LARINGITIS AGUDA
La mayor parte de las laringitis agudas son de causa vírica en el contexto de una infección de las
vías respiratorias altas. Se producen en meses invernales, a veces de forma epidémica, por
rinovirus, adenovirus, virus influenza, herpes simple (lesiones orofaríngeas con laringitis
asociada) y coronavirus 2 . Las laringitis bacterianas se adquieren por contagio de un paciente o
más habitualmente por sobreinfección de una laringitis vírica. La epiglotitis o supraglotitis es la
infección bacteriana más grave. En los adultos se producen por Streptococcus viridans,
Streptococcus pyogenes, Diplococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae B 1 . Candida
albicans produce laringitis aguda que puede cronificarse.
Los traumatismos, el abuso vocal, la alergia a inhalantes o reacciones alérgicas medicamentosas,
alimentarias o por picadura de insectos, y enfermedades autoinmunes pueden producir
inflamación laríngea aguda. Las laringitis agudas por inhalación de sustancias nocivas afectarán
el epitelio y la lámina subepitelial, pero si la causa es térmica, las lesiones serán más
profundas. La tos crónica, el aclaramiento vocal repetido y procedimientos como laringoscopia,
broncoscopia, esofagoscopia o intubación traqueal pueden también inflamar la laringe.
Laringitis aguda. Las laringitis agudas suelen deberse a infecciones víricas. La laringitis aguda
produce disfonía, en general autolimitada, pero a veces da origen a lesiones en la mucosa glótica
que cronifican la disfonía. El paciente con disfonía de 3 semanas de evolución debe explorarse
en consulta de ORL.
Laringitis crónica. Supone una inflamación de la submucosa e hiperplasia epitelial con o sin
displasia. El reflujo faringolaringeo junto con el tabaco son causas frecuentes de laringitis
crónica.
Faringitis aguda. Entre el 30 y el 60% de las faringitis de los adultos son víricas. Las faringitis
bacterianas representan menos del 10% y el estreptococo betahemolítico del grupo A (SBHGA)
es el germen responsable de la mayoría de ellas. Si el tratamiento antibiótico se instaura antes de
10 días del comienzo de la enfermedad, se previene la fiebre reumática, pero no la
glomerulonefritis postestreptocócica.
Complicaciones. La presencia de trismo anuncia una complicación supurada de la
amigdalitis. Las enfermedades hematológicas graves se pueden manifestar como
faringoamigdalitis.
Manifestaciones clinicas
Laringitis viral. Cursa con disfonía, molestia/dolor laríngeo y tos seca irritativa que suele
persistir tras mejorar la disfonía 3 . Además, puede haber malestar general, febrícula y
escalofríos. El diagnostico se basa en la clinica. Cuando evoluciona bien remite en menos de 7
días. Puede añadirse una sobreinfección bacteriana (Haemophillus influenzae, Moraxella
catharralis y Streptococcus pneumoniae) que hace la tos productiva con expectoración
mucopurulenta. Si llegamos a explorar la laringe mediante laringoscopia indirecta o mediante
fibroscopia, encontraremos edema y enrojecimiento difuso de la mucosa (higo. 1 ). La presencia
de secreciones mucopurulentas puede indicar infección bacteriana.
Figura 1
Laringitis aguda viral. Se observan cuerdas
vocales hiperémicas bilaterales con
secreciones retenidas sobre la cuerda vocal
izquierda en su tercio anterior.
Supraglotitis. Es más frecuente en varones (4:1). En fases iniciales los síntomas parecen los de
la laringitis vírica, pero progresan produciendo disfagia y odinofagia intensas (el paciente no traga
su saliva), hay una afectación marcada del estado general, fiebre alta y voz apagada (ocupación
faríngea). Puede producir estridor inspiratorio y marcado trabajo respiratorio que aumenta en
decúbito, por lo que el paciente se mantiene sentado inclinado hacia delante. No haber
propiamente disfonía, dado que las cuerdas vocales por lo general no están afectadas 3. Los
pacientes con supraglotitis presentan orofaringe normal o levemente eritematosa. En los adultos
se intentará la visualización de la hipofaringe y laringe mediante laringoscopia indirecta o
fibroscopia (estas maniobras deben evitarse en los niños por el riesgo de producir
asfixia). Encontraremos edema y eritema en la región supraglótica. En los adultos la hinchazón y
enrojecimiento de la epiglotis suele ser menor que en los niños. La pared posterior de la
hipofaringe puede estar también afectada. La radiografía simple cervical póstero-anterior y lateral
se solicita cuando no es posible visualizar la laringe.
Candidiasis. Se presenta típicamente como disfonía con o sin sensación de cuerpo
extraño. La Candida saprofita afecta frecuentemente más a pacientes inmunosuprimidos (virus
de la inmunodeficiencia humana [VIH], alcoholismo), pacientes que usan corticoides inhalados
o que han recibido radioterapia. En la exploración encontraremos zonas blanquecinas sobre la
mucosa de la supraglotis o de las cuerdas vocales.
Reacciones alérgicas. Cursan con sensación de globo faríngeo, disfonía y en casos más graves
disfagia, estridor inspiratorio y compromiso total de la vía aérea secundaria al marcado edema de
la epiglotis y de los repliegues aritenoepiglóticos. El edema lingual y de úvula, junto con el
posible antecedente de episodios similares orienta el diagnóstico. En la laringitis inhalatoria la
clínica asocia disnea en mayor o menor grado, disfonía, tos y odinofagia de instauración
progresiva. La inflamación afecta a la epiglotis y el vestíbulo laríngeo y puede intensificarse
durante las primeras 12-24 horas 3 .
Criterios de gravedad Afortunadamente, la mayoría de las laringitis agudas tienen un curso
autolimitado, requiriendo sólo tratamiento sintomático, normas ambulatorias. No obstante, la
curación de las laringitis agudas previene la formación de lesiones que a su vez hacen traumática
la fonación y pueden producir disfonía crónica.
La afectación laríngea puede comprometer la vía aérea. Los criterios de gravedad en la
valoración de pacientes con disnea aguda son: presencia de obnubilación, perturbación
psicomotriz, cianosis, signos de mala perfusión tisular, imposibilidad de toser o hablar, uso de
musculatura accesoria para respirar, incoordinación tóraco-abdominal, frecuencia respiratoria
superior a 30 rpm, frecuencia cardiaca mayor de 125 lpm, saturación de O 2 [SaO 2 ] inferior al
90% con oxigenoterapia, presión parcial de O 2 [PO 2 ] inferior a 60 mm Hg o pH menor de
7,25. Los pacientes con disnea grave deben tener un tratamiento que garantice el soporte vital
avanzado, en algunos casos con intubación orotraqueal o traqueotomía.
Diagnóstico diferencial En general, los síntomas y la exploración conducen al diagnóstico. El
análisis de sangre muestra leucocitosis con neutrofilia en las laringitis bacterianas. La tomografía
computadorizada (TC) cervical para el diagnóstico de posibles infecciones de los espacios
profundos del cuello (absceso periamigdalino, angina de Ludwig, absceso retrofaríngeo) se
realiza en casos dudosos cuando no hay compromiso de la vía aérea o hemos asegurado la vía
aérea.
Actitudes terapéuticas, indicaciones farmacológicas y posología Las laringitis agudas catarrales
suelen evolucionar favorablemente con tratamiento antiinflamatorio (ibuprofeno 600 mg cada 8
horas por vía oral (vo), abundante hidratación y reposo vocal. En pacientes más comprometidos,
que son afortunadamente la reducción, la epinefrina nebulizada y los corticoides pueden ser útiles
El uso de antibióticos en la laringitis aguda no ha demostrado beneficio sobre el uso de placebo,
por lo que no se recomienda salvo que exista evidencia de sobreinfección bacteriana
En el tratamiento de la supraglotitis, lo primordial es el control de la vía aérea. Está indicado en
todos los casos de terapia con oxígeno, monitorización estricta, perfusión de sueros intravenosos
(iv) y antibióticos como cefotaxima 1-2 g cada 8 horas iv o ceftriaxona 1-2 g al día iv o
amoxicilina/clavulánico 1 g cada 6-8 horas iv. En caso de alergia puede emplearse cloramfenicol
o aztreonam asociados a vancomicina. El tratamiento debe durar entre 7 y 10 días, pero se puede
administrar vo cuando los síntomas han remitido. Aunque no existen estudios que demuestren su
eficacia, el uso de corticoides iv en dosis de 1 m/kg al día es una práctica habitual 5 . Hasta un
tercio de los pacientes con epiglotitis aguda pueden requerir intubación orotraqueal o
traqueotomía.
En las afecciones laríngeas micóticas, además de controlar los factores de riesgo, se deben incluir
antifúngicos orales como fluconazol (50-100 mg cada 24 horas) o itraconazol (100-200 mg cada
24 horas en 1-2 tomas) durante un mínimo de 10 días. El tratamiento de la laringitis alérgica
surgió de la gravedad del cuadro. Si es leve, se indicarán antihistamínicos (loratadina,
fenoxifenadina) y en cuadros moderados o graves corticoides iv (1 mg/kg al día) y/o epinefrina
subcutánea en dosis única de 0,2 a 0,4 mg. En caso de compromiso respiratorio importante, el
paciente puede llegar a necesitar intubación orotraqueal o incluso traqueotomía.
Si la lesión ha sido por gases inhalados y/o lesión térmica se debe dejar al paciente en observación
en el ámbito hospitalario, con oxigenoterapia mediante mascarilla o gafas nasales, humidificación
e hidratación adecuada. El uso de antibioticos y corticoides es controvertido.
Control de respuesta La mayor parte de los casos de laringitis aguda evolucionan
favorablemente. Los casos graves requieren, una vez superado el episodio agudo, la valoración
de la integridad anatómica y funcional de la laringe. Cuando los síntomas de la laringitis aguda
se cronifican, es obligada la consulta a ORL.
LARINGITIS CRÓNICA
Las laringitis crónicas específicas o secundarias son infrecuentes. Se relacionan con infecciones
crónicas o pueden ser la expresión de enfermedades sistémicas 6 . Las laringitis crónicas más
frecuentes son las que denominamos inespecíficas o primarias, en relación con la exposición a
agentes externos como puede ser el tabaco Las laringitis crónicas infecciosas pueden ser
bacterianas, virales, micóticas o parasitarias
Mycobacterium tuberculosis produce granulomas laríngeos en pacientes que sufren tuberculosis
pulmonar (diseminación directa).
El virus del papiloma humano (VPH) infecta el epitelio y produce lesiones neoplásicas que
pueden transformarse en neoplasias malignas.
La hinchazón debida al reflujo gastroesofágico (RGE) puede producir síntomas laríngeos por
afectación de la zona interaritenoidea y del tercio posterior de ambas cuerdas
vocales 8 . Llamamos reflujo faringolaringeo (RFL) a la manifestación extraesofágica del RGE
en la faringe y la laringe, en general en pacientes que no sufren pirosis. La tos crónica y la
necesidad continua de aclaramiento vocal, suponen un traumatismo repetido que cronifica los
síntomas.
La amiloidosis laríngea puede ser primaria o idiopática, o secundaria cuando los depósitos de
amiloide (proteínas monoclonales) se producen en relación con enfermedades como la
tuberculosis o la artritis reumatoide, entre otras. Los depósitos suelen asentar en la región anterior
de la subglotis y de la vertiente subglótica de las cuerdas.
La acción del tabaco sobre la mucosa laríngea, a menudo en conjunción con el hábito enólico,
provoca a largo plazo una inflamación crónica en la misma con cambios irreversibles en forma
de edema, hiperplasia, queratinización y fibrosis (laringitis crónica inespecífica) .La exposición
laboral a tóxicos industriales produce efectos similares. No hay que olvidar que en un mismo
paciente pueden concurrir diversos factores. El RFL tiene alta prevalencia y es más frecuente en
fumadores y bebedores. Tras los cambios histológicos iniciales se puede desarrollar displasia
intraepitelial de mayor o menor grado (lesiones premalignas) y posteriormente puede aparecer
carcinoma epidermoide. La media de edad de los pacientes con diagnóstico histológico de
lesiones premalignas (52 años) es 10 años menor que la media de edad de los pacientes con
diagnóstico de carcinoma epidermoide (62 años) 9 .
Manifestaciones clínicas En general, el síntoma principal es la disfonía, acompañada a menudo
de molestia o dolor faríngeo, sensación de cuerpo extraño y necesidad constante de aclaramiento
vocal (carraspeo).
La tuberculosis (TB) laríngea se da en pacientes con tuberculosis pulmonar y es la enfermedad
granulomatosa más frecuente de la laringe. producen disfonía, disfagia y tos productiva 3 . Se da
más entre la segunda y tercera décadas de la vida. Son lesiones rojizas abollonadas que suelen
afectar la mucosa aritenoidea o las cuerdas vocales.
La papilomatosis laríngea se da más frecuentemente en varones de entre 20–30 años. Los subtipos
implicados con más frecuencia son el 6 y el 11. Suelen ser lesiones multicéntricas, excrecentes y
leucoplásicas que pueden diseminarse por la faringe y el árbol traqueobronquial. Tiende a la
recidiva tras el tratamiento quirúrgico. La malignización que se produce en el 2% de los casos se
relaciona con algunos subtipos del virus del papiloma (16 y 18).
El RFL produce disfonía crónica a menudo intermitente, tos, carraspeo y sensación de bolo
faríngeo, en general, sin síntomas gastroesofágicos.
La amiloidosis laríngea produce disfonía y estridor en función de la localización de los depósitos.
Las laringitis crónicas inespecíficas producen disfonía progresiva y constante que puede asociar
una clínica inespecífica de molestias faríngeas (higo. 2 ). La disfagia o la disnea son
excepcionales. El estudio de los pacientes con disfonía permite el diagnóstico precoz del
carcinoma glótico. El método ideal para valorar el movimiento vibratorio de las cuerdas vocales
es la exploración laríngea con luz estroboscópica. La disminución o ausencia de onda mucosa en
la exploración estroboscópica obliga a realizar laringoscopia directa y biopsia bajo anestesia
general. No obstante, la presencia de onda mucosa no excluye de forma absoluta la posibilidad
de que la lesión de la cuerda sea maligna 9 , por lo que lesiones queratósicas persistentes o que
aumenten de tamaño deben también ser biopsiadas.
Figura 2
Laringitis por crónica abuso tabáquico. Se
pueden observar cuerdas engrosadas, con
edema submucoso, hiperémicas y con áreas
de leucoplasia e hiperqueratosis.
Diagnóstico diferencial
Se suele llegar al diagnóstico de tuberculosis mediante la detección de bacilos ácido-alcohol
resistente en las biopsias. El diagnóstico de la papilomatosis requiere biopsia mediante
laringoscopia directa bajo anestesia general. Para que la muestra sea representativa tiene que tener
suficiente profundidad para estudiar una posible patología profunda respecto a la membrana basal
del epitelio, que es criterio de malignización. La respuesta al tratamiento confirma la etiología de
la laringitis por RFL. El diagnóstico de la amiloidosis es histológico (tinción con rojo Congo).
Las laringitis crónicas no explican alteraciones de la movilidad laríngea (adducción/abducción),
de manera que las alteraciones de la movilidad obligan a completar el estudio con pruebas de
imagen (TC cérvico-torácico) y/o exploración mediante laringoscopia directa con anestesia
general. La disminución o ausencia de onda mucosa en la exploración estroboscópica, lesiones
excrecentes que aumentan de tamaño o lesiones friables con restos hemáticos también deben ser
biopsiadas 1 . Al biopsiar tenemos el objetivo de obtener una muestra representativa alterando en
la menor medida posible la estructura anatómica y funcional laríngea, respetando principalmente
el ligamento de la cuerda vocal.
Actitudes terapéuticas. Indicaciones farmacológicas. Posología La TB responde bien al
tratamiento médico de la enfermedad primaria. Ocasionalmente puede precisar cirugía. El
tratamiento de la papilomatosis laríngea se realiza mediante laringoscopia directa con anestesia
general, recomendándose la utilización de láser CO 2 . Las recidivas son frecuentes. No existen
tratamientos médicos de eficacia demostrada
Para la laringitis por RFL parece evidente el beneficio de una terapia basada en inhibidores de la
bomba de protones 11 y siempre recomendamos normas antirreflujo que incluyen evitar el horas
decúbito hasta 2 después de la comida o la cena, mejor 5 comidas al día que 2 muy copiosas,
evitar o ajustar dosis de teofilinas y β 2 -adrenérgicos que disminuyan la motilidad gástrica, evitar
bebidas gaseosas, grasas, chocolate, alcohol, picantes, cafeína etc.
El tratamiento de la amiloidosis laríngea se realiza mediante exéresis con láser CO2
Medidas higiénicas encaminadas para evitar la exposición al tabaco, alcohol, ácido gástrico y
cualquier otro tipo de irritante son obligatorias como primera acción en pacientes con laringitis
crónica inespecífica. Además, se podrá asociar un tratamiento con mucolíticos, antiinflamatorios,
aerosoles, etc. El tratamiento rehabilitador foniátrico está indicado cuando existe abuso vocal.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS FARÍNGEAS
La inflamación de la faringe afecta a la mucosa y/o al tejido linfoide que se distribuye de forma
diseminada en la submucosa o formando aglomerados como las amígdalas palatinas, la amígdala
faríngea (vegetaciones adenoides) o la amígdala lingual. Las causas, que son muchas y diversas,
derivan en los adultos fundamentalmente a la orofaringe. La inflamación produce dolor de
garganta, que es el tercer motivo de consulta más frecuente en Atención Primaria 12 .
Cuadro 2
Etiologia de la faringitis
Faringitis
Infecciosas agudas Hematológicas idiopáticas crónica
inespecífica
Bacterianas
SBHGA
Streptococcus
C, G y F Víricas
A. hemolyticum Rinovirus
N. Coronavirus
gonorrhoeae Influenza
Eritema
T. pallidum Parainfluenza Síndrome de
multiforme
C. pneumoniae VIH Micosis Plumier-Vinson
Síndrome de
M. pneumoniae Adenovirus candida Agranulocitosis
Behçet
M. tuberculosis Virus de Epstein- Leucemia aguda
Pénfigo
C. diphtheriae Barr
Y. Herpes simple 1
enterocolitica y 2
F. Citomegalovirus
necrophorum
Asociación
fusoespirilar
Abrir en una ventana separada
SBHGA: amigdalitis aguda por estreptococo betahemolítico del grupo A; VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana.
Aunque en menores de 16 años, hasta un 40% de los episodios de faringitis son de causa
bacteriana, en los adultos sólo suponen el 5-10% de los casos 13 . En la práctica, muchos casos de
faringitis se tratan con antibióticos por si la causa es bacteriana.
Clasificamos las faringitis como 14. , 15. :
• 1. Infecciones agudas (bacterianas, víricas y micóticas).
• 2. Faringitis asociadas a enfermedades hematológicas.
• 3. Faringitis idiopáticas (eritema multiforme, síndrome de Behfet, pénfigo).
• 4. Faringitis crónica inespecífica.
Además del SBHGA, otras bacterias causantes de faringitis son: Streptococcus de los grupos C,
G y F, Arcanobacterium hemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Corynebacterium
diphtheriae, Yersinia enterocolitica, Fusobacterium necrophorum, y asociación fusoespirilar.
Los virus que causan faringitis son: rinovirus, coronavirus, influenza, parainfluenza, VIH,
adenovirus, virus de Eptein-Barr, herpes simple 1 y 2, y citomegalovirus.
La micosis faríngea más frecuente es la producida por Candida.
El SBHGA es responsable de la mayor parte de las faringitis bacterianas del adulto. Es sólo
patógeno en seres humanos y algo menos del 5% de los adultos son portadores asintomáticos 16 .
Las llamadas faringitis crónicas se relacionan con factores irritantes locales: tabaco, alcohol,
secuela ambiental, temperaturas extremas, patología nasosinusal (rinorrea posterior y respiración
oral) y RFL. Pueden ser factores patogénicos: diabetes, dislipemia o depresión.
Manifestaciones clinicas
La faringitis por SBHGA afecta las amígdalas palatinas, el paladar blando y la pared
posterior. Bruscamente se presenta dolor de garganta, odinofagia, adenopatías cervicales
anteriores, fiebre, escalofríos, malestar y dolor de cabeza. No tiene por qué haber ronquera, tos,
conjuntivitis, diarrea ni rinorrea 17 que son síntomas propios de las viriasis. Si hay trismo
sospechamos flemón o absceso periamigdalino. La faringe tiene eritema, edema y exudados
blanco-grisáceos en las amígdalas que están inflamadas (higo. 3A ). Puede haber petequias en
paladar blando y suele haber halitosis. También puede haber erupción escarlatiniforme.
Fig. 3
A. Amigdalitis aguda
por estreptococo
betahemolítico del
grupo A (SBHGA). B.
Angina ulcerosa de
Moure.
Sin tratamiento, la enfermedad suele curar antes de 7 días. El paciente es contagioso mientras está
enfermo y durante una semana después. No existen criterios clínicos fiables que lleven al
diagnóstico de amigdalitis por SBHGA 18 . Centor 19 estableció cuatro criterios: a) fiebre, b)
adenopatías cervicales anteriores, c) exudado amigdalar yd) ausencia de tos. La presencia de 3–4
de ellos tiene un valor predictivo positivo del 40-60%. La ausencia de 3–4 de los mismos tiene
un valor predictivo negativo del 80%. Por otra parte, en pacientes con déficit inmunológico, que
presentan comorbilidades, antecedentes de fiebre reumática o contacto con niños en edad escolar,
la posibilidad de que la faringitis se deba a SBHGA es mayor.
Los test de detección rápida de sensibilidad (TDRA) del SBHGA tienen una sensibilidad del 65-
80% y una especificidad superior al 95%. El cultivo faríngeo requiere 24–28 horas.
Matthys y sus colaboradores 20 revisaron 6 guías clínicas de Europa occidental y 4
norteamericanas (3 de EE. UU. y una de Canadá), tras eliminar 4 guías exclusivamente
pediátricas. El uso de los TDRA se recomienda en las 3 guías de EE. UU. y en 2 europeas
(francesa y finlandesa). Las demás no los recomiendan porque la sensibilidad no es
suficientemente alta y por la existencia de portadores. El cultivo faríngeo no está indicado en
adultos en las guías de países desarrollados 21 .
A diferencia del SBHGA, los Streptococcus de grupos no A pueden causar glomerulonefritis pero
no fiebre reumática. Arcanobacterium causa algo más del 1% de las faringitis agudas, progresado
más a adolescentes y adultos jóvenes, puede asociar erupción en tronco y
extremidades 15 . Neisseria gonorrhoeae en ocasiones produce faringitis de transmisión sexual,
la infección puede diseminarse provocando artritis o dermatitis 15 . Primoinfección
por Treponema pallidumProduce una lesión ulcerada no dolorosa en genitales, labios, lengua y
raramente en la faringe que cura en pocos días. Tras 2–12 semanas se origina un exantema
cutáneo mucoso. En la faringe aparecen lesiones erosivas algo sobreelevadas rodeadas de halo
eritematoso que son muy contagiosas. Las lesiones de esta fase secundaria remiten, pero en la
mitad de los casos de forma muy diferida aparece una lesión granulomatosa o goma que puede
asentar en la pared posterior de la faringe y al ulcerarse evacuar material grumoso
amarillento. Tras cicatrizar origina estenosis 14 . En los adultos , Corynebacterium
pneumoniae produce en general neumonía y bronquitis, pero es frecuente la faringitis
asociada. Igualmente Mycoplasma pneumoniaeneumonía ocasional en jóvenes de 15–20 años, en
general sin exudados ni adenopatías 14 . Mycobacterium tuberculosis produce excepcionalmente
hipertrofia amigdalar con ulceración y exudado blanquecino. La difteria está prácticamente
erradicada en nuestro medio. El germen crea una exotoxina que desvitaliza el epitelio
produciendo pseudomembranas que desbordan los pilares amigdalinos. El intento de despegarlas
origina característicamente sangrado. La toxina produce miocarditis, neuritis y necrosis
tubular. Yersinia enterocolitica puede provocar amigdalitis sin enteritis en adultos, especialmente
si ha habido contacto con cerdos 22. Los pacientes presentan exudado amigdalar, adenopatías
cervicales dolorosas, fiebre y leucocitosis. Fusobacterium necrophorum es un germen anaerobio
que puede producir absceso periamigadlino y sepsis por trombosis de la vena yugular interna
(síndrome de Lemierre, que también puede deberse a S. pyogenes, S. aureus o H. influenzae). La
asociación fusoespirilar (Borrelia vincenti + Spirochoeta denticolata) produce la angina
ulceromembranosa de Vincent, caracterizada por estomatitis intensa y afectación faríngea
unilateral con ulceración de bordes irregulares cubiertos de exudado amarillento. Cursa con
febrícula, trismo, disfagia, adenopatía y halitosis 23 . Laangina ulcerosa de Moure ocasional en
jóvenes una discreta odinofagia unilateral con adenopatía yugulodigástrica unilateral. Presentan
una amígdala con necrosis y ulceración. Cura espontáneamente en 8–10 días 23 (higo. 3B).
Los virus son los agentes causales más frecuentes de las faringoamigdalitis. Suelen dar lugar a
epidemias en otoño e invierno. Además de los síntomas faríngeos es frecuente que haya rinitis,
cefalea, tos, mialgias o conjuntivitis. Cuando la faringe presenta simplemente un enrojecimiento
difuso, pensamos que la etiología es vírica. Rinovirus y coronavirus pueden asociar lesiones
cutáneas. Los virus influenza A o B producen faringitis típicamente asociada a cefalea, tos y
mialgias. Hasta el 70% de los pacientes con infección por el VIH presentan faringitis no exudativa
con mononucleosis, adenopatías y, a veces, úlceras mucosas a las 3–6 semanas de la
primoinfección. Los adenovirusSobre todo a niños y es típica la afectación conjuntival. También
principalmente en niños el Coxsackievirus tipo A produce la herpangina caracterizada por
vesículas faríngeas de 1–2 mm de diámetro que tras romperse dejan zonas ulceradas 14 . Especial
atención merece la faringitis producida por el virus de Epstein-Barr que origina la mononucleosis
infecciosa. La enfermedad se presenta normalmente en la adolescencia y se transmite por la saliva
(enfermedad del beso). Suele comenzar con astenia y mialgias y luego aparece amigdalitis con
odinofagia, cefalea y fiebre. Las amígdalas aumentadas de tamaño están cubiertas por exudado
amarillento 23. Hay adenopatías cervicales yugulodigástricas como en otras faringitis pero es
típica la presencia de adenopatías en las cadenas cervicales posteriores. Es frecuente la
esplenomegalia ya veces hay hepatomegalia. El diagnóstico se confirma con el análisis de sangre
(linfo-monocitos activados). Los virus del herpes simple producen faringitis con vesículas
hialinas que también pueden afectar los labios 24 (higo. 4 ).
Figura 4
Amigdalitis aguda por herpes simple.
Candida saprofita puede afectar la orofaringe produciendo pseudomembranas blanquecinas, pero
también puede haber zonas eritematosas. Candida albicans es el hongo aislado con más
frecuencia. Pacientes inmunocomprometidos que han recibido radioterapia o que se han tratado
con antibióticos de amplio espectro son más susceptibles.
Dentro de las faringitis de causa hematológica debemos mencionar el síndrome de Plummer-
Vinson que se da predominantemente en mujeres posmenopáusicas con anemia
ferropénica 14 . Hay inflamación de la mucosa retrocricoidea y de esófago cervical con
disfagia. Además estos pacientes tienen más riesgo de desarrollar carcinoma
hipofaríngeo. La agranulocitosis (habitualmente producida por medicamentos) puede producir
lesiones ulceronecróticas que progresan rápidamente en la mucosa bucofaríngea. El paciente no
tiene adenopatías cervicales y su estado general es malo con fiebre, taquicardia, subictericia,
oliguria, etc. La leucemia agudaen personas jóvenes se manifiesta con astenia, dolores de tipo
reumático, palidez, febrícula, epistaxis y hemorragias gingivales de días de evolución. Sobre
estos síntomas, de forma brusca aparece estomatitis y amigdalitis intensas con odinofagia y
adenopatía cervical grande. Las amígdalas agrandadas presentan exudados y ulceraciones 24 . En
las faringitis de causa hematológica es fundamental realizar un análisis de sangre.
El eritema multiforme se suele presentar de forma aguda, autolimitada y recidivante con lesiones
cutáneas o cutaneomucosas eritematosas concéntricas (en diana). Afecta principalmente a las
extremidades pero puede afectar a los labios y orofaringe como lesiones cubiertas de fibrina,
sobre todo en su forma mayor o síndrome de Stevens-Johnson 25 . En adultos se relaciona con la
toma de medicamentos ya veces con infecciones. La enfermedad de Behçet se caracteriza por
aftas orales crónicas, úlceras genitales recurrentes y uveítis. Las aftas son dolorosas, curan sin
cicatriz y pueden afectar la faringe. El pénfigo vulgarse caracteriza por vesículas que pueden
alcanzar varios centímetros en la piel de la cabeza y el tronco y en las mucosas. Las ampollas
dejan tras romperse erosiones superficiales 14 .
Llamamos faringitis crónicas a procesos de desvitalización de la mucosa faríngea con
atrofia. Además, puede haber hiperplasia de los folículos linfoides submucosos que están
diseminados en la pared posterior o formando cordones posterolaterales en la orofaringe. Estos
cambios que son muy frecuentes a partir de los 40 años, producen sensación de secuela y
odinofagia al deglutir la saliva que mejora al tragar alimentos.
Criterios de gravedad
Las guías coinciden en no dar valor a test serológicos ni al contar leucocitario en la valoración
del episodio agudo infeccioso 20) salvo en las faringitis hematológicas. Las complicaciones no
supuradas en relación con la infección por SBHGA son la fiebre reumática y la glonerulonefritis
post estreptocócica, y con una relación menos clara los trastornos neuropsiquiátricos en niños. La
incidencia de fiebre reumática ha disminuido en los países desarrollados 26. La mayoría de las
guías europeas consideran bajo el riesgo de complicaciones no supuradas post faringitis por
SBHGA en pacientes inmunocompetentes de países desarrollados, está indicado el tratamiento
antibiótico, en los adultos, por la severidad de los síntomas. La realización de TDRA en adultos
se recomienda principalmente en las guías norteamericanas.
La faringoamigdalitis con complicaciones como el flemón o el absceso periamigdalino requiere
un tratamiento especial. Las complicaciones supuradas en relación con SBHGA pueden ser: a)
sistémicas, shock tóxico, sepsis estreptocócica y fascitis necrotizante ob) locales, flemón/absceso
periamigdalino, absceso retrofaríngeo, linfadenitis cervical supurada y celulitis cervical.
El absceso periamigdalino producido por Fusobacterium necrophorum es un cuadro grave con
trombosis infecciosa de la vena yugular interna (síndrome de Lemierre).
La mayoría de las viriasis tienen un curso autolimitado, seguramente la más peligrosa es la
mononucleosis infecciosa que se puede complicar con trombopenia, encefalitis, miocarditis,
anemia hemolítica, meningitis aséptica, etc. La rotura esplénica es muy infrecuente 14 .
Las lesiones ulceronecróticas pueden deberse a enfermedades hematológicas graves que cursan
con agranulocitosis. La amigdalitis puede formar parte de la clínica de las leucemias agudas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se basa en la anamnesis y la exploración. Las faringitis rojas sin
exudados, con tos, rinitis, mialgias o conjuntivitis suelen ser víricas. Cuando concurren los
criterios de Centor suelen ser bacterianas, especialmente por SBHGA. La amigdalitis lingual se
caracteriza por odinofagia intensa. Para su diagnóstico se realiza faringolaringoscopia. Cultivos
faríngeos y otras pruebas se realizan excepcionalmente. La tuberculosis amigdalar es difícil de
distinguir de la sarcoidosis si la prueba de Zielh-Neelsen es negativa. Como se dijo, las
pseudomembranas diftéricas están muy adheridas y desbordan los pilares anteriores.
Un paciente con carcinoma de vía aérea superior puede presentar dolor de garganta más o menos
crónico. La epiglotitis en el adulto se presenta con dolor de garganta y odinofagia aguda e intensa,
siendo la exploración de la orofaringe relativamente normal. Situaciones frecuentes como la
rinorrea posterior o el RFL pueden producir irritación faríngea.
El diagnóstico diferencial de las faringitis hematológicas se basa en los síntomas, la exploración
y el análisis de sangre.
Las faringitis crónicas se diagnostican tras eliminar faringitis infecciosas, neuralgia de los nervios
IX y X, síndrome de Eagle y patología tumoral. Anticolinérgicos, bloqueadores beta, psicotropos,
pirazolonas y antihipertensivos centrales producen secuela oral y faríngea.
Actitudes Terapéuticas
El paciente con faringitis infecciosa debe hidratarse y tratarse con antiinflamatorios.
El tratamiento antibiótico de la faringitis por SBHGA reduce la duración de los síntomas, el
tiempo de contagio y la incidencia de complicaciones supuradas. Si el tratamiento antibiótico se
instaura antes de que se cumpla 10 días desde el comienzo de los síntomas se previene la aparición
de fiebre reumática. Curiosamente, el tratamiento antibiótico no previene la glomerulonefritis
aguda postestreptocócica 15 .
El tratamiento de elección de la faringitis por SBHGA sigue siendo la penicilina por su eficacia,
espectro estrecho y bajo coste 27 . Las complicaciones supuradas de las faringitis requieren
tratamiento iv y drenaje. La recidiva de un episodio de absceso periamigdalino es motivo para
indicar amigdalectomía en el adulto. Otro motivo son las amigdalitis eritematopultáceas repetidas
(7 episodios en un año, 5 al año dos años seguidos o 3 al año tres años seguidos) 28 .
En los pocos casos en que las faringoamigdalitis se complican y producen disnea serán necesarias
medidas de soporte que incluyan intubación o traqueotomía.
El tratamiento de las faringitis de causa hematologica e idiopatica es el de la enfermedad de base.
Al paciente con faringitis crónica hay que explicarle que los síntomas no se corresponden con
una patología grave. Se deben evitar irritantes y eventualmente tratar la patología nasosinusal y
RFL.
Indicaciones farmacológicas. Posología.
Para tratar la faringitis por SBHGA podemos utilizar penicilina V: 500 mg/12 horas (10 días),
amoxicilina 500 mg/8 horas (10 días), o penicilina G benzatina 1.200. 000 U intramuscular (im),
una sola dosis. Preparados que añaden penicilina G procaína inyectados a la temperatura ambiente
son menos dolorosos 21. , 27. .
En pacientes alérgicos a la penicilina podrían administrarse cefalexina 500 mg/12 horas (10 días)
o cefadroxilo 1g/12-24 horas (10 días) siempre que la reacción a los betalactámicos no haya sido
del tipo hipersensibilidad inmediata. En niños se encuentran mejores resultados clínicos y
bacteriológicos con las cefalosporinas en lugar de penicilina 29 . Otra alternativa es clindamicina
600 mg/8 horas (10) o claritromicina 250 mg/12 horas 10 .
La faringoamigdalitis con complicaciones como el flemón o el absceso periamigdalino suele
requerir hidratación iv, metilprednisolona iv 1 mg/kg de peso (en general una dosis) y tratamiento
antibiótico iv (por ejemplo amoxicilina-clavulánico 1g/6-8 horas). En caso de absceso es
necesario el drenaje mediante punción o incisión (higo. 5 ). Cuando se produce una mejoría
sintomática con alivio del trismo se puede continuar el tratamiento vo incluyendo
antiinflamatorios no esteroideos y eventualmente protectores gástricos.
Figura 5
Absceso periamigdalino izquierdo: bisturí protegido (1); zona de
un absceso supraamigdalino (2); zona de absceso
retroamigdalino (3); arteria carótida interna (4); vena yugular
interna (5); punto para la punción o la incisión (X). Tomada de
Becker W, et al 30 .
Arcanobacterium responde mejor a la eritromicina que a la
penicilina 15 .
La infección por Neisseria gonorrhoeae se trata con una sola
dosis im de ceftriaxona o cefotaxima. También puede tratarse con una dosis oral de
ciprofloxacino o levofloxacino. El tratamiento de la sífilis secundaria se realiza con penicilina
benzatina, 1.200.000 U im a la semana, durante 3 semanas. Corynebacterium pneumoniae es
sensible a tetraciclinas, macrólidos y fluorquinolonas. El tratamiento debe prolongarse durante
2–3 semanas 15 . Mycoplasma pneumoniae no es sensible a los β-lactámicos, debe tratarse con
tetraciclinas, macrólidos o quinolonas. El tratamiento de la difteriase basa en la administración
precoz de antitoxina y el tratamiento antibiótico con penicilina o macrólidos. Yersinia
enterocolitica no es sensible a la penicilina ni a las cefalosporinas de primera generación. El
tratamiento debe hacerse con aminoglucósidos, tetraciclinas o cefalosporinas de tercera
generación 15 . Fusobacterium necrophorum es sensible a la penicilina, pero el tratamiento debe
incluir medidas de soporte, incluso la intubación y el drenaje con eventual
cervicotomía. La asociación fusoespirilar es sensible a amoxicilina clavulánico ya
cefalosporinas 23 .
El tratamiento de la faringitis vírica se basa en medidas de higiene, hidratación y tratamiento
sintomático con antiinflamatorios. En el caso de la mononucleosis infecciosa la convalecencia
puede alargarse durante más de un mes. El paciente debe evitar el ejercicio físico intenso y
deportes de contacto durante varias semanas (hasta que desaparezca la esplenomegalia). Si hay
criterios de sobreinfección bacteriana se utilizarán antibióticos.
El tratamiento de la candidiasis faríngea se basa en nistatina en suspensión oral y en casos
rebeldes antifúngicos orales como fluconazol 14 .
Las lesiones que se producen en el contexto de una agranulocitosis deben tratarse con antibióticos
de amplio espectro que cubren los microorganismos gramnegativos saprofitos de la faringe 14 .
Control de respuesta
No se recomienda el cultivo faríngeo para el control. Es necesario el seguimiento para descartar
complicaciones no supuradas post faringitis por SBHGA.
