CAPÍTULO

Reparación de las roturas

87 del tendón de Aquiles
Stanley C. Graves, MD • Jaycen C. Brown, MD

INTRODUCCIÓN considerable de los cabos distal y proximal del tendón

La rotura en la zona central del tendón de Aquiles suele roto. El traumatólogo debe estar atento ante una rotura
ser una lesión relacionada con el deporte que sufren «limpia», porque este hallazgo indica probablemente un
pacientes en la quinta o la sexta décadas de la vida. Los intento de cicatrización en un tendón con una lesión pre-
pacientes refieren con frecuencia este suceso diciendo: via. Para conseguir una reparación sólida con una lon-
«He notado como si alguien me golpeara en la región pos- gitud y una tensión apropiada del tendón de Aquiles es
terior de la pierna». Se puede palpar un defecto en la zona necesario resecar este tejido.
central del tendón de Aquiles. A menudo se observa debi-
lidad para la flexión plantar activa y aumento de la fle- PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
xión dorsal pasiva en comparación con el lado contrario.
La maniobra de exploración más específica es la prueba Reparación de la rotura del tendón
de Thompson. Con el paciente arrodillado en una silla o de Aquiles en fase aguda
en un taburete, el explorador comprime la pantorrilla: si
el tendón de Aquiles está roto, la maniobra no produce Técnica quirúrgica
flexión plantar activa del pie. El diagnóstico de la rotura La colocación clásica de los pacientes es en posición de
aguda por lo general es sencillo e inmediato. La guía de la decúbito prono, para facilitar el acceso quirúrgico. Otra
American Academy of Orthopaedic Surgeons recomienda posibilidad, si el paciente no presenta obesidad y si es posi-
la reparación quirúrgica en general, pero aconseja pru- ble lograr una rotación externa suficiente de la extremi-
dencia en los pacientes con diabetes, neuropatía, enfer- dad inferior, es poner una almohadilla o un «rodillo» bajo
medades que comportan inmunodepresión, vasculopatía la cadera del lado contrario para permitir el acceso para la
periférica o trastornos dermatológicos locales/sistémicos, incisión en la línea media posterior con una postura en
así como en los pacientes mayores de 65 años, fumadores, forma de 4 de la extremidad inferior. Esto evita los ries-
con estilo de vida sedentario o con obesidad1. gos asociados a la posición en decúbito prono, como la
Hasta hace poco tiempo, en Estados Unidos la mayoría posible necesidad de intubación, la compresión pulmonar
de los traumatólogos estaban a favor de la reparación qui- con desequilibrio ventilación-perfusión y la obstrucción
rúrgica aguda, con la idea de que proporciona más fuerza del drenaje venoso de la extremidad inferior. Además,
al tendón de Aquiles y reduce el riesgo de rerrotura2-4. El la posición en decúbito supino no aumenta el riesgo de
tratamiento quirúrgico puede ser abierto, miniabierto o infección, de lesión del nervio radial ni de rerrotura20.
percutáneo, con o sin refuerzo5-15. Un artículo controver- Otra ventaja de la colocación del paciente en decúbito
tido publicado recientemente señalaba unos resultados supino es la facilidad de acceso al tendón del flexor largo
parecidos con un protocolo no quirúrgico estructurado16. del primer dedo desde el arco medial. Al finalizar la colo-
Se ha evaluado el refuerzo con material sintético, bioló- cación del paciente, debe comprobarse que permite un
gico o con aloinjerto en modelos animales y en algunas acceso adecuado antes de hacer la incisión en la piel.
series clínicas con pocos pacientes17-19. En pacientes con dehiscencia de la herida quirúrgica
Este capítulo expone la técnica quirúrgica abierta o con rerrotura del tendón de Aquiles debe valorarse
empleada por los autores. Esta técnica quirúrgica es una incisión ampliada, por lo general evitando una inci-
segura y previsible para los traumatólogos que tratan sión curva o transversa. Una incisión relativamente en
estas lesiones de manera ocasional. Cuando se exponen ambos la línea media permite la prolongación distal si es nece-
extremos rotos del tendón de Aquiles, parecen las tiras de sario obtener el tendón del flexor largo del primer dedo
una fregona; los extremos están deshilachados y la rotura para remplazar un tendón de Aquiles no funcional o para
se extiende de manera difusa a lo largo de una longitud reforzar la reparación de un tendón de Aquiles con tejido

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FIGURA 2 Fotografía de un vendaje de Robert Jones volu-

minoso que consigue una compresión ligera y deja espacio
para la tumefacción.

de Krackow empleando un hilo de sutura grueso (sutura

no reabsorbible del número 2), que no desgarra el tejido
ni se rompe con facilidad (figura 1). El peritendón por lo
general está desestructurado y contribuye poco a la repa-
ración quirúrgica. Después de finalizar la reparación qui-
rúrgica, debe realizarse flexión dorsal suave del tobillo a
90º para comprobar la estabilidad de la reparación. Esto
aporta confianza para el período postoperatorio de reha-
bilitación. El refuerzo con fibroblastos cultivados, malla
sintética o aloinjerto es necesario en pocos pacientes para
una reparación quirúrgica primaria realizada a los pocos
días o semanas de la rotura del tendón de Aquiles. Por lo
FIGURA 1 Dibujo de la reaproximación de los cabos tendi- general se recomienda dejar colocado un sistema de dre-
nosos mediante sutura con una técnica de Kracow. naje para prevenir un hematoma postoperatorio, pero es
opcional. El cierre de la piel debe ser meticuloso, redu-
de calidad deficiente. Un ligero desplazamiento medial de ciendo al mínimo la agresión quirúrgica por la separación
la incisión cutánea evita también la zona marginal cen- de los tejidos durante la intervención quirúrgica o por la
tral descrita por Yepes y colaboradores y puede ayudar a sujeción de los tejidos con pinzas durante la reparación.
reducir el riesgo de problemas relacionados con la cicatri- Los autores prefieren utilizar hilos de suturas pasados
zación de la herida quirúrgica21. con delicadeza en lugar de grapas cutáneas23. El tobillo
El tejido deshilachado de mala calidad en ambos debe inmovilizarse en flexión plantar ligera (5º a 10º),
cabos proximal y distal de la rotura debe desbridarse para mejorar la irrigación sanguínea de la piel de la cara
exhaustivamente. A continuación, puede realizarse fle- posterior y evitar que la piel quede tensa alrededor de la
xión plantar del tobillo para relajar la tensión en la repara- incisión posterior. Los autores prefieren también un ven-
ción. El traumatólogo debe recordar que la mayoría de los daje compresivo voluminoso bajo la férula (figura 2).
modelos de reparación quirúrgica del tendón de Aquiles
en cadáver están basados en una evaluación mecánica de Tratamiento postoperatorio
tendones seccionados quirúrgicamente en vez de rotos Varios estudios recientes apoyan un programa de rehabi-
de manera violenta7,10,22. La técnica de reparación no es litación acelerada después de la reparación quirúrgica de
probablemente tan determinante como la técnica utili- una rotura aguda del tendón de Aquiles8. Después de la
zada para la reparación de un tendón flexor en la mano. intervención quirúrgica se inmoviliza el tobillo en ligera
Lo mejor es probablemente una reparación adecuada con flexión plantar (5º a 10º). Si en la primera consulta posto-
una cantidad mínima de hilos de sutura de material no peratoria (por lo general 5-10 días después de la inter-
reabsorbible. Los autores prefieren la sutura con técnica vención) se considera que la reparación quirúrgica sigue

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 Capítulo 87: Reparación de las roturas del tendón de Aquiles

FIGURA 3 Dibujos de la técnica

de avance en V-Y. A. Después de
una disección proximal cuida-
dosa hasta la aponeurosis del
tendón de Aquiles, poniendo
atención en la localización del
nervio sural, se hacen dos inci-
siones fasciales oblicuas en el
borde inferior del músculo.
B. A continuación puede
repararse la rotura del tendón
de Aquiles gracias al aumento de
la extensibilidad del complejo
gemelos-sóleo. Después de
finalizar la reparación de la
rotura del tendón de Aquiles
Nervio
sural pueden suturarse las incisiones
fasciales mientras se mantiene
el pie en flexión dorsal para
que la reparación del tendón de
Aquiles no quede muy tensa en
A B el postoperatorio.

siendo segura, se recomienda al paciente que comience original o bien porque la rotura del tendón de Aquiles
los ejercicios de movilidad activa. En esta fase del pro- pasó desapercibida en la fase aguda. El diagnóstico en
grama de rehabilitación se realizan ejercicios de movili- fase tardía es relativamente sencillo. Estos pacientes
dad activa varias veces al día con una férula de reposo el son capaces de realizar flexión plantar activa del tobillo
resto del tiempo. Muchos expertos permiten el apoyo en empleando los flexores de los dedos o gracias al tejido
carga con una bota rígida removible para fracturas cuando cicatricial fibroso inicial que se forma en el interior de la
el paciente es capaz de realizar flexión dorsal del tobillo vaina del tendón de Aquiles. Los pacientes presentan por
a una posición neutra (90º) y la herida está cerrada y es lo general un defecto palpable en el foco de la rotura del
estable, por lo general después de tres semanas. A con- tendón de Aquiles. La flexión dorsal pasiva suele ser más
tinuación, se utiliza la bota rígida para fracturas como si amplia de lo normal y se aprecia una debilidad relativa
fuera una férula con bloqueo de la flexión dorsal durante para la flexión plantar activa. Los pacientes son incapaces
esta fase de la rehabilitación. La bota rígida para fracturas por lo general de ponerse de puntillas sobre la extremidad
se retira a las ocho semanas de la intervención quirúrgica inferior afectada.
y puede iniciarse la fisioterapia. Si el traumatólogo consi-
dera que la reparación no es suficientemente fiable, puede Planificación quirúrgica
colocar un yeso que se cambia a las tres semanas, cuando El objetivo del tratamiento quirúrgico es remplazar el
se retiran los puntos de sutura. tejido lesionado y retraído por tejido sano viable para res-
tablecer la fuerza y la tensión apropiada. La bibliografía
científica disponible relacionada se basa en series retros-
VÍDEO 87.1 Reparación de una rotura crónica del
pectivas con pocos casos clínicos24-29. La mayoría de los
tendón de Aquiles. Stanley C. Graves, MD (81 min).
expertos creen que es posible lograr resultados satisfacto-
rios y previsibles, pero todos consideran que el resultado
definitivo no es tan satisfactorio como el que se consigue
Rotura crónica o desapercibida del tendón con una reparación primaria30. Las técnicas quirúrgicas de
de Aquiles reconstrucción tardía del tendón de Aquiles más utiliza-
Aunque se ha estudiado menos, en el tratamiento de la das son el avance en V-Y, el descenso fascial, el autoin-
rotura desapercibida del tendón de Aquiles se aplican jerto y el aloinjerto. La reparación mediante una técnica
unos principios parecidos a los que se emplean en el tra- de avance en V-Y se emplea en presencia de un defecto
tamiento de las lesiones agudas. Estos pacientes llegan al pequeño, de 2 a 3 cm (figura 3). Dependiendo de la ana-
traumatólogo en una fase avanzada, bien porque nunca tomía local, el descenso fascial puede ser una técnica qui-
han solicitado asistencia sanitaria después de la lesión rúrgica apropiada en presencia de un defecto de 3 a 8 cm

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A B C

FIGURA 4 Dibujos de la técnica de descenso fascial. A. La línea discontinua muestra la incisión que permite lograr una
reparación que coincide con el componente distal del tendón de manera uniforme. B. La porción proximal del tendón debe
voltearse hacia adelante para evitar una prominencia palpable en la zona de solapamiento de ambos tendones. C. Con el
pie mantenido en una posición neutra igual que el pie del lado contrario, puede repararse el foco de la rotura con el tendón
proximal volteado. Después de esto debe cerrarse el defecto en la zona de obtención de la fascia para conseguir una resisten-
cia global más alta del tendón.

(figura 4). La técnica de reparación con autoinjerto o con La técnica quirúrgica de elección para los autores es
aloinjerto es necesaria cuando el defecto supera los 5 cm. la que emplea el tendón del flexor largo del primer dedo
El autoinjerto puede obtenerse de la fascia lata/cintilla como autoinjerto para la reconstrucción. Después del
iliotibial, del tendón del plantar delgado, de un tendón desbridamiento del tendón lesionado, se dirige la aten-
isquiotibial o de un tendón flexor largo del pie. El autoin- ción a la obtención del tendón del flexor largo del primer
jerto tendinoso más utilizado es de tendón del flexor largo dedo. El extremo proximal de este tendón se identifica
del primer dedo25,26. abriendo el compartimento posterior profundo. La disec-
La resonancia magnética (RM) no es imprescindible, ción debe comenzar lateral al paquete vasculonervioso.
pero puede ser útil para medir al defecto y evaluar el Conviene ser prudente para evitar una lesión del nervio
tejido disponible para la reconstrucción. tibial posterior.
Para conseguir una longitud suficiente de tendón para
Técnica quirúrgica la reconstrucción, se hace una incisión separada en el arco
Por lo general se coloca al paciente en posición de decúbito medial. Se repliega el músculo abductor en sentido plan-
supino en vez de en decúbito prono, como en las repara- tar y se abre el tabique intermuscular para dejar al descu-
ciones en fase aguda. Los autores utilizan una almohadi- bierto el nudo de Henry, donde se cruzan el tendón del
lla o un rodillo bajo la cadera del lado contrario y acceden flexor largo del primer dedo y el tendón del flexor largo
a la cara posterior de la pierna con la extremidad inferior de los dedos (esta disección se hace con más facilidad
del paciente colocada en forma de 4. Se hace una incisión con el paciente en decúbito supino que con el paciente
longitudinal 2 mm medial a la línea media21,31. Este tipo de en decúbito prono). Después de identificar los dos ten-
incisión requiere menos disección de las partes blandas y dones, se liberan las conexiones entre ambos. A continua-
puede prolongarse en dirección proximal y distal según ción, se sutura el cabo distal del flexor largo del primer
sea necesario. Puede ampliarse en sentido proximal para dedo al tendón flexor largo de los dedos o al tendón del
obtener tejido sano para la reparación y en sentido distal flexor corto del primer dedo. Después, se corta el tendón
para fijar al hueso la transferencia del tendón del flexor del flexor largo del primer dedo proximal a la tenodesis y
largo del primer dedo. Después de finalizar la incisión se separa hacia la región posterior de la incisión. La libe-
posterior pueden identificarse los extremos de tendón sano, ración de las conexiones entre los dos tendones flexores
extirpando el tejido cicatricial interpuesto con mala cali- debe efectuarse con precaución para evitar una lesión de
dad estructural. los nervios plantares.

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 Capítulo 87: Reparación de las roturas del tendón de Aquiles

El tendón del flexor largo del primer dedo puede disecarse

a través de la incisión posterior y puede liberarse en la región CONSEJOS
medial del tobillo medial. No obstante, para obtener una
n La colocación del paciente en decúbito supino facilita la
longitud suficiente del tendón para fijarlo en el calcáneo es
extracción del tendón del flexor largo del primer dedo,
necesario realizar parte de la disección a ciegas, lo que implica si es necesario, y es más segura para la anestesia que
riesgo de lesión del nervio tibial. Con el pie mantenido ligera- la posición en decúbito prono. La posición en decúbito
mente en flexión plantar igual que el tobillo del lado contrario, supino no aumenta las tasas de infección, de lesión del
se mide el defecto entre los cabos rotos del tendón de Aquiles. nervio sural ni de rerrotura.
Se pasa un hilo de sutura no reabsorbible en el extremo distal n Una incisión lineal justo medial (2 mm) a la línea media
del tendón del flexor largo del primer dedo. El defecto mide de la pierna permite ampliarla con facilidad, una visión
por lo general entre 8 y 12 cm. Dado que el defecto es bastante completa del área afectada y una cicatrización adecuada
amplio en la mayoría de estos pacientes, es necesario ampliar si se maneja la piel con delicadeza durante la intervención
la incisión en dirección proximal con cuidado para evitar una quirúrgica.
lesión del nervio sural, que en esta región está en una posición n Para conseguir que la reparación quirúrgica no quede
más central de lo uno puede esperar. demasiado tensa ni demasiado laxa, dicha reparación
Aunque el extremo distal del injerto de tendón del fle- debe fijarse con el pie en la misma posición que el otro pie
xor largo del primer dedo puede conectarse al muñón dis- en reposo.
tal remanente del tendón de Aquiles, los autores prefieren n Mantener el punto de inserción de la transferencia del
introducir el tendón a través de un túnel perforado en el flexor largo del primer dedo cerca de la inserción original
calcáneo. Este montaje proporciona una reparación muy del tendón de Aquiles aproxima el vientre muscular del
sólida para la reconstrucción que permite iniciar pronto flexor largo del primer dedo a la reparación del tendón de
los ejercicios de movilidad y un apoyo en carga relativa- Aquiles y aumenta la irrigación sanguínea para conseguir
una cicatrización más apropiada de la reparación.
mente temprano. El túnel se perfora en paralelo con la
tibia. El tendón se pasa a través del túnel y se voltea para
suturarlo sobre sí mismo.
Se hace un rectángulo de 2 a 3 cm en el muñón proxi-
mal del tendón de Aquiles. Se corta el tejido tendinoso modernas de cirugía plástica de transferencia de partes
separándolo del músculo subyacente y se rota hacia blandas y la terapia de heridas con presión negativa, las
adentro sobre su bisagra. Mediante rotación del colgajo complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica aca-
hacia adentro, la prominencia que queda en la bisagra es baban en algunos pacientes en una amputación transti-
más pequeña (figura 4). A continuación, se pasan hilos de bial. Debido a la disminución de la vascularización del
sutura a través del muñón distal y de la fascia descendida tendón en una reparación aguda o del injerto en una
como preparación para la reconstrucción. reparación tardía, debe aplicarse un tratamiento agre-
Después de asegurar la transferencia del tendón del sivo de las complicaciones tempranas relacionadas con
flexor largo del primer dedo a través del túnel perforado la herida quirúrgica. El desbridamiento agresivo y el uso
en el calcáneo y de ajustar la tensión, pueden suturarse entre de sistemas de terapia de las heridas con presión nega-
sí el muñón distal y el descenso proximal y asegurarlos al ten- tiva y de técnicas modernas de cirugía plástica evitan por
dón del flexor largo del primer dedo en la región distal lo general las complicaciones graves relacionadas con la
y al músculo flexor largo del primer dedo en la región herida quirúrgica. Aunque los pacientes con obesidad
proximal. Al finalizar la reconstrucción tendinosa, el trau- pueden conseguir una mejoría notable del dolor y de la
matólogo debe poner a prueba la reparación colocando función del tobillo después de la reparación quirúrgica
el tobillo en posición neutra sin miedo a que se rompa la de una rotura del tendón de Aquiles, los pacientes con
reconstrucción. un índice de masa corporal por encima de 30 kg/m2 tie-
El cierre de la herida quirúrgica y la inmovilización nen un riesgo alto de complicaciones relacionadas con
posquirúrgica son parecidos a los que se emplean en la la cicatrización de la herida quirúrgica, de infección, de
reparación de las roturas agudas del tendón de Aquiles. tromboembolismo venoso y de complicaciones médicas
cuando se emplea tratamiento quirúrgico. Al explicar
Tratamiento postoperatorio las opciones de tratamiento a los pacientes con obesidad
Las recomendaciones de tratamiento postoperatorio son deben tenerse en cuenta estos riesgos, que pueden com-
similares a las que se emplean en la reparación de las prometer la viabilidad de la extremidad o que son poten-
roturas agudas del tendón de Aquiles. cialmente mortales32,33.
La rerrotura es inusual y puede tratarse sin necesidad
COMPLICACIONES de cirugía con una ortesis tobillo-pie o quirúrgicamente
Debido a la vascularización poco abundante de esta con alguna de las técnicas quirúrgicas expuestas en este
región, antes de que empezaran a emplearse las técnicas capítulo.

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