Capítulo 4.

Cambios
Raquel Garza Guajardo

morfológicos
benignos.
Atipia de células
escamosas.
Lesión
intraepitelial
escamosa de
bajo grado
(LIEBG)

agentes infecciosos, secundarios a fenómenos irritati-

CAMBIOS MORFOLÓGICOS BENIGNOS
vos, como consecuencia de procedimientos diagnósti-
Se refiere a todos aquellos cambios celulares cos, terapéuticos y traumas como el parto. Los cambios
asociados a inflamación, infección, atrofia, efectos reparativos resultan cuando el epitelio de superficie es
de terapia, causas fisiológicas y otras causas no es- desnudado y el nuevo epitelio se forma a partir de la
pecíficas. capa de células basales adyacente al estroma.

Cambios celulares reactivos Cuadro citológico

Las células escamosas pueden presentar cambios Los cambios de reparación incluidos en la ca-
celulares reactivos y reparativos aun en ausencia de tegoría de cambios celulares reactivos en el Sistema

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 86 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

Tabla 4.7.1. Cuadro citológico (Figuras 4.7.1 a 4.7.4) Bethesda 200117 merecen atención especial debido a
Aumento del tamaño nuclear (menor a dos veces el área del los problemas de interpretación que pueden ocasio-
núcleo de la célula intermedia), sin alteración significativa nar; cada vez es más común encontrar estos cambios
de la relación núcleo/citoplasma
debido al elevado número de procedimientos efec-
Núcleos redondos a ovales de contorno liso, vesiculares; tuados, como biopsias, y tratamientos con criociru-
binucleación puede estar presente
gía, láser y asas diatérmicas, entre otros.
Cromatina finamente granular de distribución regular,
El cuadro citológico de la reparación se caracte-
ocasionalmente con mínimo hipercromatismo
riza por grandes colgajos celulares en monocapa con
Puede estar presente nucléolo prominente, único o múltiple
células que mantienen su polaridad, dispuestas en
Cambios citoplásmicos como vacuolización, eosinofilia, la misma dirección, con relación núcleo/citoplasma
policromatismo y halos perinucleares pequeños,
mal definidos y sin reforzamiento periférico. Células
baja, abundante citoplasma, núcleos grandes ovales
metaplásicas con procesos citoplásmicos y de membrana lisa, cromatina hipocromática y nu-
Sábanas de células de bordes bien definidos, con polaridad cléolo único o múltiple, con frecuencia prominente
conservada y con presencia de nucléolos prominentes y (Figura 4.7.5).
figuras de mitosis típicas, en los casos con cambios de
reparación
Fondo con inflamación

Figura 4.7.1. Cambios celulares reactivos. Célula intermedia con aumento de volumen nuclear y discreto halo perinuclear en el extremo
izquierdo de la foto (Papanicolaou 400x).

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 Capítulo 4.7 | Cambios morfológicos benignos 87

Figura 4.7.2. Cambios celulares reactivos. Células intermedias binucleadas en un fondo con inflamación (Papanicolaou 400x).

Figura 4.7.3. Cambios celulares reactivos. Halos perinucleares, se nota la ausencia de reforzamiento citoplásmico (Papanicolaou 400x).

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 88 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

Figura 4.7.4. Cambios celulares reactivos. Acidofilia citoplasmática asociada a cambio de flora habitual (Papanicolaou 200x).

Figura 4.7.5. Colgajos de células con cambios reparativos, caracterizados por núcleos dirigidos en una dirección, núcleos vesiculares y nu-
cléolos. El fondo presenta células de reacción inflamatoria (Papanicolaou 400x).

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 Capítulo 4.7 | Cambios morfológicos benignos 89

Diagnóstico diferencial Atrofia y vaginitis atrófica

El diagnóstico diferencial de los cambios celula- La atrofia es un fenómeno normal del enveje-
res reactivos es principalmente con atipia de células cimiento y, por lo tanto, un hallazgo frecuente en la
escamosas de significado incierto (ASC-US) y con le- práctica citológica diaria. Estos especímenes usual-
sión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG); mente son de calidad deficiente debido a la desecación
la clave para su distinción son las características nu- secundaria a la escasez de moco endocervical y sangra-
cleares (Tabla 4.7.2). do asociado a fragilidad del epitelio. La población ce-
El carcinoma escamoso no queratinizante es el lular presenta células basales y parabasales que mues-
principal diagnóstico diferencial de la reparación; tran cambios degenerativos y pueden acompañarse de
los datos clínicos y la ausencia de diátesis, de célu- inflamación o infección (vaginitis atrófica).
las aisladas atípicas y de irregularidades nucleares y
cromatínicas son fundamentales para su distinción Tabla 4.7.3. Cuadro citológico (Figuras 4.7.8 y 4.7.9)
(Figura 4.7.6). Cohesividad celular, presencia de nu- Población de células basales y parabasales
cléolos prominentes, cromatina hipocrómica y au- Células sueltas y en sincicios de bordes mal definidos
sencia de cambios coilocíticos diferencian los cam- Núcleo redondo a oval, sin nucléolo
bios reparativos de las lesiones intraepiteliales.
Cromatina borrosa o finamente granular regularmente
distribuida
Cervicitis folicular Citoplasma cianófilo a anfófilo
Relación núcleo/citoplasma relativamente alta
Una forma inusual de cervicitis es la denomina-
Cariopicnosis y cariorrexis
da cervicitis folicular o linfocítica, que se caracteriza
Fondo granular con escasa flora
en la histología por presentar folículos linfoides con
Glóbulos de material amorfo basofílico (cuerpos azules) que
centros germinales activos en el estroma subepitelial.
corresponden a moco condensado o células degeneradas
En la citología se encuentran linfocitos en diferentes
etapas de maduración y macrófagos del centro fo-
licular con cuerpos teñibles (Figura 4.7.7). El diag- Cuando existe vaginitis atrófica, además se en-
nóstico diferencial incluye linfoma y carcinoma de cuentran cambios regenerativos, eosinofilia citoplás-
células pequeñas. El diagnóstico se fundamenta en la mica, núcleos de cromatina granular a veces hipercro-
identificación de una población linfoide polimorfa. mática, y pueden aparecer nucléolos (Figura 4.7.10).

Tabla 4.7.2. Diagnóstico diferencial de cambios celulares reactivos: ASC-US y LIEBG

Características Cambios celulares reactivos ASC-US LIEBG
Número de células afectadas Numerosas Escasas Variable
Disposición Aisladas y en grupos Aisladas Predominantemente aisladas
Relación núcleo/citoplasma Normal Ligeramente aumentada Aumentada
Crecimiento nuclear* Menos de 2 veces 2 ½ a 3 veces 3 a 4 veces
Membrana nuclear Lisa Lisa Con irregularidades leves y
reforzamiento
Cromatina Granular fina regularmente Granular fina con ligeras Granular gruesa regularmente
distribuida irregularidades en la distribuida, borrosa u opaca
distribución Hipercromasia variable
Hipercromasia mínima
Nucléolo Único o múltiple prominente Ausente Ausente
Binucleación/multinucleación Común Binucleación ocasional Común
* Comparado con el núcleo de la célula intermedia.
ASC-US: Atipia de células escamosas de significado incierto; LIEBG: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado.

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 90 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

Figura 4.7.6. Carcinoma espinocelular invasor en base líquida. Resalta la presencia de células aisladas atípicas con núcleos irregulares y
diátesis (Papanicolaou 400x).

Figura 4.7.7. Cervicitis folicular con una población de numerosos linfocitos y macrófagos con cuerpos teñibles (Papanicolaou 400x).

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 Capítulo 4.7 | Cambios morfológicos benignos 91

Figura 4.7.8. Extendido convencional de un frotis atrófico que muestra células parabasales sueltas y un fragmento de tejido; sobresale el
fondo sucio granular y el aspecto de desecación de muchas de las células (Papanicolaou 200x).

Figura 4.7.9. Atrofia en preparación de base líquida representada por células parabasales más pequeñas y redondas y fondo limpio
(Papanicolaou 200x).

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 92 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

Figura 4.7.10. Vaginitis atrófica. Vacuolización citoplásmica y células con eosinofilia en un fondo inflamatorio (Papanicolaou 400x).

En preparaciones de base líquida hay poco cre- el diagnóstico diferencial lesiones intraepiteliales y
cimiento nuclear debido a la fijación inmediata de carcinoma invasor (Tabla 4.7.4). En dichos casos, es
las células; también existe menor número de células recomendable repetir el estudio después de un curso
con cariorrexis y el fondo es más limpio. corto de estrógenos vaginales para evaluar un exten-
dido con células maduras.
Diagnóstico diferencial
Metaplasia escamosa
A pesar de que la mayor parte de casos no
ofrecen dificultades para el diagnóstico, algunos La metaplasia escamosa de las células endocervi-
muestran atipia nuclear suficiente para incluir en cales se presenta como respuesta hormonal fisiológica

Tabla 4.7.4. Diagnóstico diferencial de atrofia

Diagnóstico diferencial Presentación Claves para el diagnóstico de atrofia
LIEBG Células sueltas Ausencia de anormalidades nucleares significativas
Población de células parabasales con cromatina borrosa,
cariopicnosis y cariorrexis
LIEAG Sincitios Núcleo borroso de membrana lisa, hipercromasia leve. Ausencia de
células maduras con anormalidades nucleares
ASC-H Células escasas, sueltas o Población a base de células parabasales, cambios nucleares
grupos pequeños degenerativos. Membrana nuclear lisa y cromatina de distribución
uniforme
Carcinoma invasor Sincitios, células sueltas, Cambios degenerativos, cuerpos azules, ausencia de diátesis
eosinofilia citoplásmica verdadera
LIEBG: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; LIEAG: Lesión intraepitelial escamosa de alto grado; ASC-H: Atipia de células escamosas en la que no es
posible descartar una lesión de alto grado.

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 Capítulo 4.7 | Cambios morfológicos benignos 93

y al pH ácido de la vagina; por lo tanto, es un consti- La hiperplasia de células de reserva se observa

tuyente normal de los frotis con zona de transforma- muy pocas veces en citología, son células inmaduras,
ción desarrollada. Este proceso también se presenta pequeñas, de escaso citoplasma, que en las secciones
secundario a irritación crónica, con los consecuentes histológicas se encuentran entre el epitelio colum-
cambios reactivos asociados. La secuencia de los cam- nar y la membrana basal (Figura 4.7.11). Conforme
bios morfológicos de la metaplasia escamosa son: estas células ganan citoplasma, adquieren la imagen
hiperplasia de células de reserva; de metaplasia escamosa inmadura. La metaplasia es-
metaplasia inmadura; camosa madura es morfológicamente indistinguible
metaplasia madura. de las células escamosas nativas (Tabla 4.7.5).

Figura 4.7.11. Sección histológica del endocérvix. Las células de reserva se aprecian claramente entre el epitelio columnar y la membrana
basal (H-E 400x).

Tabla 4.7.5. Cuadro citológico (Figuras 4.7.12 y 4.7.13)

Células predominantemente sueltas, algunos grupos
Tamaño similar al de las células parabasales
Células de forma variable, redondas, poligonales
Relación núcleo/citoplasma alta (diámetro nuclear mayor que el de las células intermedias
Núcleos redondos a ovales con membrana nuclear lisa y cromatina fina, regularmente distribuida; nucléolo ocasional
Las características citoplásmicas varían según el grado de madurez: denso, vacuolas citoplásmicas pequeñas, laminaciones
concéntricas, proyecciones citoplásmicas (células “en araña”)

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 94 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

Figura 4.7.12. Células metaplásicas redondas y poligonales, sueltas y en grupos poco cohesivos; en algunas de las células aún se aprecian
diminutas vacuolas citoplásmicas. Base líquida (Papanicolaou 400x).

Figura 4.7.13. Célula "en araña" con numerosas prolongaciones citoplásmicas (Papanicolaou 200x).

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 Capítulo 4.7 | Cambios morfológicos benignos 95

Diagnóstico diferencial Cambios post-radiación

Los diagnósticos diferenciales más importan- El efecto celular de la radiación es directamente
tes son lesión intraepitelial escamosa de alto grado proporcional a la dosis e inversamente proporcional
(LIEAG) y ASC-H; las características nucleares y a la diferenciación de la neoplasia. El seguimiento
cromatínicas son los puntos clave para la distinción con citología de estas pacientes es de gran utilidad
(Tabla 4.7.6). para la detección temprana de recurrencias locales.
La radioterapia causa cambios citológicos tanto
en células neoplásicas como en las células normales
Hiperqueratosis y paraqueratosis
del cérvix, lo que puede originar problemas en la in-
Estos cambios que clínicamente corresponden terpretación. Los efectos agudos aparecen a los po-
a una leucoplasia reflejan la queratinización del epi- cos días de la primera dosis y permanecen algunos
telio exocervical y/o vaginal. Se asocian a irritación meses, y los cambios crónicos pueden persistir por
crónica, prolapso uterino, a tratamientos con láser o largos períodos de tiempo.
asa diatérmica y secundarios a hiperestrogenismo; Los cambios agudos desaparecen aproximada-
también se ha visto asociados a atrofia. mente seis meses después de concluida la terapia. En
La hiperqueratosis se caracteriza por la pre- la fase crónica generalmente se observa atrofia, pero
sencia de capa granular y formación de queratina, puede haber persistencia de cambios agudos como ci-
representados en el espécimen citológico por cé- tomegalia, núcleos aumentados de volumen, hipercro-
lulas escamosas maduras anucleadas o con núcleo masia mínima y cambios tintoriales del citoplasma.
“fantasma” y células superficiales con gránulos de
queratohialina (Figura 4.7.14). Cuando la superficie
Diagnóstico diferencial
queratinizada contiene núcleos, se denomina para-
queratosis, que se manifiesta citológicamente como El diagnóstico diferencial más importante es
células superficiales en miniatura de citoplasma den- con recidiva o persistencia tumoral; los datos a fa-
so naranja o eosinófilo y núcleos picnóticos; sueltas, vor de neoplasia son: células con relación núcleo/
en grupos o en perlas córneas (Figura 4.7.15). Si las citoplasma alta, núcleos de cromatina irregular e hi-
células muestran pleomorfismo en forma y tamaño percromática y semejanza con la citología del tumor
y atipia nuclear (paraqueratosis atípica), se debe ca- original (Figura 4.7.19).
tegorizarlas como células escamosas atípicas o lesi- La sensibilidad para la detección de recurrencia
ón intraepitelial, según el grado de anormalidades temprana es baja, cercana al 50%, pero con especifici-
nucleares existentes. dad y valor predictivo positivo cercanos al 100%.48

Tabla 4.7.6. Metaplasia escamosa inmadura— Diagnóstico diferencial

Características MEI ASC-H LIEAG
Disposición Más común sueltas Sueltas y en grupos, escasas Sueltas y en sincitios
Relación N/C Alta Alta/muy alta Muy alta
Núcleo Redondo/oval de contorno Redondo/oval con Grande con marcadas irregularidades
liso irregularidades de membrana de membrana nuclear
nuclear leves
Cromatina Fina, regularmente Hipercromasia leve, cromatina Grumosa, hipercromática,
distribuida con irregularidades focales irregularmente distribuida
Nucléolo Ocasional Ausente Ausente
Citoplasma Denso, pequeñas vacuolas, Generalmente denso Denso o laxo, ocasionalmente
procesos citoplásmicos queratinizado

MEI: Metaplasia escamosa inmadura; ASC-H: Atipia de células escamosas en la que no es posible descartar una lesión de alto grado; LIEAG: Lesión intraepitelial
escamosa de alto grado.

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 96 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

Figura 4.7.14. Células escamosas anucleadas características de hiperqueratosis (Papanicolaou 400x).

Tabla 4.7.7. Cuadro citológico (fase aguda) (Figuras 4.7.16 a 4.7.18)

Grupos de células con cambios reparativos, con atipia, nucléolos prominentes y presencia de figuras de mitosis
Gigantismo celular y nuclear, sin un aumento significativo de la relación núcleo/citoplasma
Anisocitosis ocasional
Hipercromasia leve, binucleación, multinucleación
Cambios degenerativos nucleares (decoloración, retracción, vacuolización)
Citoplasma con vacuolas, leucofagocitosis y tinción policromática (verde claro en la periferia, eosinófilo alrededor del núcleo)
Células gigantes multinucleadas y células estromales con atipia
Fondo con necrosis e inflamación aguda
En los primeros días pueden observarse células neoplásicas con efecto de radioterapia

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 Capítulo 4.7 | Cambios morfológicos benignos 97

Figura 4.7.15. Grupo de células de paraqueratosis con citoplasma naranja y núcleos picnóticos; nótese que las células son más pequeñas que
las superficiales adyacentes. Base líquida (Papanicolaou 200x).

Figura 4.7.16. Cambios post-radiación. Grupo de células con regeneración con núcleos crecidos y nucléolos prominentes múltiples
(Papanicolaou 400x).

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 98 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

Figura 4.7.17. Cambios post-radiación. Gigantismo celular y nuclear y vacuolas de degeneración (Papanicolaou 400x).

Figura 4.7.18. Cambios post-radiación. Células gigantes multinucleadas rodeadas de células estromales (Papanicolaou 200x).

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 Capítulo 4.7 | Atipia de células escamosas 99

Figura 4.7.19. Persistencia de carcinoma escamoso que retiene las características celulares de la neoplasia original, con hipercromatismo y
células fibroideas en un fondo necrótico (Papanicolaou 400x).

La ASC no tiene una contraparte histológica,

ATIPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
puede corresponder a condiciones reactivas, cam-
Conocida como ASC por sus siglas en inglés, la bios inflamatorios, efecto de desecación, cambios
atipia de células escamosas es definida como cambios degenerativos en atrofia y lesiones intraepiteliales
citológicos sugestivos de lesión intraepitelial de bajo escamosas.
grado, pero que es cualitativa o cuantitativamente En términos generales, las células con ASC tie-
insuficiente para una interpretación definitiva. nen como característica:
Es la anormalidad citológica más común, pre- clara diferenciación escamosa;
sente en aproximadamente el 5% de las citologías49, relación núcleo/citoplasma incrementada;
con alrededor de un 50% de los casos positivos para anormalidades nucleares mínimas en relación
virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo50. a la hipercromasia, irregularidad cromatínica y
Además, una proporción significativa (39%) de las multinucleación.
lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado
(LIEAG) proceden de pacientes con antecedente de Es importante resaltar que la denominación de
ASC.51 ASC se realiza sobre todo el espécimen, no en células
La atipia de células escamosas (ASC) se subcla- individuales.17
sifica en dos entidades: atipia de células escamosas
de significado incierto (ASC-US), que representa el
Atipia de células escamosas de
90-95% de los casos, y atipia de células escamosas
significado incierto (ASC-US)
en la que no es posible descartar una lesión de alto
grado (ASC-H) con sólo un 5-10% de los diagnós- Bajo esta entidad se agrupan aquellos cambios
ticos de ASC.16 citológicos sugestivos de lesión intraepitelial esca-

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 100 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

mosa de bajo grado (LIEBG); se mantiene el término la cifra es mayor (59%) en menores de treinta años,
“significado incierto” debido a que alrededor de un contra 45% en mayores de treinta años.53
10% de las pacientes son portadoras de una LIEAG.52
Diagnóstico diferencial

Tabla 4.7.8. Cuadro citológico (Figuras 4.7.20 y 4.7.21) Las entidades con las que se confunde son cam-
Las células problema más comúnmente son de tipo bios celulares reactivos y LIEBG. En la Tabla 4.7.2 se
superficial e intermedio; menos comúnmente son redondas muestran las principales diferencias citológicas.
de tamaño de células metaplásicas grandes o intermedias
pequeñas
Atipia de células escamosas en la que
Núcleos aumentados 2,5 a tres veces el área de la célula
intermedia
no es posible descartar una lesión
de alto grado (ASC-H)
Relación núcleo/citoplasma con incremento leve
Alteraciones mínimas en la distribución de la cromatina, Esta categoría es utilizada para aquellas citolo-
hipercromatismo y forma del núcleo gías con cambios que recuerdan una LIEAG, pero
Paraqueratosis con crecimiento nuclear leve e que son insuficientes para una interpretación defi-
irregularidades de membrana nuclear (paraqueratosis nitiva.
atípica)
Cerca de 80% de los casos son positivos para
En preparaciones de base líquida las células suelen verse VPH de alto riesgo,53 además de que en los estudios
más pequeñas y redondas comparadas con las de citologías
de seguimiento se ha encontrado que entre un 37
convencionales
y 60% son portadoras de una LIEAG, por lo que
ASC-H debe ser considerada de representar con
Alrededor del 50% de las pacientes con ASC-US altas posibilidades una LIEAG y una infección pro-
son positivas para subtipos de VPH de alto riesgo, y ductiva de VPH.54,55

Figura 4.7.20. Célula de ASC-US de tipo intermedia con núcleo oval de contorno liso claramente aumentado de volumen (Papanicolaou
400x).

Citopatologia - cap [Link] 100 1/4/11 [Link] PM

 Capítulo 4.7 | Atipia de células escamosas 101

228,24 µm2 83,65 µm2

A B

Figura 4.7.21. (A) Grupo de células intermedias, una con características de ASC-US. (B) En el detalle, se nota que el área nuclear es de tres
veces el de las células intermedias (recuadro) (Papanicolaou 400x).

Se han descrito dos patrones citológicos de En dichos casos, se recomienda la aplicación tópi-
ASC-H,17 que habitualmente contienen pocas célu- ca de estrógenos y repetir la prueba. Otro problema
las problema. diagnóstico surge en especímenes de mujeres que
han recibido radioterapia en donde la atipia nuclear
sobrepasa la descrita para cambios post-radiación,
Patrón de metaplasia inmadura atípica
pero no es suficiente para establecer una LIEAG o
Se caracteriza por células pequeñas aisladas o carcinoma. En dicha situación, la designación de
en grupos de menos de diez células, con relación nú- ASC-H es apropiada. Células endometriales dege-
cleo/citoplasma alta y núcleos aumentados 1,5 a dos neradas, macrófagos y células endocervicales con
veces el núcleo de las células metaplásicas, con hi- efectos secundarios a dispositivo intrauterino pue-
percromasia y cromatina con irregularidades focales den ser causa de falsos positivos.17 (Figuras 4.7.24 a
(Figura 4.7.22). 4.7.26)

Patrón de láminas de celularidad densa Seguimiento de la paciente con ASC

o células hipercromáticas en grupos
Las guías de manejo recomendadas por la
Representada por grupos celulares densos cuyos Sociedad Americana de Colposcopia y Patología
núcleos han perdido la polaridad o son difíciles de Cervical56 (ASCCP) recomiendan tres opciones de
visualizar. Citoplasma denso y poligonal que favore- abordaje para las mujeres mayores de veinte años
ce la estirpe escamosa (Figura 4.7.23). con ASC-US.
Prueba molecular de VPH de alto riesgo.
Seguimiento con dos citologías repetidas con
Diagnóstico diferencial
intervalo de seis meses.
El diagnóstico diferencial de ASC-H incluye Colposcopia.
LIEAG y todos sus imitadores. Los problemas más
comunes son metaplasia escamosa inmadura y Mujeres inmunosuprimidas, posmenopáusicas
atrofia (Tablas 4.7.4 y 4.7.6). Los extendidos atró- y embarazadas deben ser manejadas de la misma
ficos pueden ocasionar un problema de diagnóstico manera que la población general, sólo que en estas
diferencial por el tamaño pequeño de las células y últimas se recomienda diferir la colposcopia seis
los cambios degenerativos comúnmente asociados. meses después del parto.

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 102 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

Figura 4.7.22. ASC-H con patrón de metaplasia atípica que muestra irregularidades de membrana nuclear sutiles (Papanicolaou 400x).

Figura 4.7.23. Pequeño grupo de células de ASC-H con núcleos hipercromáticos (Papanicolaou 400x).

Citopatologia - cap [Link] 102 1/4/11 [Link] PM

 Capítulo 4.7 | Atipia de células escamosas 103

Figura 4.7.24. Frotis con células endometriales. La ausencia de anormalidades nucleares ayuda a distinguirlas de ASC-H (Papanicolaou
400x).

Figura 4.7.25. Histiocitos con sus característicos núcleos redondeados y reniformes, y citoplasma vacuolado (Papanicolaou 400x).

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 104 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

Figura 4.7.26. Células endocervicales con cambios reactivos secundarios a dispositivo intrauterino; la presencia de cohesión, polaridad y
citoplasma abundante y vacuolado son claves para reconocerlas (Papanicolaou 400x).

En las mujeres adolescentes con ASC-US la pre- El fundamento de incluir en la misma categoría la
valencia de positividad para ácido desoxirribonu- displasia leve y los cambios por VPH se basa en que
cleico (ADN) del VPH de alto riesgo llega al 77%,57 ambos son causados por los mismos subtipos vira-
y cuando la positividad es repetida representa infec- les, tienen sobreposición de criterios morfológicos
ciones secuenciales múltiples más que persistencia, y su comportamiento biológico presenta rangos de
por lo que utilizar pruebas moleculares de VPH progresión y regresión similares, por lo que se con-
como abordaje inicial significaría enviar a colposco- sideran una sola entidad para propósitos de diag-
pia un gran número de pacientes de bajo riesgo para nóstico, de abordaje clínico, de tratamiento, y para
lesiones significativas; por lo anterior, la recomen- el seguimiento de los pacientes.58
dación es citologías repetidas cada doce meses, y en-
viar a colposcopia sólo aquellas en las que durante
Histología de la LIEBG
su seguimiento se detecte una LIEAG.
La recomendación para las mujeres con ASC-H Se caracteriza por pérdida de la maduración y
es evaluación colposcópica. alteraciones celulares confinadas al tercio inferior
del epitelio escamoso nativo o metaplásico del cér-
vix, con pérdida moderada de la polaridad, anor-
LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA
malidades nucleares con hipercromasia y anisonu-
DE BAJO GRADO (LIEBG)
cleosis leve y pocas figuras de mitosis. Se destaca la
El término lesión intraepitelial escamosa de persistencia de la estratificación y diferenciación de
bajo grado perteneciente a la nomenclatura del Sis- las capas intermedias y superficiales, usualmente
tema Bethesda17 incluye los cambios morfológicos asociada a cambios de infección por VPH (coiloci-
por VPH y la displasia leve, denominada neoplasia tosis y disqueratosis) (Figura 4.7.27).
intraepitelial cervical grado I (NIC I) por Richard.12

Citopatologia - cap [Link] 104 1/4/11 [Link] PM

 Capítulo 4.7 | LIEBG 105

Figura 4.7.27. Coilocitos y disqueratocitos en la superficie del epitelio plano del cérvix uterino, característicos de la lesión intraepitelial de
bajo grado (H-E 400x).

Hallazgos citológicos de la LIEBG Tabla 4.7.9. Cuadro citológico (Figuras 4.7.28 a

4.7.30)
Es una lesión que se observa sobre células super- Células aisladas y en grupos, grandes, con citoplasma
ficiales e intermedias, con un cuadro citológico que maduro y bien definido
mezcla células de núcleos aumentados de tamaño, Pérdida de la relación núcleo/citoplasma
con irregularidades leves de la membrana nuclear y
Núcleos aumentados más de tres veces su tamaño normal
de la cromatina (células de displasia leve), y células (comparado con el núcleo de la célula intermedia), con
con datos citopáticos de infección por VPH, coiloci- anisonucleosis y sin nucléolo
tos y disqueratocitos. Binucleación y multinucleación
Cromatina granular gruesa regularmente distribuida, opaca
Diagnóstico diferencial o borrosa
Membrana nuclear lisa con reforzamiento o ligeramente
El principal diagnóstico diferencial es con cam- irregular
bios inflamatorios y reactivos, que a diferencia de la Coilocitosis caracterizada por halo o cavidad perinuclear
LIEBG, afectan a la mayoría de células del espécimen, bien definida, citoplasma condensado rechazado a la
tienen menor crecimiento nuclear y mínimas alte- periferia y anormalidades nucleares
raciones de la cromatina. Cuando los cambios son
reparativos, además se encuentran nucléolos únicos
o múltiples. En ocasiones, las células con cambios sin hipercromatismo o irregularidades de la mem-
inflamatorios presentan halos perinucleares, pero brana nuclear. En general, los núcleos tienen croma-
estos son pequeños y mal definidos (Tabla 4.7.2). tina borrosa y cambios degenerativos como picnosis
La atrofia se asocia con aumento del tamaño y cariorrexis. Los casos que pueden confundirse con
nuclear generalizado de las células parabasales, pero LIEBG son aquellos en donde las células se disponen

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 106 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

Figura 4.7.28. Coilocitos binucleados con citoplasma desplazado a la periferia y cavidad perinuclear bien definida. Base líquida (Papanicolaou
400x).

Figura 4.7.29. Grupo de disqueratocitos de núcleos hipercromáticos y su distintivo citoplasma naranja, acompañados de un coilocito en la
región superior del grupo. Base líquida (Papanicolaou 400x).

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 Capítulo 4.7 | LIEBG 107

Figura 4.7.30. Lesión intraepitelial de bajo grado. Células de tipo intermedio con núcleos crecidos más de tres veces (Papanicolaou 400x).

en forma aislada, pero el menor tamaño celular y la estos casos, la clave para el diagnóstico diferencial
forma oval de las células parabasales, aunados a la con coilocitos es la ausencia de anormalidades nu-
ausencia de anormalidades nucleares significativas, cleares (Figura 4.7.32).
hacen la diferencia (Tabla 4.7.4). Las células de paraqueratosis con núcleos pe-
Las LIEAG generalmente carecen de maduración queños y picnóticos deben distinguirse de paraque-
citoplásmica, tienen una relación núcleo/citoplasma ratosis atípica, que según el grado de anormalidad
mayor, con núcleos más irregulares y cromatina gru- nuclear puede ser clasificada como ASC-US o lesión
mosa de distribución irregular (Figura 4.7.31). intraepitelial (Figura 4.7.33).
Por otra parte, muchas condiciones fisiológicas Medicamentos inmunosupresores y antineoplá-
y reactivas presentan células con halos perinucleares sicos causan anormalidades nucleares semejantes a
sin las anormalidades nucleares descritas en LIEBG, las causadas por radioterapia; en dichos casos, la in-
conocidas como seudocoilocitos, que se observan formación clínica es esencial para su interpretación.
como manifestación no específica de inflamación, Condiciones extraordinariamente raras pueden
por acumulación citoplásmica de glucógeno y en es- ocasionar problemas de interpretación; tal es el caso
pecímenes atróficos. Los halos inflamatorios son pe- de los cambios por deficiencia de ácido fólico, en los
queños y mal definidos; el glucógeno intracitoplás- que se observan alteraciones citológicas similares
mico ocasiona aclaración citoplásmica mal definida a las que se producen en la fase aguda de la radio-
que con frecuencia adquiere un tinte amarillento y terapia, con aumento de tamaño celular y nuclear,
se considera una variante de expresión morfológi- vacuolas citoplásmicas, binucleación y multinuclea-
ca normal. Esta es más frecuente en las células del ción. Los núcleos, a diferencia de los de las células
estrato intermedio y en las células metaplásicas. La de lesión intraepitelial, son hipocromáticos y con
vacuolización citoplásmica de las células de atrofia membranas lisas. Las células de decidua pueden
es secundaria a fenómenos degenerativos. En todos también confundirse con lesión intraepitelial; son

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 108 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

Figura 4.7.31. Lesión intraepitelial de alto grado. Las células son de tamaño pequeño y sin maduración citoplásmica, con anormalidades
nucleares muy aparentes (Papanicolaou 400x).

Figura 4.7.32. Glucógeno intracitoplásmico de tinte amarillento en un caso de atrofia (Papanicolaou 400x).

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 Capítulo 4.7 | LIEBG 109

Figura 4.7.33. Paraquetarosis atípica. Las anormalidades nucleares son suficientes para calificarlo como lesión intraepitelial. Base líquida
(Papanicolaou 400x).

grandes, poligonales o redondeadas, con abundante oncogénicos del VPH, lo que sustenta manejar am-
citoplasma pálido y núcleos grandes con cromati- bos grupos de la misma forma, con la excepción de
na borrosa, cambios degenerativos y nucléolo, con poblaciones especiales, como las mujeres posmeno-
relación núcleo/citoplasma baja, y se disponen en páusicas.
grupos poco cohesivos. La presencia de nucléolo y
la historia de gestación son claves para una interpre-
Seguimiento de la paciente con LIEBG
tación correcta.
La colposcopia es la recomendación de la ASCCP
para el abordaje inicial; en aquellas mujeres que se
Comportamiento biológico
confirme la LIEBG se debe continuar el seguimiento
La mayoría de las LIEBG (60-80%) regresan es- con citología cada seis meses o prueba de VPH a los
pontáneamente; la mayoría, en los primeros 24 me- doce meses. En las adolescentes, el seguimiento es
ses. Algunas persisten por largos periodos de tiempo, con citología, mientras no desarrollen una LIEAG,
un 10% a 28% progresan a LIEAG (posiblemente al- igual a lo descrito en ASC-US.
gunos sean LIEAG y hayan sido subdiagnosticados), Las mujeres posmenopáusicas pueden ser ma-
y un 1% progresan a carcinoma invasor.59 nejadas menos agresivamente que las premeno-
En la población adolescente, el porcentaje de páusicas, utilizando como abordaje inicial pruebas
regresión a normal es hasta del 91%.60 de VPH como alternativa de la colposcopia. En las
En términos generales, el riesgo de LIEAG en embarazadas se puede iniciar con colposcopia sin
mujeres con LIEBG es el mismo que en aquellas con legrado endocervical, o bien diferir la colposcopia
ASC-US que son positivas para ADN de subtipos después del parto.56

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 110 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte II: Citopatología Ginecológica

dor para la identificación de lesiones intraepiteliales;

Técnicas especiales
es positiva en LIEAG y en un porcentaje variable de
Estudios recientes sugieren que la proteína p16 LIEBG (37-96%). La expresión de esta proteína se
(p16Ink4a) puede ser utilizada como un biomarca- ha asociado a la presencia de VPH de alto riesgo.61

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