REGISTRO DE PACIENTES
UNIDAD MÉDICA:
HOSPITAL GENERAL DE IXTAPALUCA "DR. PEDRO LÓPEZ" fecha
T/A
NOMBRE T/A F.C. 1 P. SEC. P. ACT. U.F. T/A - F F.C - 2 [Link] OBSERVACIONES
1
10
GOBIERNO DEL
ESTADO DE MÉXICO
Carta de Consentimiento Informado
UNIDAD MEDICA: LUGAR: FECHA: HORA:
HOSPITAL GENERAL DR PEDRO LOPEZ HEMODIALISIS 21 AGOSTO 10: 30
NOMBRE DEL PACIENTE: (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) No. DE EXPEDIENTE
ROSARIO GALINDO PEREZ 1234/14
EDAD: GENERO: OCUPACIÓN: ESTADO CIVIL:
. 34 AÑOS MASCULINO FEMENINO X . HOGAR . SOLTERA
El médico tratante del servicio de PERINATOLOGIA , me ha informado de mi(s) padecimiento(s), por
lo que necesito someterme a estudios de laboratorio, gabinete, histopatologicos y/o de procedimientos anestésicos, asi como
de tratamiento(s) médico(s) y/o quirúrgico(s) considerados como indispensables para recuperar mi salud.
Los médicos me
informaron de los riesgos y de las posibles complicaciones de los medios de diagnóstico y tratamientos médicos y/o
quirúrgicos, por lo que por este medio, libremente y sin presión alguna acepto someterme a:
Diagnostico(s) clínicos(s)
Estudios de laboratorio, gabinete e hispatologicos
Actos anestésicos
Tratamiento(s) médico(s)
Tratamiento(s) quirúrgicos(s)
Riesgos y complicaciones
He sido informado de los riesgos que conlleva el procedimiento, por lo que acepto que se lleve a cabo el (los) procedimiento
(os). Autorizo a los médicos de este hospital para que realicen los estudios y tratamientos convenientes. En
igual sentido, autorizo ante cualquier complicación o efecto adverso durante el procedimiento, especialmente ante una
urgencia medica, que se practiquen las técnicas y procedimientos necesarios para mi tratamiento. Tengo
la plena libertad de revocar la autorización de los estudios y tratamientos en cualquier momento antes de realizarse.
En caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes, se informó y autoriza el responsable del paciente.
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Nombre y Firma del Médico Tratante Nombre y Firma del Paciente y/o Familiar que autoriza
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Nombre y Firma del Testigo 1 Nombre y Firma del Testigo 2
GOBIERNO DEL
ESTADO DE MÉXICO
Carta de Consentimiento Informado
UNIDAD MËDICA LUGAR FECHA HORA
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO , Y NOMBRES ) NO. DE EXPEDIENTE
EDAD GENERO OCUPACIÓN ESTADO CIVIL
X
Masculino Femenino
DOMICILIO( CALLE , COLONIA , LOCALIDAD , MUNICIPIO , ESTADO
El médico tratante del servicio de ,me ha informado de mi(s) padecimiento(s)
por lo que necesito someterme a estudios de laboratorio , gabinete , histopatologicos , y/o de procedimientos anestesicos
asi como de tratamiento(s) médico(s) y/o quirurgico(s) considerados como indispensables para recuperar mi salud .
Los médicos me informaron de los riesgos y las posibles complicaciones de los medios de diagnostico y tratami
médicos y/o quirúrgicos , por lo que por este medio , libremente y sin presion alguna asepto someterme a :
Estudios de laboratorio, gabinete e histopatologicos
Actos anestésicos
Tratamiento(s) medico(s)
Tratamiento(s) quirurgico (s)
Riesgos y complicaciones
He sido informado de los riesgos que conlleva el procedimiento, por lo que acepto que se lleve a cabo el (los)
procedimiento (os). Autorizo a los médicos de este hospital para que realicen los estudios y tratamientos
convenientes. En igual sentido, autorizo ante cualquier complicación o efecto adverso durante el procedimiento,
especialmente ante una urgencia medica, que se practiquen las técnicas y procedimientos necesarios para mi
tratamiento. Tengo la plena libertad de revocar la autorización de los estudios y tratamientos en cualquier momento
antes de realizarse. En caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes, se informó y autoriza el
responsable del paciente.
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Nombre y firma del médico tratante Nombre y firma del pacientey/o familiar que autoriza
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Nombre y firma de testigo 1 Nombre y firma de testigo 2
217B200000-393-14
