HISTORIA CLÍNICA
PARTE I
Apellidos nombres Clase económica
Avisar en caso de emergencia Parentesco
Dirección y teléfono Fecha De Admisión Anterior
Motivo de consulta:
Enfermedad actual:
Diagnostico de FEC HO
ingreso: HA: RA
NOMBRE DEL MEDICO
FIRMA CÓDIGO
Salida por: Curación Mejoría Muerte Autopsias Otras
causas
Diagnóstico Clínico
Final:
Otras Intervenciones:
Intervenciones
principal:
Fecha de salida
Firma Médico Tratante Firma del Jefe de Servicio
Diagnostico Anadromo.Patológico. Biopsia: Autopsia:
AUTORIZACIÓN
El suscrito autoriza a los médicos del cuidado del paciente, cuyo nombre aparece en el anverso esta hoja,
a efectuar todo exámenes, terapéutica anestesia, intervención quirúrgica, etc., que se considere necesaria
aconsejables para el diagnóstico y tratamiento del caso.
Fecha: _________________________________ Firma: _____________________________
PACIENTE
Testigo: ________________________________ O:
FAMILIAR
Parentesco: _________________________
Exoneración de Responsabilidad por Egreso
El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente del Hospital
Central de Maracay, sale del Hospital contra opinión de los médicos. Hago constar que habiendo sido advertido
del riesgo que esto implica, descargo de toda la responsabilidad a los médicos tratantes y al Hospital por las
consecuencias que de ello puedan resultar.
Fecha: _________________________________ Firma: _____________________________
PACIENTE
Testigo: ________________________________ O: _________________________________
FAMILIAR
Parentesco: _________________________
Datos Estadísticos de los padres
Nombre de la madre: ______________________________________________________ Edad ___años___
Lugar de nacimiento: ______________________________. Civil: _______ Fecha de nacimiento __________
Domicilio: _______________________________________________ ___ Dirección: ____________________
Profesión: __ ____________________________ Religión: ________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________________ Edad ____años__
Lugar de nacimiento: ________________ Edo. Civil: ____________ Fecha de nacimiento _________________
Domicilio: __________________________________________________ Dirección: ______________________
Profesión: __Comerciante_____ Religión: _______________________________________________________
OBSERVACIONES
HISTORIA PEDIÁTRICA
PARTE I
Marque con una V lo que encuentre normal después de Marque con una X en la columna de la izquierda, lo que ha encontrado anormal,
examinado, deje en blanco lo no examinado o no descríbalo en esta columna, usando los números de la referencia dada.
interrogado.
1.- ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS
1.1 Controles 1.6 Parto instrumental
1.2 Complicaciones 1.7 Parto con anestesia
1.3 Parto a termino 1.8 Asistencia domiciliaria
1.4 Parto prematuro o asistencial
1.5 Parto normal 1.9 Otros
2.- PERIODO NEONATAL
2.1 Respiración espontanea 2.6 Hemorragia
o artificia l 2.7 Convulsiones
2.2 Cianosis 2.8 Malformaciones
2.3 Fiebre 2.9 Oftalmia
2.4 Vómitos 2.10 Coriza
2.5 Ictericia 2.11 Otros
3.- ALIMENTACIÓN
3.1 Natural 3.7 Vegetales
3.2 Artificial 3.8 Frutas
3.3 Mixta 3.9 Huevos
3.4 Destete 3.10 Carnes
3.5 Cereales 3.11 Vitaminas
3.6 Sopas 3.12 Dieta actual
4.- DESARROLLO
4.1 Sostuvo la cabeza a los ________ meses
4.2 Se sentó a los ________ meses
4.3 Se paró a los ________ meses
4.4 Caminó a los ________ meses
4.5 Control de esfínter a los ________ meses
4.6 Primer diente a los ________ meses
4.7 Primeras palabras a los ________ meses
4.8 Grado de escuela 4.9 Progreso en la escuela
4.10 Progreso en peso
Marque con una V lo que encuentre normal después de Marque con una X en la columna de la izquierda, lo que ha encontrado anormal,
examinado, deje en blanco lo no examinado o no descríbalo en esta columna, usando los números de la referencia dada.
interrogado.
5.- HÁBITOS PSICOLÓGICOS
5.1 Sueño 5.6 Come uñas
5.2 Siestas 5.7 Rasgos personales
5.3 Juegos 5.8 Recreación
Marque con una V lo que encuentre normal después de Marque con una X en la columna de la izquierda, lo que ha encontrado anormal,
examinado, deje en blanco lo no examinado o no descríbalo en esta columna, usando los números de la referencia dada.
interrogado.
9.- GENERAL
9.1 Progreso de peso 9.3 Fatiga
y talla 9.4 Sudores
9.2 Debilidad 9.5 Otro
17.- RESPIRATORIO
17.1 Dolor torácico 17.5 Disnea
17.2 Hemoptisis 17.6 Silbidos y roncus
17.3 Tos 17.7 Estridor
17.4 Expectoración 17.8 Otros
18.- MUSCULAR Y OSTEOARTCULAR
Marque con una V lo que encuentre normal después de Marque con una X en la columna de la izquierda, lo que ha encontrado anormal,
examinado, deje en blanco lo no examinado o no descríbalo en esta columna, usando los números de la referencia dada.
interrogado.
HISTORIA PEDIÁTRICA
PARTE II
EDAD____________TEMPERATURA________________ PESO___________ TALLA _________
Marque con una V lo que encuentre normal después de Marque con una X en la columna de la izquierda, lo que ha encontrado anormal,
examinado, deje en blanco lo no examinado o no descríbalo en esta columna, usando los números de la referencia dada.
interrogado.
EXAMEN FÍSICO
(Datos Objetivos)
1.- ESTADO GENERAL
1.1 Condiciones generales
1.2 Nutrición y desarrollo
1.3 Otros
2.- PIEL, PADICULO ADIPOSO Y FANERAS
2.1 Color 2.11 Turgor
2.2 Humedad 2.12 Edema
2.3 Hidratación 2.13 Uñas
2.4 Contextura 2.14 Nódulos
2.5 Pigmentación 2.15 Pelos
2.6 Equimosis 2.16 Vascularización
2.7 Petequias 2.17 Cicatrices
2.8 Cianosis 2.18 Ulceras
2.9 Erupción 2.19 Fistula
2.10 Panículo adiposo 2.20 Otros
3.- CABEZA
3.1 Configuración 3.5 Craneotabes
3.2 Fontanelas 3.6 Cabellos
3.3 Suturas 3.7 Otros
3.4 Circunferencia
4.- OJOS
4.1 Conjuntiva 4.7 Nistagmus
4.2 Esclerótica 4.8 Ptosis
4.3 Córnea 4.9 Exoftalmos
4.4 Pupila 4.10 Oftalmocópicos
4.5 Movimientos 4.11 Otros
4.6 Desviaciones
5.- OÍDOS
5.1 Pabellón 5.5 Secreciones
5.2 Canal externo 5.6 Mastoides
5.3 Tímpano 5.7 Dolor
5.4 Audición 5.8 Otros
6.- RINOFARINGE
6.1 Fosas nasales 6.7 Amígdalas
6.2 Mucosas 6.8 Faringe
6.3 Secreción nasa l 6.9 Adenoides
6.4 Tabique 6.10 Secreción postnasal
6.5 Senos accesorios 6.11 Disfagia
6.6 Diafanoscopia 6.12 Otros
7.- BOCA
7.1 Aliento 7.6 Lengua
7.2 Labios 7.7 Conductos salivales
7.3 Dientes 7.8 Parálisis y trismo
7.4 Encías 7.9 Otros
7.5 Mucosas
8.- CUELLO
8.1 Movilidad 8.4 Vasos
8.2 Tumoraciones 8.5 Tráquea
8.3 Tiroides 8.6 Otros
Marque con una V lo que encuentre normal después de Marque con una X en la columna de la izquierda, lo que ha encontrado anormal,
examinado, deje en blanco lo no examinado o no interroga descríbalo en esta columna, usando los números de la referencia dada.
9.- GANGLIOS LINFATICOS
9.1 Cervicales 9.5 Inguinales
9.2 Occipitales 9.6 Epitroclares
9.3 Supraclaviculares 9.7 Otros
9.4 Auxiliares
10.- TÓRAX Y PULMONES
10.1 Forma 10.6 Palpación
Fecha y hora del examen Examen practicado por:
RESUMEN:
