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Forma 14-100 - Editable

Este documento es una constancia de trabajo emitida por el empleador Adalberto Santiago Perez Granado a su nombre. Proporciona detalles como la dirección del empleador, los salarios devengados por el empleado para cada mes entre 2018 y 2021, y una declaración jurada del empleador certificando que la información provista es correcta.

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Adalberto Perez
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FORMA: 14-100

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS


DATOSDELEMPLEADOROEMPLEADORA
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NÚMERO PATRONAL

Adalberto Santiago Perez Granado D 2 6 5 2 4 3 1 1


DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

Avenida francisco de Miranda, Edificio Irene, Piso 1,apartamento 13 La California Norte


APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE IDENTIDAD Nº TELÉFONO

Perez Granado Adalberto Santiago 5408973 0212 2710117


7. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8. REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)

[email protected] J G
05 4 0 8 9 7 3 9
x
DATOSDELTRABAJADOROTRABAJADORA
APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

Perez Granado Adalberto Santiago x 5408973


FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

23 06 2018

SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS 2018 2019 2020 2021
MESES
ENERO 18000.00 250000.00 1200000.00
FEBRERO 18000.00 250000.00 1200000.00
MARZO 18000.00 250000.00 1800000.00
ABRIL 18000.00 250000.00 1800000.00
MAYO 10.00 40000.00 400000.00 7000000.00
JUNIO 10.00 40000.00 400000.00 7000000.00
JULIO 30.00 40000.00 400000.00 7000000.00
AGOSTO 30.00 40000.00 400000.00 7000000.00
SEPTIEMBRE 1800.00 40000.00 400000.00
OCTUBRE 1800.00 150000.00 400000.00
NOVIEMBRE 1800..00 150000.00 1200000.00
DICIEMBRE 4500.00 150000.00 1200000.00

TOTALES 9980.00 722000.00 5800000.00 34000000.00


OBSERVACIONES:

DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA


DÍA MES AÑO

C.I. Nº:
DDI/06.2012
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gob.ve

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