DEFINICIÓN

Es la interrupción del tránsito intestinal que imposibilita la expulsión de gases y heces.

(Cualquier cosa que obstruya de forma intrínseca, extrínseca o mecánica).

ANTECEDENTES

• 350 A.C. en el praxágoras se encontraba escrito el primer procedimiento

quirúrgico para resolver oclusión intestinal, se realizó una fistula enterocutánea
(mecánica, se hizo una incisión para la salida de aire)
• 1885. Greeves, resolución quirúrgica abierta con técnica aséptica en caso de
obstrucción intestinal.
• 1912. Hartwell y Hoget, fluidoterapia endovenosa prolongaba sobrevida en
canes, 1920, primeros estudios radiográficos.
• 1933. Wangsteen, manejo con drenaje gastrointestinal transoperatoria y
replanteó manejo conservador.
• 1934. Miller y Abbot, introducen el uso de su sonda, logran resolver hasta 80%
de los cuadros de oclusión intestinal.
• 1978. Douglas, uso de endoscopia flexible para guiar sondas hacia intestino
delgado
 CLASIFICACIÓN

La obstrucción intestinal se clasifica según:

1. Según su patogenia
a. Mecánico: resolución siempre va a ser quirúrgica
b. Funcional: nunca la resolución será quirúrgica

2. Según su nivel de obstrucción: el punto de reparo es el ligamento de Treitz

a. Alta: todas las que se dan arriba del ligamento, como: esófago, estómago
y cualquier parte del duodeno
b. Baja: en íleon, yeyuno, colon
Algunos libros las clasifican en altas, medias y bajas.

3. Según su grado de obstrucción:

a. Parcial: cuadro clásico de origen por cáncer
b. Completa: no hay paso de nada

4. Según el grado de afectación

a. Simple: o sea que solo hay un punto donde no pasa el contenido del
intestino, causas más comunes por las adherencias
b. Asa cerrada: afectadas en dos puntos, no tiene salida, las adherencias
también pueden hacer un asa cerrada
c. Estrangulado: compromiso vascular, que nos puede llevar a necrosis y
perforación

5. Según el tiempo de evolución

a. Agudas: 6 horas de evolución
b. Crónicas: por ejemplo el cáncer

EPIDEMIOLOGIA

• Es una de las indicaciones más comunes de cirugía de urgencia

• En intestino delgado las causas más frecuentes son las adherencias y bridas.
• En el colon es el carcinoma, seguido de diverticulitis, fecalomas y vólvulos
• Causa más común por estrangulación: hernias ya sea interna o externa
• Causa común de íleo funcional problema médico de base, ya sea por desbalances
hidroelectrolíticos o por enfermedades que estén alterando la motilidad del
intestino y generalmente no son causas para pasar a quirófano
• Post operatoria causa más común del íleo funcional es bien común que por el uso
de anestésicos, la cirugía más prolongada, puede que el paciente desarrolle un
íleo adinámico y no que este obstruido, también puede pasar que por descuido
después de una cirugía dejen mal puestas las asas intestinales y dejen vólvulos y
si presentar una verdadera obstrucción intestinal.
• Peritonitis causa común, procesos infecciosos que por irritación puedan alterar la
funcionalidad del intestino y cuando se corrija eso se reestablecerá el paso de
heces y gases
• Puede afectar a cualquier grupo etario casos hasta intrauterino
• Cifras de mortalidad del 3.5 al 6% (aumenta en ancianos hasta un 14%)
• Las adherencias post operatorias son la principal causa de obstrucción intestinal
mecánica.

CAUSAS

• Bridas y adherencias
• Hernias
• Tumores
• Intususcepción: es cuando una parte del intestino se mete en la luz del otro
intestino y puede llegar a obstruirlo
• Vólvulo
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Estenosis
• Fibrosis quística
 :

• Cáncer de colon
• Chagas megacolon agangliónico y predispone a formación de vólvulos
• Vólvulo
• Fecaloma: heces pétreas que pueden llegar a obstruir pero la mayoría pueden
resolverse con enemas o usando catárticos
• Diverticulitis: más común en el colon sigmoides
• Enfermedad Inflamatoria intestinal
• Colitis actínica o radica

ANORMALIDADES INTRALUMINALES:
a) Cálculos biliares raros
b) Bezoares: bola de material extraño que se ingiere, a menudo compuesto de
cosas extrañas, uñas, cabello…
c) Cuerpos extraños
d) Parásitos ej. Ascaris lumbricoides
e) Impacto fecal

ANORMALIDADES INTRAMURALES: (en la pared intestinal)

a) Neoplasias
b) Estenosis por isquemia
c) Hematoma intraluminal
d) Atresias
e) Intususcepción
f) Enteritis
g) Diverticulitis
ANORMALIDADES EXTRALUMINALES:
a) Adherencias
b) Hernias
c) Neoplasias metastásicas
d) Vólvulo
e) Malrotación intestinal
f) Cuerpos extraños
g) Páncreas anular

No hay que operarlos, todos se resuelven tratando el problema de base, por ejemplo, el
absceso hay que drenarlo y ya se soluciona el problema.
INTRAABDOMINALES: EXTRAABDOMINALES:
a) Peritonitis a) Neumonía
b) Absceso b) Insuficiencia cardiaca
c) Inflamación c) Trastornos de electrolitos
d) Cirugía d) Septicemia
e) Acido gástrico, bilis y sangre e) Porfiria
f) Isquemia intestinal f) Medicamentos
g) Fx de columna g) Lesiones de medula espinal
h) Pancreatitis h) Trauma cefálico
i) Cólico renal i) Radioterapia
j) Metástasis j) Quimioterapia

FISIOPATOLOGÍA
Cuando se da una obstrucción mecánica lo primero que sucede es una estasis intestinal,
todos se detiene en ese punto provocando una distención, la cual incrementa el
peristaltismo (peristaltismo de lucha que es fuerte y continuo) intestinal en forma
temprana, ya que el cuerpo va a tratar de vencer esa obstrucción, el aumento del
peristaltismo va a incrementar la presión intraluminal, se alborota todo el contenido y esto
provoca de forma refleja aumento de la secreción intestinal, y por ese exceso no habrá
capacidad para absorberlo todo, lo que aumentará la distención abdominal, esto hará
que el peristaltismo de lucha ya no se dé de la misma forma que al inicio “se cansa”, al
haber estasis circulatoria, hay un incremento en la presión venosa que produce una
hipoxia tisular, porque las arterias forman un espasmo secundario al incremento de la
presión venosa. La hipoxia tisular hará que se rompan los vasos, haya una hemorragia,
cuando ya se habla de hipoxia tisular se da el problema de la necrosis, el intestino ya no
se mueve y puede llegar a perforarse, aparte de eso habrá translocación bacteriana,
toxinas, inflamación, más deshidratación, y llegar a shock séptico, sepsis, falla
multiorgánica y la muerte.
 La fatiga muscular debido al
hiperperistaltismo de lucha
ocasiona una dilatación por
acumulación de gas, líquidos y
alteraciones de la circulación
parietal.
Alteraciones metabólicas:
• Alteraciones
hidroelectrolíticas
• Perdida de potasio,
deshidratación.

1. 0 horas: Liberación de quimiocinas

2. 24 horas: Reclutamiento celular
3. 48 horas: Matriz de fibrina produce anclaje para linfocitos y PMN
4. 2-5 dias:
a. Mesotelizacion: matriz de fibrina cubierto por unicapa celular.
b. Coalescencia: Formación de membrana basal
5. 8-10 dias: Regresión del proceso inflamatorio celular y de la matriz reactiva

• La formación de las adherencias puede ser vitas en prácticamente cualquier

cualquier cirugía que rompa el peritoneo (celiotomia) y puede comenzar desde las
primeras horas del post quirúrgico.
• El trauma local, desencadena una respuesta inflamatoria local =>
FIBRINOGÉNESIS
• El establecimiento de esta respuesta está presente entre el 5º y 7º días.

Causas adherencias:
• Posquirúrgicas: 86%
• Procesos intraabdominales supurados 10 - 20%
• Congénitas 5%
Proceso dinámico (fibroproliferativo)

• Edema
• Hiperemia
• Histamina, cininas,
sustancias vasoactivas

El vómito se activa como

mecanismo de defensa. La
oclusión puede llevar a una
distención la cual si es bastante
importante puede elevar la
presión y dificultar la movilización
del diafragma, lo cual va a
disminuir la expansión pulmonar
y esto nos puede llevar a
problemas de insuficiencia
respiratoria.
OBSTRUCCIÓN MECANICA CON ESTRANGULAMIENTO
En la imagen se puede observar un área de isquemia donde
estuvo la adherencia, signo de obstrucción, siendo esta parte del
intestino no viable y hay que resecarla.
Se identifican dos etapas:
1. Fenómeno local: con la ingurgitación vascular con edema e
hipertensión venosa local, con espasmo arterial reflejo,
produciendo necrosis y hemorragia.
2. Estrangulamiento: con necrosis de la pared intestinal, permeabilidad a
bacterias y toxinas. Perdida hemática en el segmento afectado.

DIAGNOSTICO

• Se debe tener alta sospecha clínica, en base al cuadro clínico del paciente clásico
siendo: dolor, distensión y vomito.
• Antecedentes
• Factores de riesgo
• Patologías de base
• Tratamientos previos
• Estado de salud del paciente

• Dolor abdominal tipo cólico

• Distensión abdominal
• Constipación aguda
• Nauseas
• Vómitos
El dolor abdominal se puede presentar como:
• Intestino delgado
➢ Visceral
➢ Difuso
➢ Cólico
➢ Paroxismo (10 a 30 segundos)
➢ crescendo o decrescendo
 • Intestino grueso
➢ Paroxismos espaciados, de mayor duración (1 a 2 minutos)

• Dolor persistente
➢ Sospechar compromiso isquémico

ALTA Se inicia de forma aguda, severa

➢ Estómago Dolor intermitente
➢ Duodeno Vomito frecuente, severo
➢ Yeyuno proximal Instalación rápida de deshidratación; alcalosis metabólica

MEDIA Dolor cólico intermitente, creciente con intervalos frecuentes

➢ Yeyuno Distensión discreta, vomito moderado
➢ Ileon Sonidos de tono alto hiperactivos
Puede haber eliminación de gases y heces inicialmente

BAJA Dolor cólico creciente con mayor intervalo de frecuencia que el

➢ Ileon terminal anterior
Vomito fecaloide tardía
Ruidos de tono alto, timpánico
Distensión abdominal marcada

La distensión abdominal puede presentarse como:

• Yeyuno proximal: epigastrio prominente y tenso

• Íleo: abombamiento de la porción central del abdomen
• Colon: distensión generalizada

Características del vomito:

• Si es una obstrucción PILÓRICA, DUODENAL Y DE YEYUNO PROXIMAL: se

presenta con vómitos copiosos desde el inicio. Serán de contenido gástrico
• Si la obstrucción sucede en ÍLEO DISTAL O INTESTINO GRUESO: los vómitos
son menos frecuentes y voluminosos, incluso pueden llegar a faltar. Serán
alimenticios, bilioso o fecaloide.
 • Estado de hidratación
o Piel arrugada, ha perdido su elasticidad y tensura, los ojos hundidos
o Lengua y faringe secas, taquicardia, oliguria y fiebre
• Actitud
o Obstrucción simple: dolor tipo cólico, se muestra inquieto
o Irritación peritoneal: inmóvil
• Temperatura
o Normal: obstrucción
o Fiebre: compromiso vascular secundario, perforación intestinal, etc
o Fiebre desde el 1er momento: proceso inflamatorio. Estrangulación
• Pulso
o Normal: obstrucción
o Taquicardia: deshidratación, shock hipovolémico, shock séptico, infección
mural, peritonitis , estrangulación, etc.

EXAMEN FISICO

AUSCULTACIÓN

• Borborigmos sonidos al mismo tiempo que el dolor

• Ruidos metálicos pueden presentarse cuando ya hay compromiso vascular
• Tintineo indica que el paciente ya no tiene ningún ruido peristáltico y lo único que
se escucha es un ruido de líquido moviéndose sobre las asas al hacer
compresión
• Peristaltismo de lucha se escucha al inicio, en el cuadrante con el punto de
obstrucción se escuchará aumentado
• Ausencia de ruidos peristálticos
• Agitación súbita (splash)
PERCUSIÓN

• Hipertimpanismo
o Marco cólico
o Central o Epigastrio
• Signo de Joubert perdida de matidez hepática, indica que el asa del intestino esta
perforada y es para laparotomía exploradora
• Matidez por liquido libre de cavidad en zonas de declive

PALPACIÓN

• Orificios herniarios
• Movimientos peristálticos
• Distinguir la defensa muscular voluntaria de la contractura refleja y exponente de
irritación del peritoneo parietal
• Oclusión simple: hipersensibilidad localizada o difusa del abdomen, sin
contractura ni dolor de rebote
• Estrangulación: dolor a la palpación localizado, contractura muscular y signo de
rebote
• Masa de la invaginación intestinal: no hay contracturas ni dolor

• No hay estudios lo suficientemente sensibles ni específicos para hacer diagnostico

especifico.
• Sospecha de complicación, se buscará la causa
• Bases para iniciar terapia de resucitación
o Biometría hemática
o Electrolitos séricos
o Gasometría arterial
o Deshidrogenasa láctica aumentada
• Datos clínicos:
a) Leucocitosis: deshidratación, estrangulación y peritonitis
b) Aumento de Hb, Hto y proteínas plasmáticas
c) Anemia
d) Disminución de albumina
e) Disminución de electrolitos plasmáticos
f) Gasometría arterial aumentada o disminución de HCO3
 • La radiografía (GOLD ESTÁNDAR) sigue siendo el examen inicial
• 50 a 60% de los casos
• Ultrasonografía no es de mucha ayuda, simplemente para averiguar si esta
complicado o perforado, si hay liquido libre o gas
• Estudios contrastados vs TAC
• TAC estándar, sensibilidad 90-96%, especificidad 96% y precisión del 95%

SIGNOS RADIOGRÁFICOS

• Distinguir entre obstrucción alta o baja

• Presencia de intestino delgado dilatado
• Dilatación de 36 mm de diámetro y excede el 50% del calibre del colon visible
• La presencia de más de dos niveles hidroaéreos “signo de la escalera”
• Niveles mayores de 2.5 cm, diferencia de altura de 2 cm el uno con el otro

Se observan las pilas de moneda donde prácticamente hay

edema de la pared por la distensión del intestino delgado.
También se ven las austras y líquido, posiblemente sea por
un vólvulo, debido a la mala rotación del intestino
Típicos niveles hidroaéreos, que contienen líquido y gas de
mas de 2 cm, borramiento del tórax

Otro signo radiográfico que es el signo de granos de café,

cuando la obstrucción es distal y esta contra el intestino
grueso y se ve la forma de grano de café del intestino con
una mala rotación o un vólvulo

Otra para ver el signo de escalera, a pesar de que hay heces

y gas distal, donde otro principio es que si no hay heces y
gas distal es otro signo de intestinal porque puede estar
proximal

Se observan las asas disodistendidas, engrosadas y se

observa una radiopacidad de un cálculo ileobiliar
vólvulo a nivel del colon sigmoide

Otro ejemplo más claro del signo de granos de café del

intestino grueso y que nos indica inflamación en el intestino
grueso y que es distal la obstrucción. Se ve el marco cólico
bien distendido.

Se observa las asas del intestino delgado bien distendidas, lleno

de liquido con gases, niveles hidroaereos. Se obsera el punto de
la obstruccion, donde esta la flecha.

En el corte sagital del mismo paciente, se puede ver el intestino

delgado bien dilatado y obstruido.

En el corte tambien se puede ver los signos de obstruccion y

liquido libre, lo que nos asegura que ya esta perforada. Indicacion
de pasar a lapaprotomia exploradora
 Se ve el signo de la escalera con mucho gas y liquido que se debe
a una perforacion, la flecha indica la salida de gases

Se ve una obstruccion intestinal y en el punto donde estsa el

circulo rojo hay un punto de fibrosis, posiblemente la hernia es la
que este provocando la obstruccion

• No es siempre la primera elección en estudios de imagen

• Técnica operador-dependiente, gas
• Lumen de asas intestinales llenas de liquido mas de 3 cm y longitud de un segmento mayor a 10 cm
• Incremento de la peristalsis

El ejemplo clásico en el que nos ayudara son las intususcepciones, en la imagen se ve el clásico signo de
la dona, en donde la pared se mete una.

La severidad de la obstrucción se puede demostrar por:

• Presencia de liquido libre entre las asas dilatadas

• Pared mayor a 3 mm en un intestino lleno de liquido y distendido
• Liquido libre en cavidad sugiere compromiso intestinal
Una vez que se toma la decisión de llevar al paciente a sala, se deben tomar en cuenta varias
consideraciones para prevenir complicaciones

• Preparación prequirúrgica
o Resucitación adecuada
o Antibioticoterapia adecuada
o Corrección electrolítica
o Sonda nasogástrica

Recordemos que hay que tomar en cuenta 4 puntos:

1. Individualizar al pct
2. Selección del procedimiento quirúrgico más adecuado
a. Laparoscópico
b. Abierto
3. Abordaje (Incisión) adecuado y viabilidad
4. Identificar sitio de obstrucción

Prevención de adherencias:

• Uso de sutura biocompatible

• Instrumentos atraumáticos
• Guantes libres de talco
• Tiempo quirúrgico
• Cuerpos extraños: verificar la ausencia de daño peritoneal o inocuos

Opciones terapéuticas: dependen de los hallazgos

• Enterolisis o adherenciolisis
• Enteropexia en casos de vólvulos o raíz de intestino muy larga
• Descomposición se hace la incisión y aspiración de todo el liquido
• Resección
• Derivación al ser un absceso pélvico o psoas o cualquier otro