CUESTIONARIO CASO CLÍNICO
1. ¿Qué es la puntuación Apache?
La escala APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), combina
hallazgos clínicos y de laboratorio, para dar como resultado un puntaje, que tiene
como finalidad predecir la mortalidad de pacientes ingresados en unidades de
cuidado crítico.
2. Kardex
Medicamento Uso
Lactato Ringer ● Reposición hidroelectrolítica del
fluido extracelular, como en
estados de deshidratación con
pérdida de electrolitos o en
intervenciones quirúrgicas.
● Reposición del volumen
plasmático a corto plazo en
estados de shock hipovolémico
(hemorragias, quemaduras y
otros problemas que provoquen
pérdidas del volumen
circulatorio) o hipotensión.
● Vehículo para la administración
de medicamentos compatible
Fentonylo 2amp + SF 9% 1000cc ● En dosis bajas para proporcionar
analgesia durante
procedimientos quirúrgicos
cortos.
● En dosis altas como
analgésico/depresor respiratorio
en pacientes que requieren
ventilación asistida.
● Para tratar el dolor intenso.
Ketamina 1500 mg + SF 9% 1000cc ● Está indicado como anestésico
en intervenciones diagnósticas y
quirúrgicas que no requieran
relajación muscular.
Noradrenalina 2 amp + Dext 5% 1000cc ● Empleada como vasopresor,
siendo aceptado su uso en el
tratamiento de estados de
hipotensión aguda, tales como
los que ocasionalmente se dan
después de una
feocromocitomía,
simpatectomía, poliomelitis,
anestesia espinal, infarto de
miocardio, shock séptico,
transfusiones y reacciones a
fármacos.
● La noradrenalina está indicada
como coadyuvante temporal en
el tratamiento de la parada
cardiaca y de la hipotensión
aguda
Piperacilina + Tazobactam 2-25mg EV ● Piperacilina: bactericida; inhibe
la síntesis de pared celular
bacteriana.
● Tazobactam: inhibidor de ß-
lactamasas.
● Indicados en el tratamiento de
infección bacteriana en
pacientes neutropénicos > 2
años
Ranitidina 50 mg EV ● Antagoniza los receptores H2 de
la histamina de las células
parietales del estómago. Inhibe
la secreción estimulada y basal
de ác. gástrico y reduce la
producción de pepsina.
Metoclopramida 1amp EV ● Antagonista de receptores
dopaminérgicos D2 de
estimulación quimicoceptora y
en el centro emético de la
médula implicada en la
apomorfina - vómito inducido.
Antagonista de receptores
serotoninérgicos 5-HT3 y
agonista de los receptores 5-
HT4 implicados en el vómito
provocado por quimioterapia.
● Se indica en la prevención de
náuseas y vómitos
postoperatorios (NVPO).
Ceftriaxona 1g EV ● Cefalosporina de amplio
espectro y acción prolongada
para uso parenteral. Su actividad
bactericida se debe a la
inhibición de la síntesis de la
pared celular.
Manitol 180cc EV ● Reducción de la presión
intraocular elevada cuando no
se puede reducir por otros
medios.
● Reducción de la presión
intracraneal con la barrera
hematoencefálica intacta.
● Promoción de la diuresis en la
prevención y el tratamiento de la
fase oligúrica del fallo renal
agudo antes de que el fallo renal
oligúrico esté irreversiblemente
establecido. Edemas y ascitis.
● Intoxicaciones (por tóxicos de
eliminación renal)
Dexametasona 10 mg EV ● Corticoide fluorado de larga
duración de acción, elevada
potencia antiinflamatoria e
inmunosupresora y baja
actividad mineralocorticoide.
● Tratamiento del edema cerebral
secundario a tumores
cerebrales, traumatismo
craneoencefálico, neurocirugía,
abscesos cerebrales o
meningitis bacteriana
● Tratamiento de shock
traumático.
Ac. Tranexamico 1 g EV ● Antifibrinolítico sintético de gran
actividad.
● Profilaxis y tto. de hemorragias
por aumento de fibrinólisis.
● Tratamiento de edema
angioneurótico hereditario.
Salbutamol 2 puff ● Agonista selectivo ß2 -
adrenérgico del músculo liso
bronquial, proporciona
broncodilatación de corta
duración en obstrucción
reversible de vías respiratorias.
Con poca o ninguna acción
sobre receptores ß1 -
adrenérgicos del músculo
cardíaco.
Beclometasona 2puff ● Acción antiinflamatoria
glucocorticoidea potente en el
interior de los pulmones,
administrado por vía inhalatoria.
● Indicado en el control del asma
persistente.
Bromuro de Ipratropio 2 puff ● Acción anticolinérgica sobre el
músculo liso bronquial y
broncodilatación subsiguiente.
● Indicado en broncoespasmo
asociado a EPOC. Tto. de la
obstrucción reversible de vías
aéreas asociado con ß-
adrenérgicos.
Manitol 180 mg EV ● Eleva la osmolaridad del líquido
tubular, inhibiendo la
reabsorción de agua y
electrolitos. Eleva la excreción
urinaria de agua, sodio, cloro y
bicarbonato.
● Reducción de la presión
intraocular (PIO) elevada cuando
no se puede reducir por otros
medios. Reducción de la presión
intracraneal con la barrera
hematoencefálica intacta.
Promoción de la diuresis en la
prevención y el tto. de la fase
oligúrica del fallo renal agudo
antes de que el fallo renal
oligúrico esté irreversiblemente
establecido. Edemas y ascitis.
Intoxicaciones (por tóxicos de
eliminación renal).
Tramadol 100 mg EV ● Analgésico de acción central,
agonista puro no selectivo de los
receptores opioides µ, delta y
kappa, con mayor afinidad por
los µ.
● Dolor de moderado a severo.
Furosemida 20 mg EV ● Diurético de asa. Bloquea el
sistema de transporte Na + K +
Cl - en la rama ascendente del
asa de Henle, aumentando la
excreción de Na, K, Ca y Mg.
● Perfusión. IV: exclusivamente
para el tratamiento de pacientes
con filtración glomerular
fuertemente reducida.
Insulina ● Sirve para controlar los niveles
de azúcar en la sangre.
● Ayuda a prevenir las
complicaciones de la diabetes.
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo del caso?
● No se identificó a tiempo en los controles prenatales sobre la presencia de
hipertensión.
● Gestante de 39 años
● Multípara (G5)
4. Identificación de signos de alarma
● Cuadro convulsivo
● Presión arterial de 160/100 mmHg
● FC: 90 x’
● Edema en miembros inferiores ++/+++
5. ¿Cuál sería tu plan de trabajo de forma general?
- Hospitalización y Activar Clave Azul
- CFV (PA y FC)+ C. Obstétrico estricto c/15 minutos
- NPO
- Canalizar una vía con NaCl 9% x 1000cc > 40 gts x´
- Colocar sonda foley nº 14 +bolsa colectora
- Administrar oxígeno por cánula binasal 3 L x´
- Omeprazol 40mg EV C/24 horas
- Nifedipino de 10 mg VO, si la PA es ≥ 160/110 mm Hg.
- Metildopa 1gr VO C/12 horas
- Transfundir plasma + aféresis más de plaquetas
- I/C a UCI
6. El manejo del caso fue el correcto, ¿Sí? ¿No?
- Sí, porque actuaron de forma inmediata tratando de evitar la pérdida materna
y fetal administrando los medicamentos correctos.
CUESTIONARIO
1. Características de preeclampsia leve.
Gestante hipertensa que presenta una PA sistólica < 160 mmHg y diastólica < 110 mmHg y
con proteinuria cualitativa de 1+ (ácido sulfosalicílico) o de 2 + (tira reactiva) o con
proteinuria cuantitativa ≥ 300 mg y < 5 g en orina de 24 horas.
2. Describa el tratamiento farmacológico y no farmacológico de la preeclampsia
leve.
a) Dieta normoproteica y normosódica.
b) Usar nifedipino VO condicional a hipertensión severa (PA sistólica ≥ 160 mmHg y/o
diastólica ≥ 110 mmHg).
c) Monitoreo de la presión arterial cada 4 horas en hoja aparte, control de peso
y diuresis diaria; y detección precoz de signos y síntomas de alarma. Solicitar
exámenes de laboratorio para descartar compromiso de órgano blanco, los
cuales deben ser repetidos según la evolución de la paciente.
d) Evaluación de bienestar fetal por lo menos cada 72 horas.
e) No usar antihipertensivos en forma horaria.
f) Culminar el embarazo en gestación ≥ 34 semanas.
3. Explique en qué consiste la dieta hiposódica, y explique su importancia en la
preeclampsia leve.
● Es una dieta que controla la ingestión de sodio (Na) para mantener el estado
de hidratación a fin de impedir la retención de líquidos. El sodio (Na) no sólo
está presente en la sal, sino también en todos los alimentos, principalmente
en los procesados. Por eso, en esta dieta se conserva, ya sean dulces o
salados.
Esta dieta es para pacientes con hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca,
insuficiencia hepática, insuficiencia renal y tratamiento con yodo.
● No se recomienda la dieta hiposódica ni el reposo en cama absoluto, debido
a que no existe evidencia de que esto mejore el resultado final.
4. Investigue si se produce mejoras en la preeclampsia si se realiza “reposo” en
las gestantes.
● Según la FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.
Existen dos estudios clínicos aleatorizados que evaluaron el reposo en mujeres
embarazadas y la posibilidad de preeclampsia, ambos son estudios de poca
cantidad de pacientes y con escasas variables analizadas. Los resultados parecieran
ser alentadores con respecto a la prevención de la preeclampsia. Sin embargo, se
requieren más estudios para tener una mejor conclusión. Por eso la guía de la
Organización Mundial para la Salud (OMS) y otras organizaciones no recomienda el
reposo en cama como una intervención primaria para prevenir la preeclampsia en
mujeres con riesgo.
5. ¿Cuál es la importancia de suplementos de calcio en las gestantes? Mencione 2
artículos que lo fundamente.
● La revisión Cochrane, que incluyó 13 estudios clínicos aleatorizados en donde se
investigó el efecto de la suplementación con calcio y la aparición de preeclampsia en
la embarazada, concluyó que en comparación con el placebo una ingesta de calcio
entre 1.5 a 2.0 g por día disminuye a la mitad la posibilidad de desarrollar
preeclampsia.
El análisis de la incidencia de eclampsia, muertes maternas, admisión de la madre a
cuidados intensivos, muerte fetal o neonatal y admisión de los neonatos a cuidados
intensivos no muestra diferencia significativa; incluso hay una mayor frecuencia de
síndrome HELLP en pacientes suplementadas con calcio.
Por todo lo anterior se concluye que se disminuye la preeclampsia e hipertensión en
pacientes con baja ingesta de calcio, en especial en poblaciones de alto riesgo de
preeclampsia. De allí se recomienda la suplementación de calcio durante el
embarazo (en dosis de 1,5-2,0 g de calcio elemental/día) para la prevención de la
preeclampsia en todas las mujeres, pero especialmente en aquellas con alto riesgo
de desarrollar preeclampsia.
● Las necesidades de calcio están aumentadas durante el embarazo. Su deficiencia se ha
asociado con prematuridad, BPN, mineralización ósea deficiente y preeclampsia. La
administración de suplementos de calcio (≥ 1 g/día) se asocia con una reducción del riesgo de
preeclampsia casi a la mitad, en particular en madres con ingestas bajas, pudiendo ayudar a
prevenir el parto prematuro. Teniendo en cuenta que su absorción está aumentada hasta un
40% en gestación, no se recomienda su suplementación en madres con ingestas adecuadas (3
lácteos/día), debiéndose reservar a gestantes con ingestas < 600 mg/día, adolescentes y
aquellas con alto riesgo de preeclampsia. La dosis recomendada por la OMS es de 1,5-2 g/día
(dividida en tres dosis) desde la semana 20 hasta el final de la gestación.
6. Paciente que cursa embarazo de 24 semanas, presenta tensión arterial de 140/90
mmHg, proteinuria de 1 gr/L, aumento ponderal de 10 kg y edema pretibial. Refiere
cifras tensionales normales previas al embarazo. ¿Cuál es el diagnóstico
presuntivo?
- Preeclampsia leve
7. Indique en qué etapas del embarazo puede presentarse una preeclampsia.
- Durante el segundo trimestre, después de las 22 semanas de gestación.
8. Complicaciones más frecuentes de un recién nacido de madre con preeclampsia.
● Bajo peso al nacer
● Depresión neonatal
● Pretérmino
● Dificultad respiratoria del recién nacido
9. Complicaciones oftalmológicas en la gestante con hipertensión.
Preeclampsia y eclampsia
Las complicaciones más comunes y serias que ocurren durante el embarazo se observan
durante la preeclampsia o en la eclampsia. La severidad de las alteraciones retinales
depende del grado de hipertensión arterial. La eclampsia se caracteriza por el desarrollo de
convulsiones tónico-clónico generalizadas, las cuales ocurren en el 2 % de las mujeres con
preeclampsia.
Las alteraciones fundoscópicas aparecen con más frecuencia cuando la presión arterial
diastólica es mayor de 100 milímetros de mercurio (mmHg) y la sistólica se encuentra
alrededor de 150 mmHg. Aparecen disturbios visuales que incluyen escotomas, diplopía,
disminución de la visión y fotopsias. Las tres complicaciones visuales más comunes son la
retinopatía hipertensiva, el desprendimiento de retina exudativo y la ceguera cortical,
asociadas posiblemente a la preexistencia o coexistencia de enfermedades vasculares
sistémicas, cambios hormonales, daño endotelial, autorregulación anormal, hipoperfusión e
isquemia o edema e hiperperfusión.
Retinopatía hipertensiva
Es la manifestación ocular más común de preeclampsia y eclampsia, que ocurre en el 60 %
de los pacientes. El espasmo arteriolar focal y el estrechamiento generalizado se observa
con frecuencia y puede estar asociado con cambios secundarios, como por ejemplo: edema
retinal difuso, hemorragias, exudados, e infarto de la capa de fibra nerviosa de la retina
(exudados algodonosos). El grado de retinopatía está en concordancia con la severidad de
la preeclampsia. El estrechamiento arteriolar es generalmente reversible una vez finalizado
el embarazo, en la mayoría de las pacientes.
Desprendimiento de retina exudativo
Esta alteración ocurre en el 1 % de las pacientes preeclámpticas y en alrededor del 10 %
de las eclámpticas. Se piensa sea causado por isquemia coroidea. La angiografía
fluoresceínica muestra un retardo en el llenado de la coriocapilar, con vasculatura retinal
normal, así como el no llenado coroideo con extravasación fluoresceínica tardía, dentro del
espacio subretinal y por debajo del epitelio pigmentario de la retina (EPR). Las lesiones en
el EPR, llamadas manchas de Elsching, se pueden encontrar también en pacientes
preeclámpticas con infartos coroideos.El pronóstico es bueno en síntomas visuales y
cambios en el EPR, ya que se resuelve espontáneamente dentro de semanas después del
parto.
Ceguera cortical
Está referido a la reducción de la visión producida por el daño bilateral de cualquier porción
de la vía visual posterior al núcleo geniculado lateral. El examen oftalmológico es
típicamente normal, e incluye reflejos pupilares normales. La ceguera cortical ocurre en
alrededor del 15 % de la preeclampsia y la eclampsia. Esta puede estar presente antes y
después del parto, y puede durar de varias horas a varios días. Pueden estar presentes
otros síntomas como cefalea, convulsiones y pérdida de la conciencia. Estos hallazgos
están en relación con eventos isquémicos transitorios relacionados con edema cerebral.
Tanto el edema vasogénico como el citotóxico se han observado en pacientes con ceguera
cortical.
El tratamiento incluye sulfato de magnesio para la profilaxis de convulsiones,
antihipertensivos para la hipertensión severa, la restricción de líquidos para evitar el
empeoramiento del edema cerebral, interconsultas con Oftalmología y Neurología, así como
la realización de neuroimágenes. La terminación del embarazo constituye la cura, con la
resolución de los hallazgos en las neuroimágenes. Pueden ocurrir cambios en la agudeza
visual previos a las convulsiones eclámpticas. Cualquier pérdida visual en pacientes con
preeclampsia debe ser considerada un signo inminente de eclampsia.
Síndrome HELLP
Aproximadamente el 10 % de las mujeres con preeclampsia severa desarrollan el síndrome
HELLP, el cual se caracteriza por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas.
Este síndrome se asocia con pobre resultado materno fetal. Los hallazgos oculares incluyen
desprendimiento seroso bilateral de la retina con opacidades subretinales blanco-
amarillentas y en ocasiones hemorragias vítreas.
Medicamentos de la clave azul
Medicamento Vía de Dosis Mecanismo de
Administración Acción
Sulfato de Magnesio EV 5 Amp al 20% en 50 Anticonvulsivo,
20% cc3 en NaCl 9%o. disminuye la
excitabilidad
neuronal y la
transmisión
neuromuscular
Metildopa Vo 1g c/12 hrs Antihipertensivo y
vasodilatador.
Nifedipino VO 10-20 mg C/20 min Antihipertensivo que
impide la entrada de
calcio en los
músculos lisos
vasculares.
Gluconato de Calcio EV 10 ml Disminuye la acción
al 10% de los
anticonvulsivantes y
los barbitúricos
