Solicitud Única para el Pago de Siniestro de Seguro de Vida
En esta solicitud ponemos a su disposición nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporcione sus datos personales.
Se solicita el llenado correcto y completo de todos los campos que integran la presente solicitud
Por este conducto solicito(amos) a MetLife México, S.A. el pago de la Suma Asegurada que (nos) corresponda en razón del siniestro ocurrido, de
acuerdo con los términos que se anotan bajo protesta de decir verdad en esta solicitud.
Dependiendo del conducto de pago elegido, a partir del momento en que reciba(mos) el pago, depósito en cuenta o se aplique en la contratación
de GAP u otro producto de inversión o ahorro indicado, se otorga a MetLife México, S.A. el más amplio finiquito que en derecho proceda.
CHIHUAHUA, CHIH. Fecha de solicitud: 14 2 2013
Lugar de elaboración de solicitud Día Mes Año
MARQUE CON UNA X EL (LOS) TRÁMITE(S) SOLICITADOS(S)
Seguro Institucional o Grupo FONAC Ex-Servidores Seguro de Separación Individualizado
Individual Retiro Vida Deudores
En caso de seleccionar Vida Deudores
indicar número de póliza
Otros, especifique
INFORMACIÓN DEL SINIESTRO
Tipo de Siniestro: Fallecimiento Invalidez Cáncer Otros
Fecha del Siniestro 12 2013
Día Mes Año
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO (DATOS PARA SER LLENADOS POR EL (LOS) SOLICITANTE(S)
Nombre del Asegurado:
RIOS MENDOZA DEYANIRA NOEMI
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
C.U.R.P. R.F.C.
Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Unión Libre Divorciado(a) Viudo(a) MEXICANA
Nacionalidad
ENFERMERA SALUD ISSSTE
Profesión u Ocupación Actividad o Giro del Negocio Centro de Trabajo
AVISO DE PRIVACIDAD DE METLIFE
I. IDENTIDAD Y DOMICILIO DEL RESPONSABLE QUE RECABA LOS DATOS. MetLife México, S.A. (en lo sucesivo “MetLife”), se encuentra
ubicada en Boulevard Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 al 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, México, D.F.
II. FINALIDADES. Los datos personales que recabamos o lleguemos a recabar directamente de ti, a través de otras fuentes permitidas
por la ley o los que se generen de la relación que lleguemos a establecer, los utilizamos, en la medida que sean necesarios, para
analizar los riesgos o circunstancias al celebrar convenios contigo; cumplir obligaciones derivadas de cualquier relación jurídica
que establezcamos; evaluar la calidad del servicio; así como promocionar productos o servicios financieros. Para estas finalidades,
requerimos tus datos personales como datos de identidad y contacto (ejemplo: nombre y domicilio), datos patrimoniales o financieros,
y datos sensibles (ejemplo: estado de salud). III. MEDIOS PARA EJERCER TUS DERECHOS. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar
y oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar el consentimiento que nos hayas otorgado. Para conocer los requisitos y
plazos puedes visitar nuestro sitio de internet [Link], o contactar a nuestro departamento de protección de datos en
la dirección arriba citada. IV. OPCIONES Y MEDIOS PARA LIMITAR EL USO O DIVULGACIÓN DE TUS DATOS PERSONALES. Si deseas
dejar de recibir publicidad de nuestros productos o servicios puedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad el cual
encontrarás en el vínculo de políticas de privacidad en nuestro sitio de internet [Link]. V. TRANSFERENCIA DE DATOS.
Podremos transferir tus datos a terceros nacionales o extranjeros únicamente para cumplir las finalidades previstas en este aviso
de privacidad. VI. CAMBIOS AL AVISO DE PRIVACIDAD. Para conocer cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad puedes
ingresar a nuestro sitio de internet [Link]. Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en los artículos 15 y 16 de la Ley
Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y demás legislación aplicable.
MetLife México, S.A., Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel Hidalgo,
México, D.F. Tel: 5328-7000 ó lada sin costo 01-800-00 METLIFE (638-5433)
GV-1-013 VER.3
INFORMACIÓN DEL (LOS) SOLICITANTE(S) PERSONAS FÍSICAS (1)
Otorgo mi consentimiento para el tratamiento de los datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles aquí proporcionados o los que MetLife
llegue a recabar, así como para la transferencia de datos, de conformidad con este Aviso de Privacidad. Manifiesto que leí el Aviso de Privacidad
previamente a dar los datos personales, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus términos. En caso de haber proporcionado datos personales,
sensibles, patrimoniales o financieros de otros titulares, me obligo a informarles lo anterior, así como los lugares en donde se encuentra a su disposición
el referido Aviso de Privacidad.
RIOS MENDOZA HECTOR MANUEL HERMANO 57
Apellido Paterno* Apellido Materno* Nombre(s)* Parentesco Edad
(para efectos de identificación)
C.U.R.P.** R I M H 5 6 0 3 0 7 H C H S N C 0 4 R.F.C.** R I M H 5 6 0 3 0 7 J M 0
Lugar de Nacimiento*:
CHIHUAHUA CHIH MEXICO MEXICANA
Ciudad / Población Estado / Provincia País Nacionalidad*
Fecha de Nacimiento * 7 3 1956 Número de Identificación*: RSMNHC56030708H800
Día Mes Año
Identificación / Emisor*
Credencial para Pasaporte Secretaría Tarjeta de afiliación Cédula Profesional Certificado de Forma Migratoria
votar IFE de Relaciones al Instituto Nacional Secretaría de Matrícula Consular Inmigrante (F.M.2) o No
Exteriores de las Personas Adultas Educación Pública Secretaría de Inmigrante (F.M.3)
Mayores I.N.A.P.A.M Relaciones Exteriores Credencial del Inmigrado
Instituto Nacional de
Ocupación* Migración
Empleado Activo Profesional Comerciante Jubilado Ama de casa Estudiante Otro
Independiente
SERVICIO EN CAD/CAM COMPUTACION
Nombre de la Empresa donde presta sus servicios Giro de la Empresa
Domicilio Particular*
CONSTITUCION 2422 31350
Calle / Avenida No. exterior No. interior Código Postal
COL. OBRERA CHIHUAHUA CHIHUAHUA
Colonia / Barrio Delegación / Municipio Ciudad / Población
CHIH. MEXICO
Estado País
Teléfonos de Contacto**
6144155821 6144160317
Particular (LADA) Oficina / Trabajo (LADA) Celular (LADA)
scadcam @ [Link]
Correo electrónico** Firma
¿Está usted obligado a presentar En caso positivo, especifique su Número de Seguridad
impuestos ante autoridades de los Sí No Social o Número de Identificación de Impuestos
Estados Unidos de Norteamérica? (SSN o TIN por sus siglas en inglés)
Forma de Pago
Caja Depósito en Cuenta(2) Promotoría Ventanilla (exclusivo Vida Deudores)
Clave
Garantía de Administración Patrimonial GAP FlexiLife Inversión Otro Producto de Inversión o Ahorro
(1) Debe tener especial cuidado en anotar su nombre y domicilio completo, legible y sin abreviaturas, ya que con base en estos datos de ser procedente
la reclamación se emitirá el pago
(2) Si elige como conducto de pago el depósito en cuenta, acompañar copia del estado de cuenta bancario (no mayor a 3 meses a la fecha de la
reclamación) o copia del contrato bancario que muestre la cuenta o el número de cuenta interbancaria relacionado con la cuenta de depósito , la
cual deberá estar a nombre del solicitante. No es posible efectuar depósitos en cuentas a plazo fijo.
* Dato requerido
** Dato requerido en caso de contar con él.
INFORMACIÓN DEL (LOS) SOLICITANTE(S) PERSONAS FÍSICAS (1)
Otorgo mi consentimiento para el tratamiento de los datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles aquí proporcionados o los que MetLife
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previamente a dar los datos personales, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus términos. En caso de haber proporcionado datos personales,
sensibles, patrimoniales o financieros de otros titulares, me obligo a informarles lo anterior, así como los lugares en donde se encuentra a su disposición
el referido Aviso de Privacidad.
RIOS MENDOZA DEYANIRA NOEMI LA ASEGURADA 56
Apellido Paterno* Apellido Materno* Nombre(s)* Parentesco Edad
(para efectos de identificación)
C.U.R.P.** R.F.C.**
Lugar de Nacimiento*:
CHIHUAHUA CHIH. MEXICO MEXICANA
Ciudad / Población Estado / Provincia País Nacionalidad*
Fecha de Nacimiento* Número de Identificación*:
Día Mes Año
Identificación / Emisor*
Credencial para Pasaporte Secretaría Tarjeta de afiliación Cédula Profesional Certificado de Forma Migratoria
votar IFE de Relaciones al Instituto Nacional Secretaría de Matrícula Consular Inmigrante (F.M.2) o No
Exteriores de las Personas Adultas Educación Pública Secretaría de Inmigrante (F.M.3)
Mayores I.N.A.P.A.M Relaciones Exteriores Credencial del Inmigrado
Instituto Nacional de
Ocupación* Migración
Empleado Activo Profesional Comerciante Jubilado Ama de casa Estudiante Otro
Independiente
ISSSTE MEDICINA
Nombre de la Empresa donde presta sus servicios Giro de la Empresa
Domicilio Particular*
Calle / Avenida No. exterior No. interior Código Postal
Colonia / Barrio Delegación / Municipio Ciudad / Población
Estado País
Teléfonos de Contacto**
Particular (LADA) Oficina / Trabajo (LADA) Celular (LADA)
@
Correo electrónico** Firma
En caso positivo, especifique su Número de Seguridad
¿Está usted obligado a presentar Sí No Social o Número de Identificación de Impuestos
impuestos ante autoridades de los (SSN o TIN por sus siglas en inglés)
Estados Unidos de Norteamérica?
Forma de Pago
Caja Depósito en Cuenta(2) Promotoría Ventanilla (exclusivo Vida Deudores)
Clave
Garantía de Administración Patrimonial GAP FlexiLife Inversión Otro Producto de Inversión o Ahorro
(1) Debe tener especial cuidado en anotar su nombre y domicilio completo, legible y sin abreviaturas, ya que con base en estos datos de ser procedente
la reclamación se emitirá el pago
(2) Si elige como conducto de pago el depósito en cuenta, acompañar copia del estado de cuenta bancario (no mayor a 3 meses a la fecha de la
reclamación) o copia del contrato bancario que muestre la cuenta o el número de cuenta interbancaria relacionado con la cuenta de depósito , la
cual deberá estar a nombre del solicitante. No es posible efectuar depósitos en cuentas a plazo fijo.
* Dato requerido
** Dato requerido en caso de contar con él.
INFORMACIÓN DEL (LOS) SOLICITANTE(S) PERSONA MORALES (1)
Datos generales del Solicitante:
N/A
Denominación o Razón social*
R.F.C.*
Giro mercantil, actividad u objeto social*
Nacionalidad* Número de Instrumento notarial de constitución Folio Mercantil(3)
Fecha de Constitución*
Día Mes Año
DATOS DE CONTACTO
Domicilio de la Empresa*
Calle / Avenida No. exterior No. interior Código Postal
Colonia / Barrio Delegación / Municipio Ciudad / Población
Estado País Teléfono*(LADA)
Correo electrónico**
DATOS GENERALES DE APODERADO Y/O REPRESENTANTE LEGAL(3)
Otorgo mi consentimiento para el tratamiento de los datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles aquí proporcionados o los que MetLife
llegue a recabar, así como para la transferencia de datos, de conformidad con este Aviso de Privacidad. Manifiesto que leí el Aviso de Privacidad
previamente a dar los datos personales, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus términos. En caso de haber proporcionado datos personales,
sensibles, patrimoniales o financieros de otros titulares, me obligo a informarles lo anterior, así como los lugares en donde se encuentra a su disposición
el referido Aviso de Privacidad.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Nacionalidad Firma del apoderado y/o representante legal
¿Está usted obligado a presentar En caso positivo, especifique su Número de Seguridad
impuestos ante autoridades de los Sí No Social o Número de Identificación de Impuestos
Estados Unidos de Norteamérica? (SSN o TIN por sus siglas en inglés)
Forma de Pago
Caja Depósito en Cuenta(2) Promotoría Ventanilla (exclusivo Vida Deudores)
Clave
Garantía de Administración Patrimonial GAP FlexiLife Inversión Otro Producto de Inversión o Ahorro
(1) Debe tener especial cuidado en anotar su nombre y domicilio completo, legible y sin abreviaturas, ya que con base en estos datos de ser procedente
la relación se emitirá el pago
(2) Si elige como conducto de pago el depósito en cuenta, acompañar copia del estado de cuenta bancario (no mayor a 3 meses a la fecha de la
reclamación) o copia del contrato bancario, relacionado con la cuenta de depósito que deberá estar a nombre del solicitante. No es posible efectuar
depósitos en cuentas a plazo fijo.
(3) Dato adicional requerido para empresas de nacionalidad mexicana
* Dato requerido
** Dato adicional requerido en caso de contar con él.
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de
conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el
registro número CGEN-S0034-0105-2013 de fecha 25 de abril de 2013, tratándose de póliza de seguro individual o CGEN-S0034-0106-2013 de fecha
25 de abril de 2013, tratándose de póliza de seguro de grupo.
