AUSCULTACIÓN CARDIACA.

GENERALIDADES.
Los informes que proporciona la auscultación del corazón son sumamente valiosos. Es un
procedimiento de difícil dominio, aun realizada con las mejores condiciones se pueden encontrar
tropiezos para captar sus distintos matices e interpretarlo de forma correcta. A los ruidos del corazón
hay que establecerles como a cualquier sonido su Intensidad, Tono y Timbre. La auscultación del
corazón puede ser mediata (utilizando el fonendoscopio) o Inmediata (aplicando el pabellón auricular
directamente sobre la región precordial). Se deben auscultar por separado cada uno de los focos
auscultatorios los cuales tienen la siguiente ubicación:
• Foco Aórtico: 2do EIC derecho inmediatamente por fuera del esternón.
• Foco Pulmonar: 2do EIC izquierdo inmediatamente por fuera del esternón.
• Foco Tricuspideo: Unión del apéndice xifoides con el esternón.
• Foco Mitral: Foco del ápex o el área de la punta del corazón, en el 5to EIC izquierdo en su
intersección con la LMC.
• Foco Aórtico Accesorio: En el 3er EIC izquierdo a unos 2cm del borde izquierdo del esternón.

Tener en cuenta →
❖ Si la extremidad inferior del esternón y el apéndice xifoides se hallan un poco hundidos, lo que
dificulta la colocación del fonendoscopio, este se debe colocar en la unión del 4to o 5to EIC con el
esternón para escuchar allí los sonidos tricuspideos.
❖ No se deben confundir los focos anatómicos con los focos auscultatorios pues estos últimos no
corresponde al sitio anatómico donde se proyectan en la cara anterior del tórax las diferentes
válvulas.
❖ Los focos auscultatorios que se mencionaron son válidos para personas normales. En personas con
cardiomegalia, derecha o izquierda, pueden variar notablemente los sitios donde se auscultan mejor
las distintas válvulas, es decir que las áreas de auscultación no son fijas ni estáticas, son dinámicas
y cambian con las alteraciones de la anatomía y la proyección superficial de las cámaras cardiacas.
P. ej: Un agrandamiento del VD desplaza el ápex hacia afuera y hacia atrás lo que hace cambiar el
sitio donde se ausculta mejor la válvula mitral; El soplo protodiastólico de la insuficiencia aortica se
ausculta mejor a la izquierda del esternón (foco aórtico accesorio), pero si la aorta está muy dilatada
el soplo se auscultara mejor a la derecha del esternón.
❖ El orden en que se haga la auscultación no importa, siempre y cuando todos los focos sean
auscultados.
❖ Se debe auscultar al paciente en decúbito dorsal, decúbito lateral izquierdo (maniobra de Pachón),
en posición sentada y se debe auscultar además en apneas post-inspiratoria y post-espiratoria, pues
como se verá, es importante saber cómo se comportan los ruidos en estos momentos.
RUIDOS CARDIACOS NORMALES.
Normalmente se oyen dos ruidos:
a) Un primero ruido R1: De baja tonalidad, grave, sordo y ligeramente prolongado que coincide con
la contracción de los ventrículos, es decir con la sístole, este ruido se produce por el cierre de las
válvulas AV.
b) Un segundo ruido R2: Corto y de tonalidad más alta que R1, se produce por el cierre de las válvulas
sigmoideas durante la diástole.
En los focos mitral y tricuspideo el R1 generalmente es más intenso y prolongado que el R2. En los focos
de la base es el segundo ruido el que se ausculta con mayor intensidad. Los dos ruidos del corazón están
separados por dos silencios:
• Entre el R1 y el R2 se encuentra un pequeño silencio.
• Entre el R2 y el R1 de la revolución cardiaca siguiente se encuentra el gran silencio.
Clínicamente hablando el R1 mas el pequeño silencio constituyen la sístole, todo fenómeno que se situé
en este tiempo se le aplica el calificativo de “sistólico”; El lapso entre la caída de las sigmoideas y el R1
de la siguiente revolución se denomina diástole, a todo fenómeno ubicado aquí se le denomina
“diastólico”.

MODIFICACIONES DE LA INTENSIDAD DE LOS RUIDOS.

DEL R1.
Los factores que influyen en la intensidad del R1 son:
1. La posición de las valvas de las válvulas AV al momento que se va a producir la sístole: Esta
posición está determinada principalmente por el tiempo que transcurre entre las contracciones
auricular y ventricular ósea el espacio P-R del EKG.
2. La presencia de enfermedad de las válvulas AV (especialmente de la mitral), que disminuye la
flexibilidad de sus valvas, las endurece, las calcifica y muchas veces, las destruye.
3. El gasto cardiaco, incluyendo en él, la fuerza de contracción ventricular.
4. Cantidad de tejido adiposo, del aire (enfisema), o del líquido (derrame pericárdico),
interpuesta entre el corazón y el fonendoscopio. En la obesidad y en el enfisema pulmonar (cuando
una lengüeta del pulmón enfisematoso recubre el corazón) lo más probable es que ambos ruidos R1
y R2 se encuentre velados; en los derrames pericárdicos los ruidos estarán ya disminuidos, ya
abolidos, según sea la magnitud del derrame.
✓ REFORZAMIENTO DEL R1:
• Cuando el intervalo entre la contracción auricular y la ventricular es muy corto, o en otras
palabras, cuando el espacio PR del EKG es muy corto (0,10-0,14seg). Este PR corto hace que las
válvulas AV se cierren a partir de una posición muy abierta y ello determina que el golpe del
cierre se haga con mas fuerza. Es por eso que en todas las Taquicardias siempre y cuando el
miocardio no haya perdido su fuerza de contracción, es usual encontrar un R1 reforzado, lo que
se explica por el acortamiento del PR.
• Cuando los ventrículos se contraen con mayor fuerza como en el hipertiroidismo (en este caso
el reforzamiento del R1 también podría explicarse por la taquicardia).
• En la Estenosis Mitral (EM) el reforzamiento del R1 es un signo muy importante por esta razón
siempre que se encuentre un R1 reforzado se deben buscar otros signos sugestivos de EM como
el chasquido de apertura o el retumbo mesodiastólico. En la EM se oye fuerte el R1 porque las
valvas de la mitral están endurecidas, pero para que se del fenómeno se necesita que esas valvas,
aunque endurecidas aun conserven libre movimiento, si ellas se calcifican y no pueden moverse
el ruido se apagara.
✓ VELAMIENTO DEL R1:
• Cuando el PR es largo, porque ello conduce a que las valvas se cierren desde una posición menos
abierta, lo cual hace que el golpe de cierre se haga con menos fuerza. P. ej: Bloqueos AV de primer
grado y bradicardias acentuadas.
 • Cuando el miocardio pierde fuerza de contracción como en cardiomiopatías, IAM y en general
cuando el corazón entra en falla. Es por eso que identificar un R1 velado es de suma importancia
pues es un signo valioso de compromiso de fibra miocárdica.
• EM con valvas calcificadas y sin movimiento como ya se mencionó.
• En la Insuficiencia Mitral (IM), en esta valvulopatía el R1 cuando se oye, esta velado porque las
valvas de la mitral han sido destruidas. Debe aclararse sin embargo que en la IM se escucha un
soplo sistólico largo que puede enmascarar completamente el R1, caso en el cual no se oirá el R1
sino solamente el soplo, pero otras veces no se enmascara el R1 y entonces este se auscultará
velado y seguido de un soplo largo.

DEL R2.
Como principio general se debe decir que cuando se ausculta un reforzamiento del R2 en el foco
pulmonar se debe pensar que el fenómeno se origina en la válvula pulmonar, y que, si se ausculta en el
foco aórtico, se debe suponer que se origina en la válvula aortica. Sin embargo, se debe tratar de
confirmar la impresión que este criterio simplemente topográfico le ha producido, con el criterio de
identificación separada de cada uno de los componentes del R2, en efecto como se verán al hablar de
desdoblamientos, el R2 no es único, sino que está constituido por un componente aórtico y un
componente pulmonar, los cuales se perciben con frecuencia netamente separados si se ausculta al
paciente en el momento de la apnea post-inspiratoria. El componente aórtico se transmite a toda la
extensión del precordio y a veces al cuello, se considera que es el que origina el R2 auscultado en el
ápex. El componente pulmonar es menos fuerte y solo se ausculta a lo largo de la parte superior del
borde esternal izquierdo, lo cual quiere decir que el sonido de este componente no se transmite al foco
aórtico ni al precordio.
✓ REFORZAMIENTO DEL R2: En el foco Aórtico (y con mayor razón si este reforzamiento
corresponde al componente aórtico) es fenómeno que con frecuencia se encuentra en casos de HTA.
En el foco Pulmonar (y con mayor razón si este reforzamiento corresponde al componente
pulmonar) es característico de la HTP. En niños y en algunos adolescentes el R2 en el foco pulmonar
normalmente es más fuerte que en el foco aórtico.
✓ VELAMIENTO DEL R2: Fenómeno que se ausculta en el Foco Aórtico en casos de Estenosis Aortica
(EA), y en el Foco Pulmonar en casos de Estenosis Pulmonar (EP). La explicación a esto es que en
casos de estenosis sale poca sangre a la arteria respectiva y ello hace que la presión dentro del vaso
(de la cual depende la fuerza con que caen las válvulas) se halle disminuida.

DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS.

DEL R1.
Como se dijo anteriormente el R1 se origina por el cierre de las válvulas AV, aquí se debe precisar que
los ventrículos se contraen asincrónicamente, primero se contrae el izquierdo y luego el derecho, esto
hace que el cierre de la válvula mitral preceda al cierre de la tricúspide en 0,01-0,02seg, esta es la causa
de que en muchas personas normales se encuentre el R1 desdoblado sobre todo en el Foco Tricuspideo,
este desdoblamiento normal es poco amplio; En el Foco Mitral generalmente se ausculta un R1 único
debido a que el cierre de la tricúspide no suele auscultarse en el ápex. Cuando la diferencia entre el
cierre de la mitral y la tricúspide llega a ser de 0,04seg o más, se ausculta un desdoblamiento amplio del
R1 y ello se debe generalmente a la presencia de un bloqueo de rama derecha o izquierda. Por lo
mencionado anteriormente es muy importante establecer si el desdoblamiento que se ausculta es
amplio o poco amplio.

DEL R2.
✓ DESDOBLAMIENTO FISIOLÓGICO DEL R2: Normalmente el cierre de la sigmoidea aortica precede
al cierre de la sigmoidea pulmonar en 0,02-0,04seg después de la espiración y en 0,04-0,06seg
cuando el paciente inspira. Esto quiere decir que encontrar un R2 desdoblado en el momento de la
 inspiración es un fenómeno normal, que se explica porque en la inspiración aumenta el retorno
venoso a la AD y disminuye el que va hacia la AI, con lo primero aumenta el caudal de sangre en el
VD lo que hace que se prolongue el tiempo de eyección de este ventrículo, en cambio al disminuir el
caudal de sangre en el VI, se acortara su tiempo de eyección, el resultado de la combinación de estos
dos fenómenos es que se distancien los cierres de las sigmoideas aortica y pulmonar y que, a
consecuencia de ello el R2 se perciba desdoblado con la inspiración. Este desdoblamiento fisiológico
se escucha muy bien en el Foco Pulmonar cuando el paciente respira tranquilamente. No hay
necesidad de ordenarle que haga respiraciones muy profundas, nada más se le puede decir que
respire lentamente y un poco más profundo de lo normal. Se debe poner especial atención en el 3er
y 4to latidos que siguen al momento en que empieza la inspiración porque es cuando mejor se oye
el desdoblamiento, es frecuente encontrarlo en niños y adolescentes, pero en adultos es más raro.
✓ DESDOBLAMIENTO PATOLÓGICO DEL R2:
Un desdoblamiento post espiratorio del R2 (especialmente si se ausculta con el paciente
sentado o de pies) debe tomarse como un fenómeno anormal ocasionado por demora en
el cierre de la sigmoidea pulmonar o de la sigmoidea aortica.

➢ La demora en el cierre de la sigmoidea pulmonar puede ser debida a:

1. Prolongación del vaciamiento (tiempo de eyección) del VD por un aumento del flujo de entrada
a este ventrículo como ocurre en los casos de CIA, también llamado desdoblamiento fijo del R2.
2. Retardo de la contracción del VD como en los casos de Bloqueo de rama derecha.
Estas dos circunstancias tienen un carácter que permite diferenciarlas:
En el bloqueo de rama derecha el desdoblamiento que se oye en la apnea post-espiratoria aumenta con
la apnea post-inspiratoria, mientras que en la CIA no se aprecia ampliación del desdoblamiento después
de la inspiración, este último fenómeno es el llamado Desdoblamiento fijo del R2.
También se ha descrito desdoblamiento patológico del R2 en casos de CIV, pero es menos frecuente.
Tener en cuenta→
• Cuando se encuentra un desdoblamiento del R2 por bloqueo de rama derecha lo más probable
es que también haya desdoblamiento amplio del R1 en los focos tricuspideo y mitral.
• En casos de HTP (donde hay reforzamiento de R2) el desdoblamiento del R2 puede disminuir,
ser normal, o aumentar dependiendo de las causas de la hipertensión, de la resistencia vascular
pulmonar y de la presencia de falla ventricular derecha.
➢ La demora en el cierre de la sigmoidea aórtica puede ser debido a:
1. Prolongación del tiempo de eyección del VI (obstrucción del tracto de salida aórtico, IC
izquierda).
2. Sístole del VI anormalmente retardada como en los casos de Bloqueo de rama izquierda.
En cualquiera de los dos casos el cierre de la sigmoidea aortica seguirá al de la pulmonar es decir el
orden de cierre de las válvulas estará invertido. Se oirá entonces en la apnea post-espiratoria un
desdoblamiento del R2 cuyo primer componente es debido al cierre de la sigmoidea pulmonar y el
segundo componente al cierre de la sigmoidea aortica, en esta situación, al producirse el fenómeno
normal de prolongación de la eyección del VD en la apnea post-inspiratoria, el cierre de la pulmonar
se ira aproximando al cierre de la aortica hasta que los dos componentes se fusionan y por lo tanto
el examinado escuchara un ruido único a la inspiración.
Esta combinación de desdoblamiento en espiración y ruido único en la inspiración se le denomina
Desdoblamiento paradójico del R2.
Este tipo de desdoblamiento también se ha observado en grandes cortocircuitos entre la aorta y la
arteria pulmonar, en casos de estenosis del tracto de salida del VI con válvula sana (cardiomiopatía
hipertrófica) y en casos de IC izquierda.
RITMOS DE TRES TIEMPOS.
TERCER RUIDO (R3) DEL CORAZÓN Y GALOPE PROTODIASTÓLICO.
En algunos individuos en situaciones normales se puede escuchar un R3 fisiológico que se ubica en la
protodiástole, exactamente se sitúa 0,12-0,14seg después del R2 ósea en la fase de llenado rápido
ventricular. Es de tono bajo lo que quiere decir que se escucha mejor con la campana del fonendoscopio.
El R3 fisiológico es frecuente en niños y adultos jóvenes. Este R3 fisiológico tiene un equivalente
patológico llamado Galope Protodiastólico, denominado también galope de llenado ventricular o
simplemente galope ventricular, el cual constituye un signo muy importante de IC, en la cual también
habrá taquicardia, la cual unida a este R3 patológico produce un sonido muy parecido al galope de un
cabello de ahí su nombre. No se sabe muy bien el origen de este ruido, pero se conocen algunas
hipótesis:
• Un rápido llenamiento ventricular.
• La hipotonía miocárdica.
• Elevación del volumen telesistólico al comienzo de la diástole ósea a la iniciación de la fase
de llenado rápido ventricular.
❖ En los casos del R3 fisiológico operaría el primer mecanismo mencionado, en el caso del galope
ventricular en la IC operarían principalmente los otros dos mecanismos. Ambos ruidos tienen las
mismas características auditivas, aunque las condiciones que favorecen su aparición son diferentes,
de todos modos, es extraño que el mismo ruido, en un caso indique un corazón vigoroso y en el otro
caso un corazón en falla.
❖ Un rápido llenado ventricular también ocurre en los casos en los que es grande el volumen de sangre
que de la aurícula pasa al ventrículo como ocurre en los casos de regurgitación mitral, en los que
una buena cantidad de sangre regresa hacia la aurícula y luego debe pasar otra vez en forma rápida
al ventrículo ocasionando muchas veces un R3. El hallazgo de un R3 con características de galope es
un hallazgo común en las cardiomiopatías, hállese o no en falla cardiaca. La diferenciación entre un
R3 fisiológico y un R3 patológico de galope no puede hacerse por la sola auscultación, sino que deben
tomarse en cuenta la edad del paciente y la presencia de otros signos de IC como cardiomegalia,
velamiento del R1, disnea etc. Ayuda a la distinción también el hecho de que el R3 fisiológico ocurre
en corazones que laten generalmente con una FC normal, en tanto que el galope se presenta en
corazones taquicardicos (por IC) y de ahí que se denomine galope. Cuando el galope se ausculta en
vecindades del ápex se denomina galope izquierdo, el cual se aprecia mejor usando la campana y
colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo y traduce IC izquierda; Si se ausculta mejor en
el foco tricuspideo se denomina galope derecho y traduce IC derecha, este último, como ocurre en
general con los sonidos originados en el VD, se acentúa con la inspiración. El galope desaparece al
mejorar la IC. Finalmente tener en cuenta que un galope por encima de los 40 años es signo de IC,
pero no se debe olvidar que en pacientes jóvenes pueden existir diferentes miocardiopatías
(etiología reumática) que hacen entrar al corazón en falla.

CUARTO RUIDO (R4) Y GALOPE PRE SISTÓLICO.

Hay ocasiones en que inmediatamente antes del R1 ósea al final de la diástole, se ausculta otro ruido de
tono bajo que se ha bautizado con el nombre de cuarto ruido o R4, se piensa que se origina por la
distención del ventrículo ocasionada por la sístole auricular. La mayoría de los autores dicen que es
raro encontrar este ruido en personas normales, siempre aparece en corazones rígidos que sufren una
sobrecarga que los torna taquicardicos, lo que hace que el R4 frecuentemente tenga características de
galope, denominado galope presistolico o galope auricular que se ve sobre todo en casos de sobrecarga
sistólica bien sea del VI (HTA, estenosis aortica, etc.) o del VD (HTP, estenosis pulmonar), pero también
puede aparecer en miocardiopatías o coronariopatías. La presencia de este galope no quiere decir
necesariamente IC. Puede en efecto ser la primera anomalía en la cardiopatía hipertensiva, y a veces
persiste mucho tiempo en estos pacientes sin que en ellos haya IC. En caso de presentarse esta última
no es raro que aparezca un galope ventricular lo que daría origen a un ritmo de 4 tiempos que solo
puede escucharse bien sin no hay taquicardia. La prolongación del PR también puede ser causa de
galope auricular.

GALOPE DE SUMA.
Un paciente con galope auricular y ventricular presenta un ritmo de 4 tiempos. Si en estas
circunstancias la FC aumenta aún más, el R3 y el R4 se fusionan dando origen a lo que se denomina
galope de suma.

CHASQUIDO DE APERTURA.
Normalmente la apertura de las válvulas AV es silenciosa. Cuando estas válvulas se lesionan y a causa
de ello se endurecen y estenosan es frecuente que aparezca un ruido chasqueante, seco, de tono alto,
que se sitúa en la primera parte de la diástole. Este fenómeno conocido con el nombre de Chasquido de
apertura ocurre bastante a menudo en casos de EM (Chasquido de apertura de la mitral), es menos
frecuente en la ET. El sitio donde el chasquido de apertura de la mitral se ausculta mejor es a la altura
del 4to o 5to EIC izquierdo, entre el ápex y el esternón. Cuanto más corto sea el intervalo entre el R2 y el
chasquido de apertura más severa es la EM; Ello se explica porque ese intervalo es un reflejo de la presión
reinante en la AI la cual es proporcional a la severidad de la estenosis, cuanto más alta la presión
auricular más corto el intervalo entre el R2 y el chasquido. La intensidad del chasquido depende de que
la válvula conserve cierto grado de movilidad, pues si la válvula se calcifica el chasquido disminuye de
intensidad o desaparece. Es importante tener en cuenta que el chasquido no se puede confundir con:
• Un R3, mas tardío, y de tono bajo.
• Desdoblamiento del R2, más precoz y se ausculta mejor en los focos de la base. La diferenciación
con el desdoblamiento fisiológico es fácil porque desaparece en la espiración, momento en que
el chasquido se oye mejor; La diferenciación con el desdoblamiento patológico es más difícil pues
también se auscultan en espiración.

CLICKS (ALGUNOS TAMBIEN LO LLAMAN CHASQUIDOS).

Ruidos mesosistólicos secos, de tono alto, comparable al sonido que hacen dos bolas de cristal al
golpearse, al que se producen al accionar un interruptor eléctrico o chasquear la lengua. Pueden ser:
a) Los que se oyen en los focos de la base: Aparecen en la primera fase de la sístole y se deben a
distensión brusca de los vasos (arteria pulmonar o aorta) cuando ellos se hayan previamente
dilatado, o por el movimiento hacia arriba de las válvulas sigmoideas deformadas o adheridas por
sus bordes; Se les conoce como clicks de eyección y se deben diferenciar de un desdoblamiento del
R1 que pueda llegarse a escuchar en los focos de la base. El Click de eyección pulmonar se ausculta
exclusivamente en la base y traduce dilatación de la arteria pulmonar o EP y a diferencia de los otros
fenómenos del corazón derecho, este se oye mejor durante la espiración; El Click aórtico se oye en
la base pero puede transmitirse al precordio y al ápex, por lo que puede confundirse con un
desdoblamiento del R1, se ausculta en casos de dilatación de la aorta (común en hipertensos) o en
EA valvular no calcificada; Su presencia es muy útil para diferencia una EA subvalvular y una
valvular.
b) Los que se oyen mejor en el ápex: Clicks mesosistólicos que se deben a una alteración estructural
de la mitral o a elongación de las cuerdas tendinosas. Se auscultan mejor por dentro del latido
apexiano y se consideran patognomónicos del Síndrome de Prolapso de la válvula mitral.

GOLPE PERICARDICO.
Ruido de tono alto, localizado precozmente en la diástole (y por tanto no debe confundirse con un
chasquido de apertura ni con un R3), aparece en pericarditis constrictiva y es debido al efecto
restrictivo del pericardio engrosado que detiene bruscamente el llenado diastólico de los ventrículos.
SOPLOS CARDIACOS.
Son sonidos anormales originados por vibraciones en el corazón o en las arterias, estas vibraciones son
debidas a turbulencias de la corriente sanguínea.
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LOS SOPLOS.
Un soplo es la “expresión audible” del flujo turbulento.

Cuando en un conducto las capas de un fluido se desplazan en forma horizontal se dice que el flujo es
laminar si se desplazan en direcciones y a velocidades constantemente cambiantes se dice que el flujo
es turbulento estas turbulencias son las causantes de las vibraciones que originan el soplo. Ahora bien,
al fluir un líquido a lo largo de un tubo se puede producir turbulencia si:
• Se estrecha un segmento del tubo.
• Si se dilata un segmento del tubo.
• Si se interpone parcialmente un cuerpo al paso de la corriente.
• Flujo excesivo.
El común denominador de todas estas situaciones para producir turbulencia es el paso del fluido de un
sitio de determinado calibre a otro de calibre mayor. Esto es importante porque por ejemplo cuando se
ausculta un soplo en el foco aórtico, no se debe solo pensar en estrechez del orificio aórtico, sino que se
debe considerar también la posibilidad de que la causa sea una dilatación del vaso. Como excepción a la
norma básica de cambio de calibre del conducto, otro fenómeno que también puede causar turbulencia
es el flujo excesivo, o sea el aumento del caudal de sangre que pasa de una a otra de las cámaras del
aparato cardiovascular. ¿Cómo es entonces que normalmente no se auscultan soplos si la sangre en su
recorrido por el corazón y los grandes vasos pasa por una serie de sitios de diferentes calibres? La
respuesta es que si bien la producción de turbulencia requiere un factor esencial que es el cambio de
calibre de menor a mayor, existen además factores secundarios que favorecen o dificultan la producción
de turbulencia, estos factores secundarios son:
• La viscosidad de la sangre.
• La velocidad de la sangre.
Tenemos entonces que: “La turbulencia que es el fenómeno causante de los soplos CV, se produce
con más facilidad cuanto menor sea la viscosidad de la sangre y cuanto mayor sea la velocidad de
flujo”. Pues en condiciones normales, la viscosidad y la velocidad de la sangre no facilitan la producción
de turbulencia cuando este flujo atraviesa las estructuras normales, pero si la viscosidad disminuye
como ocurre en las anemias, o si la velocidad aumenta como en la fiebre o la tirotoxicosis, pueden
aparecer soplos, aunque las estructuras del corazón y los grandes vasos no tengan ninguna anormalidad
anatómica, estos solos los denominados soplos fisiológicos. Cuando el flujo es excesivamente
turbulento, o muy superficial puede palparse y se denomina frémito.
EN RESUMEN→
Frémito: Expresión palpable del flujo turbulento.
Soplo: Expresión audible del flujo turbulento.

RELACIÓN ANATÓMICA Y CLÍNICA DE LOS SOPLOS.

Tienen que ver especialmente con los soplos orgánicos los cuales puede presentarse ya sea en el
momento de la sístole o en el momento de la diástole.
➢ Fenómenos sistólicos: Cuando los ventrículos se contraen (sístole), las válvulas AV se cierran
impidiendo la regurgitación de la sangre hacia las aurículas; Al mismo tiempo las válvulas
sigmoideas se abren permitiendo el paso de sangre hacia las grandes arterias.
➢ Fenómenos diastólicos: Cuando los ventrículos se relajan (diástole), las válvulas AV se abren
permitiendo el paso de sangre de las aurículas a los ventrículos; Al mismo tiempo las válvulas
sigmoideas se cierran para evitar la regurgitación de sangre de los grandes vasos a los ventrículos.
Ahora bien, las lesiones valvulares pueden bien dificultar el flujo sanguíneo que avanza y entonces
se habla de una estenosis de la válvula correspondiente, o bien permitir que la sangre regurgite
 hacia atrás porque la válvula no puede cerrarse adecuadamente y entonces se habla de una
insuficiencia de la válvula correspondiente.
➢ Estenosis valvular: Una válvula estenosada es aquella que no puede abrirse bien en el momento
del ciclo cardiaco en que debería hacerlo.
❖ La estenosis sigmoidea: Dificulta la apertura ya sea de la sigmoidea aortica o la pulmonar y se
traduce en un soplo sistólico.
❖ La estenosis AV: Dificulta la apertura ya sea de la mitral o la tricúspide y se traduce en un soplo
diastólico.
➢ Insuficiencia valvular: Una válvula insuficiente es aquella que no cierra por completo en el
momento del ciclo cardiaco en el que debería estar cerrada, este defecto hace que la sangre regurgite
de una cámara a otra.
❖ Insuficiencia sigmoidea: Causa regurgitación hacia los ventrículos en el momento de la
diástole, se traducirá en un soplo diastólico.
❖ La insuficiencia AV: Causa regurgitación hacia las aurículas en el momento de la sístole, se
traducirá en un soplo sistólico.

CARACTERÍSTICAS DE LOS SOPLOS CARDIACOS.

A todos los soplos se le deben describir las siguientes características:
1. Localización en el espacio o sea el foco donde mejor se ausculta.
2. Localización en el tiempo u orden temporal, es decir en qué momento del ciclo cardiaco se
encuentra.
3. Tono, timbre, forma o principales características del soplo
4. Intensidad.
5. Propagación.
6. Otros síntomas o manifestaciones clínicas concomitantes.
7. Modificaciones con determinadas maniobras.

1. LOCALIZACIÓN EN EL ESPACIO, FOCO DE MAYOR AUSCULTACIÓN.

Es de gran importancia decidir en qué lugar se ausculta mejor el soplo. Algunas veces el soplo se localiza
en un área pequeña que corresponde a cualquier foco auscultatorio, otras veces se escucha en un área
más extensa, inclusive en todo el precordio, pero en tales casos, es usual que se ausculta con máxima
intensidad en alguno de esos focos. Con los soplos sistólicos, estos se pueden escuchar en dos o más
focos pero esto no quiere decir siempre que el de menor intensidad sea una propagación del más fuerte,
puede ocurrir que sean soplos originados por lesión de dos válvulas diferentes, pero si no se establece
la duración del soplo en cada foco no se podrá establecer la diferencia, por ello es simplista describir en
la HC “Soplo sistólico de máxima auscultación en foco X”, la forma más adecuada es ir describiendo los
hallazgos en cada uno de los focos, ya que no tiene la misma interpretación encontrar un soplo de igual
duración en todos los focos, que un soplo sistólico largo en el ápex y un soplo sistólico corto en el foco
aórtico. Otra técnica para decidir si se trata de propagación de un soplo o de dos soplos diferentes es
auscultar “barriendo” el área precordial ya hacia arriba, ya hacia abajo o sea desplazando el
fonendoscopio lentamente a partir del sitio donde se ausculta el soplo, si el soplo va disminuyendo de
intensidad para luego reforzarse, lo más probable es que se trate de dos soplos diferentes.

2. LOCALIZACIÓN EN EL TIEMPO, EN QUE MOMENTO DEL CICLO CARDIACO SE ENCUENTRA.

De acuerdo a su ubicación dentro del ciclo cardiaco los soplos pueden ser sistólicos o diastólicos. Ahora
bien, los soplos se pueden ubicar en diferentes momentos dentro de la sístole o la diástole lo cual va a
depender de la duración del soplo y así tenemos que también pueden ser: proto, meso, tele sistólicos
o diastólicos, y si ocupan toda la sístole o la diástole pueden ser pan u holosistólicos o diastólicos.
✓ SOPLOS SISTÓLICOS: Pueden ser:
➢ Soplos sistólicos largos pan u holosistólicos: Son los que caracterizan a la Insuficiencia AV y a la
CIV. Esto soplos a su vez pueden borrar o no borrar al R1 y clasificarse en:
❖ Pansistólicos: Cuando borran él R1.
❖ Holosistólicos: Cuando el R1 no se borra y este se escucha.
Ambos son soplos que traducen Regurgitación AV, estos soplos largos tienen un sonido uniforme,
son parejos y por eso se dice que tienen una forma “en banda”.
Estos soplos según Leatham son soplos de Regurgitación, se deben al flujo retrogrado cuando la
sangre pasa de una cámara de alta presión (cualquiera de los ventrículos) a una cámara de muy baja
presión (aurículas). En estos soplos de Regurgitación, el flujo retrogrado de la sangre del ventrículo
hacia la aurícula comienza apenas se inicia la contracción ventricular por esta razón el soplo
comienza con el R1, no es decreciente, sino que es parejo (en banda) y persistirá hasta que se
produzca el R2.
➢ Soplos sistólicos cortos mesosistólicos:
El más común es el que se conoce como “Soplo de eyección”, el cual tiene un sonido “creciente –
decreciente” (in crescendo – in decrescendo) y por esta razón tiene una forma romboidal o “en
diamante”.
Estos soplos según Leatham como se dijo, se conocen como soplos de Eyección, se producen cuando
la sangre al ser eyectada, atraviesa el tracto de salida bien sea hacia la aorta o bien sea hacia la arteria
pulmonar y estas se encuentran estenosadas. Como las válvulas sigmoideas no se abren en el
momento mismo en que inicia la sístole, sino que lo hacen después de haber transcurrido ese muy
corto tiempo llamado periodo isométrico sistólico, el soplo de eyección comienza en el momento en
que la presión ventricular se eleva lo
suficiente para lograr que se abran las
válvulas sigmoideas, habrá por lo tanto una
pequeña demora (que equivale al periodo de
contracción isométrico ventricular) entre R1
y el comienzo del soplo, por esta razón
también el soplo tendrá una intensidad que
ira in crescendo – in decrescendo y
terminara antes de que se produzca el cierre
de la respectiva válvula sigmoidea.
✓ SOPLOS DIASTÓLICOS: Como el espacio de la diástole es más prolongado es más fácil determinar
la duración y ubicación de los soplos diastólicos que pueden ser:
➢ Soplos protodiastólicos: Acompaña a la insuficiencia sigmoidea, este soplo tiene forma in
decrescendo.
➢ Soplos mesodiastólicos: Acompañan a la estenosis AV, este soplo es en banda, de tono bajo y
que con frecuencia termina en un refuerzo presistolico.
Tener en cuenta→ Los ritmos de 3 tiempos, es decir el R3 y el R4 son sonidos que también se ubican
en la diástole y siempre se deben diferenciar; El R3 es un sonido protodiastólico, mientras que, el R4
es un sonido telediastólico o presistólico.

3. FORMA, TONO, TIMBRE Y CARACTERÍSTICAS DEL SOPLO.

Tanto la intensidad (fuerte o débil) como el tono alto (agudo) o bajo (grave), de un soplo, dependen de
la velocidad de la sangre y está a su turno, depende del gradiente de presión que haya entre las dos
cavidades (de donde parte y a donde llega la sangre).
✓ FORMA: Existen distintas formas de sonido según como lo escuchemos, el soplo puede iniciar fuerte
y descender (soplo en decrescendo), o puede incluso iniciar débil y luego ir aumentando (soplo en
crescendo). Puede, aumentar y luego disminuir (como el soplo de la estenosis aortica) (soplo en
crescendo decrescendo también llamado romboidal). También puede auscultarse con la misma
intensidad durante todo el tiempo entonces lo llamaríamos en soplo en barra o banda. Eso nos
ayudara a entender que está ocurriendo con el flujo de sangre (véase ejemplos de cada valvulopatía
en otros textos).

✓ TONO: Los soplos de tono alto se asocian a flujos de alta velocidad causados por marcadas
diferencias de presión así como el soplo de IA, el cual es de tono alto porque la sangre se precipita
desde la aorta donde la presión diastólica es de 80mmHg hasta el VI donde reina una presión de
5mmHg al alcanzar la diástole (gradiente = 75mmHg), si la velocidad es mayor el tono del soplo
puede ser tan alto que puede semejar un silbido; En cambio el soplo de la EM es de tono bajo porque
la sangre pasa de la AI, donde la presión media es de 15mmHg al ventrículo, donde la presión des de
5mmHg (gradiente=10mmHg). Según la intensidad y su tono, los soplos tienen sonidos diferentes,
algunos se oyen como el sonido producido al soplar frunciendo los labios y otros se oyen como un
eco o retumbo que se puede simular colocando la palma de la mano contra el pabellón de la oreja e
imprimiéndoles a los dedos índice y medio movimientos de flexión y extensión sin rozar el cabello.
A los primeros se les designa como “soplos de fuelle” a los segundos como “retumbos”, el prototipo
de estos últimos es el retumbo mesodiastólico.
✓ TIMBRE: Por lo que se refiere al timbre a los soplos se les aplica distintos calificativos: Rudos,
Aspirativos, Musicales, Sibilantes etc.

4. INTENSIDAD.
Algunos gradúan los soplos en una escala de 1 a 4. Otros prefieren usar la escala de 1 a 6.
GRADO I: Aquel que es “dudoso” y suave, es decir cuando lo auscultan dos personas uno cree
escucharlo y el otro no.
GRADO II: Aquel que es indudable pero muy suave. Es decir, todos los exploradores lo auscultan,
pero coinciden en que es muy leve.
GRADO III: Potente, pero sin frémito.
GRADO IV: Con frémito, es decir escucho el soplo, pero además lo palpo.
GRADO V: Máximo soplo auscultado con el estetoscopio (muy potente), es audible solo colocando el
borde del aparato en la pared torácica.
GRADO VI: Soplo intenso que puede oírse separando un tanto el fonendoscopio de la pared torácica.
Los soplos grado IV-V-VI se acompañan de frémito. Como el grado VI es muy raro y el grado I suele pasar
desapercibido algunos prefieren usar la escala de 1 a 4, que es la misma, pero se quitan estos dos grados
y se comienza desde el grado II que equivale al grado I en la tabla de 1 a 4, con la ventaja de que en esta
escala se puede realizar grados intermedios (P. ej: Soplo entre grado II y III).
Tener en cuenta→ La intensidad del soplo no siempre tiene que ver con la gravedad de la
enfermedad, por ejemplo, una estenosis aortica muy grave puede tener un soplo muy suave o no
tenerlo.

5. PROPAGACIÓN.
En términos generales los soplos se propagan según la dirección de la corriente sanguínea. El de la EA
se propaga hacia el cuello porque la corriente sanguínea, en el momento de la sístole se dirige hacia las
carótidas. El soplo protodiastólico de la IA se propaga hacia la izquierda y hacia abajo en dirección del
ápex porque hacia allí se dirige la corriente. Es necesario tener en cuenta también que la propagación
de un soplo también depende, en gran parte, de la intensidad del mismo, si un soplo es fuerte se
propagara por los huesos y los tejidos blandos en forma tal que llega a ser escuchado en puntos muy
distantes del sitio de origen (P. ej: dorso, cráneo).

6. OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS CONCOMITANTES.

En este punto es importante recordar que no todo es “auscultar” y que el resto de la anamnesis y el
examen físico son fundamentales, es decir, debemos evaluar las yugulares, evaluar el pulso arterial
periférico, evaluar el choque de punta, etc. También esta descripta la evaluación del “tono” del soplo del
cual no hablaremos en este texto.

7. MODIFICACIÓN CON ALGUNAS MANIOBRAS.

El comportamiento de los soplos con las apneas post-inspiratorias y post-espiratorias nunca debe dejar
de buscarse. En la inspiración aumenta el retorno venoso hacia el corazón derecho, lo cual hace que
aumente el caudal de sangre en los sitios donde, en los sitios del corazón derecho se produzcan
turbulencias, por esta razón al final de la inspiración se intensifican los soplos originados en las
cavidades derechas, sin embargo, al inspirar las estructuras cardiacas se alejan del tórax lo que hace
que en este momento los sonidos tiendan a amortiguarse, al espirar ocurre el fenómeno contrario.
Tenemos entones que: La acentuación de un soplo en apnea post-inspiratoria significa que ese soplo se
origina en cavidades derechas porque ello indica que el efecto del retorno venoso aumentado
predomino sobre el efecto amortiguador de la expansión torácica. En cambio la acentuación de un soplo
en apena post-espiratoria tiene un significado menos preciso, en principio ello debiera caracterizar a
los soplos de las cavidades izquierdas, pero ocurre que el mismo fenómeno (acentuación a la espiración)
puede presentarse con los soplos de las cavidades derechas si la intensificación debida a la
aproximación del corazón a la pared torácica predomina sobre la atenuación que sería de esperar como
consecuencia del retorno venoso disminuido en el momento de la espiración.

SOPLOS SISTÓLICOS.
Los soplos sistólicos por valvulopatía orgánica son debidos o bien a estenosis de la válvula sigmoidea o
bien de insuficiencia de la válvula AV. Para definir el diagnostico entre estas valvulopatías lo mejor es
determinar cuál es el foco en que el soplo se ausculta con máxima intensidad, sin embargo estos focos
son válidos para las personas sin cardiomegalia, pues en caso de acentuada cardiomegalia, pueden
variar los sitios donde se auscultan mejor las distintas valvulopatías; De modo que el criterio
simplemente topográfico no es suficiente y el atenerse solamente a él hace que se cometan errores, para
evitarlos y poder dilucidar las distintas situaciones hay que establecer si lo que se ausculta en un
determinado foco es un soplo corto “en diamante” o un soplo largo “en banda”, asi entonces nos los
podemos encontrar con dos situaciones:
1. Que el soplo sistólico se ausculte en un solo foco, en tal caso el criterio para decidir la duración
del soplo tiene que estar basado en la experiencia del examinador.
2. Que se ausculten soplos sistólicos en dos o más focos, en tal caso se debe comparar, una con otra,
la duración que tiene el soplo en los distintos focos, para hacerlo no se necesita demasiado
entrenamiento auditivo puesto que la duración del soplo en un determinado foco sirve de punto
de referencia para decidir si el que se oye en otro sitio es un soplo más corto, más largo o de la
misma duración.
Según lo anterior siempre se debe tener en cuenta la siguiente situación, que es frecuente y que si no se
analiza puede tornarse engañosa. En el caso en que se ausculte un soplo sistólico en alguno de los focos
de la base, y además se ausculte otro soplo sistólico en los focos de la punta, si ambos son cortos, es
posible que el soplo escuchado en los focos de la punta sea propagación del soplo que se ausculta en la
base; Por el contrario, si ambos son largos, es posible que el de la base sea propagación del soplo que se
ausculta en la punta; Pero si en el ápex hay un soplo más largo que otro que se escucha en el foco aórtico,
lo más probable es que exista una insuficiencia mitral unida a una estenosis aortica o a otras causas de
soplos de eyección.
A. SOPLOS SISTÓLICOS LARGOS/PAN U HOLOSISTÓLICOS/DE REGURGITACIÓN O
INSUFICIENCIA AV.
Ocupan toda la sístole y como ya se mencionó pueden ser de dos tipos:
❖ Pansistólicos.
❖ Holosistólicos.
Ambos se producen por Insuficiencia de las válvulas AV y son ocasionados por la regurgitación de
sangre, de uno de los ventrículos hacia la aurícula correspondiente.
Tener en cuenta→ Los soplos sistólicos largos también puede ser manifestación del paso de sangre
de un ventrículo a otro en caso de una CIV.
Los soplos largos, pueden ser de origen funcional u orgánico. Los soplos funcionales se producen en
corazones aumentados de tamaño y que están en falla. Al mejorar esta y disminuir el tamaño del
corazón, el soplo tiende a desaparecer; Los soplos orgánicos se producen en corazones normales o
en corazones aumentados de tamaño si la valvulopatía ha producido cardiomegalia, en este último
caso es probable que el corazón entre en falla con disminución de la fuerza del corazón lo que hace
que los soplos orgánicos se tornen débiles, si la falla mejora también es probable que el soplo
aumente su intensidad. Se debe tener en cuenta que la IM orgánica recarga el trabajo sobre el
corazón izquierdo lo que hace que el ventrículo se hipertrofie y se dilate de ahí el dicho “IM engendra
más IM”.
1. INSUFICIENCIA O REGURGITACIÓN MITRAL (IM): La IM orgánica produce un soplo:
• Largo (pan u holosistólico).
• “En banda IM Crónica” “In decrescendo-Decreciente IM Aguda”.
• Fuerte.
• En chorro de vapor.
• Acompañado de frémito (IM Crónica).
• De máxima intensidad en el ápex.
Si la insuficiente es la hojilla anterior de la mitral el chorro de sangre que regurgita es proyectado
hacia las caras posterior y lateral izquierda de la aurícula, el soplo entonces se propagara hacia la
axila o la espalda y si es muy fuerte podrá propagarse por el raquis y llegar a oírse por arriba en el
occipucio y por abajo en el sacro; Si la insuficiente es la hojilla posterior el chorro es proyectado
hacia el septum interauricular, en el sitio en que este está cerca a la raíz de la aorta, al propagarse
por la aorta el soplo se ausculta bien en el foco aórtico, siendo este el caso en el que se ausculte un
soplo sistólico largo en el ápex y en el foco aórtico. El soplo de la IM funcional por dilatación del VI
es un soplo sistólico largo de intensidad moderada y por eso rara vez se acompaña de frémito.
1. Foco de mayor intensidad: El soplo de insuficiencia mitral se ausculta en el foco que lleva su
nombre (mitral 5to espacio intercostal en la línea media clavicular izquierda), pero debemos
recordar que este foco puede variar en distintas condiciones, por lo cual debo buscar el choque de
punta para auscultarlo mejor.
2. Parte del ciclo se encuentra: Pensemos juntos, la válvula mitral se cierra para evitar que durante
la sístole la sangre regrese a la aurícula izquierda. Pero, en el caso de la insuficiencia mitral no lo
puede hacer adecuadamente permaneciendo semiabierta. Es decir, cada vez que el ventrículo se
contraiga la sangre va a retornar hacia la aurícula izquierda (se recomienda repasar el texto de
generalidades de soplos) en el primer tercio de la sístole ocurría el periodo de contracción
isovolumétrica (donde la aorta permanecía cerrada y la sangre no podía avanzar), en condiciones
normales tampoco podía retroceder, pero ahora, que la válvula no cierra correctamente la sangre
simplemente retorna hacia la aurícula izquierda. Es decir, el soplo va a comenzar ya en el inicio de
la sístole ventricular y va a durar todo lo que dura la sístole, es decir que es un soplo sistólico largo,
holosistólico o pansistólico si borra el R1.
¿Como voy a saber que es sistólico?→ Palpando el pulso carotideo o radial, y notando que el soplo
coincide con la pulsación de la arteria.
3. Forma del soplo: Para entender esto simplemente debemos saber que la aurícula es una cámara de
muy baja presión, es decir, el ventrículo (casi siempre) posee más presión, más aún en la sístole. Eso
explica que mientras el ventrículo se contraiga y la válvula no cierre adecuadamente la sangre va a
retornar por ella, por esta razón el soplo de la IM es un soplo holosistólico en barra o banda y dura
lo que dura la sístole ventricular.
 Tener en cuenta→ En la mayoría de los libros de semiología se habla de que el soplo de IM es “En
banda” o en “meseta”, pero no se tiene en cuenta que el soplo de estas características solo se da en la
IM Crónica pues en esta la AI alcanza a distenderse (lo cual es difícil para la AI) lo que le permite a la
AI no aumentar sus presiones en la sístole ventricular, de esta manera el gradiente de presiones entre
AI y VI se mantiene constante y el soplo adquiere estas características, caso contrario de lo que ocurre
en la IM Aguda en la cual la aurícula no se ha distendido aun y hay un aumento considerable de la
presión en ella, el soplo que se producirá entonces será “decreciente” como un reflejo de la
disminución progresiva del gradiente de presión entre el ventrículo y la aurícula izquierdos.
4. Intensidad del soplo: Si bien como el resto de los soplos la intensidad es variable, los soplos
sistólicos suelen ser potentes, y este no es la excepción, de hecho, habitualmente es muy potente y
áspero (rudo), fácil de auscultar.
5. Propagación: La irradiación típica del soplo de insuficiencia mitral es hacia la axila, es decir al
apoyar el estetoscopio en la línea axilar media voy a continuar auscultándolo.
6. Manifestaciones concomitantes: El soplo de insuficiencia mitral pertenece al grupo de soplos
regurgitativos ya que la sangre “retorna” desde el ventrículo a la aurícula izquierda.
2. INSUFICIENCIA O REGURGITACIÓN TRICUSPIDEA (IT): Soplo de las mismas características
auscultatorias del soplo de la IM, peor que se diferencia por:
• Este soplo de IT se refuerza con apnea post-inspiratoria.
• Máxima intensidad en el foco tricuspideo.
Aquí en este caso también es de suma importancia tener en cuenta que el simple criterio topográfico
no es suficiente, pues en casos de marcado crecimiento del VD, el corazón rota en sentido de las
manecillas del reloj y el soplo de la IT se va desplazando hacia la izquierda y puede oírse muy bien
en vecindades del ápex, es entonces cuando tiene vital importancia ver si el soplo que se ausculta en
el ápex se refuerza o no en apnea post-espiratoria, pues si se refuerza es indicativo de que el soplo
se origina en el corazón derecho y que hay una marcado agrandamiento del VD. La IT orgánica es
rara, por ello los soplos de IT en su mayoría son funcionales, por dilatación del VD asociado a IC
derecha.
3. CIV: Origina un soplo sistólico largo, con máxima intensidad en proximidades del borde esternal
izquierdo pero que a veces se oye mejor en la región mesocárdica y aun en el ápex. Para diferenciar
este de la IM, ayuda mucho la propagación, se coloca el fonendoscopio en el sitio de máxima
intensidad y se va corriendo una vez hacia la axila y otra vez hacia el esternón, si el soplo se propaga
a la axila hay que tomarlo como una IM, si lo hace hacia el esternón se lo toma como una CIV.
Tener en cuenta→
• Soplo sistólico largo del ápex, que no se acompañe de cardiomegalia izquierda lo más probable
es que sea IM orgánica. Si hay cardiomegalia no se podrá distinguir si el soplo es orgánico o
funcional, podría ser orgánico con un componente funcional porque la IM orgánica produce
agrandamiento del VI “IM engendra más IM”.
• Soplo tricuspideo largo se debe tomar como IT funcional, pues la IT orgánica es poco frecuente.

B. SOPLOS SISTÓLICOS CORTOS/MESOSISTÓLICOS O DE EYECCIÓN/DE ESTENOSIS SIGMOIDEA.

De los soplos sistólicos cortos, el más fácil de identificar es el Mesosistólico, el más conocido de estos
soplos es el llamado “Soplo de Eyección”. Recibe este nombre porque se origina en el momento en que
la sangre al ser expulsada (eyectada) de los ventrículos, atraviesa los tractos de salida de aórtico o
pulmonar. Estos soplos son:
• Cortos (Mesosistólicos)
• Creciente – Decreciente, “En diamante”.
• De máxima intensidad únicamente en alguno de los focos de la base.
Las causas de los soplos de eyección son las siguientes:
• Estenosis valvular de las sigmoideas.
• Estenosis subvalvular aortica o pulmonar.
• Dilatación del tronco arterial, aórtico o pulmonar, mas allá de la válvula sigmoidea.
• Aumento de la velocidad y/o disminución de la viscosidad de la sangre.
• Aumento del caudal sanguíneo que fluye a través de la válvula.
• Soplos inocentes.
1. SOPLOS DE EYECCIÓN AÓRTICOS: Ellos se auscultan con máxima intensidad en el foco aórtico. El
de la EA orgánica es un soplo fuerte raspante, acompañado de frémito y que se propaga a los vasos
del cuello, con cierta frecuencia también se propaga al ápex. En las estenosis valvulares este soplo
va siempre precedido de un Click de eyección a no ser que la válvula este calcificada, caso en el
cual el click desaparece. La llamada estenosis subaortica consiste en una hipertrofia ventricular
izquierda que compromete especialmente al septum interventricular lo que hace que en el momento
de la sístole se oblitere parcialmente el tracto de salida hacia la aorta; como se ve, no es una
enfermedad valvular ni vascular sino muscular, se la conoce mejor con el nombre de Estenosis
subaortica hipertrófica idiopática (ESHI) o con el de cardiomiopatía hipertrófica (CMH). La CMH
también se manifiesta con un soplo sistólico corto que se diferencia de la estenosis valvular porque:
• Se escucha mejor sobre el borde esternal izquierdo a la altura del 3er y 4to EIC.
• No se acompaña de Click de eyección.
• Rara vez tiene frémito.
• Se acentúa con la maniobra de Valsalva y se atenúa cuando el paciente se coloca en cuclillas.
La explicación a que con estas maniobras se acentué radica en que la obstrucción del tracto de salida
en la CMH es función de la amplitud (alejamiento o aproximación de las paredes) que en un
momento dado tenga ese tracto de salida, no es una estrechez fija, es una obstrucción de carácter
dinámico y por eso es cambiante de un examen a otro. Ahora bien, el tamaño de la cavidad
ventricular se adapta a la cantidad de sangre que llegue, o sea al retronó venoso, en otros términos,
las paredes ventriculares se distienden (se alejan) o se contraen (se aproximan) según sea la
magnitud del retronó venoso, si este disminuye (como en la maniobra de Valsalva) la cavidad
ventricular se aproxima al septum, la obstrucción del trato de saluda se acentúa y el soplo aumenta
de intensidad; Si el retorno venoso aumenta (como en cuclillas) la cavidad se agranda, las paredes
ventriculares se alejan, la obstrucción disminuye y el soplo se atenúa. Otros soplos de eyección que
se auscultan en el foco aórtico son los debido a la dilatación del vaso (pueden tener click), y los
soplos fisiológicos, estos últimos son soplos moderados o débiles, no acompañados de frémito ni de
click y cambiantes de un día a otro.
1. Foco de mayor intensidad: El soplo de estenosis aórtica se ausculta con mayor “intensidad” en el
foco aórtico (segundo espacio intercostal a la derecha del esternón. (en algunos casos de
insuficiencia aórtica vamos a auscultarlo mejor en el foco de ERB).
2. Parte del ciclo se encuentra: La válvula aortica se encuentra entre el ventrículo izquierdo y la
arteria aorta, durante la sístole ventricular la sangre se dirige hacia esta arteria. En el caso de la
estenosis aortica, va a encontrar a su válvula más “estrecha” por lo cual el pasaje de sangre va a
generar flujo turbulento y va a producir el soplo. El soplo de estenosis aortica ocurre durante la
sístole (y vamos a saber esto porque el soplo va a coincidir con el pulso). Pero recordemos que la
primera parte de la sístole no eyecta sangre periodo de contracción isovolumétrica, simplemente el
ventrículo intentaba acumular presión para vencer a la de la válvula aortica y eyectar la sangre. Es
decir, no voy a auscultar el soplo en el primer tercio de la sístole (protosístole) y si en los dos tercios
finales (meso y telesístole), es decir que el soplo de la estenosis aortica, es un soplo corto
mesosistólico.
3. Forma del soplo: Para responder esta pregunta simplemente debo entender que al principio la
sangre sale con mucha “fuerza”, pero la fuerza depende de la presión que el ventrículo “gano”
durante la contracción isovolumétrica. A medida que la sangre va saliendo del ventrículo la presión
 en él va disminuyendo y también lo hace la “velocidad” o “fuerza” con la que sale la sangre. En
definitiva, en la mesosístole voy a auscultar el soplo “más fuerte” y lentamente se va a ir apagando.
Por eso decimos que es un soplo en crescendo de crescendo (aumenta y luego disminuye),
también llamado romboidal o en diamante.

4. Intensidad del soplo: La clasificación de la intensidad se explicó en la parte de generalidades, en

este caso vamos a decir que su intensidad es variable, pero habitualmente es un soplo sencillo de
auscultar que tiende a ser “fuerte”.
Tener en cuenta→ En el caso de la estenosis aortica la intensidad con la que lo auscultamos no tiene
que ver con la “severidad de la enfermedad”. Pero si podemos saber cuándo una estenosis aortica es
severa escuchando con calma donde se encuentra el acmé (es decir la parte más fuerte) del soplo en el
ciclo cardiaco. Mientras más cerca este el acmé del segundo ruido más grave será la estenosis, incluso,
si el segundo ruido NO se ausculta decimos que probablemente la estenosis sea severa (Soplo que
borra el R2). Esto se explica sabiendo que a válvula “le cuesta” abrirse, es decir el ventrículo va a tener
que tener “más presión” para vencer a una válvula “dura”, el ventrículo va a obtener más presión
aumentando el tiempo que ocupa la contracción isovolumétrica, es decir el soplo cada vez va a
empezar más tarde y su mayor intensidad va a ser más cercana al segundo ruido o incluso lo va a
borrar.
5. Propagación: La irradiación típica del soplo de la estenosis aortica es al cuello (a las carótidas). Hay
que escuchar con calma para evitar confundir con soplos propios de obstrucciones carotideas (que
suelen ser unilaterales).
6. Manifestaciones concomitantes: El ultimo hallazgo tiene que ver con signos/síntomas
acompañantes (si bien no es tema semiológico estricto, los síntomas más preocupantes en la
estenosis aortica son disnea, sincope y ángor. Ya que cuando la válvula causa esos síntomas el
paciente tiene mal pronóstico y la valvulopatía debe resolverse a la brevedad. El pulso característico
de la estenosis aortica es un pulso parvus y tardus. Por otro lado, decimos que es un soplo eyectivo
porque se da mientras la sangre es eyectada (pero hacia adelante), si fuera hacia atrás (como en la
insuficiencia mitral) diríamos que es regurgitativo.
2. SOPLOS DE EYECCIÓN PULMONARES: Se auscultan con mayor intensidad en el foco pulmonar y a
no ser que sean demasiado fuertes, no se propagan al cuello, los más frecuentes son los funcionales
y los fisiológicos porque la estenosis pulmonar orgánica es una cardiopatía congénita poco
frecuente. El soplo pulmonar funcional es el debido a la dilatación del tronco de la arteria casi
siempre como consecuencia de un estado de HTP. Otra causa de un soplo de eyección pulmonar es
la CIA, este último ha sido explicado o bien por una dilatación de la pulmonar secundaria a HTP, o
por la turbulencia ocasionada por el aumento del caudal sanguíneo. De todos modos, los soplos que
con mayor frecuencia se auscultan en el foco pulmonar son los fisiológicos que a su vez pueden
dividirse en:
1. Los debidos a aumento de la velocidad o disminución de la viscosidad de la sangre.
2. Los consecutivos a mal posiciones o distorsiones pasajeras del pedículo vascular, dentro de estos
últimos cabe mencionar el soplo que se encuentra en el llamado “síndrome de la espalda recta”
 y también otro muy frecuente que es el que se ausculta en niños y adolescentes cuando se hallan
colocados en decúbito dorsal, pero que generalmente desaparece cuando el paciente asume la
posición de pies, una de las hipótesis que había surgido para la explicarlo era el desplazamiento
o distorsión de la arteria pulmonar que se presentaría en el decúbito y se modificaría en posición
erecta.
La interpretación a este fenómeno ha cambiado. Muchos soplos en niños y adolescentes no
presentan una causa aparente. Presumiblemente son el resultado de una vigorosa contracción del
miocardio con el subsiguiente mayor flujo sanguíneo. El tórax de los jóvenes al ser más delgado
permite escuchar mejor ese sonido. Pueden ser de intensidad I o II, mesosistólicos, de tono mediano,
no se irradian. Se localizan usualmente en el 2do EIC izquierdo, cerca del borde esternal izquierdo,
se oyen con el paciente acostado y generalmente desaparecen cuando se pone de pies debido al
estancamiento de sangre en los miembros inferiores. Se concluye entonces que la hipótesis de la
distorsión de la pulmonar que intentaba explicar porque el soplo desaparecía en posición de pies,
parece que ha perdido aceptación, con la nueva hipótesis del rápido flujo de sangre y la
configuración torácica de los niños, la desaparición de ese soplo en posición de pies se explicaría
porque al depositarse, con la bipedestación más sangre, en los miembros inferiores disminuiría, el
retorno venoso al corazón derecho y el soplo se atenuaría o desaparecería. Este soplo es el mejor
ejemplo de “soplo inocente” y permite decir que un soplo de eyección pulmonar que se ausculte en
un niño, que sea poco intenso y no se acompañe de otros fenómenos patológicos, debe considerarse
como fisiológico y debe diagnosticarse como soplo inocente a no ser que se siga escuchando
claramente en posición de pies.
3. SOPLOS SISTÓLICOS CORTOS DEL ÁPEX: Puede ser propagación de un Mesosistólico de la base.
Se hablará aquí de los soplos que solamente se auscultan en el ápex, es decir que no coexisten con
soplos sistólicos de la base, tales soplos traducen una alteración subvalvular, son dos entidades las
que pertenecen a esta categoría:
1. El Síndrome de Prolapso de la Válvula Mitral (SPVM) en el cual el soplo es Mesosistólico y
ocasionalmente Mesotelesistólico.
2. Disfunción de los músculos papilares en que el soplo es predominantemente telesistólico.
La disfunción de los músculos papilares se presenta cuando hay infarto o isquemia de esos
músculos, se traduce por un soplo muy corto ubicado en telesístole, puede aparecer en episodios de
Angina de pecho, pero es más frecuente en casos de IAM. En presencia de un soplo sistólico corto en
el ápex podría seguirse la siguiente norma:
❖ Si se trata de un hombre por encima de los 45-50 años hay que pensar en cardiopatía coronaria
(máxime si hay antecedentes de dolor precordial.
❖ Si se trata de una mujer por debajo de los 30 años, hay que pensar en el SPVM (máxime si el soplo
esta precedido de un Click).

SOPLOS DIASTÓLICOS.
Los soplos diastólicos pueden ser producidos por:
a) Paso de sangre en el momento de la diástole a través de una válvula AV estenosada.
b) Regurgitación de sangre de las grandes arterias hacia los ventrículos como consecuencia de
insuficiencia de las válvulas sigmoideas.
A. SOPLOS DE REGURGITACIÓN SIGMOIDEA.
La valvulopatía Aortica le sigue en frecuencia la valvulopatía mitral y al igual que esta última, la fiebre
reumática es la principal causa, ello explica que muchas veces coexistan estas dos valvulopatías. La
valvulopatía aortica se puede manifestar por insuficiencia, estenosis o por una combinación de ambas
(doble lesión aortica).
1. INSUFICIENCIA AORTICA (IA): A más de la fiebre reumática la IA puede ser ocasionada por sífilis
aortica, endocarditis infecciosa.
 • Protodiastólico, comienza inmediatamente después del R2.
• Fuerte al principio, pero luego va disminuyendo por ello es “decreciente – in decrescendo”.
• Tono alto.
• Máxima intensidad en el foco aórtico, pero debido a que la sangre al regurgitar hacia el VI, se dirige hacia
abajo y a la izquierda, es decir hacia el ápex.
• Se ausculta mejor con el paciente sentado, con el tórax inclinado hacia delante y en apnea pos espiratoria.
Con frecuencia también se puede auscultar en el 3er EIC hacia la izquierda del esternón (foco aórtico
accesorio) y aun en el 4to EIC en vecindades del ápex.
• A veces el soplo es débil o tiene un carácter “aspirativo”, semejante al sonido que se produce cuando se
aspira aire lentamente con la boca abierta y tratando de decir afónicamente la letra “a”.
1. Foco de mayor intensidad: El soplo de insuficiencia aortica se ausculta con mayor fuerza en el foco
aórtico (segundo espacio intercostal a la derecha del esternón), pero en algunos casos puedo
auscultarlo mejor en el foco accesorio de ERB (tercer espacio intercostal a la izquierda del esternón).
2. Parte del ciclo se encuentra: La válvula aortica se encuentra entre el ventrículo izquierdo y la
arteria. Analicemos, la válvula aortica no cierra correctamente, cuando el ventrículo deje de
contraerse y comience a relajarse (diástole) la sangre va a comenzar a retornar (ya que la válvula
aortica no cierra correctamente), a medida que el ventrículo se llena por sangre proveniente de la
aorta también lo hace por la proveniente de aurícula izquierda (el soplo va a ir disminuyendo en
intensidad, porque el ventrículo empieza a llenarse). Por eso decimos que es un soplo
protodiastólico, pero también puede ser proto meso diastólico o incluso proto meso tele diastólico
(es decir holodiastólico).
¿Como voy a saber que es diastólico?→ Palpando el pulso carotideo, los soplos diastólicos NO
coinciden con la pulsación.
3. Forma del soplo: Debemos comprender que la sangre retorna al principio de la diástole con
“fuerza” porque el ventrículo se encuentra “vacío” y con poca presión, pero a medida que el
ventrículo se llena este retorno empieza a disminuir, por eso se dice que el soplo es en decrescendo.

4. Intensidad del soplo: Los soplos diastólicos, en general, son soplos de difícil auscultación, son muy
suaves y suelen requerir posiciones especiales para auscultarlos o incluso muchas veces no se los
ausculta. Una forma de auscultar los soplos de insuficiencia aortica es aumentando la poscarga
(pidiéndole al paciente que se ponga en cuclillas o que cierre con fuerza los puños).
5. Propagación: Los soplos de insuficiencia aortica no tienen una irradiación típica, e incluso pueden
simular soplos de estenosis mitral ya que cuando la sangre regresa a través de la válvula aortica
“choca” contra la válvula mitral que comienza a abrirse y la “cierra” parcialmente. Entonces
podemos también auscultar un soplo de estenosis mitral (funcional).
6. Manifestaciones concomitantes: La insuficiencia aórtica tiene un sinfín de signos que debemos
buscar. Lo que ocurre es que hay mucha diferencia entre la presión diastólica y la sistólica, y esto
tiene que ver con que el ventrículo previo a la contracción se encuentra con mucha sangre (la que
vino de la aurícula y la que provino de la aorta), por otro lado la aorta se encontrara “vacía”, cuando
 el ventrículo se contraiga la diferencia entre las presiones va a ser muy marcada y esto va a generar
que la sangre salga “disparada con mucha potencia” distendiendo abruptamente a la aorta y el resto
de los vasos sanguíneos, por eso se dice que en la insuficiencia aortica grave todo late. Y se
encuentra un sinfín de signos. La insuficiencia aórtica tiene un sinfín de signos que debemos buscar.
Lo que ocurre es que hay mucha diferencia entre la presión diastólica y la sistólica, y esto tiene que
ver con que el ventrículo previo a la contracción se encuentra con mucha sangre (la que vino de la
aurícula y la que provino de la aorta), por otro lado la aorta se encontrara “vacía”, cuando el
ventrículo se contraiga la diferencia entre las presiones va a ser muy marcada y esto va a generar
que la sangre salga “disparada con mucha potencia” distendiendo abruptamente a la aorta y el resto
de los vasos sanguíneos, por eso se dice que en la insuficiencia aortica grave todo late. Y se encuentra
un sinfín de signos.
❖ Late la cabeza (signo de Musset): Movimiento rítmico de la cabeza con cada latido.
❖ Late la úvula (signo de Müller): Pulsación rítmica con cada latido de la úvula.
❖ Late el brazo (pulso de martillo de agua de Corrigan): Al levantar el brazo a la altura del
corazón y tomar el pulso radial puedo sentir latir casi todo el brazo.
❖ Laten las uñas (signo de Quincke): Con cada latido se observa el llenado del lecho ungueal que
luego desaparece durante cada diástole.
Existen otros signos, pero el punto importante es entender, que todo late ya que la presión
diferencial es muy notoria (un ventrículo “lleno” se contrae contra una aorta “vacía”).
Tener en cuenta→ No se debe olvidar que el soplo protodiastólico aórtico puede ser funcional, es
decir debido a la dilatación del anillo aórtico, circunstancia que es muchas veces secundaria a HTA.
Finalmente se debe tener en cuenta algo que puede ser motivo de confusión y es la situación en la cual
además del soplo protodiastólico, es posible oír un retumbo mesodiastólico en el ápex sin que exista
EM, esto conoce como el soplo de Austin Flint y se debe a vibración de la valva anterior de la mitral
cogida entre las dos corrientes sanguíneas que simultáneamente entra al ventrículo, la una
proveniente de la aorta y la otra de la AI.
2. INSUFICIENCIA PULMONAR (IP): También se manifiesta por un soplo protodiastólico con
características auscultatorias iguales a las del soplo dela IA pero que se ausculta mejor en el foco
pulmonar y en ocasiones se refuerza con la apnea pos inspiratoria, ahora bien, como muchas veces
el soplo de la IA se ausculta con máxima intensidad en el 3er EIC a la izquierda del esternón, o sea
en un sitio muy próximo al foco pulmonar, en ocasiones es difícil decidir si se está en presencia de
una IA o de una IP, si el soplo protodiastólico también se escucha en el foco aórtico es decir a la
derecha del esternón, se puede descartar IP, pero si el soplo se oye solo a la izquierda entre el 2do y
3er EIC puede surgir la duda, y en tales casos para decidir cuál es la sigmoidea insuficiente, el medico
debe apoyarse en estos criterios:
• Presencia de los llamados signos periféricos de IA como la ampliación de la presión
diferencial y el pulso saltón.
• Presencia de cardiomegalia izquierda (a favor de IA) o derecha (a favor de IP).
La IP orgánica a diferencia de la aortica es una enfermedad muy rara, la mayoría de los soplos
diastólicos pulmonares son debidos a dilatación del anillo de implantación valvular, o sea que son
soplo de IP funcional, lo cual generalmente es consecutiva a un estado de hipertensión de la
pulmonar secundaria a enfermedades pulmonares o a EM. Con la HTP se debe precisar lo siguiente:
El primer signo de esta hipertensión es el reforzamiento del R2 en el foco pulmonar, al progresar la
HTP el tronco de la pulmonar se dilata y aparece un soplo de eyección, al persistir y acentuarse la
hipertensión, sobreviene la dilatación del anillo fibroso donde se implantan las sigmoideas lo que
ocasiona IP funcional traducida en el soplo protodiastólico llamado por algunos como soplo de
Graham-Steell.
B. SOPLOS DE LLENADO VENTRICULAR.
Se presentan en casos de EM o ET, se escucha un retumbo mesodiastólico o sea que no tienen carácter
de soplos “de fuelle”.
1. ESTENOSIS MITRAL (EM): Valvulopatía muy frecuente su principal causa es la fiebre reumática.
Cuando está presente el chasquido de apertura de la mitral, el retumbo mesodiastólico se coloca
inmediatamente después del chasquido para luego disminuir ligeramente de intensidad y
finalmente reforzarse con un soplo telediastólico breve (conocido mejor como refuerzo
presistolico), este refuerzo es ocasionado por la sístole auricular, en consecuencia, solo estará
presente si el ritmo es sinusal, si hay FA el refuerzo presistolico del retumbo desaparece. Otro signo
importante de la EM es el R1 reforzado.
• Mesodiastólico.
• Tono bajo, “Retumbo mesodiastólico”, se escucha mejor con la
campana y con el paciente en decúbito lateral izquierdo.
• Puede tener frémito diastólico.
• Chasquido de apertura.
Los 4 signos de la EM son→
1. Reforzamiento del R1.
2. Chasquido de apertura Mitral.
3. Retumbo mesodiastólico.
4. Refuerzo presistolico del soplo mesodiastólico (siempre y cuando el ritmo sea
sinusal).
Si la EM es severa y/o prolongada ocasiona HTP y a los signos anteriores se añadirá un
refuerzo del R2 en el foco pulmonar.
1. Foco de mayor intensidad: Lo primero que debemos decir es que es un soplo de muy difícil
auscultación debido a que suele ser suave, por ello encontrar el sitio de auscultación es fundamental,
ese sitio es el foco mitral que en líneas generales se encuentra en el 5to espacio intercostal en la
línea medio clavicular. Pero, en la práctica habitual, muchas veces al ápex vamos a encontrarlo en
otro sitio y para eso es fundamental palpar el “choque de punta” y auscultar donde lo palpemos. En
definitiva, este soplo se ausculta más en el foco apexiano que habitualmente está en el 5to espacio
intercostal pero este foco puede variar en muchas situaciones.
2. Parte del ciclo se encuentra: Ocurre durante el llenado ventricular, es decir desde que la válvula
mitral se abre hasta que termina el llenado ventricular. Pero, si repasamos la diástole, esta está
formada por 4 periodos en el primer tercio el ventrículo se relaja (muy corta duración) sin permitir
el llenado (fase de relajación isovolumétrica), enseguida se abre la válvula mitral para dar lugar a la
fase de llenado rápido y luego a la de llenado lento. Posterior a esto, la gravedad deja de ser suficiente
para que la sangre continúe fluyendo hacia el ventrículo (se encuentra casi lleno) por eso, ocurre la
última fase (patada auricular), donde “bruscamente” ingresa 20% más de sangre al ventrículo. Si lo
piensan el soplo va a ser mesodiastólico o mesotelediastólico (porque se encuentra desde el
segundo tercio hasta el final de la diástole).
3. Forma del soplo: El soplo va a ser en decrescendo (periodo de llenado rápido y luego de llenado
lento). Pero va a tener un refuerzo telesistólico (presistolico) debido a la patada auricular. Por eso
su forma es particular.
4. Intensidad del soplo: Los soplos diastólicos, en general, son suaves, pero el de la estenosis mitral
es especialmente suave. Incluso puede ser necesario auscultarlo con la campana del estetoscopio o
utilizar posiciones especiales como la de pachón (hemi decúbito lateral izquierdo). Recuerden que
es fundamental estar bien localizado en el foco apexiano para poder auscultarlo.
5. Propagación: No posee irradiación típica. Eso no quiere decir que no irradie, solamente no está
descripta una irradiación típica.
6. Manifestaciones concomitantes: En especial este soplo tiene un sonido que la válvula hace cuando
se abre, y ocurre justo después del R2 y antes del inicio del soplo, se denomina click de apertura
mitral. Este soplo se clasifica dentro de los de llenado.
2. ESTENOSIS TRICUSPIDEA (ET): Valvulopatía rara, se traduce en un retumbo mesodiastólico con
las mismas características auscultatorias del retumbo de la EM, se diferencia en que se ausculta con
mayor intensidad en el foco tricuspideo y que se refuerza con apnea pos inspiratoria.

DOBLES SOPLOS.
A menudo, en una determinada válvula se combinan la estenosis y la insuficiencia, se dice entonces que
existe una doble lesión de la válvula, y en el foco respectivo, se auscultara un doble soplo. Si la afectada
es la sigmoidea aortica, se escuchará el soplo de eyección de la estenosis, seguido del soplo
protodiastólico decreciente de insuficiencia característico de la IA. Si la afectada es la VM, se auscultará
en el ápex el soplo sistólico largo (pan u holosistólico) ocasionado por la insuficiencia de la válvula y
luego se auscultará el retumbo mesodiastólico que caracteriza la EM. Se debe tener en cuenta que no se
debe confundir doble lesión valvular con doble valvulopatía, pues con este último término se da a
entender que dos válvulas diferentes se hallan lesionadas.

Danilo Alejandro Solarte Ordoñez