ENDOCARDITIS

Se refiere a la formación de trombos estériles compuestos de fibrina y plaquetas sobre las válvulas
cardíacas y el endocardio adyacente en respuesta a un traumatismo, complejos inmunitarios circulantes,
vasculitis o un estado de hipercoagulabilidad.

Compromiso de la endocarditis:

● Válvulas cardíacas

● Lado de baja presión de comunicación interventricular

● Endocardio mural dañado por flujo anormal de sangre o cuerpos extraños o dispositivos (electrodos,
dispositivos valvulares protésicos). Todos estos elementos pueden comprometerse por la infección

Hay varias clasificaciones:

Síndromes y patologías

● Choque mixto 🡪 Porque hay signos de infección, pero también hay una falla cardíaca establecida

● Síndrome confusional
o Podría ser explicado por 🡪 Émbolos sépticos o Meningitis aguda bacteriana
● Síndrome febril
o Endocarditis subaguda
● Disnea 🡪 Podría ser explicada por la falla cardíaca

● Falla cardíaca Stevenson C frío y húmedo 🡪 Paciente presenta signos de congestión y está hipotenso
(también se debe revisar otros signos de hipoperfusión como frialdad en las extremidades, pulsos
periféricos disminuidos o ausentes y llenado capilar >2 seg)
● Soplo sistólico mitral
o Podría ser explicado por 🡪 Insuficiencia mitral – Estenosis aórtica (Disfunción valvular, en
este caso es uno de los principales factores de riesgo para la sospecha de endocarditis)
● Necrosis húmeda
o Émbolos sépticos – arterial
● HTA

● DM2

¿Por qué ocurren los síntomas del paciente?

 ● Respuesta inflamatoria 🡪 La fiebre puede estar ocasionada por el proceso infeccioso.

● El síndrome confusional puede estar ocasionado por la fiebre o por los émbolos sépticos (estos se
pueden hacer cuando el compromiso es izquierdo y pueden ir a cualquier lado ocasionando un ACV o
infarto en cualquier parte y si es del lado derecho se puede hacer un embolismo pulmonar séptico).
● Las lesiones de Janeway y nódulos de Osler pueden ser ocasionados por trombos a distancia
(embolización de fragmentos de vegetación)
● Los soplos ocurren por posible valvulopatía causada por daño de estructuras intracardíacas

La embolización de fragmentos de vegetación puede causar focos infecciosos a distancia, una endocarditis
se puede diagnosticar, por ejemplo, porque hay una osteomielitis vertebral u otro foco a distancia. Cuando
no se encuentran vías de entrada, se plantea la diseminación hematógena y se debe buscar endocarditis.

La lesión por complejos inmunitarios es una de las explicaciones fisiopatológicas del daño renal que puede
haber en esta entidad.

¿Qué factores de riesgo tiene el paciente para endocarditis?

● Antecedente de cirugía de reemplazo de válvula aórtica

● Diabetes mellitus

● Foco infeccioso en el dedo

● Hombre mayor de 60 años

Factores de riesgo para la adquisición de endocarditis infecciosa

● Edad mayor a 60 años

● Sexo masculino
 ● Enfermedad cardiaca estructural
o Enf. valvular (Enf. cardiaca reumática, prolapso de la válvula mitral, enf. valvular
degenerativa)
o Enf. cardiaca congénita (Defecto ventricular septal, válvula aortica bicúspide)
● Válvula prostética

● Antecedente de endocarditis infecciosa

● Uso de drogas IV

● Hemodiálisis crónica

● Catéter intravascular

● Dispositivo cardiovascular permanente

● Infección de la piel

● Patología dental

¿Qué manifestaciones clínicas reconoce en este caso?: cardíacas y no cardíacas

● Fiebre

● Nódulos de Osler

● Lesiones de Janeway

● Soplo sistólico

● Signos de congestión

● Disnea y estertores bibasales

● Necrosis húmeda que puede indicar compromiso embolico arterial en el dedo

● Alteración del estado de consciencia

Manifestaciones clínicas

Síntomas
 ● Fiebre (90%)

● Escalofríos

● Malestar

● Disnea

● Hiporexia

● Pérdida de peso

● Debilidad, focal o generalizada

● Dolor lumbar

Signos

● Soplo cardiaco (68%)

● Falla cardiaca congestiva

● Alteración de la conducción cardiaca

● Complicaciones neurológicas (ACV, meningitis)

● Émbolos y abscesos periféricos (renal, esplénico, vertebral)

● Embolo pulmonar séptico

● Fiebre o sepsis de origen indeterminado

● Hemorragia en astilla

● Manchas de roth

● Glomerulonefritis
La esplenomegalia se observa secundaria a los focos sépticos en el bazo.

A. Nódulos de Osler (mostrados en el pie): Se presentan como nódulos eritematosos dolorosos en las
puntas de los dedos de las manos y los pies
B. Lesiones de Janeway (mostradas en la mano): Se presentan como máculas eritematosas, no
dolorosas en las palmas de las manos y plantas de los pies
C. Manchas de roth: Son hemorragias con centros pálidos que se encuentran en la retina

Las lesiones de Janeway y nódulos de Osler no son patognomónicas de la endocarditis, pueden aparecer en
otros cuadros infecciosos. Su frecuencia de aparición en endocarditis es baja.
Propuesta de agente etiológico

La principal sospecha en este paciente es: S. Aureus. En pacientes con válvula prostética puesta hace más de
un año el agente etiológico más frecuentemente encontrado es S. Aureus. En segunda instancia se puede
pensar en especies de enterococos o en otros gérmenes con cultivos negativos (Organismos de crecimiento
lento que pertenecen al grupo HACEK).

El posible agente etiológico se puede clasificar según el tipo de válvula.

¿Cómo clasificaría la endocarditis de este paciente?

● Infecciosa

● Subaguda 🡪 Porque aunque tiene síntomas agudos, tenemos hallazgos que nos sugieren que el
cuadro llevaba más tiempo (Por ej. los nódulos de Osler y lesiones de Janeway)
● De válvula bioprostética

● No nosocomial

*Hay una clasificación aparte para la endocarditis en consumidores de drogas IV porque en ellos es más
difícil definir manejos quirúrgicos por el riesgo de recaída en el consumo

Definiciones de endocarditis asociada a cuidados de la salud

● Nosocomial: Ocurre en pacientes hospitalizados por más de 48 horas antes del inicio de signos o
síntomas consistentes con endocarditis infecciosa
 ● No nosocomial: Ocurre en pacientes en los cuales se desarrollaron signos o síntomas consistentes
con endocarditis infecciosa antes de la hospitalización
● Asociada a cuidados de la salud: Ocurre en pacientes con contacto extenso fuera del hospital con
intervenciones de atención médica, definidas como:
o Recepción de terapia IV, cuidado de heridas, o atención de enfermería especializada en el
hogar dentro de los 30 días anteriores al inicio de la endocarditis de válvula nativa
o Recepción de hemodiálisis o quimioterapia IV en los 30 días antes del inicio de la
endocarditis de válvula nativa
o Hospitalización por 2 o más días en los 90 días antes del inicio de la endocarditis de válvula
nativa
o Residencia en un hogar geriátrico o centro de atención a largo plazo

¿Qué estudios solicitaría?

● 3 Hemocultivos 🡪 Por la probabilidad de que alguno salga contaminado y se confunda con

Staphylococcus que están en la piel
● Hemograma 🡪 Puede haber leucocitosis, neutrofilia, trombocitosis reactiva. En cuadros crónicos
anemia
● PCR o VSG

● Función renal, lactato, gases arteriales

● ¿TC cerebral? 🡪 Cuando hay síndrome confusional de novo

● Radiografía de tórax

● EcoTE 🡪 Es más sensible para válvulas que el EcoTT

● EKG 🡪 Considerar compromisos de la conducción cardiaca

Cuando indicar un EcoTE y cuando un EcoTT:

En el caso de este paciente, siempre que haya reemplazo valvular se debe optar primero por el eco
transesofágico.
En este paciente se está sospechando una endocarditis tardía de válvula prostética, entonces el manejo
empírico puede ser vancomicina con gentamicina y según la guía europea también se puede considerar el
uso de rifampicina. Cuando se tenga el resultado del antibiograma se puede ajustar el tratamiento.

Evolución del paciente:

Indicaciones quirúrgicas

En el caso de este paciente hay indicación de intervención quirúrgica emergente por la falla cardíaca y el
compromiso valvular.
Síndromes

● Sd constitucional completo

● Sd febril

● Lesiones induradas eritematosas y hemorragias en astilla

● Soplo sistólico mitral

● Gingivitis

Posibles etiologías

● Endocarditis infecciosa subaguda

 ● Sepsis de foco oral

Ayudas diagnósticas

● 3 Hemocultivos

● Hemograma

● PCR o VSG

● Función renal, lactato, gases arteriales

● Radiografía de tórax

● EcoTE

Reporte de paraclínicos

● Hemograma con hb 13

● Leucocitos 9200

● Neutrófilos 7500

● Plt 320.000

● Glicemia 121

● VSG 46mm/h

● PCR 8

● Cr 1

● BUN 15

● Radiografía de tórax con cardiomegalia grado I

● Ecocardiograma TE Aorta calcificada con apertura valvular disminuida 2.3cm 2, masas sobre las
valvas de menor reflectancia móviles pequeñas, sugiriendo vegetaciones que condicionan
insuficiencia de moderada a severa.
● Hemocultivos 🡪 Streptococo viridans

Si los hemocultivos fueran negativos:

Se debe iniciar antibioticoterapia empírica considerando posibles etiologías como los HACEK. En este caso
es importante la valoración por infectología porque hay algunos microorganismos conocidos como
“fastidiosos” o de crecimientos complejos que necesitan un tipo de cultivo especial o toma de serologías o
estudios adicionales, en algunos casos de endocarditis los hemocultivos son negativos, pero puede salir
positiva la biopsia tomada de los nódulos de Osler, por ejemplo, entonces a veces necesitamos estudios
histopatológicos complementarios para hacer el diagnóstico etiológico definitivo.

Vía de entrada

● Padecimientos odontológicos 🡪 En este caso es muy clara, el paciente tiene un compromiso

odontológico severo
● Procedimientos transuretrales

● Drenajes de abscesos o tejidos infectados

● Parto o aborto séptico

● Cirugías con fuentes infectadas

● Catéteres centrales (CVC, TPN)

● Intubación orotraqueal

● Broncoscopia

● Endoscopia

Diagnóstico final con clasificación: Endocarditis infecciosa subaguda por Streptococo Viridans de válvula nativa no
nosocomial.

Criterios diagnósticos
Los criterios se clasifican según si la endocarditis infecciosa es definitiva, si es posible o si es descartada.

● Definitiva
o Criterios patológicos 🡪 Hallazgos histopatológicos de biopsia o muestra de tejido
o Criterios clínicos 🡪 Estos son los que más se usan. El diagnóstico se hace con:
▪ Dos criterios mayores

▪ 1 criterio mayor y 3 menores

▪ 5 criterios menores

● Posible
o 1 criterio mayor y 1 criterio menor
o 3 criterios menores
● Descartada
o Diagnóstico alternativo firme que explique la evidencia de endocarditis infecciosa
o Resolución del síndrome de endocarditis infecciosa con terapia con antibióticos durante 4
días o menos
o Sin evidencia patológica de endocarditis infecciosa en la cirugía o autopsia
o No cumple los criterios de posible endocarditis infecciosa
Deben ser mínimo 2 hemocultivos positivos separados, aunque se sugiere realizar 3.

Tratamiento del paciente

Teniendo en cuenta que en los hallazgos ecocardiográficos había presencia de vegetaciones con
insuficiencia moderada a severa, pero no había falla cardíaca entonces se debe separar la posibilidad entre
manejo médico o quirúrgico. En este caso no hay indicación quirúrgica emergente, pero tenemos que ver la
evolución del paciente y el tamaño de la vegetación.

Se debe tener el aislamiento definitivo del microorganismo con el antibiograma para definir el manejo.

Buscar complicaciones o focos sépticos a distancia.

Pautas antibióticas según la etiología

Indicaciones de manejo quirúrgico
Recomendaciones profilaxis