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Ficha de Sintomatología de La COVID-19 para El Regreso A La Presencialidad Declaración Jurada RM #1275 - 2021 MINSA

Este documento es una declaración jurada sobre los síntomas de COVID-19 para el regreso a clases presenciales en una universidad. Solicita información personal como nombre, DNI y fecha de nacimiento, y pregunta sobre la presencia de síntomas en los últimos 14 días o si pertenece a un grupo de riesgo.

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Ficha de Sintomatología de La COVID-19 para El Regreso A La Presencialidad Declaración Jurada RM #1275 - 2021 MINSA

Este documento es una declaración jurada sobre los síntomas de COVID-19 para el regreso a clases presenciales en una universidad. Solicita información personal como nombre, DNI y fecha de nacimiento, y pregunta sobre la presencia de síntomas en los últimos 14 días o si pertenece a un grupo de riesgo.

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Ficha de sintomatología de la COVID-19

Para el Regreso a la Presencialidad


Declaración Jurada

RM N° 1275 - 2021 MINSA

He recibido explicación del objetivo de esta situación y me comprometo a responder con la


verdad. Universidad: UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES, RUC: 20138149022

Apellidos y nombres: Andrade De La Cruz Renzo Santiago

Escuela Profesional: Psicología DNI: 75973424

Fecha de Nacimiento: 10/07/2003 Edad: 18

Dirección: Jorge Chavez Moyopampa Chosica 645 #4 N° de 997216357


celular:

¿En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los siguientes síntomas?

Síntomas Sií No

X
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar.

X
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar.

X
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.

X
4. Pérdida del gusto y/o del olfato.

X
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19.

X
6. Está tomando alguna medicación (detallar ¿cuál o cuáles?)

X
7. ¿Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19?
ESPECIFICAR: _________________________________________
Factor de riesgo: ≥ 65 años, HTA, Enf. Cardiovascular, Diabetes
Mellitus,Cáncer, Asma, Enf. Pulmonar, Insuf. Renal crónica, Trat.
Inmunosupresor, Obesidad IMC ≥40

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo
y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Fecha: 17/06/2022 Firma:

13-07-2022

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