TRASTORNOS DE LA

CONDUCTA ALIMENTARIA
Intervención y abordaje interdisciplinario

Este documento es un resumen que recoge los

apuntes y contenidos académicos del curso online
Trastornos de la conducta alimentaria:
Abordaje psicológico y nutricional
Lic. en Psicología Déborah Cardozo Lic. en Nutrición Valentina Rodríguez
Directora Psiconutriendo. Especialis- Coordinadora técnica del área nutri-
ta en adicciones y psicología de la cional en Psiconutriendo. Especialis-
alimentación. ta en nutrición deportiva y coaching
nutricional.

Propuesta de formación
Dirigido a profesionales del ámbito de la salud mental, física, nutrición y cual-
quier persona interesada en obtener una formación práctica relacionada con
los trastornos de la conducta alimentaria y su abordaje integral.

Objetivos
1. Conocer sobre la Psiconutrición como un enfoque integral del individuo que
permite configurar un abordaje del ser humano que contempla su cuerpo y men-
te.

2. Analizar la relación entre salud mental y alimentación y sus posibles factores

de riesgo.

3. Identificar los diferentes trastornos de la conducta alimentaria, síntomas

y diagnóstico.

4. Conocer diferentes herramientas y tratamientos para lograr un abordaje integral.

5. Destacar la importancia de un tratamiento interdisciplinario.

Índice

MÓDULO I:
Psiconutrición, un abordaje interdisciplinario ..................................1
1.1. Diferencia entre abordajes .......................................................................2
1.2. Psiconutrición: Un trabajo conjunto y profundo ..............................2
1.2.1. La metáfora del iceberg ........................................................................3
1.3. La importancia de la interdisciplinariedad .........................................3
1.4. Psiconutrición, aclarando algunos términos ......................................4
1.5. ¿Cómo trabajar desde la psicología y la nutrición? ........................4
1.6. Una mirada al largo plazo .......................................................................5
1.7. ¿Qué NO es la Psiconutrición? ...............................................................5
1.8. ¿Qué objetivos persigue la psiconutrición? .......................................5
1.9. ¿Cómo es un tratamiento psiconutricional? ......................................6

MÓDULO II
Conceptos de importancia en la alimentación ................................7
2.1. Alimento - Nutriente .................................................................................8
2.2. Disponibilidad ............................................................................................8
2.3. Percepción y accesibilidad ....................................................................9
2.4. Comer o no comer, esa es la cuestión ..............................................9
2.5. Mecanismos que regulan el hambre y la saciedad ......................10
2.5.1. Una mirada desde dentro ...................................................................10
2.5.2. ¿Cómo se percibe la señal de hambre? ........................................11
2.6. Alteraciones en los mecanismos de hambre y saciedad .............11
2.7. Principales factores que determinan la ingesta de alimentos: ...12
MÓDULO III
Clasificación de los trastornos de la conducta alimentaria .....15
3.1. Introducción a los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) ..16
3.2. Principales características de los TCA ...............................................16
3.2.1. Influencia de los modelos de belleza .............................................17
3.3. Datos estadísticos de los TCA ..............................................................19
3.4. Definición diagnóstica de los TCA .....................................................20
3.5. Criterios diagnósticos ............................................................................20
3.5.1. Similitudes entre TCA y obesidad ....................................................22
3.6. Conducta alimentaria esperable ........................................................22
3.7. Objetivos dietéticos globales: ¿Estamos comiendo lo suficiente? ...23
3.8. Las dietas menos saludables de América Latina ...........................24
3.9. Rol de las emociones en los TCA ......................................................25
3.9.1. Características del comer emocional ............................................25
3.10. Modelos de interacción entre emociones e ingesta .....................26
3.11. Adicciones y TCA ...................................................................................27
3.11.1. Circuito de recompensa cerebral ...................................................27
3.12. Aportes de la neurociencia ................................................................28
3.12.1. Circuitos neuronales y adicciones .................................................28
3.12.1.1. ¿Qué es la serotonina? ....................................................................29
3.12.1.2. ¿Qué es la dopamina? ...................................................................29
3.12.2. Sistema serotoninérgico y dopaminérgico ...............................30
3.12.3. El circuito de recompensa ...............................................................31
3.12.3.1. El rol del Núcleo Accumbens ........................................................31
3.13. Comorbilidad .........................................................................................32
3.13.1. Comorbilidad en los TCA .................................................................32
3.13.2. Alteraciones de la conducta alimentaria y trastornos
de personalidad .............................................................................................32
MÓDULO IV:
Bulimia nerviosa ................................................................................34
4.1. Descripción ...............................................................................................35
4.2. ¿Qué entendemos por atracón? ........................................................35
4.3. Inicio y evolución ...................................................................................35
4.4. Factores emocionales ..........................................................................36
4.4.1. Atracones y ansiedad .........................................................................36
4.4.2. Influencia social ...................................................................................37
4.4.3. Alimentos seleccionados .................................................................37
4.4.4. Perturbaciones de la imagen corporal ........................................38
4.5. Alteraciones vinculadas a la bulimia .................................................38
4.6. Tratamiento psicológico y nutricional para la bulimia nerviosas ...40
4.7. Etapas del tratamiento ..........................................................................41
4.8. Primera etapa del tratamiento ............................................................41
4.8.1. Objetivos específicos .........................................................................42
4.8.2. Prescripción del patrón alimentario normal ................................42
4.8.3. Fórmula calórica distribución porcentual ....................................43
4.8.4. Macronutrientes que difieren en su poder de saciedad ........43
4.8.5. ¿Cómo debe ser la alimentación de una persona
que padece BN? ............................................................................................44
4.8.6. Recomendaciones nutricionales ....................................................44
4.9. Segunda etapa del tratamiento .........................................................45
4.9.1. Objetivos a cubrir ................................................................................45
4.10. Tercera etapa del tratamiento ...........................................................46
MÓDULO V
Anorexia nerviosa 47
5.1. ¿Qué entendemos por anorexia nerviosa? ....................................48
5.2. ¿Cuáles son los tipos de anorexia? ...................................................48
5.2.1. Anorexia restrictiva ..............................................................................48
6.2.2. Anorexia con atracones/purgas .....................................................48
6.3. Inicio y evolución ...................................................................................48
5.4. Alteraciones vinculadas a la anorexia ..............................................50
5.5. Diferencias y semejanzas entre la bulimia y la anorexia nerviosa ...51
5.6. Tratamiento psicológico y nutricional para la anorexia nerviosa ...52
5.7. Diagnóstico ...............................................................................................52
5.8. Los objetivos primarios del tratamiento ..........................................54
5.9. Abordaje Psicológico ............................................................................54
5.9. Abordaje Psicológico ............................................................................55

MÓDULO VI
Abordajes grupales e individuales ..................................................64
6.1. Abordaje grupal de los trastornos alimentarios .............................65
6.2. Dificultades de la nutricionista en el abordaje ...............................67
6.3. Un ejemplo focal de transición nutricional .....................................68
6.4. Conclusión: La importancia del abordaje integral .......................68

Anexo ..................................................................................................69

Datos Bibliográficos ..........................................................................73

 MÓDULO I
PSICONUTRICIÓN,
UN ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO
La psiconutrición se basa en un enfoque integral del individuo, configurando un
abordaje del ser humano que contempla su cuerpo y mente. Estos últimos se en-
tienden como indivisibles. Por otro lado, la salud es el resultado del equilibrio y la
coherencia entre el cuerpo y la mente. Así como la nutrición y los pensamientos.

Este campo se fundamenta en el abordaje conjunto entre, al menos, dos pro-

fesionales: nutricionista y psicólogo/a. Así mismo, no existe un máximo de es-
pecialistas establecido, en tanto se respete la colaboración interdisciplinaria.

1.1. Diferencia entre abordajes

La diferencia entre un enfoque multidisciplinario e interdisciplinario está

en que el primero se refiere al trabajo que incluye a más de una disciplina,
pero cuyo mecanismo de interacción es la yuxtaposición entre estas. En
di- cha modalidad, las distintas disciplinas abordan partes del problema y
no transgreden sus límites (Klein, 2011).

Por su parte, el campo interdisciplinario se refiere al trabajo de coopera-

ción e integración entre dos o más disciplinas y su enfoque es la obten-
ción de síntesis que traspasen los límites de las disciplinas participantes. Si
para la multidisciplina el carácter de interacción es la yuxtaposición, para la
interdisciplina lo es la integración de conceptos, metodologías y prácticas
(Klein, 1996; National Academy of Sciences, 2005).

1.2. Psiconutrición: Un trabajo conjunto y profundo

El equipo interdisciplinario, entonces, se compone por otros profesionales,

tales como el médico general, médico psiquiatra y profesores de educación
física, entre otros. Estos se incorporan al equipo dependiendo de las caracte-
rísticas, necesidades y requerimientos del paciente a tratar.

La psiconutrición permite que se realice un trabajo más profundo y sustancial

con el motivo de consulta. Por tanto, no aborda únicamente la superficie del
problema, que puede ser de origen psicológico (ansiedad, angustia, comer
emocional) y/o nutricional (sobrepeso, bajo peso, entre otros).

2
1.2.1. La metáfora del iceberg

Desde este enfoque, el comportamiento alimentario se puede represen-

tar a través de un iceberg. En la superficie del mismo aparece lo visible y
manifiesto, generalmente vinculado al motivo de consulta. Por ejemplo, un
aumento de peso, comer en exceso, no comer, entre otros.

Por otro lado, en la profundidad del iceberg encontramos todo aquello

que no se infiere tan fácilmente. Las emociones, pensamientos y sensa-
ciones. Es decir, la energía que dirige las acciones que se observan en la
superficie. Es por este motivo que se considera esencial el abordaje con-
junto entre nutricionista y psicólogo para que se realice una intervención
completa y efectiva.

Alimen tos
limentos comidA
nutrición

irA AlegríA
PsicologíA
AngustiA AnsiedAd

tristezA culPA

PreocuPAción descontrol

1.3. La importancia de la interdisciplinariedad

Si los profesionales en estas áreas únicamente abordaran el motivo de con-

sulta desde su perspectiva profesional (por ejemplo, como nutricionistas), se
estarían limitando a abordar una parte del problema (la superficie). Esto no ase-
guraría el éxito del tratamiento ya que únicamente se estaría tratando lo visible,
lo conductual y manifiesto, pero no se trabajaría en la profundidad; es decir, en
aquellas cogniciones y emociones que conducen a la persona a realizar dichas
conductas (por ejemplo, comer en exceso o no comer).

En el caso opuesto, si una persona acude a consulta psicológica para cambiar

sus hábitos alimentarios o mejorar su vínculo con la comida, el profesional po-
dría limitarse a trabajar únicamente la comprensión de los motivos que impul-
san sus conductas.

3
Por ende, el paciente no aprendería hábitos alimentarios saludables, ni sabría
qué es lo mejor para su cuerpo y estilo de vida, por lo que el tratamiento tam-
poco sería efectivo. En ambos casos, es fundamental abordar ambos aspectos
para poder cumplir el objetivo real del tratamiento, cuyo objetivo es el man-
tenimiento a largo plazo.

1.4. Psiconutrición, aclarando algunos términos

El término Psiconutrición se ha puesto en boga en los últimos años, aunque su

aplicación precede a dicha popularidad. Por ello, es muy importante conocer
qué significa exactamente evitando confusiones en pacientes, profesionales y
la población en general. Lo cierto es que, no existe una formación profesional
específica en esta área orientada a un único profesional.

El pilar fundamental de este enfoque es el trabajo en equipo y de forma inter-

disciplinaria. A su vez, la psiconutrición implica contar con al menos un psicólo-
go y un nutricionista, que realicen una intervención enfocada en el vínculo con
el alimento, considerando la mirada del otro profesional como herramienta
clave para la intervención.

1.5. ¿Cómo trabajar desde la psicología y la nutrición?

Es el trabajo y la unión de estos dos campos, en conjunto, lo que ofrece el tra-

tamiento conocido como psiconutrición. El psicólogo/a ayudará a conocer la
historia y vínculo con la alimentación, las creencias irracionales de la persona,
los impulsos emocionales o las alteraciones de la imagen corporal, entre otros
aspectos. Por otro lado, el nutricionista enseñará la forma adecuada de alimen-
tación, teniendo en cuenta las características y necesidades de cada paciente.

El profesional en psicología contribuirá a detectar posibles trastornos de la

conducta alimentaria (en adelante por sus siglas, TCA) de forma temprana,
como la anorexia, bulimia, trastorno por atracón, etc. Posteriormente, en con-
junto con el nutricionista, debatirá las implicaciones y el impacto que pueden
tener determinadas dietas, eligiendo la opción que mejor se adapte a las
características individuales.

Finalmente, también abordará la adherencia al proceso de cambio. Así mismo,

el psicólogo se verá beneficiado y apoyado por el nutricionista, quien, cono-
ciendo los requerimientos y necesidades físicas del consultante, cuidará de su
salud y supervisará una alimentación acoplada al proceso de cambio.

4
1.6. Una mirada al largo plazo

El objetivo principal de este novedoso enfoque es conseguir logros que per-

duren en el tiempo. Para alcanzar tal objetivo, es fundamental que cada profe-
sional aborde su campo de trabajo, sin ignorar el impacto de las demás inter-
venciones. Esto favorecerá la planificación y el trabajo conjunto.

La psiconutrición es compartir, respetar y aprender de otros especialistas que

persiguen los mismos objetivos. Así, permite que los profesionales se adentren
en aspectos más profundos de la alimentación y los hábitos saludables, sin im-
portar cuál sea su formación. Así pues, el enfoque implica trabajar la adherencia
al proceso de cambio y la consecuente toma de conciencia al respecto.

Significa un acompañamiento cercano al consultante, atendiendo las necesi-

dades del paciente dentro y fuera de la consulta. Y, a su vez, conlleva trabajar
conceptos muy arraigados, modificando posibles esquemas rígidos que pue-
da presentar la persona.

1.7. ¿Qué NO es la Psiconutrición?

El término “psiconutricionista” no existe como tal. Tampoco “nutricionista ex-

perto en psicología” ni “psicólogo experto en nutrición”. Si no hay trabajo in-
terdisciplinario, entonces no hay psiconutrición. La necesidad de combinar
el trabajo en equipo entre dos profesionales (psicólogo y nutricionista), como
hemos mencionado, es esencial en este abordaje.

Lo nuevo es el concepto y no la forma de abordaje. Por este motivo se

pueden confundirse conceptos y líneas de trabajo, haciéndose imprescin-
dible esclarecerlos.

1.8. ¿Qué objetivos persigue la psiconutrición?

Los principales objetivos de la psiconutrición son:

• Trabajar asociaciones entre comida y emociones.

• Mostrar herramientas propias de la persona.

• Proponer estrategias diferentes con las que enfrentar los problemas y sen-
tirse mejor.

• Canalizar y gestionar las emociones de forma adecuada.

• Forjar nuevos aprendizajes con el objetivo de adquirir hábitos y soluciones.

5
Lazarevich (2015), por ejemplo, expone que comer es una estrategia de defen-
sa para enfrentar el estrés y la ansiedad, en ausencia de otras estrategias más
apropiadas. Es ahí, donde nos centramos en brindar y dar a conocer estrategias
más adaptativas.

Por último, es importante mencionar que no es una nueva titulación que puede
ejercer un único profesional. Tampoco una solución mágica a un problema.
No es una terapia psicológica, ni consiste en derivar la responsabilidad a otro
profesional para que resuelva el problema (Herrero, 2019).

1.9. ¿Cómo es un tratamiento psiconutricional?

El tratamiento de un TCA requiere, necesariamente, de la intervención de di-

versos profesionales. Cuando el/la paciente acude a estos tratamientos “por
separado” y no hay comunicación entre los profesionales, la adherencia al tra-
tamiento y su eficacia es menor, ya que las propuestas de los diversos profe-
sionales podrían ser incluso contradictorias, lo cual resulta confuso para este.

Por tal motivo, es clave la comunicación entre profesionales, ya que se deben

establecerse objetivos comunes, en otras palabras, una estrategia terapéutica
en común con acciones terapéuticas coordinadas y coherentes. Esta comuni-
cación le dará solidez al tratamiento, y seguridad y claridad al paciente.

No hay una regla única a seguir en cuanto al orden de las consultas y el mo-
mento de intervención de cada profesional, ni tampoco en relación a los profe-
sionales que deben intervenir, ya que depende de cada caso en particular. La
definición de este criterio se hará en conjunto entre los diversos profesionales y
estará fuertemente condicionada por quién realiza la consulta, la gravedad del
problema, cómo se manifiesta el trastorno en las distintas áreas de la vida del
paciente, y cuál es el nivel de consciencia que presenta respecto a su problema.

El equipo de trabajo estará conformado, como mínimo, por un profesional de

la Psicología y otro de la Nutrición. No obstante, dependiendo de las caracte-
rísticas del caso, puede requerirse de la intervención de otros profesionales,
por ejemplo: médico general, médico de familia, endocrinólogo, psiquiatra
y/o asistente social.

Esto en casos en los que, por ejemplo, la salud física del paciente está grave-
mente comprometida, llegando a implicar un riesgo vital. O cando hay afecta-
ción en las funciones psicológicas, la recuperación de cierto peso mínimo es
imprescindible para que el resto del tratamiento sea eficaz.

Siguiendo esta línea, en un caso como este, la intervención médica será la prio-
ridad al inicio. De igual manera, el grado de consciencia del problema también
es condicionante. Por ejemplo, si el paciente no tiene consciencia del mismo, se
deberán priorizar aspectos psicosociales (de ser posible) y poner el foco de la in-
tervención en la mejora del estado de ánimo y/o de relaciones interpersonales.

6
 MÓDULO II
CONCEPTOS DE IMPORTANCIA
EN LA ALIMENTACIÓN

7
Antes de explicar los TCA se deben tener en cuenta los diferentes símbolos
y valores que existen entre los grupos étnicos y religiosos, estratos sociales,
edad, género, cultura y características individuales de la persona, entre muchas
otras variables.

2.1. Alimento - Nutriente

Existen conceptos que se tienden a mezclar sin identificar sus diferencias. Un

ejemplo de ello puede apreciarse en los términos de “alimento” y “nutriente”.

El alimento es lo que vemos y “nos atrae” para comer. Los nutrientes son la
parte intrínseca de los alimentos. Estos últimos, a pesar de no ser visibles, son
aquellos que permiten el proceso de nutrición (Ortiz, 2016).

El alimento es una necesidad primaria requerida para vivir. Se puede deter-

minar que conlleva la necesidad y los nutrientes necesarios para vivir. Am-
bos aspectos cumplen una función fisiológica que engloba la alimentación y
la nutrición.

Es decir, se trata de un proceso interno que, a su vez, requiere de un contexto

externo de disponibilidad y acceso a los alimentos para su consumo. Pero,
¿qué significa la disponibilidad en este contexto?

2.2. Disponibilidad

Este aspecto varía según diversos factores. A modo de ejemplo, se podría de-
terminar que no es lo mismo la disponibilidad de alimentos de una persona
perteneciente a un estrato social alto, que la de una persona que pertenece a
un estrato social más bajo.

Otro ejemplo, es que no existe la misma disponibilidad de alimentos en un

país desarrollado que en otros países más empobrecidos. Por ello, la disponi-
bilidad varía por motivos económicos, geográficos, culturales y educativos,
entre otros.

Ahora bien, los alimentos no solo se componen de nutrientes, sino también

de significados. Esto quiere decir que no cumplen únicamente una función
biológica sino también social y psicológica.

Paralelamente, comemos para compartir momentos, valores, vivencias y cono-

cimientos con otras personas (G. A. B. A, 2017).

8
2.3. Percepción y accesibilidad

Por otra parte, a nivel general, los procesos internos metabólicos no son los
únicos implicados en digerir el alimento. A nivel psicológico, las representacio-
nes externas de origen cultural tienen cierta influencia en dicho proceso. Por
tanto, podemos decir que la digestión no depende únicamente del cuerpo,
sino también de la mente.

Con esto, es necesario resaltar que el ser humano no come todo lo que está a
su alcance, así como su organismo no es capaz de absorber todo lo que está
disponible en los alimentos. Y en su necesidad de alimentarse, come alimentos
de diferente origen, entre las opciones que presenta el medio.

Así pues, a partir de la disponibilidad de los alimentos, las personas seleccionan

aquello que prefieren. Paralelamente, también toman decisiones en torno a lo
recomendable y no recomendable para la salud, lo tolerable y lo dañino, o lo
accesible e inaccesible.

De esta forma, el ser humano aprende a seleccionar y jerarquizar el alimento. Es

selectivo a partir de su condición individual, pero significativamente influencia-
do por su sistema familiar y social. Por tanto, todas las variables abordadas son
determinantes en la gestación de un hábito.

HÁBITOS EN LA
ALIMENTACIÓN

Adquisición de un hábito

APRENDIZAJE REPETICIÓN AUTOMATISMO

Adquisición de un NUEVO hábito

INTENCIÓN APRENDIZAJE REPETICIÓN

2.4. Comer o no comer, esa es la cuestión

En la cotidianeidad, comer mucho o comer poco es un acto complejo en sí

mismo. Está graduado por la subjetividad social y delimitado por la cultura.

El comer o no comer, marca jerarquías asentadas según la clase, etnia, religión

y género, entre otros, que se mantienen a través del control diferencial en el
acceso, distribución y uso de los alimentos. De esta forma, así como comer
implica diferentes significados psicológicos, culturales y sociales (más allá de
lo nutricional), lo mismo sucede con no comer.

9
Y es que, en muchos países existen restricciones a determinados alimentos o
comidas, como prohibiciones colectivas. En otros casos, las prohibiciones co-
lectivas son sancionadas y se relacionan con tabúes establecidos y justificados
por la religión, historia, economía, geografía, salud y nutrición. Por ejemplo, la
colectividad judía no come carne de cerdo, los musulmanes también tienen
prohibida la carne de cerdo y el alcohol.

Finalmente, los hindúes no comen carne de vaca debido a que es considerada

un animal sagrado.

Comer o no comer es, desde el punto de vista de salud-nutrición, una res-

puesta fisiológica al hambre, determinada por diversos símbolos y valores.
Por otro lado, el acto de comer o no desde el punto de vista psicológico y de
salud conlleva otros significados.

2.5. Mecanismos que regulan el hambre y la saciedad

Las elecciones alimentarias pueden estar determinadas por factores psicológi-

cos y fisiológicos, por lo que ambos aspectos afectan la relación hambre-sa-
ciedad. El hambre es la necesidad fisiológica vital de ingerir alimentos para
obtener los nutrientes que el organismo requiere.

Ahora bien, no debe confundirse con el apetito. Este último es el deseo psico-
lógico de comer por placer que, además, está asociado a experiencias senso-
riales (olor, presentación, color, sabor, textura o recuerdos) y condicionado por
el contexto social.

La saciedad es la sensación de llenado gástrico que ocurre tras ingerir canti-

dades elevadas de alimento y que conduce a dejar de comer. Existe un tipo
denominado saciedad sensorial específica, que hace referencia a terminar de
comer parte de un plato con el objetivo de “dejar lugar para otro alimento”
(por ejemplo, el postre).

2.5.1. Una mirada desde dentro

El equilibrio energético está controlado por estructuras como el hipotálamo,

que, a su vez, se encarga de determinar la activación o inhibición de diferentes
rutas que regulan las sensaciones de hambre y saciedad. Por tanto, la regula-
ción de distintos mecanismos vinculados a la alimentación, tienen su base en
el sistema nervioso.

10
Por otro lado, el cerebro recibe señales propioceptivas del olor, temperatu-
ra, sabor o apariencia. Estas son transmitidas por los receptores gastrointesti-
nales (lengua a intestino) y el nervio óptico hasta el sistema nervioso central.
La finalidad de este proceso es monitorear y supervisar la ingesta para medir
el estado nutricional y guiar los niveles adecuados de señalización, según el
objetivo a alcanzar.

La información que se transmite oscila desde aspectos básicos (sensoriales o per-

ceptivo, como, por ejemplo, la velocidad de ingesta), hasta otros más complejos,
como la integración con áreas del cerebro asociadas a la conducta y memoria.
Por ende, podemos afirmar que las experiencias psicológicas, comportamenta-
les y los aspectos fisiológicos confluyen e integran el proceso alimentario.

2.5.2. ¿Cómo se percibe la señal de hambre?

La señal de hambre más típica se origina en el estómago (a través del nervio

vago). Está determinada por los niveles de glucosa en sangre y la distensión
estomacal. En función de esto, se envía información al cerebro sobre el estado
de vaciamiento o llenado gástrico. En caso de que se encuentre vacío, los en-
terocitos (células de la mucosa del estómago) liberarán grelina, induciendo la
sensación de hambre.

Por otro lado, la saciedad está controlada por determinadas hormonas (GLP- 1,
CCK, PYY). Dando paso a un aumento de los niveles de insulina, glucosa y ami-
noácidos en sangre, acumulación de tejido graso (en los adipocitos, células que
acumulan grasa) y oxidación de nutrientes en el hígado.

Todas estas señales hacen que, tras la ingesta del alimento, los adipocitos “sen-
sen” los niveles de reservas energéticas. Cuando detectan que están cubiertas,
secretan leptina, una hormona con efecto saciante.

2.6. Alteraciones en los mecanismos de hambre y saciedad

En la diabetes, donde los niveles de glucosa en sangre son muy altos, el exceso
de leptina se debe a que su receptor no es funcional, por lo que no puede ejer-
cer su objetivo (saciar).

Por otro lado, en personas con obesidad, la leptina también se ve alterada en su

funcionalidad, aunque el receptor se encuentre en perfecto estado de funciona-
miento. En cualquiera de los casos, esta sensación queda mermada, por lo que
es frecuente ingerir mayores cantidades de alimento.

11
En los últimos años, numerosas investigaciones se han centrado en buscar
fármacos que modulen el apetito (hambre), a través de su efecto sobre vías
neuronales que controlan la homeostasis energética. Aunque se han desarro-
llado varias drogas, se ha encontrado que también tienen consecuencias en
otras localizaciones.

Por ejemplo, la 5-HT (serotonina) es capaz de disminuir la sensación de ham-

bre y el peso corporal pero afecta a las válvulas cardíacas, aumentando el ries-
go de hipertensión arterial. Por su parte, el CB1, un fármaco antiobesidad, ha
mostrado tener efectos psiquiátricos. Finalmente, el MC4R, cuyo efecto sobre
la ingesta ayuda a la pérdida de peso, también incrementa la presión arterial.
Por tanto, la terapia farmacológica actual debe seguir siendo estudiada para
tratar de evitar efectos no deseados (Andrades y Herrero, 2020).

2.7. Principales factores que determinan la ingesta de alimentos:

a) Hambre y saciedad

Las sensaciones de hambre y saciedad van a determinar qué, cuánto y cuándo

ingerimos comida (y en ocasiones también cómo). En este sentido, no debemos
dejar toda la responsabilidad a la fisiología o la bioquímica porque, como he-
mos comentado, hay otros aspectos que también pueden influir en una mayor o
menor sensación de hambre y/o saciedad. Por ejemplo, la calidad del alimento
que se consume. El efecto sobre la saciedad de alimentos muy azucarados o
con cantidades elevadas de grasa de mala calidad, es mucho menor que el de
alimentos ricos en fibra y/o proteína.

Otro ejemplo ilustrativo, es la masticación o la velocidad en la que se come.

Masticar bien los alimentos ayuda a activar la sensación de saciedad, lo cual está
ligado a comer más despacio. El cerebro necesita al menos 20 minutos para que
se genere dicha sensación. Cualquiera de estos factores puede alterar los meca-
nismos que regulan el hambre y la saciedad.

b) Palatabilidad

Es la sensación agradable que se tiene al introducir un alimento en la boca. Esta

característica, a nivel de composición alimentaria, la generan los azúcares sim-
ples, las grasas, harinas refinadas, sal y potenciadores del sabor. Se ha observado
que los productos que contienen dichas sustancias están asociados a una mayor
ingesta e influencia emocional (comer emocional, ansiedad o depresión).

12
c) Aspectos sensoriales

El olor, sabor, color y/o textura juegan también un papel importante en los me-
canismos que regulan la elección de alimentos. Resulta más apetecible un plato
bien presentado y decorado, con colores atractivos (aunque la materia prima no
sea muy buena), que un alimento deseado, pero mal presentado.

d) Aspectos psicológicos

Los aspectos psicológicos (estados de ánimo, estrés, patologías psiquiátricas,

etc.,) pueden determinar las elecciones alimentarias que se realizan. Influyen, di-
recta o indirectamente, en mecanismos hormonales relacionados con las emo-
ciones y, a su vez, con la homeostasis energética.

e) Accesibilidad y costo

La disponibilidad de alimentos y productos alimentarios hace más complicada la

elección. De esta forma, por ejemplo, cuando vamos a un buffet libre, el simple
hecho de ver grandes cantidades de comida y mucha variedad, determina una
mayor ingesta calórica. Este mecanismo estimula la sensación de hambre y apeti-
to. Por otro lado, las personas con menores recursos económicos tienden a llevar
una alimentación menos equilibrada, pobre en frutas y verduras. Ahora, un ma-
yor nivel económico no siempre se asocia con un mayor equilibrio nutricional.

Finalmente, el lugar donde se compran los alimentos también será determinante.

Comprar en un supermercado, en comparación con un mercado orgánico, ten-
drá un efecto muy diferente en las elecciones. Dicha diferencia está mayormente
sesgada por la cantidad y el tipo de los estímulos recibidos.

f) Entorno social

Según indican las encuestas de hábitos dietéticos, las personas pertenecien-

tes a estratos sociales excluidos, tienden a enfocarse en saciar el hambre, sin
sopesar la calidad de lo que se consume. Por otro lado, quienes pertenecen a
entornos con mayor nivel adquisitivo y educacional, suelen preocuparse más
por la salud al tener mayor disponibilidad económica y posibilidad de selección.

Sin embargo, como hemos mencionado, esta asociación no se traduce directa-

mente en una mejor alimentación, aunque sí en una tendencia a desarrollar me-
jores hábitos alimenticios. Finalmente, la zona geográfica de residencia, así como
los aspectos culturales, también determinan las elecciones dietéticas.

13
g) Educación y conocimientos

El nivel educativo y de conocimiento juega un papel muy importante en la

conciencia alimentaria. De hecho, la inclusión de la nutrición en el currículum
académico durante la enseñanza básica se asocia a patrones alimentarios más
saludables durante la infancia y la adultez. Los alimentos que solemos ingerir
contribuyen a la muerte temprana de unos 11 millones de personas al año, según
un reciente estudio publicado en la prestigiosa revista The Lancet. Por esto, la
prevención es fundamental.

Como conclusión, la regulación del hambre y la saciedad puede verse modi-

ficada por muchos factores. Entre ellos, el exceso o déficit de peso. Así, encon-
tramos alteraciones en las sensaciones de hambre y saciedad tanto en personas
con obesidad y en otros trastornos de la conducta alimentaria, como la anorexia.

14
 MÓDULO III
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

15
3.1. Introducción a los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA)

Los TCA se definen como trastornos psíquicos caracterizados por un compor-

tamiento alterado frente a la ingesta alimentaria y una obsesión por controlar
el peso corporal, acompañado de acciones dirigidas a la pérdida de peso.
Estas conductas alteradas se deben a la insatisfacción que experimenta la per-
sona con su imagen corporal.

Habitualmente, quienes padecen algún trastorno de la conducta alimentaria,

presentan distorsiones en el pensamiento relacionadas con el peso y la salud
en general. A modo de ejemplo, pueden sentir que son menos aceptados o
queridos por el resto debido a su imagen física, pensar que realizar dietas res-
trictivas y mantener un bajo peso corporal es saludable o creer que la grasa
en los alimentos que ingieren es dañina, entre otros.

Así pues, podemos determinar que los TCA constituyen un problema emer-
gente, sobre todo en las sociedades occidentales. Y es que, estos cuadros han
alcanza- do relevancia en las últimas décadas. Tanto por su creciente inciden-
cia, como por la gravedad que entraña y la resistencia al tratamiento.

Actualmente, constituyen la tercera enfermedad crónica entre la población

femenina adolescente-juvenil en las sociedades desarrolladas y occidentales.
Además, son considerados por algunos investigadores como una epidemia,
debido al aumento de su prevalencia.

3.2. Principales características de los TCA

Los TCA se caracterizan por una serie de manifestaciones sintomáticas (con-

junto de signos y síntomas) que derivan de un elevado nivel de insatisfacción
corporal junto con la existencia de ideas distorsionadas referentes al comer,
peso e imagen corporal.

En lo que respecta al origen, son enfermedades multifactoriales. De esta for-

ma, inciden factores tanto personales, genéticos y metabólicos, como factores
ambientales, familiares, sociales y culturales. Entre aquellos relacionados con la
persona se destaca una baja autoestima, un alto nivel de autoexigencia, per-
feccionismo e inmadurez emocional, entre otros.

16
En lo que refiere a la nocividad, no solo figuran trastornos orgánicos por la
ingesta o no ingesta de alimentos, sino también otros trastornos mentales. Un
claro ejemplo es la anorexia, una patología con alta incidencia que provoca
serias alteraciones emocionales, en conjunto con restricciones alimentarias se-
veras que generan diversos trastornos mentales y orgánicos.

Entre los factores familiares es probable que se encuentren conflictos por falta
de comunicación interna. Además, pueden existir antecedentes de autoexi-
gencia sobre el cuerpo, sobrepeso o un TCA, en alguno de los miembros di-
rectos de la familia.

3.2.1. Influencia de los modelos de belleza

Respecto a los factores sociales y culturales, se observa una gran influencia

por modelos sociales que favorecen el culto al cuerpo y la idealización de la
delgadez. Así como la influencia de la publicidad y la moda en contraposición
con el marketing alimentario y el sobrepeso. De esta forma, los modelos de
belleza son impuestos por la sociedad en la que la persona se encuentra.

Un ejemplo de lo anterior puede observarse en una tradición china llamada

pies de loto. Durante muchos años, se practicó esta técnica para reducir los
pies femeninos por motivos estéticos. Y es que, para dicha cultura, los pies pe-
queños en las mujeres suponían un atributo de belleza.

Técnica tradicional china para reducir los pies

femeninos por motivos estéticos

17
Por otra parte, en la cultura tailandesa existe una etnia donde las mujeres son
reconocidas por llevar en su cuello anillos de metal (“las mujeres jirafa”). Aunque
se han tratado de buscar muchas explicaciones a esta costumbre, la razón por la
que portan tales collares radica en resaltar la belleza. De esta forma, cuanto más
largo el cuello, mayor es el atractivo hacia los hombres de la etnia. Además, este
accesorio es un signo de que la mujer proviene de una familia rica.

Siguiendo esta línea, en la cultura surma se realiza a las mujeres una incisión
denominada “plato labial”, únicamente con fines estéticos. Varias fuentes han
informado que el tamaño de la placa es una señal de la importancia social o
económica en algunas tribus, por ejemplo.

Cultura surma

Finalmente, en la era medieval, la belleza estaba asociada a la ostentación y el

sobrepeso. Como puede observarse, la historia está plagada de ejemplos muy
distintos sobre lo que se considera bello y su impacto en las costumbres. Por
esto es imprescindible cuestionarse, ¿cuáles son los modelos de belleza de la
época actual? En cuanto a la cultura occidental, la delgadez y el culto al cuerpo
representan un símbolo de belleza y poder.

18
3.3. Datos estadísticos de los TCA

En lo que respecta a las estadísticas de afectados por género, 9 de cada 10

son mujeres. De modo que un 10 % de la población general que los padecen
son hombres. Por otro lado, estudios de seguimiento de la evolución de la en-
fermedad, una vez transcurridos entre 5 y 12 años desde su inicio, indican que
(Serra, 2015):

PACIENTES

Alrededor del 50% Completamente recuperados

Alrededor del 25% Mantienen síntomas como alteraciones menstruales,

oscilaciones excesivas de peso, etc.

Alrededor del 20% Siguen con el trastorno

Alrededor del 20% Suelen evolucionar hacia la bulimia nerviosa

Alrededor del 5% Mueren

Los datos expuestos se recopilaron de pacientes de todas las edades. Cuando

los TCA se detectan en la adolescencia, la evolución favorable aumenta alre-
dedor del 80%. Estos datos refuerzan posturas institucionales orientadas a la
detección y tratamiento temprano.

Con esto, también es necesario conocer con mayor exactitud la posible fre-
cuencia de los TCA en diferentes países. Y es que, la epidemiología en la
población general es imprescindible para la planificación y provisión de re-
cursos sanitarios. Así pues, la importancia en la precisión en los estudios epi-
demiológicos es necesaria para establecer programas preventivos eficaces.

Por otra parte, se requieren estudios epidemiológicos para planificar políticas

de prevención orientadas a las necesidades de poblaciones específicas. Estas
intervenciones, además de prevenir, buscan sensibilizar a la comunidad edu-
cativa del riesgo de los TCA. El objetivo tiene como prioridad realizar una de-
tección precoz y ofrecer herramientas pedagógicas útiles a los educadores.

19
3.4. Definición diagnóstica de los TCA

En lo que respecta la definición general de los TCA, nos basaremos en la otor-

gada por la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos
Mentales (en inglés, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-
5) (APA, 2014):

“Los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos se

caracterizan por una alteración persistente en la alimentación o en el com-
portamiento relacionado con la alimentación que lleva a una alteración en el
consumo o en la absorción de alimentos. Esta alteración causa un deterioro
significativo de la salud física y el funcionamiento psicosocial”.

En el presente manual se proporcionan los criterios diagnósticos para TCA

como la pica, el trastorno por rumiación, por evitación/restricción de la ingesta
de alimentos, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno de atraco-
nes. Sin embargo, “trastornos” como la vigorexia o la ortorexia, entre otros, no
cuentan aún con el aval del manual. A continuación, revisaremos los criterios
diagnósticos de los principales TCA.

3.5. Criterios diagnósticos

Anorexia nerviosa
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades que
conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad,
el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo
se define como un peso inferior al mínimo normal, o en niños y adolescentes,
inferior al mínimo esperado.

B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que

interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

C. Alteración en la forma en que uno percibe su propio peso o constitución,

influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación,
o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal
bajo actual.

Bulimia nerviosa
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza
por los dos hechos siguientes:
1) Ingestión en un período determinado (por ejemplo, dentro de un período
cualquiera de dos horas) de una cantidad de alimentos que es claramente su-
perior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar en
circunstancias parecidas.

20
2) Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio
(por ejemplo, sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que
se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).

B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el

aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxan-
tes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.

C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se pro-

ducen, de promedio, al menos 1 vez a la semana durante 3 meses.

D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el

peso corporal.

E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anore-

xia nerviosa.

Trastorno de atracones
A. Episodio recurrente de atracones.

B. Los episodios de atracones se asocian a 3 (o más) de los hechos siguientes:

1) Comer mucho más rápidamente de lo normal.
2) Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3) Comer grandes cantidades cuanto no se siente hambre físicamente.
4) Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
5) Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.

C. Malestar intenso respecto a los atracones.

D. Los atracones se producen de promedio al menos 1 vez a la semana durante

3 meses.

E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento re-

currente compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa. Y no se pro-
duce exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa.

El trastorno de atracones se define por primera vez en el DSM-5, como res-

puesta a aquellos pacientes que presentaban el criterio diagnóstico de atracón
para el trastorno de bulimia nerviosa, pero no realizaban conductas compensa-
torias. Ambos diagnósticos se diferencian por esta última característica.

21
3.5.1. Similitudes entre TCA y obesidad

El hecho de comer o no comer, lleva implícito consecuencias en el exceso, o

en la restricción, ocasionando enfermedades como la obesidad, la anorexia y
la bulimia nerviosa. Denominadas también patologías de la sociedad de abun-
dancia o del bienestar, que terminan siendo contradictorias y paradójicas.

Hoy en día, la anorexia y la bulimia se agrupan dentro de los problemas men-

tales debido a que se han considerado principalmente de origen psicológico.
Por otro lado, la obesidad ha sido clasificada como una enfermedad de tipo
metabólico. Sin embargo, esta última se ha asociado de forma global con el
resto de los TCA por sus orígenes y consecuencias sociales similares.

Si bien la obesidad no es considerada una enfermedad de origen mental, el

DSM-V la relaciona a los TCA, como el trastorno por atracón o la bulimia. Estas
asociaciones surgen de similitudes funcionales alojadas en el sistema de re-
compensa cerebral que, a su vez, también comparten con las adicciones.

3.6. Conducta alimentaria esperable

Cuando hablamos de trastornos alimentarios, hacemos hincapié en alteracio-

nes de la conducta alimentaria. Por tanto, para comprender qué es un trastor-
no alimentario, es necesario conocer qué no es un trastorno alimentario. O, di-
cho de otro modo, qué no es un patrón de alimentación “normal” o esperable.

La alimentación esperable o saludable es aquella que aporta a cada individuo

todos los alimentos necesarios para cubrir sus necesidades nutricionales en las
diferentes etapas de la vida (infancia, adolescencia, edad adulta y envejecimien-
to). De este modo, cada persona tiene unos requerimientos nutricionales en
función de su edad, sexo, talla, actividad física y estado de salud o enfermedad.

Una dieta saludable tiene que ser completa y aportar todos los nutrientes que
necesita el organismo: hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas, mine-
rales y agua. Además, ha de ser equilibrada, de manera que los nutrientes estén
repartidos guardando una proporción entre sí.

Asimismo, la alimentación debe ser suficiente, de modo que la cantidad de

alimentos ha de ser la adecuada para mantener el peso dentro de los rangos
esperables (IMC entre 18,5 y 24.9). En los niños, ha de estar orientada a lograr
un crecimiento y desarrollo proporcional. Por tanto, tiene que ser variada y
contener diferentes alimentos de cada uno de los grupos (lácteos, frutas, ver-
duras y hortalizas, cereales, legumbres, carnes y aves, pescados, etc.). A mayor
variedad, mayor seguridad de garantizar todos los nutrientes necesarios.

22
3.7. Objetivos dietéticos globales: ¿Estamos comiendo lo suficiente?

Recomendado Consumo (gramos por día)

Frutos secos y semillas Leche

Recomendado: 25g Recomendado: 443g
Consumo: 3g Consumo: 71g

Cereales integrales Carne roja

Recomendado: 126g Recomendado: 22g
Consumo: 29g Consumo: 27g

Sal Carne procesada

Recomendado: 3,2g Recomendado: 2,1g
Consumo: 6g Consumo: 4g

Fuente: The Lancet

23
3.8. Las dietas menos saludables de América Latina
(Muertes vinculadas a la dieta por cada 100.000 habitantes)

País Fallecimientos
Haití 425.3
Honduras 271.1
República Dominicana 256.4
Bolivia 249.3
Venezuela 239
Paraguay 233.4
El Salvador 214.1
Argentina 203.1
Guatemala 193.6
México 192.6
Uruguay 186.9
Brasil 183.1
Cuba 171.8
Nicaragua 171.8
Ecuador 167.2
Chile 158.3
Costa Rica 153.2
Colombia 143.1
Panamá 142.8
Puerto Rico 125.7
Perú 106.9

Fuente: Estudio de la Carga Global de las Enfermedades (2015)

24
3.9. Rol de las emociones en los TCA

Dado que las emociones forman parte de nuestra vida, tienen un rol en
la elección, calidad y cantidad de alimentos ingeridos, lo que lleva al au-
mento o disminución del peso corporal. La relación entre las emocines y la
conducta alimentaria es bidireccional y depende del contexto. Así también,
depende de la gradualidad de la emoción en cuanto a su valencia, excita-
ción e intensidad, y la variabilidad fisiológica del sujeto.

Dentro del contexto de la obesidad, se ha descrito el concepto del “comer

emocional” como la acción de aquella persona que utiliza los alimentos
como mecanismo disfuncional para afrontar las emociones negativas
(como, por ejemplo, la ira, apatía o frustración, entre otras). Estas emocio-
nes negativas se encuentran más presentes en situaciones de alto estrés
percibido, lo que conlleva el aumento de la ingesta de alimentos llamados
“reconfortantes”, como lo son aquellos altos en azúcares y grasas.

3.9.1. Características del comer emocional

Así pues, la presencia del “comer emocional” se manifiesta mayormente en per-

sonas con obesidad, en comparación con aquellas con un estado nutricional
sano. A su vez, la prevalencia también aumenta en contextos de restricción ali-
mentaria. Las últimas investigaciones señalan que la forma en la que regulamos
nuestras emociones permitiría controlar la cantidad o calidad de los alimentos
que se ingieren, siendo una estrategia efectiva para el control alimentario.

Autores como Macht (2008), que diferencian entre comedores compulsivos y

emocionales, especifican que estos últimos incrementan la ingesta de dulces y
alimentos ricos en grasas a través de la emoción. Por otro lado, los comedores
compulsivos simplemente aumentan la ingesta sin distinguir entre los tipos de
alimentos seleccionados.

Ahora bien, no siempre se consumen alimentos como resultado de emociones

negativas. Esta situación también se produce en contextos de celebración, reu-
niones familiares y/o sociales, donde la comida es el medio para disfrutar de
emociones positivas. Al mismo tiempo, también existen emociones que no son
positivas o negativas en sí mismas, sino que dependen de la valoración personal,
como por ejemplo, el aburrimiento, que también se asocia al “comer emocional”.

25
3.10. Modelos de interacción entre emociones e ingesta

Macht (2008) plantea un modelo en el que, según distintos factores, la ingesta

se ve influida por las emociones de forma diferente. En el primero de sus pun-
tos señala que las características propias de los alimentos, pueden desenca-
denar una conducta de preferencia o rechazo. Por ejemplo, el sabor amargo
puede provocar rechazo debido a la alta sensibilidad de las papilas gustativas
a las sales inorgánicas de alto peso molecular que proporciona este sabor.

Un segundo factor de su modelo señala que, ante emociones intensas, se pro-

duce una disminución o supresión de la ingesta. Aspecto que no ocurre con
emociones moderadas. Un ejemplo de ello es la pérdida de hambre percibida
ante un evento de gravedad que produce un fuerte pico de estrés.

El tercer punto informa sobre las emociones moderadas en intensidad que

afectan a la ingesta según la motivación para comer. Podemos diferenciar
dos casos:
1) Cuando se restringe la alimentación y ocurre alguna circunstancia que re-
quiere atención. En dicho contexto, las personas son incapaces de mantener
el control cognitivo en la restricción por lo que esta desaparece y la ingesta
aumenta.
2) Lo constituye el “comer emocional” en sí mismo. Es decir, se come para ali-
viar una emoción, principalmente negativa, lo que lleva a incrementar el con-
sumo de grasas y azúcar. Por ejemplo, tras una discusión con un amigo y en un
estado de ánimo decaído, una persona acude al mercado a comprar choco-
late.

Y, por último, Macht describe una situación del “comer emocional” coherente
con las motivaciones personales, sin que sea percibido como algo negativo.
Por ejemplo, que se celebre un reencuentro con una cena especial. A esto se
lo denomina comer por beneficios exclusivamente sociales.

Ahora, ¿siempre que hablamos de ingesta emocional hacemos referencia a

aumentar la cantidad de comida? La respuesta es no. Las emociones pueden
impactar en la salud reduciendo el apetito y disminuyendo la ingesta. Del mis-
mo modo que el “comer emocional” no se produce siempre con alimentos
insanos, ya que puede ocurrir también con alimentos saludables. Lo que carac-
teriza el “comer emocional” no es tanto el alimento en sí, pues el motivo de la
ingesta tiene una causa (o busca una consecuencia) emocional no gestionada.

26
3.11. Adicciones y TCA

Algunas personas con TCA refieren síntomas similares a los que suelen atribuir-
se a aquellos con trastornos por consumo de sustancias, como el ansia y los
patrones de consumo compulsivo. Estas semejanzas permiten reflejar la impli-
cación de los mismos sistemas neuronales, como componentes principales en
la regulación del autocontrol y la recompensa.

3.11.1. Circuito de recompensa cerebral

Según Becoña e Iglesias (2010), la pérdida de control es el factor común y

principal de las conductas adictivas. Para el estudio de los TCA es necesario no
perder de vista tal aspecto, ya que está comprobado que dicho sistema está
involucrado.

Así pues, las personas con una conducta adictiva pierden el control sobre esta.
Además, la adicción produce dependencia, tolerancia, síndrome de absti-
nencia y una incidencia negativa muy importante. Según las investigaciones
científicas actuales, la adicción es un proceso unitario e independiente de la
sustancia o alimento objetivo. Es decir, los mecanismos neurológicos y psico-
lógicos implicados son los mismos, incluso cuando no existe ninguna droga
psicoactiva involucrada. Este es el caso de las denominadas adicciones socia-
les y comportamentales, como la adicción a la comida.

Es por esto último que, muchas veces, el trastorno por atracón o la bulimia son
considerados una adicción para muchos autores. Según otros estudios, cual-
quier actividad reforzadora puede ser contemplada como potencialmente
adictiva, siendo las actividades socialmente reprobadas por su “riesgo” las per-
cibidas como adicciones, más que como simples hábitos (de León y Pedre-
ro-Pérez, 2014).

Ahora, dado que el descontrol en el comportamiento alimentario no genera

un rechazo social, las alteraciones que puedan ser observadas en el vínculo
con los alimentos son más invisibles en comparación a las adicciones quími-
cas (por ejemplo, la cocaína o marihuana) y aceptadas. Un hecho que hace que
los TCA se propaguen socialmente.

27
3.12. Aportes de la neurociencia

Como mencionamos anteriormente, el circuito de recompensa involucrado en

los TCA, es el mismo implicado en trastornos relacionados a sustancias. Si bien
la evidencia marca similitudes innegables, no hay resultados concluyentes res-
pecto a los sustratos biológicos involucrados. Por este motivo, tendremos en
cuenta el aporte de las neurociencias en las adicciones, con el fin de compren-
der su funcionamiento.

En lo que refiere a la ubicación de dicho circuito, no tiene una localización

específica en el cerebro. Dado que sus características son exclusivamente fun-
cionales, no se ha reportado una ubicación precisa, ya que el mismo recorre
varias áreas del cerebro.

Pinel (2007) plantea que cualquier actividad que afecte el circuito de recom-
pensa del cerebro puede llevar a comportamientos compulsivos y autodes-
tructivos. Es decir, cuando las drogas llegan al sistema nervioso central (SNC),
todo el sistema que regula la conducta se ve afectado. Esto no ocurre única-
mente con las sustancias psicoactivas, ya que también aparece en los compor-
tamientos adictivos, por ejemplo, la ludopatía y otras acciones compulsivas,
como el comer vorazmente.

3.12.1. Circuitos neuronales y adicciones

La conducta impulsiva en las adicciones involucra a los circuitos neuronales

implicados en la toma de decisiones. Es por este motivo por el que las perso-
nas con TCA pueden presentar dificultades para mantener el control sobre su
comportamiento. Por tanto, el comportamiento impulsivo y la búsqueda de
sensaciones conviven en el contexto de la conducta adictiva, cualquiera que
sea la adicción. Sin duda, ambos poseen un valor fundamental para compren-
der la biología de las adicciones.

Otros autores como Hyatt (2012) y Ersche (2011), advierten sobre alteraciones
estructurales en el área frontoestriatal del cerebro y menor volumen de la ma-
teria gris en individuos con comportamientos impulsivos y adictivos. Cabe des-
tacar que el área frontal del cerebro es la que se encarga del uso de la razón y
el control de impulsos.

En lo que refiere a la neuroquímica, la hipótesis que tiene más consideración y

en la que se apoyan la mayoría de las investigaciones, plantea la existencia de
un déficit en la transmisión de serotonina como elemento común en distintos
trastornos del control y adicciones.

28
3.12.1.1. ¿Qué es la serotonina?

La serotonina es un importante químico neurotransmisor del cuerpo humano.

Contribuye a la regulación del estado de ánimo y el comportamiento social,
entre algunas de sus funciones. Además, se considera que existe un vínculo
entre el déficit de este elemento y la depresión.

3.12.1.2. ¿Qué es la dopamina?

En la mayoría de las adicciones, el cerebro pierde la capacidad de sentir placer

por las recompensas naturales. Esto se produce ante actividades cotidianas,
sim- ples y disfrutables. El cerebro adicto se habitúa rápidamente a las dosis
masivas de dopamina (neurotransmisor que se libera cuando se experimenta
placer), y esto reduce su producción natural, o bien, disminuye la cantidad de
receptores que captan la señal de este neurotransmisor (Volkow et al., 2003).

Tras un tiempo prolongado presentando el comportamiento compulsivo, el

placer disminuye considerablemente. Esto desencadena la repetición del com-
portamiento, en una búsqueda del refuerzo que puede derivar en un aumento
de la “dosis”, por la falta de control. Tal acontecimiento se observa en la bulimia
y el trastorno por atracón, en los que, tras un tiempo de presentarse atracones
con frecuencia, la intensidad de los sabores se ve disminuidas.

Cerebro normal Cerebro adicto

Control Control

Motivación
Motivación (conducta
(se controla) de riesgo)
Recompensa Recompensa
Memoria Memoria

Figura 1 - Cambios en los circuitos cerebrales

(Volkom, 2003)

29
3.12.2. Sistema serotoninérgico y dopaminérgico

Como hemos podido apreciar, la función serotoninérgica es la encargada de

regular el inicio e inhibición de la conducta. Su déficit se observa en la resisten-
cia del comportamiento, dificultando la extinción del mismo. Esto obstaculiza la
capacidad del sujeto para postergar la conducta problemática o interrumpirla
una vez que la misma se ha iniciado.

El sistema dopaminérgico, por su parte, regula mecanismos de mantenimiento

y reforzamiento de la conducta alterada, alojados en el núcleo accumbens y
el hipotálamo. Este sistema es el encargado de la adquisición y mantenimiento
del comportamiento impulsivo-adictivo, cuyo conjunto ha sido denominado
“síndrome del déficit de recompensa” (Verdejo y Bechara, 2009).

Ahora bien, debemos considerar que estos mecanismos afectan la saciedad en

el vínculo de la persona con la comida. Los pacientes presentan sentimientos
de culpa y descontrol, al no poder detener la conducta, pese a ser conscientes
del daño generado. De hecho, este circuito es responsable de que las perso-
nas con una adicción aprendan conductas repetitivas adictivas.

A continuación, se muestran imágenes del cerebro de una persona con una

adicción a drogas psicoactivas, obtenidas mediante resonancia magnética fun-
cional. Puede apreciarse claramente la reducción en los receptores de dopa-
mina producida por la adicción.

Alteración de los receptores de dopamina

Control

Adicto

Cocaína Metanfetamina Alcohol Heroína

Figura 2 - El cerebro del adicto (Manes, 2016)

Los autores del estudio muestran cómo disminuye el número de receptores en

la adicción (Manes, 2016). Ahora, es importante tener en cuenta que para estu-
diar las adicciones, sean del tipo que sean, se deben considerar una patología
y no una debilidad moral o ausencia de voluntad.

30
3.12.3. El circuito de recompensa

NUCLEUS ACCUMBENS

La mayoría de las drogas producen un aumento en

la estimulación de los receptores de dopamina me-
diados por el núcleo accumbens

Figura 3 - Circuito de recompensa (del Castillo y Díez, 2009, p.57).

3.12.3.1. El rol del Núcleo Accumbens

La activación del núcleo accumbens (ver figura 3) se produce por la liberación

de dopamina a causa de la estimulación de la propia adicción, generando el
deseo de repetir la conducta adictiva (del Castillo y Díez, 2009; Verdejo y Be-
chara, 2009). Por tanto, lo que en un principio genera placer, posteriormente
se continúa para evitar el displacer o malestar.

Así mismo, es importante tener en cuenta que el fenómeno de las adicciones

trasciende la dependencia a las drogas, mezclando variables psicológicas, fa-
miliares, sociales y culturales. De esta forma, nos encontramos ante un fenóme-
no multicausal y complejo que no puede ser definido únicamente por el abuso
de drogas o de comportamientos repetitivos.

31
3.13. Comorbilidad

La definición de comorbilidad refiere a la ocurrencia conjunta de dos trastor-

nos mentales o condiciones médicas. Esta condición es aplicable a trastornos
o enfermedades, pero no a síntomas. El concepto de comorbilidad aparece
por primera vez en la década de los años 80 en un discurso de Klerman (1990),
médico psiquiatra reconocido como precursor en dicha área.

3.13.1. Comorbilidad en los TCA

En primer lugar, se observa una comorbilidad familiar para pacientes con diag-
nóstico de anorexia y bulimia. Lilenfeld (1998) define que:

Los familiares directos (primer grado) de personas con anorexia o bu-

limia, tienen un mayor riesgo de presentar trastornos alimentarios, de-
presión mayor y trastorno obsesivo compulsivo.

Mayor riesgo de adquirir trastornos de ansiedad en entornos familiares,

aunque el modo de transmisión familiar no está claramente definido.

El riesgo de abuso de sustancias es elevado entre familiares de pacien-

tes con bulimia nerviosa.

El riesgo de trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva es elevado

entre familiares de pacientes con anorexia nerviosa y existen evidencias
de que ambos trastornos pueden compartir factores de riesgo familiar.

Como conclusión general de este trabajo, los autores argumentan que parece
existir una vulnerabilidad familiar para la anorexia y la bulimia. Así mismo, existe
poca probabilidad de que la depresión mayor, el trastorno obsesivo-compul-
sivo y el abuso de sustancias compartan una causa común con los trastornos
alimentarios. Sin embargo, los rasgos de personalidad obsesiva pueden cons-
tituir un factor de riesgo familiar para la anorexia.

3.13.2. Alteraciones de la conducta alimentaria y trastornos

de personalidad

En algunos casos se han estudiado, de forma principal, las alteraciones de

la conducta alimentaria y, de forma complementaria, los trastornos de per-
sonalidad presentes en ellos. En otros, por el contrario, se han analizado los
trastornos de personalidad y observado la comorbilidad existente con otros
trastornos mentales.

32
En general, se observa que la personalidad de las personas con anorexia ha
sido descrita como obsesiva, introvertida, socialmente insegura y dependien-
te. Por el contrario, las personas con bulimia tienden a ser más multiimpulsivas
con escasa capacidad de autocontrol.

Según Bulik y colaboradores (1995), el 63% de los pacientes con bulimia cuen-
tan con algún trastorno de personalidad, sobre todo el trastorno límite. Por
otro lado, aunque en menor medida, también se presentan correlaciones con
patologías del grupo C (evitador, obsesivo o dependiente) o del grupo A (pa-
ranoide, esquizoide o esquizotípico).

Por otro lado, la comorbilidad de la bulimia varía también según el sexo. Así,
en los hombres con bulimia suelen aparecer rasgos de perfeccionismo y sus-
ceptibilidad con mayor frecuencia (Herzog et al., 1987). En las mujeres, por el
contrario, predomina fundamentalmente una preocupación por el peso e in-
cluso una obsesión por la delgadez (Joiner, Katz y Heatherton, 2000).

33
MÓDULO IV
BULIMIA NERVIOSA

34
4.1. Descripción

Las características esenciales de la bulimia nerviosa (BN) consisten en atracones

y métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso.
Además, la autoevaluación de las personas que padecen dicha enfermedad se
encuentra excesivamente influida por la silueta y el peso corporal (APA, 2002).

4.2. ¿Qué entendemos por atracón?

Un atracón se define como un episodio en el que la persona consume canti-

dades excesivas de alimentos, durante un intervalo temporal breve, en com-
paración a las cantidades habituales ingeridas por la mayoría de los individuos
en situaciones similares.

En cuanto a la evaluación distorsionada que las personas con BN tienen sobre

sí mismas, se manifiesta a través de la negación de la delgadez o la sobrevalora-
ción del tamaño corporal. Dicha evaluación se enfoca, especialmente, en áreas
como el abdomen, cintura, caderas y muslos (Rodríguez y Gempeler, 2014).

4.3. Inicio y evolución

En cuanto al inicio de la enfermedad, generalmente se produce en la adoles-

cencia o al comenzar la vida adulta. Así mismo, su desarrollo puede ser crónico
o con intermitencias (fases de remisión que se alternan con períodos en los que
ocurren atracones). El tiempo que transcurre entre las primeras manifestaciones
sintomáticas y la demanda de atención psicológica es, comúnmente, extenso.
Con una tendencia de quien lo padece de mantener el problema oculto.

Ahora, las personas con BN suelen presentar un IMC considerablemente nor-

mal, aunque también se encuentran resultados asociados al sobrepeso. Con fre-
cuencia también se pueden observar componentes de una anorexia temprana
(OMS, 2007).

En lo que respecta al criterio para niños y adolescentes, como mencionamos

anteriormente, utilizaremos las curvas de crecimiento (OMS, 2007) donde en-
contramos el peso inferior al normal o delgadez, sobrepeso y obesidad (ver
anexo) (PAHO, 2011).

En varias ocasiones, la BN se puede producir de forma paralela a la realización

de una dieta restrictiva o al culminar la misma. También puede iniciarse con
desencadenantes relacionados al estrés. En cuanto a los atracones, los estados
de ánimo alterados o situaciones interpersonales estresantes, hambre intensa
secundaria a una dieta severa y sentimientos relacionados con el peso pueden
ser desencadenantes de dicha patología.

35
4.4. Factores emocionales

Respecto al manejo de situaciones estresantes, los pacientes con BN suelen

tener una percepción de un entorno menos controlable, menos predictible y
deseable que otras personas. Y es que, la ingesta voraz solo produce un alivio
momentáneo respecto a los estados de ánimo negativos. Así pues, quienes
presentan este cuadro son conscientes de tal descontrol y los síntomas de va-
cío o autodesprecio asociados.

Si bien algunas personas presentan una falta absoluta de control del atracón
(continuando hasta sentir incomodidad o dolor), en otros el descontrol es par-
cial. A su vez existen casos en los que el atracón se planea con anticipación.
Con esto, también pueden llevarse a cabo a escondidas debido a la vergüenza
y culpa que generan.

4.4.1. Atracones y ansiedad

Algunos autores relacionan los atracones a lo que denominan “ansia por la co-
mida”. Esta es definida como un estado motivacional que promueve la bús-
queda de sustancias y la consiguiente realización de conductas de ingesta o
consumo de dichas sustancias. De esta forma, las mujeres afectadas con BN son
más propensas a desarrollar comportamientos de riesgo (por ejemplo, sexua-
les) e impulsivos, al mismo tiempo que experimentan con mayor frecuencia e
intensidad ansiedad por la comida.

La evidencia propone que la ansiedad puede ser disparada simultánea-

mente por:

- Desequilibrios homeostáticos del organismo.

- Las propiedades placenteras de la comida.
- Atribuciones cognitivas acerca de la comida.
- Activación de estructuras neurales corticales y subcorticales implicadas
en la motivación.

Por otra parte, las limitaciones en el consumo de alimentos y los estados

anímicos negativos constituyen posibles desencadenantes del ansia por
la comida y los atracones.

36
4.4.2. Influencia social

Se ha propuesto que las consecuencias sociales pueden ser ponderadas por

las personas con BN. Según esta teoría, a un paciente que realiza un régimen
dietético le resultará más sencillo enfrentar las respuestas de ansiedad y culpa,
que los sentimientos negativos asociados a situaciones que significan un riesgo
grave para su integridad. Como puede ser el hecho de ser despedido de su
trabajo o separarse de la pareja, por ejemplo (Cavallo y Pinto, 2007).

Con esto, a nivel clínico, debe considerarse el marco dentro del cual ocurren
los atracones. A modo de ejemplo, lo que normalmente se considera ingesta
excesiva en un contexto habitual, puede estimarse normal en el marco de un
festejo. Junto a lo anterior, tampoco se considera como atracón el consumo de
reducidas porciones de alimentos durante el día (APA, 2002).

4.4.3. Alimentos seleccionados

Lo más característico es la ingesta importante de alimentos que en circuns-

tancias de normalidad no se consumirían. Si bien el tipo de comida que se
consume en los atracones puede ser variada, generalmente incluye dulces y
alimentos de alto contenido calórico (como helados o pasteles).

Los sentimientos negativos resultantes de dichos atracones son los que con-
ducen a la persona a realizar conductas compensatorias inapropiadas (García-
Camba, 2001). Entre estas encontramos:

- Vómito autoprovocado
- Uso indebido de diuréticos, laxantes y enemas
- Ayunos prolongados
- Actividad física excesiva

El vómito autoinducido constituye el mecanismo compensatorio más uti-

lizado. Para su provocación se emplean los dedos o diferentes objetos. Así
mismo, y con fines similares, los pacientes con BN pueden ingerir grandes
cantidades de agua.

Con el tiempo, este mecanismo puede llegar a convertirse en el objetivo princi-

pal del paciente, ingiriendo cantidades variables de comida como excusa para
vomitar, sean cantidades reducidas o atracones. Por otra parte, el vómito tam-
bién puede ser inducido de manera voluntaria oprimiendo la zona abdominal.

37
4.4.4. Perturbaciones de la imagen corporal

Las perturbaciones de la imagen corporal raramente surgen como conse-

cuencia de los atracones. Y es que, generalmente, se observan disfunciones a
nivel metabólico. Dentro de las mismas, se pueden presentar anormalidades
hidroelectrolíticas en personas que abusan de fármacos diuréticos y laxantes,
por ejemplo.

Este abuso puede producir hipopotasemia y, entre sus consecuencias, se en-

cuentran alteraciones cardíacas, renales y en el sistema muscular. En ocasiones,
la hipopotasemia produce riesgo de muerte. Además, la deshidratación provo-
cada por las purgas y los laxantes produce que el organismo acumule líquidos,
incentivando aún más estos comportamientos.

4.5. Alteraciones vinculadas a la bulimia

Sistema endocrino
En lo que respecta al sistema endocrino, si bien es habitual la presentación de
alteraciones en el ciclo menstrual, no es usual la amenorrea. Sin embargo, el
DSM-5 describe que esta última es frecuente, aunque se desconoce si se debe
a fluctuaciones de peso, déficits nutritivos o estrés emocional.

Sistema urinario
Por otra parte, a nivel renal se presentan disfunciones hidroelectrolíticas que
pueden producir insuficiencia prerrenal. Asimismo, cuando la persona consu-
me excesiva cantidad de laxantes, limitada cantidad de líquidos y presenta vó-
mitos autoinducidos, es usual la presencia de nefrolitiasis.

Sistema nervioso
A nivel neurológico, se han reportado casos de pacientes con peso normal
que presentan alteraciones encefálicas como ensanchamiento del espacio
ventricular con sus consiguientes alteraciones en la sustancia blanca.

Por otro lado, se han observado irregularidades en determinados neurotrans-

misores que repercuten en la regulación del apetito, aumentando generalmen-
te el mismo. Estas anormalidades están vinculadas al neurotransmisor serotoni-
na, que interviene en los mecanismos generadores de la saciedad, por lo que
sus alteraciones podrían contribuir a la persistencia de los atracones.

38
Sistema digestivo
Con respecto a las alteraciones gastrointestinales, es frecuente el retraso en el
vaciamiento gástrico y la prolongación del tránsito intestinal. Esto produce
sensación de plenitud y estreñimiento, factores que incrementan el rechazo de
los alimentos y tienden a precipitar las conductas de purga. Por su parte, el uso
abusivo de laxantes puede ocasionar dependencia, alteraciones como estreñi-
miento grave o colon catártico. En este último escenario podría ser necesaria la
extracción de dicho órgano.

Otras alteraciones
Se han reportado otras complicaciones que, aunque infrecuentes, pueden
causar la muerte (desgarros esofágicos, rotura gástrica y arritmias cardíacas).

Cuando existe rotura esofágica, se observa la presencia de sangrado al vomi-

tar. En cuanto a los trastornos a nivel orofacial, pueden dar paso a un aumento
del tamaño de las glándulas salivales, especialmente de las parótidas. Por otra
parte, los vómitos frecuentes provocan una erosión del esmalte en la cara in-
terna de las piezas dentarias. Un aspecto que se debe al contacto directo de
las mismas con el ácido gástrico. Además, se pueden producir lesiones en la
garganta, encías y paladar.

Acerca de las alteraciones a nivel pulmonar, las microaspiraciones que, a veces

acompañan a los vómitos, pueden causar espasmo bronquial y neumonitis. En
otro orden, a nivel de la piel, es posible observar grietas en la comisura de la
boca y callosidades en el dorso de la mano producidas por la erosión dentaria
durante los vómitos autoprovocados y repetidos (signo de Rusell).

Comorbilidades
Con respecto a los trastornos orgánicos comórbidos a la BN, se encuen-
tran la diabetes mellitus, obesidad, síndromes de malabsorción y enferme-
dades tiroideas. Estos trastornos intervienen tanto en el origen de la BN
como en su evolución.

Finalmente, es importante mencionar que, durante el embarazo, en algunas

pacientes se produce un aumento de las purgas como consecuencia de las
modificaciones en la imagen corporal. Durante esta etapa vital, podrán emer-
ger problemas psiquiátricos vinculados a la aceptación o rechazo de la ga-
nancia de peso.

39
4.6. Tratamiento psicológico y nutricional para la bulimia nerviosas

En los primeros encuentros, el/la nutricionista y el/la psicólogo/a realizan la

anamnesis alimentaria, con el fin de recabar la historia y antecedentes de la
conducta alimentaria previa al trastorno.

Generalmente, los profesionales observan que las conductas previas no son

patrones sobrios que facilitan la práctica de la restricción alimentaria para la
pérdida de peso, sino que, por el contrario, son conductas caracterizadas por
rasgos más exagerados. Por ejemplo:

1) Dificultad para el reconocimiento de la saciedad, que permite la ingesta de

volúmenes superiores a lo esperado.

2) Tolerancia a la ingesta de alimentos de alta concentración en azúcares. Las

personas pueden consumir alimentos con exceso de azúcares y grasas.

3) Predisposición a la ingesta de preparaciones ricas en carbohidratos y lípidos.

4) Sensibilidad a los estímulos alimentarios externos.

5) Ingesta voraz y rápida.

6) Tendencia al desorden en lo que respecta a la cantidad de ingestas diarias.

7) Apetito intenso.

8) Apego alimentario.

Las conductas relatadas por los pacientes con TCA son avaladas por mensajes
que reciben de su entorno durante la comida como, por ejemplo:

- “Come más despacio”

- “Esos bocados son demasiado grandes”
- “Retira los ojos de la fuente”
- “No te apures a repetir el plato de comida”

En aquellas personas más vulnerables, este estilo alimentario particular puede

ser considerado uno de los factores predisponentes para el desarrollo del pa-
trón alimentario bulímico.

40
4.7. Etapas del tratamiento

La terapia utilizada por la psiconutrición toma como referencia la terapia cog-

nitivo-conductual, dada su eficacia y mantenimiento de logros en el tiempo.
La misma, además de mejorar los atracones y las purgas, también modifica la
tendencia a hacer dietas extremas y las actitudes hacia el peso y la figura. Así
como otros síntomas de diversas psicopatologías (Fairburn, 1998).

Desde una perspectiva nutricional, al iniciar el proceso de tratamiento, se bus-

ca revertir el patrón alimentario bulímico de forma paulatina. El objetivo a
perseguir se basa en la moderación alimentaria placentera, que se abre camino
entre la restricción y el descontrol alimentario.

De este modo, se busca deshabituar recorridos alimentarios extremos que

transcurren entre desvíos y rectificaciones, mientras se re-examinan y reestruc-
turan las creencias y conductas irracionales. Uno de los principales objetivos
que se persigue es que la conducta alimentaria esperable y sus sensaciones,
afloren y se apropien del acto de comer. Esto consiste en que los circuitos
hambre - apetito y saciación - saciedad sean percibidos.

Progresivamente, la persona comenzará a experimentar bienestar físico y emo-

cional. Paralelamente, comenzará a conocer el hambre real, diferenciándola
del hambre emocional. Así mismo, logrará adquirir confianza en sí misma para
modificar las significaciones negativas que anteriormente se le daba al alimen-
to y a las sensaciones que del mismo provenían.

4.8. Primera etapa del tratamiento

Duración: Suele durar 8 sesiones con una entrevista semanal.

Objetivo general: Re-establecer el patrón alimentario normal u/o esperable.

Se debe:

1. Explicar al paciente el modelo cognitivo de la BN a lo largo de las sesiones,

en caso de que no se considere perjudicial para el mismo.

2. Monitorizar la alimentación mediante un registro diario que incluya todas las

ingestas, purgas, circunstancias en que surgen los atracones o purgas y pensa-
mientos relacionados con dichas conductas.

3. Pesarse semanalmente, con el correspondiente registro.

4. Proporcionar información sobre las consecuencias físicas adversas deriva-

das del atracón, vómito autoinducido, laxantes, etc.

5. Prescribir un patrón de alimentación regulado, de forma que no haya más

de 3 o 4 horas de intervalo entre comidas, evitando permanecer sin ingerir
alimentos entre ellas.

41
6. Entrevistar a algún amigo o familiar. El objetivo es conseguir que el paciente
se abra con otra persona, facilitando así un apoyo social adecuado en caso de
ser necesario.

Cómo señala Fairburn (1998), en la gran mayoría de casos, la etapa 1 tiene como
resultado una marcada reducción en la frecuencia de atracones y mejoría del
estado de ánimo.

4.8.1. Objetivos específicos

1. Planificar. Fijar cuánto, cuándo y qué se come.

2. Incorporar a la alimentación aquellos alimentos “prohibidos”.

3. Reestructurar las creencias erróneas acerca del alimento y de su imagen cor-

poral. El acto de comer - hambre - saciedad, peso y formas corporales.

A tener en cuenta:
El tratamiento comienza con la observación del objetivo número 1, trabajando
al mismo tiempo los objetivos 2 y 3, que sirven de soporte.

En este primer objetivo, se trabaja diariamente con estrategias de la terapia

cognitiva conductual (en adelante, TCC), junto al manejo del aporte energético
y los porcentajes de macronutrientes.

Se intentan eliminar los 3 tipos de restricción alimentaria:

• Reducción en el número de comidas.
• Disminución en la cantidad total de aporte energético.
• Suspensión de grupos de alimentos.

Este proceso se realiza de manera gradual, en un tiempo que no exceda el año

a partir del inicio del tratamiento. Cuando los períodos de no atracones son
más prolongados aumenta la saciedad, los signos físicos y metabólicos del
semiayuno y el ciclo atracón - conductas purgativas se desarticula.

4.8.2. Prescripción del patrón alimentario normal

El límite calórico de la dieta autoimpuesta por los pacientes generalmente no

supera las 1000 /1200 calorías al día, siendo incluso a veces más reducida (de
450 kcal a 800 kcal), valores que decrecen con el ayuno intermitente. Estas res-
tricciones desencadenan el descontrol alimentario y exigen al organismo.

42
Para evitar ambos efectos, la prescripción calórica no debe ser inferior a 1500
calorías por día, distribuidas en 4 comidas: desayuno, almuerzo, me- rienda y
cena. Es de vital importancia no hablar de calorías con el paciente con TCA, ya
que podría exacerbar la sintomatología obsesiva.

El aumento de calorías supone un gran obstáculo de carácter cognitivo. Y

es que, los pacientes pueden creer que aumentarán de peso. Finalmente,
llega el momento de la terapia cognitiva conductual que posibilite el nue-
vo patrón alimentario.

4.8.3. Fórmula calórica distribución porcentual

Se han recomendado los siguientes porcentajes de macronutrientes para cu-

brir el valor calórico total, considerando que reducen la ansiedad y tensión,
evitando el descontrol alimentario:

Carbohidratos 50%

Proteínas 25%

Grasas 25%

4.8.4. Macronutrientes que difieren en su poder de saciedad

A) CARBOHIDRATOS
Los carbohidratos o hidratos de carbono resultan más saciantes que las gra-
sas y menos que las proteínas.

Los almidones requieren un tiempo mayor de permanencia en el estómago para

su digestión, que se prolonga cuando se ingieren combinados con fibras y proteí-
nas. Además, la fibra también es recomendada para mejorar la función intestinal.
Por otro lado, las comidas bajas en hidratos conducen a la disminución de las reser-
vas de glucógeno con aumento del apetito y efecto sobre los neurotransmisores.

En 1980, Wurtman y colaboradores hallaron que las comidas bajas en carbo-

hidratos alteraban los neurotransmisores y afectaban el humor. El déficit de
serotonina genera apetito de carbohidratos; de modo que, cuando se comen
alimentos ricos en carbohidratos los niveles de triptófano, precursor de la se-
rotonina, se elevan y cesa el deseo de los hidratos de carbono. Con esto, el
triptófano es convertido en serotonina.

43
B) PROTEÍNAS
Se ha comprobado que en mujeres con bulimia nerviosa el porcentaje del valor
calórico total cubierto por las proteínas suele ser bajo, en relación al prome-
dio. Este dato es de interés para el tratamiento, pues el porcentaje de proteína
recomendada es del 25% del total y debe ser distribuido entre las 4 comidas.

El manejo corriente de este macronutriente es esencial. Especialmente, por su

efecto directo sobre la saciedad a corto y largo plazo. El efecto también pue-
de ser indirecto, al ser un estimulante natural de la colecistoquinina (inhibidora
de la alimentación).

C) GRASAS
Los lípidos y carbohidratos son los macronutrientes predominantes en el atra-
cón y las que más los favorecen son las grasas que promueven el sobreconsumo.

4.8.5. ¿Cómo debe ser la alimentación de una persona

que padece BN?

Favorecer la saciedad empleando proteínas. Estas pueden provenir de la clara

de huevo cocida, carne de pescado (atún o sardina), pollo o vacuno, quesos
duros hipograsos e hiperproteicos. La carne vacuna asada tiene una duración
de permanencia de 3 o 4 horas en el estómago.

Asegurar que el volumen gramo - caloría no supere a 1 (información que no se le

brinda al paciente con BN). De esta forma, se evita durante las comidas la sensa-
ción de plenitud y distensión gástrica, que promueve el descontrol alimentario.

Emplear alimentos de consistencia firme. Preferentemente alimentos crudos, ya

que incrementan el tiempo de masticación y presentan mayor valor de sacie-
dad que los cocidos, que se digieren con mayor facilidad y se evacuan con
mayor rapidez.

4.8.6. Recomendaciones nutricionales

En primer lugar, se recomienda realizar un plan de menú tentativo, donde se

incorporen todos los grupos de alimentos con los requerimientos nutricionales
antes mencionados. Además, al mismo tiempo se busca que el mismo no sea
totalmente estricto, dadas las características de personalidad de los pacientes
con TCA y su probable historial de dietas restrictivas.

También se recomienda incorporar las ingestas en forma mecánica. Es decir,

ingerir el desayuno hasta una hora después de levantarse y realizar, como mí-
nimo, las 4 comidas diarias principales.

44
Debe tenerse en cuenta que cuando el profesional en nutrición otorga las in-
dicaciones, probablemente el paciente con BN indague sobre la necesidad
de ingerir comida cuando no tiene hambre. La respuesta a esta pregunta es
afirmativa, dado que la regularidad alimentaria trae aparejada la recuperación
paulatina de la sensación de hambre.

Finalmente, es necesario espaciar las comidas hasta 4 o 5 horas, al mismo

tiempo que se prioriza que no se salteen. Así mismo, se debe asegurar la por-
ción indicada de alimentos en el plato, evitando la proximidad a fuentes que
promueven la transgresión.

4.9. Segunda etapa del tratamiento

Duración: 8 semanas con una entrevista semanal.

Mientras se avanza en el proceso de regulación del patrón alimentario, el peso

corporal presenta variaciones. En general aumenta, a veces más de lo espera-
do como efecto del metabolismo basal disminuido, el peso por debajo del “set
point” y/o en respuesta a mayores ingestas.

Una vez que la primera etapa del tratamiento se ha consolidado, el paciente

puede solicitar la necesidad de bajar de peso. Este punto será evaluado entre
ambos profesionales. En caso de que la respuesta sea afirmativa, se aclara que
el descenso ocurre como resultado del cambio a hábitos saludables.

4.9.1. Objetivos a cubrir

Incorporar alimentos “prohibidos”: Las comidas evitadas se jerarquizan según

su grado de rechazo y se categorizan en cuatro grupos de dificultad creciente.
Cada semana se pide al paciente que consuma alimentos de uno de los gru-
pos, empezando por los más fáciles. Dichos alimentos se ingieren como parte
de una comida o un tentempié planificado, en una cantidad razonable.

Reestructuración cognitiva: Como durante la 1ª etapa se ayuda a identificar los

pensamientos distorsionados y observar su relación con el modelo cognitivo
de la BN. Al inicio de la 2ª etapa, el paciente estará preparado para aprender a
cuestionar sus creencias, buscando evidencias a favor y en contra. En ello con-
siste el tratamiento de las distorsiones y de la repulsa acerca de la autoimagen
corporal. Algunos pacientes con BN tienen una clara distorsión de la imagen
corporal, según la cual, sobreestiman su talla o alguna parte del cuerpo.

45
Entrenamiento en resolución de problemas (D’Zurilla y Goldfried, 1971): Se se-
guirán las pautas estándar con 6 etapas: 1) Identificar el problema tan pronto
como sea posible, 2) Especificar y definir adecuadamente el problema, 3) Con-
siderar todas las alternativas posibles, 4) Elegir la mejor solución tras evaluar
las diferentes opciones, 5) Ponerla en práctica 6) Revisar todo el proceso para
evaluar su idoneidad y determinar en qué podría mejorarse.

Según Fairburn (1998), en la gran mayoría de casos, la 2ª etapa produce una

consolidación de las ganancias obtenidas en la 1ª fase del tratamiento. Los
atracones, se vuelven infrecuentes o cesan por completo, mientras que los
pensamientos y las actitudes problemáticas hacia el peso y la figura se vuelven
menos prominentes.

El progreso tiene que ser evaluado globalmente. Es posible que el paciente

mejore sus conductas, pero continúe con creencias problemáticas. En este
caso, según el punto de vista cognitivo, el trastorno permanece, por lo que es
probable que se trate solo de una mejoría transitoria.

4.10. Tercera etapa del tratamiento

Duración: 3 entrevistas, una cada 15 días, para asegurar que el progreso se

mantenga después de la terapia.

Objetivo general: Prevención de recaídas o vuelta al patrón alimentario anterior.

No es suficiente la recuperación conductual y exitosa. Si la mentalidad dietante

y compensatoria continúa activa, el paciente podrá recaer. En aquellos casos
en los que los pacientes reciben un tratamiento interdisciplinario e integral,
aprenden a identificar las señales de alerta que preceden a las recaídas:

- Retroceder en las conductas. Por ejemplo, saltarse una o varias comidas.

- Evitar la ingesta proteica.
- Retornar al deseo excesivo de bajar de peso.
- Estrés físico y emocional.

Con los primeros retrocesos, la persona tendrá la indicación de reiniciar el re-

gistro alimentario y pedir ayuda a su equipo tratante. En casos donde no se
visualice un progreso estable, es necesario recomendar otros abordajes.
Por ejemplo:

- Fármacos antidepresivos.
- Terapia conductual (con exposición a los atracones y prevención de respues-
ta de las purgas).
- Psicoterapia interpersonal.
- Terapia de grupo.

46
MÓDULO V
ANOREXIA NERVIOSA

47
5.1. ¿Qué entendemos por anorexia nerviosa?

DESCRIPCIÓN
La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno psiquiátrico crónico que se caracteri-
za por una restricción de la ingesta energética en relación a la recomendada
para el individuo, lo que conduce a un peso significativamente bajo según
su edad, sexo, características físicas, el curso del desarrollo y la salud física del
paciente. Esto se asocia a un miedo intenso a ganar peso, que persiste incluso
cuando el/la paciente se encuentra por debajo del peso considerado “normal”,
y a comportamientos que interfieren en el aumento de peso.

Se observa, además, una alteración en la forma de percibir su propio peso o

constitución corporal (APA, 2002).

5.2. ¿Cuáles son los tipos de anorexia?

5.2.1. Anorexia restrictiva

En el subtipo restrictivo, la pérdida de peso es debida fundamentalmente a

restricción dietética, ayunos y/o ejercicio físico excesivo durante el período de
los últimos 3 meses (Bravo, Pérez y Plana, 2000).

6.2.2. Anorexia con atracones/purgas

Por otra parte, dicha anorexia contempla que en los tres últimos meses se hayan
producido episodios recurrentes de atracones o purgas (vómitos autoprovoca-
dos o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas) (Bravo et al., 2000).

6.3. Inicio y evolución

Con respecto a la edad de aparición, frecuentemente se presenta entre los 15

y los 19 años. No obstante, se ha observado un aumento de la incidencia cada
vez en edades más tempranas.

El origen de la patología depende de múltiples aspectos, comprendiendo fac-

tores genéticos, neurobiológicos, hormonales, nutricionales, psicológicos, fa-
miliares y socioculturales (Portela et al., 2012).

48
FACTORES AMBIENTALES
Los factores ambientales abarcan todos aquellos cambios en los patrones die-
téticos, influencia de los medios de comunicación, personalidad perfeccionis-
ta, actuales cánones y estereotipos de belleza impuestos por la sociedad mo-
derna y autoestima.

FACTORES NEUROENDOCRINOS
En la actualidad, se destaca la influencia de los factores neuronales y hormona-
les en el inicio y mantenimiento de la enfermedad. Por ejemplo, se han eviden-
ciado alteraciones en la actividad de transportadores de serotonina, así como
variaciones en su principal sustrato de síntesis. Alteraciones en estos circuitos
pueden afectar al estado de ánimo, el control de impulsos y los circuitos de
recompensa implicados en la conducta alimentaria (Fuentes et al., 2010).

CRONICIDAD
Una particularidad que presenta este trastorno es que puede cronificarse hasta
en un 20% de los casos. Se ha evidenciado un 46% de pacientes que se recupe-
ran de la enfermedad, aunque existe un alto riesgo de recaídas, estimado en un
31% y, generalmente, durante el primer año de tratamiento (Steinhausen, 2002).

COMORBILIDADES Y MORTALIDAD
La AN suele asociarse a múltiples comorbilidades médicas y psiquiátricas.
Aproximadamente un 70% de los individuos que la padecen, presenta otra pa-
tología psiquiátrica:

- Síntomas depresivos, dado que sus vidas están cada vez más limitadas, los es-
tudios y el trabajo pasan a un segundo plano siendo la comida la protagonista.

- Síntomas de ansiedad, por ejemplo, miedo a las situaciones sociales, a engordar,

a que se rían de ellos, etc. Trastorno de ansiedad en más del 50% de los casos.

- Autolesiones.

- Trastornos por abuso de sustancias o estimulantes.

Es relevante mencionar que la AN tiene una tasa elevada de mortalidad (entre

un 7 % y 10 %) en comparación con otras enfermedades psiquiátricas. La mayor
parte de las muertes se atribuyen a complicaciones médicas derivadas de la
mal- nutrición y la pérdida de peso, aunque el suicidio también constituye una
causa frecuente de muerte (Nielsen, 2001).

Para la correcta realización de una evaluación en pacientes con AN se debería

incluir un registro de las conductas e ideas suicidas, así como la presencia o no
de antecedentes de tentativas de suicidio (Baile y González, 2014).

49
5.4. Alteraciones vinculadas a la anorexia

El conjunto de signos y síntomas que se observa en las jóvenes que presentan

este trastorno puede llegar a ser muy florido y grave, puesto que la falta de
consumo de alimentos de forma frecuente y prolongada conduce a numero-
sas afecciones a nivel orgánico (Baile y González, 2014).

ALTERACIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS

La amenorrea era un criterio diagnóstico clásico de AN, pero se abandonó en
la nueva clasificación DSM-5, entre otros aspectos porque cada vez se ven más
casos en niñas que aún no han presentado la menarquía (APA 2020). A su vez,
se pueden observar otras manifestaciones como ser: hipotermia, deshidrata-
ción, hipoglucemia, retraso de la pubertad, osteoporosis, entre otras (Baile y
González, 2014).

Si bien no es un criterio diagnóstico, sí es una posible alteración cuando el

inicio es anterior a la pubertad puede retrasarse o incluso detenerse el creci-
miento. En el caso de las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea
primaria. Con respecto a los varones persisten los genitales infantiles.

Como vemos en el apartado de criterios para el niño y adolescente, el retraso

del crecimiento o talla baja en los adolescentes de 10 a 19 años de edad se de-
fine como talla para la edad por debajo de -2 desvíos estándar de la referencia
(el patrón de la OMS para mayores de 5 años y adolescentes).

ALTERACIONES EN EL SISTEMA DIGESTIVO

Los pacientes suelen presentar múltiples síntomas gastrointestinales, destacan-
do el retraso en el vaciamiento gástrico, síndrome de intestino irritable (alter-
nancia entre estreñimiento y diarrea), variaciones en la microbiota (desequili-
brios de las bacterias colónicas). Sin embargo, la mayoría de estos síntomas
mejora con la realimentación, así como con la normalización de las conductas
alimentarias (Bravo, Pérez y Plana 2000).

ALTERACIONES EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Asimismo, suelen presentarse alteraciones cardiovasculares, entre ellas: bradicar-
dia e hipotensión, arritmias o insuficiencias cardíacas (Baile y González, 2014).

50
ALTERACIONES OROFACIALES Y CUTÁNEAS
En cuanto a las alteraciones orofaciales, en los postulados de Baile y González
(2014) se sostiene que podemos identificar infección en las glándulas salivales,
presencia de caries y desgaste del esmalte dental, descamación en los labios y
grietas, alteraciones en los ganglios linfáticos, etc.

En lo que respecta a las manifestaciones cutáneas, el/la paciente puede presentar

deshidratación de la piel, observándose una piel seca, envejecida y con un tono
amarillento, pérdida de cabello o pelo lanugo (vello corporal muy fino, presente
frecuentemente en los bebés, su presencia en este caso se debe a la disminución
de grasa corporal, surgiendo como forma de capa protectora), entre otras.

ALTERACIONES PSICOLÓGICAS
Las alteraciones psicológicas comprenden manifestaciones emocionales, cog-
nitivas y comportamentales, tal como desarrolla Raich, 2011, citado por Baile y
González (2014):

A nivel emocional, observamos la presencia de sentimientos ansiosos y/o de-

presivos, descontento con el propio cuerpo, sentimientos de culpa y arrepen-
timiento luego de la ingesta, apatía, irritabilidad, etc.

En lo que respecta al pensamiento, se resalta la presencia de distorsiones cog-

nitivas (más comúnmente las de tipo dicotómico), creencias irracionales y pen-
samientos obsesivos. Se presenta una disminución de la concentración y eva-
luaciones empobrecidas. La atención se ve focalizada únicamente en la comida.

A nivel comportamental, excesiva actividad física, disminución de la ingesta

u ocultamiento de los alimentos, recurrir mucho al uso de la balanza o, por el
contrario, no pesarse nunca, taparse con mucha ropa, etc.

5.5. Diferencias y semejanzas entre la bulimia y la anorexia nerviosa

Entre las semejanzas encontramos, por ejemplo, la preocupación por el peso,

la imagen corporal y el control sobre el mismo. Sin embargo, en la anorexia pri-
ma la deformación de la autoimagen corporal y en la bulimia la insatisfacción
con la misma.

De igual modo, se observa una mayor prevalencia en mujeres que en hombres.

La presión social y las influencias familiares también es algo en común, por lo
general en las familias que la padecen es frecuente encontrar otra persona
dentro de la misma que sufra un trastorno alimentario.

51
Si hablamos de diferencias, en las personas que padecen anorexia nerviosa no
hay conciencia de enfermedad (estado egodistónico) mientras que en la buli-
mia los pacientes tienen conciencia de enfermedad y suelen ser colaboradores.

A su vez, en la bulimia generalmente se tiene un peso considerado normal o

saludable, incluso puede existir un sobrepeso, en cambio, en la anorexia existe
un estado de desnutrición. Lo que nos lleva a otra de las diferencias derivadas
de este último planteamiento, en el caso de la anorexia resulta casi imposible
ocultar el estado de desnutrición, mientras que en la bulimia es posible (Baile y
González, 2014).

Numerosos estudios sostienen que la anorexia tiene una mayor prevalencia en

clases sociales media-alta y alta, en cambio la bulimia no ha predominado en
un estrato social específico.

En lo que respecta a la edad de inicio, en la anorexia se suele presentar con

mayor frecuencia en el pasaje de la infancia a la adolescencia (entre los 11 y los
13 años) a diferencia de la bulimia donde se suele desarrollar en la transición de
la adolescencia a la juventud, por lo general llegan a consulta a una edad más
avanzada aún.

En el caso de la anorexia se llevan a cabo dietas más severas y restrictivas, for-

mas particulares de comer, rituales y rumiaciones. Mientras que en la bulimia
la dieta es menos severa, algunos pacientes solo lo compensan con ejercicio
físico extremo y/o purgas.

5.6. Tratamiento psicológico y nutricional para la anorexia nerviosa

Si bien no existe un consenso acerca de cuál es el tratamiento más eficaz, sí se

ha constatado que el tratamiento de la anorexia nerviosa requiere de un abor-
daje multidisciplinario, en el que participen médicos, especialistas en nutrición,
psicólogos y psiquiatras (Neale y Hudson, 2020).

5.7. Diagnóstico

Baile y González (2014) plantean que no se ha hallado una prueba médica o

psicológica que permita determinar de forma inequívoca que alguien presenta
un cuadro de anorexia nerviosa; por lo tanto, su diagnóstico debe ser realiza-
do contrastando distintas fuentes. En primer lugar, constatar el cumplimiento
de los criterios diagnósticos postulados por la CIE-11 o el manual DSM-5 y, por
otro lado, realizar algunas técnicas de evaluación, lo cual nos permitirá precisar
el diagnóstico y realizar un análisis funcional del caso que nos orientará en el
posterior tratamiento.

52
PARA ESPECIFICAR LA GRAVEDAD ACTUAL
En los adultos el índice de masa corporal (IMC) es el indicador con mayor re-
conocimiento y empleabilidad a nivel mundial para la valoración corporal aso-
ciada al peso, dado que tiene en cuenta el peso de un individuo con su altura.
En niños y jóvenes, nos guiamos por el percentil del IMC. Los límites entre una
categoría y otra provienen de las categorías de la Organización Mundial de la
Salud para la delgadez en adultos (Baile y González, 2014).

El IMC se obtiene dividiendo el peso en kilogramos entre la altura al cuadrado

en metros (APA, 2002).

Leve IMC ≥ 17 kg/m2

Moderado IMC 16–16,99 kg/m2

Grave IMC 15–15,99 kg/m2

Extremo IMC < 15 kg/m2

Desde el nacimiento hasta los 19 años de edad se utiliza como criterio de eva-
luación nutricional las curvas de crecimiento otorgadas por la OMS (2007) don-
de la persona debe cumplir con una pérdida significativa de peso (15% por
debajo de lo esperado) o falta de aumento de peso en los niños/as encontrán-
dose un 15% por debajo de lo esperado para la edad y la talla correspondiente.

El peso inferior al normal o delgadez en los adolescentes (de 10 a 19 años de

edad) se define como un índice de masa corporal para la edad por debajo de
-2 desvíos estándar de la referencia (PAHO, 2011).

Los siguientes indicadores también sirven de guía para determinar el grado

de severidad:

- Resultados de estudios de laboratorio y exámenes complementarios

- Curva de descenso de peso corporal
- Grado de adhesión a las indicaciones
- Evaluación psiquiátrica
- Intención o intento de suicidio

La internación total hospitalaria se da en casos severos por causas orgánicas

y/o psiquiátricas y la internación parcial hospitalaria se recomienda en casos de
ausencia de conciencia de enfermedad y/o inexistencia de una red de conten-
ción familiar (Gómez et al., 2018).

53
En los casos graves, la recuperación de cierto peso mínimo y mejora fisioló-
gica se hace imprescindible antes de comenzar y que surta efecto cualquier
terapia psicológica; en esos casos, la intervención médica debe ser la primera
en cuanto a las prioridades temporales y de actuación (Baile y González, 2014).

5.8. Los objetivos primarios del tratamiento

1) La recuperación del peso y la rehabilitación nutricional a un nivel saludable

para el/la paciente con AN: El objetivo del peso se establece de modo indivi-
dual para cada paciente, teniendo en cuenta que el aumento conveniente es
alcanzar un 90% del peso esperado, según la talla, el sexo y la edad, este míni-
mo peso para la talla permite en las mujeres restaurar los ciclos menstruales a
partir de un con- tenido graso corporal de aproximadamente el 22%, en el caso
de los hombres, hasta que los valores hormonales y el deseo sexual vuelvan a
niveles esperados (Gómez et al., 2018).

2) Atender a los trastornos concomitantes (tanto físicos como psicológicos) y

aquellas complicaciones secundarias a la restricción alimentaria y el bajo peso
(Baile y González, 2014).

3) Minimizar o suprimir atracones y conductas purgativas, para lo cual se pro-

porcionará psicoeducación acerca de hábitos de alimentación saludables, y se
apuntará a corregir alteraciones a nivel de pensamiento, actitudes, sentimien-
tos y conductas (Baile y González, 2014).

4) Buscar la implicación y el apoyo de la familia del paciente y facilitarles ase-

soramiento cuando sea necesario (Baile y González, 2014).

5) Evitar las recaídas, planificando estrategias que puedan ser utilizadas al en-
frentarse a situaciones difíciles (Baile y González, 2014).

54
5.9. Abordaje Psicológico

Tal como se mencionaba con anterioridad, el principal objetivo de la interven-

ción es recuperar un estado de salud integral que permita disminuir o eliminar
los riesgos médicos y psicosociales de la anorexia nerviosa. Para alcanzarlo,
a nivel psicológico se trabajará sobre los aspectos cognitivos, conductuales
y familiares que generan y/o mantienen los hábitos inadecuados o poco sa-
ludables (Baile y González, 2014), quienes proponen un plan de intervención
estructurado en cuatro fases:

1) Evaluación del caso

2) Análisis funcional y establecimiento de objetivos
3) Tratamiento
4) Finalización de la terapia y seguimiento.

Las revisamos a continuación.

1) EVALUACIÓN DEL CASO

Esta fase se refiere a la recogida de datos históricos y actuales de la paciente
y su motivo de consulta, con el objetivo de realizar un diagnóstico inicial y ob-
tener información que también será útil para configurar el análisis funcional del
caso y la intervención a seguir.

El diagnóstico se realiza en base a los criterios diagnósticos anteriormente

mencionados y a los datos antropométricos y médicos brindados por los otros
profesionales a cargo del tratamiento.

A nivel psicológico, la información puede ser recabada con la paciente, con su

familia o ambos (según cuál sea el caso), a través de entrevistas e inventarios.
Se debe procurar que estas entrevistas iniciales transcurran con la menor ten-
sión posible, priorizando el establecimiento de un vínculo de confianza que
será un sostén para todo el proceso. Para ello los profesionales deben desple-
gar sus habilidades terapéuticas de escucha, creatividad y flexibilidad (Baile y
González, 2014).

El fin del diagnóstico no es sólo constatar la existencia de un Trastorno de Anore-

xia Nerviosa, sino también identificar posibles trastornos comórbidos que deban
ser abordados a nivel psicológico, y también la valoración de la gravedad del
caso para efectuar las derivaciones correspondientes (Baile y González, 2014).

2) ANÁLISIS FUNCIONAL Y ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS

El análisis funcional es central a la hora de planificar el tratamiento. El mismo
se irá configurando a partir de la información procedente de entrevistas de
evaluación, autorregistros y los cuestionarios que se apliquen. Su propósito es
integrar toda la información clínica relevante, incluyendo los factores históricos,
biológicos, personales, familiares y sociales que pueden estar implicados.

55
Analizar los objetivos y motivaciones de la paciente
Se debe emplear una escucha empática y considerar, no solo lo que se identi-
fica como problemático desde el punto de vista de los profesionales, sino tam-
bién lo que la paciente considera problemático. La intervención que llevemos
a cabo, y los objetivos que establezcamos para la misma deben incluir lo que
la paciente manifiesta, incluso estableciéndolo como una prioridad del trata-
miento en los ca- sos en que esto sea posible (Baile y González, 2014).

Cuando las pacientes muestran reticencia a comunicarse y hablar de su proble-

mática, el profesional debe ser capaz de averiguar algunos aspectos del tras-
torno que claramente son considerados negativos por la paciente para, desde
ahí, construir las justificaciones de lo negativo que es el trastorno, ir trabajando
en el reconocimiento del problema y en la disponibilidad para el cambio (Baile
y González, 2014).

Analizar hábitos de alimentación y de actividad física

Para obtener información acerca de los hábitos de alimentación y de actividad
física de la paciente se pueden utilizar planillas de autorregistro en los que la
paciente anote estos datos durante la semana. Los autorregistros no solamente
son una buena fuente de información para el análisis funcional y seguimiento
del tratamiento, sino también para evaluar la capacidad de la paciente para au-
to-observarse y respetar las indicaciones terapéuticas (Baile y González, 2014).

Se debe ser precavido respecto a los autorregistros. Los mismos son una gran
fuente de información para los profesionales para evaluar el caso y ajustar las
intervenciones terapéuticas necesarias en el transcurso del tratamiento, a su
vez, pueden ayudar a la paciente a regular su conducta. Generalmente la ayu-
dan en la dirección terapéutica deseada, sin embargo, en ocasiones puede ocu-
rrir lo contrario y producir un efecto negativo (por ejemplo, si la paciente con-
cluye de ellos que está comiendo demasiado y que debe controlarse más). Si se
identifican este tipo de pensamientos se puede optar, por un lado, por reformar
los autorregistros para que no solo se indique lo que ha comido, sino también lo
que se debe comer y lo que se ha dejado de comer y, por otro lado, se puede
decidir suspender momentáneamente los autorregistros realizados por la pa-
ciente y solicitar que los complete un familiar, si es posible, para posteriormente
analizarlos en conjunto con ella (Baile y González, 2014).

Establecimiento de objetivos terapéuticos

Se recomienda que el objetivo general del tratamiento que se acuerde con la
paciente y su familia no se centre en el peso, sino que se focalice en la recupe-
ración de un determinado estado de salud mediante la modificación de estilos
de pensamiento, hábitos conductuales y relaciones familiares, que permitan a
la paciente mantener su propio objetivo (estar delgada) pero sin que existan
riesgos para su salud. Una vez establecido el objetivo general, habrá que de-
finir los objetivos específicos, que se obtendrán a partir del análisis funcional
(Baile y González, 2014).

56
3) TRATAMIENTO

Implicación de la familia
Como hemos mencionado, la familia puede tener un rol importante en el inicio
de los TCA y en su mantenimiento, por lo cual, su implicación es clave en el tra-
ta- miento y recuperación de la paciente (Baile y González, 2014). A su vez, tal
como ha sido señalado con anterioridad, muchos de los cuadros de anorexia
nerviosa tienen su inicio en la adolescencia y juventud temprana, etapas en las
que los pacientes suelen vivir con sus familiares. Por este motivo, es pertinente
involucrar a la familia desde los inicios del tratamiento y durante todo el curso
del mismo, citando a distintos miembros familiares junto a la paciente o en
forma independiente. No obstante, la intervención familiar puede ser obviada
en caso de que la paciente o su familia se nieguen a asistir a terapia, o si en el
pasado ya existió otra intervención cuyo intento de implicación familiar tuvo un
resultado muy negativo (Baile y González, 2014).

Es importante que se asuma el problema de la paciente como un problema de

todos los miembros de la familia, siendo conscientes de que su actuación es
clave para la recuperación o no de la paciente. No obstante, como profesiona-
les, se debe ser cuidadoso de no culpabilizar a nadie (Baile y González, 2014).

Entre los objetivos que se persiguen al incluir a la familia en el tratamiento, se

destacan:

• Apuntar a que se vea a la paciente más allá de su trastorno, volviendo a

valorar todos los aspectos positivos de la paciente, y quitándole la etiqueta
de “anoréxica”.

• Trabajar en la eliminación de la tensión asociada a los momentos de la alimen-

tación, evitando gritos, recriminaciones, discusiones.

• Reforzar todos los avances, por pequeños que sean.

• Ampliar las actividades que la familia realiza con la paciente, fuera del contex-
to de la alimentación.

• Fortalecer la comunicación entre los familiares, y entre éstos y la paciente.

• Obtener apoyo en el seguimiento de las indicaciones terapéuticas.

Modificación de hábitos y restauración de un peso normalizado

La modificación de hábitos y restauración de un peso normalizado es un ob-
jetivo primordial porque, como se ha señalado anteriormente, el resto de la
terapia psicológica funcionará mejor si se recupera algo de peso inicialmente
y de esta manera se garantiza un mejor funcionamiento de las capacidades
psicológicas básicas de la paciente, que son imprescindibles para que la psico-
terapia sea efectiva (Baile y González, 2014).

57
En este punto, es fundamental el trabajo en conjunto con un profesional de
la nutrición que pueda determinar las necesidades nutricionales de la
paciente y elaborar un plan de alimentación ajustado al caso. El abordaje
psicológico apuntará a que la paciente comprenda la importancia de una
nutrición equilibrada y ajustada a sus necesidades, mejore la cantidad y
calidad de alimentos que ingiere, y que adquiera mayor consciencia de las
señales de hambre y saciedad. Para ello, se trabajará en la modificación de
los patrones de pensamiento que sostienen estos hábitos y se le enseñarán
técnicas de modificación de conducta (Baile y González, 2014).

Entre las técnicas de modificación de conducta que han demostrado ser

eficaces en la promoción de hábitos alimentarios saludables, se destacan
(Baile y Gonzáez, 2014):

• Técnicas de manejo de contingencias (contratos conductuales, economía de

fichas, refuerzo social, etc.) para implementar o mantener conductas
funciona- les y disminuir o eliminar aquellas disfuncionales. Por ejemplo,
aplicar refuerzos cuando se utilicen correctamente las técnicas aprendidas.

• Técnicas de modelado, si se identifican dificultades para iniciar ciertas

conductas.

• Técnicas de control estimular, que permitan la inclusión de

comportamientos de alimentación funcionales, por ejemplo, para regular
dónde o con quién se come.

• Técnicas de control conductual, para asegurar que las conductas aprendidas

se llevan a cabo.

Además de las técnicas conductuales que se utilicen, se mantendrá el uso de

autorregistros de alimentación, siempre ajustados a las técnicas que se están
trabajando, y se hará hincapié en el uso de ejercicios de relajación luego de
haber comido. Estos ejercicios contribuyen a disminuir la ansiedad generada
después de haber comido y facilitan la digestión. y desvían la atención referida
a sentimientos de culpabilidad por haber comido (Baile y González, 2014).

Es frecuente que, en los primeros momentos de la modificación de hábitos ali-

mentarios, la paciente sienta que es demasiada comida y ofrezca resistencia a
seguir el plan. Por esto, el aumento de la ingesta debe hacerse progresivamen-
te y explicándole a la paciente que la alimentación propuesta es muy escasa
toda- vía y solo busca que su organismo no se quiebre de forma inmediata,
que seguirá delgada, pero menos enferma (Baile y González, 2014).

58
Psicoeducación
La misma se realiza en conjunto con los otros profesionales a cargo del trata-
miento (Nutricionista y/o Médico, según sea el caso). Su objetivo es brindar
in- formación acerca de qué es una alimentación saludable, cómo es más sa-
ludable ingerir los alimentos, los riesgos de las dietas estrictas y de mantener
IMC bajos, los riesgos de las conductas purgativas, la relación entre nuestras
emociones y pensamientos, y la alimentación. La importancia de la actividad
física y cómo llevarla a acabo con un enfoque de salud; así como la relación
entre la alimentación y nuestra cultura (Baile y González, 2014).

Reestructuración cognitiva e intervención en imagen corporal

Para comenzar el trabajo de reestructuración cognitiva se debe explicar el mo-
delo cognitivo adaptado a los TCA, destacando la relación entre nuestras cog-
niciones, emociones y conductas.

En estas sesiones el terapeuta deberá ser capaz de identificar junto a la pa-

ciente los pensamientos que sostienen la aparición y el mantenimiento de las
conductas alteradas.

Para ello se puede usar la información que se ha obtenido hasta ese momento
en las diferentes sesiones, así como la proporcionada a través de autorregis-
tros de información cognitiva. Se trabajará, por una parte, sobre las alteracio-
nes asociadas a la imagen corporal, y por otra, el estilo cognitivo asociado a
conductas alteradas que no están estrictamente relacionadas con la imagen
corporal como, por ejemplo: pensamientos de desvalorización, pensamientos
relativos a la justificación y mantenimiento del trastorno, y reglas autoimpuestas
(Baile y González, 2014).

Entre las técnicas de modificación del pensamiento se destacan (Baile y Gon-

zález, 2014):

• Observación cognitiva.

• Comprobación de la realidad.

• Técnica de la triple columna (ABC).

• Diseño de experimentos conductuales

• Debates cognitivos.

• Tablas de refutación de ideas irracionales.

• Ejercicios emotivos.

• Parada de pensamiento.

• Entrenamiento en autoinstrucciones.

• Resolución de problemas.

59
Promoción de habilidades sociales y actividades gratificantes
En muchos casos, las pacientes con AN centran su vida en el control de la
alimentación y es común que eviten situaciones en las que puedan sentirse
evaluadas, criticadas o que piensen que se deberán comer algo. Esto puede
conducir a cierto retraimiento social y al deterioro de las relaciones interper-
sonales. Además, tras cierto tiempo, el control de la alimentación parece ser la
única fuente de gratificación, por lo que es importante que la terapia promueva
el descubrimiento de otras actividades gratificantes (Baile y González, 2014).

Con el propósito de mejorar la calidad de las relaciones de la paciente, se

debe inicialmente valorar la calidad de sus habilidades sociales y entrenarla
en aquellas habilidades sociales que se hayan identificado como ausentes o
deficientes. Para esto, el psicólogo tendrá que realizar numerosos ejercicios
de role-playing, poner ejemplos continuamente, reforzar conductas habilido-
sas socialmente, etc. Es importante que la paciente pueda tomar consciencia
de cómo toda su vida está centrada en el control de la alimentación y cómo
esto le está haciendo perder relaciones sociales sanas imprescindibles para
una vida plena (Baile y González, 2014).

Por otra parte, con el fin de ampliar las fuentes de gratificación en su vida,
se debe evaluar la cantidad y la calidad de las actividades gratificantes de la
paciente. En caso de identificarse algún déficit en este ámbito, se trabajará en
su promoción, a través del propio entrenamiento en habilidades sociales y/o
de técnicas específicas de modificación de conducta. Será importante indagar
qué actividades realizaba en el pasado y ha abandonado, qué actividades ha
deseado siempre realizar, pero nunca ha llevado a cabo.

Adicionalmente, ofrecerle actividades lúdicas o formativas que se desarrollan

en el contexto social donde reside la paciente (Baile y González, 2014).

4) FINALIZACIÓN DE LA TERAPIA Y SEGUIMIENTO

¿Cómo afrontar los casos graves?

Baile y González (2014) postulan que en casos donde el cuadro de Anorexia
Nerviosa es muy severo o extremo, o con varios trastornos concomitantes,
se debe evaluar el cumplimiento de los criterios para una hospitalización y/o
atención psiquiátrica, derivando a la paciente al servicio correspondiente. Prio-
rizando su estabilización para luego intervenir desde la terapia psicológica, de
modo que pueda surtir algún efecto.

Esto se debe a que las personas que padecen pérdidas de peso muy significa-
tivas presentan la mayor parte de sus funciones psicológicas alteradas (niveles
de consciencia y alerta disminuidos, atención disminuida, etc.). Con base a lo
mencionado, la recuperación de X peso y estado físico se convierte en un ob-
jetivo prioritario (Baile y González, 2014).

60
A su vez, podemos presenciar casos en donde la situación corporal no sea de
tanta urgencia, pero sí exista una resistencia al cambio excesivo y riesgo de
cronicidad elevado.

En estos casos se sugiere ejecutar cambios en la preponderancia de los obje-

tivos de tratamiento. Un ejemplo frecuente, se basa en priorizar la intervención
sobre los aspectos psicosociales para favorecer la adhesión al tratamiento y, en
segundo lugar, la recuperación del peso (Baile y González, 2014).

Tratamiento nutricional
Es conveniente al iniciar el proceso nutricional que el ambiente de trabajo sea
cómodo, ya que se trata por lo general de pacientes jóvenes que asistirán a
consulta con asiduidad. Es importante que el mobiliario sea diferente a un con-
sultorio habitual y es preferible que la balanza este ubicada detrás del paciente,
para evitar el aumento de ansiedad en la consulta.

La relación terapéutica depende del primer contacto, del conocimiento y su

trasmisión, de la paciencia, cuidado y supervisión constante, factores que des-
piertan complacencia y confianza en el paciente. Este aspecto es decisivo para
la eficacia de las intervenciones, y su “calidad un fuerte predictor del resultado
del tratamiento” (Méndez, Vázquez y García, 2008).

Para realizar el diagnóstico inicial

• Realizar un análisis antropométrico para determinar la existencia de un ver-
dadero problema de anorexia nerviosa.

Si la paciente se niega a pesarse y medirse, solicitar los últimos datos conoci-

dos a la persona que la acompañe. Esto se puede hacer en la primera sesión,
como un modo de priorizar el vínculo y la confianza, sin embargo, en las
próximas sesiones se debe procurar obtener datos antropométricos exactos,
ya que son cruciales a la hora de determinar la gravedad del trastorno. En
estos casos se debe eliminar la tensión asociada a este acto, explicándole
la importancia y la función de pesar y medir. No se le recriminará nada, sino
que simplemente se llevará un registro. Se debe ser cuidadoso al momento
de pesar y medir, ya que las pacientes suelen utilizar estrategias para falsear
las medidas (Baile y González, 2014).

El inicio del aporte energético en pacientes con una desnutrición grave es un

proceso de alto riesgo, ya que puede generar un síndrome de realimentación
(Skowrońska, Sójta y Strzelecki, 2019). Este síndrome, se presenta porque el or-
ganismo se adaptó a una ingesta nutricional deficiente y por esto al recibir
alimentos, debe ser el forma gradual y paulatina, ya que el querer retomar una
alimentación adecuada energéticamente de forma rápida está ligado a com-
plicaciones metabólicas y electrolíticas graves, tales como la hipofosforemia,
(déficit de fósforo) hipomagnesemia (déficit de magnesio) e hipokalemia (dé-
ficit de potasio).

61
Para contrarrestar el ayuno, se produce una adaptación hormonal, basada en
el descenso de secreción de insulina y aumento de cortisol.

Las recomendaciones actuales sobre los requerimientos energéticos iniciales

en la fase de realimentación no son unánimes y el nivel de evidencia disponible
es limitado. Los protocolos con los que se han obtenido buenos resultados y
bue- na tolerancia del paciente, coindicen en establecer un tratamiento con-
servador, comenzando con dietas de bajo aporte energético, suplementadas
con electrolitos y vitaminas, que aumenten lenta y progresivamente. Sin em-
bargo, existe una falta de consenso en el aporte calórico necesario al inicio,
pudiendo variar desde dietas de 1000 kcal/día, hasta otras con ingestas mayo-
res a 1800 kcal/día.

Las guías de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutri-

ción Pediátrica (SEGHNP, 2010) establecen que el tratamiento nutricional debe
de hacerse de forma progresiva, comenzando con dietas controladas hipoca-
lóricas de unas 1000–1200 kcal/día, que aumentan progresivamente en función
de su gasto energético real. Coinciden con esta estrategia la Asociación Ame-
ricana de Psiquiatría y la Academia de Nutrición y Dietética, aunque en este
caso, abogan por comenzar con una dieta de 1200 kcal e ir aumentando 200
kcal cada dos días.

Sin embargo, otros autores aseguran que, aplicando esta estrategia, consiguen
una pobre ganancia de peso y una larga estancia hospitalaria.

Por ejemplo según American Academy of Pediatrics en el caso de adolescen-

tes con AN requieren al menos 1.500 calorías diarias para mantener el peso. Su
metabolismo basal reducido puede ser bajo (800 calorías diarias).

Los pacientes más jóvenes suelen requerir más energía destinada al crecimien-
to (Kleinman 2004).

Estudios recientes asocian el síndrome de realimentación con otras variables,

como el porcentaje de carbohidratos presentes en la dieta o los niveles de
fosfato previos al inicio del aporte calórico, generando dudas sobre la relación
con la cantidad total de calorías consumidas.

Se recomienda iniciar la realimentación con un mayor aporte calórico, con die-

tas de unas 1700–2000 Kcal/día, suplementadas sistemáticamente en electroli-
tos y vitaminas, lo que mejoraría la ganancia de peso disminuyendo el tiempo
total de ingreso hospitalario, sin incrementar la aparición de complicaciones ta-
les como el síndrome de realimentación, hipoglucemia, edemas o alteraciones
electrolíticas. Sin embargo, dichos autores no profundizan en la aceptación de
los pacientes en el proceso de la alimentación, por lo que sería necesaria una
monitorización tanto clínica como bioquímica, para la adecuada suplementa-
ción. En definitiva, es necesario que se continúe la investigación para aportar
datos científicos sobre la mejor pauta de realimentación, la más eficiente y se-
gura, que facilite la toma de decisiones clínicas.

62
En la intervención dietético-nutricional en anorexia nerviosa se plantean tres
grandes 75 objetivos (Jáuregui-Lobera y Bolaños-Ríos, 2012):

• Plan dietético nutricional.

• Eliminación de conductas nutricionales anómalas.

• Educación nutricional.

Siguiendo la revisión realizada por Jáuregui-Lobera y Bolaños-Ríos (2012), que,

aunque se centra en las pautas de alimentación en situaciones de ingreso puede
ofrecernos una orientación general, se recomienda que la modificación de los
hábitos de alimentación dé lugar a incrementos discretos pero significativos del
peso; se estima que unos 500 gramos a la semana sería suficiente, ya que incre-
mentos superiores podrían ser contraproducentes y augurar recaídas. En cuan-
to a las calorías que deben ingerirse, se recomienda establecer tres períodos:

1. Una fase inicial durante dos o tres semanas con una ingesta de 600-700 ca-
lorías 2 al día, que, si bien no generarán un incremento de peso importante,
facilitarán el reinicio de una conducta de ingesta alimentaria más normalizada
y supondrán una cantidad de alimentos no especialmente abundante que pu-
diera generar un rechazo total por parte de la paciente.

2. Una fase posterior en la que se alcance, al menos, una pauta de 30-40 calo-
rías por kilogramo de peso y día. Por ejemplo, en una paciente que pese 49 kg
supondría una ingesta diaria entre 1. 470 y 1. 960 cal/día.

3. Una tercera fase, tras la normalización de la anterior, cuando se haya conse-

guido ese incremento de 500 gr/semana, que tendrá lugar durante un tiempo
prudencialmente largo y en la que se pasará a ingerir las calorías previstas para
el sexo y edad de la paciente, hasta alcanzar el IMC objetivo.

63
 MÓDULO VI
ABORDAJES GRUPALES E INDIVIDUALES

64
6.1. Abordaje grupal de los trastornos alimentarios

Para un abordaje grupal efectivo, será necesario contar con terapeutas cualifi-
cados. Estos pueden ser nutricionistas, psicólogos u otros profesionales. Según
(Kirzman y Salgueiro, 2002), por ejemplo, las habilidades de un psicólogo para
una terapia en formato individual no se transmiten de forma inmediata a un
manejo grupal efectivo.

Lo que permite al terapeuta capitalizarse en el uso de la terapia grupal es el

entrenamiento sistémico de esta modalidad de terapia. Desde dicha perspec-
tiva, la experiencia y la práctica, sumada al conocimiento, es lo que garantiza
un abordaje grupal exitoso.

BENEFICIOS DE LA MODALIDAD GRUPAL

Los grupos presentan posibilidades terapéuticas que no ofrece el abordaje in-
dividual, magnificando los recursos y el alcance de las herramientas.

CATEGORÍAS
En lo que respecta al abordaje grupal de los TCA, existen 3 categorías que
deben considerarse en relación a los criterios y decisiones relativas al tipo y
composición de los grupos, dependiendo de los objetivos que se propongan
alcanzar en la experiencia grupal:

• Grupo psicoeducativo

• Grupo de objetivos limitados

• Grupo prolongado para trabajo interactivo intensivo

GRUPO PSICOEDUCATIVO
Se trata de grupos abiertos donde se pueden incluir 10 o más personas. Estos
grupos son llamados “abiertos” dado que las personas pueden ingresar, a pe-
sar de que el grupo ya esté en funcionamiento. El objetivo principal se enfo-
ca en proveer información, motivar en la adherencia al tratamiento y clarificar
creencias e información en relación a la alimentación y el vínculo con la misma.

GRUPO DE OBJETIVOS LIMITADOS

Se trata de grupos intermedios o cerrados donde no se admite la inclusión
de nuevos pacientes una vez iniciado. Tienen una duración preestablecida y
el número de integrantes puede variar entre 4 y 8 personas.

65
Son altamente estructurados con objetivos bien delimitados, lo que permite
la inclusión de pacientes con casos más complejos. Así mismo, los objetivos
varían y se diseñan con una finalidad específica que generalmente está relacio-
na- da con propiciar funciones de control. Finalmente, los pacientes requieren
de una preparación previa al inicio del grupo.

GRUPO PROLONGADO PARA TRABAJO INTERACTIVO INTENSIVO

La duración de estos grupos conlleva períodos de tiempo más largos que los
anteriormente mencionados. Por otro lado, el número de integrantes oscila entre
4 y 10 personas. Este tipo de grupo apunta a generar relaciones interpersonales.

Así mismo, requiere de mayor habilidad por parte de los moduladores que lle-
ven adelante las dinámicas. Esto se acompaña de una mayor motivación en los
participantes, con el fin de sostener la intensidad y la duración de los grupos.

Las relaciones dentro del grupo son el foco de las actividades terapéuticas.
Álvarez (1996), plantea que el fundamento de la terapia grupal es modificar los
sistemas de interacción y, en consecuencia, cambiar la organización personal.

Por último, cabe mencionar que para la composición de los grupos y la selec-
ción de la categoría que más se adecúe a los pacientes, se deben considerar
criterios tales como:

• Tipo de TCA

• Tiempo de evolución

• Características personales de los pacientes en cuestión

• Aspectos vinculados a los síntomas predominantes

CONSIDERACIONES RESPECTO A LOS GRUPOS

A modo de ejemplo, los pacientes más restrictivos no se ven a sí mismos con
una alteración psicológica. Es decir, no tienen conciencia de sus síntomas. En
este aspecto se diferencian de pacientes con bulimia, quienes tienen una con-
cepción mucho más cercana de la enfermedad.

Por otro lado, dentro de los grupos se suele observar a los pacientes más res-
trictivos como más “exitosos” y “capaces” en lo que al control respecta. Este
componente, en muchos casos, estimula reacciones de competencia y com-
paración, acompañado de emociones negativas como la envidia.

En este sentido, el ámbito grupal resulta ser un contexto mucho más poderoso
que el individual para desarrollar estrategias que rompan con la negación y otras
creencias disfuncionales que caracterizan la interrelación entre distintos pacientes.

66
PREPARACIÓN PREVIA
Respecto a la preparación sistémica previa de los integrantes, se recomienda
para prevenir abandonos tempranos y crear adherencia al grupo y el trata-
miento. La preparación previa se realiza para grupos de objetivos limitados y
grupos prolongados, no así para grupos psicoeducativos.

En casos donde la preparación previa se realiza de forma individual, es reco-

mendable que los encuentros sean limitados y enmarcados en un contexto de
asesoramiento. Esto con el fin de evitar la gestación de un lazo más profundo
entre terapeuta-paciente que opere como obstáculo en el ámbito grupal, ya
que el paciente podría vivenciar la transición al grupo como una pérdida de su
lugar de “privilegio”.

La preparación anteriormente mencionada, también puede realizarse en for-

mato grupal o mixto. En dicha etapa se evalúa la disposición del paciente para
trabajar en grupo, anticipando las dificultades que puede presentar en el futuro.

6.2. Dificultades de la nutricionista en el abordaje

Los trastornos alimentarios son multicausales, esto quiere decir que muchos
factores inciden en el desarrollo de los mismos. Al ser patologías que afectan
el comportamiento en la alimentación, se ha reconocido la importancia del
tratamiento dietético y nutricional. Este es fundamental tanto para normalizar
el peso, como para reconducir a los pacientes en el aprendizaje de hábitos no
adquiridos previamente o deformados por la enfermedad.

Cuando llega un paciente con TCA a la consulta, el/la nutricionista, por lo ge-
neral, se encuentra con una persona que dice poseer muchos conocimientos
acerca de la alimentación, como los grupos de alimentos y su interacción con
el cuerpo. Estas creencias pueden ser una gran limitante para el abordaje.

La mayoría de los conceptos nutricionales adquiridos cotidianamente son erró-

neos. La gastronomía, que otorgaba sentido a la alimentación a través de la es-
tructuración de pautas culturales de alimentación, fue desplazada por la “gas-
troanomia” o la ignorancia sobre el comer. Este fenómeno no se produce por
falta de información, sino que, por el contrario, se debe a un exceso de pautas o
normas provenientes de la familia, la publicidad, o los llamados chefs, entre otros.

La sociedad se enfrenta a múltiples referencias y la necesidad de comer rico,

sano, a la moda, rápido y barato. Estos aspectos, también resultan ser una difi-
cultad para el abordaje, incluso del propio profesional.

67
6.3. Un ejemplo focal de transición nutricional

En Uruguay, en estrecha relación e interdependencia con la transición epide-

miológica y demográfica, se produce la transición nutricional. Transición nutri-
cional es un término empleado para describir los cambios en el régimen ali-
mentario, actividad física, salud y nutrición.

Estos cambios pueden corresponder al aumento de los ingresos económicos,

la influencia de los medios de comunicación de masas, el marketing de alimen-
tos y a toda una serie de cambios en las características del trabajo y el ocio.

La transición nutricional tiene características similares en el resto de países lati-

noamericanos. Si bien los problemas nutricionales por exceso dominan el pa-
norama (sobrepeso, obesidad y enfermedades crónicas relacionadas con la
dieta), existe una alta prevalencia de problemas nutricionales deficitarios, como
la desnutrición energético-proteica y las carencias de micronutrientes. La pre-
valencia de estos déficits en la población varía en función de la edad y el nivel
socioeconómico de los individuos y sus familias.

La educación nutricional, por lo tanto, es la herramienta con la que trabajamos

desde el primer momento en el que se trata a un paciente. La normalización
del patrón de alimentación será nuestro principal objetivo.

Así pues, es necesario trabajar para que los pacientes descarten ideas erróneas
que consideran válidas y que accedan a empezar de cero. Es decir, transfor-
mar una “memoria” cargada de mitos, creencias y rituales, a los que se aferran
de una forma muy radical porque es lo que brinda la falsa seguridad o estabili-
dad emocional que necesitan.

6.4. Conclusión: La importancia del abordaje integral

Aquí es donde cobra importancia el abordaje multidisciplinar e interdisciplinar.

La empatía y la sensibilidad que demostremos en este momento, serán los ci-
mientos sobre los que empezaremos a construir un tratamiento. La relación del
paciente con el/la nutricionista es clave para lograr el nivel de compromiso que
necesitamos. En muchas ocasiones, el/la nutricionista no está preparado para li-
diar con trastornos de orden psicológico, ya que no es algo natural de su campo.

En este punto, pueden brindarse pautas desde el área nutricional que se con-
tra- pongan con el proceso psicológico. Por ejemplo, el hecho de pesar a un
paciente con TCA, puede ser algo controversial si no se evalúa anteriormente
con el/la psicólogo/a tratante. No cabe duda que “desaprender” requiere mu-
cho esfuerzo, desestabiliza, genera incomodidad, resistencia y desconfianza.

El enfoque psiconutricional ha sido diseñado para guiar este proceso, atendien-

do las principales aristas nutricionales y psicológicas. Así mismo, habilita y esti-
mula la interacción con otros profesionales, priorizando un abordaje transversal.

68
Anexo

69
Criterios nutricionales en niños y adolescentes

En el caso de menores de 19 años se utilizan tablas de crecimiento que propor-

ciona la Organización Mundial de la Salud (2007). Los patrones de crecimiento
infantil son una herramienta de diagnóstico utilizada para monitorear y evaluar
el estado nutricional mundialmente.

Un percentil es una medida estadística para comparar resultados, nos permi-

te saber cómo está situado un valor en función de una muestra. El percentil
50 es la media de donde se partirá para evaluar desvíos por encima o debajo
del mismo.

El retraso del crecimiento o talla baja en los adolescentes (de 10 a 19 años de

edad) se define como talla para la edad por debajo de -2 puntuaciones Z de la
referencia (el patrón de la OMS para mayores de 5 años y adolescentes).

El peso inferior al normal o delgadez en los adolescentes (de 10 a 19 años de

edad) se define como un índice de masa corporal para la edad por debajo de
-2 puntuaciones Z de la referencia (PAHO, 2011).

Cuando analizamos una pérdida significativa de peso significa que está 15%
por debajo de lo esperado. Debemos tener en cuenta también una posible
falta de aumento de peso encontrándose un 15% por debajo de lo esperado
para la edad y la talla correspondiente según la OMS (PAHO, 2011).

El sobrepeso en los adolescentes (de 10 a 19 años de edad) puede definirse

como un índice de masa corporal para la edad por arriba de +1 puntuación Z
de la referencia y la obesidad por arriba de +2 puntuaciones Z (PAHO, 2011).

Por ejemplo, en la curva de crecimiento de niñas de 5 a 19 años encontramos en

el eje vertical el IMC y en el eje horizontal la edad en años y meses cumplidos.

70
IMC (5 a 19 años)
Niñas

36 3 36

34 34

32 32

30 30
2
28 28
BMI (kg/m2)

26 26
1
24 24

22 22
0
20 20

-1
18 18

16
-2 16

-3
14 14

12 12
Meses 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Años
Edad (meses y años completos)

(OMS 2007).
Ubicamos el valor de IMC obtenido de la cuenta Peso (Kg) / Talla al cuadrado
(Mt) y analizamos el percentil en el que se encuentra teniendo en cuenta las
referencias mencionadas siendo 0 el percentil 50.

Desnutrición Desnutrición
severa moderada Normal Sobrepeso Obesidad
< -3 SD > -3 to -2 SD > -2 to +1 SD > +1 to +2 SD > +2 SD
(IMC) (IMC) (IMC) (IMC) (IMC)

SD: Desvíos estándar (USAID, 2013).

En el caso de los adolescentes de 18 y 19 años, quienes por su edad podrían

evaluarse como adultos según IMC, el Centro para el control y la prevención de
enfermedades (CDC) asegura que es preferible usar las tablas de la OMS hasta
los 19 años ya que el IMC se interpreta de manera diferente para niños y ado-
lescentes, más allá de que la fórmula utilizada para llegar a este sea la misma.

En los adolescentes, es necesario que el IMC sea específico tanto para la edad,
como para el sexo porque la cantidad de grasa corporal es variable según
ambos factores.

Las tablas de crecimiento del IMC por edad tienen en cuenta estas diferencias
y muestran visualmente el IMC como una clasificación porcentual.

En cambio, el IMC para los adultos se interpreta utilizando categorías de peso

estándar, las cuales son iguales para hombres y mujeres sin importar edad y
complexión física. Además de esto, las tablas de igual manera son de gran
utilidad ya que permiten visualizar el posicionamiento del IMC dentro de las di-
ferentes franjas y a su vez, permite evaluar rápidamente variaciones en el peso,
si se toman varias evaluaciones antropométricas y se colocan sobre la curva.

71
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