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Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e

CAPÍTULO 31: Hígado

David A. Geller; John A. Goss; Ronald W. Busuttil; Allan Tsung

PUNTOS CLAVE

Puntos clave

1.  Al operar el hígado, la vesícula, el páncreas u órganos vecinos, es esencial identificar la anatomía vascular o biliar normal o sus variantes, para
no desencadenar complicaciones quirúrgicas.

2.  El hígado es la glándula más grande del cuerpo y desempeña una amplia gama de funciones.

3.  La tomografía computarizada y la resonancia magnética con realce de contraste constituyen los pilares de la valoración radiológica del hígado.

4.  La insuficiencia hepática aguda progresa con rapidez hasta el coma hepático y la muerte, incluso con tratamiento médico máximo. El único
tratamiento definitivo es el trasplante ortotópico de hígado.

5.  La hemorragia variceal aguda debe tratarse con reanimación agresiva y un diagnóstico endoscópico rápido con control de la hemorragia. El
procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular puede considerarse en casos refractarios al tratamiento médico.

6.  Las lesiones benignas comunes del hígado incluyen quistes, hemangiomas, hiperplasia nodular focal y adenomas hepatocelulares. En la
mayoría de los casos, estas lesiones pueden ser diagnosticadas de manera confiable por sus rasgos característicos en los estudios
imagenológicos.

7.  Existen muchas opciones para el tratamiento de los carcinomas hepatocelulares, y estos casos se manejan mejor con un equipo
multidisciplinario de trasplante de hígado.

8.  La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para el colangiocarcinoma hiliar. Bajo un protocolo con estrictos criterios de elegibilidad,
los pacientes con tumores no resecables pueden ser considerados para trasplante de hígado después de la quimiorradiación neoadyuvante,
con tasas de supervivencia que se comparan de manera favorable con las tasas de resección.

9.  La resecabilidad de las metástasis del cáncer colorrectal al hígado está determinada en particular por el volumen del futuro remanente de
hígado y la salud del hígado de fondo y no por el número real de tumores.

10.  Los cirujanos con experiencia pueden realizar resecciones hepáticas laparoscópicas de forma segura en pacientes seleccionados y se ha
demostrado que producen beneficios a corto plazo para el paciente con resultados oncológicos comparables a largo plazo con las resecciones
hepáticas abiertas.

ANTECEDENTES DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA
El antiguo mito griego de Prometeo nos recuerda que el hígado es el único órgano que se regenera. Según la mitología griega, Zeus estaba furioso con
el titán Prometeo porque les dio fuego a los mortales. Como castigo, encadenó a Prometeo al monte Cáucaso y envió a su águila gigante a comer su
hígado durante el día, sólo para que se regenerara de noche. Aunque esto es una leyenda, son correctos los principios de que después de la resección
hepática el hígado remanente se hipertrofia durante semanas o meses para recuperar la mayor parte de su masa hepática original. Es interesante
notar que los antiguos griegos parecen haber sido conscientes de este hecho, porque la palabra griega para el hígado, hēpar, deriva del verbo
hēpaomai, que significa “arreglar” o “reparar”. Por eso hēpar se traduce más o menos como “reparable”.1 La importancia del hígado se remonta
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incluso a los tiempos bíblicos, ya que los babilonios (c. 2000 a.C.) consideraban que el hígado era el asiento del alma. Hay informes dispersos de
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cirugía hepática por lesiones en el campo de batalla, pero la primera resección hepática electiva registrada se realizó en 1888 en Alemania por
Langenbuch. Siguieron informes de resecciones hepáticas en Estados Unidos (Tiffany, 1890) y Europa (Lucke, 1891), así como las primeras series
2,3
El antiguo mito griego de Prometeo nos recuerda que el hígado es el único órgano que se regenera. Según la mitología griega, Zeus estaba furioso con
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el titán Prometeo porque les dio fuego a los mortales. Como castigo, encadenó a Prometeo al monte Cáucaso y envió a su águila gigante a comer su
hígado durante el día, sólo para que se regenerara de noche. Aunque esto es una leyenda, son correctos los principios de que después de la resección
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hepática el hígado remanente se hipertrofia durante semanas o meses para recuperar la mayor parte de su masa hepática original. Es interesante
notar que los antiguos griegos parecen haber sido conscientes de este hecho, porque la palabra griega para el hígado, hēpar, deriva del verbo
hēpaomai, que significa “arreglar” o “reparar”. Por eso hēpar se traduce más o menos como “reparable”.1 La importancia del hígado se remonta
incluso a los tiempos bíblicos, ya que los babilonios (c. 2000 a.C.) consideraban que el hígado era el asiento del alma. Hay informes dispersos de
cirugía hepática por lesiones en el campo de batalla, pero la primera resección hepática electiva registrada se realizó en 1888 en Alemania por
Langenbuch. Siguieron informes de resecciones hepáticas en Estados Unidos (Tiffany, 1890) y Europa (Lucke, 1891), así como las primeras series
grandes de resecciones hepáticas realizadas por Keen en 1899.2,3 En 1908, Pringle describió en Annals of Surgery la “detención de la hemorragia
hepática debido a un traumatismo” mediante la compresión de la porta hepática, una maniobra que ahora lleva su nombre.4 En los siguientes 50 años
se registraron muy pocos progresos en la técnica quirúrgica tal vez por la hemorragia masiva potencial durante la cirugía hepática. El trabajo de Rex,
Cantlie et al., sentó las bases para los informes clínicos y experimentales en la década de 1950 por Couinaud, Hjortsjo, Healey, Lortat­Jacob y Starzl.5,6
Estas contribuciones fundamentales prepararon el camino para la cirugía de resección hepática de la era moderna.

ANATOMÍA DEL HÍGADO
El hígado es el órgano más grande del cuerpo, con un peso aproximado de 1 500 g. Reside en la cavidad abdominal superior derecha debajo del
diafragma y está protegido por la caja torácica. Es de color marrón rojizo y está rodeado por una vaina fibrosa conocida como cápsula de Glisson. El
hígado se mantiene en su lugar por varios ligamentos (fig. 31–1). El ligamento redondo es un remanente de la vena umbilical obliterada y entra a la
izquierda del hilio hepático en el borde frontal del ligamento falciforme. El ligamento falciforme separa los segmentos lateral izquierdo y medial
izquierdo a lo largo de la cisura umbilical y fija al hígado a la pared abdominal anterior. En lo profundo del plano entre el lóbulo caudado y el segmento
lateral izquierdo se encuentra el ligamento venoso fibroso (ligamento de Arancio), que es el conducto venoso obliterado y está cubierto por la placa de
Arancio. Los ligamentos triangulares izquierdo y derecho aseguran los dos lados del hígado al diafragma. Extendiéndose desde los ligamentos
triangulares anteriormente en el hígado están los ligamentos coronarios. El ligamento coronario derecho también se extiende desde la superficie
inferior derecha del hígado hasta el peritoneo que recubre el riñón derecho, anclando así el hígado al retroperitoneo derecho. Estos ligamentos
(redondos, falciformes, triangulares y coronarios) se pueden dividir en un plano sin sangre para movilizar por completo el hígado y facilitar la
resección hepática. En el centro y justo a la izquierda de la fosa de la vesícula biliar, el hígado se adhiere a través de los ligamentos hepatoduodenal y
gastrohepático (fig. 31–2). El ligamento hepatoduodenal se conoce como hilio hepático y contiene el conducto biliar común, la arteria hepática y la
vena porta. Desde el lado derecho y profundo (dorsal) al hilio hepático se encuentra el agujero de Winslow, también conocido como agujero epiploico
(véase fig. 31–2). Este orificio se conecta de forma directa con la retrocavidad de los epiplones y permite un control completo del flujo vascular al
hígado cuando el ligamento hepatoduodenal se pinza mediante la maniobra de Pringle.

Figura 31–1.

Ligamentos hepáticos que fijan el hígado al diafragma y a la pared abdominal anterior.

Figura 31–2.

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Anatomía hilar del hígado in situ con ligamentos hepatoduodenales y gastrohepáticos. Se representa el agujero de Winslow.
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Figura 31–2.

Anatomía hilar del hígado in situ con ligamentos hepatoduodenales y gastrohepáticos. Se representa el agujero de Winslow.

Anatomía segmentaria

El hígado se separa en gran medida en los lóbulos derecho e izquierdo por el plano que va desde la fosa de la vesícula biliar a la vena cava inferior (IVC,
inferior vena cava), conocida como línea de Cantlie.5 El lóbulo derecho, por lo general, representa de 60 a 70% de la masa hepática, con el lóbulo
izquierdo (y el lóbulo caudado) formando el resto. El lóbulo caudado se encuentra a la izquierda y anterior de la IVC y contiene tres subsegmentos: el
lóbulo de Spiegel, la porción paracaval y el proceso caudado.7 El ligamento falciforme no separa los lóbulos derecho e izquierdo, sino que divide el
segmento lateral izquierdo del segmento medial izquierdo. Los segmentos lateral izquierdo y medial izquierdo también se conocen como secciones
tal como se definen en la terminología de Brisbane 2000, que se describe más adelante en la sección titulada “Resección hepática”. Un avance
significativo en nuestra comprensión de la anatomía hepática se produjo a partir de los estudios de fundición del cirujano y anatomista francés
Couinaud a principios de la década de 1950. Couinaud dividió el hígado en ocho segmentos, numerándolos en el sentido de las agujas del reloj
comenzando con el lóbulo caudado como segmento I.6 Los segmentos II y III comprenden el segmento lateral izquierdo, y el segmento IV es el
segmento medial izquierdo (fig. 31–3). Por tanto, el lóbulo izquierdo está formado por el segmento lateral izquierdo (segmentos II y III de Couinaud) y
el segmento medial izquierdo (segmento IV). El segmento IV se puede subdividir en el segmento IVa y el segmento IVb. El segmento IVa es cefálico y
justo debajo del diafragma, abarcando desde el segmento VIII hasta el ligamento falciforme adyacente al segmento II. El segmento IVb es caudado y
adyacente a la fosa de la vesícula biliar. Muchos libros de texto de anatomía también se refieren al segmento IV como el lóbulo cuadrado. El lóbulo
cuadrado es un término obsoleto, y el término preferido es segmento IV o segmento medial izquierdo. La mayoría de los cirujanos todavía se refiere al
segmento I como el lóbulo caudado, en lugar del segmento I. El lóbulo derecho está compuesto por los segmentos V, VI, VII y VIII, con los segmentos V y
VIII que forman el lóbulo anterior derecho, y los segmentos VI y VII que forman el lóbulo posterior derecho.

Figura 31–3.

Los segmentos de hígado de Couinaud (I a VIII) se numeraron en sentido de las agujas del reloj. El lóbulo izquierdo incluye los segmentos II a IV, el
lóbulo derecho incluye los segmentos V a VIII, y el lóbulo caudado es el segmento I. IVC = vena cava inferior.

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Figura 31–3.
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Los segmentos de hígado de Couinaud (I a VIII) se numeraron en sentido de las agujas del reloj. El lóbulo izquierdo incluye los segmentos II a IV, el
lóbulo derecho incluye los segmentos V a VIII, y el lóbulo caudado es el segmento I. IVC = vena cava inferior.

La anatomía funcional adicional fue resaltada por Bismuth sobre la base de la distribución de las venas hepáticas. Las tres venas hepáticas corren en la
cisura correspondiente (fisuras) y dividen el hígado en cuatro sectores.8 La vena hepática derecha corre a lo largo de la cisura derecha y separa el
sector posterolateral derecho del sector anterolateral derecho. La cisura principal contiene la vena hepática media y separa el hígado derecho e
izquierdo. La cisura izquierda contiene el curso de la vena hepática izquierda y separa el sector posterior izquierdo y anterior.

Arteria hepática
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El hígado tiene una irrigación de sangre dual que consiste en la arteria hepática y la vena porta. La arteria hepática suministra casi 25% de irrigación de
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sangre y la vena porta alrededor de 75%. La arteria hepática surge del tronco celíaco, que desprende las arterias hepáticas, esplénicas y hepáticas
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comunes (fig. 31–4). La arteria hepática común se divide en la arteria gastroduodenal y la arteria hepática propiamente dicha. La arteria gástrica
derecha normalmente se origina fuera de la arteria hepática adecuada, pero esto es variable. La arteria hepática adecuada se divide en las arterias
cisura correspondiente (fisuras) y dividen el hígado en cuatro sectores.8 La vena hepática derecha corre a lo largo de la cisura derecha y separa el
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sector posterolateral derecho del sector anterolateral derecho. La cisura principal contiene la vena hepática media y separa el hígado derecho e
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izquierdo. La cisura izquierda contiene el curso de la vena hepática izquierda y separa el sector posterior izquierdo y anterior.

Arteria hepática

El hígado tiene una irrigación de sangre dual que consiste en la arteria hepática y la vena porta. La arteria hepática suministra casi 25% de irrigación de
sangre y la vena porta alrededor de 75%. La arteria hepática surge del tronco celíaco, que desprende las arterias hepáticas, esplénicas y hepáticas
comunes (fig. 31–4). La arteria hepática común se divide en la arteria gastroduodenal y la arteria hepática propiamente dicha. La arteria gástrica
derecha normalmente se origina fuera de la arteria hepática adecuada, pero esto es variable. La arteria hepática adecuada se divide en las arterias
hepáticas derecha e izquierda. Esta anatomía arterial “clásica” o estándar está presente en casi 76% de los casos, mientras que el 24% restante tiene

anatomía variable. Es fundamental entender las variantes anatómicas arteriales (y biliares) para evitar complicaciones   quirúrgicas cuando se
opera en el hígado, vesícula biliar, páncreas u órganos adyacentes.

Figura 31–4.

Anatomía arterial de la parte superior del abdomen y el hígado, incluido el tronco celíaco y las ramas de la arteria hepática. LHA (left hepatic artery) =
arteria hepática izquierda; RHA (right hepatic artery) = arteria hepática derecha.

Las variantes arteriales hepáticas más comunes se muestran en la figura 31–5. Alrededor de 10 a 15% del tiempo hay una arteria hepática derecha
reemplazada o accesoria que surge de la arteria mesentérica superior (SMA, superior mesenteric artery). Cuando hay una arteria hepática derecha de
reemplazo o accesoria, viaja hacia la vena porta y luego toma una posición lateral derecha antes de sumergirse en el parénquima hepático. Esto se
puede reconocer de manera visual en una tomografía computarizada (CT, computed tomography) preoperatoria o imagen de resonancia magnética
(MRI, magnetic resonance imaging) y se confirma mediante palpación en el hilio donde se percibe una pulsación posterior derecha separada distinta
de la arteria hepática propia que se encuentra anteriormente en el ligamento hepatoduodenal a la izquierda del conducto biliar común. En un
aproximado de 3 a 10% de los casos, existe una arteria hepática izquierda complementaria (o accesoria) que sale de la arteria gástrica izquierda y se
extiende de manera oblicua en el ligamento gastrohepático anterior al lóbulo caudado antes de ingresar a la placa hiliar en la base de la fisura
umbilical. Otras variantes menos comunes (casi 1 a 2% cada una) están presentes en anómala de las arterias hepáticas derecha e izquierda, así como
una posición anómala de la arteria hepática común, que proviene de la SMA (véase fig. 31–5). Aunque no está bien demostrado en la ilustración, la
clave de una posición anómala de la arteria hepática común, que proviene de la SMA es la presencia de una fuerte pulsación arterial a la derecha y
posterior al conducto biliar común, en lugar del lado izquierdo y anterior, en el hilio hepático. Otro punto importante es que la arteria hepática
derecha pasa a la profunda y por detrás del conducto biliar común en casi 88% del tiempo, pero se cruza anterior al conducto biliar común en
alrededor de 12% de los casos. La arteria cística que irriga la vesícula biliar por lo general surge de la arteria hepática derecha en el triángulo de Calot.

Figura 31–5.

Variantes anatómicas de la arteria hepática común. SMA (superior mesenteric artery) = arteria mesentérica superior.

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alrededor de 12% de los casos. La arteria cística que irriga la vesícula biliar por lo general surge de la arteria hepática derecha en el triángulo de Calot.
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Variantes anatómicas de la arteria hepática común. SMA (superior mesenteric artery) = arteria mesentérica superior.

Vena porta

La vena porta está formada por la confluencia de la vena esplénica y la vena mesentérica superior. La vena mesentérica inferior casi siempre drena
hacia la vena esplénica corriente arriba de la confluencia (fig. 31–6). La vena porta principal atraviesa el hilio hepático antes de dividirse en las ramas
de la vena porta izquierda y derecha. La vena porta izquierda por lo general se ramifica desde la vena porta principal fuera del hígado con una curva
pronunciada hacia la izquierda y consiste en la porción transversal seguida de un giro de 90° en la base de la fisura umbilical para convertirse en la
porción umbilical antes de ingresar al parénquima hepático (fig. 31–7). La vena porta izquierda luego se divide para desprender las ramas de los
segmentos II y III al segmento lateral izquierdo, así como las ramas del segmento IV que irrigan al segmento medial izquierdo. La vena porta izquierda
también proporciona la rama de flujo sanguíneo al lóbulo caudado (aunque también pueden surgir ramas de las venas porta principales y derechas),
por lo general cerca de la curva entre las porciones transversales y umbilicales. La división de la vena porta derecha suele ser más alta en el hilio y
puede estar cerca (o dentro) del parénquima hepático en la placa hiliar. Entre 20 y 35% de los individuos tiene anatomía venosa portal aberrante,
siendo la trifurcación de la vena porta o una rama aberrante de la vena porta izquierda la que se encarga del aporte sanguíneo al lóbulo anterior
derecho.

Figura 31–6.

Anatomía de la vena porta. La vena porta está formada por la confluencia de las venas esplénicas y mesentéricas superiores. La vena mesentérica
inferior drena en la vena esplénica. La vena coronaria (gástrica izquierda) drena en la vena porta cerca de la confluencia. V. = vena.

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Figura 31–6.
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Anatomía de la vena porta. La vena porta está formada por la confluencia de las venas esplénicas y mesentéricas superiores. La vena mesentérica
inferior drena en la vena esplénica. La vena coronaria (gástrica izquierda) drena en la vena porta cerca de la confluencia. V. = vena.

Figura 31–7.

Anatomía de la vena porta izquierda (LPV, left portal vein). Tenga en cuenta las porciones transversales y umbilicales de la LPV.

La vena porta drena la sangre esplácnica del estómago, páncreas, bazo, intestino delgado y la mayoría del colon al hígado antes de regresar a la
circulación sistémica. La presión de la vena porta en un individuo con fisiología normal es baja, de 3 a 5 mm Hg. La vena porta no tiene válvulas, sin
embargo, y en el contexto de la hipertensión portal, la presión puede ser bastante alta (20 a 30 mm Hg). Esto resulta en la descompresión de la
circulación sistémica a través de anastomosis portocava, con más frecuencia a través de la vena coronaria (gástrica izquierda), que produce várices
esofágicas y gástricas con mayor propensión a la hemorragia. Otra rama de la vena porta principal es la vena pancreaticoduodenal superior (que baja
en una posición lateral anterior y se divide durante la pancreaticoduodenectomia). Más cerca del hígado, la vena porta principal suele desprender una
rama corta (lateral posterior) al proceso caudado en el lado derecho. Es importante identificar esta rama y ligarla durante la disección hiliar para la
hemihepatectomía anatómica derecha para evitar la avulsión.
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Venas hepáticas y vena cava inferior Page 7 / 82
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Hay tres venas hepáticas (derecha, media e izquierda) que pasan de forma oblicua a través del hígado para drenar la sangre a la IVC suprahepática y,
luego, a la aurícula derecha (fig. 31–8). La vena hepática derecha drena los segmentos V a VIII, la vena hepática media drena el segmento IV, así como
embargo, y en el contexto de la hipertensión portal, la presión puede ser bastante alta (20 a 30 mm Hg). Esto resulta en la descompresión de la
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circulación sistémica a través de anastomosis portocava, con más frecuencia a través de la vena coronaria (gástrica izquierda), que produce várices
esofágicas y gástricas con mayor propensión a la hemorragia. Otra rama de la vena porta principal es la vena pancreaticoduodenal superior (que baja
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en una posición lateral anterior y se divide durante la pancreaticoduodenectomia). Más cerca del hígado, la vena porta principal suele desprender una
rama corta (lateral posterior) al proceso caudado en el lado derecho. Es importante identificar esta rama y ligarla durante la disección hiliar para la
hemihepatectomía anatómica derecha para evitar la avulsión.

Venas hepáticas y vena cava inferior

Hay tres venas hepáticas (derecha, media e izquierda) que pasan de forma oblicua a través del hígado para drenar la sangre a la IVC suprahepática y,
luego, a la aurícula derecha (fig. 31–8). La vena hepática derecha drena los segmentos V a VIII, la vena hepática media drena el segmento IV, así como
los segmentos V y VIII, la vena hepática izquierda drena los segmentos II y III. El lóbulo caudado es único porque su drenaje venoso se alimenta de
manera directa en la IVC. Además, el hígado por lo general tiene unas pocas venas hepáticas cortas, pequeñas y variables, que entran de forma directa
en la IVC desde la porción inferior del hígado. Las venas hepáticas izquierda y media forman un tronco común casi 95% del tiempo antes de ingresar a
la IVC, mientras que la vena hepática derecha se inserta por separado (en una orientación oblicua) en la IVC. Hay una gran vena hepática derecha
inferior accesoria en 15 a 20% de los casos que transcurre en el ligamento hepatocaval. Esto puede ser una fuente de hemorragia grave si se pierde el
control durante una hepatectomía derecha. Las ramas de la vena hepática bisectan las ramas portales dentro del parénquima hepático (es decir, la
vena hepática derecha se extiende entre las venas porta anteriores y posteriores derechas, la vena hepática media pasa entre la vena porta derecha
anterior e izquierda, y la vena hepática izquierda se cruza entre las ramas de los segmentos II y III de la vena porta izquierda).

Figura 31–8.

Confluencia de las tres venas hepáticas (HV, hepatic veins) y la vena cava inferior (IVC). Tenga en cuenta que las HV medias e izquierdas se drenan en un
tronco común antes de ingresar a la IVC. A. = arteria; V. = vena. (Adaptado con el permiso de Cameron JL. Atlas of Surgery. Vol. I, Gallbladder and Biliary
Tract, the Liver, Portasystemic Shunts, the Pancreas. Toronto: BC Decker; 1990).

Conducto biliar y conductos hepáticos

Dentro del ligamento hepatoduodenal, el conducto biliar común se encuentra anterior y hacia la derecha. Da origen al conducto cístico a la vesícula
biliar y se convierte en el conducto hepático común antes de dividirse en los conductos hepáticos derecho e izquierdo. En general, los conductos
hepáticos siguen el patrón de ramificación arterial dentro del hígado. El conducto hepático anterior derecho por lo general entra en el hígado por
encima de la placa hilar, mientras que el conducto posterior derecho se sumerge detrás de la vena porta derecha y se puede encontrar en la superficie
del proceso de caudado antes de ingresar al hígado. El conducto hepático izquierdo a menudo tiene un curso extrahepático más largo antes de
desprender ramas segmentarias detrás de la vena porta izquierda en la base de la fisura umbilical. Existe una variación considerable, y en 30 a 40% de
los casos, hay una confluencia no estándar de conductos hepáticos con conductos accesorios o aberrantes (fig. 31–9). El conducto cístico en sí
también tiene un patrón variable de drenaje en el conducto biliar común. Esto puede ocasionar una lesión potencial o una fuga biliar posoperatoria
durante la colecistectomía o la resección hepática, y el cirujano debe esperar estas variantes. La vesícula biliar se sienta adherida a los segmentos
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hepáticos IVb (lóbulo izquierdo) y V (lóbulo derecho).
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Figura 31–9.
encima de la placa hilar, mientras que el conducto posterior derecho se sumerge detrás de la vena porta derecha y se puede encontrar en la superficie
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del proceso de caudado antes de ingresar al hígado. El conducto hepático izquierdo a menudo tiene un curso extrahepático más largo antes de
desprender ramas segmentarias detrás de la vena porta izquierda en la base de la fisura umbilical. Existe una variación considerable, y en 30 a 40% de
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los casos, hay una confluencia no estándar de conductos hepáticos con conductos accesorios o aberrantes (fig. 31–9). El conducto cístico en sí
también tiene un patrón variable de drenaje en el conducto biliar común. Esto puede ocasionar una lesión potencial o una fuga biliar posoperatoria
durante la colecistectomía o la resección hepática, y el cirujano debe esperar estas variantes. La vesícula biliar se sienta adherida a los segmentos
hepáticos IVb (lóbulo izquierdo) y V (lóbulo derecho).

Figura 31–9.

Principales variaciones de la confluencia del conducto hepático. Como describió Couinaud en 1957, la bifurcación de los conductos hepáticos tiene un
patrón variable en casi 40% de los casos. CHD (common hepatic duct) = conducto hepático común; lh (left hepatic) = hepático izquierdo; R (right) =
derecho; ra (right anterior) = derecho anterior; rp (right posterior) = derecho posterior. (Reproducido con permiso de Blumgart LH, Fong Y. Surgery of
the Liver and Biliary Tract. 3a. ed., vol. I. London: Elsevier; 2000).

Inervación y drenaje linfático

La inervación parasimpática del hígado proviene del vago izquierdo, que desprende la rama hepática anterior, y el vago derecho, que desprende la
rama hepática posterior. La inervación simpática involucra a los nervios esplácnicos torácicos mayores y al ganglio celíaco, aunque la función de estos
nervios es poco conocida. El hígado denervado después del trasplante hepático parece funcionar con una capacidad normal. Una fuente común de
dolor referido al hombro derecho y la escápula, así como el lado derecho o la espalda, es el nervio frénico derecho, que es estimulado por tumores
que estiran la cápsula de Glisson o por irritación diafragmática.

La linfa se produce dentro del hígado y drena a través del espacio perisinusoidal de Disse y las hendiduras periportales de Mall a linfáticos más
grandes que drenan hacia los ganglios linfáticos del conducto cístico en el hilio hepático (ganglio del triángulo de Calot), así como al conducto biliar
común, la arteria hepática y los ganglios linfáticos celíacos y retropancreático. Esto es en particular importante para la resección del
colangiocarcinoma hiliar, que tiene una alta incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos. La linfa hepática también drena hacia los ganglios
linfáticos cardiofrénicos, y este último puede identificarse desde la patología en una CT o MRI por etapas.

FISIOLOGÍA HEPÁTICA
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El hígado es la glándula más grande del cuerpo y tiene un extraordinario espectro de funciones. Estas incluyen procesos tales como almacenamiento,
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metabolismo, producción y secreción. Un papel crucial es el procesamiento de nutrientes absorbidos a través del metabolismo de la glucosa, los
lípidos y las proteínas. El hígado mantiene las concentraciones de glucosa en un rango normal durante periodos cortos y largos al desempeñar varias
funciones importantes en el metabolismo de los carbohidratos. En el estado de ayuno, el hígado asegura un suministro suficiente de glucosa al
grandes que drenan hacia los ganglios linfáticos del conducto cístico en el hilio hepático (ganglio del triángulo de Calot), así como al conducto biliar
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
común, la arteria hepática y los ganglios linfáticos celíacos y retropancreático. Esto es en particular importante para la resección del
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colangiocarcinoma hiliar, que tiene una alta incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos. La linfa hepática también drena hacia los ganglios
linfáticos cardiofrénicos, y este último puede identificarse desde la patología en una CT o MRI por etapas.

FISIOLOGÍA HEPÁTICA
El hígado es la glándula más grande del cuerpo y tiene un extraordinario espectro de funciones. Estas incluyen procesos tales como almacenamiento,
metabolismo, producción y secreción. Un papel crucial es el procesamiento de nutrientes absorbidos a través del metabolismo de la glucosa, los
lípidos y las proteínas. El hígado mantiene las concentraciones de glucosa en un rango normal durante periodos cortos y largos al desempeñar varias
funciones importantes en el metabolismo de los carbohidratos. En el estado de ayuno, el hígado asegura un suministro suficiente de glucosa al
sistema nervioso central. El hígado puede producir glucosa al descomponer el glucógeno a través de la glucogenólisis y por síntesis de novo de la
glucosa a través de la gluconeogénesis a partir de precursores no carbohidratos como el lactato, los aminoácidos y el glicerol. En el estado
posprandial, el exceso de glucosa en circulación se elimina por síntesis de glucógeno o por glucólisis y lipogénesis. El hígado también desempeña un
papel central en el metabolismo de los lípidos a través de la formación de la bilis y la producción de colesterol y ácidos grasos. El metabolismo de las
proteínas ocurre en el hígado a través de la desaminación de aminoácidos, lo que resulta en la producción de amoniaco, así como en la producción de
una variedad de aminoácidos. Además de en el metabolismo, el hígado también es responsable de la síntesis de la mayoría de las proteínas
plasmáticas circulantes. Entre estas proteínas se encuentran la albúmina, los factores de la coagulación y los sistemas fibrinolíticos, y los compuestos

de la cascada del complemento. Además,   la desintoxicación de muchas sustancias a través del metabolismo de los medicamentos se produce
en el hígado, al igual que las respuestas inmunológicas a través de las muchas células inmunitarias que se encuentran en su sistema
reticuloendotelial.9

Metabolismo de la bilirrubina

La bilirrubina es el producto de la degradación del catabolismo normal del grupo hemo. La bilirrubina se une a la albúmina en la circulación y se envía
al hígado. En el hígado, se conjuga con el ácido glucurónico para formar biglucurónido de bilirrubina en una reacción catalizada por la enzima
glucuronil transferasa, lo que la hace soluble en agua. Este glucurónido se excreta en los canalículos biliares. Una pequeña cantidad se disuelve en la
sangre y luego se excreta en la orina. La mayoría de la bilirrubina conjugada se excreta en el intestino como desecho porque la mucosa intestinal es
relativamente impermeable a la bilirrubina conjugada. Sin embargo, es permeable a la bilirrubina y los urobilinógenos no conjugados, una serie de
derivados de bilirrubina formados por la acción de las bacterias. Por tanto, parte de la bilirrubina y los urobilinógenos se reabsorben en la circulación
portal; son nuevamente excretados por el hígado o entran en la circulación y se excretan en la orina.10

Formación de la bilis

La bilis es un líquido complejo que contiene sustancias orgánicas e inorgánicas disueltas en una solución alcalina que fluye desde el hígado a través
del sistema biliar y hacia el intestino delgado. Los componentes principales de la bilis son el agua, los electrólitos y una variedad de moléculas
orgánicas que incluyen pigmentos biliares, sales biliares, fosfolípidos (p. ej., lecitina) y colesterol. Las dos funciones fundamentales de la bilis son
ayudar en la digestión y absorción de lípidos y vitaminas solubles en lípidos y eliminar productos de desecho (bilirrubina y colesterol) a través de la
secreción en la bilis y la eliminación en las heces. La bilis es producida por los hepatocitos y secretada a través del sistema biliar. Entre las comidas, la
bilis se almacena en la vesícula biliar y se concentra a través de la absorción de agua y electrólitos. Al ingresar el alimento en el duodeno, se libera bilis
de la vesícula biliar para ayudar a la digestión. El hígado humano puede producir alrededor de 1 L de bilis por día.

Las sales biliares, junto con los fosfolípidos, son responsables de la digestión y absorción de los lípidos en el intestino delgado. Las sales biliares son
sales de sodio y potasio de ácidos biliares conjugados a aminoácidos. Los ácidos biliares son derivados del colesterol sintetizado en hepatocitos. El
colesterol, ingerido de la dieta o derivado de la síntesis hepática, se convierte en los ácidos biliares, el ácido cólico y el ácido quenodesoxicólico. Estos
ácidos biliares se conjugan con glicina o taurina antes de la secreción en el sistema biliar. Las bacterias en el intestino pueden eliminar la glicina y la
taurina de las sales biliares. También pueden convertir algunos de los ácidos biliares primarios en ácidos biliares secundarios eliminando un grupo
hidroxilo, produciendo ácido desoxicólico a partir del ácido cólico y ácido litocólico del ácido quenodesoxicólico.

Las sales biliares secretadas en el intestino se reabsorben y reutilizan de manera eficiente. Alrededor de 90 a 95% de las sales biliares se absorbe
desde el intestino delgado en el íleon terminal. El restante 5 a 10% entra en el colon y se convierte a las sales secundarias, ácido desoxicólico y ácido
litocólico. La mezcla de sales biliares primarias y secundarias y ácidos biliares se absorbe en particular mediante transporte activo en el íleon terminal.
Las sales biliares absorbidas son transportadas de vuelta al hígado en la vena porta y se reexcreta en la bilis. Los que se pierden en las heces son
reemplazados por la síntesis en el hígado. El proceso continuo de secreción de sales biliares en la bilis, su paso a través del intestino y su posterior
retorno al hígado se denomina circulación enterohepática.10
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Metabolismo de los fármacos
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El hígado desempeña un papel importante al proporcionar mecanismos para librar al cuerpo de moléculas extrañas (xenobióticos) que son
absorbidos del medio ambiente. En la mayoría de los casos, un fármaco es relativamente lipófilo para garantizar una buena absorción. El hígado
Las sales biliares secretadas en el intestino se reabsorben y reutilizan de manera eficiente. Alrededor de 90 a 95% de las sales biliares se absorbe
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desde el intestino delgado en el íleon terminal. El restante 5 a 10% entra en el colon y se convierte a las sales secundarias, ácido desoxicólico y ácido
litocólico. La mezcla de sales biliares primarias y secundarias y ácidos biliares se absorbe en particular mediante transporte activo en el íleon terminal.
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Las sales biliares absorbidas son transportadas de vuelta al hígado en la vena porta y se reexcreta en la bilis. Los que se pierden en las heces son
reemplazados por la síntesis en el hígado. El proceso continuo de secreción de sales biliares en la bilis, su paso a través del intestino y su posterior
retorno al hígado se denomina circulación enterohepática.10

Metabolismo de los fármacos

El hígado desempeña un papel importante al proporcionar mecanismos para librar al cuerpo de moléculas extrañas (xenobióticos) que son
absorbidos del medio ambiente. En la mayoría de los casos, un fármaco es relativamente lipófilo para garantizar una buena absorción. El hígado
participa en la eliminación de estos fármacos solubles en lípidos al transformarlos en productos hidrofílicos excretados con más facilidad. Hay dos
reacciones principales importantes para el metabolismo de los fármacos. Las reacciones de fase 1 incluyen oxidación, reducción e hidrólisis de
moléculas. Esto da lugar a metabolitos que son más hidrófilos que los productos químicos originales. El sistema del citocromo P450 es una familia de
hemoproteínas importantes para las reacciones oxidativas que involucran medicamentos y sustancias tóxicas. Las reacciones de fase 2, también
conocidas como reacciones de conjugación, son reacciones sintéticas que implican la adición de subgrupos a la molécula del fármaco. En estos
subgrupos se incluyen el glucuronato, el acetato, el glutatión, la glicina, el sulfato y el metilo. Estas reacciones a los medicamentos se producen en
particular en el retículo endoplásmico liso de los hepatocitos.

Muchos factores pueden afectar el metabolismo de los fármacos en el hígado. Cuando aumenta la tasa de metabolismo de un medicamento (es decir,
la inducción de enzimas), la duración de la acción del medicamento disminuirá. Sin embargo, cuando el metabolismo de un fármaco disminuye (es
decir, la inhibición de la enzima), el fármaco circulará durante un periodo más prolongado. Es importante tener en cuenta que algunos medicamentos
pueden convertirse en productos activos por metabolismo en el hígado. Un ejemplo es el paracetamol (acetaminofeno) cuando se toma en dosis más
grandes. Normalmente, el paracetamol es conjugado por el hígado con metabolitos de glucurónido y sulfato inofensivos que son solubles en agua y se
eliminan en la orina. Durante una sobredosis, las vías metabólicas normales se superan, y parte del fármaco se convierte en un intermedio reactivo y
tóxico para el sistema del citocromo P450.

El glutatión por lo general reacciona con este intermedio, lo que lleva a la producción y posterior excreción de un producto inocuo. Sin embargo, a
medida que disminuyen las reservas de glutatión, el intermediario reactivo no se puede desintoxicar y se combina con las membranas lipídicas de los
hepatocitos, lo que produce una necrosis celular. Por tanto, el tratamiento de las sobredosis del paracetamol consiste en reponer las reservas de
glutatión mediante la suplementación con compuestos de sulfhidrilo, como la acetilcisteína.

Pruebas de función hepática

Las pruebas de función hepática son un término que se usa con frecuencia para referirse a la medición de los niveles de un grupo de marcadores
séricos para valorar la disfunción hepática. Con frecuencia, los niveles de aspartato transaminasa (AST, aspartate transaminase), alanina
transaminasa (ALT, alanine transaminase), fosfatasa alcalina (AP, alkaline phosphatase), γ­glutamiltranspeptidasa (GGT, γ­glutamyltranspeptidase) y
bilirrubina están incluidos en este panel. Sin embargo, este término es un nombre inapropiado, ya que la mayoría de estas pruebas no mide la función
hepática sino el daño celular. Una medición más precisa de la función sintética del hígado es proporcionada por los niveles de albúmina sérica y el
tiempo de protrombina (PT, prothrombin time). Aunque la medición de los niveles de enzimas hepáticas es importante en la valoración de la
enfermedad hepática de un paciente, los resultados de estas pruebas pueden ser inespecíficos. Por tanto, la valoración de pacientes con sospecha de
enfermedad hepática siempre debe implicar una interpretación cuidadosa de las anomalías en los resultados de estas pruebas hepáticas en el
contexto de una historia completa y un examen físico. El enfoque de la valoración de los valores anormales de laboratorio también se puede
simplificar al categorizar el tipo de anomalía que predomina (daño hepatocelular, función sintética anormal o colestasis).

Lesión hepatocelular

La lesión hepatocelular del hígado suele estar indicada por anomalías en los niveles de las aminotransferasas del hígado AST y ALT. Estas enzimas
participan en la gluconeogénesis al catalizar la transferencia de grupos amino del ácido aspártico o alanina al ácido cetoglutárico para producir ácido
oxaloacético y ácido pirúvico, respectivamente (estas enzimas también se conocen como transaminasa glutámico­oxaloacética sérica [SGOT, serum
glutamic­oxaloacetic transaminase] y transaminasa glutámico­pirúvica sérica [SGPT, serum glutamic.pyruvic transaminase]). La AST se encuentra en el
hígado, músculo cardiaco, músculo esquelético, riñón, cerebro, páncreas, pulmones, eritrocitos y, por tanto, es menos específica para los trastornos
del hígado. La ALT se encuentra con predominio en el hígado y, por tanto, es más específica para la enfermedad hepática. La lesión hepatocelular es el
desencadenante de la liberación de estas enzimas en la circulación. Las causas comunes de niveles elevados de aminotransferasa incluyen hepatitis
viral, abuso de alcohol, medicamentos, trastornos genéticos (enfermedad de Wilson, hemocromatosis, deficiencia de α1­antitripsina) y enfermedades
autoinmunes.
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La extensión de las elevaciones de la aminotransferasa sérica puede sugerir ciertas etiologías de la lesión hepática. Sin embargo, los niveles de las
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enzimas en estas pruebas se correlacionan mal con la gravedad de la necrosis hepatocelular porque pueden no estar elevados de manera significativa
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en condiciones de fibrosis hepática o cirrosis. En la enfermedad hepática alcohólica, es común una relación AST a ALT >2:1. Se pueden encontrar
elevaciones leves de los niveles de transaminasas en la enfermedad del hígado graso no alcohólico, la infección viral crónica o la lesión inducida por
hígado, músculo cardiaco, músculo esquelético, riñón, cerebro, páncreas, pulmones, eritrocitos y, por tanto, es menos específica para los trastornos
del hígado. La ALT se encuentra con predominio en el hígado y, por tanto, es más específica para la enfermedad hepática. La lesión hepatocelular es el
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desencadenante de la liberación de estas enzimas en la circulación. Las causas comunes de niveles elevados de aminotransferasa incluyen hepatitis
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viral, abuso de alcohol, medicamentos, trastornos genéticos (enfermedad de Wilson, hemocromatosis, deficiencia de α1­antitripsina) y enfermedades
autoinmunes.

La extensión de las elevaciones de la aminotransferasa sérica puede sugerir ciertas etiologías de la lesión hepática. Sin embargo, los niveles de las
enzimas en estas pruebas se correlacionan mal con la gravedad de la necrosis hepatocelular porque pueden no estar elevados de manera significativa
en condiciones de fibrosis hepática o cirrosis. En la enfermedad hepática alcohólica, es común una relación AST a ALT >2:1. Se pueden encontrar
elevaciones leves de los niveles de transaminasas en la enfermedad del hígado graso no alcohólico, la infección viral crónica o la lesión inducida por
medicamentos. Los aumentos moderados en los niveles de estas enzimas son comunes en la hepatitis viral aguda. En condiciones de lesiones
isquémicas, ingesta de toxinas (es decir, el paracetamol) y hepatitis fulminante, los niveles de AST y ALT pueden elevarse a miles.

Función sintética anormal

La síntesis de albúmina es una función importante del hígado y, por tanto, se puede medir para valorar la función sintética del hígado. El hígado
produce casi 10 g de albúmina por día. Sin embargo, los niveles de albúmina dependen de varios factores, como el estado nutricional, la disfunción
renal, las enteropatías con pérdida de proteínas y los trastornos hormonales. Además, el nivel de albúmina no es un marcador de disfunción hepática
aguda debido a la larga vida media de la albúmina de 15 a 20 días.

La mayoría de los factores de coagulación (excepto el factor VIII) se sintetizan sólo en el hígado y, por tanto, sus niveles también se pueden usar como
una medida de la función sintética hepática. Las mediciones del tiempo de protrombina (PT, prothrombin time) y del Índice internacional normalizado
(INR, international normalized ratio) son algunas de las mejores pruebas de la función sintética hepática. El PT mide la tasa de conversión de
protrombina a trombina. Para estandarizar los informes del PT y evitar la variabilidad interlaboratorio, se desarrolló el INR. El INR es la relación entre
el PT del paciente y el PT de control medio. Debido a que la vitamina K participa en la γ­carboxilación de los factores utilizados para medir la PT
(factores II, VII, IX y X), los valores también pueden prolongarse en otras afecciones, como la deficiencia de vitamina K y el tratamiento con la warfarina.

Colestasis

La colestasis es una afección en la que se altera el flujo de bilis desde el hígado hasta el duodeno. Las alteraciones en el flujo biliar pueden deberse a
causas intrahepáticas (disfunción hepatocelular) o causas extrahepáticas (obstrucción del árbol biliar). La colestasis a menudo resulta en la liberación
de ciertas enzimas y, por tanto, puede detectarse midiendo los niveles séricos de bilirrubina, AP y GGT. La bilirrubina es un producto de degradación
del metabolismo de la hemoglobina. La bilirrubina no conjugada es insoluble y, por tanto, se transporta al hígado unido a la albúmina. En el hígado, se
conjuga para permitir la excreción en la bilis. Los niveles de bilirrubina total medidos pueden ser normales o altos en pacientes con enfermedad
hepática significativa debido a la capacidad del hígado para conjugar cantidades significativas de bilirrubina. Por tanto, para ayudar en el diagnóstico
de hiperbilirrubinemia, el fraccionamiento de la bilirrubina total por lo general se realiza para distinguir entre bilirrubina conjugada (directa) y no
conjugada (indirecta). La bilirrubina indirecta es un término que se usa con frecuencia para referirse a la bilirrubina no conjugada en la circulación
porque es necesario agregar otro químico para diferenciar esta fracción de la totalidad. Normalmente, >90% de la bilirrubina sérica no está conjugada.
El proceso de medición de la bilirrubina conjugada, en contraste, es directo sin la adición de otros agentes. La prueba de bilirrubina directa mide los
niveles de bilirrubina conjugada y bilirrubina δ (bilirrubina conjugada unida a albúmina).

Los patrones de elevación de las diferentes fracciones de bilirrubina proporcionan importantes pistas diagnósticas sobre la causa de la colestasis. En
general, un nivel elevado de bilirrubina indirecta sugiere colestasis intrahepática, y un nivel elevado de bilirrubina directa sugiere una obstrucción
extrahepática. Los mecanismos que pueden dar como resultado aumentos en los niveles de bilirrubina no conjugada incluyen un aumento en la
producción de bilirrubina (trastornos hemolíticos y reabsorción de hematomas) o defectos (heredados o adquiridos) en la captación hepática o
conjugación. El paso limitante de la velocidad en el metabolismo de la bilirrubina es la excreción de bilirrubina de los hepatocitos, por lo que puede
observarse hiperbilirrubinemia conjugada en trastornos hereditarios o adquiridos de excreción intrahepática u obstrucción extrahepática. La
bilirrubina conjugada que no se puede excretar se acumula en los hepatocitos, lo que resulta en su secreción a la circulación. Debido a que la
bilirrubina conjugada es soluble en agua, se puede encontrar en la orina de pacientes con ictericia.

La fosfatasa alcalina es una enzima con una amplia distribución tisular, pero se encuentra en particular en el hígado y los huesos. En el hígado, se
expresa por el epitelio del conducto biliar. En condiciones de obstrucción biliar, los niveles aumentan como resultado del aumento de la síntesis y la
liberación en el suero. Debido a que la vida media de la AP sérica es de casi 7 días, los niveles pueden tardar varios días en normalizarse incluso
después de la resolución de la obstrucción biliar.

La GGT es otra enzima que se encuentra en los hepatocitos y se libera del epitelio del conducto biliar. La elevación de GGT es un marcador temprano y
también una prueba sensible para la enfermedad hepatobiliar. Sin embargo, al igual que la elevación de la AP, es inespecífica y puede producirse por
una variedad de trastornos en ausencia de enfermedad hepática. El aumento de los niveles de GGT puede ser inducido por ciertos medicamentos,
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abuso del alcohol, enfermedad pancreática, infarto de miocardio, insuficiencia renal y enfermedad pulmonar obstructiva. Por esta razón, los niveles
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elevados de GGT a menudo se interpretan junto con otras anomalías enzimáticas. Por ejemplo, un nivel elevado de GGT con un mayor nivel de AP
apoya una fuente de hígado.
liberación en el suero. Debido a que la vida media de la AP sérica es de casi 7 días, los niveles pueden tardar varios días en normalizarse incluso
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después de la resolución de la obstrucción biliar.
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La GGT es otra enzima que se encuentra en los hepatocitos y se libera del epitelio del conducto biliar. La elevación de GGT es un marcador temprano y
también una prueba sensible para la enfermedad hepatobiliar. Sin embargo, al igual que la elevación de la AP, es inespecífica y puede producirse por
una variedad de trastornos en ausencia de enfermedad hepática. El aumento de los niveles de GGT puede ser inducido por ciertos medicamentos,
abuso del alcohol, enfermedad pancreática, infarto de miocardio, insuficiencia renal y enfermedad pulmonar obstructiva. Por esta razón, los niveles
elevados de GGT a menudo se interpretan junto con otras anomalías enzimáticas. Por ejemplo, un nivel elevado de GGT con un mayor nivel de AP
apoya una fuente de hígado.

Ictericia

La ictericia se refiere a la tinción amarillenta de la piel, la esclerótica y las membranas mucosas con el pigmento bilirrubina. La hiperbilirrubinemia a
menudo es detectable como ictericia cuando los niveles en la sangre aumentan por encima de 2.5 a 3 mg/dL. La ictericia puede ser causada por una
amplia gama de trastornos benignos y malignos. Sin embargo, cuando está presente, puede indicar una condición grave, y por tanto el conocimiento
del diagnóstico diferencial de la ictericia y un enfoque sistemático del tratamiento del paciente es necesario. El estudio de pacientes con ictericia se
simplifica al organizar las posibles causas del trastorno en grupos según la ubicación del metabolismo de la bilirrubina.

Como se mencionó con anterioridad, el metabolismo de la bilirrubina puede tener lugar en tres fases: prehepática, intrahepática y poshepática. La
fase prehepática incluye la producción de bilirrubina por el desdoblamiento de la molécula hemo y su transporte al hígado. La mayor parte del hemo
proviene del metabolismo de los eritrocitos y el resto de otros compuestos orgánicos que contienen moléculas de hemo, como la mioglobina y los
citocromos. En el hígado, la bilirrubina no conjugada insoluble se conjuga luego con ácido glucurónico para permitir la solubilidad en la bilis y la
excreción. La fase poshepática del metabolismo de la bilirrubina consiste en la excreción de la bilirrubina soluble a través del sistema biliar en el
duodeno. La disfunción en cualesquiera de estas fases puede provocar ictericia.10

Prehepática

La ictericia como resultado de niveles elevados de bilirrubina no conjugada se produce por un metabolismo prehepático defectuoso y en su mayoría
surge de afecciones que interfieren con la conjugación adecuada de la bilirrubina en el hepatocito. La conjugación insuficiente se ve a menudo en
procesos que resultan en un metabolismo excesivo de la molécula hemo. Luego, el sistema de conjugación se ve superado, lo que resulta en
hiperbilirrubinemia no conjugada. Las causas de la hemólisis incluyen anemias hemolíticas heredadas y adquiridas. Las anemias hemolíticas
hereditarias incluyen trastornos genéticos de la membrana de los eritrocitos (esferocitosis hereditaria y eliptocitosis), defectos enzimáticos
(deficiencia de glucosa­6­fosfato deshidrogenasa) y defectos en la estructura de la hemoglobina (anemia de células falciformes y talasemias). Las
anemias hemolíticas también pueden adquirirse, y estas se pueden dividir aún más en aquellas con causas inmunitarias y las no mediadas por
mecanismos inmunitarios. Las anemias hemolíticas mediadas por inmunidad dan como resultado un hallazgo positivo en una prueba de Coombs
directa y tienen una variedad de causas autoinmunes e inducidas por fármacos.

En contraste, los resultados directos de la prueba de Coombs son negativos en las anemias hemolíticas no inmunes. Las causas en esta última
categoría son variadas e incluyen medicamentos y toxinas que dañan de manera directa los eritrocitos, el trauma mecánico (válvulas cardiacas), la
microangiopatía y las infecciones. La disfunción prehepática del metabolismo de la bilirrubina también puede deberse a una falla en el transporte de
la bilirrubina no conjugada al hígado por la albúmina en cualquier afección que conduzca a la pérdida de proteínas plasmáticas. Un mal estado
nutricional o un exceso de pérdida de proteínas, como se observa en pacientes quemados, puede llevar a niveles elevados de bilirrubina no conjugada
en la circulación e ictericia.

Intrahepática

Las causas intrahepáticas de la ictericia involucran los mecanismos intracelulares para la conjugación y excreción de la bilis del hepatocito. Los
procesos enzimáticos en los hepatocitos pueden verse afectados por cualquier afección que afecte el flujo sanguíneo hepático y la función posterior
del hígado (eventos isquémicos o hipóxicos). Además, existen múltiples trastornos hereditarios del metabolismo enzimático que pueden dar lugar a
hiperbilirrubinemia conjugada o no conjugada. El síndrome de Gilbert es una variante genética caracterizada por una actividad disminuida de la
enzima glucuroniltransferasa, que resulta en una menor conjugación de bilirrubina a glucurónido. Es una condición benigna que afecta casi de 4 a 7%
de la población. La enfermedad suele producir aumentos leves transitorios en los niveles de bilirrubina no conjugada e ictericia durante los episodios
de ayuno, estrés o enfermedad. Estos episodios son autolimitados y por lo general no requieren tratamiento adicional.

Otro trastorno hereditario de la conjugación de bilirrubina es el síndrome de Crigler­Najjar. Es una enfermedad rara que se encuentra en los neonatos
y puede producir secuelas neurotóxicas de la encefalopatía por bilirrubina.

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Además de los defectos en la conjugación, los trastornos en la excreción de bilirrubina en los hepatocitos también pueden conducir a la ictericia. El
CAPÍTULO 31: Hígado, David A. Geller; John A. Goss; Ronald W. Busuttil; Allan Tsung
síndrome de Rotor y el síndrome de Dubin­Johnson son dos trastornos genéticos poco comunes que interrumpen la secreción de bilirrubina Page 13 / 82
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conjugada desde el hepatocito a la bilis y dan lugar a hiperbilirrubinemia conjugada. También hay múltiples condiciones adquiridas que resultan en
inflamación y colestasis intrahepática al afectar los mecanismos de los hepatocitos para la conjugación y excreción de la bilis. Los virus, el abuso del
de la población. La enfermedad suele producir aumentos leves transitorios en los niveles de bilirrubina no conjugada e ictericia durante los episodios
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de ayuno, estrés o enfermedad. Estos episodios son autolimitados y por lo general no requieren tratamiento adicional.
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Otro trastorno hereditario de la conjugación de bilirrubina es el síndrome de Crigler­Najjar. Es una enfermedad rara que se encuentra en los neonatos
y puede producir secuelas neurotóxicas de la encefalopatía por bilirrubina.

Además de los defectos en la conjugación, los trastornos en la excreción de bilirrubina en los hepatocitos también pueden conducir a la ictericia. El
síndrome de Rotor y el síndrome de Dubin­Johnson son dos trastornos genéticos poco comunes que interrumpen la secreción de bilirrubina
conjugada desde el hepatocito a la bilis y dan lugar a hiperbilirrubinemia conjugada. También hay múltiples condiciones adquiridas que resultan en
inflamación y colestasis intrahepática al afectar los mecanismos de los hepatocitos para la conjugación y excreción de la bilis. Los virus, el abuso del
alcohol, la sepsis y los trastornos autoinmunes pueden provocar una inflamación en el hígado con la consiguiente alteración del transporte de
bilirrubina en el hígado. Además, la ictericia también puede ocurrir a partir de los efectos citotóxicos de muchos medicamentos, como el paracetamol,
los anticonceptivos orales y los esteroides anabólicos.

Poshepática

Las causas poshepáticas de la ictericia suelen ser el resultado de una obstrucción intrínseca o extrínseca del sistema de conductos biliares que impide
el flujo de bilis hacia el duodeno. Existe un amplio espectro de patologías que pueden presentarse con ictericia obstructiva. La obstrucción intrínseca
puede ocurrir por enfermedades biliares, como colelitiasis, coledocolitiasis, estenosis biliares benignas y malignas, colangiocarcinoma, colangitis y
trastornos de la papila de Vater. La compresión extrínseca del árbol biliar se debe a menudo a trastornos pancreáticos.

Los pacientes con pancreatitis, seudoquistes y tumores malignos pueden presentar ictericia debido a la compresión externa del sistema biliar. Al final,
con el creciente arsenal de herramientas endoscópicas y los tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos, las complicaciones quirúrgicas son
cada vez causas más frecuentes de colestasis extrahepática. Las complicaciones con grapas quirúrgicas, cálculos retenidos y lesiones isquémicas
inadvertidas de la vía biliar pueden ocasionar ictericia obstructiva que se reconoce de inmediato durante la cirugía.

VÍAS DE SEÑALIZACIÓN MOLECULAR EN EL HÍGADO
Reacción de fase aguda

El hígado es el sitio de síntesis de proteínas de fase aguda que consiste en un grupo de proteínas plasmáticas que se liberan con rapidez en respuesta
a condiciones inflamatorias en otras partes del cuerpo. La síntesis de estas proteínas en el hígado está mediada por una serie de mediadores
inflamatorios. Las citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF­α, tumor necrosis factor alpha), interferón­γ (IFN­γ, interferon­γ),
interleucina­1 (IL­1, interleukin­1), interleucina­6 (IL­6, interleukin­6) e interleucina­8 (IL­8, interleukin­8) son liberados por las células inflamatorias en
la circulación en los sitios de lesión y modulan la respuesta de fase aguda. En respuesta a estas citocinas, el hígado aumenta la síntesis y la liberación
de una amplia variedad de proteínas que incluyen ceruloplasmina, factores del complemento, proteína C reactiva (CRP, C­reactive protein), proteína
dímero D, α1­ antitripsina y amiloide sérico A. Hay proteínas, como la albúmina sérica y la transferrina, que también disminuyen (proteínas de fase
aguda negativas) en respuesta a la inflamación.

La respuesta de fase aguda del hígado puede iniciarse en respuesta a una infección, traumatismo o malignidad. El propósito de la liberación de estas
proteínas del hígado es contener procesos infecciosos, prevenir daños en los tejidos y comenzar procesos de reparación y regeneración para
restaurar la homeostasis del cuerpo. Por ejemplo, los productos de las vías del complemento pueden adherirse a los microbios para permitir la
fagocitosis y actuar como quimioatrayentes en las áreas de la inflamación. La CRP es una importante proteína de fase aguda que también participa en
la eliminación de microorganismos al unirse a sus membranas y funcionar como una opsonina para facilitar la fagocitosis. Otras proteínas, como la α1­
antitripsina, son inhibidores de la proteasa y restringen la actividad proteasa de las enzimas de las células inflamatorias. Por tanto, la secreción de
proteínas de fase aguda del hígado durante la respuesta de fase aguda es una medida de defensa temprana contra estímulos dañinos antes de la
activación completa de la respuesta inmune.11

Señalización de LPS

El hígado es un órgano complejo con una función importante en la vigilancia inmunológica y depuración de bacterias y sus productos. Esta función se
ve facilitada por el hecho de que el hígado recibe todo el drenaje del tracto gastrointestinal a través del flujo sanguíneo portal, por lo que es la última
barrera que impide que las bacterias y sus toxinas alcancen la circulación sistémica. La importancia de evitar que las bacterias y sus productos
alcancen el torrente sanguíneo sistémico es evidente en pacientes infectados con bacterias gramnegativas.

La infección por bacterias gramnegativas produce una reacción inflamatoria aguda que puede provocar un choque séptico y una falla orgánica
múltiple. Las complicaciones de la sepsis gramnegativa son iniciadas por la endotoxina (lipopolisacárido [LPS, lipopolysaccharide]). El LPS es un
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componente glucolípido de las membranas externas de las bacterias gramnegativas, compuesto por una porción de polisacárido hidrófilo y un
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dominio hidrófobo llamado lípido A. La estructura del lípido A es el componente del LPS responsable de los efectos biológicos del LPS. Se necesitan
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meras cantidades de nanogramos de LPS inyectados en humanos para provocar las manifestaciones de choque séptico. Los efectos profundos de los
LPS son causados no sólo por el efecto directo los de LPS en sí, sino también por la activación de células sensibles a LPS, lo que resulta en la liberación
ve facilitada por el hecho de que el hígado recibe todo el drenaje del tracto gastrointestinal a través del flujo sanguíneo portal, por lo que es la última
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barrera que impide que las bacterias y sus toxinas alcancen la circulación sistémica. La importancia de evitar que las bacterias y sus productos
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alcancen el torrente sanguíneo sistémico es evidente en pacientes infectados con bacterias gramnegativas.

La infección por bacterias gramnegativas produce una reacción inflamatoria aguda que puede provocar un choque séptico y una falla orgánica
múltiple. Las complicaciones de la sepsis gramnegativa son iniciadas por la endotoxina (lipopolisacárido [LPS, lipopolysaccharide]). El LPS es un
componente glucolípido de las membranas externas de las bacterias gramnegativas, compuesto por una porción de polisacárido hidrófilo y un
dominio hidrófobo llamado lípido A. La estructura del lípido A es el componente del LPS responsable de los efectos biológicos del LPS. Se necesitan
meras cantidades de nanogramos de LPS inyectados en humanos para provocar las manifestaciones de choque séptico. Los efectos profundos de los
LPS son causados no sólo por el efecto directo los de LPS en sí, sino también por la activación de células sensibles a LPS, lo que resulta en la liberación
excesiva de citocinas y otros mediadores inflamatorios.

Dado que la sepsis por infección bacteriana gramnegativa sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, se han realizado
importantes esfuerzos para identificar las moléculas involucradas en la unión y señalización de LPS. La proteína de unión a lipopolisacáridos (LBP,
lipopolysaccharide binding protein), CD14, MD2 y los receptores tipo Toll se han identificado como mediadores importantes en la vía de la
estimulación de LPS. La LBP es una proteína de fase aguda sintetizada por hepatocitos que se une al resto del lípido A de LPS y forma un complejo de
LBP­LPS soluble. Este complejo de LBP­LPS luego interactúa con CD14, un receptor identificado como importante en el reconocimiento de LPS, lo que
resulta en la liberación de citocinas inflamatorias y mediadores. Los estudios han demostrado que, aunque la LBP es importante, no es necesario que
el LPS interactúe con el CD14; sin embargo, su presencia disminuye de forma notable la concentración de LPS necesaria para la activación celular. Esto
puede ser importante, en especial a las bajas concentraciones de LPS encontradas en condiciones fisiológicas.

El CD14 existe en dos formas, membrana (mCD14, membrane CD14) y forma soluble (sD14, soluble CD14). La interacción del LPS con el CD14
membrana o el CD14 soluble es importante en el aclaramiento del hospedero del LPS. Esta interacción también es responsable de los efectos tóxicos
del LPS en el hígado y la circulación sistémica después de la liberación de citocinas y mediadores inflamatorios. Mientras que el CD14 membrana es
una proteína de membrana que se encuentra en la superficie del linaje mieloide y media en la activación de estas células por LPS, el CD14 soluble se
encuentra en el suero y permite respuestas a LPS por las células que no expresan CD14. Además de su importante papel en la liberación de LBP como
reactante de fase aguda durante los ataques inflamatorios mediados por LPS, el hígado es también una de las principales fuentes de CD14 soluble en
la circulación.

La unión del complejo LBP­LPS a CD14 no es suficiente para transducir una señal de LPS intracelular. El CD14 membrana es una proteína anclada a
glucosilfosfatidilinositol sin un dominio que atraviesa la membrana. Por tanto, la señalización aguas abajo del LPS requiere elementos adicionales. En
estudios que utilizan LPS radioyodado químicamente modificado capaz de reticularse con proteínas cercanas, se ha demostrado que el LPS se reticula
en específico con otras dos moléculas, TLR4 y MD­2. TLR4 es un miembro de la familia de proteínas llamadas receptores tipo Toll y se ha identificado
como el correceptor transmembrana a CD14. TLR4 se identificó originalmente como el sensor molecular para LPS bacteriano cuando los estudios
demostraron que las mutaciones en el gen tlr4 eran responsables de la señalización defectuosa de LPS en ratones mutantes.

Por tanto, el inicio de la señal de LPS en cascada requiere la interacción de LPS de forma directa con el complejo receptor heteromérico de CD14, TLR4
y MD­2. La activación de este complejo detecta la presencia de LPS bacteriano en la superficie celular y luego transmite una señal al citoplasma a través
de dos vías distintas. Una ruta depende de un adaptador conocido como factor de diferenciación mieloide 88 (MyD88, myeloid differentiation factor
88). La otra vía es independiente de MyD88 y se basa en un adaptador conocido como IFNβ inductor de adaptador que contiene el dominio Toll/IL­1
(TRIF, Toll/IL­1 receptor domain­containing adaptor­inducing IFNβ).

El hígado es el principal órgano involucrado en la eliminación del LPS de la circulación sanguínea y, por tanto, desempeña un papel crítico en la
identificación y el procesamiento del LPS. Las células de Kupffer son los macrófagos residentes del hígado y se ha demostrado que participan en la
eliminación de los LPS. Los estudios han demostrado que la mayoría de los LPS radiomarcados inyectados por vía intravenosa se eliminan con rapidez
de la circulación y se encuentran en el hígado, en particular en las células de Kupffer. Las células de Kupffer también contribuyen a la cascada
inflamatoria al producir citocinas en respuesta al LPS.

De manera curiosa, los hepatocitos, las células parenquimatosas del hígado, también tienen todos los componentes necesarios para el
reconocimiento y la señalización del LPS y pueden participar en la respuesta al LPS y procesar el LPS para su eliminación.

Aunque el hígado es esencial en la respuesta del hospedero a la infección gramnegativa de las bacterias al contribuir al aclaramiento de LPS y a la
reacción inflamatoria inducida por LPS, la evidencia revela que el LPS puede tener un papel recíproco en la patogénesis de los trastornos hepáticos.
La relación entre el LPS y la enfermedad hepática no es un concepto novedoso. Los primeros estudios han demostrado la correlación entre la
presencia o ausencia de LPS derivado del intestino y el desarrollo de lesión hepática. Los intentos de eliminar el LPS derivado del intestino han tenido
efectos protectores en varios modelos animales de lesión hepática, incluida la enfermedad hepática inducida por el alcohol.

Otros estudios han demostrado la sinergia entre el LPS y las hepatotoxinas en el empeoramiento de la lesión hepática.
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En resumen, el hígado es esencial para la eliminación del LPS, pero también puede contribuir a los efectos sistémicos negativos observados en la
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sepsis bacteriana gramnegativa por la activación excesiva de la vía de señalización del LPS. Además, existe evidencia de que esta vía de señalización
puede participar en la patogénesis de una variedad de enfermedades hepáticas. La comprensión y caracterización de la vía de LPS dentro del hígado
reacción inflamatoria inducida por LPS, la evidencia revela que el LPS puede tener un papel recíproco en la patogénesis de los trastornos hepáticos.
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La relación entre el LPS y la enfermedad hepática no es un concepto novedoso. Los primeros estudios han demostrado la correlación entre la
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presencia o ausencia de LPS derivado del intestino y el desarrollo de lesión hepática. Los intentos de eliminar el LPS derivado del intestino han tenido
efectos protectores en varios modelos animales de lesión hepática, incluida la enfermedad hepática inducida por el alcohol.

Otros estudios han demostrado la sinergia entre el LPS y las hepatotoxinas en el empeoramiento de la lesión hepática.

En resumen, el hígado es esencial para la eliminación del LPS, pero también puede contribuir a los efectos sistémicos negativos observados en la
sepsis bacteriana gramnegativa por la activación excesiva de la vía de señalización del LPS. Además, existe evidencia de que esta vía de señalización
puede participar en la patogénesis de una variedad de enfermedades hepáticas. La comprensión y caracterización de la vía de LPS dentro del hígado
es un paso importante para comprender las bases moleculares del efecto letal del LPS durante la sepsis y los trastornos hepáticos.12,13

Óxido nítrico

El óxido nítrico (NO, nitric oxide) es un gas difusible de radicales libres que se identificó por primera vez en 1980 como factor relajante derivado del
endotelio. Su importancia fisiológica y fisiopatológica se descubrió por primera vez en el sistema cardiovascular con su papel vital como
vasodilatador. Sin embargo, su mediación en una variedad de otras diversas actividades biológicas fue descubierta desde entonces. En el hígado, la
influencia del NO en la fisiología normal, así como en los estados de enfermedad, ha sido ampliamente estudiada. La activación de las cascadas
inflamatorias en el hígado incluye casi de manera universal la regulación positiva de la isoforma inducible o inflamatoria de la sintasa de óxido nítrico
(iNOS, isoform of nitric oxide synthase) y la posterior producción de NO. Las funciones de iNOS y NO en el hígado son complejas, y se ha demostrado
una clara dicotomía de sus funciones en la disfunción hepática, ya sea protectora o perjudicial.

El óxido nítrico puede ser producido por una de las tres NO sintasas: (NOS, NO synthases), NOS neuronal (nNOS, neuronal NOS), NOS inducible o
inflamatoria (iNOS, inducible or inflammatory NOS) y NOS endotelial (eNOS, endothelial NOS). Estas enzimas catalizan la conversión de L­arginina en
NO y L­citrulina. Las NOS neuronales y endoteliales se expresan de forma constitutiva en una amplia gama de tejidos. La actividad de iNOS y eNOS se
controla en lo principal mediante señalización mediada por calcio que da como resultado la activación transitoria de estas enzimas para producir
pequeñas cantidades de NO. La NOS inducible, como su nombre lo indica, por lo general no se expresa en estados de reposo en la mayoría de los
tejidos, pero está regulada por incremento por la transcripción de genes en condiciones de estrés. En contraste con nNOS y eNOS, la cantidad de NO
producido por iNOS es grande y sostenida. Aunque se identificó por primera vez en macrófagos, la expresión de iNOS se ha mostrado en la mayoría de
los tipos de células si se estimula de manera adecuada.

Curiosamente, los estudios en el hígado con hepatocitos proporcionaron la primera evidencia de que las células parenquimatosas podrían expresar
iNOS. Ahora se sabe que la iNOS se puede expresar en todos los tipos de células del hígado, pero la expresión de los hepatocitos parece ser la más
prominente. Los estudios han demostrado que muchos mediadores inflamatorios, incluidas las citocinas, los productos microbianos y el estrés
oxidativo, son todos capaces de estimular la expresión de iNOS en el hígado.

La acción química del NO en los sistemas biológicos ha sido difícil de estudiar debido a su corta vida. El NO es altamente reactivo con otras moléculas
debido a su único electrón no pareado. Estas interacciones pueden provocar nitrosación u oxidación con efectos variados subsiguientes en los
procesos celulares. El óxido nítrico también puede señalizar a través de nucleótidos cíclicos activando la isoforma soluble de la guanilil ciclasa,
aumentando los niveles de cGMP. Las funciones de cGMP incluyen actuar como segundos mensajeros que transmiten señales mediante la activación
de cinasas corriente abajo o a través de la activación de canales de nucleótidos cíclicos. Además de la señalización cGMP, también se ha encontrado
que el NO modula la expresión de muchos genes.

El papel del NO en los estados inflamatorios del hígado es complejo y en ocasiones es conflictivo. En condiciones fisiológicas, el NO es importante para
mantener la perfusión hepática. Sin embargo, en condiciones inflamatorias, como la isquemia/reperfusión (I/R, ischemia/reperfusion), el óxido
nítrico puede desempeñar un papel protector o dañino dependiendo de la fuente enzimática (inducible versus vía de óxido nítrico sintasa endotelial) y
el tipo de reperfusión isquémica (frío vs. caliente). Parece que el bajo nivel de NO derivado de eNOS expresado de forma constitutiva es principalmente
beneficioso en modelos de lesión I/R con vasodilatación y posterior mejoría en la microcirculación hepática como mecanismo de protección
propuesto. Curiosamente, la activación de iNOS en modelos similares sugiere un rol potencialmente dañino para iNOS. El óxido nítrico, a través de su
reacción con nitrógeno reactivo y los intermediarios de oxígeno generados en el curso de la lesión por reperfusión, puede contribuir a gran parte del
daño hepatocelular dependiendo de la relación intracelular de estos intermedios con respecto al óxido nítrico.

La producción de iNOS y NO también está estrechamente relacionada con otros mediadores inflamatorios en el hígado, y la activación de estas señales
posteriores puede explicar algunos de los efectos perjudiciales del NO en la lesión de I/R del hígado. Así, dados sus diversos efectos biológicos como
una molécula de señalización, no es sorprendente que el NO juegue un papel tanto protector como potencialmente dañino en el establecimiento de
una lesión hepática de I/R. El efecto final del NO varía en diferentes enfermedades hepáticas y depende del entorno hepático general. El uso potencial
de la manipulación farmacológica de NO para tratar la enfermedad hepática requerirá un equilibrio cuidadoso de los riesgos y beneficios de esta
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molécula simple, pero extremadamente complicada.14,15
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Sistema hemo oxigenasa
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La producción de iNOS y NO también está estrechamente relacionada con otros mediadores inflamatorios en el hígado, y la activación de estas señales
posteriores puede explicar algunos de los efectos perjudiciales del NO en la lesión de I/R del hígado. Así, dados sus diversos efectos biológicos como
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una molécula de señalización, no es sorprendente que el NO juegue un papel tanto protector como potencialmente dañino en el establecimiento de
una lesión hepática de I/R. El efecto final del NO varía en diferentes enfermedades hepáticas y depende del entorno hepático general. El uso potencial
de la manipulación farmacológica de NO para tratar la enfermedad hepática requerirá un equilibrio cuidadoso de los riesgos y beneficios de esta
molécula simple, pero extremadamente complicada.14,15

Sistema hemo oxigenasa

La hemo oxigenasa (HO, heme oxygenase) es la enzima limitante de la velocidad en la degradación del hemo para producir biliverdina, monóxido de
carbono (CO) y hierro libre. El sistema HO, que se activa en respuesta a las tensiones celulares múltiples, ha demostrado ser un citoprotector
endógeno en una variedad de afecciones inflamatorias. En la actualidad hay tres isoenzimas hemo oxigenasa identificadas. HO­1 es la forma inducible
de hemo oxigenasa, mientras que HO­2 y HO­3 se expresan de manera constitutiva. La función de la HO en la degradación del hemo es esencial debido
a los efectos potencialmente tóxicos del hemo. Un exceso de hemo puede causar daño celular debido al estrés oxidativo debido a su producción de
especies reactivas de oxígeno. Por tanto, el sistema HO es un importante mecanismo de defensa contra el estrés oxidativo mediado por hemo libre.

Se ha demostrado que la HO­1 se induce en una variedad de órganos durante diversas afecciones, como hipoxia, endotoxemia, isquemia/reperfusión
(I/R), hipertermia y radiación. Se cree que la HO­1 está involucrada en el mantenimiento de la homeostasis redox durante el estrés celular. En el
hígado, se cree que la HO­1 por lo general modula el tono de la microvasculatura hepática a través de su generación de CO y, como el óxido nítrico, su
activación de la guanilil ciclasa. Este importante papel se demuestra en modelos animales de hipertensión portal donde la inhibición de HO­1 exacerba
la hipertensión. Dado que la HO­1 se induce como un mecanismo protector en respuesta a diversos estímulos, la inducción dirigida de la HO­1 se ha
estudiado como una estrategia terapéutica para la protección contra los procesos inflamatorios. La sobreexpresión de HO­1 ejerce efectos
hepatoprotectores en modelos de lesión I/R, choque hemorrágico y reanimación, hepatonecrosis inducida por paracetamol y lesión hepática asistida
por sepsis.

Aunque se ha demostrado que la HO­1 proporciona efectos protectores en una variedad de estados inflamatorios, los mecanismos específicos por los
cuales la HO­1 media sus efectos protectores aún no se han dilucidado por completo. En su origen se pensaba que era sólo un desecho
potencialmente tóxico, los subproductos generados durante el catabolismo del hemo ahora parecen jugar un papel importante contra el estrés
celular. Los efectos peligrosos bien conocidos de las altas dosis de CO son atribuibles a su capacidad para unir la hemoglobina y la mioglobina,
evitando la liberación de oxígeno a los tejidos. Sin embargo, sólo recientemente se han identificado los roles fisiológicos y beneficiosos del CO. El CO
se produce en tejidos lesionados mediante la inducción de HO­1 y contribuye a la atenuación de los procesos proinflamatorios.

Al igual que el NO, el CO juega un papel importante en el mantenimiento de la microcirculación a través de su activación de guanilil ciclasa soluble y la
posterior elevación del monofosfato de 3′5′­guanosina cíclico intracelular (cGMP, cyclic 3 ′5 ′­guanosine monophosphate). Las actividades de
señalización del cGMP conducen a la relajación e inhibición de los músculos lisos y a la agregación plaquetaria. Además, también se ha demostrado
que el CO inhibe las citocinas proinflamatorias (TNF­α, IL­1) y las quimiocinas mientras que de manera simultánea induce citocinas antiinflamatorias
(IL­10). Se ha demostrado que las dosis bajas de CO exógenas protegen al hígado de las lesiones de I/R y la endotoxemia.

La biliverdina y la bilirrubina son otros metabolitos del hemo que también se reconocen como posibles mediadores de la función protectora de HO­1.
La enzima citosólica biliverdina reductasa cataliza la reducción de biliverdina a bilirrubina. Tanto la biliverdina como la bilirrubina tienen importantes
propiedades antioxidantes endógenas. El hierro libre, el tercer subproducto de la oxidación del hemo se conoce por ser citotóxico al catalizar la
producción de radicales hidroxilo. Sin embargo, la inducción de HO­1 se asocia con un aumento de los niveles de ferritina, la proteína secuestradora
de hierro libre. Por tanto, el aumento de la ferritina con la consiguiente disminución de las concentraciones intracelulares de hierro libre da como
resultado un efecto antioxidante neto. Es importante destacar que se ha demostrado que tanto la bilirrubina como la ferritina protegen contra la
lesión hepática en una variedad de modelos de I/R.

En resumen, la HO­1 está aumentada y es protectora en múltiples condiciones de estrés hepático. Hasta hace poco, se pensaba que los productos de
degradación del sistema HO sólo eran residuos potencialmente tóxicos. Ahora parece que el CO, la biliverdina/bilirrubina, la ferritina son importantes
en el mantenimiento de la homeostasis redox celular y pueden desempeñar un papel en el mecanismo de la hepatoprotección en la enfermedad. Los
estudios que involucran la inducción de la expresión de HO­1 y el uso de sus productos metabólicos mantienen promesas terapéuticas para nuevos
agentes protectores contra los trastornos de la inflamación hepática.16,17

Receptores tipo Toll

El hígado es un regulador central de la respuesta inmune sistémica después de ataques agudos al cuerpo. No sólo juega un papel crucial en la
modulación de la respuesta inflamatoria sistémica a la infección o lesión, sino que también está sujeto a lesiones y disfunciones a causa de estos
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mismos procesos. Los recientes avances en el estudio de los mecanismos para la activación del sistema inmunitario innato han señalado los
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receptores tipo Toll (TLR, Toll­like receptors) como una vía común para el reconocimiento inmunitario de la invasión microbiana y la lesión tisular. Al
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reconocer los productos microbianos o las moléculas endógenas liberadas de los sitios dañados, el sistema TLR es capaz de alertar al hospedero del
peligro activando el sistema inmunitario innato. Al inicio, esto se manifiesta por la producción de mediadores inflamatorios y la rápida absorción de
agentes protectores contra los trastornos de la inflamación hepática.16,17
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Receptores tipo Toll

El hígado es un regulador central de la respuesta inmune sistémica después de ataques agudos al cuerpo. No sólo juega un papel crucial en la
modulación de la respuesta inflamatoria sistémica a la infección o lesión, sino que también está sujeto a lesiones y disfunciones a causa de estos
mismos procesos. Los recientes avances en el estudio de los mecanismos para la activación del sistema inmunitario innato han señalado los
receptores tipo Toll (TLR, Toll­like receptors) como una vía común para el reconocimiento inmunitario de la invasión microbiana y la lesión tisular. Al
reconocer los productos microbianos o las moléculas endógenas liberadas de los sitios dañados, el sistema TLR es capaz de alertar al hospedero del
peligro activando el sistema inmunitario innato. Al inicio, esto se manifiesta por la producción de mediadores inflamatorios y la rápida absorción de
los microbios invasores y sus productos. Cuando es excesiva, esta respuesta inflamatoria puede contribuir al daño y disfunción de los órganos.

Hasta la fecha, se han descrito 13 TLR en ratones y 11 en humanos. Los TLR son una familia de proteínas que son homólogas de mamíferos a la Toll de
Drosophila, una proteína que funciona en el desarrollo y la inmunidad. La porción citoplásmica de los receptores tipo Toll es similar a la de la familia
del receptor IL­1 (IL­1R, IL­1 receptor) y se denomina dominio del receptor Toll/IL­1 (TIR, Toll/IL­1 receptor). A diferencia de la porción extracelular del
receptor de IL­1 que consiste en un dominio similar a la inmunoglobulina, los receptores similares a Toll tienen repeticiones ricas en leucina en su
porción extracelular. Los receptores de TLR tienen muchas similitudes estructurales tanto de manera extracelular como intracelular, pero difieren
entre sí en las especificidades de los ligandos, los patrones de expresión y con cierta variabilidad en las vías de señalización que activan.

Los TLR se identificaron al inicio como componentes del sistema inmunitario innato los cuales actuaron como un mecanismo de defensa de primera
línea contra las infecciones. Su reconocimiento de patrones en patógenos, como péptidos microbianos, lipopolisacáridos, ácidos lipoteicoicos, ADN
bacteriano y ARN monocatenario, dio como resultado la activación de una respuesta inflamatoria para controlar los organismos invasores. En
situaciones de inflamación no infecciosa, como las observadas en traumas, los médicos reconocen desde hace mucho tiempo una activación similar
de las mismas vías inflamatorias y manifestaciones sistémicas. Esta observación, entre otras, condujo a la hipótesis de que el sistema inmunológico
está diseñado para reconocer cualquier amenaza, ya sea por agentes patógenos o daño tisular, que puede conducir a la interrupción de la
homeostasis. En condiciones de inflamación estéril, la activación de las células inmunitarias es a través de la liberación de moléculas endógenas
peligrosas, constituyentes celulares normales liberados por daño o muerte de células o componentes de la matriz extracelular, liberados por la acción
de las proteasas en el sitio del daño tisular. Las observaciones recientes muestran que tanto los productos microbianos como las moléculas de peligro
endógeno se pueden reconocer a través del sistema TLR.

Tal vez más que cualquiera de los otros miembros de la familia TLR, el TLR4 se encuentra en la interfaz de la inflamación microbiana y estéril. Si bien el
papel del TLR4 en el reconocimiento de lipopolisacáridos (LPS) está bien establecido, sólo en fecha reciente se ha evidenciado que el TLR4 también
participa en el reconocimiento de moléculas endógenas peligrosas.

La evidencia in vivo de señalización de peligro mediada por TLR4 proviene de estudios de lesión tisular aguda en choque hemorrágico, trauma y
modelos de I/R. En cada caso, los TLR4 de animales mutantes mostraron una lesión o inflamación reducida en comparación con los controles de tipo
salvaje. En los esfuerzos para identificar los ligandos responsables de la señalización dependiente de TLR4 en agresiones no infecciosas, se han
sugerido múltiples moléculas. Estas incluyen proteínas de choque térmico, fibrinógeno, ácido hialurónico, sulfato de heparano y grupo de alta
movilidad box­1. Aunque el TLR4 desempeña un papel central en el reconocimiento de la lesión tisular, los estudios están comenzando a sugerir que
otros miembros de la familia de TLR también pueden participar en el reconocimiento de moléculas endógenas liberadas por la lesión tisular. La
reciente comprensión de que ciertos miembros de la familia de TLR también responden a las moléculas endógenas liberadas por tejidos estresados o
dañados apunta a una base molecular para un mecanismo compartido de activación inmune innata por infección y lesión.18,19,20

VALORACIÓN RADIOLÓGICA DEL HÍGADO
Ultrasonido

El ultrasonido abdominal es una modalidad de imagen a menudo aplicada que se utiliza para valorar los síntomas abdominales. La tecnología de
ultrasonido se basa en el principio de ecos de pulsos. El transductor de ultrasonido convierte la energía eléctrica en energía de sonido de alta
frecuencia que se transmite al tejido. Aunque algunas de las ondas de ultrasonido se transmiten a través del tejido, otras se reflejan hacia atrás, y la
imagen de ultrasonido se produce cuando el receptor de ultrasonido detecta esas ondas reflejadas. Esta imagen en tiempo real en escala de grises
(modo B) se ve aumentada por la imagen de flujo Doppler. La ecografía Doppler no sólo puede detectar la presencia de vasos sanguíneos, sino que
también puede determinar la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo. La ecografía es una prueba de imagen inicial útil del hígado porque no es
costosa, está ampliamente disponible, no implica exposición a la radiación y es bien tolerada por los pacientes. Es excelente para diagnosticar
patología biliar y lesiones hepáticas focales. Además, la lesión hepática se puede valorar en pacientes con traumatismo utilizando la ecografía
abdominal enfocada para el examen de traumatismo.
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Las limitaciones del ultrasonido incluyen imágenes incompletas del hígado, con mayor frecuencia en la cúpula o debajo de las costillas en la
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superficie, y visualización incompleta de los límites de la lesión. Además, la obesidad y el gas intestinal subyacente también pueden interferir con la
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calidad de la imagen. Por tanto, las masas detectadas por ultrasonografía por lo general requieren una valoración adicional por otras modalidades de
imagen debido a la menor sensibilidad y especificidad del ultrasonido en comparación con la CT y la MRI.
(modo B) se ve aumentada por la imagen de flujo Doppler. La ecografía Doppler no sólo puede detectar la presencia de vasos sanguíneos, sino que
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también puede determinar la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo. La ecografía es una prueba de imagen inicial útil del hígado porque no es
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costosa, está ampliamente disponible, no implica exposición a la radiación y es bien tolerada por los pacientes. Es excelente para diagnosticar
patología biliar y lesiones hepáticas focales. Además, la lesión hepática se puede valorar en pacientes con traumatismo utilizando la ecografía
abdominal enfocada para el examen de traumatismo.

Las limitaciones del ultrasonido incluyen imágenes incompletas del hígado, con mayor frecuencia en la cúpula o debajo de las costillas en la
superficie, y visualización incompleta de los límites de la lesión. Además, la obesidad y el gas intestinal subyacente también pueden interferir con la
calidad de la imagen. Por tanto, las masas detectadas por ultrasonografía por lo general requieren una valoración adicional por otras modalidades de
imagen debido a la menor sensibilidad y especificidad del ultrasonido en comparación con la CT y la MRI.

El advenimiento de la ecografía con contraste ha mejorado la capacidad de esta modalidad para diferenciar entre lesiones benignas y malignas. La
inyección de agentes de microburbujas de gas puede incrementar la sensibilidad y especificidad del ultrasonido en la detección y diagnóstico de
lesiones hepáticas. Las microburbujas son <10 μm y, cuando se administran por vía intravenosa, permiten una mejora del eco más efectiva. Las
imágenes de ultrasonido del hígado con contraste mejoran la delineación de las lesiones hepáticas mediante la identificación de patrones de mejora
dinámica y la morfología vascular de la lesión. Además, algunos agentes exhiben una fase tardía específica del hígado en la que las burbujas son
captadas por las células en el sistema reticuloendotelial y se acumulan en el parénquima hepático normal después de que la mejora vascular se haya
desvanecido.

El uso de la ecografía intraoperatoria del hígado se ha expandido con rapidez a lo largo de los años a medida que aumenta el número y la complejidad
de las resecciones hepáticas.21 Tiene la capacidad de proporcionar al cirujano información precisa en tiempo real, útil para la planificación quirúrgica.
La ecografía intraoperatoria se considera el estándar de oro para detectar lesiones hepáticas, y los estudios han demostrado que puede identificar de
20 a 30% más lesiones que otras modalidades de imagen preoperatoria. Es importante destacar que se ha demostrado que influye en el tratamiento
quirúrgico en casi 50% de las resecciones hepáticas planificadas para enfermedades malignas. Las aplicaciones para la ecografía intraoperatoria del
hígado incluyen la estadificación del tumor, la visualización de las estructuras vasculares intrahepáticas (fig. 31–10) y la guía del plano de resección
mediante la valoración de la relación de una masa con los vasos. Además, la biopsia de las lesiones y la ablación de los tumores se pueden guiar
mediante ecografía intraoperatoria.

Figura 31–10.

Imágenes intraoperatorias de ultrasonido hepático de venas porta, venas hepáticas y vena cava inferior (IVC). El panel superior muestra la bifurcación
de la vena porta con vaina glissoniana ecogénica. La confluencia de las tres venas hepáticas (vena hepática derecha [RHV], vena hepática media [MHV] y
vena hepática izquierda [LHV]) y la IVC se muestra en el panel central. Este paciente tiene una LHV accesoria. El panel inferior es una imagen Doppler en
color que muestra el flujo.

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La elastografía por ultrasonido, también conocida como elastografía transitoria, se puede usar para valorar el grado de fibrosis o cirrosis en el hígado.
Las vibraciones de baja frecuencia transmitidas a través del hígado inducen una onda elástica de cizallamiento que se detecta mediante ecografía
pulso/eco a medida que la onda se propaga a través del hígado. La velocidad de la onda se correlaciona con la rigidez del órgano: la onda viaja más
rápido a través de los tejidos fibróticos o cirróticos. La elastografía con ultrasonido se ha encontrado en grandes cohortes de individuos que tienen
una sensibilidad de 87% y una especificidad de 91% para el diagnóstico de cirrosis en comparación con la biopsia de hígado.22

A diferencia de la biopsia de hígado, la elastografía con ultrasonido no es invasiva y puede repetirse a menudo sin riesgo adicional para el paciente.
Además, esta prueba rápida puede adquirir información de un área más grande del tejido en relación con la biopsia con aguja, lo que proporciona una
mejor comprensión de todo el parénquima hepático y reduce el error de muestreo.

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Tomografía computarizada
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La CT produce una imagen de corte transversal procesada digitalmente del cuerpo a partir de una gran serie de imágenes de rayos X. La introducción
de la CT helicoidal (espiral) ha mejorado las capacidades de imagen de esta técnica en comparación con la CT axial convencional anterior al combinar
una sensibilidad de 87% y una especificidad de 91% para el diagnóstico de cirrosis en comparación con la biopsia de hígado.22
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A diferencia de la biopsia de hígado, la elastografía con ultrasonido no es invasiva y puede repetirse a menudo sin riesgo adicional para el paciente.
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Además, esta prueba rápida puede adquirir información de un área más grande del tejido en relación con la biopsia con aguja, lo que proporciona una
mejor comprensión de todo el parénquima hepático y reduce el error de muestreo.

Tomografía computarizada

La CT produce una imagen de corte transversal procesada digitalmente del cuerpo a partir de una gran serie de imágenes de rayos X. La introducción
de la CT helicoidal (espiral) ha mejorado las capacidades de imagen de esta técnica en comparación con la CT axial convencional anterior al combinar
un movimiento continuo de la mesa del paciente con la rotación continua del pórtico de la CT y permitir la adquisición rápida de un volumen de datos
en una sola contención de la respiración. Con el reciente advenimiento del escáner multidetector en línea de CT, se pueden obtener imágenes de alta
resolución en grosor de sección submilimétrica dentro de un tiempo de exploración corto, casi sin incremento de la dosis de radiación. Juntos, estos
avances tecnológicos han permitido disminuir los artefactos cinéticos causados por variaciones de la inspiración, han facilitado la entrega de
contraste óptimo y permitido la capacidad de generar reformas de alta resolución en cualquier plano deseado. En un solo examen, las tomografías
computarizadas de hoy en día brindan información morfológica detallada sobre el número, el tamaño, la distribución y la vascularización de las
lesiones hepáticas, que son vitales para guiar el tratamiento clínico y el plan terapéutico.

El medio de contraste se usa como rutina en la valoración por CT del hígado debido a las densidades similares de la mayoría de las masas hepáticas
patológicas y el parénquima hepático normal. Se realiza una tomografía computarizada con dos o tres administraciones de medio de contraste
intravenoso para lograr el mayor refuerzo entre los tejidos normales y patológicos.23 Lo ideal es que los medios de contraste se administren de forma
selectiva al tumor o al hígado, pero no ambos. Los radiólogos utilizan la irrigación dual del hígado y la hemodinámica de los tumores hepáticos para
lograr este objetivo. El hígado es único, ya que tiene una doble irrigación. Como se señaló anteriormente, la vena porta suministra casi 75% del flujo
sanguíneo y la arteria hepática el 25% restante. Sin embargo, muchos tumores hepáticos reciben la mayor parte de su irrigación de la arteria hepática.
Después de la inyección del agente de contraste, el rápido tiempo de exploración de la CT helicoidal permite realizar cortes de CT a través del hígado
en la fase con predominio arterial (20 a 30 segundos después del inicio de administración de contraste) y en la fase venosa o portal dominante (60 a 70
segundos después de la inyección de contraste) (fig. 31–11). Por tanto, muchos tumores hepáticos que obtienen la mayor parte de su flujo sanguíneo
de la arteria hepática, así como otras lesiones hipervasculares, están bien delineados en la fase arterial. Por otro lado, la fase portal proporciona el
refuerzo óptimo del parénquima hepático normal porque la mayor parte de su irrigación de sangre se deriva de la vena porta. Esto permite la
detección de lesiones tipo vasculares, ya que tendrían un aspecto atenuado en relación con el parénquima hepático normal más brillante. Además, las
imágenes de fase arterial y porta permiten el mapeo no invasivo de la anatomía hepática arterial y venosa, información que es crucial en la
planificación preoperatoria de los pacientes sometidos a cirugía hepática.

Figura 31–11.

Imágenes de tomografía computarizadas (CT) de venas hepáticas y segmentos de hígado de Couinaud. Las imágenes muestran las tres venas
hepáticas y la vena cava inferior (IVC) (panel superior), así como los segmentos hepáticos de Couinaud (paneles inferiores). LHV = vena hepática
izquierda; MHV = vena hepática media; RHV = vena hepática derecha.

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La colangiografía por CT ha surgido como una nueva modalidad de imagen para la enfermedad biliar. Esta técnica por lo general involucra el uso de
agentes de contraste, que se excretan por los hepatocitos en los conductos biliares. La colangiografía por CT, por tanto, proporciona información
sobre la función de los hepatocitos y el flujo biliar, además de la representación de alta resolución del árbol biliar. Se ha comparado bien con la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) en la identificación de la enfermedad
biliar obstructiva.24 Una de las principales ventajas de la colangiografía por CT sobre otras modalidades de imagen es la capacidad de representar las
raicillas biliares periféricas finas no dilatadas. Esta técnica puede ser útil en el contexto de la donación de hígado en vivo o la cirugía biliar compleja
para ayudar en la representación preoperatoria de la anatomía biliar. También puede ser aplicable en la configuración posoperatoria para la
detección de fugas u obstrucciones biliares. Una limitación de la colangiografía por CT es que el árbol biliar puede no visualizarse bien en pacientes
con conductos biliares excesivamente dilatados o en aquellos con hiperbilirrubinemia, ya que la excreción de bilirrubina se ve afectada en estos casos.

Imagen de resonancia magnética
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La MRI es una técnica que produce imágenes basadas en campos magnéticos y ondas de radio. El escáner de MRI crea un potente campo magnético
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que alinea los átomos de hidrógeno en el cuerpo, y se usan ondas de radio para alterar la alineación de esta magnetización. Diferentes tejidos
absorben y liberan energía de ondas de radio a diferentes velocidades, y esta información se utiliza para construir una imagen del cuerpo. La mayoría
de los tejidos se pueden diferenciar por las diferencias en los tiempos de relajación característicos de T1 y T2. T1 es una medida de la rapidez con la
raicillas biliares periféricas finas no dilatadas. Esta técnica puede ser útil en el contexto de la donación de hígado en vivo o la cirugía biliar compleja
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para ayudar en la representación preoperatoria de la anatomía biliar. También puede ser aplicable en la configuración posoperatoria para la
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detección de fugas u obstrucciones biliares. Una limitación de la colangiografía por CT es que el árbol biliar puede no visualizarse bien en pacientes
con conductos biliares excesivamente dilatados o en aquellos con hiperbilirrubinemia, ya que la excreción de bilirrubina se ve afectada en estos casos.

Imagen de resonancia magnética

La MRI es una técnica que produce imágenes basadas en campos magnéticos y ondas de radio. El escáner de MRI crea un potente campo magnético
que alinea los átomos de hidrógeno en el cuerpo, y se usan ondas de radio para alterar la alineación de esta magnetización. Diferentes tejidos
absorben y liberan energía de ondas de radio a diferentes velocidades, y esta información se utiliza para construir una imagen del cuerpo. La mayoría
de los tejidos se pueden diferenciar por las diferencias en los tiempos de relajación característicos de T1 y T2. T1 es una medida de la rapidez con la
que un tejido puede magnetizarse, y T2 mide la rapidez con la que pierde su magnetización. Al igual que con la tecnología CT, los avances en MRI ahora
brindan la oportunidad de realizar imágenes de una sola respiración ponderadas en T1 y de imágenes de respiración provocada ponderadas en T2. El
desarrollo de técnicas de imagen con apnea ha eliminado muchos de los artefactos de movimiento que anteriormente limitaban la sensibilidad y la
aplicación de la MRI para imágenes del hígado. En comparación con la exploración por TAC, las principales ventajas de la MRI se relacionan con una
mayor resolución de contraste de los tejidos blandos y una excelente representación de las estructuras que contienen líquidos, al tiempo que se evita
la necesidad de radiación ionizante.

Al igual que con el uso de medios de contraste yodados en la exploración por CT, se han desarrollado múltiples agentes de contraste para la MRI para
aumentar la diferencia en la intensidad de la señal entre el hígado normal y las lesiones patológicas. Se han utilizado diversos compuestos a base de
gadolinio como agentes de contraste de MRI que se comportan de una manera muy similar a la del yodo en la CT. También se han desarrollado
agentes de contraste para MRI específicos para el hígado que dependen de la excreción de las células de Kupffer, como ferumoxida (Feridex, Advanced

Magnetics, Cambridge, MA), o de la secreción en la bilis de los hepatocitos, incluido el gadoxetato (Eovist o   Primovist, Bayer). Schering, Berlín,
Alemania). Estos agentes combinan la información obtenida durante una MRI estándar con datos funcionales adicionales, que a su vez producen una
mejor detección y caracterización de las lesiones en el hígado.25

De la misma forma que la elastografía ecográfica es útil para el diagnóstico de fibrosis y cirrosis hepática, la elastografía por resonancia magnética
(MR) es una modalidad imagenológica promisoria para disminuir la necesidad de obtener material de biopsia de hígado. En esta técnica, se utiliza un
dispositivo de vibración para inducir una onda de corte en el hígado. Una máquina de MRI modificada detecta la onda cortante y luego genera una
imagen codificada por color que representa la velocidad de la onda y, por tanto, la rigidez en todo el órgano. Aunque los estudios preliminares han
demostrado que la elastografía por MR puede detectar la cirrosis con un alto grado de precisión, la utilidad clínica de esta modalidad, muy especial
dado su costo relativamente alto, está por determinarse.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography) permite una representación rápida y
no invasiva tanto del árbol biliar como del conducto pancreático sin el uso de radiación ionizante o medios de contraste intravenosos. Una de las
indicaciones clínicas más comunes para MRCP es la obstrucción biliar. La MRCP proporciona una visualización de los conductos biliares dilatados, y la
alta resolución espacial y de contraste a menudo permite una valoración precisa del nivel de oclusión en el árbol biliar. La MRCP también puede
mejorarse con agentes de contraste para MRI específicos del hígado que se secretan activamente en la bilis, pero las indicaciones clínicas para tales
estudios son todavía una cuestión de investigación intensiva.26

Tomografía por emisión de positrones

La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) es una prueba de medicina nuclear que produce imágenes de la
actividad metabólica en los tejidos al detectar rayos gamma emitidos por un radioisótopo incorporado en una molécula metabólicamente activa. La
fluorodesoxiglucosa (FDG, fluorodeoxyglucose) es la molécula metabólica más común que se usa en las imágenes de PET. Aunque las imágenes
tradicionales, como la CT, la ecografía y la MRI, proporcionan información anatómica, la PET ofrece imágenes funcionales de tejidos con alta actividad
metabólica, incluidos la mayoría de los tipos de tumores metastásicos. Las imágenes por PET se utilizan cada vez más como una herramienta en la
valoración diagnóstica de un paciente con enfermedad hepática potencialmente resecable. En los ensayos no aleatorizados, la PET demostró una
mejor sensibilidad y especificidad que la CT para la detección de enfermedades tanto intrahepáticas como extrahepáticas.27 La PET/CT integrada
mejora la precisión diagnóstica en comparación con la PET estándar o la CT sola y se ha demostrado que es sensible en la detección de metástasis
hepáticas derivadas de una amplia gama de cánceres, incluidos los primarios colorrectales (fig. 31–12), de mama o de pulmón.27

Figura 31–12.

Tomografía computarizada (CT): tomografía por emisión de positrones (PET) antes y después de la resección de metástasis hepáticas por cáncer
colorrectal en un paciente de 54 años. La tomografía computarizada muestra una metástasis hepática grande en el lóbulo derecho de 10 cm (panel
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izquierdo) y los hallazgos de la PET son muy positivos (panel central). Dos años después de la hepatectomía derecha, el paciente no tiene evidencia de
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recurrencia e hipertrofia significativa del lóbulo izquierdo (panel derecho).
hepáticas derivadas de una amplia gama de cánceres, incluidos los primarios colorrectales (fig. 31–12), de mama o de pulmón. 27
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Figura 31–12.

Tomografía computarizada (CT): tomografía por emisión de positrones (PET) antes y después de la resección de metástasis hepáticas por cáncer
colorrectal en un paciente de 54 años. La tomografía computarizada muestra una metástasis hepática grande en el lóbulo derecho de 10 cm (panel
izquierdo) y los hallazgos de la PET son muy positivos (panel central). Dos años después de la hepatectomía derecha, el paciente no tiene evidencia de
recurrencia e hipertrofia significativa del lóbulo izquierdo (panel derecho).

Más de 20% de los pacientes con cáncer colorrectal se presentan al inicio con metástasis hepáticas y un gran porcentaje de pacientes que se someten a
resección por su cáncer colorrectal primario en ocasiones experimenta recurrencia de la enfermedad en el hígado. El papel de la FDG­PET/CT en los
cánceres colorrectales reside con predominio en la estadificación y el seguimiento del tumor, en particular en la detección de metástasis
intrahepáticas ocultas o enfermedades extrahepáticas. Aunque la resección hepática de metástasis colorrectales proporciona tasas de supervivencia
cercanas a 50%, la presencia de enfermedad extrahepática es un mal pronóstico y por lo general impide la intervención quirúrgica agresiva. Por tanto,
la información precisa sobre la extensión de la enfermedad es necesaria para el tratamiento de pacientes con metástasis colorrectales. También se ha
demostrado que la PET/CT es más precisa que la CT con contraste en la vigilancia de tumores después de la ablación por radiofrecuencia.28 Sin
embargo, la sensibilidad de la FDG­PET se reduce con la quimioterapia neoadyuvante, que es muy probable sea secundaria a una actividad metabólica
reducida dentro del tumor.

Aunque el papel de la PET/CT en el tratamiento clínico de las metástasis hepáticas ha sido bien establecido, su utilidad en el diagnóstico general de los
tumores hepáticos primarios sigue siendo objeto de debate. En el carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma), la captación de FDG se
correlaciona con el grado de diferenciación: las lesiones de HCC de alto grado han aumentado la captación de FDG en comparación con los HCC de
bajo grado. Como resultado, se informa que la sensibilidad general de FDG­PET/CT en la detección de HCC es de sólo 50 a 65%, lo que hace que esta
modalidad sea insuficiente cuando se usa sola en el diagnóstico de HCC primarios. Por esta razón, se ha introducido la PET con doble marcador para
mejorar la sensibilidad en la detección de todos los HCC. Esta modalidad combina el uso de FDG, que se acumula en tumores poco diferenciados, con
acetato de 11C, un marcador que se acumula con preferencia en las lesiones de HCC bien diferenciadas. Aunque los beneficios clínicos de la PET/CT de
doble marcador aún no se han establecido por completo, esta modalidad combinada tiene el potencial de convertirse en una herramienta valiosa en el
diagnóstico y la estadificación del HCC. En los tumores de colangiocarcinoma, la avidez de la FDG depende de las características morfológicas y la
ubicación de la lesión. Por tanto, FDG­PET y FDG­PET/CT no han demostrado ser altamente beneficiosas en el diagnóstico de colangiocarcinoma
primario, pero pueden ser beneficiosas en la detección de metástasis regionales y distales, que pueden afectar la toma de decisiones clínicas y el
tratamiento del paciente.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
La insuficiencia hepática aguda (ALF, acute liver failure) ocurre cuando la tasa y la extensión de la muerte de los hepatocitos excede las capacidades
regenerativas del hígado. Al inicio se describió como una entidad de enfermedad específica en la década de 1950. También se ha referido como
insuficiencia hepática fulminante. La ALF es un trastorno raro que afecta a casi 2 000 pacientes por año en Estados Unidos. La ALF se define por el
desarrollo de encefalopatía hepática dentro de las 26 semanas posteriores a la lesión hepática grave en un paciente sin antecedentes de enfermedad
hepática previa o hipertensión portal.29 Las manifestaciones de la ALF pueden incluir edema cerebral, inestabilidad hemodinámica, mayor
susceptibilidad a infecciones por bacterias y hongos, insuficiencia renal, coagulopatía y alteraciones metabólicas. Incluso con la atención médica

actual, la ALF puede progresar con mucha rapidez al coma hepático y la muerte. La causa más común de muerte es la hipertensión   intracraneal
debida a un edema cerebral, seguida de sepsis y falla orgánica multisistémica. Las causas de ALF, que son las variables más importantes para
determinar el resultado, son numerosas y pueden incluir una infección viral, así como una sobredosis de fármacos, reacciones y toxicidad. Se ha
determinado que el factor etiológico que conduce a la ALF varía según la ubicación geográfica.30 Antes de la introducción del trasplante ortotópico de
hígado (OLT, orthotopic liver transplantation), la probabilidad de supervivencia era <20%. En la actualidad, la mayoría de las series informa tasas de
supervivencia a 5 años >70% para los pacientes afectados.31
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Etiología
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Se han descrito diferencias en la etiología, el tratamiento y los resultados de los pacientes en diversas regiones del mundo. En el Este y en partes del
mundo en desarrollo, las causas más comunes de ALF son infecciones virales, en su mayoría hepatitis B, A y E.20 En estas áreas, hay un número
actual, la ALF puede progresar con mucha rapidez al coma hepático y la muerte. La causa más común de muerte es la hipertensión   intracraneal
debida a un edema cerebral, seguida de sepsis y falla orgánica multisistémica. Las causas de ALF, que son las variables más importantes para
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determinar el resultado, son numerosas y pueden incluir una infección viral, así como una sobredosis de fármacos, reacciones y toxicidad. Se ha
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determinado que el factor etiológico que conduce a la ALF varía según la ubicación geográfica.30 Antes de la introducción del trasplante ortotópico de
hígado (OLT, orthotopic liver transplantation), la probabilidad de supervivencia era <20%. En la actualidad, la mayoría de las series informa tasas de
supervivencia a 5 años >70% para los pacientes afectados.31

Etiología

Se han descrito diferencias en la etiología, el tratamiento y los resultados de los pacientes en diversas regiones del mundo. En el Este y en partes del
mundo en desarrollo, las causas más comunes de ALF son infecciones virales, en su mayoría hepatitis B, A y E.20 En estas áreas, hay un número
relativamente pequeño de casos inducidos por medicamentos. En contraste, se cree que 65% de los casos de ALF en el Oeste se deben a fármacos y
toxinas; el paracetamol (acetaminofén) es el agente etiológico más común en Estados Unidos, Australia, Reino Unido y la mayor parte de Europa. En
Francia y España, donde las ventas del paracetamol están restringidas, la tasa de ALF inducida por el paracetamol es bastante baja.32 La ALF inducida
por el paracetamol también es poco común en América del Sur. El Grupo de estudio de insuficiencia hepática aguda de Estados Unidos identificó
varias otras causas de ALF, como hepatitis autoinmune, hipoperfusión hepática (en cardiomiopatía o choque cardiógeno), afecciones relacionadas
con el embarazo y enfermedad de Wilson.33 Incluso con esfuerzos exhaustivos para identificar una causa, casi 20% de todos los casos de ALF siguen
siendo de origen indeterminado.

Manifestaciones clínicas

En un estudio multicéntrico con 17 centros de atención terciaria y 308 pacientes en Estados Unidos, 73% de todos los pacientes con ALF eran mujeres,
con una edad media de 38 años.34 El grupo étnico más afectado fue el de los blancos (74%), seguido por hispanos (9%) y afroamericanos (3%). Los
pacientes estaban enfermos durante una mediana de 6 días antes del inicio de la encefalopatía y tenían una mediana de 2 días entre el inicio de la
ictericia y el desarrollo de la encefalopatía. El grado de coma hepático en la presentación se distribuyó casi por igual en los grados I a IV. El 84% de los
pacientes en el estudio multicéntrico fueron derivados de hospitales externos, 40% de ellos tenía un nivel de creatinina sérica superior a 2 mg/dL, y
14% tenía un pH arterial <7.30. Además, 44% de los pacientes adquirió una infección probada por cultivo.

Diagnóstico y tratamiento clínico

Cuando se obtiene el historial médico, es importante abordar la posibilidad de exposición a infecciones virales, medicamentos y otras posibles
toxinas. Se debe explorar la posibilidad de una enfermedad hepática previa. El examen físico debe valorar y documentar el estado mental del paciente,
así como intentar identificar los hallazgos de la enfermedad hepática crónica. El examen de laboratorio inicial debe valorar la gravedad de la ALF, así
como el intento de identificar la causa (cuadro 31–1). Se debe realizar una biopsia de hígado si existe la posibilidad de ciertas entidades de la
enfermedad, como hepatitis autoinmune o linfoma. Debido a la coagulopatía asociada, si se necesita una biopsia de hígado, por lo general es más
seguro obtener el tejido a través de un abordaje transyugular. Los pacientes con ALF deben ser ingresados en el hospital y monitoreados con
frecuencia. Debido a la rapidez con que este proceso de la enfermedad puede progresar, se debe contactar a un centro de trasplante de hígado, y el
paciente afectado debe ser trasladado al centro temprano en el periodo de valoración.

Cuadro 31–1
Valoración de laboratorio en la insuficiencia hepática aguda

Hemograma completo
Panel metabólico completo
Niveles de amilasa y lipasa
Pruebas de función hepática
Tiempo de protrombina/Índice internacional normalizado
Nivel de factor V
Nivel de factor VII
Concentraciones de gases en sangre arterial
Nivel de amoniaco en suero arterial
Tipificación ABO
Panel de hepatitis aguda
Concentraciones de marcadores autoinmunitarios
Concentración de ceruloplasmina
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Pruebas de toxicología
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Concentracion de paracetamol
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Detección de VIH
Prueba de embarazo (mujeres)
enfermedad, como hepatitis autoinmune o linfoma. Debido a la coagulopatía asociada, si se necesita una biopsia de hígado, por lo general es más
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seguro obtener el tejido a través de un abordaje transyugular. Los pacientes con ALF deben ser ingresados en el hospital y monitoreados con
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frecuencia. Debido a la rapidez con que este proceso de la enfermedad puede progresar, se debe contactar a un centro de trasplante de hígado, y el
paciente afectado debe ser trasladado al centro temprano en el periodo de valoración.

Cuadro 31–1
Valoración de laboratorio en la insuficiencia hepática aguda

Hemograma completo
Panel metabólico completo
Niveles de amilasa y lipasa
Pruebas de función hepática
Tiempo de protrombina/Índice internacional normalizado
Nivel de factor V
Nivel de factor VII
Concentraciones de gases en sangre arterial
Nivel de amoniaco en suero arterial
Tipificación ABO
Panel de hepatitis aguda
Concentraciones de marcadores autoinmunitarios
Concentración de ceruloplasmina
Pruebas de toxicología
Concentracion de paracetamol
Detección de VIH
Prueba de embarazo (mujeres)

VIH = virus de inmunodeficiencia humana.

Si se sospecha que ha ocurrido una sobredosis de paracetamol dentro de unas pocas horas de la presentación, la administración de carbón activado
puede ser útil para reducir el volumen de paracetamol presente en el tracto gastrointestinal (GI, gastrointestinal). La N­acetilcisteína (NAC, N­
acetylcysteine), el antídoto clínicamente eficaz para la sobredosis del paracetamol, debe administrarse tan pronto como sea posible a cualquier
paciente con sospecha de ALF.35 También se debe administrar NAC a pacientes con ALF de etiología poco clara, ya que el reabastecimiento del
glutatión también puede ser beneficioso en esta población de pacientes.36 La NAC puede administrarse por vía oral (140 mg/kg de dosis inicial,
seguida de 70 mg/kg cada 4 horas × 17 dosis) o por vía intravenosa (dosis de carga de 150 mg/kg, seguido de una dosis de mantenimiento de 50 mg/kg
cada 4 horas × 12 dosis). Para los pacientes que se sospecha que tienen hepatotoxicidad inducida por medicamentos, es importante obtener detalles
sobre todos los medicamentos recetados y no recetados, hierbas y suplementos dietéticos que se hayan tomado en el año anterior. La mayoría de los
casos de hepatotoxicidad inducida por fármacos ocurre en los primeros 6 meses después del inicio del fármaco. Se debe suspender cualquier agente
sospechoso agresor y se debe intentar administrar sólo medicamentos esenciales.

La mayoría de los pacientes con ALF deben ser monitoreados en la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit), y se debe prestar atención
específica al manejo de fluidos, la profilaxis de úlceras, el monitoreo hemodinámico, el manejo de electrólitos y la vigilancia y el tratamiento de la
infección. Deben realizarse cultivos de vigilancia para identificar las infecciones bacterianas y fúngicas lo antes posible. Los niveles séricos de fósforo
deben ser monitoreados. La hipofosfatemia, un signo de regeneración hepática, puede indicar una mayor probabilidad de recuperación espontánea y
debe corregirse mediante la administración intravenosa (IV, intravenous) de fosfato. Se debe evitar la sedación y la cabecera de la cama debe elevarse
al menos 30°. Los exámenes neurológicos deben realizarse con frecuencia. El control de la presión intracraneal se reserva para pacientes en los que un
examen neurológico ya no es confiable. Se deben realizar tomografías computarizadas de cráneo para descartar una lesión o hemorragia masiva,
pero sólo proporcionan información limitada con respecto al aumento de la presión intracraneal. La administración de hemoderivados para la
trombocitopenia y el PT prolongado se recomienda sólo en caso de hemorragia o antes de procedimientos invasivos. La insuficiencia renal aguda es
una complicación frecuente en pacientes con ALF, y se deben hacer esfuerzos para proteger la función renal manteniendo una perfusión suficiente y
evitando los medicamentos nefrotóxicos. En caso de que sea necesario el tratamiento de reemplazo renal, se debe usar hemodiálisis venovenosa
continua en lugar de hemodiálisis intermitente porque la hemodiálisis venovenosa continua proporciona una mejor estabilidad hemodinámica e
intracraneal de la presión. Los pacientes afectados con mayor gravedad tienen un mal pronóstico sólo con tratamiento médico y requieren trasplante
de hígado. La identificación de estos pacientes al inicio del curso clínico es importante tanto para maximizar el tiempo disponible para obtener un
aloinjerto de hígado de un donante para aquellos que lo necesitan como para evitar el trasplante en aquellos que se recuperarán sin él.
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Pronóstico
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La identificación precisa de los pacientes con ALF que se recuperarán de manera espontánea es importante debido a la grave escasez de aloinjertos
una complicación frecuente en pacientes con ALF, y se deben hacer esfuerzos para proteger la función renal manteniendo una perfusión suficiente y
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evitando los medicamentos nefrotóxicos. En caso de que sea necesario el tratamiento de reemplazo renal, se debe usar hemodiálisis venovenosa
continua en lugar de hemodiálisis intermitente porque la hemodiálisis venovenosa continua proporciona una mejor estabilidad hemodinámica e
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intracraneal de la presión. Los pacientes afectados con mayor gravedad tienen un mal pronóstico sólo con tratamiento médico y requieren trasplante
de hígado. La identificación de estos pacientes al inicio del curso clínico es importante tanto para maximizar el tiempo disponible para obtener un
aloinjerto de hígado de un donante para aquellos que lo necesitan como para evitar el trasplante en aquellos que se recuperarán sin él.

Pronóstico

La identificación precisa de los pacientes con ALF que se recuperarán de manera espontánea es importante debido a la grave escasez de aloinjertos
hepáticos de donantes y las posibles complicaciones de la inmunodepresión no específica de por vida. El sistema de puntuación de pronóstico más
ampliamente aplicado es el criterio ALF del King’s College Hospital.37 Este sistema de puntuación tiene criterios separados que predicen un mal
resultado en el tratamiento médico de las formas de ALF relacionadas y no relacionadas con el paracetamol (cuadro 31–2). Existen muchos otros
modelos de pronóstico, como la Valoración de Fisiología Aguda y Salud Crónica II (APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), los
criterios de Clichy,38 y la concentración sérica de globulina Gc sin actina.39 En general, los sistemas de puntuación de pronóstico han demostrado tener
una especificidad aceptable pero baja sensibilidad en la determinación del resultado del paciente y, por tanto, no deben reemplazar el juicio de un
médico con experiencia.40

Cuadro 31–2
Criterios de selección del King’s College Hospital para trasplante hepático en insuficiencia hepática aguda

CAUSA CRITERIOS DE SELECCIÓN

Paracetamol pH arterial <7.30 independientemente del grado de coma hepático
O
Tiempo de protrombina >100 s + nivel de creatinina sérica >3.4 mg/dL + coma hepático de grado III o IV

Sin paracetamol Tiempo de protrombina >100 s independientemente del grado de coma hepático
O
Cualesquiera de los siguientes, independientemente del grado de coma hepático:
 hepatitis criptogénica o inducida por fármacos
 intervalo desde la aparición de la ictericia hasta la aparición de coma >7 días
 tiempo de protrombina >50 s
 nivel de bilirrubina en suero >17.5 mg/dL
 edad <10 años o >40 años

Trasplante de hígado

A pesar de los avances en el tratamiento médico, el OLT sigue siendo el único tratamiento definitivo para pacientes que no pueden regenerar
suficiente masa de hepatocitos de manera oportuna. El advenimiento del OLT ha coincidido con un aumento en las tasas generales de supervivencia
de ALF de casi 20% en la era anterior al trasplante a >70% en la actualidad. Se ha informado que la supervivencia de 1 año después del trasplante en
pacientes con ALF es tan alta como de 80 a 90%.31 Aunque estas mejoras en las tasas de supervivencia son impresionantes, debe notarse que 10% de
los pacientes todavía muere mientras espera un OLT, lo que confirma el potencial para mejorar el resultado del paciente en quien todavía no se ha
realizado debido a la escasez de aloinjerto hepático en curso.

Tecnologías emergentes

Como se mencionó anteriormente, la supervivencia del paciente podría mejorarse si se pudiera ganar tiempo adicional para el paciente mientras se
espera el reemplazo de hígado o la regeneración de hepatocitos. El desarrollo de un dispositivo de soporte para reemplazar el hígado con
insuficiencia aguda ha sido un objetivo muy buscado (y difícil de alcanzar). Varios sistemas han sido probados sin evidencia definitiva de eficacia. Se
ha observado una mejoría transitoria de la encefalopatía hepática en varios ensayos, pero no se ha observado mejoría en la función de los hepatocitos
y en el beneficio a largo plazo.41 Los ensayos de soporte hepático son difíciles de realizar debido al acceso al reemplazo hepático, la rareza de los
pacientes afectados y las causas heterogéneas y niveles variables de intensidad de la enfermedad. Por tanto, se necesitan datos adicionales, y los
sistemas de soporte hepático deben usarse sólo como parte de un ensayo clínico aprobado. El enfoque ahora se ha desplazado hacia el
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xenotrasplante,42 la ingeniería de órganos y el trasplante de células.43 Mientras tanto, la donación en vivo y el trasplante de hígado en forma auxiliar
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44
pueden ayudar a superar la escasez de órganos.
espera el reemplazo de hígado o la regeneración de hepatocitos. El desarrollo de un dispositivo de soporte para reemplazar el hígado con
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insuficiencia aguda ha sido un objetivo muy buscado (y difícil de alcanzar). Varios sistemas han sido probados sin evidencia definitiva de eficacia. Se
ha observado una mejoría transitoria de la encefalopatía hepática en varios ensayos, pero no se ha observado mejoría en la función de los hepatocitos
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y en el beneficio a largo plazo.41 Los ensayos de soporte hepático son difíciles de realizar debido al acceso al reemplazo hepático, la rareza de los
pacientes afectados y las causas heterogéneas y niveles variables de intensidad de la enfermedad. Por tanto, se necesitan datos adicionales, y los
sistemas de soporte hepático deben usarse sólo como parte de un ensayo clínico aprobado. El enfoque ahora se ha desplazado hacia el
xenotrasplante,42 la ingeniería de órganos y el trasplante de células.43 Mientras tanto, la donación en vivo y el trasplante de hígado en forma auxiliar
pueden ayudar a superar la escasez de órganos.44

CIRROSIS E HIPERTENSIÓN PORTAL
La cirrosis, secuela final de la lesión hepática crónica, se caracteriza por la presencia de tabiques fibrosos en todo el hígado que subdividen el
parénquima en nódulos hepatocelulares (fig. 31–13).45 La cirrosis es la consecuencia de la cicatrización sostenida en la respuesta a la lesión crónica
del hígado. Alrededor de 40% de los pacientes cirróticos son asintomáticos, pero el deterioro progresivo que conduce a la necesidad de trasplante
hepático o muerte es típico después del desarrollo de la enfermedad hepática en etapa terminal (ESLD, end­stage liver disease). Las complicaciones de
la ESLD incluyen hiperbilirrubinemia progresiva, desnutrición, disminución de la función de síntesis hepática, coagulopatía, hipertensión portal (es
decir, ascitis y hemorragia de tubo digestivo relacionada con várices), encefalopatía hepática y fatiga que limita la calidad de vida. La ESLD conlleva una
mortalidad a 5 años de 50%, con 70% de las muertes por insuficiencia hepática.46 En Estados Unidos, la cirrosis es responsable de 30 000 muertes por
año y es la causa no neoplásica de muerte más común entre los pacientes con enfermedades hepatobiliares y digestivas. Cada año se producen entre
10 000 y 12 000 muertes adicionales debido al HCC, la neoplasia que aumenta con más rapidez en Estados Unidos.46

Figura 31–13.

Histología del hígado cirrótico con macronódulos de regeneración. Imagen superior: aspecto macroscópico del hígado cirrótico. Imagen inferior:
nódulos de regeneración y áreas de fibrosis representativas de cirrosis observados en microscopia óptica estándar (tinción de hematoxilina y eosina).

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Figura 31–13.
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Histología del hígado cirrótico con macronódulos de regeneración. Imagen superior: aspecto macroscópico del hígado cirrótico. Imagen inferior:
nódulos de regeneración y áreas de fibrosis representativas de cirrosis observados en microscopia óptica estándar (tinción de hematoxilina y eosina).

Clasificación morfológica de la cirrosis

Desde el punto de vista morfológico, la cirrosis se puede describir como micronodular, macronodular o mixta. Se caracteriza la cirrosis micronodular
por tabiques regulares gruesos, nódulos de regeneración pequeños y uniformes y la participación de casi todos los lóbulos hepáticos. La cirrosis
macronodular con frecuencia tiene tabiques y nódulos de regeneración de diferentes tamaños. Los nódulos regenerativos consisten en hepatocitos
de tamaño irregular con grandes núcleos y placas celulares de grosor variable. La cirrosis mixta está presente cuando se produce la regeneración en
un hígado micronodular y con el tiempo se convierte en un patrón macronodular. Esta categorización morfológica es limitada y la cirrosis es un
proceso dinámico en el que el tamaño de los nódulos varía con el tiempo. Los tres patrones se correlacionan pobremente con la etiología, y el mismo
patrón puede resultar de una variedad de procesos de enfermedades. A la inversa, un solo proceso de enfermedad puede demostrar varios patrones
morfológicos. Aparte de la etiología y el patrón morfológico, el hígado cirrótico con frecuencia muestra atrofia del lóbulo hepático derecho,
hipertrofia del lóbulo caudado y del segmento lateral izquierdo, recanalización de la vena umbilical, contorno superficial nodular, dilatación de la
vena porta, várices gastroesofágicas y esplenomegalia en la valoración radiográfica.

Etiología de la cirrosis
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La cirrosis puede ser el resultado de una amplia gama de procesos patológicos, que incluyen virus, autoinmunidad, inducido por fármacos, inducido
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por alcohol, enfermedad del hígado graso no alcohólico y enfermedades metabólicas (cuadro 31–3). En el diagnóstico de enfermedad hepática
alcohólica, la documentación del abuso crónico de alcohol es imprescindible. La biopsia hepática revelará los hallazgos típicos de hepatitis alcohólica,
patrón puede resultar de una variedad de procesos de enfermedades. A la inversa, un solo proceso de enfermedad puede demostrar varios patrones
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morfológicos. Aparte de la etiología y el patrón morfológico, el hígado cirrótico con frecuencia muestra atrofia del lóbulo hepático derecho,
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hipertrofia del lóbulo caudado y del segmento lateral izquierdo, recanalización de la vena umbilical, contorno superficial nodular, dilatación de la
vena porta, várices gastroesofágicas y esplenomegalia en la valoración radiográfica.

Etiología de la cirrosis

La cirrosis puede ser el resultado de una amplia gama de procesos patológicos, que incluyen virus, autoinmunidad, inducido por fármacos, inducido
por alcohol, enfermedad del hígado graso no alcohólico y enfermedades metabólicas (cuadro 31–3). En el diagnóstico de enfermedad hepática
alcohólica, la documentación del abuso crónico de alcohol es imprescindible. La biopsia hepática revelará los hallazgos típicos de hepatitis alcohólica,
que incluyen necrosis de hepatocitos, cuerpos de Mallory, infiltración de neutrófilos e inflamación perivenular.

Cuadro 31–3
Etiología de la cirrosis

Hepatitis viral (hepatitis B, C y D)
Criptogénica
Abuso de alcohol
Anormalidades metabólicas
 Sobrecarga de hierro (hemocromatosis)
 Sobrecarga de cobre (enfermedad de Wilson)
 Deficiencia de α1­antitripsina

 Enfermedad de almacenamiento de glucógeno (tipos IA, III y IV)
 Tirosinemia
 Galactosemia
Enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) y esteatohepatitis no alcohólica (NASH)
Anomalías en el flujo de la vena hepática
 Síndrome de Budd­Chiari
 Insuficiencia cardiaca
Hepatitis autoinmune
Toxinas y fármacos

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease) cubre un amplio espectro de trastornos que incluyen hígado
graso simple, esteatohepatitis no alcohólica (NASH, nonalcoholic steatohepatitis), fibrosis/cirrosis y carcinoma hepatocelular asociado a NASH.47
Ahora, la NAFLD es la enfermedad hepática crónica más común en todo el mundo48 y la NASH es una forma progresiva de NAFLD caracterizada por
esteatosis con lesión hepatocelular e inflamación crónica.49 La NASH afecta a entre 3 y 5% de la población, y casi uno de cada 10 pacientes de NASH
progresará a cirrosis, lo que lo pondrá en riesgo de sufrir las consecuencias bien descritas de la cirrosis, incluyendo carcinoma hepatocelular.50
Aunque el carcinoma hepatocelular aparece con menos frecuencia en pacientes con NASH en comparación con otras enfermedades hepáticas (p. ej.,
infección viral por hepatitis C), la prevalencia general más alta y la incidencia de NASH con más rapidez en comparación con otras enfermedades
hepáticas crónicas significan que la mayoría de HCC surgirá en el contexto de NAFLD en un futuro próximo.51,52

Los individuos con esteatohepatitis no alcohólica (NASH) suelen aportar antecedentes de diabetes mellitus o síndrome metabólico. El diagnóstico de
NASH requiere la demostración de esteatohepatitis en la biopsia, la falta de antecedentes de consumo significativo de alcohol y la exclusión de otras
causas de esteatosis hepática. Aunque la cirrosis criptogénica, o cirrosis sin una causa aparente, representó un tercio de todos los casos en el pasado,
esta proporción ha disminuido con el tiempo a medida que se vuelve cada vez más evidente que muchos de estos pacientes pueden en realidad tener
NASH no reconocida.

Debido a la alta prevalencia de enfermedad del hígado graso, muchos pacientes considerados para cirugía hepática tendrán una esteatosis hepática
de fondo o esteatohepatitis. Además, el tratamiento de quimioterapia (p. ej., irinotecán) para las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal induce
esteatosis y esteatohepatitis en el hígado no tumoral.53 Esto tiene implicaciones importantes, ya que la enfermedad del hígado graso puede aumentar
la morbilidad después de la resección hepática.54,45 Por tanto, la comprensión de los efectos de la esteatosis y la esteatohepatitis es crucial para la
atención multidisciplinaria de los pacientes sometidos a cirugía hepática.

La infección crónica por hepatitis C es la causa más común de enfermedad hepática crónica y la indicación más frecuente de trasplante de hígado en
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Estados Unidos. La identificación de la infección crónica por hepatitis C se facilita mediante ensayos serológicos que detectan anticuerpos contra la
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hepatitis C y ensayos moleculares que cuantifican el ARN viral de la hepatitis C. La hepatitis B crónica, por otro lado, puede diagnosticarse basándose
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en la detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg, hepatitis B surface antigen) más de 4 a 6 meses después de la infección inicial. Se
pueden usar pruebas adicionales de la replicación viral de la hepatitis B, como el antígeno de la hepatitis B e (HBeAg, hepatitis B e antigen) y el ADN
de fondo o esteatohepatitis. Además, el tratamiento de quimioterapia (p. ej., irinotecán) para las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal induce
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esteatosis y esteatohepatitis en el hígado no tumoral.53 Esto tiene implicaciones importantes, ya que la enfermedad del hígado graso puede aumentar
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la morbilidad después de la resección hepática.54,45 Por tanto, la comprensión de los efectos de la esteatosis y la esteatohepatitis es crucial para la
atención multidisciplinaria de los pacientes sometidos a cirugía hepática.

La infección crónica por hepatitis C es la causa más común de enfermedad hepática crónica y la indicación más frecuente de trasplante de hígado en
Estados Unidos. La identificación de la infección crónica por hepatitis C se facilita mediante ensayos serológicos que detectan anticuerpos contra la
hepatitis C y ensayos moleculares que cuantifican el ARN viral de la hepatitis C. La hepatitis B crónica, por otro lado, puede diagnosticarse basándose
en la detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg, hepatitis B surface antigen) más de 4 a 6 meses después de la infección inicial. Se
pueden usar pruebas adicionales de la replicación viral de la hepatitis B, como el antígeno de la hepatitis B e (HBeAg, hepatitis B e antigen) y el ADN
viral de la hepatitis B, para confirmar la infección en curso y para guiar el tratamiento antiviral adecuado.

Las causas autoinmunes de cirrosis incluyen cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y hepatitis autoinmune. Los pacientes con
cirrosis biliar primaria pueden ser asintomáticos o presentar un historial de fatiga, prurito e hiperpigmentación de la piel que no esté relacionada con
la ictericia. Los anticuerpos antimitocondriales darán positivo en la gran mayoría de los casos. Los pacientes afectados también pueden tener
elevaciones marcadas en el colesterol sérico, mientras que la hiperbilirrubinemia se observa en el último momento de la enfermedad. La colangitis
esclerosante primaria es una enfermedad colestásica crónica del hígado asociada con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Las manifestaciones
clínicas pueden incluir prurito, esteatorrea, deficiencias de vitaminas liposolubles y enfermedad ósea metabólica. El diagnóstico a menudo se
establece mediante imágenes del árbol biliar, lo que revela una imagen característica de estenosis multifocales y difusas con dilatación focal de los
conductos biliares que dan como resultado una apariencia de cuentas.

Las complicaciones son comunes y pueden incluir estenosis biliares, colangitis, colelitiasis y colangiocarcinoma. La hepatitis autoinmune a menudo se
acompaña de una elevación de las globulinas séricas, en especial las globulinas gamma. La biopsia hepática mostrará cambios inespecíficos, como un
infiltrado de células mononucleares portal con la presencia característica de células plasmáticas. Muchos pacientes con hepatitis autoinmune
responderán al tratamiento con prednisona con o sin azatioprina.

La hemocromatosis hereditaria es el trastorno metabólico más común que causa cirrosis. Se debe sospechar esta entidad si las manifestaciones
clínicas del paciente incluyen hiperpigmentación de la piel, diabetes mellitus, seudogota, cardiomiopatía o antecedentes familiares de cirrosis. La
ferritina plasmática elevada y el aumento de los niveles de saturación de hierro sugieren la presencia de una sobrecarga de hierro, pero estos
hallazgos también se pueden ver en otras enfermedades del hígado. Las pruebas de confirmación se pueden lograr mediante pruebas genéticas,
biopsia de hígado o mediante la valoración de la respuesta a la flebotomía. Otros trastornos metabólicos poco comunes que conducen a la cirrosis
incluyen la enfermedad de Wilson y la deficiencia de α1­antitripsina.

Manifestaciones clínicas de la cirrosis

La historia clínica asociada con la cirrosis puede incluir fatiga, anorexia, pérdida de peso, ictericia, dolor abdominal, edema periférico, ascitis,
hemorragia GI y encefalopatía hepática. En la exploración física, se han descrito varios hallazgos en pacientes con cirrosis. Se cree que las
telangiectasias y el eritema palmar son causados por alteraciones en el metabolismo de las hormonas sexuales. El hipocratismo digital puede ser una
consecuencia de la hipoalbuminemia, mientras que la patogenia de la palidez de los lechos ungueales y las contracturas de Dupuytren son menos
conocidas. Los varones pueden desarrollar características de feminización, como la ginecomastia, caída del vello torácico y axilar, y la atrofia
testicular. La esplenomegalia es frecuente, mientras que el hígado cirrótico en sí puede ser agrandado, de tamaño normal o pequeño. La ascitis y el
derrame pleural se pueden ver con la acumulación de líquido. La hipertensión portal puede manifestarse como cabezas de medusa y/o la presencia
del soplo Cruveilhier­Baumgarten, un zumbido venoso que puede auscultarse en el epigastrio resultante de colaterales entre el sistema portal y el
remanente de la vena umbilical. La ictericia por lo general no aparece hasta que la bilirrubina se eleva por encima de 2 a 3 mg/dL. La asterixis puede
detectarse en pacientes con encefalopatía hepática. Otras manifestaciones incluyen hedor o aliento hepático, así como características que sugieren
desnutrición, como debilidad, pérdida de peso y pérdida de masa muscular temporal.

Aunque las reservas de grasa y la masa muscular se reducen, el gasto de energía en reposo aumenta. Los calambres musculares ocurren con
frecuencia en el paciente cirrótico y se considera que se correlacionan con la ascitis, la presión arterial media baja y la actividad de la renina
plasmática. Las hernias abdominales son comunes con la ascitis y deben repararse electivamente sólo en pacientes con cirrosis bien compensada; de
lo contrario, la hernia debe repararse en el momento del trasplante hepático o después de este. El HCC puede ocurrir en todas las formas de cirrosis, y
cada paciente cirrótico debe someterse a una prueba de detección del desarrollo de HCC cada 6 meses mediante la obtención de imágenes y la
medición de un nivel de α­fetoproteína (AFP, α­fetoprotein) en suero. La cirrosis se asocia con un aumento del gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca,
así como una disminución de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. Los pacientes con cirrosis son más propensos a las infecciones
debido a la actividad fagocítica alterada del sistema reticuloendotelial. Las infecciones bacterianas, a menudo de origen intestinal, son comunes y
deben sospecharse en un paciente con pirexia o deterioro clínico inexplicados. La peritonitis bacteriana espontánea también se observa en casos de
cirrosis con ascitis. El metabolismo farmacológico intrínseco se reduce en el hígado cirrótico, y este hecho debe reconocerse cuando se prescriben
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Hallazgos de laboratorio asociados con cirrosis
cada paciente cirrótico debe someterse a una prueba de detección del desarrollo de HCC cada 6 meses mediante la obtención de imágenes y la
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medición de un nivel de α­fetoproteína (AFP, α­fetoprotein) en suero. La cirrosis se asocia con un aumento del gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca,
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así como una disminución de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. Los pacientes con cirrosis son más propensos a las infecciones
debido a la actividad fagocítica alterada del sistema reticuloendotelial. Las infecciones bacterianas, a menudo de origen intestinal, son comunes y
deben sospecharse en un paciente con pirexia o deterioro clínico inexplicados. La peritonitis bacteriana espontánea también se observa en casos de
cirrosis con ascitis. El metabolismo farmacológico intrínseco se reduce en el hígado cirrótico, y este hecho debe reconocerse cuando se prescriben
medicamentos.

Hallazgos de laboratorio asociados con cirrosis

Los hallazgos de laboratorio varían en el paciente cirrótico según el grado de compensación; sin embargo, en general, se ve una serie de tendencias. El
paciente cirrótico suele tener una leve anemia normocrómica normocítica. Los recuentos de eritrocitos y plaquetas se reducen, y la médula ósea es
macronormoblástica. El PT es prolongado y no responde al tratamiento con vitamina K, y el nivel de albúmina sérica está deprimido. El urobilinógeno
está presente y la excreción urinaria de sodio disminuye en presencia de ascitis. Los niveles séricos de bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina
pueden estar todos elevados. Sin embargo, los resultados de las pruebas de función hepática normales no eliminan la posibilidad de cirrosis.

Biopsia hepática

El diagnóstico de cirrosis se puede realizar en muchos casos a partir de una constelación de características clínicas, valores de laboratorio y hallazgos
radiográficos. En ocasiones se necesita un examen histopatológico del tejido hepático para confirmar el diagnóstico de cirrosis y para determinar la
etiología, la actividad y la progresión de la enfermedad. La biopsia hepática se puede realizar mediante tratamiento percutáneo, transyugular o
laparoscópico. Si es necesario, la guía por ultrasonido o CT puede ser útil para obtener una muestra adecuada y evitar otras vísceras.

En la actualidad se están investigando varios marcadores serológicos de la fibrosis hepática para ayudar a predecir la presencia de cirrosis sin
necesidad de una biopsia hepática. Sin embargo, ningún marcador disponible en estos momentos es preciso lo suficiente para uso clínico. La
elastografía por ultrasonido, que mide la rigidez del hígado induciendo una onda de corte elástica la cual se propaga a través del tejido, se muestra
prometedora como una prueba no invasiva en la identificación de pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis. (Véase la sección anterior, “Valoración
radiológica del hígado”.)

Reserva hepática y valoración del riesgo quirúrgico en el paciente cirrótico

La valoración de la reserva hepática del paciente cirrótico es importante porque la cirrosis y la hipertensión portal pueden tener un impacto negativo
en el resultado de métodos quirúrgicos distintos del trasplante. Los pacientes con enfermedad hepática sometidos a cirugía tienen un mayor riesgo de
complicaciones quirúrgicas y relacionadas con la anestesia. El riesgo real depende del tipo de anestesia utilizada, la técnica quirúrgica específica
realizada y la gravedad de la enfermedad hepática. Estudios previos han demostrado que las operaciones de emergencia, la cirugía cardiaca, las
resecciones hepáticas y la cirugía abdominal, en particular la colecistectomía, la resección gástrica y la colectomía, generan el mayor riesgo operatorio
entre los pacientes cirróticos. Además, las características preoperatorias de los pacientes como anemia, ascitis, encefalopatía, malnutrición,
hipoalbuminemia, hipoxemia, infección, ictericia, hipertensión portal y PT prolongado también se han asociado con resultados inferiores después de
la cirugía. Las técnicas quirúrgicas diferentes del trasplante están contraindicadas en pacientes con hepatitis fulminante aguda y en aquellos con
hepatitis crónica grave descompensada.

Se han utilizado varias pruebas de laboratorio para valorar la reserva hepática en pacientes con cirrosis. Las pruebas de capacidad de eliminación de
indocianina verde, sorbitol y galactosa, así como la prueba de aliento de galactosa de carbono 13 y la prueba de aliento de aminopirina de carbono 13,
todas han sido decepcionantes clínicamente debido a su dependencia del flujo al hígado, así como a la falta de disponibilidad y complejidad de los
exámenes. Se ha demostrado que la prueba de monoetilglicinexilidida (MEGX, monoethylglycinexylidide), que mide la formación de MEGX después de
la administración de la lidocaína, es casi 80% sensible y específica en el diagnóstico de cirrosis. Sin embargo, esta prueba pierde sensibilidad y
especificidad a medida que aumenta el nivel de bilirrubina en suero e interfiere con el sistema de lectura fluorescente.

Puntuación de Child­Turcotte­Pugh

La puntuación de Child­Turcotte­Pugh (CTP, Child­Turcotte­Pugh) se desarrolló originalmente para valorar el riesgo de los procedimientos de
derivación portocava realizados para la hipertensión portal y, luego, se ha demostrado que es útil para predecir los riesgos quirúrgicos de otras
operaciones intraabdominales en pacientes cirróticos (cuadro 31–4). Numerosos estudios han demostrado tasas de mortalidad quirúrgica en general
de 10% para los pacientes con cirrosis de clase A, de 30% para aquellos con cirrosis de clase B y de 75 a 80% para aquellos con cirrosis de clase C.56 La
puntuación CTP se deriva de cinco variables como se muestra en el cuadro 31–4. Los problemas con la puntuación CTP son la presencia de variables
subjetivas (encefalopatía y ascitis), su rango estrecho (5 a 15 puntos) y la ponderación igual que se le da a cada variable. Múltiples estudios
retrospectivos han demostrado que las tasas de mortalidad y morbilidad perioperatoria se correlacionan bien con la puntuación CTP, y durante más
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de 30 años, esta medida se había utilizado como el principal predictor del riesgo operatorio.
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Cuadro 31–4
Puntuación de Child­Turcotte­Pugh (CTP)
derivación portocava realizados para la hipertensión portal y, luego, se ha demostrado que es útil para predecir los riesgos quirúrgicos de otras
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operaciones intraabdominales en pacientes cirróticos (cuadro 31–4). Numerosos estudios han demostrado tasas de mortalidad quirúrgica en general
de 10% para los pacientes con cirrosis de clase A, de 30% para aquellos con cirrosis de clase B y de 75 a 80% para aquellos con cirrosis de clase C.
Access Provided by: 56 La

puntuación CTP se deriva de cinco variables como se muestra en el cuadro 31–4. Los problemas con la puntuación CTP son la presencia de variables
subjetivas (encefalopatía y ascitis), su rango estrecho (5 a 15 puntos) y la ponderación igual que se le da a cada variable. Múltiples estudios
retrospectivos han demostrado que las tasas de mortalidad y morbilidad perioperatoria se correlacionan bien con la puntuación CTP, y durante más
de 30 años, esta medida se había utilizado como el principal predictor del riesgo operatorio.

Cuadro 31–4
Puntuación de Child­Turcotte­Pugh (CTP)

VARIABLE 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS

Nivel de bilirrubina <2 mg/dL 2–3 mg/dL >3 mg/dL

Nivel de albúmina >3.5 g/dL 2.8–3.5 g/dL <2.8 g/dL

Índice internacional normalizado <1.7 1.7–2.2 >2.2

Encefalopatía Ninguno Controlada No controlada

Ascitis Ninguno Controlada No controlada

Clase de Child­Turcotte­Pugh

 Clase A = 5–6 puntos

 Clase B = 7–9 puntos

 Clase C = 10–15 puntos

Sistema de calificación del modelo de hepatopatía en etapa terminal

El modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD, Model for End­Stage Liver Disease) es un modelo de regresión lineal basado en tres
valores de laboratorio objetivos (INR, nivel de bilirrubina y nivel de creatinina). Originalmente fue desarrollado como una herramienta para predecir la
mortalidad después de la derivación transyugular portosistémica intrahepática (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt), pero ha sido
validada y utilizada como el único método de asignación de trasplante de hígado en Estados Unidos desde 2002. La fórmula MELD es la siguiente:

donde Ln representa logaritmo natural, SCr es el nivel de creatinina sérica (en miligramos por decilitro) y Tbil es el nivel de bilirrubina sérica (en
miligramos por decilitro).

Varios estudios han examinado los valores relativos de las puntuaciones MELD y CTP en la predicción de la mortalidad posoperatoria en pacientes
cirróticos sometidos a técnicas quirúrgicas sin trasplante. Northup et al., demostraron que la puntuación MELD fue el único predictor estadísticamente
significativo de mortalidad a los 30 días.57 En este estudio, la mortalidad aumentó casi 1% por cada punto MELD hasta una puntuación de 20 y 2% por
cada punto MELD superior a 20. Una comparación del modelo MELD con la clasificación CTP mostró una buena correlación entre las dos medidas para
predecir la mortalidad, muy especial en el contexto de la cirugía de emergencia.58 En estos estudios, el riesgo relativo de mortalidad aumentó en 14%
por cada aumento de un punto en la puntuación MELD. Como resultado, se ha propuesto que los pacientes con una puntuación MELD por debajo de
10 puedan someterse a una cirugía electiva de manera segura, aquellos con MELD entre 10 y 15 pueden someterse a cirugía con precaución, mientras
que aquellos con puntuaciones MELD en exceso de 15 no deben someterse a técnicas electivas quirúrgicas.59

Hipertensión portal

El sistema venoso portal aporta alrededor de 75% de la sangre y 72% del oxígeno suministrado al hígado. En el adulto promedio, el hígado recibe 1 000
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a 1 500 mL/min de sangre venosa portal. Sin embargo, esta cantidad puede aumentar de manera significativa en el paciente cirrótico. El sistema
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venoso portal no tiene válvulas y drena la sangre desde el bazo, el páncreas, la vesícula biliar y la porción abdominal del tracto alimentario hasta el
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hígado. Los tributarios de la vena porta se comunican con las venas que drenan de forma directa a la circulación sistémica. Estas comunicaciones
colaterales se producen en la unión gastroesofágica, el canal anal, el ligamento falciforme, el lecho venoso esplénico y la vena renal izquierda y el
10 puedan someterse a una cirugía electiva de manera segura, aquellos con MELD entre 10 y 15 pueden someterse a cirugía con precaución, mientras
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que aquellos con puntuaciones MELD en exceso de 15 no deben someterse a técnicas electivas quirúrgicas.59
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Hipertensión portal

El sistema venoso portal aporta alrededor de 75% de la sangre y 72% del oxígeno suministrado al hígado. En el adulto promedio, el hígado recibe 1 000
a 1 500 mL/min de sangre venosa portal. Sin embargo, esta cantidad puede aumentar de manera significativa en el paciente cirrótico. El sistema
venoso portal no tiene válvulas y drena la sangre desde el bazo, el páncreas, la vesícula biliar y la porción abdominal del tracto alimentario hasta el
hígado. Los tributarios de la vena porta se comunican con las venas que drenan de forma directa a la circulación sistémica. Estas comunicaciones
colaterales se producen en la unión gastroesofágica, el canal anal, el ligamento falciforme, el lecho venoso esplénico y la vena renal izquierda y el
retroperitoneo (fig. 31–14). La presión venosa portal normal es de 5 a 10 mm Hg, y a esta presión, muy poca sangre se desvía del sistema venoso portal
a la circulación sistémica. Sin embargo, a medida que aumenta la presión venosa portal, las comunicaciones colaterales con la circulación sistémica se
dilatan, y se puede derivar una gran cantidad de sangre alrededor del hígado hacia la circulación sistémica.

Figura 31–14.

Vías del flujo venoso intraabdominal que conducen a venas congestionadas (várices) desde la hipertensión portal. 1, vena coronaria; 2, venas
hemorroidales superiores; 3, venas paraumbilicales; 4, venas de Retzius; 5, venas de Sappey; A, vena porta; B, vena esplénica; C, vena mesentérica
superior; D, vena mesentérica inferior; E, vena cava inferior; F, vena cava superior; G, venas hepáticas; a, venas esofágicas; a1, sistema de ácigos; b,
vasos cortos; c, venas hemorroidales medias e inferiores; d, intestinal; e, venas epigástricas.

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Imágenes del sistema venoso portal y medición de la presión venosa portal

Se debe establecer la permeabilidad de la vena porta y la naturaleza de la circulación colateral. La comprensión de la permeabilidad y anatomía de la
Vías del flujo venoso intraabdominal que conducen a venas congestionadas (várices) desde la hipertensión portal. 1, vena coronaria; 2, venas
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hemorroidales superiores; 3, venas paraumbilicales; 4, venas de Retzius; 5, venas de Sappey; A, vena porta; B, vena esplénica; C, vena mesentérica
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superior; D, vena mesentérica inferior; E, vena cava inferior; F, vena cava superior; G, venas hepáticas; a, venas esofágicas; a1, sistema de ácigos; b,
vasos cortos; c, venas hemorroidales medias e inferiores; d, intestinal; e, venas epigástricas.

Imágenes del sistema venoso portal y medición de la presión venosa portal

Se debe establecer la permeabilidad de la vena porta y la naturaleza de la circulación colateral. La comprensión de la permeabilidad y anatomía de la
vena porta es crucial antes de realizar derivaciones portosistémicas, resección hepática o trasplante hepático. La investigación inicial más simple es la
ecografía abdominal. Una vena porta grande sugiere hipertensión portal, pero no es diagnóstica. La ecografía Doppler es capaz de delinear la
anatomía de la vena porta, excluyendo la presencia de trombosis e identificando la dirección del flujo sanguíneo venoso portal. La ecografía Doppler
también es útil para valorar el flujo sanguíneo a través de derivaciones quirúrgicas y TIPS. La CT abdominal y la angiografía por resonancia magnética
son capaces de revelar la anatomía de la vena porta, así como la permeabilidad. La angiografía visceral y venografía portal se reservan para los casos
que no pueden valorarse con satisfacción por métodos no invasivos y requieren una mayor aclaración de la permeabilidad o anatomía del portal. El
método más preciso para determinar la hipertensión portal es la venografía hepática.

El procedimiento más a menudo usado consiste en colocar un catéter con balón de manera directa en la vena hepática y medir la presión venosa
hepática libre (FHVP, free hepatic venous pressure) con el balón desinflado y la presión de enclavamiento en la vena hepática (WHVP, wedged hepatic
venous pressure) con el balón inflado para ocluir la vena hepática. Luego, se calcula el gradiente de presión venosa hepática (HVPG, hepatic venous
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pressure gradient) restando la presión libre de la presión de enclavamiento de la vena hepática (HVPG = WHVP − FHVP). La HVPG representa la presión
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en las sinusoides hepáticas y la vena porta y es una medida de la presión venosa portal. La hipertensión portal clínicamente significativa es evidente
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cuando la HVPG supera los 10 mm Hg.

Etiología y características clínicas de la hipertensión portal
que no pueden valorarse con satisfacción por métodos no invasivos y requieren una mayor aclaración de la permeabilidad o anatomía del portal. El
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método más preciso para determinar la hipertensión portal es la venografía hepática.
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El procedimiento más a menudo usado consiste en colocar un catéter con balón de manera directa en la vena hepática y medir la presión venosa
hepática libre (FHVP, free hepatic venous pressure) con el balón desinflado y la presión de enclavamiento en la vena hepática (WHVP, wedged hepatic
venous pressure) con el balón inflado para ocluir la vena hepática. Luego, se calcula el gradiente de presión venosa hepática (HVPG, hepatic venous
pressure gradient) restando la presión libre de la presión de enclavamiento de la vena hepática (HVPG = WHVP − FHVP). La HVPG representa la presión
en las sinusoides hepáticas y la vena porta y es una medida de la presión venosa portal. La hipertensión portal clínicamente significativa es evidente
cuando la HVPG supera los 10 mm Hg.

Etiología y características clínicas de la hipertensión portal

Las causas de la hipertensión portal se pueden dividir en tres grupos principales: presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal.60 Si bien los procesos de
enfermedades múltiples pueden dar lugar a hipertensión portal (cuadro 31–5), en Estados Unidos la causa más común de la hipertensión portal suele
ser la intrahepática, en concreto, la cirrosis. El hallazgo clínico más importante asociado con la hipertensión portal es el desarrollo de várices
gastroesofágicas, que se inervan en lo principal por la rama anterior de la vena gástrica (coronaria) izquierda.

Cuadro 31–5
Etiología de la hipertensión portal

Presinusoidal
 Sinistral/extrahepática
  Trombosis de la vena esplénica
  Esplenomegalia
  Fístula arteriovenosa esplénica
 Intrahepática
  Esquistosomosis intrahepática
  Fibrosis hepática congénita
  Hiperplasia hepática regenerativa
  Fibrosis hepática portal
  Trastorno mieloproliferativo
  Sarcoidosis
  Enfermedad del injerto versus hospedero
Sinusoidal
 Intrahepática
  Cirrosis
   Infección viral
   Abuso de alcohol
   Cirrosis biliar primaria
   Hepatitis autoinmune
   Colangitis esclerosante primaria
   Anormalidad metabólica
Postsinusoidal
 Intrahepática
  Enfermedad oclusiva vascular
 Poshepáticas
  Síndrome de Budd­Chiari
  Insuficiencia cardiaca congestiva
  Membranas en la vena cava inferior
  Pericarditis constrictiva

La hipertensión portal también produce esplenomegalia con vasos esplénicos agrandados, tortuosos e incluso aneurismáticos. La esplenomegalia se
asocia frecuentemente con hiperesplenismo funcional, que causa leucopenia, trombocitopenia y anemia. La ascitis se produce en el contexto de
hipertensión portal intensa en combinación con disfunción de hepatocitos. La vena umbilical puede recanularse y dilatarse, dando lugar a colaterales
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visibles en la pared abdominal. Las várices anorrectales están presentes en casi 45% de los pacientes cirróticos y deben distinguirse de las
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hemorroides, que no se comunican con el sistema portal y no están presentes con mayor incidencia en pacientes con hipertensión portal. Pueden
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formarse grandes derivaciones venosas espontáneas entre el sistema venoso portal y la vena renal izquierda o la IVC, pero estas derivaciones son
ineficaces para reducir las presiones venosas portales y prevenir la hemorragia de las várices gastroesofágicas.
   Pericarditis constrictiva
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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La hipertensión portal también produce esplenomegalia con vasos esplénicos agrandados, tortuosos e incluso aneurismáticos. La esplenomegalia se
asocia frecuentemente con hiperesplenismo funcional, que causa leucopenia, trombocitopenia y anemia. La ascitis se produce en el contexto de
hipertensión portal intensa en combinación con disfunción de hepatocitos. La vena umbilical puede recanularse y dilatarse, dando lugar a colaterales
visibles en la pared abdominal. Las várices anorrectales están presentes en casi 45% de los pacientes cirróticos y deben distinguirse de las
hemorroides, que no se comunican con el sistema portal y no están presentes con mayor incidencia en pacientes con hipertensión portal. Pueden
formarse grandes derivaciones venosas espontáneas entre el sistema venoso portal y la vena renal izquierda o la IVC, pero estas derivaciones son
ineficaces para reducir las presiones venosas portales y prevenir la hemorragia de las várices gastroesofágicas.

Tratamiento de las várices gastroesofágicas

La manifestación más significativa y la principal causa de morbilidad y mortalidad relacionada con la hipertensión portal es la hemorragia variceal. Un
aproximado de 30% de los pacientes con cirrosis compensada y 60% de los pacientes con cirrosis descompensada tiene várices esofágicas. Un tercio
de todos los pacientes con várices experimentará hemorragia variceal. Cada episodio de hemorragia está asociado con un riesgo de mortalidad de 20
a 30%. Si no se trata, 70% de los pacientes que sobreviven a la hemorragia inicial experimentará una hemorragia por várices recurrente dentro de los 2
años del primer episodio.

Prevención de la hemorragia variceal

Las medidas actuales dirigidas a prevenir la hemorragia variceal incluyen la administración de β bloqueadores no selectivos y la vigilancia endoscópica
profiláctica con ligadura en banda de las várices. Los metaanálisis han demostrado que los β bloqueadores no selectivos, como el propranolol y el
nadolol, reducen el índice de hemorragia de las várices en casi 45% y disminuyen la mortalidad por hemorragia a 65%.61 Sin embargo, cerca de 20% de
los pacientes no responde al β bloqueo y otro 20% no puede tolerar el β bloqueo debido a los efectos secundarios de la medicación. La vigilancia
endoscópica con ligadura profiláctica en banda de las várices se ha asociado con una menor incidencia de una primera hemorragia de las várices.62 La
ligadura en banda de las várices se recomienda para pacientes con várices medianas a grandes, que se realiza cada 1 a 2 semanas hasta la obliteración,
seguida de esofagogastroduodenoscopia (EGD, esophagogastroduodenoscopy) 1 a 3 meses después y vigilancia EGD cada 6 meses para controlar la
recurrencia de várices.

Tratamiento de la hemorragia variceal aguda

Los pacientes con hemorragia variceal aguda deben ser ingresados en una ICU para la reanimación y el tratamiento. La reanimación con sangre debe
realizarse con cuidado para alcanzar un nivel de hemoglobina de casi 8 g/dL. El reemplazo excesivo de los productos sanguíneos y la administración
de solución salina pueden provocar nuevas hemorragias y un aumento de la mortalidad. La administración de plasma fresco congelado y plaquetas
puede considerarse en pacientes con coagulopatía grave. El uso del factor VIIa recombinante no ha demostrado ser más beneficioso que el
tratamiento estándar y, por tanto, no se recomienda en este momento. Los pacientes cirróticos con hemorragia variceal tienen un alto riesgo de
desarrollar infecciones bacterianas, que se asocian con un mayor riesgo de rehemorragia y mortalidad. La peritonitis bacteriana espontánea
representa cerca de la mitad de estas infecciones, con infecciones del tracto urinario y neumonías que comprenden el resto. Se ha demostrado que el
uso de antibióticos profilácticos a corto plazo (p. ej., la ceftriaxona 1 g/día por vía intravenosa) disminuye la tasa de infecciones bacterianas y aumenta
la supervivencia.

Los medicamentos vasoactivos disminuyen el flujo de sangre a las várices gastroesofágicas y pueden iniciarse tan pronto como se realice el
diagnóstico de hemorragia variceal. Aunque la vasopresina es el vasoconstrictor más potente disponible, su uso está limitado por sus efectos
vasoconstrictores sistémicos que pueden producir hipertensión, isquemia de miocardio, arritmias, dolor abdominal isquémico y gangrena de las
extremidades. El octreótido, un análogo de la somatostatina, tiene la ventaja de que puede administrarse durante 5 días o más, y en la actualidad es el
agente farmacológico preferido para el tratamiento inicial de la hemorragia variceal aguda. Además del tratamiento farmacológico, la endoscopia con

ligadura en banda de várices debe realizarse lo antes posible. Se ha demostrado que esta combinación de tratamiento farmacológico y 
endoscópico mejora el control inicial de la hemorragia y aumenta la tasa de hemostasia a los 5 días.62

Taponamiento luminal

Cuando las medidas médicas y endoscópicas no logran controlar la hemorragia variceal, taponamiento con balón mediante una sonda Sengstaken­
Blakemore controlará la hemorragia refractaria en hasta 90% de los pacientes. Sin embargo, su aplicación está limitada debido a la posibilidad de
complicaciones, que incluyen la aspiración, la obstrucción de las vías respiratorias y la perforación esofágica debido a la sobreinflación o la necrosis
por presión. Por tanto, el uso de una sonda Sengstaken­Blakemore no debe exceder las 36 horas para evitar la necrosis tisular, y esta modalidad de
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tratamiento sólo debe considerarse un puente temporal hacia medidas más definitivas del control de la hemorragia variceal.
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Derivación portosistémica intrahepática transyugular
Taponamiento luminal
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Cuando las medidas médicas y endoscópicas no logran controlar la hemorragia variceal, taponamiento con balón mediante una sonda Sengstaken­
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Blakemore controlará la hemorragia refractaria en hasta 90% de los pacientes. Sin embargo, su aplicación está limitada debido a la posibilidad de
complicaciones, que incluyen la aspiración, la obstrucción de las vías respiratorias y la perforación esofágica debido a la sobreinflación o la necrosis
por presión. Por tanto, el uso de una sonda Sengstaken­Blakemore no debe exceder las 36 horas para evitar la necrosis tisular, y esta modalidad de
tratamiento sólo debe considerarse un puente temporal hacia medidas más definitivas del control de la hemorragia variceal.

Derivación portosistémica intrahepática transyugular

El procedimiento de TIPS consiste en la implantación de un stent metálico entre una rama intrahepática de la vena porta y las raíces. La trayectoria de
la aguja se dilata hasta que se alcanza un gradiente de presión portal ≤12 mm Hg. Las TIPS se pueden realizar en 95% de los pacientes por un
radiólogo intervencionista experimentado, controla la hemorragia de las várices en >90% de los casos refractarios al tratamiento médico, y no debe
afectar el trasplante hepático posterior. Las posibles complicaciones incluyen hemorragia intraabdominal o por vía biliar, infecciones, insuficiencia
renal, disminución de la función hepática y encefalopatía hepática, que ocurren de 25 a 30% de los pacientes después del procedimiento de TIPS. Se
observa una alta tasa de trombosis y se puede atribuir a la hiperplasia de la íntima del stent metálico. El seguimiento frecuente con intervenciones
repetidas, como la dilatación o la retención, a menudo es necesario para mantener la permeabilidad de las TIPS.

Obliteración transvenosa retrógrada con balón oclusivo

El procedimiento de obliteración transvenosa retrógrada con balón oclusivo (BRTO, ballon­occluded retrograde transvenous obliteration) se ha
utilizado para el tratamiento específico de las várices gástricas sangrantes en pacientes con derivaciones gastrorrenales o esplenorrenales
espontáneas que se muestran en la imagen de corte transversal con contraste. Mediante un tratamiento transyugular o transfemoral, se dirige un
catéter de oclusión con balón a través de la vena renal izquierda hacia la derivación espontánea, que será obliterada con el uso de un agente
esclerosante. La BRTO controla con eficacia la hemorragia de las várices gástricas y preserva el flujo portal al hígado, lo que reduce el riesgo de
encefalopatía hepática en relación con las TIPS. Sin embargo, la oclusión de derivaciones espontáneas puede, en teoría, exacerbar la hipertensión
portal, precipitar la hemorragia de las várices esofágicas y exacerbar la acumulación de ascitis.

Derivación quirúrgica

La necesidad de derivaciones quirúrgicas se ha reducido desde la introducción del procedimiento TIPS y el trasplante hepático. En este momento, la
recomendación es que las derivaciones quirúrgicas se consideren sólo en pacientes con puntuaciones MELD <15, que no son candidatos para
trasplante hepático, o que tienen acceso limitado al tratamiento TIPS y el seguimiento necesario. El objetivo de la derivación quirúrgica es reducir la
presión venosa portal, mantener el flujo sanguíneo total hepático y portal, además de evitar la alta incidencia de complicación de la encefalopatía
hepática. La supervivencia del paciente está determinada por la reserva hepática.

La derivación portocava, como fue descrita por primera vez por Eck en 1877, une la vena porta a la IVC de una manera de extremo a lado e interrumpe
por completo el flujo de la vena porta hacia el hígado, o la une de manera lateral y de este modo se mantiene el flujo venoso portal parcial al hígado. En
la actualidad, esta derivación rara vez se realiza debido a la alta incidencia de encefalopatía hepática y la disminución de la función hepática como
resultado de la reducción de la perfusión portal. La fístula Eck también dificulta técnicamente el trasplante hepático posterior.

La derivación mesocava utiliza un injerto de politetrafluoroetileno (PTFE, polytetrafluoroethylene) de 8 o 10 mm para conectar la vena mesentérica
superior a la IVC. La derivación mesocava es técnicamente más fácil de realizar y puede ligarse con más facilidad durante el trasplante hepático
posterior. El calibre más pequeño de la derivación evita los efectos perjudiciales de la privación del flujo sanguíneo portal sobre la función hepática.
Se ha informado que las derivaciones portosistémicas de diámetro pequeño reducen la incidencia de encefalopatía, pero a expensas del aumento de
los riesgos de trombosis de derivación y nuevas hemorragias.

La derivación quirúrgica utilizada en estos momentos con mayor frecuencia es la esplenorrenal distal o la derivación de Warren (fig. 31–15). Esta
derivación es técnicamente la más difícil de realizar. Requiere la división de las colaterales gastroesofágicas y permite el drenaje venoso del estómago
y el esófago inferior a través de las venas gastroesplénicas cortas hacia el bazo, y finalmente descomprime el cuadrante superior izquierdo al permitir
que la vena esplénica drene de manera directa hacia la vena renal izquierda a través de una anastomosis de la vena esplénica de lado a extremo a la
vena renal izquierda. Esta derivación tiene las ventajas de estar asociada con una tasa más baja de encefalopatía hepática y descompensación y no
interferir con el trasplante hepático posterior.

Figura 31–15.

Derivaciones quirúrgicas para hipertensión portal. Tipos de anastomosis portocava. A . Anatomía normal. B . Derivación portocava laterolateral. C .

Derivación portocava terminolateral. D . Derivación mesocava. E. Derivación esplenorrenal distal (Warren). (Reproducido con permiso de Doherty GM,
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Way LW. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12a. ed. Nueva York, NY: McGraw­Hill Education; 2006).
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interferir con el trasplante hepático posterior.
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Figura 31–15.

Derivaciones quirúrgicas para hipertensión portal. Tipos de anastomosis portocava. A . Anatomía normal. B . Derivación portocava laterolateral. C .

Derivación portocava terminolateral. D . Derivación mesocava. E. Derivación esplenorrenal distal (Warren). (Reproducido con permiso de Doherty GM,
Way LW. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12a. ed. Nueva York, NY: McGraw­Hill Education; 2006).

Tratamiento quirúrgico sin derivación de la hemorragia variceal refractaria

En el paciente con trombosis de la vena porta extrahepática y hemorragia variceal refractaria, el procedimiento de Sugiura puede ser considerado. El
procedimiento de Sugiura consiste en una extensa desvascularización del estómago y el esófago distal junto con la sección del esófago, la
esplenectomía, la vagotomía troncal y la piloroplastia. Al igual que con la realización de derivaciones quirúrgicas, la supervivencia del paciente
depende de la reserva hepática en el momento de la técnica quirúrgica. La experiencia en los países occidentales es algo limitada, y se han realizado
varias modificaciones al procedimiento original de Sugiura a lo largo del tiempo.

Trasplante hepático

Los pacientes con cirrosis, hipertensión portal y hemorragia por várices por lo general mueren como resultado de una insuficiencia hepática y no de
pérdida aguda de sangre. Por tanto, el trasplante hepático debe considerarse en el paciente con ESLD, ya que representa la única oportunidad del
paciente para el tratamiento definitivo y la supervivencia a largo plazo. El trasplante hepático también se puede considerar para el paciente con
hemorragia variceal refractaria a todas las otras formas de tratamiento. La supervivencia después del trasplante hepático no se ve afectada de manera
negativa por el desempeño previo de la ligadura endoscópica de la banda de las várices, las TIPS o las derivaciones esplenorrenales o mesocavas. Sin
embargo, la creación previa de una fístula Eck hace que el trasplante hepático sea mucho más difícil técnicamente y, por tanto, este procedimiento
debe evitarse en el candidato a trasplante. Además de salvar la vida del paciente, el trasplante hepático revierte la mayoría de los cambios
hemodinámicos y humorales asociados con la cirrosis.

Síndrome de Budd­Chiari

El síndrome de Budd­Chiari (BCS, Budd­Chiari syndrome) es una hepatopatía congestiva infrecuente caracterizada por la obstrucción del flujo venoso
hepático. La incidencia de BCS es de 1 en 100 000 de la población general en todo el mundo.63 Los pacientes pueden presentar signos y síntomas
agudos de dolor abdominal, ascitis y hepatomegalia o síntomas más crónicos relacionados con hipertensión portal de larga evolución. El BCS se
define como primario cuando el proceso obstructivo involucra una trombosis venosa endoluminal. El BCS se considera un proceso secundario
cuando las venas son comprimidas o invadidas por una lesión vecina que se origina fuera de la vena.

Una valoración exhaustiva demuestra uno o más factores de riesgo trombótico en casi 75 a 90% de los pacientes con BCS.63 Los trastornos
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mieloproliferativos primarios, como la trombocitemia esencial o la policitemia rubra, representan cerca de 35 a 50% de los casos primarios de BCS.
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Todas las trombofilias hereditarias conocidas también se han implicado en el desarrollo de BCS. La resistencia a la proteína C activada, por lo general
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relacionada con la mutación del factor V Leiden, está presente en casi 25% de los pacientes. Se ha demostrado que los anticuerpos anticardiolipina, la
hiperhomocisteinemia y el uso de anticonceptivos orales son factores de riesgo para el BCS.63
hepático. La incidencia de BCS es de 1 en 100 000 de la población general en todo el mundo.63 Los pacientes pueden presentar signos y síntomas
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agudos de dolor abdominal, ascitis y hepatomegalia o síntomas más crónicos relacionados con hipertensión portal de larga evolución. El BCS se
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define como primario cuando el proceso obstructivo involucra una trombosis venosa endoluminal. El BCS se considera un proceso secundario
cuando las venas son comprimidas o invadidas por una lesión vecina que se origina fuera de la vena.

Una valoración exhaustiva demuestra uno o más factores de riesgo trombótico en casi 75 a 90% de los pacientes con BCS.63 Los trastornos
mieloproliferativos primarios, como la trombocitemia esencial o la policitemia rubra, representan cerca de 35 a 50% de los casos primarios de BCS.
Todas las trombofilias hereditarias conocidas también se han implicado en el desarrollo de BCS. La resistencia a la proteína C activada, por lo general
relacionada con la mutación del factor V Leiden, está presente en casi 25% de los pacientes. Se ha demostrado que los anticuerpos anticardiolipina, la
hiperhomocisteinemia y el uso de anticonceptivos orales son factores de riesgo para el BCS.63

El BCS clínicamente significativo suele ser el resultado de la obstrucción de dos o más de las venas hepáticas principales. La obstrucción produce
hepatomegalia, congestión hepática y dolor en el cuadrante superior derecho. Además, la perfusión hepática a través de la vena porta puede
disminuir y 70% de los pacientes afectados tiene necrosis centrilobular no inflamatoria en la biopsia. Aunque la ALF es poco frecuente, la mayoría de
los pacientes desarrollará hipertensión portal crónica y ascitis. La hipertrofia del lóbulo caudado ocurre en casi 50% de los casos y se debe al hecho de
que el lóbulo caudado tiene un drenaje venoso directo hacia la IVC. Esta hipertrofia del lóbulo caudado, a su vez, puede resultar en una mayor
obstrucción de la IVC. La ecografía abdominal es la investigación inicial de elección y puede demostrar la ausencia de flujo de la vena hepática, venas
de la tela de araña y venas hepáticas colaterales.64 La CT o MRI de abdomen también es capaz de demostrar trombosis de la vena hepática y valorar la
IVC, pero es limitada en que no puede mostrar la dirección del flujo de sangre. El estudio radiológico definitivo para valorar el BCS es la venografía
hepática para determinar la presencia y la extensión del trombo de la vena hepática, así como para medir las presiones de las IVC. El tratamiento inicial
consiste en diagnosticar y controlar médicamente el proceso de la enfermedad subyacente y prevenir la extensión de la trombosis de la vena hepática
a través de la anticoagulación sistémica. La hipertensión portal y la ascitis asociada a BCS pueden manejarse médicamente de manera similar a la de la
mayoría de los pacientes cirróticos. La intervención radiológica y quirúrgica debe reservarse para pacientes cuya condición no responde al
tratamiento médico. La angioplastia percutánea y las TIPS, en combinación con el tratamiento trombolítico, son las estrategias preferidas para
restablecer la salida de sangre del hígado. Se puede intentar el tratamiento trombolítico solo para la trombosis aguda. La derivación quirúrgica, es
decir, con la derivación portocava de lado a lado, esencialmente convierte la vena porta en un tracto de salida hepático. La mayoría de los pacientes
con una derivación portocava muestra mejoría en la función hepática y fibrosis al año sin una encefalopatía hepática significativa.64 Sin embargo, el
entusiasmo por este procedimiento se ha frenado debido a la tasa relativamente alta de mortalidad quirúrgica y disfunción de la derivación. Los
pacientes con BCS progresivo y las manifestaciones de ESLD requerirán finalmente un trasplante hepático.

INFECCIONES DEL HÍGADO
El hígado contiene la porción más grande del sistema reticuloendotelial en el cuerpo humano y, por tanto, puede manejar la exposición continua de
bajo nivel a las bacterias entéricas que recibe a través del sistema venoso portal. Debido al alto nivel de células reticuloendoteliales en el hígado, las
infecciones no virales son inusuales.

Abscesos hepáticos piógenos

Los abscesos hepáticos piógenos son los abscesos hepáticos más comunes que se observan en Estados Unidos. Pueden ser simples o múltiples y se
encuentran con mayor frecuencia en el lóbulo derecho del hígado.65 Las cavidades del absceso son de tamaño variable y, cuando son múltiples,
pueden unirse para dar una apariencia de panal. Cerca de 40% de los abscesos son monomicrobianos, 40% adicional son polimicrobianos, y 20% son
negativos para el cultivo. Los agentes infecciosos más comunes son las bacterias gramnegativas. El Escherichia coli se encuentra en dos tercios de los
casos, y otros organismos comunes incluyen Streptococcus faecalis, Klebsiella y Proteus vulgaris. Los organismos anaeróbicos como Bacteroides
fragilis también se ven con frecuencia. En los pacientes con endocarditis y catéteres permanentes infectados, las especies de Staphylococcus y
Streptococcus son más comunes.

En el pasado, los abscesos hepáticos piógenos a menudo se debían a infecciones del tracto intestinal como la apendicitis aguda y la diverticulitis, que
luego se propagaban al hígado a través de la circulación portal. Con las modalidades de imagen mejoradas y el diagnóstico temprano de estas
infecciones intraabdominales, esta etiología particular de los abscesos hepáticos piógenos se ha vuelto menos común. Los abscesos hepáticos
piógenos también se producen como consecuencia del drenaje biliar, la endocarditis bacteriana subaguda, los catéteres permanentes infectados, el
trabajo dental o la extensión directa de infecciones como la diverticulitis o la enfermedad de Crohn en el hígado. Parece haber una incidencia creciente
debido a la infección por organismos oportunistas entre los pacientes inmunosuprimidos, incluidos los receptores de trasplantes y quimioterapia, así
como los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

Los pacientes a menudo se presentan con dolor en el cuadrante superior derecho y fiebre. La ictericia ocurre en hasta un tercio de los pacientes
afectados. Una historia clínica exhaustiva y un examen físico suelen ser útiles para identificar la causa subyacente del absceso hepático. Los hallazgos
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de laboratorio más comunes son la leucocitosis, una tasa de sedimentación elevada y un nivel de AP elevado. Las anomalías significativas en los
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resultados de las pruebas de función hepática restantes son inusuales. Los hemocultivos sólo revelarán el organismo causante en casi 50% de los
casos. El examen de ultrasonido del hígado revela abscesos piógenos como lesiones hipoecoicas redondas u ovales con bordes bien definidos y un
número variable de ecos internos. La tomografía computarizada es muy sensible en la localización de los abscesos hepáticos piógenos, que parecen
trabajo dental o la extensión directa de infecciones como la diverticulitis o la enfermedad de Crohn en el hígado. Parece haber una incidencia creciente
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debido a la infección por organismos oportunistas entre los pacientes inmunosuprimidos, incluidos los receptores de trasplantes y quimioterapia, así
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como los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

Los pacientes a menudo se presentan con dolor en el cuadrante superior derecho y fiebre. La ictericia ocurre en hasta un tercio de los pacientes
afectados. Una historia clínica exhaustiva y un examen físico suelen ser útiles para identificar la causa subyacente del absceso hepático. Los hallazgos
de laboratorio más comunes son la leucocitosis, una tasa de sedimentación elevada y un nivel de AP elevado. Las anomalías significativas en los
resultados de las pruebas de función hepática restantes son inusuales. Los hemocultivos sólo revelarán el organismo causante en casi 50% de los
casos. El examen de ultrasonido del hígado revela abscesos piógenos como lesiones hipoecoicas redondas u ovales con bordes bien definidos y un
número variable de ecos internos. La tomografía computarizada es muy sensible en la localización de los abscesos hepáticos piógenos, que parecen
hipodensos con realce periférico y pueden contener niveles de líquido en el aire que indican un organismo infeccioso productor de gas (fig. 31–16). La
MRI del abdomen también puede detectar abscesos piógenos con un alto nivel de sensibilidad, pero desempeña un papel limitado debido a su
incapacidad para ser utilizada para el diagnóstico y el tratamiento guiados por imágenes.

Figura 31–16.

Exploración tomográfica computarizada de abscesos hepáticos piógenos. Se observan múltiples abscesos hepáticos en un paciente después de un
episodio de diverticulitis. Note el absceso central grande localizado, así como el absceso del segmento lateral izquierdo.

Las piedras angulares actuales del tratamiento incluyen la corrección de la causa subyacente y el tratamiento con antibióticos por vía intravenosa. El
tratamiento antibiótico empírico debe cubrir organismos gramnegativos y anaeróbicos; la aspiración con aguja percutánea y el cultivo del aspirado
pueden ser útiles para guiar el tratamiento antibiótico posterior. El tratamiento con antibióticos por vía intravenosa debe continuarse durante al
menos 8 semanas y se puede esperar que sea efectivo en 80 a 90% de los pacientes. La colocación de un catéter de drenaje percutáneo es beneficiosa
sólo para una minoría de pacientes, ya que la mayoría de los abscesos piógenos son bastante viscosos y el drenaje del catéter es a menudo ineficaz.

El drenaje quirúrgico, ya sea por vía laparoscópica o abierta, puede ser necesario si las terapias iniciales fallan. La resección anatómica quirúrgica
puede realizarse en pacientes con abscesos resistentes al tratamiento. Debe tenerse en cuenta durante la valoración y el tratamiento del presunto
absceso piógeno que no se debe confundir una neoplasia hepática necrótica con un absceso hepático. Por tanto, se debe recomendar el diagnóstico
temprano y la progresión a la resección quirúrgica en los pacientes que no responden al tratamiento antibiótico inicial.

Abscesos hepáticos amebianos

Entamoeba histolytica es un parásito endémico en todo el mundo, que infecta alrededor de 10% de la población mundial. La amebiasis es más común
en climas subtropicales, muy especial en áreas con saneamiento deficiente. E. histolytica existe como quistes en forma vegetativa que son capaces de
sobrevivir fuera del cuerpo humano. La forma quística pasa a través del estómago y el intestino delgado sin daño y luego se transforma en un
trofozoíto en el colon. Aquí invade la mucosa colónica formando úlceras en forma de matraz típicas, entra en el sistema venoso portal y se transporta
al hígado. En ocasiones, el trofozoíto pasará a través de los sinusoides hepáticos hacia la circulación sistémica, lo que resulta en abscesos cerebrales y
pulmonares.
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Las amebas se multiplican y bloquean pequeñas radículas portales intrahepáticas con el consiguiente infarto focal de los hepatocitos. Contienen una
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enzima proteolítica que también destruye el parénquima hepático. Los abscesos formados son de tamaño variable y pueden ser únicos o múltiples. El
absceso amebiano se localiza con mayor frecuencia en la porción superior­anterior del lóbulo derecho del hígado, cerca del diafragma, y tiene una
Entamoeba histolytica es un parásito endémico en todo el mundo, que infecta alrededor de 10% de la población mundial. La amebiasis es más común
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en climas subtropicales, muy especial en áreas con saneamiento deficiente. E. histolytica existe como quistes en forma vegetativa que son capaces de
sobrevivir fuera del cuerpo humano. La forma quística pasa a través del estómago y el intestino delgado sin daño y luego se transforma en un
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trofozoíto en el colon. Aquí invade la mucosa colónica formando úlceras en forma de matraz típicas, entra en el sistema venoso portal y se transporta
al hígado. En ocasiones, el trofozoíto pasará a través de los sinusoides hepáticos hacia la circulación sistémica, lo que resulta en abscesos cerebrales y
pulmonares.

Las amebas se multiplican y bloquean pequeñas radículas portales intrahepáticas con el consiguiente infarto focal de los hepatocitos. Contienen una
enzima proteolítica que también destruye el parénquima hepático. Los abscesos formados son de tamaño variable y pueden ser únicos o múltiples. El
absceso amebiano se localiza con mayor frecuencia en la porción superior­anterior del lóbulo derecho del hígado, cerca del diafragma, y tiene una
parte central necrótica que contiene un material espeso, de color marrón rojizo, parecido al pus. Este material ha sido comparado con pasta de
anchoa o salsa de chocolate. Los abscesos amebianos son el tipo más común de abscesos hepáticos en todo el mundo.

La amebiasis debe considerarse en pacientes que han viajado a un área endémica y presentan dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre,
hepatomegalia y absceso hepático.46 La leucocitosis es común, mientras que los niveles elevados de transaminasas e ictericia son inusuales. La
anomalía bioquímica más común es un nivel de AP levemente elevado. Aunque el proceso de esta enfermedad es secundario a una infección colónica,
la presencia de diarrea es inusual. La mayoría de los pacientes tiene una prueba de anticuerpos fluorescentes positivos para E. histolytica, y los
resultados de las pruebas pueden permanecer positivos durante algún tiempo después de una cura clínica. Esta prueba serológica tiene una alta
sensibilidad y, por tanto, la amebiasis es poco probable si los resultados de la prueba son negativos. La ecografía y la tomografía computarizada del
abdomen son muy sensibles, pero no específicas para la detección de abscesos amebianos.65 Los abscesos amebianos suelen aparecer en la CT como
lesiones redondas de baja densidad bien definidas que tienen un realce de la pared, algo irregular en apariencia con una zona periférica de edema. La
cavidad central puede tener tabiques, así como niveles de fluidos. La tomografía computarizada también es útil en la detección de afectación
extrahepática.

El metronidazol 750 mg tres veces al día durante 7 a 10 días es el tratamiento de elección y tiene éxito en 95% de los casos. La defervescencia por lo
general ocurre en 3 a 5 días, pero el tiempo necesario para que se resuelva el absceso depende del tamaño inicial en la presentación y varía de 30 a 300
días.65 Tanto la ecografía como la CT del hígado pueden usarse como seguimiento después de la iniciación del tratamiento médico. La aspiración del
absceso rara vez es necesaria y debe reservarse para pacientes con abscesos grandes, aquellos que no responden al tratamiento médico o aquellos
que parecen estar superinfectados. Además, los abscesos del lóbulo izquierdo del hígado con riesgo de rotura en el pericardio deben tratarse con
aspiración y drenaje.

Enfermedad hidatídica

La enfermedad hidatídica es causada por infección con Echinococcus granulosus, un gusano plano en etapa larvaria o quística.66 La tenia vive en los
caninos que se infectan al comer las vísceras de ovejas que contienen quistes hidatídicos. Los escólices, contenidos en los quistes, se adhieren al
intestino delgado de los perros y se convierten en tenia adulta, que se adhiere a la pared intestinal. Cada gusano vierte cerca de 500 huevos en el
intestino.

Las heces de los perros infectados que contienen huevos contaminan el pasto y las tierras de cultivo, y los huevos son ingeridos por hospederos
intermedios, como ovejas, vacas, cerdos y humanos. Los óvulos tienen una cubierta quitinosa que se disuelve por el jugo gástrico. Luego, el óvulo
liberado penetra a través de la mucosa intestinal y es transportado por la vena porta al hígado, donde se convierte en un quiste adulto. La mayoría de
los quistes se atrapa en las sinusoides hepáticas y, por tanto, 70% de los quistes hidatídicos se forma en el hígado. Unos pocos óvulos atraviesan el
hígado y se colocan en el lecho capilar pulmonar o entran en la circulación sistémica, formando quistes en el pulmón, el bazo, el cerebro o los huesos.

La enfermedad hidatídica es más común en áreas de cría de ovejas, donde los perros tienen acceso al despojo infectado. Estos incluyen el sur de
Australia, Nueva Zelanda, África, Grecia, España y el Medio Oriente. Los quistes hidatídicos a menudo afectan el lóbulo derecho del hígado,
generalmente los segmentos anterior­inferior o posterior­inferior. El quiste no complicado puede ser silencioso y encontrarse sólo de manera
incidental o en autopsia. En ocasiones, el paciente afectado presenta síntomas como dolor sordo en el cuadrante superior derecho o distensión
abdominal. Los quistes pueden infectarse de manera secundaria, involucrar a otros órganos, o incluso la ruptura, lo que conduce a una reacción
alérgica o anafiláctica.

El diagnóstico de enfermedad hidatídica se basa en los hallazgos de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, enzyme­linked
immunosorbent assay) para antígenos equinocócicos, y los resultados son positivos en aproximadamente 85% de los pacientes infectados.66 Los
resultados de ELISA pueden ser negativos en un paciente infectado si el quiste no ha filtrado o no contiene escólices o si el parásito ya no es viable. La
eosinofilia se observa en casi 30% de los pacientes infectados. La ecografía y la tomografía computarizada del abdomen son muy sensibles para
detectar quistes hidatídicos. La aparición de los quistes en las imágenes depende de la etapa de desarrollo del quiste. Por lo normal, los quistes
hidatídicos son lesiones hipodensas bien definidas con una pared distinta.
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Las calcificaciones anulares de los periquistes están presentes en 20 a 30% de los casos. A medida que se produce la cicatrización, todo el quiste se
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calcifica densamente, y una lesión con este aspecto por lo general está muerta o inactiva. Los quistes hijos a menudo ocurren en una ubicación
periférica dentro del quiste principal y son de manera típica ligeramente hipodensos en comparación con el quiste madre. La MRI del abdomen puede
El diagnóstico de enfermedad hidatídica se basa en los hallazgos de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, enzyme­linked
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immunosorbent assay) para antígenos equinocócicos, y los resultados son positivos en aproximadamente 85% de los pacientes infectados. 66 Los
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resultados de ELISA pueden ser negativos en un paciente infectado si el quiste no ha filtrado o no contiene escólices o si el parásito ya no es viable. La
eosinofilia se observa en casi 30% de los pacientes infectados. La ecografía y la tomografía computarizada del abdomen son muy sensibles para
detectar quistes hidatídicos. La aparición de los quistes en las imágenes depende de la etapa de desarrollo del quiste. Por lo normal, los quistes
hidatídicos son lesiones hipodensas bien definidas con una pared distinta.

Las calcificaciones anulares de los periquistes están presentes en 20 a 30% de los casos. A medida que se produce la cicatrización, todo el quiste se
calcifica densamente, y una lesión con este aspecto por lo general está muerta o inactiva. Los quistes hijos a menudo ocurren en una ubicación
periférica dentro del quiste principal y son de manera típica ligeramente hipodensos en comparación con el quiste madre. La MRI del abdomen puede
ser útil para valorar las características del periquiste, la matriz del quiste y de los quistes hijos.

A menos que los quistes sean pequeños o el paciente no sea un candidato adecuado para la resección quirúrgica, el tratamiento de la enfermedad
hidatídica tiene una base quirúrgica debido al alto riesgo de infección secundaria y ruptura. El tratamiento médico con el albendazol se basa en la
difusión del fármaco a través de la membrana del quiste. La concentración de fármaco lograda en el quiste es incierta, pero es mejor que la del
mebendazol, y el albendazol se puede usar como tratamiento inicial para los quistes pequeños y asintomáticos. Para la mayoría de los quistes, se
prefiere la resección quirúrgica que implique la extirpación laparoscópica o abierta completa con la instilación de un agente escolicida y en su mayoría
es curativa.

Si no es posible realizar una cistectomía completa, puede realizarse una resección hepática anatómica formal. Durante la resección quirúrgica, se
debe tener precaución para evitar la ruptura del quiste con la liberación de protoescólices en la cavidad peritoneal. La contaminación peritoneal
puede provocar una reacción anafiláctica aguda o el implante peritoneal de escólices con formación de quistes hijos y recurrencia inevitable.

El Echinococcus multilocularis está distribuido en el hemisferio norte y puede infectar el hígado de una manera similar a la descrita anteriormente,
aunque los quistes son multiloculados. La infección pulmonar también es común (equinococosis alveolar). Las especies caninas como lobos, zorros y
perros ingieren vísceras infectadas de un hospedero intermediario (p. ej., roedores, alces) y se infectan; los humanos se infectan de forma accidental
al ingerir alimentos o agua contaminados. El tratamiento consiste en el albendazol; sin embargo, la infección en el pulmón produce una reacción
granulomatosa más generalizada, puede presentarse de una manera similar a la de una enfermedad maligna y, a menudo, requiere resección.

Ascariasis

La infección por Ascaris es muy común en particular en el Lejano Oriente, India y Sudáfrica. El óvulo del gusano redondo Ascaris lumbricoides llega al
hígado por locomoción retrógrada en los conductos biliares del tracto gastrointestinal. El gusano adulto es de 10 a 20 cm de largo y puede alojarse en
el conducto biliar común, causando una obstrucción parcial del conducto biliar y abscesos colangíticos secundarios. El Ascaris puede servir como nido
para el desarrollo de cálculos biliares intrahepáticos. Las manifestaciones clínicas en un paciente afectado pueden incluir cólico biliar, colecistitis
aguda, pancreatitis aguda o abscesos hepáticos.67 Las radiografías simples de abdomen, la ecografía abdominal y la ERCP pueden demostrar que
Ascaris es un defecto de llenado lineal dentro de los conductos biliares.

En ocasiones, se pueden ver gusanos entrando y saliendo del árbol biliar desde el duodeno. El tratamiento consiste en la administración de citrato de
piperazina, mebendazol o el albendazol en combinación con la extracción endoscópica de los gusanos. La intervención quirúrgica puede ser
necesaria si el Ascaris no puede eliminarse a través de la ERCP.

Esquistosomosis

La esquistosomosis afecta a más de 200 millones de personas en 74 países. La esquistosomosis hepática ocurre cuando los émbolos de los óvulos en
los intestinos alcanzan el hígado a través del sistema venoso mesentérico. Los huevos que se excretan en las heces se incuban en el agua para liberar
los embriones que nadan libremente, los cuales entran en los caracoles y se convierten en cercarias con forma de horquilla. Luego vuelven a entrar en
la piel humana durante el contacto con el agua infectada. Se hunden en el lecho capilar y entran en el torrente sanguíneo, lo que lleva a una
diseminación hematógena generalizada. Aquellos que ingresan al sistema portal intrahepático crecen con mucha rapidez, lo que resulta en una
reacción granulomatosa. El grado de consecuente fibrosis portal está relacionado con la carga de lombrices adultas.

La esquistosomosis tiene tres etapas de sintomatología clínica: la primera incluye picazón después de la entrada de cercarias a través de la piel, el
segundo incluye fiebre, urticaria y eosinofília, y el tercero involucra fibrosis hepática seguida de hipertensión portal presinusoidal. Durante esta
tercera fase, el hígado se contrae, el bazo se agranda y el paciente puede desarrollar complicaciones de la hipertensión portal mientras se mantiene la
función hepática. La infección activa se detecta mediante el examen de heces. Las pruebas serológicas indican una exposición pasada, pero no
proporcionan información sobre el momento de la infección. Un resultado serológico negativo excluye la presencia de infección esquistosomal. Los
niveles séricos de transaminasas suelen ser normales, pero el nivel de AP puede estar ligeramente elevado. Una disminución del nivel de albúmina
sérica suele ser el resultado de hemorragias gastrointestinales frecuentes y desnutrición.
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El tratamiento médico de la esquistosomosis incluye educación sobre higiene y cómo evitar el agua infectada. El tratamiento con el praziquantel de 40
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
a 75 mg/kg como dosis única es el tratamiento de elección para todas las formas de esquistosomosis y produce pocos efectos secundarios. La
hemorragia GI a menudo se controla mediante la ligadura endoscópica de las várices. Sin embargo, en un paciente con hemorragia hipertensiva portal
segundo incluye fiebre, urticaria y eosinofília, y el tercero involucra fibrosis hepática seguida de hipertensión portal presinusoidal. Durante esta
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tercera fase, el hígado se contrae, el bazo se agranda y el paciente puede desarrollar complicaciones de la hipertensión portal mientras se mantiene la
función hepática. La infección activa se detecta mediante el examen de heces. Las pruebas serológicas indican una exposición pasada, pero no
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proporcionan información sobre el momento de la infección. Un resultado serológico negativo excluye la presencia de infección esquistosomal. Los
niveles séricos de transaminasas suelen ser normales, pero el nivel de AP puede estar ligeramente elevado. Una disminución del nivel de albúmina
sérica suele ser el resultado de hemorragias gastrointestinales frecuentes y desnutrición.

El tratamiento médico de la esquistosomosis incluye educación sobre higiene y cómo evitar el agua infectada. El tratamiento con el praziquantel de 40
a 75 mg/kg como dosis única es el tratamiento de elección para todas las formas de esquistosomosis y produce pocos efectos secundarios. La
hemorragia GI a menudo se controla mediante la ligadura endoscópica de las várices. Sin embargo, en un paciente con hemorragia hipertensiva portal
GI refractaria, se puede considerar la derivación esplenorrenal distal o la desvascularización gástrica y la esplenectomía.

Hepatitis viral

El papel del cirujano en el tratamiento de la hepatitis viral es algo limitado. Sin embargo, las entidades patológicas de las hepatitis A, B y C deben
tenerse en cuenta durante cualquier valoración de enfermedad hepática. La hepatitis A por lo general resulta en una enfermedad aguda autolimitada y
rara vez conduce a insuficiencia hepática fulminante. Los pacientes pueden presentar fatiga, malestar general, náuseas, vómitos, fiebre anoréxica y
dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Los hallazgos físicos más frecuentes son ictericia y hepatomegalia. Debido a que la enfermedad es
autolimitada, el tratamiento por lo general es de apoyo. Los pacientes que desarrollan una infección fulminante requieren un tratamiento agresivo y
deben ser trasladados a un centro capaz de realizar un trasplante de hígado.

Las hepatitis B y C, por otro lado, pueden conducir a una enfermedad crónica del hígado, cirrosis y HCC. La prevalencia de la infección crónica por
hepatitis B en la población de Estados Unidos se estima en 0.27%, pero la hepatitis B sigue siendo una carga importante en los países con recursos
limitados, ya que representa 30% de la cirrosis y 53% de los casos de HCC. El objetivo final del tratamiento para la hepatitis B crónica es la supresión
viral, lo que evita el desarrollo de resultados clínicos como la cirrosis, la insuficiencia hepática y el HCC. La piedra angular del tratamiento antiviral
actual incluye interferón pegilado y análogos de nucleósidos como el tenofovir o el entecavir.68 Se ha demostrado que estos agentes reducen las
complicaciones de la cirrosis y el HCC y tal vez revierte el daño previo al hígado. El tratamiento con interferón produce varios efectos secundarios que
incluyen fatiga, síntomas parecidos a la gripe, cambios de humor, supresión de la médula ósea y estimulación de la autoinmunidad.

Por otro lado, los análogos de nucleósidos suelen ser bien tolerados por los pacientes. En comparación con la lamivudina, los análogos de
nucleósidos son menos propensos a producir resistencia y tienen más probabilidades de ser clínicamente eficaces. A pesar de su alta tasa de
resistencia viral, la lamivudina puede ser el tratamiento preferido en algunos países debido a su costo relativamente bajo.

La infección viral aguda por hepatitis C (HCV, hepatitis C viral) por lo general se desarrolla de 2 a 26 semanas después de la exposición al virus, y los
síntomas que se presentan pueden incluir ictericia, náuseas, orina oscura y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. El diagnóstico se
confirma probando la presencia de ARN del HCV y anticuerpos anti­ HCV en el suero, el ARN viral es detectable por primera vez en el suero por la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) en los días o semanas posteriores a la exposición, mientras que los anticuerpos
no aparecerán hasta 2 a 6 meses después. Si se establece el diagnóstico de hepatitis aguda y el virus no se elimina con espontaneidad dentro de las 12
semanas, los pacientes en su mayoría deben tratarse con monoterapia de interferón pegilado. Se lograron altas tasas de respuesta viral sostenida, en
exceso de 80%, con el tratamiento temprano de la infección aguda por HCV.69 Desafortunadamente, los pacientes con infección aguda por HCV suelen
ser asintomáticos y la gran mayoría de los casos no son detectados. Sin tratamiento, la mayoría de estos pacientes en ocasiones desarrollará una
infección crónica. La infección crónica por el HCV a menudo sigue un curso progresivo durante muchos años y, en última instancia, puede ocasionar
cirrosis, HCC y la necesidad de un trasplante de hígado. La cirrosis secundaria a la hepatitis C sigue siendo la principal indicación para el trasplante de
hígado en Estados Unidos, Europa y Japón. La decisión de tratar a un paciente con infección crónica por HCV es compleja e involucra la consideración
de múltiples factores, incluidos la historia natural de la enfermedad, el estadio de la fibrosis y la eficacia y los efectos adversos relacionados con el
régimen de tratamiento. Los pacientes con genotipo 1 ahora se tratan con tratamiento de triple agente que incluye interferón pegilado, ribavirina y un
inhibidor de la proteasa. Los inhibidores de la proteasa telaprevir y boceprevir se aprobaron recientemente para el tratamiento de la infección crónica
por el genotipo 1 del HCV, y se ha demostrado que su adición al régimen de tratamiento aumenta la tasa de respuesta viral sostenida de 40 a 70%.
Estos inhibidores de la proteasa no muestran una actividad antiviral significativa contra otros genotipos del HCV, y por tanto los genotipos 2, 3 y 4 se
tratan con interferón y ribavirina solos. Los genotipos 2 y 3 suelen ser más sensibles al tratamiento que los genotipos 1 y 4, pero la respuesta
terapéutica también depende de otros factores, como la carga viral de referencia, el origen étnico y los antecedentes genéticos del paciente y el
cumplimiento del régimen.

VALORACIÓN DE TUMORACIONES HEPÁTICAS DESCUBIERTAS EN FORMA INCIDENTAL
Con frecuencia, una tumoración hepática se identifica de manera incidental durante un procedimiento radiológico por imágenes para otra indicación.
Por ejemplo, se puede descubrir una masa hepática durante la valoración de la enfermedad de la vesícula biliar o cálculos renales. Además, con los
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avances en la tecnología de imágenes, ahora se identifican lesiones no detectadas con anterioridad. Aunque muchas de estas lesiones son benignas y
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no requerirán tratamiento adicional, la preocupación por la malignidad requiere una valoración exhaustiva. Por tanto, se debe adoptar un enfoque
ordenado para el diagnóstico general de una lesión hepática incidental a fin de minimizar las pruebas innecesarias.70
cumplimiento del régimen.
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VALORACIÓN DE TUMORACIONES HEPÁTICAS DESCUBIERTAS EN FORMA INCIDENTAL
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Con frecuencia, una tumoración hepática se identifica de manera incidental durante un procedimiento radiológico por imágenes para otra indicación.
Por ejemplo, se puede descubrir una masa hepática durante la valoración de la enfermedad de la vesícula biliar o cálculos renales. Además, con los
avances en la tecnología de imágenes, ahora se identifican lesiones no detectadas con anterioridad. Aunque muchas de estas lesiones son benignas y
no requerirán tratamiento adicional, la preocupación por la malignidad requiere una valoración exhaustiva. Por tanto, se debe adoptar un enfoque
ordenado para el diagnóstico general de una lesión hepática incidental a fin de minimizar las pruebas innecesarias.70

La valoración de tumoraciones hepáticas descubiertas en forma incidental comienza con la anamnesis y una exploración física (fig. 31–17). Se debe
consultar al paciente sobre dolor abdominal, pérdida de peso, previa enfermedad del hígado, cirrosis, consumo de alcohol, hepatitis viral,
transfusiones de sangre, tatuajes, uso de anticonceptivos orales (en mujeres) y antecedentes personales o familiares de cáncer. En la exploración
física, se debe observar ictericia, ictericia escleral, hepatomegalia, esplenomegalia, masa palpable o estigmas de la hipertensión portal. Después de
completar el historial y el examen físico, se debe realizar un análisis de sangre, incluido un hemograma completo, recuento de plaquetas, medición de
los niveles de electrólitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa y albúmina, pruebas de función hepática, nivel de amoniaco sérico, estudios
de coagulación, prueba de hepatitis y la medición de los niveles de los marcadores tumorales antígeno carcinoembrionario, AFP y antígeno
cancerígeno 19­9.

Figura 31–17.

Algoritmo para el diagnóstico general de una lesión hepática incidental. La valoración incluye el historial y el examen físico, análisis de sangre,
estudios de imágenes y biopsia de hígado (si es necesario). AFP (α­fetoprotein) = α­fetoproteína; BUN (blood urea nitrogen) = nitrógeno ureico en
sangre; CA 19­9 (cancer antigen 19­9) = antígeno de cáncer 19­9; CBC (complete blood count) = hemograma completo; CEA (carcinoembryonic antigen)
= antígeno carcinoembrionario; creat (creatinine) = creatinina; CT = tomografía computada; EGD (esophagogastroduodenoscopy) =
esofagogastroduodenoscopia; glu (glucose) = glucosa; Gyn (gynecologic) = ginecológica; MRI = resonancia magnética; OCP (oral contraceptive pill) =
píldora anticonceptiva oral; PAP (Papanicolaou) = Papanicolaou; US = ultrasonido.

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El diagnóstico diferencial para una masa hepática incidental incluye quistes, lesiones sólidas benignas y cánceres primarios o metastásicos (cuadro
31–6). El ultrasonido o la CT se realizan a menudo para valorar los síntomas respiratorios o abdominales, y estos estudios de imagen por lo general
sangre; CA 19­9 (cancer antigen 19­9) = antígeno de cáncer 19­9; CBC (complete blood count) = hemograma completo; CEA (carcinoembryonic antigen)
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= antígeno carcinoembrionario; creat (creatinine) = creatinina; CT = tomografía computada; EGD (esophagogastroduodenoscopy) =
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esofagogastroduodenoscopia; glu (glucose) = glucosa; Gyn (gynecologic) = ginecológica; MRI = resonancia magnética; OCP (oral contraceptive pill) =
píldora anticonceptiva oral; PAP (Papanicolaou) = Papanicolaou; US = ultrasonido.

El diagnóstico diferencial para una masa hepática incidental incluye quistes, lesiones sólidas benignas y cánceres primarios o metastásicos (cuadro
31–6). El ultrasonido o la CT se realizan a menudo para valorar los síntomas respiratorios o abdominales, y estos estudios de imagen por lo general
conducen al descubrimiento de una lesión hepática incidental. La valoración radiológica adicional mediante tomografía computarizada de doble o
triple fase o MRI a menudo es necesaria para caracterizar por completo la extensión y la naturaleza de la lesión. Diferentes tipos de masas hepáticas
tienen diferentes aspectos y patrones de contraste en estos estudios, lo que facilita al médico el diagnóstico y la formulación del plan de tratamiento.
El uso de agentes de contraste específicos del hígado en la MRI proporciona información sobre la función de los hepatocitos en combinación con los
datos estructurales obtenidos durante una MRI estándar, y produce una mejor detección y caracterización de las lesiones hepáticas. Se puede obtener
una colangiografía CT o MRCP, en particular cuando se desea la visualización del tracto biliar. Estas modalidades pueden ser útiles en la
representación de estenosis benignas o malignas que resultan en obstrucción biliar. En la valoración de las metástasis al hígado de una variedad de
cánceres primarios, la FDG­PET/CT se ha convertido en una herramienta indispensable en la estadificación de la enfermedad y en el seguimiento
después del tratamiento. Las técnicas disponibles para obtener imágenes de las lesiones hepáticas se describen en detalle anteriormente en la
sección “Valoración radiológica del hígado”. La biopsia hepática está indicada cuando el análisis bioquímico y la imagen diagnóstica no conducen a un
diagnóstico definitivo.

Cuadro 31–6
Clasificación de las lesiones hepáticas

Benignas
 Quiste
 Hemangioma
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 Hiperplasia nodular focal
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 Adenoma
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 Hamartoma biliar
 Absceso
cánceres primarios, la FDG­PET/CT se ha convertido en una herramienta indispensable en la estadificación de la enfermedad y en el seguimiento
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después del tratamiento. Las técnicas disponibles para obtener imágenes de las lesiones hepáticas se describen en detalle anteriormente en la
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sección “Valoración radiológica del hígado”. La biopsia hepática está indicada cuando el análisis bioquímico y la imagen diagnóstica no conducen a un
diagnóstico definitivo.

Cuadro 31–6
Clasificación de las lesiones hepáticas

Benignas
 Quiste
 Hemangioma
 Hiperplasia nodular focal
 Adenoma
 Hamartoma biliar
 Absceso
Malignas
 Carcinoma hepatocelular
 Colangiocarcinoma (cáncer de la vía biliar)
 Cáncer de vesícula biliar
 Cáncer metastásico colorrectal
 Neuroendocrina metastásica (carcinoide)
 Otros cánceres metastásicos

La biopsia hepática percutánea con ultrasonido o guía de tomografía computarizada es el método más simple, más rápido y más a menudo realizado
para obtener tejido hepático para un examen histológico. Las contraindicaciones absolutas para la biopsia hepática percutánea incluyen coagulopatía
significativa (como en pacientes con cirrosis descompensada), dilatación biliar y sospecha de hemangioma o quiste equinocócico. La obesidad y la
presencia de ascitis son contraindicaciones relativas que pueden presentar un desafío para el tratamiento percutáneo. En estos pacientes, se puede
considerar la biopsia hepática laparoscópica. Es probable que la técnica laparoscópica tenga un mayor rendimiento diagnóstico en pacientes
cirróticos con ascitis y/o coagulopatía, en quienes el riesgo de hemorragia es excesivo por vía percutánea. La laparoscopia también ofrece la
oportunidad de determinar la extensión de la enfermedad en pacientes con diversas neoplasias malignas intraabdominales.

QUISTES HEPÁTICOS
Quistes congénitos

La mayoría de los quistes hepáticos son asintomáticos. Los quistes hepáticos por lo general se identifican de manera incidental y pueden ocurrir en
cualquier momento a lo largo de la vida. La lesión benigna más común que se encuentra en el hígado es el quiste congénito o simple. La prevalencia
exacta de los quistes hepáticos simples en la población de Estados Unidos no se conoce, pero la proporción entre mujeres y hombres es de casi 4:1, y
la prevalencia es de aproximadamente 2.8 a 3.6%.71 Los quistes simples son el resultado de los restos de conductos biliares hiperplásicos excluidos.
Los quistes simples a menudo se identifican en los estudios de imagen hepáticos como estructuras de paredes delgadas, homogéneas y llenas de
líquido, pocos o ningún tabique. El epitelio del quiste es cuboidal y secreta un líquido seroso no bilioso y claro. Con la excepción de los quistes
grandes, los quistes simples suelen ser asintomáticos. Los quistes grandes y simples pueden causar dolor abdominal, plenitud epigástrica y saciedad
temprana. En ocasiones el paciente afectado se presenta con una masa abdominal.

Los quistes simples asintomáticos se manejan mejor de forma conservadora. El tratamiento preferido para los quistes sintomáticos es la aspiración
percutánea de quistes guiada por ultrasonido o tomografía computarizada seguida de escleroterapia. Este enfoque es aproximadamente 90% efectivo
para controlar los síntomas y para producir la ablación de la cavidad del quiste. Si el tratamiento percutáneo no está disponible o es ineficaz, el
tratamiento puede incluir fenestración de quistes quirúrgicos abiertos o laparoscópicos. El tratamiento laparoscópico se usa con más frecuencia y es
90% efectivo. La pared quística extirpada se envía para un análisis patológico para excluir la presencia de carcinoma, y la pared quística restante debe
inspeccionarse con cuidado para detectar un cambio neoplásico. Si tal cambio está presente, se requiere una resección completa, ya sea por
enucleación o por resección hepática formal.

Cistadenoma biliar

Los cistadenomas biliares son lesiones benignas, poco comunes y de crecimiento lento que se presentan con mayor frecuencia como lesiones grandes
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en el lóbulo derecho del hígado. Aunque estas lesiones suelen ser benignas, pueden sufrir una transformación maligna. Los pacientes con
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cistadenomas biliares suelen presentar dolor abdominal. En ocasiones, se puede identificar una masa abdominal en el examen físico. A diferencia de
los quistes simples, los cistadenomas biliares tienen paredes que parecen más gruesas con nódulos de tejido blando y tabiques que generalmente
90% efectivo. La pared quística extirpada se envía para un análisis patológico para excluir la presencia de carcinoma, y la pared quística restante debe
inspeccionarse con cuidado para detectar un cambio neoplásico. Si tal cambio está presente, se requiere una resección completa, ya sea por
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enucleación o por resección hepática formal. Access Provided by:

Cistadenoma biliar

Los cistadenomas biliares son lesiones benignas, poco comunes y de crecimiento lento que se presentan con mayor frecuencia como lesiones grandes
en el lóbulo derecho del hígado. Aunque estas lesiones suelen ser benignas, pueden sufrir una transformación maligna. Los pacientes con
cistadenomas biliares suelen presentar dolor abdominal. En ocasiones, se puede identificar una masa abdominal en el examen físico. A diferencia de
los quistes simples, los cistadenomas biliares tienen paredes que parecen más gruesas con nódulos de tejido blando y tabiques que generalmente
aumentan. El contenido de proteínas del fluido puede ser variable y puede afectar las imágenes radiográficas en la CT y la MRI. La resección quirúrgica
es el modo de tratamiento preferido.

Enfermedad hepática poliquística

La enfermedad hepática poliquística en adultos (PCLD, adult polycystic liver disease) se presenta como una enfermedad autosómica dominante y a
menudo se presenta en la tercera década de la vida. Cerca de 44 a 76% de las familias afectadas tiene mutaciones de PKD1, y casi 75% tiene mutaciones
de PKD2.72 La prevalencia y el número de quistes hepáticos son más altos en las mujeres y aumentan con la edad avanzada y con el aumento de la
gravedad de la enfermedad quística renal y la disfunción renal. Los pacientes con una pequeña cantidad de quistes o con quistes pequeños (<2 cm) en
su mayoría permanecen asintomáticos. En contraste, los pacientes que desarrollan muchos o grandes quistes, con una relación de volumen quistes a
parenquimatoso >1, por lo general desarrollan síntomas clínicos, como dolor abdominal, distensión, falta de aire y saciedad temprana. La progresión
de la enfermedad a menudo produce insuficiencia renal y la necesidad de hemodiálisis. En la mayoría de los pacientes, el volumen del parénquima
hepático y la función de síntesis se conservan a pesar de una enfermedad quística extensa.

La descompensación hepática, la hemorragia por várices, la ascitis y la encefalopatía se desarrollan raramente en pacientes con PCLD y sólo en
aquellos con enfermedad quística masiva. Las complicaciones específicas del hígado más comunes asociadas con PCLD son hemorragia intraquística,
infección y rotura postraumática. El hallazgo de pruebas bioquímicas anormales más comunes es un nivel de γ­glutamiltransferasa modestamente
elevado, y las pruebas de imagen más útiles son la CT o MRI del abdomen, que demostrará el aspecto poliquístico característico. Otras afecciones que
pueden estar asociadas con PCLD incluyen aneurisma cerebral, diverticulosis, prolapso de la válvula mitral y hernia inguinal.

El objetivo principal del tratamiento para la PCLD es mejorar los síntomas al disminuir el volumen del hígado. Las opciones de tratamiento médico
para PCLD siguen siendo experimentales en este momento. Se ha demostrado que los análogos de la somatostatina, como octreótido y lanreótido,
reducen modestamente el volumen del hígado y, en general, son bien tolerados. El sirolimús y otros inhibidores de la molécula en que la rapamicina
ejerce su efecto en mamíferos (mTOR, mammalian target of rapamycin) posee efectos antiproliferativos y por ello se ha propuesto su uso para
retardar la evolución de la enfermedad. No obstante, todavía no se ha corroborado la eficacia de estas medidas médicas para aliviar los síntomas de
PCLD.73

La aspiración de quistes y la escleroterapia conllevan la punción de un quiste con una aguja de aspiración seguida de la inyección de un agente
esclerosante que causa la destrucción del revestimiento epitelial inhibiendo la producción de fluidos. Los agentes comunes utilizados para la
esclerosis incluyen etanol, minociclina y tetraciclina. Esta técnica puede considerarse si el paciente tiene uno o unos pocos quistes dominantes, cada
uno de los cuales mide más de 5 cm. Los candidatos apropiados para la escleroterapia pueden experimentar una resolución completa de los síntomas,
pero los pacientes con numerosos quistes a menudo no mejoran cuando se utiliza esta técnica. Este procedimiento suele ser bien tolerado, y la
complicación más común es el dolor por la instilación del etanol. La fenestración de quistes, o la extirpación quirúrgica del quiste, se pueden realizar a
través de un tratamiento abierto o laparoscópico en pacientes sintomáticos.74 Este tratamiento permite tratar múltiples quistes durante un solo
procedimiento, pero conlleva el riesgo de posibles complicaciones quirúrgicas, como ascitis, derrame pleural, hemorragia y fuga de bilis El alivio
inmediato de los síntomas se puede lograr en hasta 92% de los casos, pero 22% de los pacientes eventualmente desarrolla recurrencia de sus
síntomas.

La resección hepática puede considerarse para pacientes con PCLD con hepatomegalia masiva, cuando la fenestración sola no es probable que
reduzca de manera significativa el volumen del hígado. Los candidatos apropiados son aquellos con porciones de hígado que albergan numerosos
quistes, pero tienen al menos un segmento de repuesto con parénquima hepático predominantemente normal. Debido a que los quistes pueden
distorsionar la anatomía vascular y biliar intrahepática, los pacientes con PCLD sometidos a resección hepática tienen un mayor riesgo de
complicaciones hemorrágicas y biliares. Además, la formación de adherencias después de la resección hepática puede aumentar la complejidad
técnica del OLT futuro. Se ha informado un alivio significativo de los síntomas en hasta 86% de los pacientes con PCLD después de la resección
hepática.

El OLT representa el único tratamiento definitivo para pacientes con PCLD sintomática. Esta opción terapéutica está indicada en pacientes con
síntomas extremadamente incapacitantes que conducen a una mala calidad de vida o en aquellos que han desarrollado complicaciones intratables,
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como hipertensión portal y privación nutricional. Si el paciente tiene insuficiencia renal grave por enfermedad renal poliquística, se debe considerar la
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posibilidad de un trasplante combinado de hígado y riñón. Debido a la base genética de la PCLD, el trasplante de donante vivo debe considerarse sólo
si se puede descartar la presencia de PCLD en el donante.
distorsionar la anatomía vascular y biliar intrahepática, los pacientes con PCLD sometidos a resección hepática tienen un mayor riesgo de
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complicaciones hemorrágicas y biliares. Además, la formación de adherencias después de la resección hepática puede aumentar la complejidad
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técnica del OLT futuro. Se ha informado un alivio significativo de los síntomas en hasta 86% de los pacientes con PCLD después de la resección
hepática.

El OLT representa el único tratamiento definitivo para pacientes con PCLD sintomática. Esta opción terapéutica está indicada en pacientes con
síntomas extremadamente incapacitantes que conducen a una mala calidad de vida o en aquellos que han desarrollado complicaciones intratables,
como hipertensión portal y privación nutricional. Si el paciente tiene insuficiencia renal grave por enfermedad renal poliquística, se debe considerar la
posibilidad de un trasplante combinado de hígado y riñón. Debido a la base genética de la PCLD, el trasplante de donante vivo debe considerarse sólo
si se puede descartar la presencia de PCLD en el donante.

Enfermedad de Caroli

La enfermedad de Caroli es un síndrome de malformaciones congénitas de la placa ductal de los conductos biliares intrahepáticos y se caracteriza por
una dilatación quística segmentaria de los radicales biliares intrahepáticos.74 La enfermedad de Caroli también se asocia con una mayor incidencia de
litiasis biliar, colangitis y formación de abscesos biliares. La enfermedad de Caroli por lo general ocurre en ausencia de cirrosis y se asocia con
enfermedad renal quística.75 Los síntomas más comunes que se presentan incluyen fiebre, escalofríos y dolor abdominal. La mayoría de los pacientes
se presenta antes de los 30 años, y los hombres y las mujeres se ven afectados por igual. En raras ocasiones, los pacientes pueden presentarse más
adelante en la vida con complicaciones secundarias a la hipertensión portal. Cerca del 33% de los pacientes afectados desarrolla litiasis biliar, y 7%
desarrolla colangiocarcinoma. El diagnóstico de la enfermedad de Caroli se realiza en base a estudios de imagen. La colangiopancreatografía por
resonancia magnética, la ERCP y la colangiografía transhepática percutánea proporcionan imágenes más detalladas del árbol biliar y confirman la
comunicación de los quistes intrahepáticos con el árbol biliar, lo cual es necesario para solidificar el diagnóstico. El tratamiento consiste en drenaje
biliar, con ERCP y colangiografía transhepática percutánea que sirven como modalidades terapéuticas de primera línea. Si la enfermedad se limita a un
solo lóbulo del hígado, la resección hepática puede ser beneficiosa. La resección hepática se puede considerar en el paciente con descompensación
hepática o colangitis recurrente que no responde y posiblemente en el paciente con un pequeño colangiocarcinoma (T1 o T2).

LESIONES HEPÁTICAS BENIGNAS
El hígado es un órgano que suele estar involucrado de manera primaria o secundaria con procesos vasculares, metabólicos, infecciosos y malignos. Se
utilizan muchos esquemas de clasificación para ayudar a reducir el diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas: sólidas o quísticas, única o
múltiples, células de origen (hepatocelular, colangiocelular o mesenquimatosa) y benignas o malignas. Las lesiones benignas del hígado ocurren en

hasta 20% de la población general y son mucho más comunes que los tumores malignos. Las lesiones benignas más comunes son quistes, 
hemangiomas, hiperplasia nodular focal (FNH, focal nodular hyperplasia) y adenomas hepatocelulares (véase cuadro 31–6). Muchas de estas lesiones
tienen características típicas en estudios de imagen que ayudan a confirmar el diagnóstico.

Quistes

Los quistes hepáticos son la lesión hepática más frecuente en general y se describen en detalle en la sección “Quistes hepáticos”. Las lesiones
quísticas hepáticas pueden tener un origen primario (congénito) o secundario a traumatismos (seroma o bilioma), infección (piógenas o parasitaria),
o enfermedad neoplásica. Los quistes congénitos son por lo general quistes simples que contienen un fluido seroso fino y se informa que ocurre en 5
a 14% de la población, con mayor prevalencia en las mujeres. En la mayoría de los casos, los quistes congénitos se diferencian de los quistes
secundarios (de origen infeccioso o neoplásico) porque tienen una pared delgada bien definida y no tienen componentes sólidos y están llenos de
líquido transparente homogéneo. Para las lesiones hepáticas sólidas benignas, el diagnóstico diferencial incluye hemangioma, adenoma, FNH y
hamartoma del conducto biliar.

Hemangioma

Los hemangiomas (también conocidos como hemangiomata) son las masas benignas sólidas más comunes que ocurren en el hígado. Consisten en
grandes espacios vasculares revestidos de endotelio y representan lesiones vasculares congénitas que contienen tejido fibroso y pequeños vasos
sanguíneos que crecen en ocasiones. Se ven con predominio en mujeres y se presentan en 2 a 20% de la población. Pueden ir desde hemangiomas
cavernosos pequeños (≤1 cm) hasta gigantes (10 a 25 cm). La mayoría de los hemangiomas se descubren de manera incidental con poca consecuencia
clínica. Sin embargo, las lesiones grandes pueden causar síntomas como resultado de la compresión de órganos adyacentes o trombosis intermitente,
que a su vez da como resultado una mayor expansión de la lesión. La rotura espontánea (hemorragia) es rara, pero la resección quirúrgica se puede
considerar si el paciente es sintomático. La resección se puede realizar mediante enucleación o resección hepática formal, dependiendo de la
ubicación y la participación de las estructuras vasculares intrahepáticas y los conductos hepáticos.
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La mayoría de los hemangiomas se pueden diagnosticar mediante estudios de imágenes del hígado. En la tomografía computarizada de contraste
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bifásico, los hemangiomas grandes muestran un realce periférico nodular asimétrico que es isodenso con vasos grandes y presentan un relleno de
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realce centrípeto progresivo a lo largo del tiempo (fig. 31–18). En la MRI, los hemangiomas son hipointensos en imágenes ponderadas en T1 e
hiperintensos en imágenes ponderadas en T2.76 Con la mejora de gadolinio, los hemangiomas muestran un patrón de mejora nodular periférica
cavernosos pequeños (≤1 cm) hasta gigantes (10 a 25 cm). La mayoría de los hemangiomas se descubren de manera incidental con poca consecuencia
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clínica. Sin embargo, las lesiones grandes pueden causar síntomas como resultado de la compresión de órganos adyacentes o trombosis intermitente,
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que a su vez da como resultado una mayor expansión de la lesión. La rotura espontánea (hemorragia) es rara, pero la resección quirúrgica se puede
considerar si el paciente es sintomático. La resección se puede realizar mediante enucleación o resección hepática formal, dependiendo de la
ubicación y la participación de las estructuras vasculares intrahepáticas y los conductos hepáticos.

La mayoría de los hemangiomas se pueden diagnosticar mediante estudios de imágenes del hígado. En la tomografía computarizada de contraste
bifásico, los hemangiomas grandes muestran un realce periférico nodular asimétrico que es isodenso con vasos grandes y presentan un relleno de
realce centrípeto progresivo a lo largo del tiempo (fig. 31–18). En la MRI, los hemangiomas son hipointensos en imágenes ponderadas en T1 e
hiperintensos en imágenes ponderadas en T2.76 Con la mejora de gadolinio, los hemangiomas muestran un patrón de mejora nodular periférica
similar al observado en las tomografías computarizadas de contraste. Se debe tener precaución al ordenar una biopsia de hígado si el diagnóstico
sospechoso es hemangioma debido al riesgo de hemorragia en el lugar de la biopsia, en especial si la lesión está en el borde del hígado.

Figura 31–18.

Exploraciones tomográficas computarizadas que muestran la apariencia clásica de lesiones hepáticas benignas. La hiperplasia nodular focal (FNH) es
hipervascular en la fase arterial, isodensa al hígado en la fase venosa y tiene una cicatriz central (paneles superiores). El adenoma es hipovascular
(panel inferior izquierdo). El hemangioma muestra un realce periférico asimétrico (panel inferior derecho).

Adenoma

Los adenomas hepáticos son neoplasias benignas del hígado. Se observan con mayor frecuencia en mujeres premenopáusicas mayores de 30 años y
suelen ser solitarias, aunque también pueden aparecer múltiples adenomas. El uso previo o actual de estrógenos (anticonceptivos orales) es un claro
factor de riesgo para el desarrollo de adenomas hepáticos, aunque pueden ocurrir incluso en ausencia de uso de anticonceptivos orales. En el examen
general, aparecen blandos y encapsulados y son de color canela a marrón claro. Desde la histología, los adenomas carecen de glándulas biliares y
células de Kupffer, no tienen lóbulos verdaderos y contienen hepatocitos que parecen congestionados o vacuolados debido a la deposición de
glucógeno. En la CT, los adenomas suelen tener bordes bien definidos y pueden confundirse con tumores metastásicos. Con el contraste de la fase
venosa, pueden parecer hipodensos o isodensos en comparación con el hígado de fondo, mientras que, en el contraste de las fases arteriales, a
menudo se observa un realce hipervascular sutil (véase fig. 31–18). En las imágenes por resonancia magnética, los adenomas son hiperintensos en las
imágenes ponderadas en T1 y mejoran pronto después de la inyección de gadolinio. Con el uso de agentes de contraste para MRI específicos del
hígado, como el gadoxetato (Eovist o Primovist, Bayer­Schering, Berlín, Alemania), los adenomas hepáticos pueden distinguirse mejor de la FNH por
sus características de mejora durante la fase hepatobiliar de la imagen. El nuevo agente de contraste para MRI, gadobenato de dimeglumina
(MultiHance, Bracco Diagnostics, Milán, Italia), se elimina a través de la excreción renal y biliar. Por tanto, las lesiones hepáticas que contienen
hepatocitos con mecanismo de excreción biliar intacta absorberán este agente y se distinguirán con facilidad de las lesiones que no lo hacen. Este
agente de contraste ha mejorado la capacidad para diferenciar el adenoma hepático de la FNH con un alto grado de precisión.

Los adenomas hepáticos conllevan un riesgo significativo de rotura espontánea con hemorragia intraperitoneal. Las manifestaciones clínicas pueden
ser dolor abdominal, y en 10 a 25% de los casos, los adenomas hepáticos se presentan con hemorragia intraperitoneal espontánea. Los adenomas
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CAPÍTULO 31: Hígado, David A. Geller; John A. Goss; Ronald W. Busuttil; Allan Tsung Page 50 / 82
hepáticos también tienen un riesgo de transformación maligna a un HCC bien diferenciado. Por tanto, a menudo se recomienda resecar a través de la
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cirugía los adenomas hepáticos grandes (>4–5 cm).

Hiperplasia nodular focal
sus características de mejora durante la fase hepatobiliar de la imagen. El nuevo agente de contraste para MRI, gadobenato de dimeglumina
(MultiHance, Bracco Diagnostics, Milán, Italia), se elimina a través de la excreción renal y biliar. Por tanto, las lesiones hepáticas que contienen
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hepatocitos con mecanismo de excreción biliar intacta absorberán este agente y se distinguirán con facilidad de las lesiones que no lo hacen. Este
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agente de contraste ha mejorado la capacidad para diferenciar el adenoma hepático de la FNH con un alto grado de precisión.

Los adenomas hepáticos conllevan un riesgo significativo de rotura espontánea con hemorragia intraperitoneal. Las manifestaciones clínicas pueden
ser dolor abdominal, y en 10 a 25% de los casos, los adenomas hepáticos se presentan con hemorragia intraperitoneal espontánea. Los adenomas
hepáticos también tienen un riesgo de transformación maligna a un HCC bien diferenciado. Por tanto, a menudo se recomienda resecar a través de la
cirugía los adenomas hepáticos grandes (>4–5 cm).

Hiperplasia nodular focal

La FNH es una lesión sólida y benigna del hígado que se cree que es una respuesta hiperplásica a una arteria anómala. Al igual que los adenomas, son
más comunes en mujeres en edad fértil, aunque el vínculo con el uso de anticonceptivos orales no es tan claro como con los adenomas. Una
tomografía computarizada bifásica de buena calidad generalmente es diagnóstica de FNH, en la que tales lesiones parecen estar bien circunscritas con
una cicatriz central típica (véase fig. 31–18). Muestran una intensificación homogénea intensa en las imágenes de contraste de la fase arterial y con
frecuencia son isodensas o invisibles en comparación con el hígado de fondo en la fase venosa. En las imágenes por resonancia magnética, las
lesiones por FNH son hipointensas en imágenes ponderadas en T1 e isointensas a hiperintensas en imágenes ponderadas en T2. Después de la
administración de gadolinio, las lesiones son hiperintensas, pero se vuelven isointensas en las imágenes con retraso. Los septos fibrosos que se
extienden desde la cicatriz central también se ven con más facilidad con la MRI. A diferencia de los adenomas, las lesiones de FNH por lo general no se
rompen de manera espontánea y no tienen un riesgo significativo de transformación maligna. Por tanto, la gestión de la FNH suele ser tranquilizadora
y observación prospectiva, a pesar de su tamaño. Sin embargo, se puede recomendar la resección quirúrgica cuando los pacientes son sintomáticos o
cuando no se puede excluir definitivamente el adenoma hepático o el HCC. El anticonceptivo oral o el uso de estrógenos deben interrumpirse cuando
se diagnostica FNH o adenoma.

Hamartoma del conducto biliar

Los hamartomas del conducto biliar suelen ser pequeñas lesiones hepáticas, de 2 a 4 mm de tamaño, que se visualizan en la superficie del hígado
durante la laparotomía. Son de apariencia firme, lisa y de color amarillo blanquecino. Pueden ser difíciles de diferenciar de pequeñas lesiones
metastásicas, y con frecuencia se requiere una biopsia por escisión para establecer el diagnóstico.

TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS
Los tumores malignos en el hígado se pueden clasificar como primarios (cánceres que se originan en el hígado) o metastásicos (cánceres que se
diseminan al hígado desde un sitio primario extrahepático (véase cuadro 31–6). Los cánceres primarios en el hígado que se originan a partir de
hepatocitos se conocen como carcinomas hepatocelulares (HCC) o hepatomas, mientras que los cánceres que surgen en los conductos biliares se
conocen como colangiocarcinomas.

En Estados Unidos, cada año se diagnostican cerca de 150 000 casos nuevos de cáncer colorrectal, y la mayoría de los pacientes (casi 60%) desarrollará
metástasis hepáticas a lo largo de su vida. Por tanto, el tumor más común que se observa en el hígado es el cáncer colorrectal metastásico. Esto se
compara con un aproximado de 30 000 nuevos casos de HCC diagnosticados al año en Estados Unidos. De manera curiosa, en una serie occidental de 1
000 nuevos pacientes con cáncer de hígado consecutivos atendidos en un centro médico universitario, 47% tenía HCC, 17% metástasis de cáncer
colorrectal, 11% colangiocarcinomas, 7% metástasis neuroendocrinas y 18% otros tumores.77 Aunque estas cifras no reflejan la incidencia o
prevalencia de estos cánceres de hígado, son indicativos de patrones de referencia en un centro médico universitario terciario con un gran equipo de
trasplante de hígado y una clínica de hepatología activa.

Carcinoma hepatocelular

El HCC es la quinta neoplasia maligna más común en todo el mundo, con un estimado de 750 000 nuevos casos diagnosticados anualmente. Debido a
su alta mortalidad, es la tercera causa más común de muerte por cáncer en todo el mundo.78 Los principales factores de riesgo son la hepatitis viral (B
o C), la cirrosis alcohólica, la hemocromatosis y la NASH. En Asia, el riesgo es de 35 a 117 por 100 000 personas por año, mientras que, en Estados
Unidos, el riesgo es de 7 por 100 000 personas por año.78 Aunque la cirrosis no está presente en todos los casos, se ha estimado que está presente en
70 a 90% del tiempo. En una persona con cirrosis, la tasa de conversión anual a HCC es de 2 a 6%.79 En pacientes con infección crónica por HCV, la
cirrosis suele estar presente antes de que se desarrolle el HCC; sin embargo, en casos de infección por el virus de la hepatitis B, los tumores de HCC
pueden aparecer antes de la aparición de la cirrosis. Por lo general, los HCC son hipervasculares con sangre que proviene en particular de la arteria
hepática. Por tanto, la lesión a menudo aparece hipervascular durante la fase arterial de los estudios de CT (fig. 31–19) y relativamente hipodensa
durante las fases retardadas debido al lavado temprano del medio de contraste por la sangre arterial. La resonancia magnética también es eficaz para
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caracterizar el HCC. El HCC es variable en imágenes ponderadas en T1 y, por lo general, hiperintenso en imágenes ponderadas en T2. Al igual que con
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la CT de contraste, el HCC aumenta en la fase arterial después de la inyección de gadolinio debido a su hipervascularidad y se vuelve hipointenso en las
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fases retrasadas debido al lavado con contraste. El HCC tiene una tendencia a invadir la vena porta, y la presencia de un trombo en la vena porta
potenciadora es altamente sugerente de HCC.
Unidos, el riesgo es de 7 por 100 000 personas por año.78 Aunque la cirrosis no está presente en todos los casos, se ha estimado que está presente en
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70 a 90% del tiempo. En una persona con cirrosis, la tasa de conversión anual a HCC es de 2 a 6%.79 En pacientes con infección crónica por HCV, la
cirrosis suele estar presente antes de que se desarrolle el HCC; sin embargo, en casos de infección por el virus de la hepatitis B, los tumores de HCC
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pueden aparecer antes de la aparición de la cirrosis. Por lo general, los HCC son hipervasculares con sangre que proviene en particular de la arteria
hepática. Por tanto, la lesión a menudo aparece hipervascular durante la fase arterial de los estudios de CT (fig. 31–19) y relativamente hipodensa
durante las fases retardadas debido al lavado temprano del medio de contraste por la sangre arterial. La resonancia magnética también es eficaz para
caracterizar el HCC. El HCC es variable en imágenes ponderadas en T1 y, por lo general, hiperintenso en imágenes ponderadas en T2. Al igual que con
la CT de contraste, el HCC aumenta en la fase arterial después de la inyección de gadolinio debido a su hipervascularidad y se vuelve hipointenso en las
fases retrasadas debido al lavado con contraste. El HCC tiene una tendencia a invadir la vena porta, y la presencia de un trombo en la vena porta
potenciadora es altamente sugerente de HCC.

Figura 31–19.

Imágenes tomográficas computarizadas (CT) de carcinoma hepatocelular (HCC) y colangiocarcinoma periférico. Las tomografías computarizadas
revelan un HCC hipervascular grande (panel superior) y pequeño (panel central). También se muestra un colangiocarcinoma periférico hipovascular
del lóbulo izquierdo (CholangioCA, cholangiocarcinoma) (panel inferior).

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El tratamiento del HCC es complejo y se administra mejor mediante un equipo multidisciplinario de trasplante de hígado. En la figura 31–20 se 
muestra un algoritmo completo para la valoración y el tratamiento del HCC. Para los pacientes sin cirrosis que desarrollan HCC, la resección es el
tratamiento de elección. Para los pacientes con cirrosis clase A de Child con función hepática conservada y sin hipertensión portal, también se
considera la resección. Si la resección no es posible debido a una función hepática deficiente y el HCC cumple con los criterios de trasplante (se explica
más adelante), el trasplante de hígado es el tratamiento de elección.80,81

Figura 31–20.

Algoritmo para el tratamiento del carcinoma hepatocelular (HCC). El algoritmo de tratamiento para el HCC comienza con la determinación de si el
paciente es un candidato de resección o un candidato a trasplante de hígado. Bili (bilirubin) = nivel de bilirrubina (en miligramos por decilitro); Child =
clase Child­Turcotte­Pugh; lap (laparoscopic) = laparoscópica; LDLT (living­donor liver transplantation) = trasplante de hígado de donante vivo; LN
(lymph node) = ganglio linfático; MELD (Model for End­Stage Liver Disease) = Modelo para enfermedad hepática en etapa terminal; OLTx (orthotopic
liver transplantation) = trasplante ortotópico de hígado; Perc (percutaneous) = percutáneo; RFA (radiofrequency ablation) = ablación por
radiofrecuencia; TACE (transarterial chemoembolization) = quimioembolización transarterial; Tx (transplantation) = trasplante; UNOS (United Network
for Organ Sharing) = Red Unida de Órganos.

El Grupo de cáncer de hígado de la Clínica Barcelona ha perfeccionado su estrategia de gestión del HCC y ha desarrollado las guías prácticas de la
asociación para el estudio de enfermedades hepáticas.82 Las guías de tratamiento varían ligeramente en Asia, Europa, Estados Unidos y otros países
basados en parte en la disponibilidad de donantes de órganos para trasplante de hígado. El trasplante de hígado de donante vivo también es una
alternativa para los pacientes con HCC que esperan un trasplante para evitar la deserción como candidato para el trasplante de hígado de donante
cadavérico debido a la progresión del tumor.81 En la siguiente sección se describen opciones de tratamiento específicas

Colangiocarcinoma
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El colangiocarcinoma, o cáncer de las vías biliares, es la segunda neoplasia maligna primaria más frecuente del hígado. El colangiocarcinoma es un
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adenocarcinoma de los conductos biliares, se forma en las células epiteliales biliares y se puede subclasificar en cáncer del conducto biliar periférico
(intrahepático) y cáncer del conducto biliar central (extrahepático). El cáncer de las vías biliares extrahepáticas se puede ubicar de manera distal o
asociación para el estudio de enfermedades hepáticas.82 Las guías de tratamiento varían ligeramente en Asia, Europa, Estados Unidos y otros países
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basados en parte en la disponibilidad de donantes de órganos para trasplante de hígado. El trasplante de hígado de donante vivo también es una
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alternativa para los pacientes con HCC que esperan un trasplante para evitar la deserción como candidato para el trasplante de hígado de donante
cadavérico debido a la progresión del tumor.81 En la siguiente sección se describen opciones de tratamiento específicas

Colangiocarcinoma

El colangiocarcinoma, o cáncer de las vías biliares, es la segunda neoplasia maligna primaria más frecuente del hígado. El colangiocarcinoma es un
adenocarcinoma de los conductos biliares, se forma en las células epiteliales biliares y se puede subclasificar en cáncer del conducto biliar periférico
(intrahepático) y cáncer del conducto biliar central (extrahepático). El cáncer de las vías biliares extrahepáticas se puede ubicar de manera distal o
proximal. Cuando es proximal, se conoce como colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin). El colangiocarcinoma hiliar se origina en la pared del
conducto biliar en la confluencia del conducto hepático y por lo general se presenta con ictericia obstructiva en lugar de una masa hepática real. En
contraste, un colangiocarcinoma periférico (o intrahepático) representa una masa tumoral dentro de un lóbulo hepático o en la periferia del hígado.
Una muestra de biopsia del colangiocarcinoma mostrará un adenocarcinoma, pero los patólogos a menudo no pueden diferenciar el adenocarcinoma
metastásico al hígado del adenocarcinoma de la vía biliar primaria. Por tanto, se debe realizar una búsqueda de un sitio primario en los casos en que
se demuestre que una lesión hepática descubierta de manera incidental es un adenocarcinoma en la biopsia.

El colangiocarcinoma hiliar es difícil de diagnosticar y, por lo general, se presenta como una estenosis del conducto hepático proximal que causa
ictericia indolora. Crece con preferencia a lo largo de la longitud de los conductos biliares, a menudo afectando a los linfáticos periductales con
metástasis frecuentes de los ganglios linfáticos. La resección quirúrgica ofrece la única posibilidad de curar el colangiocarcinoma.83 La ubicación y la
extensión del tumor dictan el tratamiento quirúrgico. En una serie de 225 pacientes con colangiocarcinoma hiliar, se consideró que 65 (29%) tenían
tumores no resecables mediante imágenes iniciales.84 De los 160 pacientes restantes que se sometieron a cirugía exploratoria con intención curativa,
se encontró que 80 (50%) tenían tumores inoperables. Los márgenes negativos desde la histología, la resección hepática concomitante y la histología
de tumores bien diferenciados se asociaron con un mejor resultado después de la resección. En otra serie de 61 pacientes sometidos a exploración
quirúrgica por colangiocarcinoma hiliar, las tasas de supervivencia actuarial a 5 años para una resección R0 o R1 fueron de 45 y 26%,
respectivamente.85 En una serie grande informada por Nagino et al., 132 pacientes con colangiocarcinoma hiliar se sometieron a una hepatectomía
extendida con resección del lóbulo caudado y la vía biliar extrahepática y/o resección de la vena porta (n = 63) después de la embolización de la vena
porta.86 Las tasas de supervivencia a 3 y 5 años fueron de 41.7 y 26.8%, respectivamente.

En ausencia de colangitis esclerosante primaria asociada (PSC, primary sclerosing cholangitis), la resección quirúrgica es el tratamiento de elección
para el colangiocarcinoma hiliar. Sin embargo, cerca de 10% de los pacientes con colangiocarcinoma tiene PSC.87 Además, el colangiocarcinoma en el
contexto de la PSC es con frecuencia multicéntrico y a menudo se asocia con una enfermedad hepática subyacente, con una eventual cirrosis e
hipertensión portal. Como resultado, la experiencia ha demostrado que la resección del colangiocarcinoma en pacientes con PSC produce resultados
sombríos. Esto llevó a los centros de trasplante a considerar el OLT para pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Sin embargo, los resultados iniciales
del trasplante fueron decepcionantes, con una alta recurrencia y con tasas de supervivencia a los 3 años <30%.88

Debido a que el crecimiento del colangiocarcinoma hiliar indica que esta enfermedad se propaga de forma locorregional, una razón fundamental para
el uso de la quimiorradiación neoadyuvante fue desarrollada por el equipo de trasplantes de la Universidad de Nebraska a fines de la década de 1980.
Esta fue adaptada en 1993 por el equipo de trasplante de la Clínica Mayo, lo que llevó al protocolo actual de la Clínica Mayo.89 El protocolo de Mayo,
previo al trasplante consiste en radioterapia de haz externo más un curso prolongado de 5­fluorouracilo intravenoso seguido de braquiterapia con
iridio­192.90 Los pacientes luego se someten a una exploración abdominal con estadificación. Si los resultados son negativos, los pacientes reciben
capecitabina durante 2 de cada 3 semanas hasta el trasplante. Incluso después de repetir el tratamiento con CT/MRI y ecografía endoscópica, casi de
15 a 20% de los pacientes tendrá resultados positivos para el tumor en la zona de exploración abdominal.87,90 La tasa de supervivencia a 5 años para
las personas que se someten a un trasplante de colangiocarcinoma en la Clínica Mayo es cerca de 70% y se compara de manera favorable con la tasa de
resección.87,90 Los criterios de elegibilidad actuales para este protocolo de la Clínica Mayo incluyen colangiocarcinoma hiliar no resecable o hiliar

colangiocarcinoma con PSC. El tumor debe tener una dimensión radial  ≤3 cm sin metástasis intrahepáticas o extrahepáticas, y el paciente no
debe haberse sometido a radioterapia previa ni a biopsia transperitoneal.90 Muchos centros han adoptado protocolos similares con resultados
similares.91

El colangiocarcinoma periférico o intrahepático es menos frecuente que el colangiocarcinoma hiliar. En una serie de 53 pacientes en el Centro de
Cáncer Memorial Sloan­Kettering que se sometieron a exploración quirúrgica para un diagnóstico de colangiocarcinoma intrahepático, se encontró
que 33 (62%) tenían tumores resecables.92 La supervivencia actuarial a 3 años para los pacientes sometidos a resección fue de 55%. Los factores
predictivos de mala supervivencia incluyeron invasión vascular, márgenes histológicamente positivos y tumores múltiples. En una serie grande en
Taiwán, 373 pacientes con colangiocarcinoma periférico se sometieron a tratamiento quirúrgico desde 1977 hasta 2001. La ausencia de mucobilia, el
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tipo de tumor no papilar, el tumor en estadio avanzado, la hepatectomía y la falta de quimioterapia posoperatoria fueron cinco factores pronósticos
CAPÍTULO 31: Hígado, David A. Geller; John A. Goss; Ronald W. Busuttil; Allan Tsung Page 54 / 82
independientes que afectaron adversamente la supervivencia general.93 El trasplante de hígado se ha realizado para colangiocarcinoma periférico;94
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sin embargo, en la actualidad, todos los centros en Estados Unidos menos uno han evitado este enfoque debido a la escasez de órganos y las tasas de
recurrencia relativamente altas.
 Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
El colangiocarcinoma periférico o intrahepático es menos frecuente que el colangiocarcinoma hiliar. En una serie de 53 pacientes en el Centro de
Cáncer Memorial Sloan­Kettering que se sometieron a exploración quirúrgica para un diagnóstico de colangiocarcinoma intrahepático, se encontró
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que 33 (62%) tenían tumores resecables.92 La supervivencia actuarial a 3 años para los pacientes sometidos a resección fue de 55%. Los factores
predictivos de mala supervivencia incluyeron invasión vascular, márgenes histológicamente positivos y tumores múltiples. En una serie grande en
Taiwán, 373 pacientes con colangiocarcinoma periférico se sometieron a tratamiento quirúrgico desde 1977 hasta 2001. La ausencia de mucobilia, el
tipo de tumor no papilar, el tumor en estadio avanzado, la hepatectomía y la falta de quimioterapia posoperatoria fueron cinco factores pronósticos
independientes que afectaron adversamente la supervivencia general.93 El trasplante de hígado se ha realizado para colangiocarcinoma periférico;94
sin embargo, en la actualidad, todos los centros en Estados Unidos menos uno han evitado este enfoque debido a la escasez de órganos y las tasas de
recurrencia relativamente altas.

Cáncer de vesícula biliar

El cáncer de vesícula biliar es un tumor agresivo raro con un pronóstico muy malo. Más de 90% de los pacientes tienen colelitiasis asociada. En un
estudio que examinó el modo de presentación durante un periodo de 10 años de 1990 a 2000 en 44 pacientes diagnosticados con cáncer de vesícula
biliar, el diagnóstico se realizó en fase preoperatoria en 57%, intraoperatoria en 11% e incidental después de la colecistectomía en 32%.95 Los
tratamientos quirúrgicos se pueden clasificar en a) reoperación para un hallazgo incidental de cáncer de vesícula biliar después de la colecistectomía y
b) resección radical en pacientes con enfermedad avanzada. Los resultados son sombríos para la resección radical en pacientes con enfermedad
avanzada y ganglios linfáticos hiliares positivos.96,97 Para el cáncer de vesícula biliar incidental más allá del estadio T1, la reoperación con resección
hepática central, linfadenectomía hiliar y la valoración del muñón del conducto cístico se realiza con más frecuencia.98,99 El papel de la lobectomía
formal o lobectomía extendida, así como la resección del conducto biliar común, es más controvertido. En un estudio de un solo centro de 23
pacientes que intentaron un tratamiento curativo por resección quirúrgica, la supervivencia fue del 85% al año, del 63% a los 2 años y de 55% a los 3
años. En un estudio multicéntrico que incluyó a 115 pacientes con cáncer de vesícula biliar descubierto de manera accidental que se sometió a
resección, se identificaron 98 enfermedades residuales en el hígado en 46% de los pacientes (0% de aquellos con enfermedad en estadio T1, 10% de
aquellos con tumores T2 y 36% de aquellos con enfermedad T3). La etapa T también se asoció con el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos
locorregionales (metástasis en los ganglios linfáticos para T1 de 13; para T2, 31; y para T3, 46%). En otro estudio, un registro alemán de cáncer de
vesícula incidental identificó a 439 pacientes. Los pacientes con tumores clasificados como T2 o T3 después de la colecistectomía tuvieron una mejor
supervivencia si se sometieron a una nueva operación que si se trataron con observación.100 Por tanto, debe considerarse una nueva intervención
para todos los pacientes que tienen tumores T2 o T3 o para quienes la precisión de la estadificación está en cuestión.

Cáncer colorrectal metastásico

Más de 50 a 60% de los pacientes diagnosticados con cáncer colorrectal desarrollarán metástasis hepáticas durante su vida. La resección por
metástasis hepáticas ha sido una parte rutinaria del tratamiento para cáncer colorrectal desde la publicación de una gran experiencia en un solo
centro que demuestra su seguridad y eficacia.101 Los predictores de resultados deficientes en ese estudio incluyeron nódulos primarios, intervalo sin
enfermedad <12 meses, más de un tumor, tamaño del tumor >5 cm y el nivel de antígeno carcinoembrionario >200 ng/mL. La enseñanza tradicional
sugirió que la resección hepática para el cáncer colorrectal metastásico en el hígado, si es técnicamente factible, debería realizarse sólo por menos de
cuatro metástasis.102 Sin embargo, estudios posteriores desafiaron este paradigma. En una serie de 235 pacientes sometidos a resección hepática por
cáncer colorrectal metastásico, la tasa de supervivencia a 10 años de los pacientes con cuatro o más nódulos fue de 29%, casi comparable a la tasa de
supervivencia de 32% de los pacientes con sólo una metástasis tumoral solitaria.103 En la serie Memorial Sloan­Kettering Cancer Center de 98
pacientes con cuatro o más metástasis hepáticas colorrectales que se sometieron a resección entre 1998 y 2002, la supervivencia actuarial a 5 años fue
de 33%.104 Además, los regímenes quimioterapéuticos y las técnicas quirúrgicas mejoradas han producido estrategias agresivas Para el tratamiento de
esta enfermedad. Muchos grupos ahora consideran el volumen del remanente hepático futuro y la salud del hígado de fondo, y no el número real de
tumores, como los principales determinantes en la selección para un abordaje operativo.105,106 Por tanto, la resecabilidad ya no se define por lo que

realmente se elimina, sino por las indicaciones para la resección hepática que   ahora se centra en lo que quedará después de la resección.107 El
uso de quimioterapia neoadyuvante, embolización de la vena porta, hepatectomía de doble fase, ablación simultánea y resección de tumores
extrahepáticos en pacientes seleccionados ha aumentado el número de pacientes elegibles para un tratamiento quirúrgico.108,109

Tumores neuroendocrinos

Las metástasis hepáticas de los tumores neuroendocrinos tienen una historia natural prolongada y a menudo se asocian con endocrinopatías
debilitantes. Varios grupos han defendido un tratamiento quirúrgico agresivo de la cirugía de reducción de masa, tanto para controlar los síntomas
como para prolongar la supervivencia.110,111 En una serie de 170 pacientes sometidos a resección de metástasis hepáticas de tumores
neuroendocrinos entre 1977 y 1998 en la Clínica Mayo, la supervivencia general fue de 61 y 35% a los 5 y 10 años, respectivamente.112 No hubo
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diferencias en la supervivencia entre los pacientes con tumores carcinoides y aquellos con tumores de células de los islotes. Se realizó una
CAPÍTULO 31: Hígado, David A. Geller; John A. Goss; Ronald W. Busuttil; Allan Tsung Page 55 / 82
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hepatectomía mayor en 91 pacientes (54%) y la tasa de recurrencia fue de 84% a los 5 años. El grupo de Belghiti describió una estrategia de dos etapas
utilizada en 41 pacientes con un tumor neuroendocrino primario y metástasis hepáticas sincrónicas bilobulares.113 En la primera etapa, el tumor
Tumores neuroendocrinos
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Las metástasis hepáticas de los tumores neuroendocrinos tienen una historia natural prolongada y a menudo se asocian con endocrinopatías
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debilitantes. Varios grupos han defendido un tratamiento quirúrgico agresivo de la cirugía de reducción de masa, tanto para controlar los síntomas
como para prolongar la supervivencia.110,111 En una serie de 170 pacientes sometidos a resección de metástasis hepáticas de tumores
neuroendocrinos entre 1977 y 1998 en la Clínica Mayo, la supervivencia general fue de 61 y 35% a los 5 y 10 años, respectivamente.112 No hubo
diferencias en la supervivencia entre los pacientes con tumores carcinoides y aquellos con tumores de células de los islotes. Se realizó una
hepatectomía mayor en 91 pacientes (54%) y la tasa de recurrencia fue de 84% a los 5 años. El grupo de Belghiti describió una estrategia de dos etapas
utilizada en 41 pacientes con un tumor neuroendocrino primario y metástasis hepáticas sincrónicas bilobulares.113 En la primera etapa, el tumor
primario se reseca y se realiza la resección limitada de metástasis en la parte izquierda del hígado, se combina con la ligadura de la vena porta
derecha.

Después de 8 semanas de hipertrofia, se realiza una hepatectomía derecha o una hepatectomía derecha extendida (también conocida como
triseccionectomía derecha; resección de los segmentos IV, V, VI, VII y VIII del hígado de Couinaud).113 En pacientes tratados con esta estrategia las tasas
de supervivencia global de Kaplan­Meier a 2, 5 y 8 años fueron de 94, 94 y 79%, respectivamente, y las tasas de supervivencia sin enfermedad fueron de
85, 50 y 26%, respectivamente. Debido a que el tratamiento sistémico ha tenido poco éxito en el tratamiento de tumores avanzados, se ha utilizado un
enfoque más amplio que utiliza el tratamiento multimodal para aumentar la supervivencia y mejorar los síntomas relacionados con las hormonas.
Estos tratamientos incluyen la ablación por radiofrecuencia o microondas y el tratamiento intraarterial con quimioembolización o radioembolización
(itrio­90). Algunos centros realizan trasplantes de hígado para pacientes seleccionados (histología carcinoide, tumor primario extirpado con resección
curativa, tumor primario drenado por el sistema portal, ≤50% de parénquima hepático involucrado, buena respuesta o enfermedad estable durante al
menos 6 meses durante el periodo previo al trasplante y 55 años o menos), aunque esto no es una rutina.114

Otros tumores metastásicos

Casi todos los cánceres tienen la propensión a metastatizarse en el hígado. A través de la historia, el entusiasmo era bajo para resecar metástasis
distintas a las de un cáncer colorrectal primario. Esto se debió en parte al reconocimiento de que muchos otros cánceres primarios (como el cáncer de
mama) representan una enfermedad sistémica cuando hay metástasis hepáticas. Sin embargo, estudios más recientes han mostrado tasas aceptables
de supervivencia a 5 años en el rango de 20 a 40% para la resección de metástasis hepáticas de tumores de mama, riñón y otros tumores GI.115,116 En
un estudio grande de resección hepática para metástasis hepáticas no endocrinas y no colorrectales en 1 452 pacientes, los factores pronósticos
negativos fueron de origen no respiratorio, edad >60 años, intervalo sin enfermedad <12 meses, necesidad de hepatectomía mayor, realización de
resección R2 y presencia de metástasis extrahepáticas.115

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DE HÍGADO
En general, las principales opciones de tratamiento para el cáncer de hígado se pueden clasificar como se muestra en el cuadro 31–7. La toma de
decisiones para cualquier paciente dado es compleja y se maneja mejor con un tablero multidisciplinario de tumores hepáticos. Los tratamientos
enumerados en el cuadro 31–7 no se excluyen mutuamente, el punto importante es seleccionar el tratamiento inicial más apropiado después de una
valoración completa. En general, las imágenes de vigilancia (CT o MRI) se realizan cada 3 a 4 meses durante el primer año después del diagnóstico para
observar la respuesta, la progresión o la recurrencia. El plan de tratamiento es individualizado y modificado de acuerdo con la respuesta del paciente.

Cuadro 31–7
Opciones de tratamiento para el cáncer de hígado

Resección hepática
Trasplante de hígado
Técnicas de ablación
Ablación por radiofrecuencia
Ablación de etanol
Crioablación
Ablación de microonda

Tratamientos regionales en el hígado
Quimioembolización/embolización
Quimioperfusión con bomba de la arteria hepática
Radioterapia interna (radiación interna con itrio­90)
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Radiocirugía estereotáctica (CyberKnife, Trilogía, Sinergia)
Radioterapia modulada por intensidad
decisiones para cualquier paciente dado es compleja y se maneja mejor con un tablero multidisciplinario de tumores hepáticos. Los tratamientos
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enumerados en el cuadro 31–7 no se excluyen mutuamente, el punto importante es seleccionar el tratamiento inicial más apropiado después de una
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valoración completa. En general, las imágenes de vigilancia (CT o MRI) se realizan cada 3 a 4 meses durante el primer año después del diagnóstico para
observar la respuesta, la progresión o la recurrencia. El plan de tratamiento es individualizado y modificado de acuerdo con la respuesta del paciente.

Cuadro 31–7
Opciones de tratamiento para el cáncer de hígado

Resección hepática
Trasplante de hígado
Técnicas de ablación
Ablación por radiofrecuencia
Ablación de etanol
Crioablación
Ablación de microonda

Tratamientos regionales en el hígado
Quimioembolización/embolización
Quimioperfusión con bomba de la arteria hepática
Radioterapia interna (radiación interna con itrio­90)

Radioterapia de haz externo
Radiocirugía estereotáctica (CyberKnife, Trilogía, Sinergia)
Radioterapia modulada por intensidad

Quimioterapia sistémica
Enfoque multimodal

Resección hepática

Para los cánceres de hígado primarios o metástasis hepáticas, la resección hepática es el estándar de oro y el tratamiento de elección. Aunque existen
informes anecdóticos de supervivencia a largo plazo después de la ablación y otros tratamientos regionales para el hígado, la resección hepática sigue
siendo la única opción real para la curación. Para el HCC en el contexto de la cirrosis, el trasplante de hígado también ofrece el potencial de
supervivencia a largo plazo, aunque con las consecuencias de la inmunodepresión. La resección hepática también se ha recomendado en el
tratamiento del HCC en pacientes seleccionados con cirrosis antes del trasplante hepático secundario, aunque no sin cierta controversia.117 Muchas
series grandes de pacientes que se someten a una hepatectomía mayor ahora informan tasas de mortalidad <5%.118,119,120,121 Anteriormente, en un
tumor de 1 cm el margen se consideró deseable; sin embargo, estudios recientes han reportado tasas de supervivencia comparables con márgenes
más pequeños.122,123,124 La innovación técnica en cirugía hepática y una mejor comprensión de la atención perioperatoria incluso han permitido a los
cirujanos realizar resecciones en casos con compromiso de IVC con cirugía hepática extracorpórea.125 Los aspectos técnicos de lobectomías hepáticas
anatómicas se describen más adelante.

Trasplante de hígado

La justificación que respalda el OLT para el HCC incluye el hecho de que la mayoría de los HCC (>80%) surge en el contexto de la cirrosis.88,126 El hígado
cirrótico a menudo no tiene suficiente reserva para tolerar una resección formal. Además, los tumores de HCC suelen ser multifocales y están
subestimados por la tomografía computarizada actual o la imagen de resonancia magnética.127 Además, las tasas de recurrencia son altas a los 5 años
de la resección (>50%). Por tanto, el OLT es un tratamiento atractivo porque elimina tanto el cáncer como el hígado cirrótico que conduce al cáncer.
Más de 7 000 trasplantes de hígado se realizan cada año en Estados Unidos, con tasas de supervivencia de 1 año que se aproximan a 90%. En mayo de
2017, cerca de 14 463 pacientes estaban en lista de espera para trasplante de hígado.128

Las series iniciales de OLT para HCC reportadas en la década de 1990 incluían casos avanzados de HCC, y las tasas de supervivencia a 5 años fueron
sólo de 20 a 50% comparadas pobremente con las tasas de supervivencia en general de 5 años de 70 a 75% para el OLT en la base de datos de la Red de
Adquisición y Trasplante de Órganos/Red Unida de Órganos (OPTN, Organ Procurement and Transplantation Network/UNOS, United Network for
Organ Sharing), Mazzaferro et al., en Milán demostraron después que las tasas de supervivencia mejoraron de manera notable cuando el OLT se limitó
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a los pacientes con HCC en estadio temprano (estadio I o estadio II) con un tumor ≤5 cm, o hasta tres tumores que no superan los 3 cm con la ausencia
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de gran invasión vascular o diseminación extrahepática.129 Varios estudios han validado estos hallazgos, y muchos grupos han propuesto una
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expansión de los criterios de Milán.81
2017, cerca de 14 463 pacientes estaban en lista de espera para trasplante de hígado.128
Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
Las series iniciales de OLT para HCC reportadas en la década de 1990 incluían casos avanzados de HCC, y las tasas de supervivencia a 5 años fueron
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sólo de 20 a 50% comparadas pobremente con las tasas de supervivencia en general de 5 años de 70 a 75% para el OLT en la base de datos de la Red de
Adquisición y Trasplante de Órganos/Red Unida de Órganos (OPTN, Organ Procurement and Transplantation Network/UNOS, United Network for
Organ Sharing), Mazzaferro et al., en Milán demostraron después que las tasas de supervivencia mejoraron de manera notable cuando el OLT se limitó
a los pacientes con HCC en estadio temprano (estadio I o estadio II) con un tumor ≤5 cm, o hasta tres tumores que no superan los 3 cm con la ausencia
de gran invasión vascular o diseminación extrahepática.129 Varios estudios han validado estos hallazgos, y muchos grupos han propuesto una
expansión de los criterios de Milán.81

Como se señaló anteriormente, la puntuación de MELD de 6 a 40 puntos fue adoptada por OPTN/UNOS en 2002 para la asignación de órganos de
hígado de un donante fallecido en Estados Unidos. En un intento de priorizar a los pacientes con función hepática preservada y HCC progresivo, a los
pacientes con HCC en etapa II se les asignan puntos de excepción (en la actualidad 28 puntos MELD, que se activan 6 meses después del trasplante de
hígado, aumentan cada 3 meses y llegan a 34 puntos, siempre y cuando se continúe cumpliendo con los criterios de trasplante). Esta asignación ha
tenido un efecto positivo para los candidatos a trasplante de hígado con HCC, lo que ha llevado a una disminución de la deserción en la lista de espera
y a un aumento de las tasas de trasplante con excelentes resultados a largo plazo.130 El objetivo es equiparar mejor las tasas de muerte en la lista de
espera de trasplante de hígado para pacientes con HCC en estadio II o I con tasas para pacientes con enfermedad hepática crónica sin HCC. Aunque las
indicaciones para el trasplante de hígado han aumentado, el suministro de hígados de donantes no ha seguido el ritmo del número de posibles
receptores. Una solución parcial ha sido el uso de injertos de donantes vivos. Esto es cierto en particular en Asia, donde la incidencia de HCC es alta y la
tasa de donación de cadáveres es baja. Los injertos de donantes vivos incluyen lóbulos derecho e izquierdo, así como también injertos dobles de
donantes separados para proporcionar una masa hepática adecuada al receptor. El uso de injertos de donantes vivos también permite que los
programas de trasplante amplíen los límites al aceptar pacientes que superen los criterios de Milán con buenos resultados.112

Ablación por radiofrecuencia

En 1891, d’Arsonval descubrió que las ondas de radiofrecuencia (RF, radiofrequency) administradas como una corriente eléctrica alterna (>10 kHz)
podían pasar a través del tejido vivo sin causar dolor o excitación neuromuscular. La resistencia del tejido a la corriente alterna rápida produce calor.
Este descubrimiento contribuyó al desarrollo de la aplicación quirúrgica del electrocauterio. En 1908, Beer utilizó la coagulación de RF para destruir
los tumores de la vejiga urinaria. Cushing y Bovie posteriormente aplicaron la ablación por RF a los tumores intracraneales. En 1961, Lounsberry
estudió los cambios histológicos del hígado después de la ablación por RF (RFA, RF ablation) en modelos animales. Encontró que la RF causó la
destrucción del tejido local con necrosis uniforme. A principios de la década de 1990, dos grupos propusieron que la RFA puede ser un método eficaz
para destruir tumores de hígado malignos no resecables.132,133 Ambos grupos encontraron que la RFA producía lesiones con áreas de necrosis bien
demarcadas sin células tumorales viables presentes. Los informes clínicos después del seguimiento a corto plazo sugirieron que la RFA era segura y
eficaz en el tratamiento de los tumores hepáticos.134,135,136 Sin embargo, Abdalla et al., examinaron datos de 358 pacientes consecutivos con
metástasis hepáticas colorrectales tratados con intención curativa durante un periodo de 10 años (1992 a 2002).137 La recurrencia sólo del hígado
después de la RFA fue cuatro veces mayor que la de la resección (44 frente a 11% de los pacientes), y la RFA sola o en combinación con la resección no
proporcionó tasas de supervivencia comparables a las de la resección sola. No obstante, la RFA sigue siendo un procedimiento común que puede
realizarse con un método laparoscópico percutáneo, mínimamente invasivo o abierto.138,139 También se ha utilizado para eliminar HCC pequeños
como un puente para el trasplante de hígado.140 Se informaron resultados para el primer estudio clínico aleatorizado que incluyó el tratamiento con
RFA para el HCC en 291 pacientes chinos con tres o menos tumores con HCC que variaron en tamaño de 3 a 7.5 cm.141 Los pacientes fueron asignados
al azar a los grupos de tratamiento de RFA sola (n = 100), quimioembolización transarterial (TACE) sola (n = 95), o TACE combinada más RFA (n = 96). En
una mediana de seguimiento de 28.5 meses, la mediana de supervivencia fue de 22 meses en el grupo de RFA, 24 meses en el grupo de TACE y 37 meses
en el grupo de TACE más RFA. Los pacientes tratados con TACE más RFA tuvieron una supervivencia global significativamente mejor que aquellos
tratados con TACE sola (P <.001) o RFA sola (P <0.001). Sucandy et al., examinaron la supervivencia general a largo plazo de 5 y 10 años en 320
pacientes con RFA hepática por HCC o metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (CLM, colorectal cancer liver metastases).142 La mayoría de los
pacientes (71%) tenía una ablación tumoral única. Un mínimo de 5 años de seguimiento estuvo disponible en 89% de los pacientes, con una mediana
de seguimiento de 115.3 meses. En el grupo con HCC, las supervivencias generales a 5 y 10 años fueron 38.5 y 23.4%, respectivamente, mientras que en
el grupo de CLM, las supervivencias a 5 y 10 años fueron 27.6 y 15%, respectivamente.

Ablación con etanol, criocirugía y ablación por microondas

La inyección percutánea de etanol ha demostrado ser un tratamiento seguro y eficaz para los HCC pequeños.136 El etanol por lo general se administra
mediante inyección percutánea con ultrasonido o guía de CT. La inyección percutánea de etanol también se usa para tratar pequeños tumores de HCC
como un puente para el trasplante de hígado en algunos centros para evitar el abandono del paciente.80 Aunque la criocirugía se usó a fines de las
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décadas de 1980 y 1990 para la ablación de los tumores del hígado, muchos han abandonado este enfoque a favor de la RFA debido a la menor
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cantidad de efectos secundarios y facilidad de uso de esta última. La ablación por microondas es una técnica de ablación térmica utilizada en el
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tratamiento de tumores hepáticos no resecables para producir una necrosis por coagulación. En un ensayo multicéntrico de fase 2 en Estados Unidos
que utiliza un generador de microondas de 915 MHz, 87 pacientes se sometieron a 94 procedimientos de ablación para 224 tumores hepáticos.143 El
Ablación con etanol, criocirugía y ablación por microondas Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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La inyección percutánea de etanol ha demostrado ser un tratamiento seguro y eficaz para los HCC pequeños.136 El etanol por lo general se administra
mediante inyección percutánea con ultrasonido o guía de CT. La inyección percutánea de etanol también se usa para tratar pequeños tumores de HCC
como un puente para el trasplante de hígado en algunos centros para evitar el abandono del paciente.80 Aunque la criocirugía se usó a fines de las
décadas de 1980 y 1990 para la ablación de los tumores del hígado, muchos han abandonado este enfoque a favor de la RFA debido a la menor
cantidad de efectos secundarios y facilidad de uso de esta última. La ablación por microondas es una técnica de ablación térmica utilizada en el
tratamiento de tumores hepáticos no resecables para producir una necrosis por coagulación. En un ensayo multicéntrico de fase 2 en Estados Unidos
que utiliza un generador de microondas de 915 MHz, 87 pacientes se sometieron a 94 procedimientos de ablación para 224 tumores hepáticos.143 El
45% de los procedimientos se realizó con un método abierto, 7% con laparoscopia y 48% por vía percutánea. El tamaño promedio del tumor fue de 3.6
cm (rango, 0.5 a 9 cm). En un seguimiento medio de 19 meses, 47% de los pacientes estaban vivos sin evidencia de enfermedad. La recurrencia local en
el sitio de ablación ocurrió en 2.7% de los tumores, y la recurrencia regional ocurrió en 43% de los pacientes. No hubo muertes relacionadas con el
procedimiento. Se requieren estudios adicionales para definir el papel de esta tecnología en relación con las otras opciones de ablación disponibles.

Quimioembolización y quimioprofusión con bomba de arteria hepática

La quimioembolización es el proceso de inyección de fármacos quimioterapéuticos combinados con partículas de embolización en la arteria hepática
que inerva el tumor hepático mediante un abordaje percutáneo y transfemoral. Es más utilizado a menudo para el tratamiento de HCC no resecable.
Tres ensayos aleatorios y un metaanálisis han demostrado un beneficio de supervivencia con la quimioembolización.144,145,146,147 En un estudio
realizado por Lo et al., 80 pacientes asiáticos fueron asignados al azar para recibir quimioembolización con cisplatino en lipiodol o sólo tratamiento
sintomático.144 La quimioembolización dio lugar a una marcada respuesta tumoral, y la supervivencia actuarial fue significativamente mejor en el
grupo de quimioembolización (supervivencia de 1 y 3 años para 57 y 26%, respectivamente) que en el grupo control (supervivencia de 1 y 3 años para
32 y 3%, respectivamente). En otro ensayo aleatorizado, un grupo de Barcelona comparó la quimioembolización con doxorrubicina versus atención de
apoyo y mostró que la quimioembolización mejoró de manera significativa la supervivencia.145 Finalmente, en un gran estudio de cohorte prospectivo
de 8 510 pacientes con HCC no resecable en Japón que recibieron quimioembolización transcatéter de lipiodol arterial, la tasa de supervivencia anual
fue de 26% y la mediana de supervivencia fue de 34 meses.146 La tasa de mortalidad relacionada con TACE después del tratamiento inicial fue de 0.5%.
Las complicaciones de la TACE incluyen disfunción hepática o insuficiencia hepática, absceso hepático y trombosis de la arteria hepática. Varios
estudios también han mostrado resultados prometedores para la quimioembolización con perlas liberadoras de fármacos en el tratamiento de
HCC.148

En la década de 1990, la quimioprofusión con bomba de la arteria hepática con floxuridina para metástasis de cáncer colorrectal en el hígado se usó
tanto para el tratamiento de la enfermedad inoperable como en el entorno adyuvante.149 Sin embargo, en la era moderna de las opciones
quimioterapéuticas mejoradas, esta modalidad de tratamiento rara vez se utiliza fuera de un ensayo clínico.

Microesferas de itrio­90

La radioembolización interna selectiva o radioembolización transarterial (TARE, transarterial radioembolization) es una nueva modalidad de
tratamiento prometedora para pacientes con tumores hepáticos primarios o metastásicos inoperables. El tratamiento es una terapia transcatéter
mínimamente invasiva en la que se infunden microesferas radiactivas en las arterias hepáticas mediante un abordaje percutáneo transfemoral. Las
microesferas de itrio­90 se inyectan de manera directa en las ramas de la arteria hepática que irrigan el tumor. Una vez infundidas, las microesferas
suministran dosis de radiación de alta energía y baja penetración al tumor. Las principales indicaciones son HCC150 inoperable y metástasis hepáticas
por cáncer colorrectal para los cuales ha fallado la quimioterapia sistémica.151,152 En un estudio en el que participaron 137 pacientes con metástasis
hepáticas quimiorrefractarias no resecables tratadas con radioembolización, hubo una tasa de respuesta de 42.8% (2.1% respuesta completa, 40.7%
respuesta parcial) según los criterios de la Organización Mundial de la Salud.152 La tasa de supervivencia a un año fue de 47.8% y la tasa de
supervivencia a 2 años fue de 30.9%. La mediana de supervivencia fue de 457 días para los pacientes con metástasis tumorales colorrectales, 776 días
para aquellos con metástasis neuroendocrinas y 207 días para aquellos con metástasis tumorales no neuroendocrinas no colorrectales. Los dos
productos disponibles en Estados Unidos son SIR­Spheres (Sirtex, Sidney, Australia) y TheraSphere (Nordian, Ottawa, Canadá).

Radiocirugía estereotáctica y radioterapia modulada por intensidad

Aunque la radiocirugía estereotáctica (con CyberKnife y otros sistemas) se usa ampliamente para los tumores cerebrales y espinales, la aplicación
corporal al HCC o los tumores hepáticos metastásicos han ocurrido recientemente. En un estudio de fase 1, 31 pacientes con HCC no resecables y 10
con colangiocarcinomas no resecables completaron un ciclo de seis fracciones de radioterapia corporal estereotáctica.153 El tratamiento fue bien
tolerado y la supervivencia media fue de 11.7 y 15 meses para los dos grupos, respectivamente. En un estudio realizado en los Países Bajos se observó
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un perfil de seguridad similar.154 Se requieren ensayos clínicos adicionales para definir el futuro papel de la radiocirugía estereotáctica en el
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tratamiento del HCC y los tumores metastásicos. La radioterapia modulada por intensidad (IMRT, Intensity­modulated radiation therapy) es otro
avance tecnológico que facilita la administración dirigida de radiación de haz externo. Los primeros datos clínicos sugirieron resultados favorables
con la IMRT para el tratamiento de pacientes con HCC no resecable, y los ensayos en curso están examinando aún más el papel de la IMRT para estos
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Aunque la radiocirugía estereotáctica (con CyberKnife y otros sistemas) se usa ampliamente para los tumores cerebrales y espinales, la aplicación
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corporal al HCC o los tumores hepáticos metastásicos han ocurrido recientemente. En un estudio de fase 1, 31 pacientes con HCC no resecables y 10
con colangiocarcinomas no resecables completaron un ciclo de seis fracciones de radioterapia corporal estereotáctica.153 El tratamiento fue bien
tolerado y la supervivencia media fue de 11.7 y 15 meses para los dos grupos, respectivamente. En un estudio realizado en los Países Bajos se observó
un perfil de seguridad similar.154 Se requieren ensayos clínicos adicionales para definir el futuro papel de la radiocirugía estereotáctica en el
tratamiento del HCC y los tumores metastásicos. La radioterapia modulada por intensidad (IMRT, Intensity­modulated radiation therapy) es otro
avance tecnológico que facilita la administración dirigida de radiación de haz externo. Los primeros datos clínicos sugirieron resultados favorables
con la IMRT para el tratamiento de pacientes con HCC no resecable, y los ensayos en curso están examinando aún más el papel de la IMRT para estos
tumores localmente avanzados.

Reducción de la estadificación

En pacientes de etapa más avanzada que no son elegibles para los puntos de excepción MELD, se ha encontrado que el tratamiento dirigido por el
hígado, incluida la TACE y la ablación tumoral con radiofrecuencia, microondas y etanol, es eficaz para reducir los tumores para cumplir los criterios
de Milán (estadificación baja). Múltiples centros han usado la reducción de la estadificación para permitir el OLT en pacientes cuyos tumores
respondieron y se redujeron para cumplir con los criterios de elegibilidad.155,156

Quimioterapia sistémica

La quimioterapia no ha demostrado una gran eficacia en pacientes con HCC, muy especial en pacientes con cirrosis significativa. Para el tratamiento
del HCC, el inhibidor de multicinasa sorafenib ha demostrado cierta eficacia en un ensayo multicéntrico internacional aleatorizado de fase 3. El
protocolo de asignacion aleatoria para valorar sorafenib en HCC (SHARP, Sorafenib HCC Assessment Randomized Protocol) incluyó a 602 pacientes
con cirrosis en clase A de Child y HCC inoperable. En el análisis interino, el ensayo se suspendió porque se encontró un beneficio de supervivencia en
el grupo de tratamiento. La mediana de supervivencia global para los pacientes que recibieron sorafenib fue de 10.7 versus 7.9 meses para los
pacientes en el brazo de control. Sobre la base de estos hallazgos, el sorafenib recibió una aprobación acelerada de la Administración de Alimentos y
Medicamentos para el tratamiento del HCC no resecable avanzado.157 Los estudios futuros es muy probable que examinen el papel de otros agentes
dirigidos de manera molecular y las combinaciones de sorafenib con otras modalidades de tratamiento.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LA RESECCIÓN HEPÁTICA
Nomenclatura

Debido a la confusión en el lenguaje con respecto a las descripciones anatómicas de las resecciones hepáticas, se introdujo una nomenclatura común
en el congreso de la Asociación Internacional Hepato­Pancreato­Biliar en Brisbane, Australia, en 2000 (cuadro 31–8).158,159 El objetivo era proporcionar
una terminología universal para la anatomía hepática y las resecciones hepáticas porque había mucha superposición entre las designaciones para
lóbulos hepáticos, secciones, sectores y segmentos utilizados por los cirujanos en todo el mundo (fig. 31–21). El patrón anatómico más común o
prevaleciente se usó como base para nombrar la anatomía del hígado, y la nomenclatura quirúrgica adoptada para las resecciones hepáticas se basó
en la terminología anatómica asignada.160 La adopción de un lenguaje común debería permitir a los cirujanos hepáticos comprender e interpretar
mejor publicaciones de cirugía del hígado de diferentes continentes y difundir sus conocimientos a la próxima generación de cirujanos hepatobiliares.
No obstante, incluso hoy en día, la literatura está llena de terminología de resección hepática antigua y nueva, por lo que el cirujano en formación
debe estar familiarizado con todas las diversas clasificaciones.

Cuadro 31–8
Terminología del hígado de Brisbane 2000

TERMINOLOGÍA ANTIGUA EN LA RESECCIÓN
TERMINOLOGÍA DE LA RESECCIÓN HEPÁTICA DE BRISBANE 2000
HEPÁTICA

 Lobectomía hepática derecha  Hepatectomía derecha o hemihepatectomía derecha (V, VI, VII, VIII)
 Lobectomía hepática izquierda  Hepatectomía izquierda o hemihepatectomía izquierda (II, III, IV)
 Trisegmentectomía hepática derecha  Triseccionectomía derecha o hepatectomía derecha extendida (o hemihepatectomía, IV, V, VI,
 Trisegmentectomía hepática izquierda VII, VIII)
 Segmentación lateral izquierda  Triseccionectomía izquierda o hepatectomía izquierda extendida (o hemihepatectomía, II, III,
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 Lobectomía posterior derecha IV, V, VIII)
CAPÍTULO 31: Hígado, David A. Geller; John A. Goss; Ronald W. Busuttil; Allan Tsung
 Lobectomía caudada  Seccionectomía lateral izquierda o bisegmentectomía (II, III)
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 Seccionectomía posterior derecha (VI, VII)
 Lobectomía caudada o segmentectomía (I)
en la terminología anatómica asignada.160 La adopción de un lenguaje común debería permitir a los cirujanos hepáticos comprender e interpretar
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mejor publicaciones de cirugía del hígado de diferentes continentes y difundir sus conocimientos a la próxima generación de cirujanos hepatobiliares.
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No obstante, incluso hoy en día, la literatura está llena de terminología de resección hepática antigua y nueva, por lo que el cirujano en formación
debe estar familiarizado con todas las diversas clasificaciones.

Cuadro 31–8
Terminología del hígado de Brisbane 2000

TERMINOLOGÍA ANTIGUA EN LA RESECCIÓN
TERMINOLOGÍA DE LA RESECCIÓN HEPÁTICA DE BRISBANE 2000
HEPÁTICA

 Lobectomía hepática derecha  Hepatectomía derecha o hemihepatectomía derecha (V, VI, VII, VIII)
 Lobectomía hepática izquierda  Hepatectomía izquierda o hemihepatectomía izquierda (II, III, IV)
 Trisegmentectomía hepática derecha  Triseccionectomía derecha o hepatectomía derecha extendida (o hemihepatectomía, IV, V, VI,
 Trisegmentectomía hepática izquierda VII, VIII)
 Segmentación lateral izquierda  Triseccionectomía izquierda o hepatectomía izquierda extendida (o hemihepatectomía, II, III,
 Lobectomía posterior derecha IV, V, VIII)
 Lobectomía caudada  Seccionectomía lateral izquierda o bisegmentectomía (II, III)
 Seccionectomía posterior derecha (VI, VII)
 Lobectomía caudada o segmentectomía (I)
TERMINOLOGÍA ALTERNATIVA “SECTOR”
 Sectorrectomía anterior derecha
 Sectorrectomía posterior derecha o sectorrectomía lateral derecha
 Sectorrectomía medial izquierda o sectorrectomía paramediana izquierda
(bisegmentectomía, III, IV)
 Sectorrectomía lateral izquierda (segmentectomía, II)

Figura 31–21.

Anatomía hepática. Se indican los segmentos hepáticos extirpados en las resecciones hepáticas mayores formales. IVC = vena cava inferior; LHV = vena
hepática izquierda; MHV = vena hepática media; RHV = vena hepática derecha.

Técnicas y dispositivos para dividir el parénquima hepático
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La cirugía de resección hepática ha evolucionado en los últimos 50 años. Una mejor comprensión de la anatomía y fisiología del hígado, junto con las
CAPÍTULO 31: Hígado, David A. Geller; John A. Goss; Ronald W. Busuttil; Allan Tsung Page 61 / 82
técnicas de anestesia mejoradas y el uso generalizado de la ecografía intraoperatoria, ha llevado a una cirugía hepática “sin sangre” en la era moderna
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(desde el año 2000 hasta el presente). Las innovaciones en tecnología han ampliado la lista de dispositivos de transección del parénquima
hepático161,162,163 y agentes hemostáticos (cuadro 31–9). El uso de cada dispositivo o agente tiene una curva de aprendizaje y, sin duda, cada cirujano
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Técnicas y dispositivos para dividir el parénquima hepático

La cirugía de resección hepática ha evolucionado en los últimos 50 años. Una mejor comprensión de la anatomía y fisiología del hígado, junto con las
técnicas de anestesia mejoradas y el uso generalizado de la ecografía intraoperatoria, ha llevado a una cirugía hepática “sin sangre” en la era moderna
(desde el año 2000 hasta el presente). Las innovaciones en tecnología han ampliado la lista de dispositivos de transección del parénquima
hepático161,162,163 y agentes hemostáticos (cuadro 31–9). El uso de cada dispositivo o agente tiene una curva de aprendizaje y, sin duda, cada cirujano
con experiencia hepática tiene sus preferencias personales.

Cuadro 31–9
Técnicas y dispositivos para dividir el parénquima hepático y lograr la hemostasia

Fractura con técnica roma y uso de grapas
Cauterio monopolar (Bovie)
Cauterio bipolar
Coagulador con haz de argón
Disector ultrasónico CUSA
Disector de chorro de agua
Bisturí armónico, mecanismo ultrasónico de corte­coagulación (AutoSonix)
Sistema de sellado LigaSure
Sistema de transección y sellado de tejidos SurgRx EnSeal
Pinzas de corte Gyrus PK
Grapadoras endovasculares
Dispositivos de sellado TissueLink
Sellador laparoscópico Habib 4X
Coagulador lineal bipolar InLine
Agentes tópicos (pegamentos de fibrina, Surgicel, Gelfoam, Avitene, Tisseel, Floseal, Crosseal)

Una de las principales tendencias ha sido la aplicación de dispositivos de grapado vascular para la división de las venas hepática y portal.164,165,166
Basado en los primeros informes de grapado exitoso de vasos extrahepáticos, los dispositivos de engrapado ahora se están utilizando en la fase de
transección del parénquima, que sigue siendo una fuente de pérdida de sangre potencial debido a una hemorragia por la vena hepática media.167,168
Una ventaja de la técnica de grapado es la velocidad con la que se puede realizar la transección, que minimiza la hemorragia de la superficie y el
periodo de isquemia para el hígado remanente. Sin embargo, una desventaja importante de la técnica de grapado es el costo de varios cartuchos de
grapadora. Esto se equilibra con la disminución de los gastos informados al evitar el ingreso a la ICU y la transfusión de sangre, así como a la reducción
del tiempo en el quirófano. Otra consideración en el uso de grapadoras para la transección del parénquima es la posibilidad de fugas biliares. Sin
embargo, en una gran serie de 101 hemihepatectomías derechas realizadas con la técnica de engrapado, sólo se informó una fuga de bilis (1%), que se
selló después de la ERCP.168

Pasos en las resecciones hepáticas realizadas con frecuencia

Una comprensión fundamental de la anatomía hepática es vital para cualquier cirujano con ganas de realizar cirugía hepatobiliar. Cada cirugía de
resección hepática se puede dividir en una serie de pasos ordenados. La clave para ser un cirujano de hígado competente no es operar con rapidez,
sino realizar la operación completando los pasos de forma orquestada. El dominio de los pasos operativos, junto con el conocimiento de la anatomía
del hígado y las variantes anatómicas comunes, proporciona la base para una cirugía hepática segura. Existen muchas técnicas y secuencias diferentes
para llevar a cabo cada una de las operaciones hepáticas anatómicas (y no anatómicas). Los autores presentan su tratamiento preferido de forma
gradual para la lobectomía hepática derecha (hemihepatectomía derecha), la lobectomía hepática izquierda (hemihepatectomía izquierda) y la
segmentectomía lateral izquierda (seccionectomía lateral izquierda). La provisión de un enfoque detallado para cada tipo de resección hepática está
más allá del alcance de este capítulo, y los lectores pueden consultar varias descripciones excelentes.169

Pasos comunes para todas las resecciones principales hepáticas abiertas

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1. Hacer la incisión en la piel: subcostal derecha con o sin extensión subcostal izquierda parcial o completa a través de la línea media, según la
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constitución del paciente y la anatomía del hígado/tumor.
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2. Abrir y explorar el abdomen, y colocar un retractor de mesa fija (p. ej., Thompson o Bookwalter).
gradual para la lobectomía hepática derecha (hemihepatectomía derecha), la lobectomía hepática izquierda (hemihepatectomía izquierda) y la
segmentectomía lateral izquierda (seccionectomía lateral izquierda). La provisión de un enfoque detallado para cada tipo de resección hepática está
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más allá del alcance de este capítulo, y los lectores pueden consultar varias descripciones excelentes.169
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Pasos comunes para todas las resecciones principales hepáticas abiertas

1. Hacer la incisión en la piel: subcostal derecha con o sin extensión subcostal izquierda parcial o completa a través de la línea media, según la
constitución del paciente y la anatomía del hígado/tumor.

2. Abrir y explorar el abdomen, y colocar un retractor de mesa fija (p. ej., Thompson o Bookwalter).

3. Examinar el hígado con palpación bimanual. Realizar una ecografía hepática y confirmar la operación a realizar.

4. Bajar los ligamentos redondos y falciformes y exponer la superficie anterior de las venas hepáticas.

5. Para una hepatectomía izquierda, dividir el ligamento triangular izquierdo; para una hepatectomía derecha, movilice el lóbulo derecho desde
los ligamentos coronarios y triangulares derechos.

6. Abrir el ligamento gastrohepático, palpar la porta hepática y valorar las arterias hepáticas accesorias o reemplazadas.

7. Realizar una colecistectomía, dejar la vesícula biliar con el conducto cístico intacto si la vesícula biliar está afectada por el tumor.

Lobectomía hepática derecha (hepatectomía derecha o hemihepatectomía)

8. Movilizar el hígado desde la cara anterior de la IVC en forma de “piggyback”, ligar las venas hepáticas cortas hasta la vena hepática derecha
(RHV).

9. Realizar una disección hiliar derecha: bajar con suavidad la placa hiliar, luego doblar la ligadura y dividir la arteria hepática derecha (RHA),
superior al lado derecho del conducto biliar común.

10. Doblar el ligando y dividir la RHA reemplazada o accesoria si está presente.

11. Exponer la vena porta, identificando sus ramas derecha e izquierda. Hay una pequeña rama lateral de la vena porta lejos de la vena porta
derecha (RPV, right portal vein) al lóbulo caudado que debe controlarse y ligarse para permitir la exposición de una longitud adicional en la RPV.
Dividir la RPV con una grapadora vascular o entre pinzas vasculares.

12. Diseccionar el tejido avascular a lo largo de la vena cava suprahepática entre las venas hepáticas derecha y media. Pasar un tubo de silastic de
un drenaje de Jackson­Pratt a través de esta brecha.

13. Hacer una muesca o dividir el proceso de caudado que cruza hacia el lóbulo hepático derecho, y levantar el drenaje a través de esta muesca.

14. Colgar el hígado sobre el drenaje tirando hacia arriba a medida que se divide a través del parénquima hepático.

15. Repetir la ecografía y confirmar el plano de transección, permaneciendo justo a la derecha de la vena hepática media (MHV), a menos que el
tumor se extienda sobre ella.

16. Cauterizar cerca de 1 cm en el parénquima hepático, luego cambiar a un dispositivo de disección con hydro­jet en combinación con
electrocauterio Bovie y ligadura de sutura.

17. Continuar la división parenquimatosa hasta que se encuentre la RHV. Durante esta división, la identificación, el control, la ligadura y la
transección del conducto hepático derecho (RHD, right hepatic duct) se obtienen al final del proceso de transección del parénquima.

18. Dividir la RHV entre pinzas vasculares y ligadura de sutura de la RHV.

19. Examinar el borde del hígado transectado para la hemorragia, colocar una sutura vascular de ligadura de ocho en caso de hemorragia.

20. Asegurar la hemostasia del borde hepático transectado con un coagulador de haz de argón y una ligadura de sutura.

21. Inspeccionar la superficie de transección para detectar fugas de bilis. Estos deben ser recortados o ligados con sutura. La aplicación de una
solución diluida de peróxido de hidrógeno puede facilitar la visualización de las fugas biliares.

22. Inspeccionar la IVC y el espacio retroperitoneal derecho para hemostasia.

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23. Realizar un ultrasonido de finalización para confirmar la entrada y salida de la vena porta izquierda (LPV) en las venas hepáticas restantes.
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24. Fijar el ligamento falciforme proximal al lado del diafragma con suturas en forma de ocho.

25. Aplicar sellador de tejidos en la superficie cortada del hígado, colocar un drenaje Jackson­Pratt en el espacio subfrenico derecho y cerrar el
 20. Asegurar la hemostasia del borde hepático transectado con un coagulador de haz de argón y una ligadura de sutura.
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21. Inspeccionar la superficie de transección para detectar fugas de bilis. Estos deben ser recortados o ligados con sutura. La aplicación de una
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solución diluida de peróxido de hidrógeno puede facilitar la visualización de las fugas biliares.

22. Inspeccionar la IVC y el espacio retroperitoneal derecho para hemostasia.

23. Realizar un ultrasonido de finalización para confirmar la entrada y salida de la vena porta izquierda (LPV) en las venas hepáticas restantes.

24. Fijar el ligamento falciforme proximal al lado del diafragma con suturas en forma de ocho.

25. Aplicar sellador de tejidos en la superficie cortada del hígado, colocar un drenaje Jackson­Pratt en el espacio subfrenico derecho y cerrar el
abdomen (fig. 31–22).

Figura 31–22.

Lobectomía hepática derecha completada (hepatectomía derecha) con la vena porta derecha, la arteria hepática derecha y el conducto biliar derecho,
ligados y divididos. La vena hepática derecha está ligada y dividida. Las ramas de la vena hepática media dentro del hígado están divididas.

Comentarios

Aunque algunos cirujanos de hígado abogan por una división en todo el pedículo intrahepático de Glisson como lo describen Launois y Jamieson,170
es una preferencia de los autores dividir la RHA, RHD y RPV de una manera extrahepática. En lo que respecta al plano de transección, la clave es realizar
una visualización ecográfica y un mapeo precisos de la MHV y mantenerse justo a la derecha del mismo. Tejer dentro y fuera o dividir en dos la MHV
puede llevar a una hemorragia torrencial. Además, para tumores voluminosos del lóbulo derecho adheridos al diafragma o retroperitoneo, se puede
realizar un abordaje anterior con división del parénquima antes de la movilización del lóbulo derecho.152,153

Lobectomía hepática izquierda (hepatectomía izquierda o hemihepatectomía)

8. Abrir ampliamente el ligamento gastrohepático al ras de la superficie inferior de la sección lateral izquierda y del lóbulo caudado.

9. Ligar doblemente y dividir una arteria hepática izquierda (LHA) reemplazada o accesoria, si está presente.
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10. Sujetar el ligamento redondo (teres del ligamento) y tirar de él hacia delante como un asa para exponer el hilio izquierdo.
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11. Dividir cualquier puente parenquimal existente entre los segmentos III y IVB.
realizar un abordaje anterior con división del parénquima antes de la movilización del lóbulo derecho.
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Lobectomía hepática izquierda (hepatectomía izquierda o hemihepatectomía) Access Provided by:

8. Abrir ampliamente el ligamento gastrohepático al ras de la superficie inferior de la sección lateral izquierda y del lóbulo caudado.

9. Ligar doblemente y dividir una arteria hepática izquierda (LHA) reemplazada o accesoria, si está presente.

10. Sujetar el ligamento redondo (teres del ligamento) y tirar de él hacia delante como un asa para exponer el hilio izquierdo.

11. Dividir cualquier puente parenquimal existente entre los segmentos III y IVB.

12. Diseccionar el hilio izquierdo en la base de la fisura umbilical y bajar la placa hiliar anterior al pedículo portal izquierdo.

13. Incidir el peritoneo que recubre el hilio desde el lado izquierdo, y ligar doblemente la LHA (después de la prueba de sujeción y confirmar un
pulso palpable en la RHA).

14. Diseccionar la vena porta en la base de la fisura umbilical (tomará una curva de casi 90° desde la parte transversal a la porción umbilical).

15. Exponer la vena porta, identificando las ramas derecha e izquierda. Controlar la rama de la vena porta pequeña desde la LPV hasta el lóbulo
caudado para permitir la exposición de longitud adicional. Dividir la LPV con una grapadora vascular o entre pinzas vasculares.

16. Ligar y dividir el ligamento venoso caudalmente.

17. Identificar el curso extrahepático largo del conducto hepático izquierdo (LHD) detrás de la vena porta. Ligar y dividir el LHD en la fisura
umbilical.

18. Doblar el segmento lateral izquierdo hacia arriba y hacia atrás a la derecha, exponiendo la ventana en la base de la vena hepática izquierda
(LHV) a medida que entra en la IVC. Esto se facilita mediante la división de cualquier tejido areolar suelto que recubre el ligamento venoso, que se
divide proximalmente.

19. Pasar una abrazadera de ángulo recto grande y sin filo en la ventana entre la RHV y la MHV, y estrechar la parte posterior de la MHV, apuntando
hacia el borde profundo de la LHV. No forzar ni perforar la IVC o MHV.

20. Pasar el tubo de silastic de un drenaje Jackson­Pratt a través de esta ventana.

21. Hacer una muesca o dividir el proceso de caudado que se cruza hacia el lóbulo hepático izquierdo y levantar el drenaje y atravesar esta
muesca.

22. Colgar el hígado sobre el drenaje tirando hacia arriba a medida que se divide a través del parénquima hepático.

23. Repetir la ecografía y confirmar el plano de transección en la superficie anterior, permaneciendo cerca de la línea demarcada. No realizar una
bisección de la MHV, ya que pasa de forma tangencial desde el lóbulo izquierdo al derecho.

24. Cauterizar cerca de 1 cm en el parénquima hepático, luego cambiar a un dispositivo de disección hydro­jet en combinación con
electrocauterio Bovie y ligadura de sutura.

25. Continuar con la división del parénquima hasta que se encuentren las venas hepáticas izquierda/media.

26. Dividir la LHV y la MHV entre las pinzas vasculares y suturar la ligadura de la LHV/MHV.

27. Revisar el borde del hígado transectado para ver si hay hemorragia quirúrgica, asegurar la hemostasia del borde transectado con un
coagulador de haz de argón y una ligadura de sutura.

28. Inspeccionar la superficie de transección para detectar fugas de bilis. Estos deben ser recortados o ligados con sutura. Aplicar una solución
diluida de peróxido de hidrógeno para facilitar la visualización de las fugas biliares.

29. Realizar un ultrasonido de finalización para confirmar la entrada de RPV y la salida de RHV.

30. Aplicar sellador de tejidos en la superficie transectada del hígado. Colocar un drenaje Jackson­Pratt en el espacio subfrénico izquierdo y
cerrar el abdomen (fig. 31–23).

Figura 31–23.

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CAPÍTULO 31: Hígado, David A. Geller; John A. Goss; Ronald W. Busuttil; Allan Tsung
Lobectomía hepática izquierda completada (hepatectomía izquierda) que reseca los segmentos II, III y IV. Page 65 / 82
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 29. Realizar un ultrasonido de finalización para confirmar la entrada de RPV y la salida de RHV.
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30. Aplicar sellador de tejidos en la superficie transectada del hígado. Colocar un drenaje Jackson­Pratt en el espacio subfrénico izquierdo y
cerrar el abdomen (fig. 31–23).

Figura 31–23.

Lobectomía hepática izquierda completada (hepatectomía izquierda) que reseca los segmentos II, III y IV.

Comentarios

Debido a que el conducto posterior derecho surge del conducto hepático izquierdo (LHD) en casi 20% de los casos (véase fig. 31–9) y el conducto
anterior derecho sale del LHD en casi 5% de los casos,6 es vital para dividir el LHD en la base de la fisura umbilical y no más centralmente en el hilio ya
que se bifurca. Si el LHD se dividió, ya que parece que se bifurca desde el conducto hepático derecho, entonces alrededor de 20 a 25% de las veces, se
transecaría el conducto anterior derecho o anterior. Después de dividir el LHD como se describió anteriormente (Paso 17), el parénquima hepático se
califica y se divide de manera horizontal cerca de 1 cm por encima del hilio izquierdo; así, el cirujano asume que un conducto aberrante anterior o
posterior derecho sale del LHD en el hilio y lo preserva. Luego, a medida que la transección del parénquima llega al lado izquierdo de la fosa de la
vesícula biliar, el plano de la transección se vuelve vertical para correr paralelo a la línea de Cantlie (o el borde izquierdo del lecho de la vesícula biliar).
El lóbulo izquierdo del hígado estará bien demarcado en este punto (después de dividir la afluencia vascular), que guía el plano de transección en la
superficie anterior. En general, el plano de transección debe estar cerca de la línea de demarcación para minimizar la cantidad de hígado
devascularizado que queda. Al dividir la LHV y la MHV, el cirujano debe tener en cuenta que tienen un tronco común aproximadamente 90% del tiempo.
Si no es fácil abrir la ventana en profundidad de la MHV y de la LHV, entonces la división de la MHV y de la LHV se puede lograr después de la
transección del parénquima.

Segmentectomía lateral izquierda (seccionectomía lateral izquierda)
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8. Abrir ampliamente el ligamento gastrohepático al ras de la superficie inferior de la sección lateral izquierda y el lóbulo caudado.
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9. Doblar el ligando y dividir una LHA reemplazada o accesoria si está presente.
superficie anterior. En general, el plano de transección debe estar cerca de la línea de demarcación para minimizar la cantidad de hígado
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devascularizado que queda. Al dividir la LHV y la MHV, el cirujano debe tener en cuenta que tienen un tronco común aproximadamente 90% del tiempo.
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Si no es fácil abrir la ventana en profundidad de la MHV y de la LHV, entonces la división de la MHV y de la LHV se puede lograr después de la
transección del parénquima.

Segmentectomía lateral izquierda (seccionectomía lateral izquierda)

8. Abrir ampliamente el ligamento gastrohepático al ras de la superficie inferior de la sección lateral izquierda y el lóbulo caudado.

9. Doblar el ligando y dividir una LHA reemplazada o accesoria si está presente.

10. Sujetar el ligamento redondo con una abrazadera y tire de él hacia la parte anterior como un asa para exponer el hilio izquierdo.

11. Dividir cualquier puente parenquimal existente entre los segmentos III y IVB.

12. Llevar la disección hacia abajo desde el extremo del ligamento redondo, y se encontrará el pedículo del segmento III.

13. Incidir la reflexión peritoneal en el lado izquierdo del ligamento redondo conforme se inserta en la fisura umbilical. Esto facilitará rodear los
pedículos de los segmentos III y II, que se pueden dividir por separado. Al rodear el pedículo del segmento II, tenga cuidado para evitar lesiones en
los vasos de entrada caudados que salen de la LPV.

14. Dividir el parénquima hepático, manteniéndose al ras del lado izquierdo del ligamento falciforme utilizando electrocauterio Bovie.

15. Dividir la LHV a medida que se completa la transección del parénquima.

16. Por lo general, no se requiere una maniobra de Pringle para realizar una sectoniectomía lateral izquierda porque se produce una
desvascularización completa antes de la transección y se produce una pequeña hemorragia en la espalda.

Comentarios

Si las ramas de la LHA de los segmentos III y II son grandes, pueden ligarse de manera individual en el hilio izquierdo antes de que se tomen los
pedículos (con venas porta y ramas del conducto hepático). Si el tumor es más periférico en el segmento lateral izquierdo, los pedículos del segmento
III y II se pueden dividir con una grapadora vascular dentro del hígado durante la transección del parénquima.

Maniobra de Pringle y el preacondicionamiento isquémico

Pringle describió la sujeción de la tríada del portal hace un siglo en el documento “Notas sobre el arresto de la hemorragia hepática debido a un
traumatismo”.4 Aunque la maniobra de Pringle se describió al inicio para controlar la hemorragia debida a una lesión hepática traumática, es de uso
general durante las resecciones hepáticas electivas.173,174 El objetivo es minimizar la pérdida de sangre y la hipotensión, lo que agrega una morbilidad
significativa a la operación. Además, se ha demostrado que la transfusión de sangre intraoperatoria es un factor de riesgo independiente para el
aumento de la infección posoperatoria, así como una peor supervivencia del paciente en algunos estudios. Por tanto, se deben hacer todos los
esfuerzos para minimizar la pérdida de sangre durante la resección hepática.

Aunque se ha demostrado que el hígado tolera hasta 1 hora de isquemia caliente, algunas variaciones técnicas de la maniobra de Pringle incluyen
oclusión vascular intermitente con ciclos de casi 15 minutos y 5 minutos de descanso. Los estudios clínicos y experimentales han demostrado la
eficacia de la oclusión vascular intermitente para reducir la lesión por isquemia/reperfusión en comparación con la oclusión vascular continua, con
una menor elevación de los niveles de enzimas hepáticas posoperatorias.175 Otra variación es la oclusión vascular hemihepática selectiva, que puede
reducir la gravedad de la congestión visceral e isquemia hepática total. En un ensayo prospectivo de pinzamiento de la tríada portal total versus
selectivo, se encontró que ambas técnicas de pinzamiento de entrada son igualmente efectivas para pacientes con hígados normales, pero se observó
un daño hepático mayor con oclusión de entrada total en pacientes con hígados cirróticos.176

En un intento para disminuir el daño isquémico asociado con la oclusión de entrada, algunos cirujanos de hígado han abogado por el uso del
precondicionamiento isquémico.177 El precondicionamiento isquémico se refiere a la breve interrupción del flujo sanguíneo a un órgano, seguido de
un corto periodo de reperfusión y luego un periodo más prolongado de isquemia. En un ensayo clínico aleatorizado con 100 pacientes que se
sometieron a una resección hepática importante, Clavien et al., informaron una lesión hepática significativamente menor en el grupo que recibió un
preacondicionamiento isquémico con una pinza de 10 minutos, una reperfusión de 10 minutos y luego una pinza de 30 minutos que en los que
recibieron una pinza de 30 minutos sólo.178 Los pacientes con esteatosis también estaban especialmente protegidos por el preacondicionamiento
isquémico, y se demostró que el mecanismo estaba relacionado en parte con la preservación del contenido de trifosfato de adenosina del tejido
hepático.
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Embolización preoperatoria de la vena porta

La observación de que la trombosis tumoral de una rama de la vena porta mayor indujo una atrofia lobar ipsilateral e hipertrofia del lóbulo
un corto periodo de reperfusión y luego un periodo más prolongado de isquemia. En un ensayo clínico aleatorizado con 100 pacientes que se
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sometieron a una resección hepática importante, Clavien et al., informaron una lesión hepática significativamente menor en el grupo que recibió un
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preacondicionamiento isquémico con una pinza de 10 minutos, una reperfusión de 10 minutos y luego una pinza de 30 minutos que en los que
recibieron una pinza de 30 minutos sólo.178 Los pacientes con esteatosis también estaban especialmente protegidos por el preacondicionamiento
isquémico, y se demostró que el mecanismo estaba relacionado en parte con la preservación del contenido de trifosfato de adenosina del tejido
hepático.

Embolización preoperatoria de la vena porta

La observación de que la trombosis tumoral de una rama de la vena porta mayor indujo una atrofia lobar ipsilateral e hipertrofia del lóbulo
contralateral condujo al concepto de embolización venosa porta (PVE, portal vein embolization) intraoperativa intencional para inducir una
hipertrofia compensatoria del hígado remanente. Este procedimiento se describió por primera vez en la década de 1980 y se realiza por vía percutánea
transhepática.160,161 Posteriormente, numerosos estudios han confirmado que la PVE es efectiva en la inducción de hipertrofia de segmentos
hepáticos no embolizados.86,181

La PVE por lo general se realiza en el contexto de una trisectectomía derecha planificada o hepatectomía izquierda extendida (también conocida como
trisectectomía izquierda; resección de los segmentos de Couinaud II, III, IV, V y VIII del hígado) o lobectomía hepática extendida cuando se piensa que el
hígado remanente del paciente será demasiado pequeño para sostener la función del hígado. El futuro volumen remanente de hígado (p. ej., el
volumen de los segmentos II, III y I) en un paciente sometido a una trisectectomía derecha planificada puede medirse directamente mediante CT
helicoidal y luego dividirse por el volumen hepático total estimado para calcular el porcentaje del remanente futuro del hígado. Si se piensa que el
remanente futuro del hígado es demasiado pequeño, entonces se debe considerar que la PVE aumenta el tamaño del remanente hepático futuro.182
En general, la cirugía se planifica cerca de 4 semanas después de la PVE para permitir un tiempo adecuado para la hipertrofia.

No existe un acuerdo universal sobre lo que constituye un remanente hepático futuro adecuado para evitar la insuficiencia hepática posoperatoria. Se
piensa que entre un 25 y un 30% del volumen hepático total es adecuado en pacientes con un hígado normal.183 Vauthey et al., informaron que las
complicaciones posoperatorias mayores aumentaron cuando el remanente hepático futuro estimado era <25%.184 Farges et al., realizaron un estudio
prospectivo para valorar los beneficios de la PVE antes de la hepatectomía derecha. Ellos demostraron que la PVE no tuvo un efecto beneficioso en el
curso posoperatorio en pacientes con hígados normales, pero redujo significativamente las complicaciones posoperatorias en pacientes con
enfermedades hepáticas crónicas.185 Puede ser necesario un remanente más grande incluso en pacientes con hígados normales cuando se planea
una hepatectomía compleja o cuando en contexto el hígado es esteatótico.186 Esto es en especial relevante con el aumento de la incidencia de
enfermedad del hígado graso. También se puede necesitar un remanente más grande cuando los pacientes han recibido quimioterapia preoperatoria.
Algunos han sugerido que debe permanecer 40% del volumen hepático total para minimizar las complicaciones posoperatorias en pacientes con
enfermedad hepática subyacente o que hayan recibido quimioterapia preoperatoria para metástasis de cáncer colorrectal.187,188 En un estudio
reciente que incluyó a 112 pacientes que se sometieron a PVE, complicaciones mayores, la insuficiencia hepática, la duración de la estancia
hospitalaria y la tasa de mortalidad a los 90 días fueron significativamente mayores en pacientes con un remanente hepático futuro estandarizado
≤20% o un grado de hipertrofia <5% que en pacientes con valores más altos.189 En otro estudio, los autores realizaron PVE durante la quimioterapia
neoadyuvante para las metástasis del cáncer colorrectal. Después de una espera media de 30 días después de la PVE, los pacientes que recibieron
quimioterapia neoadyuvante mostraron una mediana de crecimiento hepático de 22% en el lóbulo contralateral (no inyectado) en comparación con
26% de los que no recibieron quimioterapia (no una diferencia estadísticamente significativa), lo que indicó que el crecimiento hepático ocurre
después de la PVE, incluso cuando se administra quimioterapia citotóxica.190 Las complicaciones relacionadas con la PVE ocurren a un ritmo
relativamente bajo e incluyen hemorragia, hemobilia, absceso hepático, embolización incompleta y obstrucción del intestino delgado. Para aumentar
la capacidad de incrementar la reserva de la función hepática en pacientes que se han sometido a una PVE, algunos grupos han agregado
embolización de la arteria hepática ipsolateral y embolización de la vena hepática ipsolateral.191

Hepatectomía en etapas, ALPPS y resección hepática repetidapor cáncer de hígado recurrente

Una hepatectomía en dos etapas es una estrategia de resección secuencial para extirpar todos los tumores metastásicos del hígado cuando es
imposible resecar toda la enfermedad en una sola técnica quirúrgica. La hepatectomía de la primera etapa por lo general consiste en el aclaramiento
del hemihígado izquierdo por resección no anatómica, seguida de una ligadura de la vena porta derecha o una embolización para inducir hipertrofia
del lóbulo izquierdo.192,193 A esto le sigue una hepatectomía derecha mayor de la segunda etapa o una hepatectomía derecha extendida para resecar
las metástasis hepáticas derechas. Este enfoque se usa más a menudo en casos de metástasis hepáticas colorrectales inicialmente no resecables y ha
dado muy buenos resultados.193

Otra técnica para aumentar el remanente hepático futuro para evitar la insuficiencia hepática poshepatectomía se conoce como “Asociación de
partición hepática y ligadura de vena porta para hepatectomía en etapas (ALPPS)” y se describió en 2012. Esta técnica consiste en una ligadura
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operatoria de la vena porta con transección hepática in situ a lo largo de la línea futura de resección que deja intactas las ramas de la vena arterial y
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hepática.  Han habido varias modificaciones técnicas a la descripción original, y esto sigue siendo un tema candente que se debate activamente
(ALPPS vs. PVE) en las reuniones actuales de cirugía hepática.
del lóbulo izquierdo.192,193 A esto le sigue una hepatectomía derecha mayor de la segunda etapa o una hepatectomía derecha extendida para resecar
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las metástasis hepáticas derechas. Este enfoque se usa más a menudo en casos de metástasis hepáticas colorrectales inicialmente no resecables y ha
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dado muy buenos resultados.193

Otra técnica para aumentar el remanente hepático futuro para evitar la insuficiencia hepática poshepatectomía se conoce como “Asociación de
partición hepática y ligadura de vena porta para hepatectomía en etapas (ALPPS)” y se describió en 2012. Esta técnica consiste en una ligadura
operatoria de la vena porta con transección hepática in situ a lo largo de la línea futura de resección que deja intactas las ramas de la vena arterial y
hepática.194 Han habido varias modificaciones técnicas a la descripción original, y esto sigue siendo un tema candente que se debate activamente
(ALPPS vs. PVE) en las reuniones actuales de cirugía hepática.

La mayoría de los pacientes sometidos a resección hepática por metástasis de cáncer colorrectal experimenta una recurrencia. Para aquellos con una
recidiva limitada de la enfermedad confinada en el hígado, la hepatectomía repetida es una opción razonable y puede realizarse con baja morbilidad y
mortalidad en manos experimentadas.195 En un estudio, 126 pacientes que se sometieron a una segunda resección hepática por metástasis de cáncer
colorrectal tuvieron tasas de supervivencia de 1, 3 y 5 años de 86, 51 y 34%, respectivamente. Por análisis multivariado, la presencia de más de una
lesión y un tamaño de tumor >5 cm fueron indicadores pronósticos independientes de supervivencia reducida.196 En otro estudio, 40 pacientes se
sometieron a una segunda hepatectomía por metástasis hepáticas de cáncer colorrectal y experimentaron un beneficio de supervivencia similar al de
la primera hepatectomía; sin embargo, los resultados sugirieron que este enfoque debería limitarse a aquellos pacientes que no tienen una
enfermedad extrahepática y para los cuales ha transcurrido más de un año desde la primera operación.197 Un metaanálisis de 21 estudios que
examinaron resultados clínicos después de la primera y la segunda resecciones hepáticas para metástasis de cáncer colorrectal mostró que la
hepatectomía repetida era segura y proporcionó un beneficio de supervivencia igual al de la primera resección hepática.198

También se ha realizado hepatectomía repetida en pacientes con HCC. Nakajima et al., informaron sobre el seguimiento de 94 pacientes que se
sometieron a resección hepática curativa por HCC entre 1991 y 1996.199 De estos, 57 pacientes tenían enfermedad recurrente aislada en el hígado.
Doce de estos 57 pacientes fueron sometidos a resección hepática repetida, mientras que los otros 45 pacientes recibieron tratamiento de ablación. La
tasa de supervivencia general en aquellos sometidos a una segunda hepatectomía fue de 90% a los 2 años; sin embargo, la tasa de supervivencia libre
de enfermedad fue sólo de 31% a los 2 años, significativamente más baja que la tasa de 62% después de la hepatectomía inicial. Del mismo modo, en
otro grupo de 84 pacientes que se sometieron a una segunda hepatectomía por HCC recurrente, la tasa de supervivencia general a 5 años fue de 50%,
pero la tasa de supervivencia sin recurrencia fue sólo de 10%.200 En un informe de 67 pacientes sometidos a una segunda resección para el HCC, las
tasas de supervivencia generales a 1, 3 y 5 años fueron de 93, 70 y 56%, respectivamente.201 El análisis multivariado mostró que la ausencia de invasión
portal en la segunda resección, el HCC único en la hepatectomía primaria y el intervalo libre de enfermedad ≥1 año después de la hepatectomía
primaria fue un factor pronóstico independiente después de la segunda resección.

RESECCIÓN HEPÁTICA LAPAROSCÓPICA

Cherqui et al., informaron por primera vez en 2000 que la cirugía hepática laparoscópica era factible.202 Desde este informe inicial, la cirugía hepática
laparoscópica se ha expandido desde la simple reparación de los quistes hepáticos hasta la resección de lesiones benignas periféricas a la lobectomía
anatómica formal por malignidad y hepatectomía laparoscópica para trasplante hepático de donante vivo. Si bien los enfoques mínimamente
invasivos se han adoptado ampliamente en otras áreas de la cirugía abdominal, hubo un temor inicial con respecto a la resección hepática
laparoscópica (LLR, laparoscopic liver resection), obstaculizando su adopción generalizada.203 En la última década se lograron grandes avances con
las técnicas de resección hepática laparoscópica204,205 y se han convocado dos Conferencias de consenso laparoscópicas internacionales sobre el
consenso de la resección hepática en Louisville (2008) y Morioko (2014).206,207 Las indicaciones para la resección hepática no deben verse alteradas
por la disponibilidad de técnicas de resección hepática mínimamente invasivas. En la actualidad, se han notificado más de 9 500 casos de resección
hepática laparoscópica en todo el mundo, y más de 50% de los casos se han realizado para enfermedades malignas.208

La resección hepática laparoscópica pura y laparoscópica asistida con la mano son las dos técnicas más utilizadas para la cirugía de resección hepática
mínimamente invasiva,209,210 mientras que la resección robótica del hígado está siendo utilizada por varios grupos.211 Las ventajas del puerto de mano
incluyen retroalimentación táctil, facilitación de la movilización del hígado y facilidad para controlar la hemorragia. Además, cuando se realiza una
resección grande del parénquima, el puerto de mano puede ser comparable en tamaño al puerto de extracción utilizado en el abordaje puramente
laparoscópico. El abordaje asistido con la mano puede ser ideal para los cirujanos que inician la transición a la resección hepática laparoscópica y
para los cirujanos HPB laparoscópicos más experimentados que realizan hepatectomías mayores laparoscópicas o como una alternativa a la
conversión a cirugía abierta.

Los beneficios de la resección hepática laparoscópica incluyen una menor pérdida de sangre, menor morbilidad, menos dolor posoperatorio y
requerimientos de narcóticos, un retorno más rápido de la función intestinal y una menor duración de la estancia hospitalaria en comparación con la
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212 Los resultados oncológicos a largo plazo para HCC y CLM se ha demostrado que son comparables para la resección
resección hepática abierta.
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laparoscópica versus la resección abierta con el emparejamiento de la puntuación de la propensión y los estudios de metaanálisis.213,214,215 Se ha
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informado que la curva de aprendizaje para la resección hepática laparoscópica es de alrededor de 60 casos, 216 aunque esto puede ser más grande
217,218,219
laparoscópico. El abordaje asistido con la mano puede ser ideal para los cirujanos que inician la transición a la resección hepática laparoscópica y
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para los cirujanos HPB laparoscópicos más experimentados que realizan hepatectomías mayores laparoscópicas o como una alternativa a la
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conversión a cirugía abierta.

Los beneficios de la resección hepática laparoscópica incluyen una menor pérdida de sangre, menor morbilidad, menos dolor posoperatorio y
requerimientos de narcóticos, un retorno más rápido de la función intestinal y una menor duración de la estancia hospitalaria en comparación con la
resección hepática abierta.212 Los resultados oncológicos a largo plazo para HCC y CLM se ha demostrado que son comparables para la resección
laparoscópica versus la resección abierta con el emparejamiento de la puntuación de la propensión y los estudios de metaanálisis.213,214,215 Se ha
informado que la curva de aprendizaje para la resección hepática laparoscópica es de alrededor de 60 casos, 216 aunque esto puede ser más grande
para la hepatectomía mayor laparoscópica.217,218,219 El análisis de costos ha demostrado que la resección hepática laparoscópica es rentable en
comparación con la resección hepática abierta, donde el costo adicional de los productos desechables del quirófano se ve compensado por los
ahorros asociados con una reducción de casi 50% en la duración de la estancia hospitalaria.221,222

La experiencia inicial con hepatectomía laparoscópica de donante vivo para trasplante fue con segmentectomía lateral izquierda durante la obtención
de aloinjerto hepático para trasplantes pediátricos.222 Con los avances continuos en la cirugía hepática laparoscópica, la LLR se ha aplicado a la
hepatectomía derecha de donante adulto a adulto,223,224 aunque este tratamiento sigue siendo controversial.

En resumen, la resección hepática laparoscópica ahora puede realizarse de forma segura por cirujanos experimentados en pacientes seleccionados.
En comparación con la resección hepática abierta, el abordaje laparoscópico tiene los beneficios de una menor pérdida de sangre, menos dolor
posoperatorio y una estadía hospitalaria más corta, con   resultados oncológicos similares para la resección de HCC y metástasis hepáticas
colorrectales limitadas.

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CAPÍTULO 31: Hígado, David A. Geller; John A. Goss; Ronald W. Busuttil; Allan Tsung Page 82 / 82
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