FOLIO USO
COMUNICACION PARA LAREVOCACION, 10 SUNAT
MODIFICACION, SUSTITUCION,
SUNAT COMPLEMENTACION o CONVALIDACION DE IIII
09 FORMULARIO
ACTOSADMINISTRATIVOS
02 NUMERO 04
Nº DE EXPEDIENTE
USO SUNAT
RUC
194 20602209645
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL
IMPORTACIONES VIEX NEGOCIOS S.A.C.
RUBRO I. INFORMACION REFERIDA AL DOCUMENTO Y OBJETO DE LA COMUNICACION:
TIPO DE Señale en la casilla 100 el tipo de documento, objeto de
DOCUMENTO la comunicación, de acuerdo a la numeración indicada
NUMERO DEL DOCUMENTO 101 0290017727306
Orden de Pago 1
Resolución de Multa 2
Resolución de Determinación 3 100 1 DIA MES AÑO
Resolución de Intendencia 4
Resolución de Oficina Zonal 5 FECHA DE NOTIFICACION 102 21 04 2023
103
1 9
DE ACUERDO A LA "TABLA A" SEÑALE EL CODIGO QUE CORRESPONDA COMO FUNDAMENTO DE LA COMUNICACIÓN
DE ACUERDO AL CODIGO SEÑALADO EN LA CAS.103 CONSIGNE INFORMACION EN UNO DE LOS RUBROS SIGUIENTES:
RUBRO II. DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA REFERIDA A PAGOS IMPUTADOS EQUIVOCADAMENTE O NO CONSIDERADOS POR LA SUNAT
Incisos a) y b), del numeral 1 del artículo 1º de la R.S. 002-97/SUNAT (Presente original y fotocopia de los documentos correspondientes)
NUMERO DE FORMULARIO NUMERO DE ORDEN FECHA DE PRESENTACIÓN DEPENDENCIA O BANCO
(Casilla 09) (Casilla 04) (día/mes /año) RECEPTOR MONTO PAGADO
200 206 213 I I 219 225
201 208 214 I I 220 226
203 209 215 I I 221 227
204 211 217 I I 222 228
205 212 218 I I 223 229
RUBRO III. EXISTENCIA DE UN APLAZAMIENTO O FRACCIONAMIENTO - (Inciso c) del numeral 1 del artículo 1º de la R.S. 002-97/SUNAT)
NUMERO DE LA RESOLUCION QUE CONCEDE EL
APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO
DATOS DE LA RESOLUCION QUE CONCEDE EL APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO FECHA DE NOTIFICACION
DIA MES AÑO
301 302
RUBRO IV. DOCUMENTACION REFERIDA A ERRORES DE DIGITACION ó TRANSCRIPCION DE CIFRAS POR SUNAT Y DE LAS MODIFICA-
CIONES DE DATOS APROBADA POR LA MISMA - (Incisos d) y g) del numeral 1 del artículo 1º de la R.S. 002-97/SUNAT)
NUMERO DE ORDEN NUMERO DE SOLICITUD DE FECHA DE PRESENTACION DE
SOLICITUD DE MODIFICACION
NUMERO DE FORMULARIO (Casilla 04) FECHA DE PRESENTACION MODIFICACION DE DATOS DE DATOS
(Casilla 09)
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
404 405 406 407 408
RUBRO V. DATOS DE LA DECLARACION SUSTITUTORIA, RECTIFICATORIA o DEL FORMULARIO DE MODIFICACION DE COEFICIENTE O SUS-
PENSION DE PAGOS A CUENTA DEL IMPUESTO A LA RENTA (Incisos f), h) e i) del numeral 1 del artículo 1º de la R.S. 002-97/SUNAT)
NUMERO DE FORMULARIO NUMERO DE ORDEN (Casilla 04)
FECHA DE PRESENTACION
(Casilla 09) Del F. 125 considere el número del
refrendo o el del sello de recepción DIA MES AÑO
502 504
0621 1040619325 506 04 05 2023
RUBRO VI. DUPLICIDAD EN LA EMISION DE LA RESOLUCION DE MULTA U ORDEN DE PAGO (Inciso e), del numeral 1del artículo 1º de la R.S. Nº 002-97/SUNAT)
DIA MES AÑO MONTO
NUMERODE RESOLUCION DE MULTA FECHA DE
U ORDEN DE PAGO DUPLICADA602 NOTIFICACIÓN603 604
RUBRO VII. CONVALIDACION DE LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS (Artículo 3º de la R.S. 002-97/SUNAT)
EL DEUDOR TRIBUTARIO 700
Marque con un aspa ("X") los requisitos formales no contemplados en la Res. de Determinación, Reso- lución de Multa u Orden de Pago
(Art. 77º y último párrafo del Art. 78º delYCódigo
TRIBUTO Tributario)
PERIODO AL QUE CORRESPONDE 701
NUMERO DEL 710
BASE IMPONIBLE 702
DOCUMENTO
TASA 704
CUANTIA DEL TRIBUTO O MULTA E INTERESES 705 DIA MES AÑO
MOTIVOS DETERMINANTES DEL REPARO 706
FECHA DE NOTIFICACION 712
DISPOSICIONES QUE AMPARAN EL REPARO 707
APELLIDOS Y NOMBRES DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL : 13 CONSTANCIA DE RECEPCION
INFRACCION RELACIONDA A LA MULTA 709
ROJAS URIARTE PAMELA JACKELINE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:
47241762
LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD
FIRMA SELLO Y FIRMA
