LABMEDENT IRME90 23/07/26
FT0985002 VISUALIZAR REGISTRO MEDICO SADMINISA2 [Link]
Paciente.: C 0940016066 CONFORME MOSQUERA ADRIANA DOMENIC H.C.: 26869
Género : F FEMENINO [Link] 2002/08/23 Edad: 20 años 11 meses 3
Dependenc: 2108000400 531 MEDICINA GENERAL (CE)
Médico...: MT0985037 9307457 ORTEGA NAVARRETE ALLISSON F: 2023/04/04 18:55
MOTIVO DE CONSULTA
Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
Descripción (Motivo de Consulta)
REVISION DE EXAMENES
SIGNOS VITALES
Código Descripción Resultado U. Medida
001 Temperatura (T) 36.0 °C
002 Tensión Arterial (TA) 117/63 mmHg
003 Pulso (P) 78.0 l/m
004 Frecuencia respiratoria (R) 18.0 r/m
005 Peso 66.0 kg
006 Talla 165.0 cm
009 IMC 24.24 -
013 Saturacion Oxigeno 97 %
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F3=Salir F5=Refrescar F6=Examen Físico F7=Antecedentes
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Formularios Historia Clínica
002 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES CE
002 EVOLUCION
MOTIVO DE CONSULTA: EXAMEN MEDICO GENERAL
ENFERMEDAD ACTUAL: REVISION DE EXAMENES
EVOLUCION:
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 20 AÑOS DE EDAD ACUDE A CONSULTA POR REVISION DE
EXAMENES . PACIENTE REFIERE QUE SE ENCUENTRA ESTABLE ASINTOMATICA.
EXAMENES REFLEJAN:
LEUCOCITOS: 7.28
HEMOGLOBINA: 12.8
HEMATOCRITO: 37.7
EMO: INFECCIOSO
COPROPARASITARIO: NEGATIVO
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HELYCOBACTER PYLORI: NEGATIVO
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES; ASMA BRONQUIAL
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: NO REFIERE
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NO REFIERE
ANTECEDENTES DE ALERGIAS: NO REFIERE
HABITOS TOXICOS: NO REFIERE
ESQUEMA VACUNACION COVID 19: DOSIS (3)
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: GESTAS: 0PARTOS: 0 CESAREAS: 0ABORTOS: 0
METODOS ANTICONCEPTIVOS: NO REFIERE
FUM: 17/02/2023
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HABITOS:
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FUMA: NO REFIERE
ALCOHOL: NO REFIERE
DROGAS: NO REFIERE
ALERGIAS: NO REFIERE
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ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE: HIPERTENSION ARTERIAL
ORGANOS Y SISTEMAS
PIEL Y FANERAS: NORMAL
VISION: NORMAL
AUDICION: NORMAL
OLFATO: NORMAL
GUSTO: NORMAL
OROFARINGE: NO PATOLOGIAS
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SISTEMA NEUROLOGICO: PACIENTE ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO
SISTMA CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
SISTEMA RESPIRATORIO: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS
SISTEMA DIGESTIVO: ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION
PROFUNDA SISTEMA GENITOURINARIO: NO REFIERE
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: NO REFIERE
SISTEMA ENDOCRINO: NORMAL
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EXAMEN FISICOS GENERAL:
ESCALA DE MORSE: 0 PUNTOS
PIEL: NORMAL, HIDRATADA, SIN PRESENCIA DE LESIONES DERMICAS DE RELEVANCIA.
CABEZA: NORMOCEFALO, CABELLO BIEN IMPLANTADO.
OREJAS: SIMETRICAS, SIN PRESENCIA DE LESIONES.
PUPILAS: ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVA PALPEBRAL ROSADA.
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FARINGE: SIN INFLAMACION
CUELLO: MOVIL, CENTRAL, SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS, SIMETRICO.
TORAX: SIMETRICO, SIN LESIONES CAMPOS PULMONARES: NORMALES, RUIDOS CARDIACOS
NORMOFONETICOS NO SOPLOS AUDIBLES.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO E
HIPOCONDRIO DERECHO
COLUMNA VERTEBRAL: CENTRAL, SIN DESVIACION, NI LESIONES, PUÑOPERCUSION: (-)
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, NO EDEMAS, PULSOS: SINCRONICOS PERCEPTIBLES
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PLAN DE TRATAMIENTO
MEDIDAS HIGIENICAS: BAÑO DIARIO.
CONSEJERIA NUTRICIONAL: REDUCIR EL CONSUMO DE ALIMENTOS CON ELEVADA CANTIDAD
DE SAL, AZUCARES SIMPLES, GRASAS SATURADAS, CARBOHIDRATOS Y LIPIDOS.
HIDRATACION ADECUADA A LIBRE DEMANDA (2 LITROS DE AGUA AL DIA)
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F3=Salir F5=Refrescar F6=Examen Físico F7=Antecedentes
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ACTIVIDAD FISICA AL MENOS 30 MINUTOS DIARIOS
MEDIDAS DE PREVENCION PARA EL CONTAGIO DE COVID 19. (LAVADO FRECUENTE DE MANOS,
USO DE MASCARILLA)
SIGNOS DE ALARMA, EN CASO DE IDENTIFICARLOS ACUDIR AL AREA DE EMERGENCIAS.
002 PRESCRIPCION
CIPROFLOXACINA SOLIDO ORAL 500 MG / #14 / 1 VIA ORAL / CADA 12 HORAS POR 7
DIAS / VIA ORAL
OBSERVACIONES GENERALES
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
1. N390 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA URINARIO
INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
Final
F3=Salir F5=Refrescar F6=Examen Físico F7=Antecedentes
F9=Anterior F10=Siguiente F14=Spool F21=Imprimir
