Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

HOSPITAL GENERAL DE ZONA Nº 24

Equipo
4

Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta
● Galarza Montañez Deyanira Isabel

● Gonzalez Arias Dennise Alejandra

● Hernandez Rebolledo Alejandro de

Jesus
 Contenido

Diagnostico diferencial 6
1 Definicion
Tratamiento 7
2 Epidemiologia
Seguimiento 8
3 Causas y factores asociados
Complicaciones 9
4 Fisiopatologia
Pronostico 10
5 Diagnostico
Caso clinico 11
Definición
 Separación parcial o
completa de una placenta
normalmente adherida
antes del parto o después
de la semana 20 del
embarazo.
«abruptio placentae»

Cande, V. (13 de mayo 2020). Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias. (Consultado el 31 de agosto 2020), de
UpToDate.
 Hemorragia
externa

Hemorragia
oculta

Desprendimiento total

Desprendimiento parcial

Cunningham, G. Leveno, K, Bloom. S. (2011). WILLIAMS OBSTETRICIA (23°Edicion). México: McGraw Hill.
Oyelese, Y. Cande, V. (2006). Placental abruption. Obstetrics & Gynecology, 108, 1005-1016.
Epidemiologia
 Tasa de mortalidad
Alta morbi-mortalidad perinatal
materna y perinatal
1era causa de metrorragia
del segundo trimestre
Tasa de mortalidad materna
12 %
del embarazo (1) y más
frecuente en el 3er tri.
1%
1-2 % 50 % Síndrome
Embarazos hipertensivo
PICO 24-26
SEMANAS

50% ocurre antes de las 36

semanas y después de las 20
semanas de gestación (2)

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Octava Edición. 2017.
Valdes E., Maldonado C., Rillo G., Flores D. Abruptio placentae: morbimortalidad y resultados perinatales. ELSEVIER. Medicina e Investigación 2015; 3(2): 109-115
Causas y factores
asociados
MULTIFACTORIAL Se desconoce la causa
primaria del desprendimiento
prematuro de placenta.
 Riesgo de
recurrencia
de 10 a 15 EDAD MULTIPARAS
veces mayor
Antecedente de
desprendimiento
de placenta
PREECLAMPSIA
TABAQUISMO HIPERTENSIÓN
Y ALCOHOL CRÓNICA
Cotinina sérica CRISIS HIPERTENSIVA
40-60%

COCAINA POLIHIDRAMNIOS Y
OLIGOHIDRAMNIOS
Cunningham, G. Leveno, K, Bloom. S. (2011). WILLIAMS OBSTETRICIA (23°Edicion). México: McGraw Hill.
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.
 ● Trombofilias
● Traumatismos abdominales
● Deficincia folatos
● Anomalias en implantación

Cunningham, G. Leveno, K, Bloom. S. (2011). WILLIAMS OBSTETRICIA (23°Edicion). México: McGraw Hill.
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.
Fisiopatologia
 01 02
Divide la decidua,
Rotura de los separando una
vasos maternos capa delgada de
en la decidua decidua con su
basal unión placentaria.

Hemorragia arterial de alta presión Hemorragia venosa de baja presión

TOTAL PARCIAL

● Hemorragia grave
● Coagulación intravascular ● Hemorragia leve intermitente
diseminada materna [CID] ● Oligohidramnios
● Anomalías de la frecuencia cardíaca
fetal
Cande, V. (13 de mayo 2020). Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias. (Consultado el 31 de agosto 2020), de
UpToDate.
 ●Metaloproteinasas
● Regulación positiva de
genes implicados en la
apoptosis
● Citoquinas inflamatorias
03

Hipertonía y contracciones Trombina

uterinas

Sangrado decidual Hipoxia decidual

Abstinencia funcional de
Activación de la progesterona
coagulación

Cande, V. (13 de mayo 2020). Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias. (Consultado el 31 de agosto 2020), de
UpToDate.
Diagnostico
 Diagnostico Clinico
TRIADA

Hipertonía uterina/
Hemorragia vaginal Dolor abdominal y / o de Contracciones uterinas
espalda

Inicio abrupto
50% / + Frecuente en casos graves
80% de los casos 65% de los casos Alta frecuencia y baja amplitud / patrón de
Formas graves--->apoplejía útero placentaria----> Aparición brusca y evolución variable
contracción típico del trabajo de parto
Útero de Couvelaire. Lancinante
Cande, V. (13 de mayo 2020). Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias. (Consultado el 31 de agosto 2020), de
UpToDate.
 Diagnostico Clinico

Hipotension materna Anomalías de la frecuencia Hipoxia fetal

cardíaca fetal

Cande, V. (13 de mayo 2020). Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias. (Consultado el 31 de agosto 2020), de
UpToDate.
 Las membranas La cabeza del feto Márgenes
La sangre entra
permanecen está tan cerca del todavía
a la cavidad
fijas a la pared segmento uterino permanecen
amniótica
del útero. inferior adheridos

01 Dolor intenso

02 Utero duro
Hemorragia
oculta
La sangre queda
atrapada entre
las membranas
fetales y la
Feto muerto
decidua

Cunningham, G. Leveno, K, Bloom. S. (2011). WILLIAMS OBSTETRICIA (23°Edicion). México: McGraw Hill.
 01

Elizalde-Valdes, V. Calderon, A. (28 de abril 2015). «Abruptio placentae»:morbimortalidad y resultados perinatales. Medicina e investigación , 3, 109-115.
 01

Elizalde-Valdes, V. Calderon, A. (28 de abril 2015). «Abruptio placentae»:morbimortalidad y resultados perinatales. Medicina e investigación , 3, 109-115.
El diagnóstico de DPPNI es principalmente clínico.
COMPLEMENTARIAS
ECOGRAFÍA
Informa sobre la biometría fetal,
ubicación de la placenta y valoración de
posibles hematomas placentarios

Depende del tamaño y localización

del sangrado, duración y el
momento de la ecografía

● Oyelese, Y. Cande, V. (2006). Placental abruption. Obstetrics & Gynecology, 108, 1010-1012.
 Tamaño y
tiempo
El aspecto ecográfico del hematoma en la fase de hemorragia aguda es
inicialmente hiperecoico o relativamente isoecoico respecto a la placenta (figura
D). Tras 1-2 semanas de evolución, la imagen es más hipoecoica (figura E)
 Ecografía transvaginal es necesaria si se sospecha placenta previa sobre la base de la
ecografía transabdominal (GPC)

Solo detecta de un 2-25% de

01 todos los casos.

Hematoma puede ser hiper o

02 isoecoico con la placenta.

Engrosamiento del
miometrio
retroplacentario (>2cm) Otros signos
Interrupción o
disminución de
circulación
uteroplacentario
Engrosamiento placenta
>5.5 cmm

● Oyelese, Y. Cande, V. (2006). Placental abruption. Obstetrics & Gynecology, 108, 1010-1012.
● Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.
● Hiperecoica a isoecoica en
comparación con la placenta
ULTRASONIDO

Resonancia magnética (RMN) es una modalidad extremadamente precisa, son una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%, para
identificar desprendimientos placentarios

La monitorización cardíaca fetal puede detectar un patrón preocupante o la muerte fetal

Tomografía computarizada tiene una alta sensibilidad pero una baja especificidad para identificar el desprendimiento de placenta.
La TC también puede estimar la extensión (<25 por ciento, 25 a 50 por ciento,> 50 por ciento) de la separación placentaria.
● Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato
● Elizalde-Valdes, V. Calderon, A. (28 de abril 2015). «Abruptio placentae»:morbimortalidad y resultados perinatales. Medicina e investigación , 3, 109-115.
RESONANCIA MAGNÉTICA
 Diagnóstico de Laboratorio

Fibrinogeno

Hematocrito ≤ 200 mg / dl ≥ 400 mg / dl

Normal o disminuido Predictivo positivo del 100% Predictivo negativo del 79%

Elevación de dímero D Especificidad del 93% y un valor predictivo del 91%

Tiempo de
Plaquetas Protrombina
tromboplastina
parcial

Cande, V. (13 de mayo 2020). Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias. (Consultado el 31 de agosto 2020), de
UpToDate.
 Diagnóstico de Laboratorio

Hull, A. Resnik, R. Silver, R. . (2020). Placenta previa y acreta, vasa previa, hemorragia subcoriónica y desprendimiento placentario. En Creasy & Resnik. Medicina
materno-fetal(786-797). España: ELSEVIER.
Diagnostico
diferencial
 TRABAJO DE
PARTO

● Inicio más
PLACENTA gradual ROTURA
PREVIA UTERINA
● Leves a
intervalos poco
● Sangrado frecuentes y / o
vaginal irregulares
indoloro
● Moco ● Histerotomía
previa
● Contracciones
uterinas ● Menos sangrado,
menos rigidez ● Cese de las
asociadas con
uterina, menos contracciones
el sangrado.
dolor abdominal uterinas
● Examen de y menos
ultrasonido contracciones

Cande, V. (13 de mayo 2020). Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias. (Consultado el 31 de agosto 2020), de
UpToDate.
Elizalde-Valdes, V. Calderon, A. (28 de abril 2015). «Abruptio placentae»:morbimortalidad y resultados perinatales. Medicina e investigación , 3, 109-115.
Tratamiento
 El desprendimiento placentario constituye una urgencia en
obstetricia
Debe evaluarse de inmediato el estado hemodinámico de la
madre y estabilizar si es necesario.

Infusión con solución cristaloide para corregir rápido la deficiencia

de volumen

Transfundir concentrado de eritrocitos si existe evidencia de anemia

grave o si continúa el sangrado uterino (4 U de eritrocitos)

Es necesario mantener la diuresis por arriba de 30 ml/h.

Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T.Manual de Obstetricia y Ginecología. 2017. Octava Edición
Administrar plasma fresco congelado
cuando la concentración de fibrinógeno
sea menor a 100 mg/dl

Plaquetas:
- si el recuento plaquetario es <20
000
- <50 000 para una paciente con
hemorragia grave continua o que
requiere cesárea urgente.
 Si ha ocurrido un desprendimiento de grado 1 y la
El modo y momento
edad gestacional es mayor a 37 semanas:
oportuno para el parto
inducción o aceleración del parto, con vigilancia
dependen en gran medida
muy estrecha del estado materno y fetal en todo
de la gravedad del
momento.
desprendimiento
placentario y de la edad
gestacional.
Feto prematuro con un desprendimiento de grado 1, lo
indicado es el manejo conservador.

Se indica administrar corticosteroides para promover la

maduración pulmonar si la edad gestacional es menor a
34 semanas.

Prolonga el tiempo del embarazo y no se ha observado que

aumente la morbilidad o mortalidad del feto o de la madre.
Seguimiento
Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T.Manual de Obstetricia y Ginecología. 2017. Octava Edición
 01

Elizalde-Valdes, V. Calderon, A. (28 de abril 2015). «Abruptio placentae»:morbimortalidad y resultados perinatales. Medicina e investigación , 3, 109-115.
 DPPNI con feto vivo (80% de los casos)

Hospitalización, vigilancia materna (clínica y laboratorio) y

monitorización fetal
Administración de corticoides si la edad gestacional es < 34
semanas
Metrorragia escasa y sin evidencias Si la EG < 36 semanas el manejo es expectante. Algunas mujeres
de compromiso del bienestar con DPPNI se agravan (habitualmente dentro de las primeras 48 h)
materno ni fetal haciendo necesaria la interrupción del embarazo (habitualmente
cesárea). Otras pacientes con DPPNI evolucionan favorablemente.

Si la EG > 36 semanas, está indicada la interrupción del

embarazo.
 Compromiso del bienestar fetal o HDN inestable

-Es necesaria la interrupción por vía alta.

- Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico. Siempre
considerar la posibilidad de una CID que debe ser diagnosticada y
En este escenario la tratada.
probabilidad de -Considerar al menos 2 L de reposición de volumen con ringer lactato y
deterioro de la UFP administrar hemoderivados en proporción 1: 1: 1
asciende a 90% -Considerar laboratorio hemograma, pruebas de coagulación y
fibrinógeno.
-Interrupción del embarazo por cesárea de urgencia, independiente de
la edad gestacional y del lugar en donde esté, y sin tiempo a inducción
de madurez pulmonar con corticoides.
-Manejo de las complicaciones
DPPNI con feto muerto

Este escenario se asocia a un desprendimiento >50%, con un hematoma sobre 2 L, 30% de las
pacientes evoluciona con CID ( pruebas de coagulación prolongadas y fibrinógeno disminuido), por lo
tanto, el objetivo es disminuir la morbilidad de la madre.

Exámenes de laboratorio: grupo ABO, Rh, hematocrito y pruebas de

coagulación.
Interrupción
Retractores uterinos para prevenir el útero de Couveliere, para evitar la histerectomía obstétrica.
Complicaciones
Dependen de la cuantía del sangrado.

Complicaciones maternas

Complicaciones neonatales y fetales

COMPLICACIONES

Síndrome de Sheehan Útero de Couvelaire Muerte materna

Muerte fetal Coagulopatía intravascular

diseminada
 Consecuencias maternas

Agudas Cronicas

Cande, V. (13 de mayo 2020). Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias. (Consultado el 31 de agosto 2020), de
UpToDate.
 Consecuencias fetales / neonatales

Mayor Restricción
morbilidad y del
mortalidad crecimiento
perinatal fetal

Cande, V. (13 de mayo 2020). Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y consecuencias. (Consultado el 31 de agosto 2020), de
UpToDate.
Pronostico
 La prematurez
Depende de manera
significativa de la edad La restricción del crecimiento intrauterino
gestacional del feto y de la
gravedad del El parto por cesárea
desprendimiento.
La mortalidad perinatal aumentan
Se asocia con un riesgo importante de recurrencia en los embarazos
futuros de 5-17%.

Después de antecedentes de dos embarazos con este problema, el

riesgo de recurrencia es cercano a 25%. Por desgracia, no existe
intervención que se haya demostrado que reduzca el riesgo de
recurrencia.

La orientación previa a la concepción debe dirigirse a la eliminación de

factores conocidos de riesgo: tabaquismo y consumo de cocaína.

DeCherney A. Nathan L. Laufer N. Roman A. LANGE.Diagnóstico y tratamiento ginecoobstetricos. 2013. 11va edición.Editorial Mc Graw
Hill.
 Pronostico
Mortalidad materna
Al 6%, pero en los casos graves esta cifra llega
al 15-20%, siendo las causas de muerte el Abarca una zona inadecuado
estado de shock. Extenso y asintomático,
el embarazo puede
mayor, con tratamiento ante
continuar su curso. frecuencia el ciertas evoluciones
parto se inicia desfavorables

Pronóstico fetal
Desfavorable ya que, en los cuadros leves o Llegar a
moderados, el feto puede morir en el 30% Muerte fetal Cuadro de
termino
de los casos y en los graves, en el 100% hemorragia y
shock, muerte

Evolución materna
Caso clinico
Paciente que acude a urgencias tras un accidente de tránsito. Edad 37 años, HTA crónica,
fumadora, y edad gestacional 34 . Presenta hemorragia genital, dolor abdominal e
hipertonía uterina.

Exploración inicial en urgencias a las 10h: la hemorragia genital se manifestó mediante el signo de
líquido amniótico teñido, el dolor no fue intenso (comparable al dolor de la menstruación) y no
se produjo hipertonía uterina. La reactividad uterina estaba ligeramente aumentada pero no se
observaron anomalías en la frecuencia cardiaca fetal. No se presentaron signos de shock ni de
coagulopatía.
Conforme el transcurso del tiempo, la hemorragia se amplió progresivamente desde un sangrado escaso
(desprendimiento de placenta leve) a moderado-alto intermitente (desprendimiento de placenta moderado)
leve-moderada. Posteriormente, se observaron en la los siguientes signos y síntomas:

● Hemorragia genital: sangre color brillante y presencia de coágulos.

● Dolor abdominal: de aparición brusca y evolución variable. A las 10,45h la paciente indica que tiene “la tripa
muy dura” (hipertonía).
● Leves signos de hipovolemia.
● Realización del Test de confirmación de rotura de la bolsa amniótica cuyo resultado es positivo.

Signos cardiotocográficos:

● En el registro cardiotocográfico se observaron alteraciones cardiacas fetales: variabilidad a corto plazo

inferior a 10 lat/min, ausencia de ascensos de la frecuencia cardiaca fetal y descensos de la misma.
● Dolor o irritabilidad uterina localizada.
Signos ecográficos:

● Coágulo retroplacentario como consecuencia de traumatismo abdominal importante

(accidente de coche).

La paciente avisó de un dolor abdominal muy intenso. En el RCTG se observa que el feto está entrando
en bradicardia, signo de que hay compromiso vital.

Dada su historia clínica y los síntomas se actuó según se debe ante una situación de riesgo vital
materno-fetal de manera que se realizó una cesárea de urgencia.
¿Cuál es la causa más probable, con respecto a la paciente, que
desencadenó la patología?

A) Edad de 37 años
B) Tabaquismo
C) Traumatismo abdominal
D) Edad gestacional de 34

¿Cuál es la triada característica de DPPNI y que se presentó

inicialmente en el caso clínico?

A) HTA Crónica, hipertonía uterina, alteraciones cardiacas fetales

B) Hemorragia genital, contracciones uterinas y HTA crónica
C) Signos de hipovolemia, HTA crónica, hipertonía uterina
D) Hemorragia genital, dolor abdominal e hipertonía uterina.
¿Cuál sería un examen complementario de elección para
ayudar a determinar el diagnóstico?

A) Ecografía transvaginal
B) Ecografía abdominal
C) Valoración de hematocrito
D) Valoración dímero D y fibrinógeno

Tomando en cuenta los signos y síntomas de la paciente y

según la clasificación de SHER ¿en qué estadio clasificamos a
nuestra paciente?
A) Grado I
B) Grado II
C) Grado III
 De acuerdo a la ecografía abdominal, ¿en donde se
encuentra localizado el hematoma?

A) Retroplacentario
B) Subcorionico
C) Preplacentario

¿Cuál sería el manejo o tratamiento de preferencia de acuerdo al

caso?

A) Cesarea de urgencia
B) Estabilización materna
C) Administración de corticoides
D) Administrar plasma fresco congelado.
Bibliografia
● DeCherney A. Nathan L. Laufer N. Roman A. LANGE.Diagnóstico y tratamiento
ginecoobstetricos. 2013. 11va edición.Editorial Mc Graw Hill.
● Oyelese, Y. Cande, V. (2006). Placental abruption. Obstetrics & Gynecology, 108,
1005-1016.
● Elizalde-Valdes, V. Calderon, A. (28 de abril 2015). «Abruptio placentae»:morbimortalidad y
resultados perinatales. Medicina e investigación , 3, 109-115.
● Hull, A. Resnik, R. Silver, R. . (2020). Placenta previa y accreta, vasa previa, hemorragia
subcoriónica y desprendimiento placentario. En Creasy & Resnik. Medicina
materno-fetal(786-797). España: ELSEVIER.
● Cunningham, G. Leveno, K, Bloom. S. (2011). WILLIAMS OBSTETRICIA (23°Edicion). México:
McGraw Hill.
● Cande, V. (13 de mayo 2020). Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características
clínicas, diagnóstico y consecuencias. Consultado el 31 de agosto 2020, de UpToDate
Sitio web:
https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/placental-abruption-pathophy
siology-clinical-features-diagnosis-and-consequences?search=desprendimiento%20pre
maturo%20de%20placenta&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=defa
ult&display_rank=1
● Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la hemorragia obstétrica en la
segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato
● Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T.Manual de Obstetricia y Ginecología. 2017.
Octava Edición