SALUD PÚBLICA
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GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO
CLÍNICO DE LA INFLUENZA
1. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS 4.1. EL VIRUS DE INFLUENZA A:
El virus pandémico Influenza A/H1N1 2009 o Se divide en subtipos en base a las glicoproteínas
A(H1N1) pdm09, fue identificado por primera vez en de superfi cie, son 16 Hemaglutininas (H1-H16) y 9
humanos en marzo del mismo año en México. El 17 Neuraminidasas (N1-N9).
de abril del 2009, los Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU Tiene alta patogenicidad debido a su gran
confirmaron los 2 primeros casos de infección capacidad de mutar en forma rápida y de
humana por esta nueva cepa de virus Influenza incorporar a su estructura genes de virus que
A/H1-N1. infectan a otras especies animales.
2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Puede producir las epidemias recurrentes por su
tendencia a mutar, fenómeno conocido como
Los primeros casos de Influenza por el virus “drift” o “deriva antigénica”; además es capaz de
pandémico A(H1N1) pdm2009 En Bolivia fueron producir una nueva Hemaglutinina con o sin una
detectados en mayo del 2009 afectando nueva Neuroaminidasa, a esto se conoce como
principalmente a niños en edad escolar, “shift” o salto antigénico y esto da paso a un
registrándose una tasa de letalidad de 3%. nuevo subtipo viral.
La enfermedad grave se observó principalmente Puede ser inactivado por calor a 56 ºC por 3 horas
en los grupos de edades extremas de la vida, ó a 60 ºC por 30 minutos, no resiste el pH ácido, es
identificando además como factor de riesgo y de inactivado por agentes oxidantes y desinfectantes
comorbilidad la presencia de enfermedades como formalina y compuestos de yodo.
crónicas como la diabetes, hipertensión arterial,
anemia y obesidad. La población más afectada Puede permanecer activo mucho tiempo en
entre los 15 a 50 años. tejidos, heces y agua. virus son esféricos,
pleomórfi cos con un tamaño de 80 a 120 nm.
3. DEFINICIÓN
La invasión viral provoca una vasoconstricción
La Influenza es una enfermedad respiratoria viral, transitoria de la mucosa seguida de una
contagiosa y aguda, cuyas manifestaciones clínicas vasodilatación, edema y producción de moco
son fiebre, cefalea, mialgia, postración, coriza, dolor acuoso (hidrorrea).
de garganta y tos
5. TIPOS DE INFLUENZA
4. ETIOLOGÍA
5.1 CONCEPTO INFLUENZA ESTACIONAL
Los virus de Influenza son virus ARN,
pertenecientes a la familia Orthomyxoviridae. Es propia del ser humano, se denomina
Existen tres tipos de virus de la Influenza A, B y C y estacional (de ahí su nombre) porque se presenta
los seres humanos pueden ser infectados por los con mayor frecuencia en los meses de invierno, es
tres tipos: una enfermedad respiratoria aguda que afecta
más a niños y adultos mayores.
Morfología viral: son esféricos, pleomórficos, con
un tamaño de 80 a 120 nm de diámetro. 6. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFLUENZA
Estructura: Contienen una envoltura lipídica en la La Influenza o gripe es una enfermedad
que se insertan glicoproteínas denominadas infecciosa aguda viral y altamente contagiosa que
hemaglutininas (HA), neuraminidasas (NA), y una afecta principalmente al aparato respiratorio.
proteína de membrana (M2).El virus ingresa a la
celula receptora con ayuda de sus antígenos H O N. 6.1 FACTORES DE RIESGO
Genoma viral: Está constituido por 8 segmentos Afecta a cualquier edad, con mayor severidad y
de ARN de una sola hebra de sentido negativo. complicaciones en los niños menores de 2 años,
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mayores de 65 años, personas con enfermedades tejidos y papel; y hasta 2 horas en las manos
crónicas, inmunodeprimidos, desnutrición y aumentando cuando la humedad es baja
otros
c) Transmisión por Aire: Partículas menores de 5
6.2 RESERVORIO um viajan grandes distancias y permanecen en el
aire más tiempo.
Es el hombre, también se pueden encontrar en
ballenas, cerdos, caballos, aves silvestres, y aves 8. CUADRO CLÍNICO
de corral. Virus de influenza tipo B y C solo se
presenta en seres humanos. Puede variar desde el resfriado común, crup,
bronquiolitis y neumonía vírica, hasta
6.3 PERIODO DE INCUBACIÓN enfermedades respiratorias agudas
indiferenciadas. Es una enfermedad auto limitada
Por lo general entre 18 a 36 horas, pero se (la persona enferma se restablece en el término
pueden considerar periodos de incubación entre de 2 a 7 días) y debilitante.
8 días y un máximo de 21 días. otros hallazgos clínicos también podemos
mencionar: Fiebre mayor a 38°C que dura de 2 a 3
6.4 PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD días, escalofríos, cefalea frontal (que puede ser
muy intensa). y puede haber cefalea
Periodo oscila probablemente entre 3 a 7 días holocraneana, tos que suele ser intensa y
desde el comienzo de los síntomas en los duradera, estornudos, expectoración mucosa,
adultos; puede llegar a 10 días en los niños de disnea, dolor de garganta (odicofagia)
corta edad. acompañado de eritema faríngeo (que puede
durar una semana), dolor torácico, conjuntivitis,
La mayor transmisibilidad se produce en las fotofobia, 20SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICOS
primeras 48 horas de concluido el período de NORMATIVOS otitis media en el 3-5% de los casos,
incubación, iniciar tratamiento antiviral a la adenopatías cervicales, náuseas, vómitos, diarrea
brevedad posible en personas con condición acuosa, decaimiento general.
asociada a riesgo (dentro de los primeros 3-5 días
de iniciados los síntomas). Lo que caracteriza a la influenza es astenia,
adinamia, anorexia acompañado de mialgia y
La excreción viral disminuye en forma progresiva artralgia que dificulta la movilidad y produce
hasta ser negativo entre el octavo y décimo día dolor.
de iniciados los síntomas, sin embargo, los
pacientes inmunodeprimidos pueden excretar el 9. DIAGNÓSTICO
virus por varios meses
Son los criterios siguientes:
7. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN:
a) Epidemiológico: Antecedente de haber estado
SON: en contacto con persona enferme.
a) Transmisión por Gotitas: Durante la tos, b) Clínico: Cuadro general o respiratorio agudo y
estornudos y al hablar. grave caracterizado por fiebre > ó = a 38.5° C. tos,
disnea y cefalea.
b) Transmisión por Contacto Directo: contacto
físico directo entre infectado y susceptible, o c) Radiológico: Infiltrados o consolidación lobar o
mediante el manipuleo de pacientes. Indirecto a segmentaría con broncograma aéreo. a medida
través de superficies contaminadas (fómites) con que el cuadro se complica con neumonía se suele
secreciones del paciente. observar infiltrados neumónicos a focos múltiples,
extensos y bilaterales, Es frecuente también ver
La supervivencia del virus es de 24 a 48 horas en un patrón radiológico de un distress respiratorio
superficies no porosas, 8 a 12 horas en telas con infiltrados difusos bilaterales o en vidrio
esmerilado.
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d) Virológico: Muestra de laboratorio con mL. paciente está intubado, en los primeros 7
resultado positivo para virus Influenza A o B días después de iniciados los síntomas.
deberá obtenerse mediante análisis por RT-PCR
punto final o RTqPCR en tiempo real, cultivo viral, Aspirado transtraqueal, lavado bronco
prueba de inmunofluorescencia (IFI), con el uso alveolar, biopsia de pulmón o tejido de
de anticuerpos monoclonales. necropsia: para lo cual se debe recuperar
especímenes de pulmón, aproximadamente
Según la dinámica de la infección: 2 cm del parénquima pulmonar visiblemente
afectado, aun después de 7 días de iniciados
Para el diagnóstico por Inmunoflurescencia los síntomas.
Indirecta (IFI), lo ideal es obtener muestras
dentro de los primeros cinco días tras la 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
aparición de los síntomas.
Tomar en cuenta las siguientes entidades clínicas:
Para la detección por métodos moleculares
RT-qPCR, si bien es posible obtener Neumonía bacteriana
resultados positivos hasta 10 días después de
Neumonía viral
la aparición de síntomas, la probabilidad de
detección disminuye rápidamente a partir Bronquiolitis
del día 7. Resfriado común
Para el aislamiento viral por cultivo se Asma agudo
requiere obligatoriamente muestras con
virus viables, las mismas deben ser tomadas 11. DEFINICIÓN DE CASO DE
hasta los 7 días después de la aparición de ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA:
los síntomas.
a) Caso sospechoso: Persona que consulta por
e) Hemograma: Se han descrito leucopenia, enfermedad respiratoria tipo Influenza (ETI):
linfopenia y trombocitopenia en pleno proceso Fiebre ≥ a 38,5ºC axilar y uno de los siguientes
neumónico; lógicamente se presentará síntomas: tos, mialgias, odinofagia, rinorrea o
leucocitosis importante con desviación a la cefalea. Persona que se hospitaliza por infección
izquierda. respiratoria aguda grave (IRAG) o neumonía sin
causa etiológica conocida.
f) Bioquímica: Se han descrito, hiperglucemia,
elevación de la creatinina y aminotransferasas. b) Caso confirmado: Persona que consulta por
enfermedad respiratoria tipo Influenza (ETI) o se
9.1 TOMA Y ENVÍO DE MUESTRAS DE hospitaliza por IRAG o neumonía y se confirma
LABORATORIO Influenza por IF.
Idealmente, las muestras respiratorias y las 12. MANEJO CLÍNICO EN ADULTOS:
muestras serológicas de fase aguda deben ser
recogidas dentro de los 3 días (72 horas) 12.1 MEDIDAS GENERALES:
posteriores a la aparición de los síntomas clínicos.
Lavado frecuente de manos y medidas de higiene
9.2 TIPOS DE MUESTRA general.
Exudado faríngeo, nasofaríngeo o lavado Cubrir la boca y nariz con antebrazo o con
bronquio alveolar: dentro de las primeras 72 pañuelo desechable al toser
horas de iniciados los síntomas en pacientes
ambulatorios; y hasta de 7 o 10 días para Hidratación adecuada
pacientes graves.
Antipiréticos para el manejo de la fiebre, está
Lavado bronquio alveolar: no menos de 2.0
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contraindicado el uso de ácido acetilsalicílico en 12.2 TRATAMIENTO ANTIVIRAL
menores de 19 años
Pacientes que presenten alguna condición de
Reposo domiciliario riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave.
Consultar precozmente ante agravamiento de
síntomas
Condiciones de riesgo para entrega de tratamiento antiviral en
Enfermedad Respiratoria Aguda Grave (IRAG)
EPOC ASMA
Inmunodepresión Obesidad mórbida (IMC>40)
Diabetes Mellitus Insuficiencia renal crónica
Daño pulmonar crónico Enfermedad neuromuscular
Insuficiencia cardíaca congestiva Epilepsia
Embarazo Daño hepático crónico
Edad mayor de 60 años
12.3 HOSPITALIZACIÓN: 13.1 MEDIDAS GENERALES:
a. Criterios de hospitalización Se indicará Lavado frecuente de manos y medidas de
hospitalización a todo paciente que cumpla con higiene general
la definición de caso sospechoso o confirmado y
que presente los siguientes criterios de Cubrir la boca y nariz con antebrazo o
gravedad: pañuelo desechable al toser
Taquipnea: FR > 26 x minuto Hidratación adecuada
Hipotensión: PAS < 90 mmHg Antipiréticos para el manejo de la fiebre, está
contraindicado el uso de Ácido Ácetilsalicílico.
Disnea
Reposo domiciliario
Cianosis
Consultar precozmente ante agravamiento
Hipoxemia: saturación de O2 < 90 por de síntomas
oxímetro de pulso, respirando aire ambiental
13.2 TRATAMIENTO ANTIVIRAL
Re consulta inmediata por deterioro clínico
Pacientes que presenten alguna condición de
13. MANEJO CLÍNICO EN NIÑOS: riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave.
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Condiciones de riesgo para entrega de tratamiento antiviral en
Enfermedad Respiratoria Aguda Grave (IRAG)
Edad Menor De 2 Años * Asma
Inmunodepresión Cardiopatías Congénitas
Diabetes Mellitus Insuficiencia Renal Crónica
Daño pulmonar crónico Enfermedad Neuromuscular
Síndrome Bronquial Obstructivo Epilepsia
Respiratorio SBOR
13.3 HOSPITALIZACIÓN: casos de Influenza está regulada en el Manual de
Vigilancia Epidemiológica: Vigilancia de Influenza
a. Criterios de hospitalización: Estacional y Pandémica, disponible en la
Vigilancia de IRA grave se encuentra en proceso
Se indicará hospitalización a todo paciente que de modificación dado el actual escenario
cumpla con la definición de caso sospechoso o posterior a la pandemia.
confirmado y que presentan los siguientes
criterios de gravedad: 14.1 TODOS LOS CASOS DE IRA GRAVE:
Hipoxemia: Saturación de O2 < 93% Los establecimientos centinelas notificarán todos
respirando aire ambiental en el llano (Santa los casos de infección respiratoria aguda grave
Cruz, Beni y Pando) < 88% en altiplano ( La (IRAG).
Paz, Oruro, Potosí) y < 86% en el valle (
Cochabamba, Sucre, Tarija). La notificación se realizará en el “Formulario de
Notificación Inmediata y Envío de Muestras a
Deshidratación o rechazo alimentario (en Confirmación de IRA Grave y Fallecidos por
lactantes) Influenza”.
Dificultad respiratoria o aumento del trabajo
respiratorio Los Centros Centinela Ambulatorios de
Enfermedad Tipo Influenza, continuarán la
Compromiso hemodinámico
notificación habitual, de acuerdo a lo establecido
Consulta repetida por deterioro clínico en la normativa vigente.
b. Indicaciones 15. REGISTRO DE ANTIVIRALES
Hospitalizar en habitación individual o en El establecimiento deberá registrar diariamente
cohorte, con precauciones estándar el número de pacientes a los que entregó el
Solicitar muestra respiratoria para estudio tratamiento antiviral (Oseltamivir o Zanamivir),
por IFI test pack viral en el sistema de registro especialmente diseñado
para ello y de responsabilidad de Farmacias
Iniciar tratamiento inmediato con Institucionales bajo el sistema SALMI SIAL, para el
Oseltamivir (Anexo 1 tabla 1 y 2) descargo correspondiente.
14. NOTIFICACIÓN DE CASOS
La Vigilancia de Influenza y la notificación de
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