RESISTENCIA BACTERIANA
Se realizó una revisión del grave problema de la resistencia bacteriana y la inquietud
que por su causa se tiene en muchos países y en organizaciones internacionales de
salud. Se expone el concepto, clasificación y se describen las modalidades genéticas
que intervienen en su adquisición y trasmisión. Se señalan los complejos mecanismos
mediante los cuales las bacterias inactivan los agentes antimicrobianos y se
puntualizan las medidas actuales que se consideran más efectivas para la prevención
de estas.
A partir de 1928, cuando Fleming descubrió la penicilina, comenzó la llamada época de
los antibióticos y, desde esa fecha, en las décadas siguientes, se produjo un
incremento de forma exponencial en la creación de nuevas clases de estos agentes,
especialmente en países desarrollados.
En los años recientes la producción de nuevos antibióticos ha disminuido de forma
considerable y ha surgido como un problema de consecuencias impredecibles la
resistencia a estos por la aparición en las bacterias, virus, hongos y protozoarios de
mecanismos defensivos con el fin de evadir la acción destructiva de estas sustancias.
La inquietud por este problema lo demuestra el examen que de diversos aspectos del
tema se realizan en diferentes países. El Comité de Ciencia y Técnica de la Cámara de
los Lores del Reino Unido y su presidente Lord Soulby, eminente veterinario de
Cambridge, ha expresado su preocupación por el uso excesivo e inadecuado de los
antibióticos y la pérdida de su efectividad frente a múltiples microorganismos.1 Otro
signo importante del grave problema de la resistencia a los antimicrobianos, lo
constituye la publicación por la Organización Panamericana de la Salud en el año 2001
del libro de resúmenes sobre el tema, obtenidos del Medline y de la base de datos
Lilacs, desde 1995 al 2000.
De acuerdo con Elliot TS, la rapidez con que surgen los microorganismos
multirresistentes no es igual a la velocidad con que surgen nuevos antibióticos, por
tanto, se concibe que pronto no habrá nuevos de estos agentes para tratar a pacientes
con sepsis graves.
Se entiende por resistencia, el mecanismo mediante el cual la bacteria puede
disminuir la acción de los agentes antimicrobianos.
Desde el punto de vista clínico se considera que una bacteria es sensible a un
antibacteriano cuando la concentración de este en el lugar de la infección es al menos
4 veces superior a la concentración inhibitoria mínima (CIM). Una concentración por
debajo de la CIM califica a la bacteria de resistente y los valores intermedios como de
moderadamente sensibles. Los conceptos de sensibilidad y resistencia son
absolutamente relativos y dependen tanto del valor de la localización de la infección
como de la dosis y vías de administración del antibiótico.
Mecanismos de resistencia
Para trabajar, un antibiótico requiere ingresar a la bacteria, mantenerse intacto hasta
llegar a su lugar de acción y luego unirse al punto donde va a ejercer su función en la
bacteria.
Uno de los mecanismos mas usados por la bacteria es disminuir o evitar la presencia
del antibiótico en su interior modificando su permeabilidad, alterando su mecanismo
de transporte activo en la membrana celular o generando mecanismos de eliminación
activa del antibiótico.
Si un antibiótico supera este paso, entonces enfrenta a sustancias, generalmente
enzimas producidas por bacterias, que modifican su estructura y lo inactivan. Ejemplo
de esto son las betalactamasas que destruyen en anillo betalactámico de grupos de
antibióticos como penicilinas y cefalosporinas, o las fosforilasas y acetilasas que
inactivan a los aminoglicósidos.
Por último, las bacterias pueden modificar o cambiar sus puntos de unión para los
antibióticos, evitando así que el antibiótico pueda ejercer su acción, teniendo como
ejemplo el estafilococo meticilino resistente, el pneumococo penicilino resistente y el
enterococo multiresistente.
Todos estos mecanismos de protección los desarrolla la bacteria modificando su
información genética, a veces con variaciones sencillas, o variando grandes segmentos
de su código genético (transposomas). La información puede archivarla para usarla
cuando la necesite y además transmitirla dentro de su misma especie o a otras
especies mediante plásmidos o bacteriófagos.
MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS
Las bacterias, por su tremenda capacidad de Adaptación, pueden desarrollar mecanismos de
Resistencia frente a los antibióticos. Existe una Resistencia natural o intrínseca en las bacterias si
Carecen de diana para un antibiótico (como la falta de Pared en el Mycoplasma en relación con los
Betalactámicos). La resistencia adquirida es la Realmente importante desde un punto de vista
clínico:Es debida a la modificación de la carga genética de la Bacteria y puede aparecer por
mutación cromosómica O por mecanismos de transferencia genética. La Primera puede ir seguida
de la selección de las Mutantes resistentes (rifampicina, macrólidos), pero la Resistencia
transmisible es la más importante, estando Mediada por plásmidos, transposones o integrones,
Que pueden pasar de una bacteria a otra (1,8).
Las bacterias se hacen resistentes a los antibióticos Desarrollando mecanismos de resistencia que
impiden Al antibiótico ejercer su mecanismo de acción. Los MECANISMOS DE RESISTENCIA de las
bacterias son Fundamentalmente tres:
Inactivación del antibiótico por enzimas: La Bacteria produce enzimas que inactivan al antibiótico;
Las más importantes son las betalactamasas y muchas Bacterias son capaces de producirlas. En los
gram Positivos suelen ser plasmídicas, inducibles y Extracelulares y en las gram negativas de origen
Plasmídico o por transposones, constitutivas y Periplásmicas.
Problemas actuales
En el ámbito hospitalario actualmente hay problemas con una serie de bacterias, entre
ellas las más importantes son las bacterias gram negativas. Existen cepas de Klebsiella
que han desarrollado betalactamasas de espectro ampliado, que tienen la capacidad
de desactivar antibióticos betalactámicos complejos como cefalosporinas de tercera
generación, monobactam y carbapemens, conocidos por ser altamente estables a
estas enzimas (5).
Datos con relación a este problema en nuestro medio no han sido evaluados, pero
existen altos indicios de que tenemos este problema. Otro problema importante a
nivel nosocomial es la aparición de estafilococos meticilino resistentes, los que tienen
la habilidad de adherirse a materiales plásticos, y originan infecciones graves en
pacientes en los que se colocan catéteres, prótesis, injertos vasculares, etc. Estos
estafilococos no responden a los antibióticos betalactámicos, requiriendo antibióticos
altamente complejos como los glicopéptidos. En un estudio realizado por el Dr. Mario
Cornejo en Arequipa mostró que encima del 50% de las infecciones por gérmenes
nosocomiales asociadas al uso de catéteres intravasculares, se aislaban estafilococos
meticilino resistentes (Congreso de infectología, presentación oral). Cifras similares de
resistencia a meticilina se han encontrado en un estudio multicéntrico en el cual se
evaluaron cepas de estafilococo aisladas de pacientes con infecciones nosocomiales en
seis hospitales de Lima (Congreso de Medicina Interna, 1996).
Aunque las infecciones por enterococo no son frecuentes en todo ámbito hospitalario,
hay grupos de hospitales como aquellos que tratan cáncer, y servicios como los
oncológicos, salas de cirugía y unidades de cuidados críticos, donde el enterococo
puede ser un problema. Su grado de resistencia ha aumentado notablemente en los
últimos años en el ámbito mundial y se describen cepas multiresistentes que no
responden inclusive a antibióticos complejos como vancomicina y teicoplanina. No
tenemos datos nacionales con relación a este problema.
En el ámbito comunitario existen también una serie de problemas, ejemplo de ellos
son el pneumococo resistente a penicilina, el cual se ha diseminado a lo largo y ancho
del mundo. Existen países con alta tasa de aislamiento de pneumococo resistente
como España y Estados Unidos, describiéndose zonas donde el nivel de aislamiento de
cepas con alta resistencia a penicilina supera el 50%. En el Perú existen una serie de
trabajos, Fukuda y Janoff, presentan estudios realizados en 1993 que describen un 3%
de cepas con resistencia intermedia a penicilina para ese año (6,7). Ochoa encuentra
en su estudio 5% de resistencia en cepas aisladas en niños que acudieron a control en
consultorios pediátricos (utilizando E-Test)(8). Un estudio reciente del Dr. Guevara
Duncan, efectuado en población pediátrica encuentra 11% de resistencia, pero
utilizando el método de difusión con discos de oxacilina (Comunicación personal).
A nivel mundial viene creciendo el problema de Haemophylus productor de
betalactamasas y Moraxella catarralis resistente a betalactámicos. Solo tenemos un
estudio del Dr. Guevara Duncan que describe cerca al 5% de cepas de Haemophylus
influenza productoras de betalactamasas.
El Perú tiene problemas sumamente serios en lo que respecta a resistencia en
infecciones muy comunes y que afectan masas de poblaciones de escasos recursos
como son infecciones gastrointestinales y tuberculosis. Areas de interés de los cuales
tenemos información escasa en nuestro medio son las infecciones causadas por
gonococos resistentes y estreptococos piogenes resistentes a eritromicina, entre
otros.
Causas de la resistencia a los antibióticos
La principal causa de la resistencia a los antibióticos es el uso excesivo de antibióticos. Esto
ocurre tanto en los humanos como en los animales. Ciertas prácticas aumentan el riesgo de la
resistencia bacteriana:
Usar antibióticos cuando no son necesarios. La mayoría de los resfriados, dolor de garganta,
infecciones de oído y sinusitis son causadas por virus. Los antibióticos no funcionan contra los
virus. Muchas personas no comprenden esto y a veces piden antibióticos cuando no los
necesitan. Esto lleva al uso excesivo de antibióticos. Los Centros para el Control y la
Prevención de enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) calculan que 1 de 3 recetas para
antibióticos no son necesarias.
No tomar los antibióticos como se los recetaron. Esto incluye no tomar todos los antibióticos,
dejar de tomar una dosis o usar los antibióticos que sobran. El hacer esto ayuda a las bacterias a
crecer a pesar del uso de antibióticos. Como resultado, la próxima vez que utilice ese antibiótico
la infección puede no responder plenamente al tratamiento.
Uso incorrecto de los antibióticos. Usted nunca debe comprar antibióticos en línea sin una
receta médica o tomar los antibióticos de alguien más.
Exposición de fuentes alimenticias. Los antibióticos son ampliamente usados en agricultura.
Esto da lugar a bacterias resistentes en el suministro de alimentos
Estrategias de control
Seguirán apareciendo nuevas moléculas antibióticas, ya que la vigencia de estos
medicamentos es corta, por los argumentos previamente planteados. Debemos
controlar una serie de factores que incrementan y aceleran la aparición de resistencia,
como es el mal uso de los antibióticos. Debemos vigilar permanentemente los niveles
de resistencia de cada especie bacteriana, para poder realizar una selección antibiótica
racional que beneficie a nuestros pacientes y disminuya el riesgo de ulterior
resistencia. Nuestros sistemas de vigilancia, de ser permanentes, multicéntricos, y con
tecnología estándar por acuerdos internacionales, nos permitirán integrarnos a la red
de vigilancia mundial lo que va a redundar en un mejor control y conocimiento de este
problema que es de interés mundial.
Tipos de resistencia
Natural o intrínseca. Es una propiedad específica de las bacterias y su aparición es
anterior al uso de los antibióticos, como lo demuestra el aislamiento de bacterias
resistentes a los antimicrobianos, de una edad estimada de 2000 años encontradas en
las profundidades de los glaciares de las regiones árticas de Canadá.
Además, los microorganismos que producen antibióticos son por definición
resistentes.
En el caso de la resistencia natural todas las bacterias de la misma especie son
resistentes a algunas familias de antibióticos y eso les permiten tener ventajas
competitivas con respecto a otras cepas y pueden sobrevivir en caso que se emplee
ese antibiótico.
Adquirida. Constituye un problema en la clínica, se detectan pruebas de sensibilidad y
se pone de manifiesto en los fracasos terapéuticos en un paciente infectado con cepas
de un microorganismo en otros tiempos sensibles.
La aparición de la resistencia en una bacteria se produce a través de mutaciones
(cambios en la secuencia de bases de cromosoma) y por la trasmisión de material
genético extracromosómico procedente de otras bacterias.
En el primer caso, la resistencia se trasmite de forma vertical de generación en
generación. En el segundo, la trasferencia de genes se realiza horizontalmente a través
de plásmidos u otro material genético movible como integrones y transposones; esto
último no solo permite la trasmisión a otras generaciones, sino también a otras
especies bacterianas.
De esta forma una bacteria puede adquirir la resistencia a uno o varios antibióticos sin
necesidad de haber estado en contacto con estos.
SIntomas
Los antibióticos comúnmente causan los siguientes efectos secundarios:
Diarrea
Náusea
Vómitos
Erupción
Malestar estomacal
Con ciertos antibióticos o un uso prolongado, infecciones micóticas de la boca, tracto
digestivo y vagina
Los efectos secundarios menos comunes de los antibióticos incluyen:
Formación de cálculos renales, al tomar sulfonamidas
Coagulación sanguínea anormal, cuando se toman algunas cefalosporinas
Sensibilidad a la luz solar, cuando se toman tetraciclinas
Trastornos de la sangre, cuando se toma trimetoprima
Sordera, cuando se toma eritromicina y aminoglucósidos
Algunas personas, especialmente los adultos mayores, pueden experimentar
inflamación intestinal, lo que puede provocar diarrea severa con sangre.
En casos menos comunes, las penicilinas, cefalosporinas y la eritromicina también
pueden causar inflamación intestinal.
Prevención de la resistencia bacteriana
En la actualidad existen varias estrategias con el fin de minimizar la resistencia de las
bacterias a la acción de los antibióticos. A continuación se enumeran las que aparecen
en la literatura revisada.
Uso racional de los antibióticos mediante la educación a los médicos y la población.
Incremento en los planes de educación médica de pregrado y posgrado del estudio de
las enfermedades infecciosas, el uso de los agentes antimicrobianos y su prescripción
basada en la evidencia.
Establecimiento de programas de vigilancia para detectar la aparición de cepas
resistentes, y mejoramiento de la calidad de los métodos de susceptibilidad para guiar
la terapéutica empírica contra los patógenos que producen las enfermedades
infecciosas más comunes.
Racionalización del empleo de los antibióticos en la medicina veterinaria para la
producción de alimento animal. Los efectos del origen de la resistencia bacteriana por
medio de esta vía ha sido demostrada en los trabajos de Aarestrup FM y otros, al
encontrar enterococos resistentes a la vancomicina, tetraciclina y otros antibióticos en
las heces de cerdos, pollos y seres humanos. En los 3 especímenes se hallaron el
mismo gen (VAN-A) de resistencia a la vancomicina. El mismo autor en otro estudio
encontró cepas resistentes de Campilobacter y Escherichia coli en seres humanos,
como consecuencia del uso de antibiótico en la producción de alimentos para animales
y recomienda la urgencia de emplear una estrategia para la utilización prudente de
estos agentes con este fin, para prevenir la ocurrencia de bacterias patógenas
resistentes al fuego como el Campilobacter.
Rotación cíclica de antibióticos en las instituciones de salud para reducir la resistencia,
se considera un concepto novedoso y atractivo ya que el uso de los antibióticos
constituye un estímulo para la emergencia de la resistencia; sin embargo, la
incorporación de otros factores potencialmente determinantes en la adquisición de
resistencia en la estructura genética como bacteriófagos, plásmidos, transposones y el
más reciente descubrimiento de genéticos movibles denominados integrones y
cassettes de genes, ha creado cierto grado de escepticismo en el éxito de esta
estrategia.
Cumplimiento estricto de las medidas de prevención y control de la infección
intrahospitalaria.
Empleo cada vez más de las vacunaciones. En este sentido, en la actualidad se buscan
nuevas opciones contra gérmenes de alta virulencia y multirresistencia, productor de
procesos infecciosos graves en los seres humanos como el Neumococo.
