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RESUMEN DE INGRESO
NOMBRE Y APELLIDO EDA CEDUL Nº CAMA [Link]
D A HISTORIA
María Luisa Hidalgo 32 V- 24.940.34 Respirato 24/07/2023
Zamora AÑO 24.940. 1 rio 5:54 pm
S 341 Cama 4
Alérgicos: Niega alergia a medicamentos
MOTIVO DE CONSULTA: “Dificultad Traumatismo: Niega Antecedentes.
Respiratoria”. Inmunización: Refiere 4 dosis para
COVID 19, desconoce Nombre.
ENFERMEDAD ACTUAL: se trata de HISTORIA GINECOOBSTETRICA:
paciente femenino de 32 años de edad, G3, P3, C0, A0.
natural del Edo. Trujillo y procedente de la ULTIMO PARTOI HACE TRES MESES.
localidad, sin diagnósticos conocidos,
quien refiere Inicio de enfermedad actual HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
2 semanas previas a su ingreso, OH: Ocasional, tipo cerveza, sin llegar a
caracterizado por tos seca, persistente, la embriaguez.
que interrumpía el sueño y mantenía en Tabaquismo: Paciente niega.
vigilia, 1 semana después sintomatología Chimo: Niega hábito.
progresa a tos con expectoración con Caféicos: Refiere 1 taza al día, tipo café
blanquecina y mismo ritmo de con leche
persistencia, el día sábado 21/07/23 Ilícitos: Niega.
expectoración se vuelve verdosa y se
acompaña de restos sangre roja rutilante, EXAMEN FUNCIONAL
en horas de la tarde del mismo día se Paciente refiere pérdida del apetito desde
asocia al cuadro clínico alzas térmica no hace 4 días, acompañado de pérdida de
cuantificada, precedidas de escalofríos, peso y sudoración nocturna.
persistente, para lo cual no consume Refiere palidez mucocutanea y cianosis
ningún tipo de antipiréticos y que no cede periférica distal en falanges distales de
con facilidad a medidas antitérmicas, así manos y pies.
mismo concomita con sudoración profusa Refiere cefalea frontotemporal bilateral,
nocturna que llega a mojar la cama, intermitente, exacerbado por la tos,
pérdida del apetito, dolor en punta de atenuado con Diclofenac Potásico de 100
costado a predominio de hemitorax mg VO.
derecho, que el 22/07/23 comienza a Presencia de Escotomas el presente día,
presentar cierto grado de dificultad posterior a la deambulación.
respiratoria al reposo el cual exacerba al Refiere caries dentales múltiples;
pasar los días y se agudiza el día de hoy odinofagia desde hace 2 días, sin
(24/07/23), no tolerando decúbito dorsal y atenuantes, exacerbado con la tos.
acompañado de cianosis distal, motivo Paciente refiere Tos seca el día 10/07/23,
por el cual acude a este centro donde se en horario nocturno sin llegar a la
ingresa. cianosis, de intensidad moderada, sin
atenuantes; el 17/07/23 evidencia tos con
ANTECEDENTES PATOLOGICOS expectoración blanquecina que posterior
PERSONALES: evoluciona a verdosa con trazas de
Médicos: Niega HTA, DM, ASMA, entre sangre y rosada, sin atenuantes.
otros. Refiere Disnea a moderados esfuerzos
Quirúrgico: Niega antecedentes. desde el día 21/07/23 sin atenuantes,
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exacerbado con la tos; se adiciona en duro, simétricos, úvula central. FARINGE:
misma fecha Dolor Torácico en 1/3 inferior Eritematosa. CUELLO: corto, simétrico,
de hemitorax derecho, irradiado a mama movimientos activos y pasivos
derecha, de intensidad leve, sin conservados, Tiroides no visible, Seno X
atenuantes exacerbado con la tos. dominante, no adenomegalias, pulso
Palpitaciones desde el día 21/07/23, sin carotideo presente, tráquea centrada,
atenuantes. tiroides no visible ni palpable TÓRAX:
Refiere Dolor en región sacra, irradiado a simétrico, normoconfigurado,
miembros inferiores, sin atenuantes, hipoexpansible en base derecha e
exacerbado a la deambulación. izquierda v/v abolidas en 2/3 derecho y
1/3 izquierda Ruidos Respiratorios
Pertinente negativo: Niega Convulsiones, abolidos en ambas bases, ausculto
hematuria, evacuaciones liquidas. crepitantes en ambos hemitorax 2/3
superiores. CORAZÓN: Seno X
dominante, Tope oscilante 1 cm de ángulo
EXAMEN FISICO DE INGRESO: de Lewis, Ápex no visible y palpable en
5to EIC y LMCI, Ruidos cardiacos
FC FR T/A SpO2% rítmicos, normofonéticos, sin soplos, ni
103 24 80/50mm 91% M/R a galope ABDOMEN: globoso a expensa de
lpm rpm Hg 15 lts x’ panículo adiposo, ruidos hidroaereos
82% A/A presentes, blando, depresible, no
impresiona dolor a la palpación superficial
Paciente de regulares a malas ni profunda. No se palpan tumoraciones ni
condiciones generales, afebril al tacto, visceromegalias. EXTREMIDADES:
tolerando O2 con mascarilla con reservorio simétricas, eutróficas, sin edema. FM: 5/5
a 15 ltsx. ptos Global. NEUROLÓGICO: Vigil,
’ consciente, orientada en tiempo, espacio
PIEL: Morena, turgor y elasticidad acorde y persona, lenguaje coherente, pupilas
a edad, húmeda, lesiones secundarias isocóricas, normorreactivas a la luz, ROT:
tipo cicatriz por estrías blancas lineadas ++/++++, sensibilidad superficial y
en abdomen y región interna de bíceps. profunda indemne, EG: AO: 4 ptos; RV: 5
CABEZA: normocéfalo, cabello de ptos; RM: 6 ptos; 15/15 ptos.
implantación acorde a edad y género, no
se palpan reblandecimiento, ni DIAGNOSTICOS DE INGRESO
tumoraciones. OJOS: simétricos, móviles,
escleras blancas, pupilas isocóricas 1. Insuficiencia respiratoria aguda de
normoreactivas a la luz, movimientos tipo a precisar dada por:
conservados, agudeza visual conservada. 1.1 Enfermedad granulomatosa tipo
OIDOS: Pabellones auriculares no TBC pulmonar E/E:
indemne; se observa deformidad en 1.1 Derrame pleural de moderada
lóbulo tipo queloide, conducto auditivo cuantía en hemitorax derecho y de leve
externo sin alteraciones, ni secreciones, cuantía en izquierdo.
audición conservada. NARIZ: Tabique
nasal recto, narinas libres, mucosas Plan:
humedad, con presencia de secreción
mucosa. BOCA: Labios simétricos, 1) Ceftriaxona 2 gr V.E O.D
dentadura con formula incompleta en 2) Paraclínicos: HC, Glicemia, urea
arcada superior a expensas de 3er. Molar, creatinina, GA, ES, Dimero D,
lengua seca, saburral, paladar blando y Ferritina, LDH, VSG, Proteínas
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Totales y fraccionadas. BK seriado
de esputo, Cultivo y Gram de
Esputo; Liquido Pleural:
Citoquímico, citomorfológico,
bloque celular, ADA, Cultivo,
procalcitonina.
3) Estudios de Imagen: Rayos x de
Tórax Lateral Derecho, Rayos X
con Líneas Horizontales, TC Tórax
simple.

NOTA: CASO PREVIAMENTE