Apuntes Clase 9 Etapas de la hemostasis.

Alteraciones en la coagulación HIPA

Habrá mayor riesgo de hemorragia cuando hay una Cuando la cascada de coagulación actúa, el
deficiencia en los factores vásculo-sanguíneos que fibrinógeno (Soluble en la sangre) se convierte en
promueven la coagulación y/o cuando se estimula la fibrina (Insoluble en la sangre). Para eliminar la
actividad fibrinolítica. fibrina, se usa una enzima fibrinolítica,
degradándola. De esta forma se elimina el coagulo
*Para que el sistema de coagulación actúe de
que ya cumplió su función (facilitar la reparación).
manera eficiente se necesita un endotelio sano,
plaquetas sanas y factores que regulan la cascada de ¿Quiénes tienen más trombosis? Quienes tengan un
la coagulación. También, se necesita un sistema sistema fibrinolítico no funcional, dejando el
fibrinolítico apropiado. coagulo en la sangre, provocando un proceso
patológico (Trombos). Podemos tener trombosis
El coágulo se produce cuando la sangre no tiene
debido a una mala función de los anticoagulantes
anticoagulantes, porque la sangre no es muy líquida.
naturales, alteraciones al sistema fibrinolítico.
Cuando se forma el coagulo, este tiene 2 funciones:
Trombo: Se produce en una condición patológica.
1.- Actúa frente a un daño, provocando detener la
hemorragia o extravasación de sangre. Coagulo: Se produce en una condición fisiológica.
2.- Facilita el proceso de reparación. Una vez
reparado, el coagulo se elimina a través del sistema
fibrinolítico.
Explicación simple de tampones hemostáticos primario y secundario (Coagulación)
Siempre en un daño, se exponen los componentes formando el tapón hemostático secundario o
de MEC, quienes tienen carga negativa (Ejp. estable. Este tapón dura hasta que las células
proteínas). Esta exposición permite que las endoteliales reparen la zona dañada. Luego, esta
plaquetas se atraigan para taponar e impedir la fibrina es removida por el sistema fibrinolítico.
extravasación de sangre. Las primeras plaquetas
*El colágeno expuesto une y activa plaquetas.
adheridas cambian su forma (Desde estrelladas a
aplanadas), desgranulándose, liberando ADP, PAF *El endotelio puede liberar prostaciclina para inhibir
(factor activador de plaquetas, por tanto, atrae más la adhesión plaquetaria.
plaquetas). Esto es el tapón plaquetario o
ADP, PAF y tromboxano A2 (Este último aumenta la
hemostático primario (Es reversible).
vasoconstricción): Aumentan la agregación
Este tapón actúa de manera rápida, pero es plaquetaria.
inestable (Un movimiento mecánico, como el flujo
Serotonina: aumenta en espasmo vascular.
sanguíneo, puede retirar estas plaquetas). Para que
esto no ocurra, se activa la cascada de coagulación Calcio: Provoca la desgranulación plaquetaria.
(con vías intrínseca y extrínseca), provocando la Participa en la cascada de coagulación.
activación de trombina (convierte fibrinógeno en
Factor de crecimiento derivado de plaquetas
fibrina).
(PDGF): Estimula células musculares lisas y
La fibrina forma una malla que se entrelaza con las fibroblastos para regenerar la pared dañada.
plaquetas (y a veces glóbulos rojos) y les da firmeza,
 Hemostasia *El edema inflamatorio es un edema exudado,
donde se debe usar un fármaco antiinflamatorio.
Es el conjunto de mecanismos y eléctricos que llevan
a la detención esporádica del sangramiento ante la *El edema de hipoxia, el cual es la pérdida de
lesión de un vaso sanguíneo con la formación de un líquido, es un edema trasudado, donde hay cambios
tapón que incluya el vaso lesionado. en la presión hidrostática.
Trombosis Desórdenes de la hemostasia
Es un proceso patológico dado por la obstrucción de La hemostasia depende de la cascada de
la luz de una arteria o una vena ocasionada por un coagulación, sistema fibrinolítico, células
coágulo de sangre, produciendo una disminución de endoteliales y plaquetas.
la irrigación sanguínea de las células y tejidos
Desórdenes tromboembólicos: Son la formación de
involucrados.
trombos o coágulos de manera espontánea aún en
Principales complicaciones de un trombo en un bolos que son fragmentos del coágulo que se liberan
vaso: Hipoxia en ambos tejidos, pero esta es mayor y pasan a la circulación.
donde no hay flujo sanguíneo. También hay
Desórdenes de sangramiento: Se deben a:
isquemia en el tejido sin flujo sanguíneo. En el tejido
sin flujo sanguíneo, la sangre pierde su capacidad de 1. Trombocitopenia: Es la disminución del número
oxigenación, por tanto, atrapa mayormente CO2. de plaquetas circulantes.
Entonces, habrá hipoxia, isquemia, necrosis, habrá 2. Falla en la función hepática: Debido al déficit de
aumento de la presión oncótica e hidrostática vitamina K, hepatitis o cirrosis.
(volumen, por tanto, extravasación de líquido hacia 3. Hemofilia: Son enfermedades hereditarias
tejido, es decir, edema diferente que el edema donde hay deficiencias de algunos factores
inflamatorio, debido que hay vasoconstricción de como son el VIII (Hemofilia A), el IX (Hemofilia
células endoteliales en la inflamación) e infarto en el B) y el XI (Hemofilia C).
tejido sin flujo sanguíneo.
Defectos de la homeostasia primaria
Púrpuras: Color que caracteriza a las hemorragias La mayoría de los pacientes con COVID-19
cutáneas (de la piel). Hay diferentes tipos: presentan coágulos sanguíneos mortales,
tromboembolia venosa (VTE) o una embolia
• Purpuras vasculares: Hay un defecto en la pared
pulmonar (PE), o una coagulación intravascular
vascular (defecto en células endoteliales).
diseminada (CID).
• Púrpuras trombocitopénicos: Hay una
disminución del número de plaquetas (llamados Trombo émbolos: El trombo se puede desprender y
trombocitos). viajar a otro lado. Puede quedar atrapado en un
• Trombocitopatías: Hay defectos de la función vaso sanguíneo más pequeño, provocando isquemia
plaquetaria (Ejp. Enfermedad de Glanzman). e infarto.

Defectos de la homeostasia secundaria Tromboembolia venosa: El trombo genera

trombosis mayormente en el vaso sanguíneo
Si una persona tiene defectos en la homeostasia venoso.
secundaria, puede tener defectos de la primaria y
secundaria (Ejp. Defectos de la cascada de la *Los trombos pueden ocurrir en cualquier vaso
coagulación (Inhibidores de la coagulación, sanguíneo, incluso en cavidades cardiacas
respuesta fibrinolítica). (ventrículos).
Coagulación intravascular diseminada (CID): La
coagulación no con un daño endotelial, sino que, en
todo nivel de circulación, debido a que entra en el
torrente sanguíneo sustancias que activan y agotan
el sistema de coagulación. Cuando ocurre un daño
real, no ocurre el sistema de coagulación, por tanto,
muere por hemorragia. En embarazadas, se puede
usar plasma, pero se consume, por tanto, la madre
muere por desangrado.
 Endotelio
El endotelio puede liberar sustancias antitrombótica *Déficit o disfunción del plasminógeno: Mayor
(cuando está sano) o protrombótica (en disfunción riesgo de trombosis.
endotelial o endotelio enfermo).
Protrombóticos: Aumentan la agregación
Antitrombóticos: Disminuyen la agregación plaquetaria, liberación de procoagulantes e inhiben
plaquetaria, liberación de anticoagulantes de la fibrinolisis.
trombina (bloquean trombina, por tanto, no hay
Antitrombina 3: Inactiva la trombina y los factores 9
conversión de fibrinógeno en fibrina) y activa el
a y 10 a.
sistema fibrinolítico (el plasminógeno (activa
plasmina, el cual degrada fibrina). Prostaglandina, NO y difosfato de adenosina: Inhibe
agregación plaquetaria.
*Si el plasminógeno esta siempre activo, hay mayor
riesgo de hemorragia. Trombina: Activa la proteína C, el cual genera la
proteólisis de los factores 5 a y 8 a.

Plaquetas
Provienen de megacarioblastos en la medula ósea. Trombocitosis: Aumento de plaquetas en sangre.
Este se divide, formando plaquetas. Si tiene forma Hay mayor probabilidad de un trombo.
circular esta inactiva (en reposo). Si tiene forma
estrellada, está activa la plaqueta. Las plaquetas son
más chicas que los glóbulos rojos y blancos. Es
importante su número (Normalmente hay 350 mil a
400 mil por m2). Todos pueden donar plaquetas,
generalmente hacia pacientes con quimioterapia
(mayor riesgo a hemorragia).
Trombocitopenia: Déficit de plaquetas en sangre.
Hay mayor probabilidad de hemorragia. Presente en
pacientes con leucemia.
 Agregación plaquetaria.
Hay 3 estímulos importantes en la agregación
plaquetaria:

Adhesión y agregación plaquetaria

Las plaquetas se unen entre ellas dependiendo del
fibrinógeno y receptores de superficie para
plaquetas (de la familia Gp). Si hay alteraciones en Secreción de plaquetas
estos receptores, hay condiciones patológicas
Es la reacción de liberación del contenido de los
(generalmente, trombocitopatías).
gránulos plaquetarios posterior a la adhesión.
La plaqueta tiene una secuencia llamada RGD
(Arginina, glicina y aspartato), el cual se une con su
receptor. Para inhibir la agregación plaquetaria, se
usa péptidos RGD (usan los receptores en vez de las
plaquetas), clopidogrel (que interviene ADP) o
anticuerpos monoclonales.
*Factor von Willebrand: Actúa de puente entre el
colágeno subendotelial y los receptores
plaquetarios (GpIb).
*Fibrinógeno: Actúa como molécula de enlace entre
receptores situados en plaquetas contiguas (GpIIb y
IIIa).
 Sistema de coagulación
El suero no contiene fibrinógeno. Para ver la cascada Posibles causas de hemorragia de una persona con
de coagulación se debe usar un anticoagulante. 60 años: trombocitopenia, sobre activación de la
plasmina (degrada fibrina, por tanto, no hay
TTPA: 25 – 35 segundos. Se usa para la vía extrínseca
coagulo), alteración en factores de la cascada de la
de los factores de la coagulación
coagulación (8 o 9. Se forma solo el tapón
Tiempo de TP: Se usa para la vía intrínseca de los hemostático primario, que es inestable).
factores de la coagulación. 11 – 13 segundos. Si una
Disfibrinogenemia: Hay fibrinógeno disfuncional.
persona tiene un tiempo de protrombina de 50
Aun cuando están los niveles normales, esto
segundos, esto indica que se tarda mucho en formar
favorece la formación de trombos. En otros casos,
coágulos, por tanto, el problema está en algún
hay favorecimiento de hemorragia.
factor de la coagulación. De esta forma, tiene mayor
riesgo de hemorragia. Se debe ver si hay déficit de *El fibrinógeno y los factores de la coagulación se
calcio o vitamina K. producen a nivel hepático. La cirrosis hepática
favorece la hemorragia.
*Principal factor determinante de la cascada de la
coagulación: Calcio y vitamina K. Afibrinogenemia: No hay fibrinógeno. Favorece
exponencialmente a la hemorragia.
Producto de degradación de la fibrina (PDF o dímero
D): Se miden para poder medir el sistema Alteraciones de los factores de la coagulación
fibrinolítico.
Puede haber alteraciones genéticas de los factores
Cascada de la coagulación de la coagulación, logrando que los factores sean
más procoagulantes o anticoagulantes.
La cascada de la coagulación tiene 2 formas de
activarse: factor tisular y el complejo fosfolípido (se Mecanismo de control de la coagulación
expresa en las células que forman el tapón
Hay anticoagulantes naturales (Ejp. Antitrombina).
hemostático). Ambas vías, se activa la trombina y se
En general, se pueden usar la proteína C y S.
convierte el fibrinógeno (soluble) a fibrina
(insoluble). Si no hay anticoagulantes naturales, hay mayor
riesgo de coagulación, pero desde el punto de vista
*Se puede medir los productos de regulación de la
patológico, hay trombosis. Este riesgo aumenta en
fibrina para saber si el sistema fibrinolítico esta
las venas, porque aquí la circulación es más lenta,
activo. De esta forma, el fármaco usado ante un
por tanto, hay mayor posibilidad de adherirse al
trombo patológica debe aumentar los productos de
endotelio. En resumen, hay mayor riesgo de
regulación de fibrinógeno.
trombosis venosos que arteriales.
 Inhibidores de la fibrinólisis
1.- Activador del plasminógeno (IAP): Evita que la
fibrina ligue el t-PA.
2.- Anti-plasmina alfa 2: Impide la unión de la
plasmina a la fibrina.
Activadores del plasminógeno (PA)
1.- Análogo a urocinasa (u-PA): Está presente en
plasma y diversos tejidos. Activa al plasminógeno en
fase líquida.
2.- De tipo tisular (t-PA): Sintetizado por células
endoteliales. Se activa cuando se liga a la fibrina.
3.- Estreptocinasa. Tratamiento
1.- Anticoagulante

• Heparina: Libera el inhibidor del factor tisular

(TFPI) que está asociado al endotelio o acelera
la actividad de antitrombina III.
• Warfarina (Cumarina): Es antagonista de la
vitamina K e inhibe la carboxilación hepática (La
vitamina K actúa como cofactor de la reacción
enzimática que agrega grupos carboxilo a los
 factores II, VII, IX y X. Esta reacción es necesaria Destino del trombo
para la unión del ion Ca2+.
1.- Resolución (sano)
2.- Antiplaquetario
2.- Embolo para generar un infarto en otra zona: El
• Aspirina: Produce una inhibición por acetilación infarto depende de la circulación y el vaso afectado.
irreversible de la ciclooxigenasa, enzima clave
3.- Organizarse y recuperar parte del vaso: Hay
para la síntesis de prostaglandinas y, por ende,
isquemia e hipoxia parcial.
inhibe la producción de tromboxano A2.
• Ticlopidina – Clopidogrel: Inhibe de manera 4.- Recanalización: Con el tiempo, la sangre choca y
irreversible la agregación plaquetaria por daña el endotelio, provocando trombosis.
interferir con la unión del fibrinógeno.
Trombosis
Generalmente está presente en pacientes
diabéticos (hay disfunción endotelial) e hipertensos
(El flujo es anómalo). Sucede debido a:
1.- Daño endotelial (Una lesión local que expone la
matriz subendotelial): Porque activa la vía
protrombótica. Ejp. Lesión de la pared arterial por
un ateroma.
2.- Un estímulo que sobrepasa los mecanismos
Complicaciones de la trombosis
moduladores de la inhibición. Ejp. Trombosis venosa
perioperatoria, con compromiso de la pared Las complicaciones son la embolia e infarto.
vascular, por daño quirúrgico.
Trombosis
3.- Falla de los mecanismos modulares. Ejp.
Es causado por:
Trombosis recurrentes en familias con deficiencias
de ATIII. 1.- La lesión endotelial (única que por sí sola origina
trombosis): Es la principal causa de la trombosis
4.- Estado de hipercoagubilidad: Sucede cuando hay
arterial. Es importante para la formación de
déficit de anticoagulantes naturales o mutaciones
trombos en el corazón y en las arterias. Lugares más
en los factores de la cascada de la coagulación.
frecuentes son: ventrículo izquierdo, infarto al
5.- Flujo sanguíneo anómalo: Provoca la pérdida de miocardio y sobre las placas ulceradas en la
la circulación axial, aumentando el contacto entre aterosclerosis avanzada.
plaquetas con el endotelio.
2.- Las alteraciones del flujo sanguíneo: Puede ser
turbulencia o estasis. La estasis y la
hipercoagulabilidad son las principales causas de
trombosis venosas. Ambos procesos generan 4
factores importantes:

• Distorsionan el flujo laminar y ponen a las

plaquetas en contacto con el endotelio.
• Impiden la dilución por el flujo de sangre nueva Tipos de trombos
y la remoción hepática de los factores de
Trombo mural
coagulación activados.
• Retrasan el acceso de inhibidores de los Son trombos predispuestos a una pared de una
factores de coagulación y permiten la estructura subyacente y se dan en las amplias luces
formación de trombos. de las cavidades cardiacas. Ejp. aorta, ventrículos.
• La turbulencia causa daño endotelial.
Trombos arteriales
Turbulencia: Contribuye al desarrollo de los trombos
Está asociado a una placa de ateroma (Esta placa
arteriales y cardiacos.
genera el trombo). Son oclusivos (Gral) o murales en
Estasis: Contribuye al desarrollo de la trombosis vasos de grueso calibre (Carotida/Iliaca).
venosa.
• Frecuencia: Coronarias-Cerebrales-Femorales.
3.- Alteraciones de la sangre (Hipercoagulabilidad): • Superposición Lesión arteriosclerótica.
Es la alteración del mecanismo de la coagulación • Embolia: Cerebro-Riñones-Bazo.
sanguínea que predispone a la trombosis. Ejp.
Trombos venosos o flebotrombosis (trombos de
Carencia hereditaria de los anticoagulantes
coagulación o de estasis)
antitrombina III, proteína C o proteína S.
Ocurre el flujo sanguíneo es más lento. Su principal
complicación es que en la zona sin irrigación se
provocan úlceras o infartos. Son oclusivos. Tienen
un largo molde de la luz de la vena. Son trombos
rojos (de gran número), coagulativos o de estasis.
Son blandos y de textura gelatinosa.

• El 90% están en extremidades inferiores (Parte

profunda de la pierna). Ejp. Femoral poplítea
iliaca.
• Puntos de anclaje.
• Embolizar.
Importancia clínica de los trombos
Los trombos son importantes porque:
Morfología de los trombos
1.- Causan obstrucción de las arterias y venas
Ubicación del trombo: Puede ser cualquier lugar del
(Congestión o edema).
sistema cardiovascular (Ejp. cavidades cardiacas,
arterias, venas o capilares). 2.- Son una posible fuente de émbolos e infartos: Los
trombos arteriales también pueden formar
Forma y tamaño del trombo: Es variado. Esta émbolos, sin embargo, tienen un rol obstructivo,
condicionado por el lugar de origen y por las provocando infartos al miocardio o cerebral.
circunstancias que determinan su desarrollo.
Desorden trombo-hemorrágico o coagulación
intravascular diseminada (CID)
Activa y gasta toda la cascada de la coagulación.
Ante daño real, la persona muere por hemorragia
masiva. Es decir, estos provocan:
• Activación pro-coagulante.
• Activación fibrinolítica.
• Consumo de inhibidores coagulación.
• Daño o falla en múltiples órganos. Ejp. Falla
hepática: disminución de inhibidores y factores
coagulación.