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Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.1(75):202-205
www.elsevier.es
■ Vías biliares
Indicaciones para la
colangiopancreatografía endoscópica
Javier Ignacio Vinageras Barroso Jefe de la Sección de Endoscopia Gastrointestinal, Servicio
de Gastroenterología. Hospital Español de México.
México, D. F.
■ Introducción guías de la Asociación Americana de Endoscopia
Gastrointestinal publicadas recientemente3 esta-
La CPE disponible mundialmente ha sido relega- blecen que la decisión de efectuar una técnica en
da a un procedimiento exclusivamente terapéu- presencia de sospecha de coledocolitiasis depende
tico debido a un porcentaje de complicaciones del riesgo y la probabilidad de un diagnóstico po-
bien establecido y el desarrollo de otras técnicas sitivo; en tal caso, la CPE es la técnica preferida si
de imagen, como el ultrasonido abdominal (US), la probabilidad de coledocolitiasis es alta, el USE
ultrasonido endoscópico (USE), tomografía com- si la probabilidad y el riesgo promedio son inter-
putarizada (TC), colangiopancreatografía por re- medios, la CPRM si la probabilidad es intermedia
sonancia magnética (CPRM) y colangiografía tran- y el riesgo alto (si la probabilidad es baja no se
soperatoria (CTO). indica ninguna de estas técnicas) (Tabla 1). Los
La CPE es la técnica más sensible y específi- riesgos de la CPE incluyen pancreatitis (1.3% a
ca para delinear anormalidades de los conductos 6.7%), infección (0.6% a 5%), hemorragia (0.3%
biliopancreáticos, incluidas alteraciones congénitas, a 2%) y perforación (0.1% a 1.1%) en series pros-
litiasis y estenosis; además, permite la obtención pectivas de pacientes no seleccionados;4 algunas
de tejido guiada por imagen y la terapéutica; es la variables de los enfermos como los pacientes jóve-
técnica preferida en caso de sospecha elevada de nes y el sexo femenino se han identificado como
coledocolitiasis y está indicada para el diagnóstico factores de riesgo para el desarrollo de pancreatitis
y paliación de la ictericia obstructiva, valoración y aguda. La coagulopatía incrementa el riesgo de he-
tratamiento de estenosis biliares y pancreáticas, morragia y la depresión inmunitaria eleva el riesgo
malignas, benignas y de origen inexplicable. de infección, por lo que deben tomarse en cuenta
En la Semana Nacional Digestiva Americana para elegir la técnica a realizar en el diagnóstico y
(DDW) del año 2010, Ginsberg abordó este te- tratamiento de la coledocolitiasis.5
ma en la sesión: USE, CPE y CPRM, ¿qué prueba El diagnóstico y tratamiento de las estenosis
para qué enfermedad?1 La revisión se enfocó en la biliares de origen indeterminado son otra indi-
CPE en el contexto de la sospecha de coledocoli- cación para CPE. Estas anomalías pueden ser de
tiasis en el perioperatorio de colecistectomía, pan- origen benigno (daño al colédoco en el periopera-
creatitis aguda de origen biliar, embarazo, altera- torio de una colecistectomía, traumatismo, efecto
ción de la anatomía por cirugía gastroduodenal de trasplante hepático, colangitis esclerosante pri-
previa y presencia de coagulopatías. Las sensibili- maria y efecto de pancreatitis crónica y autoinmu-
dades reportadas en el diagnóstico de la coledoco- nitaria) y maligno (cáncer de páncreas, colangio-
litiasis para las diferentes técnicas son: US, 20%; carcinoma, compresión extrínseca del colédoco en
TC, 40%; CPRM, 80%; CPE, 90%; USE, 95%.2 Las el linfoma, cáncer de mama, pulmón y colon,
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Vinageras-Barroso JI.
tumores ampulares y carcinoma de la vesícu- ■ Tabla 1. Estrategia propuesta para la asignación de riesgo de coledo-
la biliar). La obtención de tejido para citología y colitiasis en pacientes con colelitiasis sintomática basada en predictores
clínicos.
biopsia es una prioridad en estos casos, con objeto
de definir la causa; la citología por cepillado tiene Predictores de coledocolitiasis
una sensibilidad de 35% a 55%, la biopsia de 45% Muy alto
- Lito en colédoco en ultrasonido abdominal
a 80% (se necesita esfinterotomía), la aspiración - Colangitis ascendente clínica
con aguja fina intraductal de 25% a 40% y la com- - Bilirrubina > 4 mg/dl
binación de estas técnicas ≈ 70%. El desarrollo de Alto
la colangioscopia directa con el sistema Spyglass®, - Colédoco dilatado en US (> 6 mm con vesícula in
endoscopios de calibre pequeño y el sistema ma- situ)
- Nivel de bilirrubina 1.8-4 mg/dl
dre-hija han emergido como adyuvantes de la CPE - Moderado
y hacen posible la inspección directa y el mues- - Alteración de las pruebas de función hepática (otras
treo de tejido en las valoraciones de las estenosis que bilirrubina)
biliares (sensibilidad 89%, especificidad 96%, - Edad mayor de 55 años
valor de predicción positiva 89%, valor de predic- - Pancreatitis de origen biliar
Asignación de probabilidad en base a los predictores
ción negativa 96%);6,7 por último, la pancreatitis clínicos:
inexplicable, la pancreatitis aguda recurrente y la - Presencia de cualquier predictor muy alto: PROBABI-
endoterapia pancreática son también indicaciones LIDAD ALTA
bien establecidas de la CPE.8 En conclusión, los - Presencia de ambos predictores altos: PROBABILIDAD
pacientes con estenosis biliar de origen indetermi- ALTA
- Todos los demás predictores: PROBABILIDAD INTER-
nado se valoran mejor con técnicas multimodales MEDIA
y muestreo directo. El USE es la técnica más efi- - Ningún factor predictor: PROBABILIDAD BAJA
ciente para la confirmación y la estadificación de
las neoplasias pancreáticas. Modificada de la referencia 4.
Varios resúmenes presentados en la DDW 2010
analizaron el tema de la sospecha de coledocoli-
tiasis y la interacción de CPE y USE. En el primer
caso se efectuó un estudio prospectivo y aleatori- caso de revelar un aspecto anormal del colédoco,
zado en enfermos con sospecha de coledocolitia- sensibilidad de 88%, especificidad de 96% y va-
sis, sin diagnóstico en TAC; se comparó a 54 en- lor predictivo positivo de 92%; la coledocolitiasis
fermos con UES inicial y CPE posterior en caso de se diagnosticó en seis de 22 enfermos (27.3%) en
coledocolitiasis y 52 enfermos con CPE inicial; 21 el grupo de riesgo moderado y 45 de 78 en el de
enfermos (38.8%) tuvieron coledocolitiasis en el riesgo alto (57.7%); la concordancia de hallazgos
primer grupo, todas resueltas con CPE terapéutica, entre USE y CPE fue de 100% en los individuos
y 18 (34.6%) en el segundo grupo, todas resueltas de riesgo moderado y 91% en los de riesgo alto,
en el mismo procedimiento; la sensibilidad y es- por lo que se notificó que el USE es el método con
pecificidad de la CPE fueron de 72.2% y 97.1%, y mayor sensibilidad, especificidad y valor predic-
las del USE, de 95.2% y 97%, respectivamente. Se tivo positivo para valorar el contenido patológico
concluyó que el USE como técnica inicial en es- del colédoco y debe ser el método preferido en per-
tos enfermos hizo innecesaria la CPE en 67 enfer- sonas con sospecha de coledocolitiasis con riesgo Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Supl. 1, 2010
mos (63.2%), por lo que el abordaje con USE inicial bajo y moderado.10 Otro estudio de características
es seguro y eficiente para seleccionar a los pacien- similares que utilizó USE y CPE inmediata conclu-
tes para CPE terapéutica.9 yó que esta medida evitó la práctica de la CPE en
Otro estudio se enfocó en la sensibilidad, es- 62% de los enfermos con probabilidad intermedia
pecificidad y valor predictivo del USE antes de la de coledocolitiasis.11
CPE en el diagnóstico de coledocolitiasis en una Larino-Noia revisó los factores predictivos
cohorte de 100 enfermos, 22 con riesgo modera- inconsistentes entre el UES inicial y la CPE prac-
do y 78 con riesgo elevado. El USE para dilatación ticada en una media de tres días posteriores en
biliar tuvo sensibilidad de 84%, especificidad de 106 pacientes con coledocolitiasis en un análisis
82% y valor predictivo positivo de 83%; y para el retrospectivo, multivariado, de regresión logística,
203
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Indicaciones para la colangiopancreatografía endoscópica
en el cual la CPE no encontró litos en 34% y la úni- papila en 23, canulación fallida en 11, angulación
ca variable de CPE normal posterior fue el tamaño del asa aferente en ocho e incapacidad de identi-
de los litos menores de 5 mm (RR, 0.29; IC 95%, ficar la yeyunostomía en seis; se concluyó que la
0.124-0.67). Este investigador concluyó que la CPE CPE es exitosa en dos tercios de los enfermos con
con el hallazgo en USE de litos pequeños puede ayuda de enteroscopia.16
ser innecesaria si no se establece inmediatamente Acerca del diagnóstico de las estenosis biliares
al diagnóstico, ya que pueden expulsarse de forma indeterminadas, Xinopoulos se enfocó en la uti-
espontánea.12 lidad de la colangioscopia directa con el sistema
La eficacia y seguridad a largo plazo de la CPE SpyGlass® en 43 enfermos con ictericia y eviden-
en enfermas embarazadas con coledocolitiasis se cia de obstrucción biliar en CPRM. El éxito de la
analizaron en un trabajo de Laudanno. Recibieron inserción e inspección del sitio de estenosis fue
seguimiento 18 enfermas y sus productos por un del 100%. Se tomaron biopsias (cuatro muestras)
lapso medio de 6.8 años después de la CPE practica- en 40 enfermos (tres tenían litos impactados), 22
da por colangitis aguda (n = 6), ictericia obstruc- (64.7%) positivas para neoplasia, negativas en
tiva (n = 8) y pancreatitis aguda biliar, efectuadas nueve (26.5%) y tres con muestra inadecuada. En
en los trimestres primero (n = 1), segundo (n = seis casos no fue posible pasar la pinza de biopsia
6) y tercero (n = 11). Tras tomar las precaucio- por angulación acentuada. Los autores señalaron
nes habituales, sólo se presentaron dos complica- que la técnica es útil para el diagnóstico de las es-
ciones (pancreatitis aguda y colecistitis aguda), tenosis biliares de origen indeterminado, la biopsia
resueltas en forma conservadora. Durante el se- es segura y la técnica factible.17
guimiento, las madres no presentaron episodios En un intento por mejorar el diagnóstico histo-
de complicaciones biliares y el crecimiento, madu- patológico, Cunningham presentó una revisión
ración y desarrollo neurológico de los hijos fueron de la obtención de citología y biopsia por CPE y
normales.13 En otro estudio se valoró la CPE guia- comparó el resultado final comprobado por curso
da por USE, sin fluoroscopia, en ocho mujeres em- clínico o patología quirúrgica en 196 enfermos con
barazadas con coledocolitiasis (n = 7) y normal obstrucción biliar maligna. La toma de muestras
(n = 1); las anomalías se resolvieron con CPE y es- se efectuó en 70 enfermos con cepillado inicial y
finterotomía, sin fluoroscopia y sin complicaciones.14 biopsia posterior y los siguientes 70 con biopsia ini-
La CPE con anatomía alterada por operación cial y cepillado posterior. El envío de las muestras
previa (Billroth II) se analizó en una revisión re- para citología se realizó en cytolite y en bloque, en
trospectiva de 20 años con 478 enfermos con di- lugar de laminilla y patología quirúrgica simple,
versas enfermedades, con éxito de canulación en de tal modo que se logró aumentar el diagnósti-
82.4% y falla en 84, 66 por imposibilidad de al- co patológico con cepillado de 41% a 77% (p <
canzar la papila y 18 por canulación fallida. Las 0.0001), con biopsia de 53% a 80% (p = 0.0001) y
complicaciones aparecieron en 20 individuos: la combinación de 67% a 90%.18
pancreatitis aguda en 2.7%, perforación en 2.3% y
hemorragia en 1.3%. Los autores concluyeron que Referencias
el éxito del procedimiento es más bajo y tiene un
1. Ginsber GG. EUS/ERCP/MRCP– Which test for what disease? AGA Spring
mayor porcentaje de perforaciones.15 Un estudio Postgraduate Course. 2010. Syllabus: 325-336.
multicéntrico americano valoró el éxito de CPE en 2. Moon JH, Cho YD, Cha SW, et al. The detection of bile duct stones in suspec-
ted biliary pancreatitis: comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am
personas sometidas a una intervención derivativa J Gastroenterol 2005;100:1051-1057.
de asa larga, asistida con enteroscopia de un solo 3. ASGE Guidelines: The role of endoscopy in the evaluation of suspected cho-
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45 con hepaticoyeyunostomía, 10 con operación 5. Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, et al. Risk factors for post-ERCP pan-
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34.
tomía y otros cinco no mencionados. La CPE se 6. Shah RJ, Langer DA, Antillon MR, et al. Cholangioscopy and cholangiosco-
pic forceps biopsy in patients with indeterminate pancreatobiliary patholo-
consiguió en 63% global, sin diferencia entre las gy. Clin Gastronterol Hepatol 2006;4:219-225.
tres técnicas y con complicaciones en 16 de 129 7. Nguyen NQ, Binmoeller FK, Shah JN. Cholangioscopy and pancreatoscopy
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