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Historia Clínica para Blanqueamiento Dental

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Milagros Soledad Oropeza Marceliano
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HISTORIA CLÍNICA PARA

BLANQUEAMIENTO DENTAL
Paciente: Edad:
Dirección:
Celular: ocupación:
F.N: L.N: Proc:

Ultima visita a dentista?

¿Tiene restauraciones en el sector anterior?

¿Sufre de sensibilidad dental?

¿Cómo es su alimentación?

Cerveza: café: vino:


Fuma:

Alergias: gestando:
Dando de lactar:
Está tomando algún medicamento: tetraciclina:

Presenta caries : dientes fracturados:


Fisuras:

Paciente apto paciente no apto

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