Traumatismo craneofacial

TRAUMATISMO CRANEAL
Estrategias de imagen
Las imágenes de TC se pueden revisar va-
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA riando las ventanas. Se usa una ventana estrecha
para ver el cerebro y se puede ensanchar para mejo-
Los estudios de imagen urgentes en los trau- rar el contraste entre las colecciones extraaxiales y
marismas craneocncefálicos se hacen para detectar el cráneo adyacente. Se usa una ventana muy ancha
lesiones potencialmente tratables antes de que haya para evaluar el cráneo en sí mismo (Figs. 2. L 2.6).
lesione,"" neurol6gicas. Actualmente esto se hace Cortes contiguos de 5 mm a través del cerebro pro-
con TC, por varias razones: es rápido, ampliamente porcionan suficiente detalle y se obtienen con facili-
disponible, permite acomodar fácilmente los equi- dad en menos de 15 minutos en los aparatos actua-
pos de monitorización y es altamente rentable en el les. Se usan grosores de corte menores para evaluar
diagnóstico de hemoITagias agudas ¡otra y extraa- las órbitas, el esqueleto de la cara y la base del crá-
xiales, así como fracturas de cráneo, hueso tempo- neo. No se usa contraste en los episodios agudos
ral, huesos de la cara V órbitas, porquc pucdc imitar o cnmascarar una hcmolTagia.

FIGURA 2.1. Fractura craneal deprimida (con hundimiento). A. TC axiaJ que demuestra una fractura craneal parietal
derecha con edema de partes blandas. La fractura se ve bien con una ventana ancha para mejorar el contraste entre el
hueso y los tejidos blandos. B. Con una ventana más estrecha se ve un contraste excelente entre la sustancia blanca y
gris, pero no se ve la fractura. Hay un pequeño hemafoma parietal derecho.
 Traumatismo cral1eofacial

RESONANCIA MAGNÉTICA marias y secundarias. Las lesiones primarias son

las que se producen en el momento oel trauma-
La RM se usa menos en los traumatismos agu- tismo como consecuencia directa de la fuerza trau-
dos porque su tiempo de exploración es más largo y mática. Las lesiones secundarias son normalmente
es difícil de compaginar con aparatos de monitoriza- consecuencia de las prImarIas. por efecto masa o
ción y sopone vital. La imagen quc se obtiene del alteraciones vasculares. Esa división es clímca-
hueso es peor v es menos sensible pam la hemorragia mente importante. porque las lesiones secundarias
aguda. La RM aventaia a la TC en la detección de le- son a menudo evitables. mientras que las prima-
siones no hemorrágicas. y es más sensible para de-.( rias. por definición, se han producido ya cuando el
tectar los sangrados subagudos y crónicos. Es más. paciente llega a urgencias.
las lesiones de la fosa posterior que pueden quedar Las lesiones primarias incluyen: cortes en el
enmascaradas por el anefacto de endurecimiento del cuero cabelludo (-<el/lp). tracturas de cráneo y he-
haz en la TC son fácilmente identificables en la RM. morragias extraaxiales (epidural. subdural, sub-
En la mayor pane de los casos. la RM cs cl estudio aracnoidea e intraventricular). así como diferentes
de elección en pacientes con lesiones cerebrales cró- form", de lesión neurona!. Las cuatro formas prin-
nicas o subagudas v sc recomienda en el momento cipalcs de lesión neuronal primaria son: lcsión
agudo cuando los hallazgos en la TC no justifican la axonal difusa. contusiones corticales. hematomas /
clínica neurológica. La RM es más precisa también a intracerebrales y lesión de las sustancia grIS sub- '-
la hora de hacer un pronóstico a largo plazo. Con el cortica!. La lesión vascular directa es otro tIpO de
desarrollo de secuencias más rápidas. la mejora de lesión primaria.
los equipos de monitorización y la mayor disponibi- Los tipos de lesión secundaria que se discuti-
lidad de los aparatos. la RM jugará un papel cre- rán son: edema cerebral. hermación cerebral, hi-
ciente en la evaluación de los traumatismos agudos. drocefalia. isquemia/infarto. fístula de LCR. quiste
leptomeníngeo v encefalomalacia. Las lesiones del
PLACA SIMPLE DE CRÁNEO tronco, que se puedcn dividir también en primarias
y secundarias. se discuten por separado. así como
Desgraciadamente. la placa simple de cráneo los traumatismos penetrantes y la lesión intracra-
se sigue usando para la evaluación de los traumatis- neal en el maltrato infantil. Finalmente se discutirá
mas craneoencefálicos agudos. a pesar de las abun- el traumatismo facial.
dantes pruebas de su inutilidad. Los pacientes en
los que se considera poco probable la existencia de
lesión intracraneal por la historia clínica detallada y .'
Leston
~
cere b r I primaria
"

la exploración deberían permanecer en observación.

y los pacientes con alto riesgo han de someterse a LESIÓN DEL CUERO CABELLUDO (SCALP)
una TC La radiografía simple de cráneo práctica-
mente nunca demuestra hallazgos significativos en Cuando interpretamos una TC por traumatis-
el grupo de bajo riesgo y es inadecuada para confir- mas craneocnccfálicos es intercsanle empezar el
mar o excluir lesión intracraneal en el grupo de alto estudio examinando las estructurasextracraneales
riesgo. La ausencia de fractura en la placa simple buscando lesiones en el cuero cabelludo o cucr-
no excluye lesión intracraneal significativa. De he- pos extraños radioopacos. La hinchazÓn del cuero
cho. en series largas de pacientes con lesión por cabelludo es a veces el único signo fiable del lu-
traumatismos craneoencefálicos mortales. el 25% gar del golpe. Los hematoma subgaleales son la
tie~ placas simples de cráneo nonnales. La deci- manifestación más común de lesión del cuero ca-
sión de haccr una TC en los traumatismos craneo- belludo que se puede detectar cn la TC v la RM
encefálicos debe basarse en los hallazgos clínicos. como una zona de panes blandas hinchada y rela-
La placa simple no es un buen test prcdicti va de la tivamente bien definida. localizada entre el tejido
existencia de patología intracraneal y no debería fibroadiposo subcutáneo v el músculo temporal o
usarse para evitar o indicar otras exploraciones. el cráneo.
'-:'-
Clasificación de las lesiones craneoencefálicas FRACTURAS CRANEALES

Las manifestaciones de los traumatismos cra- El tipo más común de fractura craneal es la ~
neoencefálicos se pueden dividir en lesiones pri- lineal no desplazada. Pueden ser difíciles de iden- <./

27
 Neurorradiolog[a Fundamental

tificar en TC, sobre todo si la línea de fractura es Las fracturas transversales~ producen por
paralela al plano de corte. Afortunadamente ~ste golpes en la reglOn ¡rontal u occipital. Las compli-
tipo de fractura no requiere tratamiento cuando caciones son más graves: sordera sensorial. vér-
aparece aislada. La intervención quirúrgica está tigo grave, nistagmus y fístula perilinfática. Se
indicada cuando estas fracturas están deprimidas o produce parálisis facial. que suele ser completa, en
r" comolicadas, lo que se ve mejor en Iare- que en
1,/ el 30-50% de los casos. Puede estar afectado el ca-
la placa simple (Fig. 2.1). Las fracturas deprimi- nal de la carótida o el agujero yugular, con la con-
das o con hundimiento se asocian con frecuencia a siguiente lesión vascular.
contusión del cerebro subyacente. El neumoencé- Las fractura mIxtas o complejas del temporal
:>
falo (aire dentro del cráneo) se puede ver en las son aoroximadamente el 10%. Son producto de un
fracturas complicadas o que afectan a los senos traumatismo intenso que produce varios planos de
oaranasales. La TC con cortes finos y algoritmo de fractura. Se asocian con gran frecuencia a compli-
reconstrucción de hueso supone el mejor método caciones intracraneales.
para la evaluación de las zonas críticas, como la
base del cráneo, la órbita o los huesos de la cara.
Los cortes finos pueden ayudamos también a valo-
rar el grado de hundimiento y desplazamiento de
los fragmentos.

FRACTURAS DEL TEMPORAL

La TC de alta resolución con cortes finos ha

producido una drástica mejoría en la capacidad de
detectar y caracterizar las fracturas del hueso tem-
poral. Los pacientes con fracturas de temporal
pueden tener sordera, parálisis facial, vértigo, ma-
reo o nistagmus. Los síntomas clínicos normal-
mente están enmascarados si hay otras lesiones
graves. En la exploración clínica se puede encon-
trar hemotímpano, otorrea de LCR y equimosis
sobre la mastoides (signo de Battle). Se debe sos'¡
pechar fractura de tem oral cuando encontramo
ocupación de las celdas mastoideas, líquido en la t1
c:lli! del tímpano, neumoencéfalo o neumolabe Y
rinto en una TC realizada para evaluar un trauma- FIGURA2.2. Fractura longitudinaldel hueso temporal. TC
tismo craneoence a ICO. ccesltaremos cortes fi- axial que demuestra una fractura longitudinal del temporal
(puntas de flecha). También hay diastasis de sutura lambdoi-
nos con algoritmo de hueso en plano axial y dea izquierda (flecha hueca) y del seno esfenoidal y pared la-
coronal directo para evaluar de forma óptima la teral de la órbita (flechas blancas).
fractura del temporal.
Las fracturas del temporal se clasifican en
longitudinales y transversales, dependiendo de su HEMORRAGIA EXTRAAXIAL
ortentación relativa con el eie mayor del peñasco'
si es pa[alelQL~e.J.!;jma 10ngÜ!!dimú y si es per- Hematoma epidural, Los [Link]-
pendicular, se llama transversal. A veces se produ-
cen fracturas mixtas. Las fracturas longitudinales' ; rales son normalmente de origen arterial y se pro-
ducen como resultado de una fractura craneal que
son el 70-90% de las fracturas temporales; se pro- romoe la arteria meníngea media. Al crecer, el he-
ducen por golpes en la parte lateral de la cabeza. matoma separa la dura de la tabla interna, for-
Las comolicaciones incluyen sordera de conduc- mando una masa oVOIde que comprime el cerebro.
ción, dislocación o fractura de los huesecillos y Se puede producir también por tracción o por des-
otorrea de LCR. Puede haber parálisis facial, pero garro de las artenas memngeas Slll que eXista trac-
suele ser incompleta y tardía. La sordera sensitiva tura asociada, sobre todo en niños. En total hay
es infrecuente (Fig. 2.2). fractura craneal en el 85-95% de los casos. Enun

28
 Trawnarhmo craneofacial

tercio de los pacientes con hematomas epidurales -.

se produce un deterioro neurológico después de un
intervalo lúcido. La mayoría de los hematomas ..
epidurales son temporales o temporoparietales,
aunque también se pueden producir en fosa poste-
dm: Los hematomas epidurales de origen venoso
son menos frecuentes que los arteriales y tienden a
producirse en el vértex, fosa posterior o parte más
anterior de la fosa media. Los hematomas epidura-
les venosos se producen normalmente por la rotura
de los senos venosos.
En la TC los hematomas epidurales agudos
se ven como masas lenticulares o biconvexas ex-
traaxiales. bien definidas v de alta densidad (Fig. <:

2.3). Normalmente hay efecto masa con borra-

miento de los surcos y desplazamiento de la línea
media. La ventana ósea demuestra normalmente
una fractura lIneal. Al estar en un espacio virtual,
los hematomas epidurales pueden cruzar la línea
media, pero no las suturas. donde la dura está más <
firmemente adherida a la tabla interna del hueso
(Fig. 2.4). Ocasionalmente un hematoma epidural
agudo Duede aoarecer heterogéneo. con zonas de
mayor y menor atenuación; este hallazgo implica
que hay sangrado activo y obliga a la cirugía in-
mediata. FIGURA 2.3. Hematoma epidural. TC axial que demuestra
una colección biconvexa extraaxial de alta atenuación que
produce un efecto masa en el lóbulo temporal izquierdo y
Hematomas sllbdllrales. Son normalmente desplazamiento de la línea media (hernia subfalcina).
de origen venoso. producto de tracción o desga-
rro de las venas corticales Que atraviesan el es-
pacio subdural hacia los senos durales. Pueden
producirse también por rotura de las ramas pene-
trantes de las arterias cerebrales superficiales.
Como la dura y la aracnoides no están unidas
con fuerza, los hematomas subdurales se extien- SDH
den típicamente por áreas mucho más amplias
que los hematomas epidurales. Los pacientes
con hematomas subdura1es agudos han tenido,
por lo general, un traumatismo con deceleración
brusca (accidente de automóvil, caída...). El
mismo mecanismo puede producir lesiones cor-
ticales y lesión axonal difusa, que se ven fre-
cuentemente asociadas a hematomas subdurales
agudos.
En la TC axial los hematomas subdurales FIGURA 2.4. Hematoma epidural o subdural. Diagrama co-
ronal de la superficie cerebral ce[ca del vértex que demuestra
agudos aparecen como colecciones extraaxiales de la localización característicadel hematoma epioural (EDH),
alta densidad con forma de luna en cuarto cre- < comparado con el hematoma subdural (SDH). El hematoma
ciente (Fig. 2.5). Los hematomas subdurales agu- epidural se localiza sobre la su erficie dural externa el he-
dos de pequeño tamaño pueden estar enmascara- matoma sub ura so re la su erficie dural interna. Sólo el he-
matoma epl ura pue e cruzar la hoz del cerebro.
dos por el hueso si se estudian con una ventana
estr-"cha. pero se ven bien si se amplía un poco /
(Fig. 2.6). La mayoría de los hematomas "
subdura-
les se localizan en la convexidad. También se ven

29
 Newvrradiologia FUlldamell!a!

con cierta frecuencia a lo largo de la hoz y el ten- que varía con la edad del hematoma (capítulo 3).
torio. Como estas estructuras son reflexiones dura- Los hematomas subdurales son isointensos res-
les. los hematomas subdurales no las cruzan (Fig. pecto al cerebro en imágenes potenciadas en TI
2.4). Sin embargo. al revés que los hematomas e hipointensas en imágenes potenciadas en T2.
epidurales. los hematomas subdurales pueden cru-< La RM. es especialmente útil durante la fase su-
zar las suturas y. de hecho. se encuentran normal- baguda. cuando el hematoma subdural puede ser
mente en la convexidad desde la parte más ante- iso o hipodenso en la Te. Las imágenes poten-
rior a la más posterior de la hoz. Es frecuente ciadas en TI demuestran una alta mtensidad de
encontrar edema de todo el hemisferio subyacente. señal. roducida or la metahemoglobma de la
po o ue uede haber más efecto masa del espe- colección subdural. Esta señal alta tstmgue cla-
rabie por el tamaño del hematoma su ura. y ramente los hematomas subdurales de otras co-
puede no cOITegirse o hacerlo mímmamente tras la lecciones líquidas no hemorrágicas. La RM de-
evacuación de la colección. El aspecto de los he- muestra también que los hematomas subdurales
matomas subdurales cambia con el tiempo. Imcial- subagudos son con frecuencia lentiformes o bi-
mente la sangre extravasada es hiperdensa Trllíde convexos cuando se ven en el plano coronal. en
entre 50 y 60 UH. mientras que el cerebro mide vez de conservar la forma de cuarto creciente
entre 18 y 30 UH). La densidad de un hematoma que se ve en los planos axrales de 1e (Fig.
subdural crece en los nrimeros momentos debido a 2.11). La capacidad multiplanar de la KM ayuda
la retracción del coágulo; desp'ués la densidad a identificar pequeños hematomas en la convexi-
tiende a disminuir pro2:resivamente. según pro- dad y el vértex que no pueden ser detectados con
gresa la degradación de las proteínas del hema- TC por la atenuación similar del hueso adya-
toma. Ocasionalmente se puede producir un resan- cente.
grado en los hematomas subdurales. dando lugar a
un aspecto heterogéneo al mezclarse la sangre
fresca con un hematoma licuefactado (Fig. 2.7).
En los pacientes que resangran o que tienen altera-
ciones de la coagulación se puede ver un nivel de
sedimento o «efecto hematócrito» (Fig. 2.8). Los
hematomas subdurales crónicos tienen valores de
> atenuación balos. Similares a los del LCR (Fig.
2.9). lo que puede hacer que sean difíciles de dife-
renciar de un espacio subaracnoideo prominente
secundario a atrofia cerebral.
Durante la transición de hiperdenso a hipo-
denso hav una etapa de isodensidad que dura
desde varios días después del momento agudo a
tres semanas después. durante la que puede ser di-
fícil identificar el hematoma subdural. aunque hay
signos indirectos que deben conducir al diagnós-
tico correcto en la Te. Estos signos incluven el
borramiento de los surcos. desp!azamieñt()de la
corteza con compresión de la sustancia blanca y
desp'lazamiento de la línea media (Fig. 2.10). El
contraste puede ayudar a identificar los hemato-
mas subdurales no agudos. demostrando una cáp-
sula hipercaptante o venas corticales desplazadas.
Esto nos ayuda. sobre todo. a diferenciar hemato-
f
mas subdurales hipodensos de espacios subdurales FIGURA 2.5. Hematoma subdural izquierdo y epidural dere¡
prominentes. Los hematomas subdurales agudos cho. la TC axial demuestra una colección de alta atenuación en
pueden ser isodensos respecto a:t parénqullna en forma de creciente lunar que se extiende a lo largo del hemisíet
rio izquierdo y es compatible con hematoma subdural (puntas
pacientes anémicos.
de t7echa). Compárese la apariencia con la del pequeño hemat
La RM de los hematomas subdurales de- toma epidural que se ve en la derecha (t7echa), donde también
pende del estado bioquímico de la hemoglobina, hay edema de las partes blandas del cuero cabelludo.

- 30
 Traumatismo craneofacial

-
¡

FIGURA 2.6. Hematoma subdural que se ve sólo en ventanas intermedias. En esta TC axial el pequeño subdural dere-
cho está enmascarado con una ventana estrecha (A), pero se ve claramente (puntas de flecha) con una ventana interme-
~OO.
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( \H01W1"- [Link]~

FIGURA 2.7. Hematomas subdurales agudo y crónico.

TC axial que demuestra la apariencia heterogénea de los
hematomas subdurales agudo y crónico superpuestos. La
zona de alta atenuación (flecha hueca re rescnta n r
fresca entro e un hematoma subdural crónico de baja
atenuación (flecha). Sedimento de los productos de de-
gradación de la sangre en la parte posterior de la colec-
ción (punta de flecha). El desplazamiento de la línea me.
dia o herniación subfalcina se evidencia por el
desplazamiento del ventrículo lateral derecho a través de
la Ilnea media (astensco).

31
Newvrradiologfa Fundamental
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FIGURA 2.8. Hematoma subdural con efecto hematócrito. Un corte de TC (A) y otro de RM con imágenes potenciadas
en T2 (8) en dos pacientes diferentes muestran grandes hematoma s subdurales en los hemisferios izquierdos con nivel~s
líquido/líquido, conocido como efecto hematócrito. Este efecto se puede ver tanto en pacientes con alteraciones de la
- J
coagulación como en pacientes que sangran de nuevo en un colección crónica.

FIGURA 2.9. Hematoma subdural crónico. TC con contraste

que muestra una gran colección subdural izquierda de densidad
agua que es compatible con un hematoma subdural crónico.
Hay un efecto masa considerable con despbnmif'nto de la lí-
nea media. Se pueden ver venas corticales desplazadas en la su-
perficie cerebral (puntas de flecha)<

32
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Traumatismo craneofacial

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FIGURA 2.10. Hematoma subdural subagudo en rc
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".,~.,.
. ~. ¡." isodenso con desplazamiento del córtex subyacente
. (flechas), compresión del ventrículo lateral y desplaza-
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. '.¡~-'j' .~ ~.'~
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FIGURA 2.11. Hematoma subdural subagudo en RM.

RM coronal con imágenes potenciadas en T1 que de-
muestra una colección extraaxial hiperintensa, bien ~\
definida v uniforme (asterisco) con efecto masa aso-
ciado en el hemisferio cerebral izquierdo. Es un nema- ,.~
r\ toma subdural subagudo. El aumento de fa intensidad ,'/
V en imá2enes ootenciadas en T1 es atribuible a la meta-
hemo~lobina. Los hematomas subdurales pueden tener
"
forma de creciente lunar en axial v ser biconvexos en
corona l.

33
Neurorradiologia Fundamental

Hemorragia subaracnoidea. La hemorragia hubo testigos. hay que tener en cuenta la posibili- ~
subaracnoidea es común en la lesión crancoence- dad de que la hemorragia subaracnoidea proceda ...

fálica, pero en raras ocasiones es lo suficiente- de la rotura de un aneurisma, en vez de un trauma-

mente grande como para producir un efecto masa tismo craneoencefálico como etiolmÚa Drimaria.
significativo. §~roduce por la rotura de peque- En estos casos hay que valorar la angiografía.
ños vasos subaracnoideos o extem;ión directa de La hemorragia subaracnoidea aguda es más
uñ hematoma o contusión al esoacio subaranoideo. difícil de detectar en la RM que en la TC ya que es
En la TC. la hemorragia subaracnoidea aparece isointensa respecto al parénquima. La hemorragia
como i1i1área lineal de alta atenuación en los sur- subaracnoidea puede ser apreciada mejor con RM
cos y las cisternas (Fig. 2.12). Las colecciones su- que con TC porque tiene alta señal cuando la he-
baracnoideas que se sitúan a lo largo de la conve- morragia es isodensa con el LCR. La RM puede
xidad o en el temario deben diferenciarse de los demostrar hemosiderina en la fase crónica de la
hematomas subdurales por su extensión a los sur- hemorragia subaracnoidea, como zonas de señal
cos adyacentes. Ocasionalmente el único hallazgo marcadamente baja en imágenes potenciadas en
es el borramiento de los surcos cuando están lle- T I e Imágenes potenciadas en T2 (hemosiderosis
nos por una pequeña cantidad de san?re. En los superficial). La hemorragia subaracnoidea puede
pacientes que han sido encontrados inconscientes producir hidrocefalia al dificultar la reabsorción
tras traumatismos craneoencefálicos en los que no del LCR en las vellosidades subaracnoideas.

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FIGURA 2.12. Hemorragia subaracnoidea. TC axial sin contraste en dos pacientes diferentes que demuestra material de
alta atenuacion en los surcos (A) y cisura de Silvio derecha (B) que son compatibles con hemorragia subaracnoidea.
 Traumatismo craneofacial

Hemorragia intraventricular. Se ve con le, en caídas desde la bipedestación. La pérdida de

cierta frecuencia en pacientes con lesiones en la conciencia es típicamente inmediata tras el trau-
cabeza y pueden producirse por diversos mecanis- matismo y más grave que la que sufren los pacien-
mos. Primero: por un ~Jesgarro de las ven~be- tes con e siones corticales o hematomas.
pendimarias de la superficie de los ventriculos M as lesiónes axonales difusas o hem
producido por la rotación. Otro mecanismo es la rraglcas arecen como e ueños focos e aument
Ij'xtensión directa de un hematoma a la cavidad
ventricular. En tercer lugar, LYasangre puede ser
de ensldad en imágenes potenciadas en T2 (prolon
gación del T2) en el interior de la sustancia blanc, d
producto del fluio retrógrado de una hemorragia (2.13). Las lesiones tienden a ser múltiples, hasta
subaracnoideá al sistema ventricular a través de 15-20 en los pacientes con traumatismos craneoen-
los agujeros de vaciamiento del cuarto ventrículo. cefálicos graves. Si se identifican en las imágenes
Los pacientes que tienen una hemorragia intraven- potenciadas en TIa o áreas tiles d
tricular están en riesgo de sufrir hidrocefalia por hipointensidad. L' emorraoia ete uia roduce hi-
obstrucción del acueducto o de las vellosidades pointensidad en imágenes potenciadas en T2 e hipe- 2- jU
subaracnoideas. rintensidad en imágenes potenciadas en TI en pocos tU 2.:
En la TC la hemorragia intraventricular apa- días. como producto de la metahemogJobina intra-
rece como material hiperdenso que ocupa la zona celular. La conspicuidad de la lesión axonal difusa
~declive del sistema ventricular. Puede que el único en RM disminuye en semanas o meses, según se re-
signo de hemorragia intraventricular sea una pe- generan los axones y se resuelve el edema. Los ha-
queña cantidad de sangre depositada en la parte llazgos residuales pueden incluir atrolia inespecífica
más posterior de las astas occipitales de los ventrí- o depósito de hemosiderina, que puede persistir du-
culos laterales. rante años, y es evidente. sobre todo, en las secuen- /
cias con eco gradiente (Fig. 2.14).
Lalesiónaxonaldifusase ve en localizacio- "
LESIÓN INTRAAXIAL nes características, que pueden correlaclOnarse
con la gravedad del traumatismo. En los pacientes
Lesión axonal difusa. Es una de las causas con formas leves están confinadas a la sustancia
más frecuentes de lesión neuronal primaria en pa- blanca frontal y temporal, cerca de la unión entre
cientes con traumatismos craneoencefálicos gra- las sustancias blanca y gris. Las lesiones afectan
ves. Como su nombre indica. la lesión axonal di- típicamente a las áreas parasagitales de los lóbulos
fusa se caracteriza por una rotura axonal difusa froniates re lones penventnculares de los lóbu-
que ocurre durante una lesión con mecanismo de los temporales. Los pacientes con traumatismos Q
aceleración/deceleración. Las zonas afectadas del más graves tienen lesión axonal difusa que afect-
cerebro pueden estar alejadas del lugar directo del a la sustancia blanca lobar v cuerpo calloso, sobr
glliJle; de hecho. no es necesario que haya un im- todo en la parte posterior del cuerpo y esplénium.
pacto directo para que se produzca este tipo de le- El 20% de las lesiones axonales difusas se encuen-
sión. tran en el cuerpo calloso. Aunque al principio s
La incidencia de la lesión axonal difusa ha pensaba que eran producidas por el impacto di-
sido subestimada hasta hace poco por la dificultad recto de la hoz, pruebas experimentales han de-
para visual izar estas lesiones en los estudios de mostrado que son producidas por fuerzas rotacio-
imagen disponibles y en los estudios patológicos. nales. como todas las formas de lesión axonal
La lesión axonal difusa se ve mejor en la RM que difusa. El cuerpo calloso parece ser especialmente
en la Te. Este factor es causante del creciente susceptible a la lesión axonal difusa, ya que la hoz
éxito de la RM para la evaluación de déficit neuro- evita los desplazamientos de los hemisferiól; cere-
lógicos tras traumatismos y en la predicción de la brales. La lesión axonal difusa del cuerpo calloso
evolución a largo plazo. Aunque la RM ha mejo- se asocia casi siempre a lesiones en la sustancia
rado la detección de lesión axonal difusa en los bJanca. Los CilSOSm<is f!ravesde lesión axonal di-
traumatismos craneoencefálicos, la detección de fusa afectan a la parte dorso lateral del mesencé
A
este tipo de lesión probablemente sigue estando
subestimada incluso con RM.
falo y la protuberancia, junto a la sustancia blanca
lobar y el cuerpo calloso (ver la sección "Lesión V
Los pacientes con lesión axonal difusa se le- del troncoencéfalo»). ~
sionan frecuentemente en accidentes de vehículos Los hallazaos Cl TC e la lesión axonal di-
de motor a alta velocidad; no se ven, normaImen- fusa pueden ser sutiles o () existir. Sólo el 20% de

35
Neurorradi%g(a Fundamenlal :.
~

FIGURA 2.13. Apariencia en RM de la lesiónaxonal difusa. RMdensidad prolónica (izquierda) e imágenes poten-
ciadas en T2 (derecha) con varios focos adyacentes de alta intensidad que son lesión axonal difusa en la sustancia
blanca parasagital frontal derecha.

FIGURA 2.14. Apariencia en RM de la lesión axonal difusa crónica. Imagen coronal en eco de gradiente en un paciente
con historia previa de traumatismo craneoenceíálico grave que demuestra numerosos focos hipointensos en la distribu-
ción característica de lesión axonal difusa; incluyendo la unión de la sustancia blanca y la sustancia gris (flecha hueca),
cuerpo calloso (flecha) y pedúnculo cerebral (punta de (fccha). La evidencia de sangrado antiguo es especialmente clara
en secuencias en eco de gradiente.

36
 Tralllnatismo cralleofacial

las lesiones tienen hemorragia suficiente para apa- nal difusa. Son localizaciones frecuentes los lóbu-
recer en la TC, lo que pone de manifiesto la baja los temporales sobre la pirámide petrosa o por de-
sensibilidad de esta modalidad de imagen. Lo más trás del ala mavor del esfenoides (Fig. 2.16). Me-
habitual es encontrar pequeñas lesiones petequia- nos del 10% de las lesiones afectan al cerebelo.
les en la unión sustancia blanca/gris de los hemis-~ Las contusiones se producen también en los bor-
.
ferios v el cuerpo calloso. (Fig. 2.15). Se pueden des de las fracturas de idas.
ver áreas mal definidas de disminución de la ate- La a ariencia e TC e las contusiones corti-
nuación en las lesiones no hemorrágicas. cales varía caracterís '. ente con la antioüedad
de la lesión. Muchas lesiones o emorrag,cas
ven mal al principio. pero se hacen más o vlas du-
~
rante la rimera semana or el edema asociado.
Las lesion emorrá Ticas se ven como focos de
alta atenuacion en la sustancia gris cortical (Fig.
2.17). Pueden estar rodeadas de grandes áreas de <J
baja atenuación secundarias a edema. Durante la
primera semana el patrón característico de áreas
de densidad mixta hipo e hiperdensas (sal v pi-
mienta) se hace más evidente. Ocasionalmente la¡
descompresión quirúrgica de un cerebro con con-
tusiones puede aliviar un efecto masa grave. Las
zonas en las que ha habido contusión se reconocen
tardíamente por la aparición de áreas de encefalo-
malacia.
En I RM as contusiones corticales aparecen
. como áre. bremente delimitadas de. aumento A
I de la intensidad de señal en las imágenes potencia- <-.(
das en T2 y densidad protónica. Se reconocen por
su distribución característica en los lóbulos fronta-
les v temporales. a veces con morfologÍa giral. La
hemorragia puede producir un patrón muy hetero-
géneo de la intensidad de la señal en torJas las se-
cuencias. ya que varía con la edad de la lesión
,. , (Fig. 2.18). El depósito de hemosiderina por he-
morragia de cualquier causa Rroduce una marcada
\ disminución de la intensidad de señal en imá~enes
potenciadas en T2. especialmente si se trabaja con
campos intensos. Esta pérdida de señal puede per-
sistir indefinidamente como un marcador de he-
FIGURA 2.15. Apariencia en TC de una lesión axonal di- morragia previa.
fusa con hemorragia petequial.

Hematoma illtracerebral. Ocasionalmente.

COlltllsiolles corticales. Son áreas de lesión la hemorragia intraparenquimatosano se asocia a
cortical primaria que afectan a la sustancia gris su- contusiones corticales, siendo producida por ro-
perficial. Los pacientes con contusiones corticales tura de pequeños vasos intraparenauimatosos.
tienen menos posibilidad de tener una pérclicla de Esta lesión se conoce como hematoma intracere-
conciencia en el momento de la lesión que los que bra!. Los hematomas intracerebrales tienen más
tienen lesión axonal difusa. Son muy frecuentes en edema que las contusIOnes cortlcales y son áreas IJ
los pacientes con traumatismos craneoencefálicos de sanQrado en un cerebro normal. La mavoría se < ¡
graves y se identifican normalmente en la Te. Las localiza en la sustancia blanca de lóbulos fronta-
contusiones corticales se producen normalmente les y temporales, aunque se han descrito también
en las áreas de protuberancias óseas del cráneo y en los ganglios basalcs. Se asocian a veces a frac-
en la base. Tienden a ser múltioles v bilaterales y turas craneales y otras lesiones primarias. inclu-
más comúnmente hemorrá~icas aue la lesión axo- yendo contusiones y lesión axonal difusa. Si no

37
Neurorradio!og(a Fundamenta!
!
hay otras lesiones significativas, los pacientes con hematomas intraccrebrales se pueden presentar
hematomas intraparenquimatosos pueden perma- tardíamente por una hemorragia diferida, que es
necer conscientes tras la lesión. Cuando hay sín- una causa de deterioro clínico durante los prime-
tomas se relacionan normalmente con el efecto ros días tras el traumatismo craneoencef,llico
masa producido por un hematoma que crece. Los (Fig.2.19).

FIGURA 2.16. Apariencia en RM

de una contusión cortical. RM
sagital en imágenes potenciadas
en T1 que demuestra múltiples
áredí...Qcriféricas de aumento d~
señal que afectan los lóbulos
frontal inferior (flecha hueca), su-
perior (punta de flecha) y tcmpo~
- ral anterior (tlec/la), compatibles
con hemorragia subaguda por
contusiones corticales.

...

FIGURA 2.17. Aparienciaen TCde contusiones corti-

cales. TC sin contraste que demuestra una lesión de
alta atenuación que afecta al lóbulo frontal izquierdo
(flecha hueca) y al temporal derecho (flecha), sustancia
gris compatible con contusión hemorrágica corlical.

38
 ~. '. "'" ..
-'~'
~
Traumatismo

..
,
\
craneofaáal

FIGURA 2.18. Hematoma intracerebral. (A) TC axial que demuestra una masa de alta atenuación en el lóbulo temporal
derecho. (8) Las imágenes de RM potenciadas en 11 correspondientes demuestran una zona central hipointensa compa-
tible con hemorra ia a )uda (desoxihemo Jlobina). La alta señal ue lo rodea re resenta la conversión a metahemoglo-
bina que aparece en a periteria e ematoma. La zona de alta señal en el lóbulo frontal inferior izquierdo es una ~
fusión frontal asociada (flecha curva). Una pequeña cantidad de sangre subdural bilateral aparece hiperintensa (puntas
de Hechal.

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FIGURA 2.19. Hemorragia diferida. En la TC de ingreso (izquierda) hay un pequeño hematoma frontal sin efecto masa
significativo ((fecha hueca). El edema de partes blandas en el parielal izquierdo indica el lugar del golpe ((fecha). La TC
de seguimiento (derecha) se realizó cuando el estado del aciente se deterioró; demuestra un marcado aumento del ta-
maño del hematoma con edema, efecto masa y compreslon e asta trontal ipsilateral.
 Neurorradi%gía Fundamental

Lesión de la sustancia gris subcortical. Es También se asocian a traumatismo las fístulas

una lesión intracraneal primaria PQfo frecuente, durales. Por ejemplo, se puede producir una lace-
que se ve como múltiples hemorragias petequiales ración de la arteria meníngea media y una fístula
queafec¿tan sobre todo a los ganglios de la base y arteriovenosa con la vena meníngea. El drenaje a
el tálamo. Son colecciones microscópicas penvas- través de esta vena evita el hematoma epidural.
culares de sangre que se producen por roturas de Los pacientes pueden estar asintomáticos o tener
los vasos perforantes. Aparecen típicamente en los síntomas inespecíficos, incluyendo tínnitus.
traumatismos graves.
MECANISMOS DE LA LESIÓN
Lesiones vasculares. PuedenJ'.roducir un he- CRANEOENCEFÁLlCA PRIMARIA
matoma intra o extraaxial que han sido tratados
ya. Otras po~ibles lesiones vasculares son la disec- Las primeras investigaciones sugirieron que
d6n v la oclusión. formación de seudoaneurismas los traumatismos craneoencefálicos pueden expli-
y fístulas arteriovenosas adquiridas. Suelen apare- carse como áreas de compresión/descompresión
cer asociados a fracturas de la base del cráneo. La producidas por un impacto directo. Muchos auto-
carótida interna es la que se afecta con mayor fre- res usan todavía los términos golpe y contragolpe
cuencia, sobre todo en las zonas en las que está para describir las lesiones intracraneales que se
fija. Éstas son la entrada en el canal de la carótida producen característicamente en el lugar del golpe
del hueso petroso en la base V la salida del seno y la parte opuesta de la cabeza. Recientemente
cavernOSO por debaio de las clinoides anteriores. Gentry y otros han cuestionado el uso de estos
La RM puede encontrar hematoma, intramu- términos, que creen implican erróneamente que la
rales, desprendimientos de la íntima o ausencia del lesión neuronal se produce por tensiones de com-
vacío de señal del fluio vascular normal Dor obs- presión y rarefacción consecuentes al impacto di-
trucción. También se puede ver el infarto aso- recto.
ciado. La angioRM tiene un importante papel po- Genarelli y otros han demostrado que en un
tencial en la evaluación de pacientes con riesgo de primer momento todos los tipos de lesión neuronal
lesión vascular traumática. Normalmente se nece- y los hematomas subdurales se pueden producir
sita una angiografía para confirmar y determinar la por fuerzas rotacionales de la cabeza durante el
extensión de las disecciones y para demostrar es- impacto. Sólo las fracturas V los hematomas ept-
pasmos o seudoaneurismas por lesión de la pa~ed. durales requieren un golpe directo. La aceleración
La fístula carotidocavernosa es una comUnIca- rotacional produce fuerzas de cizalla más que ondas
ción entre la porctOn mtracavernosa de la carótida de compresión, rarefacción. Se cree que estas on-
interna V el seno venoso circundante. La lesión es das no tienen un papel significati vo en la mayoría
secundaria a una rotura de toda la pared artenal y de las lesiones encefálicas.
produce un aumento de tamaño del seno venoso y El carácter de la aceleración influye en el tipo
de las venas tributarias (por ejemplo, de la oftál- de lesión producida. Las contusiones corticales y
mica ipsilateral y del seno petroso inferior). Los hematomas intracraneales son más graves en las
hallazgos pueden ser bilaterales por la existencia aceleraciones o deceleraciones cortas, mientras
de canales venosos que conectan ambos senos. La que la lesión axonal difusa se asocia a aceleración
fístula carotidocavernosa se produce tras traumatis- o deceleración más lenta. Por lo tanto, la lesión
mos craneoencefálicos graves. Cuando existe una axonal difusa es más frecuente en los accidentes
fractura de la base, sobre todo si se afecta el esfe- de vehículos de motor, mientras que las contusio-
noides, hay un alto riesgo. También se pueden pro- nes y hematomas son más frecuentes en las preci-
ducir por rotura de un aneurisma carotídeo. En la pitaciones.
RM la vena oftálmica está aumentada de tamaño y
/ el seno cavernoso y el petroso inferior tienen vacío
de señal. Puede haber proptosis, edema de los teji-
dos blandos preseptales y aumento de tamaño de la LesióncerebrF~
musculatura extraocular. El diagnóstico requiere
una angiografía carotídea selectiva con se~iac~~n EDEMA CEREBRAL
rápida para demostrar el lugar de la comUnIcactOn
(Fig. 2.20). En ocasiones los pacIentes tienen sínto- El edema cerebral difuso es una lesión fre-
mas durante semanas o meses tras el traumatIsmo. cuente e~'-ííaumatismos craneoencefálicos.

40
 Traumatismo craneofacial

", ~'.,

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,.. -,

"i
FIGURA 2.20. Fístula carótido-cavernosa. (A) Un corte
de TC demuestra un seno cavernoso lleno (flecha hueca)
y proptosis derecha (punta de flecha), con edema de los
/~
tejidos preseptales. (8) Angiografía de la carótida interna I
derecha en otro paciente que muestra opacificación el
'-~~
I seno cavernoso (flecha hueca) y vena yugular (flecha) du-
rante la fase arteria!.
,

B . '"
1t

".

Puede producirse por cualquier causa un aumento 'grave y puede anunciar una inminente hernia('
de la cantidad de sangre en el cerebro o un au- ltranstentonal. El edema cerebral por hlperemm eS
mento del contenido hídrico del cerebro. La hipe- más frecuente en niños y adolescentes. La patoge-
remia Serefiere al aumento de sangre en el cerebro nia no está bien establecida. pero parece deberse a
y el edema a aumento del contenido en agua. Am- una pérdida de la aUlorregulación normal. LaJ1ip~
bos conducen a un efecto .masa generalizado con remia Se reconoce en TC como un efectornasa
borramiento de los surcos, de las cisternas supra- marctefinido, borramiento de los surcos y densi-
1\. selares y de la lámma cuadrigémina y compresión dad aparentemente normal. A veces se asocian he-
¡ de la cisterna ventricular. El borramiento de las matomas subdurales con edema unilateral del
cisternas perimesencefálicas indica un efecto masa mismo hemisferio.
1
41
 NeurorT(ul¡o[ogía Fundalnenfa/

El edema cerebral difuso se produce secunda- causa, incluyendo hemorragia intracraneal, infar-
riamente a hipoxia tisular. Al aumentar el contenido tos v neoplasias (Fig. 2.22).
líquido de los tejidos se produce una disminución
de la densidad, con pérdida de la diferenciación en- Hernia subJalcina. La circunvolución cingu-
tre sustancia blanca y sustancia gris. El cerebelo y lada se desplaza a través de la línea media bajo la
V el tronco están normalmente respetados y pueden hoz del cerebro. Es la forma más común de hernia
mantenerse relativamente hiperdensos con respecto cerebral fFig. 2.7). Se puede ver compresión del
a los hemisferios cerebrales (2.21). A menudo la ventrículo adyacente en TC v aumento de tamaño
hoz v los vasos cerebrales son densos, semejando del ventrículo contralateral por obstrucción del
una hemorragia subaracnoidea. Frecuentemente se agujero de Monro. La arteria cerebral anterior
ven áreas de edema focal asociadas a contusiones puede estar desplazada hacia el lado contrario. Es-
corticales y pueden contribuir a producir un efecto tos pacientes tienen riesgo de infarto de las arte-
masa significativo. rias cerebrales anteriores en la zona de la rama ca-
lIosomarginal que queda atrapada contra la hoz.

.. Hernia uncal. El aspecto medial del lóbulo

"~ temporal se desplaza medialmente sobre el borde li-

bre de la tienda del cerebelo. También es frecuente
(Fig. 2.23). La hernia uncal produce un borramiento
focal de la cisterna amblens y zona lateral de la ci5-<
terna supraselar. Es raro que el desplazamiento del
tronco produzca compresión del pedúnculo cerebral
conlralateral contra el borde de la tienda del cere-
belo, produciendo un infarto o hemorragia del pe-
dúnculo. Se conoce como la muesca de Kernohan
(Kernohan\ l1otch). El efecto masa sobre el tercer
par craneal y la compreslOn Gel pedunculo cerebral
conlralateral produce un síndrome clínico reconoci-
ble caracterizado por una pupila midriática con he-
miparesia ipsilateral.

FIGURA 2.21. Edema cerebral difuso. TC sin contraste

en un niño con edema difuso tras estrangulación. Hay
disminución difusa de la densidad de los hemisferios ce~
rebrales, con érdida de la diferenciación sustancia
[1 blanca/sustancia gris. E tron pe-
tados, por lo que parecen relativamente densos con res-
pecto al resto del encéfalo.

HERNIA CEREBRAL

Hay varias formas de hernia cerebral secun-

daria a un efecto masa producido por una lesión
intracraneal primaria. No son específicos de los
traumatismos craneoenccfálicos; pueden ser se-
cundanos a un efecto masa por cualquier otra FIGURA 2.22. Tipos de hernia encefálica. Diagrama de los
tipos más frecuentes de hernia encefálica: 1) subfalcina, 2)
uncal, 3) transtentorial descendente, 4) externa y 5) de la
amígdala.
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FIGURA 2.23. Hernia uncal. TC con contraste que demuestra una compresión de la parte iz-
quierda del tronco, desplazamiento de la arteria cerebral posterior izquierda (ACP) (puntas de fle-
cha) y desplazamiento de la cisterna ambiens. Las astas temporales de los ventrículos laterales se
dilatan, indicando hidrocefalia obslructiva. La compresión de la ACP en la hernia puede producir
un infarto de la ACP.

Hernia trallstelltorial. EJ encéfalo se puede efecto masa del edema cerebral o un hematoma
herniar hacia aba' o o hacia arriba a través el ten- adyacente también pueden ob,truir el acueducto o
torio. La hernia transtentorial descendente 'e reco- los agujeros del cuarto ventrículo. Se puede pro-
noce por el borramlento de las cIsternas supraselar ducir dilatación ventricular lateral asimétrica por
1'] y perimesencefálica. La calcificación de la pineal.
compresión del agu jero de Momo.
V que se ve normalmente a la altura de los plexos
coroideos. en los trígonos de los ventrículos late-
ISQUEMIA/INFARTO
rales. está desplazada hacia abajo. Los grandes he-
matomas de la fosa osterior ue n producir una
La isquemia o el infarto postraumático pue-
. hernia transtentorial ascendente, en la que el ver-
den producirse por un aumento de la presión intra-
mis y parte de los hemisferios cerebelosos se pue-
craneal. embolización por una disección "ascular
den herniar a través de la incisura tentoria!. Es
o un efecto masa directo sobre los vasos cerebra-
mucho menos frecuente que la descendente:..los
les por una colección extraaxial. Así como a los
.hematomas de la fosa posterior pueden DroduciV
también una hernia de las amígdalas
~ cerebelosa";'" pacientes con lesión isquémica difusa por reduc-
ción aguda del flujo cerebral o por hipoxemia se-
través del agUjero magno.
cundaria a parada respiratoria o estatus epiléptico.
Hernia externa. Se puede producir cuando el
Los patrones de infarto Dor efecto m~"a focal in-
edema o efecto masa hacen que el cerebro salga a
cluyen infarto de la cerebral anterior por hernia
través de un defecto del cráneo. Este defecto
subfalcina. infarto de la cerebral posterior por her-
puede ser postraumático o producto de una crane-
nia uncal e infarto de la cerebelosa posteromteh~
otomía para impedir el cierre de una sutura.
por herniación de las amígdalas. La isquernia o in- "-
farto secundarios a reducción global de la Derfu-
Hidrocefalia. Se puede producir tras una he-
sión cerebral se produce con más frecuencia en los
morragia intraventricular o subaracnoidea como
«teITitOños límite» y no es específica de los trau-
resulto d la dificultad ara reabsorber el LCR
matismos (Capítulo 3).
en las granulaciones o por obstrucción del acue-
ducto o los aguieros del cuarto ventrículocM

43
 Neurorradi%gfa Fundamental

FÍSTULA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Lesión de tronco cerebral

Para que haya una fístula de LCR es necesa- Primaria, La forma más frecuente <lelesión
rio que se produzca un desgarro dura!. y"sepuede primaria del tronco es la axonal difusa. que afecta(
producir tras una fractura de la bóveda o de la a la zona dorsolateral del mesencetalo v parte su-
base del cráneo. Se produce rinorrea de LCR perior de la protuberancia (Fig. 2.26). Los pedún-
cuando tras la fractura se produce una comunica- culos cerebelosos superiores y lemniscos mediales
ción entre el espacio subaracnoideo y los senos son especialmente vulnerables. Tanto la localiza-
paranasales o la cavidad del oído medio. ~o- ción como la ausencia de hemorragia suficiente
duce un otorrea de LCR cuando. además, el tím- hacen que sea difícil diagnosticar estas lesiones en
pano está roto. La fístula de LCR puede ser difícil la Te. La lesión axonal difusa del tronco está casi
de localizar y producir meningitis de repetición. invariablemente asociada a lesión de la sustancia
La dsternografía con radionúclidos es muy sensi- blanca frontotemporal y del cuerpo calloso. Esto
ble para detectar la presencia de extravasación: sin diferencia la lesión axonal difusa de tronco de una
embargo. la TC con contraste intratecal es necesa- forma rara de lesión primaria producida por el im-
ria para obtener un buen detalle anatómico. pacto directo del borde libre de la tienda del cere-
belo en el tronco. La lesión primaria puede apare- )
cer también en forma de hemorragia petequial\!
QUISTE LEPTOMENÍNGEO múltiple en la zona del periacueeJuctal eJe la parte
anterior del tronco (ver lesión de las sustancia gris
subcortical). No está asociada con lesión ax';-nal
El quiste leptomeníngeo o fractura creciente
está Q!:oducido por un desgarro traumático de la
dura, que permite la salida de la aracnoides en la
localización de una sutura o de la bóveda. Produce
un ensanchamiento lento y progresivo del defecto
craneal o de la sutura. presumiblemente por el la-
tido del LCR. Los quistes leptomeníngeos apare-
C/
, cen como lesiones IItlcas en la 1L o la radIOgrafía
simple, que pueden crecer con el tiempo.

ENCEFALOMALAClA ..,
(. ' .'
La encefalomalacia focal es una pérdida de \ ¡'
tejido con gliosis circundante. manifestación fre-
cuente de los traumatismos craneoencefálicos anti- I
guos. Puede ser asintomática o convertirse en foco
, ~;
epileptógeno. La TC demuestra áreas bien defin!-
/¡
das de baja atenuacIón con pérdida de volumen. \t
Puede haber dilatación del ventrículo advacente
(Frgs. 2.24-2.25). La encefalomalacia tiene la
misma señal que el LCR en la RM. Las áreas de , ,
gliosis son hiperintensas en imágenes potenciadas
en T2 y densidad protónica. La imagen de encefa-
lomalacia no es específica para la lesión postrau- - "
mática. pero la localización es característica en la
zona anteroinferior de lóbulos frontales y tempo-
rales. La pérdida de volumen a lo laroo de los trac- FIGURA 2.2~. Encefalomalacia postraumática. Una Te axial
.
~
muestra un area bien d~flnlda de dlsmmuCl~n d~ la den:idad
tos de sustancIa blanca asocwda a la muerte celu-
que afecta a la sustanCIa blanca y sustanCia ns del lobulo , I
lar se conoce como deoeneración~ walleriana y s /'1 (ronta IzqUler o; campatl e con ence a Qma acia. La dilata-'
., " V \
pue d e 1'd entl' fiIcar en l'a 1L Y especIalmente en la ción del asta frontal ipsilateral (flecha) confirma la presencia
RM. de pérdida de teJIdo,mas que una lesrón ocupante.
I
44 ,
-
 Traumatismo craneofacial

FIGURA 2.25. Encefalomalacia postraumática. Cortes al ingreso (A) y de seguimiento (8) en un paciente con trauma-
tismo craneal grave con una encefalomalacia frontal izquierda (flecha hueca) y temporal derecha (flecha) en la misma

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localización que el hematoma inicial.
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FIGURA 2.26. Lesión axonal difusa del tronco. (A) TC sin contraste con un foco puntual de aumento de densidad ue re-
presenta una hemorra ia focal or lesión axonal difusa en el tronco (flecha). Ver la localizacion en a parte orso atera e
tronco. (8) RM con imágenes potenCia as en en otro paClen e con lesión hiperintensa en la misma localización.

45
 Neurorradiología Fundamental

difusa, aunque tiene una distribución similar Esta

forma de lesión se produce por la rotura de los va-
sos penetrantes del tronco por una fuerza de ciza-
lla, lo que produce un pronóstico infausto, Una
iOñTIa muy rara de lesión primaria del tronco esTa
seRaración entre la protuberancia y el bulbo o di s-
ruvción vontobulbaL Como su nombre Indica,
existe un desgarro en la superficie ventral del
tronco en la unión de la protuberancia y el bulbo.
Hay un espectro de gravedad en la lesión, que va-
ría de un pequeño desgarro a la avulsión total del
I
tronco. La separación entre la protuberancia y el j
bulbo se puede producir sin lesión cerebral difusa I
asociada. Normalmente es mortal.

Secundarias. Las lesiones secundarias del

tronco---incluven infarto, hemorragia y compresión
del tronco por patología adyacente. El inforto de . ,.'
. ,
tronco producido por hivoverfusión cerebral se-
cundaria a hipotensión se asocia normalmente a
infartos supratentoriales. El tronco puede estar res-
\ ,
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petado en lesiones hipóxicas. La compresión me-
~
cánica del tronco se produce normalmemepor her-
nia uncal. Puede haber un desplazamiento visible
o un cambio en la forma del tronco por el efecto
masa. La lesión neurológica producida por la com-
~~~;~~ ',.'

FIGURA2.27. Hemorragia de Duret. TC sin contraste a

:':i'
~
presión del tronco puede ser reversible si no hay
lesión intrínseca.
las 24 horas de un traumatismo craneoencefálico grave
que muestra una hemorragia en la línea media de la pro~
tuberancia. Este tipo de lesión secundaria del tronco, co-
.
Las lesiones producidas por hernia inferior o nocida como hemorra ia de Duret, a arece asociad.3 a
hipoxia/isquemia afectan por lo general a la zona hernia..transtentorial [Link] v se istingue de las le-
ventral o ventrolateral del tronco, en contraste conA siones primarias de tronco por su localización (compá-
las lesiones primarias, que suelen ser dorsolatera-V rese con la Fig. 2.26).
les. Una lesión secundaria característica del tronco
') es la hemorragia de Duret. Se trata de un hema- tales, producen laceración de los tejidos en su tra-
toma en el tegmento de la protuberancia rostral y yectoria, con hemorragia o infarto secundarios a
el mesencéfalo, que se asocia a una hernia trans- lesión vascular. Las placas simples y la TC se rea-
tentorial descendente. Se cree que es secundaria a lizan para confirmar y localizar cuerpos extraños
desgalTo o alTancamiento de las arterias penetran- intracraneales. El cristal con plomo y el metal son
tes producida al desplazarse mtenormente el hiperdensos en la TC, mientras que la madera es
tronco (Fip;. 2.27). El infarto de tronco es otro tipo hipodensa. Las heridas por arma de fuego están
de lesión secundaria que se produce enefteg- entre las causas más frecuentes de traumatismos
mento central de la protuberancia y el mesencé- craneoencefálicos penetrantes. Pueden producir
falo. también un tipo de lesiones típicas de los trauma-
tismos craneoencefálicos cerrados, porque la bala,
al golpear el cráneo, produce fuerza de acelera-
Traumatismo penetrante ción/deceleración. Los cuerpos extraños metáli-
cos, como fragmentos de bala, pueden producir
Al revés que en los traumatismos craneoen- grandes artefactos que oculten lesiones subyacen-
cefálicos cerrados, en los que la lesión cerebral di- tes; para evitarlos se puede angular el gantl)', para
fusa es secundaria a fuerza de aceleración/decele- cambiar el plano de corte y minimizar el artefacto.
ración, en los traumatismos penetrantes la lesión Los puntos de entrada y salida se pueden distin-
está producida por la trayectoria del proyectil. Los guir por la orientación de las esquirlas óseas o por
objetos penetrantes agudos, como cuchillos o cris- la forma de la fractura. El trayecto de la bala se re-

46
 Traumatismo cralleofada[

conoce en TC como una banda hemorrágica (Fig. nes intracraneales se pueden producir por impac-
2.28). Las heridas por arma de fuego que atravie- tos directos o fuerzas de aceleración sin golpes.
san la línea media o en las que hay fragmentos normalmente producidas por zarandeos.
desprendidos del proyectil tienen peor pronóstico. Las fracturas de cráneo son producidas por
Las comolicaciones adicionales de los traumatis- golpes directos y son la segunda lesión esquelé-
mas penetrantes son las asociadas a la fractura tica más común. tras la fractura de huesos largos.
craneal v laceración de la dura. con neumoencé- Como en los adultos. si la decisión de hacer o no
falo. fístula de LCR e infección. La formación de estudios de imagen del cerebro se basa en la exis-
abscesos es más probable cuando hay fragmentos tencia de fractura. se pasarían por alto muchas le-
de hueso. piel o pelo introducidos en el cráneo. siones. Hay fractura craneal en aproximadamente
el 50% de los casos de maltrato. El hematoma
subdural es la complicación intracraneal que apa-
Predicción de la evolución tras rece con más frecuencia en los casos de abuso de
traumatismo cerebral agudo menores y suelen ser resultado de fuerzas, no de
golpes. Uno de los patrones más característicos
La escala de Glasgo\V de coma que clasifica es un hematoma subdural posterior interhemisfé-
los pacientes con traumatismos craneoencefálicos rico. aunque no es patognomónico. En el período
en función de los hallazgos clínicos. incluyendo el perinatal puede ser producto del parto. Los he-
nivel de conciencia. reflejos del tronco y respuesta matomas subdurales interhemisféricos posterio-
al dolor, no es fiable para predecir la evolución a res se ven en la TC como colecciones hiperden-
largo plazo. De la misma forma. los hallazgos en sas con un borde medial plano a lo largo de la
la Te. aunque son de gran valor para identificar a hoz y un borde convexo irregular lateral. Los he- <
los pacientes que requieren cirugía inmediata. no matomas subdurales se pueden encontrar también
se correlacionan bien con el pronóstico a largo en la convexidad. en la superficie del tentorio o
plazo. El aumento del uso de la RM en los trau- en la fosa posterior. De forma ocasional se en-
matismos craneoencefálicos puede hacer que los cuentran colecciones líquidas subdurales hipo-
métodos de imagen sean de más ayuda para deter- densas en niños sin relación con traumatismo o
minar el pronóstico en los pacientes con traumatis- infección. Se conocen como colecciones subdu-
mas craneoencefálicos graves. Esto se debe a que rales benignas de la infancia. Son más frecuentes
la RM puede identificar lesiones no hemorrágicas. en niños entre los tres y seis meses. siendo simi-
incluyendo la lesión axonal difusa y lesiones del lares a hematomas subdurales crónicos. Los he-
tronco. Los estudios con RM han demostrado una matomas epidurales no son frecuentes en los ma-
buena correlación entre la escala de Glasgow y el los tratos.
número y distribución de la lesión axonal difusa. La manifestación intraaxial más común en
La lesión axonal difusa, que es muy numerosa y los malos tratos es el edema cerebral difuso. El
que se localiza en el cuerpo calloso o en el tronco, edema inicial se cree debido a vasodilatación aso-
se asocia a un peor pronóstico a largo plazo. El nú- ciada a la pérdida de la autorregulación. En este
mero de lesiones de contusión conical no está rela- estado. la lesión puede ser reversible. aunque los
cionada con la evolución. excepto en los casos en hallazgos en imagen sean dramáticos. La TC
los que hay efecto masa significativo. También hay muestra borramiento global de los espacios suba-
una mala correlación entre la presencia de hema- racnoideos v compresión de los ventrículos. Según
toma epidural o hematomas subdurales y el pro- aumenta el edema. la atenuación normal de la sus-
nóstico a largo plazo, excepto si hay hernia trans- tancia blanca y la sustanCla~ns se hace indistin-
tentonal. guible e incluso llegan a invertirse. En los hemis-
ferios hav una disminución difusa de fa densidad.
El cerebelo. el tronco y la sustancia gris profunda
Traumatismo craneal en el maltrato suelen estar respetados (Fig. 2.21). Otras manifes-
infantil taciones intraaxiales descritas más arriba pueden
encontrarse también el los casos de malos tratos.
Es importante considerar la posibilidad de incluyendo lesión axonal difusa y lesiones del
malos tratos cuando los pacientes pediátricos tie- tronco. Se pueden producir contusiones cortica-
nen TCE. Es importante reconocer los hallazgos les. pero son menos frecuentes. probablemente
característicos en los casos sospechosos. Las lesio- debido a que la superficie interna del cráneo es

47
Neurorradi%gía Fundamental

FIGURA 2.28. Herida por arma de fuego. (A) TC sin contraste con una hemorragia que dibuja la trayectoria de la bala
en este «patoso desesperado». Hay hemorra ia intraventricular y subaracnoidea, neumoencéfalo v hemritnma -subdural
derecho. (8) Ventana ósea que muestra el típico lugar e entra a t ec a y ragmentos dispersos de la bala a lo largo de
la trayectoria.

más blanda en los niños. Los traumatismos cra- TRAUMATISMO FACIAL

neoencefálicos en los niños pueden producir le-
siones en la unión de la sustancia blanca y la sus- Métodos de imagen
tancia gris, sobre todo en los lóbulos frontal y
temporal. Cuando hay múltiples lesiones en dife- Placa simple. Al contrario que en los trauma-
rentes estadios de evolución es altamente suge- tismos craneoencefálicos, los traumatismos facia-
rente de malos tratos. Las secuelas crónicas de les se evalúan en primer lugar con placa simple.
traumatismos craneoencefálicos en malos tratos De hecho, muchas fracturas se pueden diagnosti-
incluyen colecciones subdurales crónicas, que car sólo con placa simple y/o necesitan más eva-
QcosiQmi\mente ca\c\f\can, atrofia cerebral focal luación. Se necesitan cuatIo íJIo'jecciones pam
y encefalomalacia. La TC es la prueba de elec- evaluar las fracturas faciales: CaldwelL Waters, la-
ción para evaluar los traumatismos craneoencefá- teral y submentovértex. Si el paciente está en mal
licos agudos en los niños; la RM puede ayudar a estado y no puede ponerse en pie, se pueden obte-
identificar lesiones subduraies crónicas con he- ner las proyecciones de Water, y Caldwell en su-
mosiderina en diferentes estadios de evolución pino anteroposterior. Los estudios en posteroante-
por hemorragias previas (Fig. 2.29). La capaci- rior proporcionan mejor detalle del hueso y menos
dad de la RM para identificar estas hemorragias magnificación; pueden ser útiles si es difícil inter-
antiguas es un punto importante en la evaluación pretar las primeras placas. Las placas Jateral y sub-
de los niños en los que se sospechen malos tra- mcntovértcx se obtienen con rayo horizontal, para
tos. En algunos centros se considera un comple- poder identificar niveles hidroaéreos.
mento necesado para las series óseas. Se ha reco-
mendado también en los pacientes clínicamente TC Está indicada cuando la clínica y las ra-
estables para valorar la extensión real de la lesión diografías sugieren que eXiste una tractura com-
y el pronóstico. pleja o complicacIOnes, como atrapamlento de los

48
 Traumatismo craneofacial

FIGURA 2.29. Hematoma subdural interhemisférico subagudo y crónico. RM con imágenes potenciadas en T1 sagital y
parasagital en un niño en el que hay señal de baja intensidad en un hematoma subdural crónico (flecha) y alta señal en
una hemorragia subaracnoidea (flecha). La presencia de lesiones intracraneales en diferentes estadios es altamente sos~
pecho.;;:) rlp íJIIE'SE'trM;:)de un caso de malos tratos. La apariencia no es patognomónica de maltrato, ya que los hemato-
mas subdurales tienden a recidivar.

músculos extraoculares o repercusión sobre el ner- contraste, excepto si se sospecha una lesión vascu-
vio óptico. Sin embargo, es importante recordar lar. En ocasiones las reconstrucciones en tres di-
(
que los pacientes con fracturas faciales tienen tam- meñSíones ayudan al cirujano maxilofacial a pla-
bién lesiones intracraneales, especialmente las víc- near la operación en fracturas con minutas o
timas de accidentes de tráfico. Estas lesiones intra- desplazadas.
craneales tienen preferencia en el manejo de estos
casos. Si hay una lesión facial que requiere estudio Resonancia magnética. Los huesos de la
con TC en un paciente en el que se sospecha le- cara son difíciles de valorar con RM, ya que tanto
sión intracraneal, la TC de cráneo se hace primero ellos como los senos están vacíos de señal. La TC
y el facial se difiere hasta que el paciente este clí- es la modalidad preferida para la evaluación sec-
nicamente estable. Se hacen cortes de 3 a 5 mm cional de las lesiones faciales. La RM puede Sef
(1,5 mm en la órbita) en el plano axial, usando un útil para valorar alteraciones en el contenido de la /1
algoritmo de reconstrucción de hueso. El campo órbita, incluyendo nervio óptico, globo ocular y V
de visión debe extenderse desde el techo de la ór- músculos extraoculares. También es útil para valo-~
bita hasta la arcada maxilar superior. Se pueden rar complicaciones vasculares potenciales, como
incluir los senos frontales y el maxilar si se sospe- disección, seudoaneurismas, fístulas arterioveno-
cha patología a ese nivel. Se debe incluir la man- sas, y es la mejor manera de valorar traumatismos
díbula cuando haya fractura de paladar o alvéolos de la artIculación temporomandibular.
dentales, por la gran frecuencia de asociación. Se
debe hacer también reconstrucción con un algo- Angiografía. Puede estar indicada cuando la
ritmo estándar para identificar lesiones de partes clínica o la radiología sugieren una lesión vascu-
blandas, sobre todo en las órbitas. Si hay seguri- lar. Las lesiones vasculares son más frecuentes en
dad de que no existe lesión cervical, se pueden ha- traumatismos penetrantes, como pueden ser las he-
cer cortes coronales directos para ver mejor el ridas por arma de fuego o arma blanca. Las fractu-
suelo de la órbita, el paladar y la fosa anterior. Si ras que se extienden a través del canal carotídeo
el paciente no tolera los cortes coronales, se pue- también predisponen a lesión vascular y requieren
den hacer reconstrucciones. \NWes necesario usar angiografía.

49
Neurorradio!og(a FUlldamentaf

Signos indirectos de lesión En ocasiones, las placas de macizo facial tie-

nen hallazgos importantes que no están en relación
Es importante reconocer en las placas simples con los huesos de la cara. Por ejemplo, hay que
los signos indirectos de lesión facial que nos pro- buscar siempre cuerpos extraños radioopacos que
porcionen evidencia de la localización del impacto no se sospechen clínicamente. La unión craneocer-
y enfoquen nuestra atención hacia las áreas donde vical y la columna cervical alta requieren especial
haya una lesión ósea potencial. El edema de partes atención si se ven. Un aumento de partes blandas
blandas es el hallazgo más común en las radiogra- paravertebral puede indicar una tractura vertebral
fías simples en los pacientes con traumatIsmo lacial o ae'Ja base. Ocasionalmente se ve neumo'encéfalo
importante. Puede ayudar a localizar el lugar del o fractura de cráneo con hundimiento. La calcifi-
impacto, pero no indica necesariamente que existan cación pineaLdesplazada puede indicar un efecto
fracturas asociadas u otras lesiones graves. masa mtracraneal. Aunque la placa simple no se
La oDacificación de los senos paranasales su- usa para valorar el traumatismo craneoencefálico,
giere la presencia de una fractura asocIada, sobre todavía juega un papel importante para detectar
todo cuando se ven niveles hidroaéreos. Así como manifestaciones indirectas de traumatismo craneo-
la presencia de un nivel en el entorno clínIco ade- encefálico cuando se revisan las placas faciales.
cuado es muv sugerente de sinusitis, cllando existe
lIn traumatismo es altamente sugestivo de fractura
asociada con hemorragia en el seno advacente. Los Fracturas nasales
niveles hidroaéreos son comunes, sobre todo en
los senos maxilares, pero se puede ver en los fron- Las fracturas de los huesos de la nariz son las
tales y el esfenoidal. Los etmoidales se pueden más comunes del esqueleto facial. Pueden produ-
opacificar por hemorragIa aguda, pero es menos cirse aisladamente o asociadas a otras. El trauma-
frecuente que haya nivel al existir septos internos. tismo nasal produce frecuentemente una fractura
El enfisema subcutáneo es también sugerente deprimida de uno de los huesos propios, sin aso-
de fractura asociada, dependiendo de su localiza- ciacion a lesión etmoidal. Un golpe anteriorpuede
ción. El enfisema orbitario es más común en la romper los dos huesos prQJ)ios v el tabique. Se
fractura de la pared interna de la órbita, que es pueden romper también los procesos nasales del
muy delgada. No es tan probable que las fracturas maxilar. Las lesiones del cartílago no se identifi-
del suelo produzcan enfisema (Fig. 2.30). can en las radiografías.

FIGURA 2.30. Enfisema orbi-

tario en la placa simple. Se
puede ver el aire delineando
el nervio óptico en la órbita
izquierda (flecha) en esta pro-
yección de \Vaters. Se ve una
fractura del suelo de la órbita
(puntas de flecha).

"
}~

-
50
 Traumatismo craneofacial

Las fracturas nasal es normalmente son clíni- se pueden ver en una TC si se corta por debajo el
camente evidentes y no requieren diagnóstico ra- paladar. Es frecuente que se asocie a fractura de la
diológieo. Las radiografías de nariz pueden docu- mandíbula, como se puede suponer por el meca-
mentar la lesión, pero no son útiles para el manejo nismo de producción.
y por ello innece arias. Las fracturas del hueso na- Las fracturas del roce o alatino del maxilar
sal pueden ser on itudinales o transversales. Las y de la lámina honzonta se ro ueen recuente-
lono-itudinale. . e confunden con la sutura asoma- mente en un plano sagital cerca de la línea media
xilar o el proceso nasociliar, que tienen a misma (Fig. 2.31). Las fracturas del paladar se pueden <
orientación. Las fracturas transversales on menos asociar a fracturas complejas del macizo facial.
comunes y más aCl mente etectables, ya que son La fractura aislada de senos más comun es la
perpendiculares a las líneas de sutura. que a eeta a la ared anterolateral del antro maxi-
Cuando se hagan radiografías hay que buscar lar. e puede ver dIrectamente o ser sospeehaaa
posibles fracturas de la espina nasal del maxilar, por el hallazgo de un nivel hidroaéreo en el seno
que puede asociarse a fractura nasal. Una lesión maxilar en un traumatismo facial.
potencialmente grave que puede estar asociada a Las fracturas de senos pueden ser más graves
fractura nasal es el hematoma septal. Un trauma- si se extienden i traeranealmente. Las fracturas
tismo sobre el cartílago septal produce un hema- del seno frontal' ueden ser lineales, eonmmutas o
toma entre el pericondrio y el cartílago, que puede depnmldas. Las abiertas (complejas) pueden afec-
producir necrosis del cartílago al interrumpir el tar a la pared posterior del seno (Fig. 2.32); esto
aporte sanguíneo. Un hematoma organizado puede puede producir rinorrea de LCR y meningitis recu-
producir dificultad respiratoria y predispone a la rrente o formación de abscesos intraeerebrales.
formación de abscesos. Puede haber neumoeneéfalo en relación con ellas.
Las fracturas de la pared medial y borde superior
de la órbita afectan con frecuencia al seno frontal.
Fracturas del maxilar y senos paranasales Las fracturas del seno esfenoidal se ven a me-
nudo asociadas a fractura del techos de la orblta,
La fractura de los al véolos es la fractura ais- macizo facial o hueso temporal. Las fracturas no
lada más frecuente del maxIlar. Se produce por un desplazadas del seno esfenoidal pueden ser sutiles
golDe en la mandíbula que comprime los dientes en la TC. Se puede considerar una angiografía
sobre el arco dental superior. Se demuestran mejor cuando se sospecha una lesión vascular asociada que
en las proyecciones panorámicas o dentales, pero afecta a la porción cavernosa de la carótida interna.

,
;,,"

. FIGURA 2.31. Fractura del pa-

ladar. TC axial que demuestra
una fractura no desplazada del
paladar derecho en localiza-
ción parasagitaJ (flecha).

51
 Neurorradiología Fundamental

FIGURA 2.32. Fractura abierta

del seno frontal. TC sin con.
traste que demuestra una frac-
tura conminuta de ambas pare-
des del seno frontal (fractura
abierta). El seno está opacifi-
cado y hay aire subcutáneo
(flecha). Las fracturas abiertas
pueden tener fístulas de LCR y
meningitis o abscesos intrace-
rebrales.

Traumatismo orbitario den obtener con el paciente en prono. En supino,

el líquido del seno se coloca en el techo de la ór-
bita, enmascarando posibles tejidos blandos her-
FRACTURAS niados a través de la fractura.

La órbita se .afecta en varios tipos de fractura

facial. incluvendo la trípode. Le Fort v del com- LESIONES DE PARTES BLANDAS
plejo nasoetmoidal. La fractura aislada de la pared
í'? de la órbita afecta normalmente a la pared medial Los cuerpos extraños penetrantes, como ba-
V o al suelo. Las fracturas de la pared medial se de- las, fragmentos de metal, cristal u otros objetos
tectan en las placas simples por la aparición de en- agudos, pueden producir grandes destrozos en la
fisema orbitario y opacificación de las celdillas et- órbita. La TC con cortes finos es el método de
moidales. Las fracturas de la pared medial pueden elección para confirmar la presencia de cuerpos
visualizarse directamente en los cortes de TC axia- extraños y suJocalización (Fig. 2.36). La TC va-
les o coronales. El desplazamiento óseo es nor- lora la relación entre los cuerpos extraños y el
malmente mínimo y el atrapamiento muscular es contenido de la órbitá, como nervio óptico, globo
inusual. ocular o mú~culos extraoculares (Fig. 2.37). La
Las fracturas del suelo de la órbita son nor- RM tiene un riesgo potencial de mayores lesiones
malmente lineales. Éstas se asocian raramente a si produce desplazamiento del cuerpo extraño me-
atrapamiento óseo. Las fracturas conminutas del tálico.
suelo de la órbita o las producidas por estalla- Se ven lesiones traumáticas del nervio óptico
miento se pueden ver como una lesión aislada pro- en un número significativo de pacientes con trau-
ducida por compresión en el globo. El aumento de matismos craneoencefálicos graves y se producen
presión en la órbita produce la rotura del suelo ocasionalmente con deceleraciones relativamente
(Fig. 2.33). El borde orbitario permanece intacto pequeñas. La lesión puede ser máxima en un prin-
en las fracturas por estallamiento puras. Los ha- cipio con ceguera total o disminución de la agu-
-llazgos en radiología simple sugerentes de frac- deza o puede empeorar progresivamente en los
tura/estallido del suelo de la órbita son: enfisema primeros días. Cuando hay un empeoramiento dife-
orbitario, nivel hidroaéreo en el seno maxilar, rido hay que pensar en la compresión del nervio por
,,, suelo no identificable en la proyección de Waters edema o hemorragia de la vaina del nervio óptico.
V y tejidos blandos en la parte superior del seno ma- Los estudios de imagen, particularmente los de TC,
xilar (Fig. 2.34). Puede verse una esquirla ósea en están indicados para detectar fracturas que atravie-
el antro que representa una fractura inferior des- san el canal óptico o el vértice de la órbita. Es raro
. plazada. La fractura por estallamiento se ve mejor que una fractura con desplazamiento produzca un
V en la TC con cortes coronales (Fig. 2.35). Se pue- lesión directa de la vaina del nervio óptico. Es más

52
 Traumatismo craneofacial

, I

I}~

,
-
..

FIGURA 2.33. Diagrama de las fracturas orbitarias por estallido. Un aumento súbito de la resión en el interior de,la
ó[Link] un 01 e directo sobre el 0'0 uede reducir una fractura conminuta de sue o e a or ita, con herniación
del contenido al seno maxilar. Se puede ver un n¡ve en e seno .
J V
t'

l, <> '< ",1;;, \(C,,1tI'.enfO

FIGURA 2.34. Fractura del suelo

de la órbita en radiografía simple.
Proyección de Waters con signos
asociados de lesión del suelo de la
órbita por estallido: rotura del suelo
de la órbita (puntas de tlecha), masa
de partes blandas en el techo del
seno maxilar (flecha hueca) y nivel 1
en el seno maxi ar (t ec a).

~" .5fí.

~..
.JU ,-

; V'~,ti'

~
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.

53
Neurorradiolog[a Fundamental

FIGURA 2.35. Fractura del suelo de la órbita

en TC TC coronal con fractura del suelo de la
órbita izquierda (puntas de flecha) y opacitica-
ción del seno maxilar ipsilateral. El aire IOtra-
orbitario delinea el nervio óPtico (es el mismo
paciente de la Fig. 2.301. También hay una li-
nea de fractura sutil en la pared interna (fle-
cha) que contribuye a la gran cantidad de gas
intraorbitario.

.~
, ~

\
~

"

~ -

FIGURA 2.36. Cuerpo extraño me~

tálico intraocular. TC axial (A) y
coronal (8) que confirma la presen-
cia de un cuerpo extraño en el inte-
rior del globo ocular izquierdo.
 Traumatismo cralleofacial

. ~
~fll' I FIGURA 2.37. Fractura de la pared late-

f'
ral de la órbita con compresión del

" ~. .
I
recto lateral. La TC sin contraste loca-
liza el lugar y el grado de compresión
del recto lateral derecho en esta pa-
ciente con fractura conminuta
afecta a la sutura cigomaticotrontal.
que

frecuente que la fractura no esté desplazada. pero cigomático. sutura cigomaticomaxilar, borde orbi-
que sea evidencia de la gran presión transmitida tario inferior. pared lateral del seno maxilar y pa-
en el interior de la órbita. La lesión primaria del red lateral de la órbita. La lesión del nervio infra-
nervio óPtico puede producirse por deceleración orbitario es frecuentemente secundaria a la
que dañe los delicados vasos meníngeos o que fractura del borde orbitario inferior v el agujero
produzca rotura directa de las neuronas. La lesión infraorbitario. La diastasis de la sutura cigomati-
secundaria del nervio óptico puede producirse por comaxilar puede lesionar el ligamento del canto
edema del nervio dentro del canal óseo rígido. con lateral o los ligamentos superiores del globo ocu-
la consiguiente compresión mecánica y compro- lar. Muchas de las fracturas asociadas a esta lesión
miso vascular. pueden verse en las placas simples y en la TC
(Fig. 2.39).
Los hallazgos asociados en las placas simples
Fracturas de cigoma incluyen la opacificación del seno maxilar ipsila-
teral y el desplazamiento posterior del cuervo del
El cigoma o hueso malar es uno de los luga- cigoma en la placa submentovértex con edema de
res más fecuentes de lesión en las fracturas que las partes blandas.
afectan múltiples huesos faciales. Las fracturas del
arco cigomático pueden aparecer como un ha-
llazgo aislado o como parte del complejo cigoma- Fracturas de la línea media (de Le Fort)
ticomaxilar (en trípode. cuadrípode o trimalar). Es
frecuente la conminución o la depresión de estas Las fracturas complejas de los huesos de la
fracturas. En las placas simples. el cigoma se va-
Q cara se clasifican habitualmente según el sistema
lora mej::>r en la proyección submentovértex de Le Fort. que desarrolló su clasificación produ-
(Fig. 2.38). La deformidad del arco es un hallazgo ciendo traumatismos faciales en cadáveres y anali-
frecuente en poblaciones con alta incidencia de zando los resultados. Describió tres patrones de
fracturas de malar. siendo necesaria una referencia fractura que difieren en su localización (Fig. 2.40).
clínica para distinguir las lesiones crónicas de las Las tres fracturas clásicas de Le Fort eran proce-
agudas. sos bilaterales: todas afectan a las láminas pterio-
Las fracturas del complejo cigomaticomaxi- goides. que ayudan a anclar los huesos de la cara
lar se producen como resultado de un golpe di- al cráneo. Aunque hay una gran variedad en las
recto en la cara. El cigoma se articula con el fron- fracturas de la cara y los tipos clásicos de Le Fort
tal. maxilar. esfenoides y temporal. Las fracturas se ven raramente en forma pura. sigue siendo un
varían un poco. pero típicamente afectan al arco buen sistema de clasificación. Las fracturas que

55
NeurorradiulugÍa Fundamental

5'"u~R' f ,r/o rt/ri é:y

FIGURA 2.38. Fractura del arco cigo-

mático derecho. Proyección submento-
vértex con fractura con minuta depri-
mida del arco cigomático der~cho
(flecha negra). También hay edema de

.
tejidos blandos anteriores al cuerpo del
cigoma (flecha blanca).

FIGURA 2.39. Fractura compleja cigomati-

comaxilar. (A) Radiografía simple con dias-
tasis de la sutura cigomaticofrantal iz-
quierda (flecha hueca) y disrupción del
suelo de la órbita (flecha). Hay una fractura
asociada del arco cigomático en otra pro-
yección. (8) Un corte en TC en otro pa-
ciente muestra fractura del arco cigomático
iz uierdo (flechas curvas) con fractura de
las paredes anterior v postero atera e
seno maxilar (puntas de flecha). Los sig.D..Q..S
asociados de [Link]ón aguda son el edema de
partes blandas v el nivel en los senos fron-
tal~~.
 Traumatismo craneofacial

Le FortI " Le FortI

- --Le FortIT ---Le FortJI
A -Le FortID 8 - LeFortID
FIGURA 2.40. Diagrama de las fracturas de Le Fort. Proyecciones frontal (A) y lateral (B) que demuestran los patrones
facial descritos por Le Fort.
de fractura

afectan sólo a la mitad de la cara se llaman «hemi órbitas. Empieza cerca de la sutura nasofrontal y
Le Fort»; también podemos encontrar patrones se extiende hacia atrás para afectar al tabique na-
mixtos, como un Le Fort 1 en un lado y un Le Fort sal, las paredes orbitarias interna y externa, el arco
II en el otro. cigomático y la parte superior de la apófisis pteri-
'> La fr~[Link]:1de Le Fort 1 O «Daladar flotante» goides. Se produce también deformidad de la cara
/ es una fractura horizontal a través de los senos en plato v maloclusión. La lesión del nervio infra-
maxilares. Se extiende a través del septo nasal y orbitario es menos frecuente que en el tipo [Link]
las paredes del seno maxilar a la parte inferior de manifestación caraterística en placa simple es la
las apófisis Pterigoides. El plano de fractura es pa. elongación de las órbitas en las proyecciones de
ralelo al plano axial de un corte de Te, pero se re- Caldwell y Waters. Cuando se interpreta una TC
conoce por la fractura de todas las paredes de amo para estudiar lesiones faciales es mejor describir
bos señas maxIlares (l-Ig. 2.41). Se ve muy bien las fracturas de cada hueso en cada lado de la cara.
en cortes coronales. Puede haber una fractura aso- Cuando sea apropiado se puede hacer una calsifi.
ciada del paladar medio o del maxilar. Se..1ill!:ecia cación de Le Fort, usando la que describa mejor la
con más frecuencia en su forma pura que los tipos lesión en cara lado de la cara.
II LlD. En ocasiones hay también una fractura
compleja del cigomaticomaxilar.
-; La fractura de Le Fort 11o «piramidal» des. Fracturas nasoetmoidales
cribe una fractura a través de las paredes internas
de las órbitas y paredes maxilares laterales. Em- Las fracturas del complejo nasoetmoidal son
pieza en el puente de la nariz y se extiende de lesiones producidas como resultado de un golpe en
forma iramida! a través del tabique nasal. pro- la línea media de la cara entre los ojos. Este tér.
ceso frontal del maxilar, pared interna e a órbita, mino engloba una gran cantidad de fracturas com-
borde orbitario inferior, paredes supenor, lateral e plejas que se describen mejor listando los hallaz.
inferior del seno maxilar y la parte medIa de las gas específicos de los cortes de Te. Las lesiones
láminas pterigoides. Los arcos cigomatlcos y las pueden incluir fractura de la lámina papirácea,
paredes laterales de los senos maxIlares estan in- bordes orbitarios inferior, interno y superior. senos
tactas. La fractura de Le Fort 11se asocia normal. frontales y etmoidales. techo de la órbita, hueso
mente con desplazamiento posterior de los huesos( nasal, proceso nasal del maxilar y esfenoides
de la cara, roduciendo una deformidad en plato y (Fig. 2.42). Se las ha llamado también orbitoet-
maloclusión. El nervio infraorbitano se aña con moidales y nasoetmoidoorbitarias, ya que las frac.
frecuencia. La fractura Le Fort 11es muy rara en turas de la órbita son frecuentes e importantes.
forma pura. Puede asociarse a fracturas de la base del cráneo y
La fractura Le Fort !Uo «disyunción craneo.
7 facial» se orienta horizontalmente a través de las
de~s. Otros hallazgos pueden ser aire mtraor.
bitario e intracraneal, opacificación de los senos

57
Neurorradiología Fundamental

FIGURA 2.41. Fractura de le Fort

1. TC axial que demuestra una frac-
tura conminuta que afecta a tOdas
las paredes de ambos senos maxila-
res con fractura de ambas pterigoi-
des ((fechas negras). Tambien están
rotos los nasolagrimales (flechas
blancas). Hay opacificación com-
pleta de ambos senos maxilares.

FIGURA 2.42. Fractura del complejo .

nasoetmoidal. TC axial con fractura
deprimida que afecta a la raíz de la
nariz (flecha curva) y etmoides ?nte-
rior. Fractura bilateral de la pared in-
terna de la órbita (puntas de flecha) y
enfisema orbltario bilateral.

etmoidales y frontales y hundimiento de la parte fosa craneal anterior tienen tendencia a desarro-
media de l;¡ cara. Se puede sospechar una fractura llar fístulas de LCR por la alta frecuencia de la-
nasoetmoidal en la placa simple por el desplaza- ceraciones durales asociadas. Los nervios olfato-
miento posterior del nasión en lateral. Los cortes rios se dañan frecuentemente cuando la fractura
finos de TC ayudan a evaluar la extensión de la le- se extiende a la lámina cribiforme. Como se
sión V a localizar fragmentos óseos que puedan mencionó, las lesiones orbitarias son un compo- /~
dañar el nervio óptico o el canal. nente importante de las fracturas nasoetmoidales."-J
Las complicaciones de las fracturas del Puede haber una lesión de los globos oculares o
complejo nasoetmoidal dependen de la localiza- de los nervios ópticos como resultado del despla-
ción y la extensión de la lesión. Los pacientes zamiento de los fragmentos de la pared orbitaria
que tienen fracturas que afectan al suelo de la interna.

58
 Traumatismo crcll1eofacial

Fracturas mandibulares en las ramas v cóndilos. y no se comunican con el ex-

terior ni con la boca. Las fracturas complejas se co-
Las fracturas de la mandíbula son especial- munican con el interior de la boca a travesae la cavi-
mente frecuentes en pacientes con lesión maxilo- dad de un diente o con el exterior por una herida (Fig.
facial. Las radiografías simples se usan para la 2.44). Las fracturas del cuerpo de la mandíbula son
evaluación inicial de pacientes en los que se sos- casi siempre complejas. Se producen fracturas patoló-
pecha lesión maxilofacial. Las series mandibulares gicas de mandíbula en casos de infección y tumor.
incluven posteroanterior. lateral. Towne y oblicuas Las lesiones mandibulares son frecuentemente
bilaterales. También se puede hacer una TC o una múltiples o bilaterales y afectan a menudo al cón-
panorámica (Fig. 2.43). dilo (Fig. 2.45). Las fracturas subcondíleas son re-
Las fracturas de mandíbula pueden ser simples o conocidas en placas simples por el signo del «anillo
complejas. Las fracturas simples son más frecuentes cortical», una densidad por cncima del cuello del

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FIGURA 2.43. Panorámica con fractura mandíbular bilateral. Fractura del ángulo izquierdo (que se extiende a la raíz
de un mojar) y de la rama horizontal derecha, que se ven claramente en esta panorámica.

- FIGURA 2.44. Fractura compleja de la

mandíbula. Proyección oblica de la man-
díbula que demuestra una fractura de la
rama que se extiende a un alvéolo denta-
rio (flecha abierta). También hay fractura
de la rama horizontal contra lateral (flecha
blanca).

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FIGURA 2.45. Radiografía simple y TC de fractura de cóndilos. (A) Radiografía simple (Towne) con fractura subcondí~
lea derecha desplazada (flecha hueca). (8) TC axial de otro paciente con fractura condílea derecha (flecha hueca) y frac-
tura parasinfisaria asociada (flecha blanca). Ésta es difícil de ver en la radiografía simple, por su trayecto oblicuo.

cóndilo en placas laterales por el eje horizontal del Gentry LR. Godersky lC, Thompston B, Dunn VD. Prospective
comparative study of inlem1ediate-field MR and CT in the
*,
-fragmento. Una forma de lesión común es la frac-
evaluaLion of closed head trauma. AlNR 1988: 9:91-100
tura condilar de un lado y del ángulo mandibular Gentry LR, Godersky lC, Thompston B. MR imaging of head
\ contralateral. El ángulo de la mandíbula es una trauma: Review of the distribution and radiopathologic .
zona que se fractura con frecuencia. Las fracturas
~ de rama v del proceso coronoides son raras. Las
fracturas de la sínfisis o de la zona parasinfisaria
features of traumatic lesions. AINR 1988: 9: 101.110.
Gentry LR. Head trauma. In Atlas SW, ed. Magnctic reso-
nance imaging of the brain and spine. 2nd ed. New York:
Raven Press, 199]: 439-466.
son más comunes, pero difíciles de diagnosticar en
Hollerman JJ, Facklcr ML Co1dwell DM, Ben-Menachem Y.
la placa simple, ya que el plano de fractura suele ser Gunshot wounds. AlR 1990: 155:685-702.
oblicuo. Las fracturas que afectan el proceso dento- Cranial and Skull Base Injury
alveolar se pasan por alto en las series de mandí- Bell RS, Loop JW. The utility and futility of radiographic
bula, y es necesario hacer placas dentales o TC para skull cxamination for trauma. N Eng J Med 1971;
2g4:236.239.
su evaluación. Las fracturas bilaterales del cuerpo o
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las conminutas pueden producir obstrucción de la Am 1991: 1:3t9-339.
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