ALUMNA: Mariana Araceli Villar Portal

CASOS CLINICOS HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO

Mola hidatiforme parcial
Paciente de 28 años de edad con embarazo de 17.1 SG por FUM, presenta sangrado
transvaginal rojo rutilante de moderada cantidad hace 9 horas aproximadamente, a su
llegada al hospital se encuentra asintomática, refiere que desde el inicio del embarazo
presenta sensación de nausea que lleva al vómito por varias ocasiones durante el día, en
su mayoría postprandial. Paciente refiere que en controles previos se ha diagnosticado de
placenta microquística, por lo que se decide ingreso a esta casa de salud. El embarazo
constó 10 Controles y 10 ecografías. Al examen físico presenta: Tensión Arterial: 100/60
mmHg, Frecuencia Cardíaca: 68 lpm, Frecuencia Respiratoria: 24 rpm, Temperatura: 36.4
ºC, Saturación de Oxígeno: 94 %, Abdomen: Globuloso por útero gestante, Altura de
fondo uterino (AFU): 14 cm, no presenta rigidez ni dolor, Genitales: Presenta leve
sangrado genital, no presenta dilatación ni acortamiento cervical. Exámenes
complementarios: Nivel de BHCG: 90000 mUI/ml. Ecografía obstétrica: se evidencia feto
único vivo, latido cardíaco fetal: 151 Lpm, presentación indiferente al momento. Edad
gestacional (EG) por fecha de última menstruación (FUM): 16.6 semanas, EG por
ecografía: 17.2 semanas, peso: 188 gr. placenta posterior de inserción baja, se visualizan
múltiples imágenes quísticas sugerente de patrón de racimo de uvas (Imagen 1).

Imagen 1. A) Ecografía con evidencia de placenta en patrón de racimo de uvas o

tormenta de nieve, b) ecografía con presencia de placenta en racimo de uvas y
presencia de feto.

La Radiografía de tórax (Rx) en donde se evidencia imágenes nodulares de aspecto

granulomatoso en región parahiliar derecha (Imagen 2).

Imagen 2. Rx de tórax con nódulo de aspecto granulomatoso en región parahiliar

derecha.
De esta manera se diagnóstica el embarazo molar parcial de 17.2 SG + probable
metástasis pulmonar por lo que se decide la terminación del embarazo mediante un
aborto terapéutico modo parto + legrado uterino, histológicamente se evidencia
proliferación trofoblástica confirmándose diagnóstico (Imagen 4 y 5). A las 24 horas post
parto se decide el alta médica con manejo antiinflamatorio, Metilergometrina 1 tableta vía
oral por 3 días y Ampicilina 1 gr vía oral cada 6 horas por 3 días, hierro vía oral una
tableta por 30 días y cita por consulta externa en 15 días.
Imagen 3. Placenta con patrón en racimo de uvas

Imagen 4. Hematoxilina 2x, vellosidades hidrópicas.

Imagen 5. Hematoxilina 4x, vellosidades con proliferación del trofoblasto.

Mola hidatiforme completa
Mujer de 21 años y etnia rumana (gravida 6, secundıpara) que consulta por sangrado
vaginal escaso y maloliente. No presenta antecedentes médico-quirúrgicos relevantes a
excepción de 3 interrupciones legales de embarazo; la última tres meses antes de la
consulta, y la paciente refería no haber vuelto a menstruar tras el procedimiento. Una
ecografía reveló un embrión vivo intrauterino con medidas concordantes con 11
semanas de gestación y placenta normal.

En una ecografía practicada a las 13 semanas de gestación se observa, coexistiendo

con feto vivo y placenta anterior normal, una masa de 87 mm localizada en la cara
lateral derecha uterina sugestiva de placenta molar (fig. 1). Por este motivo se deriva a la
paciente a Diagnóstico Prenatal.

Los hallazgos ecográficos son confirmados en evaluaciones posteriores. Se realiza una

amniocentesis a las 16 semanas de gestación que revela un cariotipo normal (46 XX). La
fracción libre de B-HCG resultó consistente con edad gestacional; sin embargo, la
sospecha de mola hidatiforme persiste debido a los hallazgos ecográficos
característicos.

Se le explican a la paciente los riesgos de malformacio´n fetal, aborto esponta´neo y

transformacio´n maligna antes de que decida continuar su embarazo. A partir de ese
momento se practica un control exhaustivo de la gestación con una ecografía cada 3
semanas. La evolución del embarazo resulta normal y la paciente no experimenta
complicaciones importantes salvo sangrado vaginal escaso ocasionalmente. Su tensión
arterial y perfil tiroideo permanecieron normales durante toda la gestación.

Figura 1 Placenta mola adherida a la cara lateral derecha del útero, visualizada a las 16
semanas de gestación
Figura 2 Placenta normal inmediatamente tras el alumbramiento

A las 35 + 3 semanas se objetiva un retardo leve del crecimiento fetal (biometría

concordante con 33 semanas de amenorrea) con parámetros Doppler adecuados. A
los pocos días la paciente inicia el trabajo de parto espontáneamente, el registro
cardiotocográfico fetal se mantuvo normal en todo momento y el líquido amniótico
permaneció claro. La paciente tuvo un parto espontáneo de una niña de 2.500 gramos
sin malformaciones aparentes con Apgar 9, 10, 10. Tanto la placenta (fig. 2) como la
masa molar (fig. 3) fueron alumbradas esponta´neamente a los 15 minutos del
nacimiento. Se practicó´ una ecografía´ıa abdominal en el paritorio, la cual reveló´ un
resto de mola de 15 × 10mm cercano al fondo uterino, por lo que se realizó´ un legrado
uterino evacuador por succioón inmediatamente después de parto con control
ecográfico.
 Figura 3 Placenta molar inmediatamente tras el alumbramiento

Tanto el feto como la placenta molar resultaron ser 46 XX. El examen histopatológico de
la placenta anormal mostró vellosidades grandes y edematosas con hiperplasia de la
superficie y ausencia de vasos sanguíneos, siendo compatible con mola completa.
La paciente tuvo una evolución posparto adecuada y recibió el alta 3 días después
indicándose controles de B- HCG según el protocolo hospitalario. Tanto el bebe´ como la
curva de regresión de la B-HCG eran normales en el momento de la redacción del caso
clínico.
Caso clínico embarazo ectópico

Se presenta el caso de una paciente femenina de 32 años de edad, gestas 3 partos 2 con
último parto en 2005, con peso de 2620 gr, desconoce fecha de última regla; método de
planificación familiar preservativo. Acude presentando dolor tipo cólico moderado a severo a
nivel de hipogastrio con irradiación hacia región lumbar y datos de irritación peritoneal, la
cuantificación de hGC fue de 4543 iU/L, amenorrea tipo II; se le realiza ultrasonido
transvaginal el cual reportó en sitio de anexo izquierdo una imagen ovoidea de bordes
irregulares mal definidos en relación a saco gestacional, producto único sin frecuencia
cardiaca fetal, con circunferencia cefálico de 126 mm y diámetro biparietal 30mm en
relación a 16 semanas de gestación, placenta sin vascularidad en la imagen de doppler, ver
figura 1. Se realiza laparotomía exploradora encontrando embarazo ectópico abdominal
intraligamentario izquierdo y extracción de feto, ver figura 2; feto óbito del sexo masculino
de 300cc gramos, 18 cm de talla útero macroscópicamente normal, ver figura 3, no
identificado el ovario izquierdo. Corte y ligadura del cordón umbilical dejando placenta in situ
con pérdida hemática de 400cc figura 4. La paciente cursa con post quirúrgico sin
complicaciones 24 horas posterior al evento quirúrgico se administra metrotexate 70mg IV
como dosis única; seguimiento con niveles séricos de la subunidad beta de hGC, con
descenso progresivo a las 48 hr y 96 hr; egresando sin complicaciones y durante el control
clínico de seguimiento no presentado complicaciones.
Caso clínico embarazo ectópico intersticial
Paciente de 23 años de edad, primigesta, referida del Hospital de Tiquipaya. Ingresa a
nuestro servicio, con el antecedente de sangrado transvaginal intermitente de color
rojo claro en escasa cantidad, acompañado de leve dolor tipo espasmódico en
hipogástrico, irradiado a fosa ilíaca derecha, náuseas y vómitos en dos oportunidades,
desde hace tres días. Al momento del ingreso la paciente está consciente, lúcida,
hidratada y afebril con signos hemodinámicos normales. una presión arterial de 110/60
mmHg y frecuencia cardíaca de 90 por minuto. A la exploración física, presenta las
mucosas húmedas y rosadas. La auscultación pulmonar y cardíaca no mostró
alteraciones; el abdomen está doloroso a la palpación profunda, con signos de Blumberg y
Giordano positivos. En el examen especular se observa la vagina de paredes
violáceas, con cérvix posterior puntiforme, evidenciando escaso sangrado rojo rutilante
proveniente de cavidad uterina. Al tacto bimanual, se palpa al útero aumentado de
tamaño en anteversoflexión de más o menos 10 x 6 cm, con anexos de difícil
valoración por dolor abdominal. Al tacto vaginal se evidencia: vagina de paredes elásticas,
cérvix posterior cerrado [Link] pruebas complementarias de laboratorio de
rutina no mostraron alteraciones. La ecografía reporta embarazo de 11 semanas por fecha
de última menstruación, con feto único vivo y amenaza de aborto (fig. 1). Ingresa al servicio
con los diagnósticos de embarazo de 11 semanas por fecha de última menstruación,
hemorragia de la primera mitad del embarazo y probable embarazo ectópico.
Por lo que la paciente es internada, donde se procede a realizar una ecografía transvaginal,
y solicitar hCG cuantitativa. Con el resultado ecográfico, que reporta saco gestacional
anexial derecho conteniendo feto con actividad cardíaca presente, embarazo ectópico
derecho no complicado, gestación de 10,6 semanas. Más los resultados
laboratoriales de HCG cuantitativa en 50 000 UI, se decide realizar Laparotomía
Exploradora. Los hallazgos del procedimiento fueron: pared de útero íntegro con
deformidad del ángulo lateral derecho del fondo uterino, trompa y ovario adheridos al
mismo con presencia de vasos tortuosos y congestivos en su superficie y de menor
consistencia que el resto de la pared uterina. Establecido el diagnóstico de embarazo
ectópico intersticial, y por la complejidad del cuadro, la edad gestacional avanzada y
la amenaza de morbilidad de la paciente; se decide realizar histerectomía mas
salpingooforectomía unilateral derecha, concluyendo el procedimiento sin complicaciones
(fig. 2 y 3). Durante su estadía hospitalaria no presentó sangrado ni dolor abdominal, y
además presentó una evolución favorable sin complicaciones, por lo que se decide dar
de alta a la paciente.
 HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
Cuestionario 1

1. Cuadro diferencial de anemia leve, moderada y severa.

LEVE MODERADA SEVERA

ANEMIA ● Niveles de ● Niveles de ● Niveles de

hemoglobina: hemoglobina: están hemoglobina:
suelen estar entre entre 7 y 10 g/dL. generalmente
10 y 11 gramos por ● Síntomas: son más están por debajo
decilitro (g/dL). pronunciados que en de 7 g/dL.
● Síntomas: Pueden la anemia leve e ● Síntomas: son más
incluir fatiga leve, incluyen fatiga graves e
debilidad, palidez en intensa, debilidad, incapacitantes e
la piel, falta de palpitaciones, incluyen debilidad
energía y dificultad dificultad para extrema, fatiga,
para concentrarse. respirar, mareos y mareos frecuentes,
● Consecuencias para menor resistencia al dificultad
la madre y el feto: ejercicio. respiratoria incluso
parto prematuro o ● Consecuencias para en reposo,
bajo peso al nacer. la madre y el feto: palpitaciones
También puede parto prematuro, intensas y piel
afectar el bienestar bajo peso al nacer, pálida.
materno, retraso en el ● Consecuencias
provocando fatiga y crecimiento fetal y para la madre y el
reduciendo la mayor feto: mayor riesgo
capacidad para susceptibilidad a de parto
llevar a cabo infecciones. prematuro, bajo
actividades diarias. También puede peso al nacer,
afectar la capacidad retraso en el
de la madre para crecimiento fetal,
realizar actividades insuficiencia
diarias y puede cardíaca materna e
requerir intervención incluso mayor
médica. riesgo de
mortalidad
materna y fetal.

2. Cuadro representativo de los tipos de abortos, conceptos y características de

cada uno de ellos.

TIPO DE ABORTO CONCEPTO CARACTERÍSTICAS

Aborto en curso Aumento progresivo del dolor, Orificio cervical interno

de las contracciones o de la permeable, membranas íntegras.
hemorragia, con Cuando la actividad uterina
modificaciones cervicales o aumenta y los cambios cervicales
ruptura de membranas. son mayores con borramiento y
dilatación, las membranas se
rompen, convirtiéndose en este
momento en un aborto
 inevitable.

Aborto retenido El embrión o feto muere o se Útero aumentado de tamaño de

desprende y queda retenido consistencia firme, OCE cerrado,
en útero sin expulsión de útero con producto muerto en su
restos ovulares, los hallazgos interior, ausencia de movimientos
ecográficos corroboran el fetales.
diagnóstico.

Aborto frustro Trastorno en que un Existe retención del embrión o

embrión/feto inmaduro feto después de su muerte
muerto no es expulsado del durante un período de cuatro
útero hasta dos meses o más semanas.
después de la muerte. El
útero disminuye de tamaño,
los signos y síntomas del
embarazo disminuyen o
desaparecen, los hallazgos
ecográficos corroboran el
diagnóstico.

Aborto Incompleto Expulsión parcial de restos OCE entreabierto, movilización

embrionarios o trofoblásticos, uterina dolorosa, útero globoso
con sangrado parcialmente ocupado.

Aborto completo Expulsión completa del feto y Escasa o nula metrorragia, dolor
anexos ovulares con cese leve o ausente.
posterior de la hemorragia y
del dolor.

Aborto séptico Complicación infecciosa Cursa con fiebre (temperatura de

grave del aborto, que puede 38°C o más) antes, durante o
 evolucionar a un cuadro de después del aborto espontáneo
sepsis, shock séptico y o provocado acompañada de
síndrome de disfunción otros signos como dolor uterino,
orgánica múltiple. mal olor o pus.

Aborto terapéutico Es la interrupción del Es el uso de medicamentos para

embarazo menor de 22 terminar un embarazo no
semanas con el deseado. El fármaco ayuda a
consentimiento informado de eliminar el feto y la placenta de la
la gestante cuando es el único matriz (útero) de la madre.
medio para salvar su vida o
evitar un mal grave y
permanente en su salud.

3. Investigue cuando se realiza un AMEU y cuando se realiza un LUI

● AMEU: tiene como objetivo evacuar el contenido uterino para evitar
complicaciones de tipo hemorrágico e infecciosas que incrementan la
morbimortalidad materna y los costos para la institución. Está dirigida a
gestaciones menores de 15 semanas y su uso puede ampliarse desde los
casos de aborto incompleto, aborto retenido, mola hidatiforme, interrupción
voluntaria del embarazo, biopsia endometrial a incluso aborto séptico hasta 6
a 8 horas posterior a la administración de antibióticos
● LUI: Procedimiento quirúrgico utilizado como diagnóstico y tratamiento, que
consiste en la evacuación del contenido uterino y curetaje mesurado del
endometrio. En las aplicaciones obstétricas de realizan en casos de aborto
incompleto con altura uterina mayor de 12 cm o aborto incompleto complicado
(hipovolemia, sepsis), aborto frustro o retenido, con altura uterina igual o mayor
de 12 cm. Previa expulsión del producto; embarazo molar con altura uterina
igual o mayor de 12 cm, alumbramiento incompleto. Otras de las aplicaciones
de este procedimiento son las ginecológicas como el legrado uterino
fraccionado para estudio diagnóstico de Cáncer de endocérvix y/o endometrio,
poliposis endometrial.

4. ¿A qué edad gestacional se puede escuchar el latido cardiaco fetal con

Doppler y con fetoscopio?
● Doppler obstétrico a partir de las 12 semanas de gestación.
● Estetoscopio de Pinard a partir de las 20 semanas de gestación.

5. Indique ¿qué es el aborto aneuploide, tetraploidia, euploide?

● Aneuploide: Este tipo de anomalías generan problemas de desarrollo en los
embarazos que llegan a término, causando enfermedades como el síndrome
de Down y el síndrome de Turner, entre otros. Sin embargo, la mayoría de
concepciones que presentan estos desbalances numéricos en los
cromosomas se pierden en etapas tempranas del desarrollo embrionario. Por
 tanto, las aneuploidías son consideradas la causa genética más común de
abortos espontáneos. Las aneuploidías se originan por errores en los procesos
de segregación cromosómica que se llevan a cabo durante la generación de
gametos, siendo la más conocida la no disyunción.
● Tetraploidia: es una anomalía cromosómica poliploide muy poco frecuente,
en la que un individuo afectado presenta cuatro copias de cada cromosoma,
en lugar de dos, lo que da como resultado un total de 92 cromosomas en cada
célula. El fenotipo es grave con múltiples anomalías congénitas, que incluyen
malformaciones del sistema nervioso central, oculares, cardíacas, renales y/o
genitales, así como defectos en las extremidades. La mayoría de los afectados
presenta un retraso intrauterino grave, hipotonía, fallo de medro y retraso del
desarrollo. Por lo general se asocia con el aborto involuntario.
● Euploide: los fetos sin anomalías cromosómicas se abortan aproximadamente
a las 13 semanas. Es la alteración en el número normal de cromosomas
(dotaciones aploides) de un organismo. Los individuos con euploidia presentan
un número de juego de cromosomas homólogos diferente a lo habitual. no se
debe confundir con la aneuploidía, que se refiere a una alteración en la
cantidad de uno de los tipos de cromosomas homólogos.

6. Explique cada uno de los factores de riesgo del aborto (fetales y maternos)
● Maternos:
○ Infecciones: causadas por Toxoplasma gondii, Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum.
TORCH.
○ Enfermedades crónicas: Tuberculosis, carcinomatosis, hipertensión
arterial y autoinmunes.
○ Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes mellitus, deficiencia de
progesterona, síndrome de ovario poliquístico.
○ Nutrición: Desnutrición severa predispone al incremento de aborto
espontáneo
○ Alteraciones uterinas: leiomiomas, sinequias.
○ Insuficiencia cervical.
○ Traumáticos.
● Fetales: Principal hallazgo morfológico en abortos espontáneos tempranos
es el desarrollo anormal del cigoto.
○ Aborto Aneuploide:
○ Tetraploidia.
○ Aborto Euploide: Los abortos cromosómicamente normales son
generalmente tardíos. La edad materna avanzada aumenta la
incidencia que pueden ser causados por mutación aislada o factor
poligénico, varios factores maternos y posiblemente por algunos
paternos.

7. Indique el uso de Ergometrina y Misoprostol, formas de presentación y acción

farmacológica y contraindicaciones.
 Fármaco Vía de ¿Para qué Frecuencia/ Uso Presentación
administración sirve?

Misoprostol - Vía oral, - Maduración - Aborto: 200mcg Comprimidos

intravaginal, cervical y (tabletas) de 200
intrarectal reblandecimie - Aborto retenido: mcg
nto del cuello 400mcg.
uterino

- Provoca
contracciones
uterinas
aumentando
su frecuencia.

Ergometrina - Vía oral, IV, - Es un agente - 0.2mg IV Tabletas de

IM oxitócico c/20´en caso 0.2mg, Ampolla
(promueve de atonía 0.2mg/ml
contracciones uterina
uterinas) y
vasoconstricto
r.

8. ¿Qué es un aborto retenido/frustro?

● Aborto Retenido: son una forma de pérdida de embarazo en la que el feto no
se desarrolla, pero el cuerpo de la mujer no reconoce la pérdida y el tejido del
embarazo no es expulsado. Son poco comunes y ocurren en
aproximadamente el uno por ciento de todos los embarazos, pero cuando
ocurren, pueden ser devastadores.
● Aborto Frustro: Trastorno en el que un embrión feto inmaduro muerto no sale
del útero hasta 2 o más meses después. El útero disminuye de tamaño y
desaparecen los síntomas de embarazo; pueden aparecer infecciones y
trastornos de la coagulación en la sangre materna.

9. Indique, ¿cómo se comprueba la viabilidad en un embarazo?

La manera principal de determinar la viabilidad de un embarazo es con una ecografía, en
el primer trimestre se puede determinar con una ecografía si su embarazo es viable o no.
Esta ecografía se realiza normalmente entre las 6 y las 10 semanas de gestación,
usualmente por vía vaginal. Sirve para determinar el número de embriones presentes, si
el embarazo se encuentra ubicado dentro del útero y su viabilidad, también permite
evaluar la presencia de hematomas y si el bebé está creciendo adecuadamente.
Esta ecografía es muy importante en aquellas mujeres que están sangrando o que han
experimentado embarazos extrauterinos o pérdidas anteriores.

10. Indique la importancia del consentimiento informado en la inducción del

aborto
Es una condición necesaria (con la eventual excepción legalmente prevista del aborto
terapéutico para salvar la vida de la mujer). El objetivo de este documento es garantizar
que la paciente conoce la información y que está de acuerdo en realizarse la intervención.
El documento no es la información sino la garantía de que se ha producido. El
consentimiento válido de la mujer presupone una información previa adecuada y
suficiente, esto requiere ofrecer la información relevante para tomar una decisión
responsable, consistente y voluntaria acorde con sus valores, intereses y proyecto de vida
(consentimiento auténtico).

11. Explique cada una de las complicaciones del aborto terapéutico.

● Evacuación incompleta: Es la retención de tejidos post AMEU que puede
llevar a una hemorragia e infección. Se identifica por sangrado vaginal y dolor
en el post-procedimiento, mayores a lo normal. Se confirma al observar tejido
ovular durante la reevacuación.
● Evacuación en blanco: Es la no obtención de tejidos a través de la AMEU.
Debe hacerse una re-evaluación pélvica que permita identificar la posibilidad
de un aborto completo, una evacuación incompleta, una perforación uterina o
un embarazo ectópico. Esta última posibilidad sobre todo se debe sospechar
cuando no se obtiene tejido y existe una prueba de subunidad beta de HCG
positiva.
● Desgarro de cuello uterino: Se puede producir: durante la colocación inicial
de pinza pozzi, al retirarse la usuaria si no se le avisa o durante la dilatación
cervical o succión, difíciles, o por no fijar adecuadamente la pinza pozzi. Menor
riesgo de trauma y facilidad de sutura con tenáculo transversal. Manejo: La
mayoría de las veces desfacelación. No requiere de sutura. Solo presión
externa con gasa o con pinza, compromiso de estroma (raro): sutura
reabsorbible continua o puntos separados.
● Hemorragia: Sangrado mayor a 500 cc durante o después de la evacuación
uterina a cualquier edad gestacional.
● Perforación uterina: La perforación uterina en el momento de efectuar la
aspiración endouterina es una complicación rara pero tiene el potencial de ser
grave. La perforación uterina puede ocurrir casi en cualquier etapa del proceso
de aborto, a medida que el instrumental es introducido en el útero. La
perforación puede ocurrir en cualquier parte del útero, aunque la más común
es la cara anterior o posterior del fondo uterino. Los factores que podrían
aumentar el riesgo de perforación uterina en el momento de efectuar el aborto
quirúrgico son: la posición del útero (en retroversión, en anteversión aguda o
en retroflexión), infección, multiparidad, gestación múltiple, edad gestacional
avanzada, preparación cervical inadecuada, dilatación cervical difícil,
anomalías uterinas o cavidad distorsionada por fibromas, antecedentes de
 cirugía cervical/uterina, incluida la cesárea y la falta de experiencia del
profesional de salud.
El diagnóstico se debe sospechar cuando: un instrumento dentro de la cavidad
uterina no toca fondo o va más allá de los límites calculados sin resistencia o
cuando no se obtiene tejido al iniciar la succión o se obtiene tejido
intraabdominal.
● Hematometra agudo: Obstrucción del drenaje del útero, creando distensión
uterina y hemorragia intrauterina continua, cólicos severos y síntomas vagales,
generalmente dentro de las primeras dos horas de terminado el procedimiento.
Su tratamiento incluye re-evacuación del útero y administración de
uterotónicos o masajes para mantenerlo contraído.
● Embolia gaseosa: Esta condición se presenta muy rara vez pero puede
suceder si se empuja el émbolo de la jeringa hacia adelante mientras la cánula
se encuentra todavía en la cavidad uterina.
● Shock neurogénico (reacción vagal): Se produce por dolor intenso en
personas muy ansiosas, lo que ocasiona hipotensión y bradicardia, que lleva
al síncope. El manejo debe ser fundamentalmente preventivo. Debe darse
soporte cardio-respiratorio, administrar atropina 0.5 mg EV. La mayoría de las
veces se resuelve en pocos minutos sin tratamiento
● Reacción anestésica: Puede producir una reacción alérgica o tóxica a los
fármacos utilizados. El tratamiento será de acuerdo al tipo de complicación que
se presente: antihistamínicos EV, IM u Oral, corticoides sistémicos EV ó IM.
● Amenorrea post AMEU: 60 días post AMEU sin menstruación espontánea es
mucho menos frecuente que con curetaje. Descartar nueva gestación,
hematometra, drenaje, sinequias parciales o totales (Asherman). Por excesivo
raspado o trauma OCI. Ecografía. Histeroscopia.
● EPI post legrado uterino: La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un
síndrome clínico frecuente que engloba la patología infecciosa del tracto
genital superior. Generalmente es el resultado de una infección ascendente
desde endocérvix, pudiendo llegar a afectar en su evolución al endometrio
(endometritis), miometrio (miometritis), trompas (salpingitis), ovarios (ooforitis),
parametrios (parametritis) y peritoneo pélvico (pelviperitonitis).
Habitualmente es una infección polimicrobiana en la que los agentes
patógenos más prevalentes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis, ambos de transmisión sexual. Otros agentes implicados son
Micoplasma hominis y genitalium, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus
agalactiae, Gardnerella vaginalis, Haemophilus sp, Escherichia coli y
gérmenes anaerobios.
● Síndrome de Asherman: caracterizada por adherencias intrauterinas
asociadas a antecedentes de legrado o de una cirugía intrauterina y síntomas
ginecológicos (amenorrea secundaria, hipomenorrea, dolor pélvico, infertilidad
o aborto espontáneo).

12. Describa las medidas generales para el manejo de una paciente

hemodinámicamente estable y una hemodinámicamente descompensada.

Medidas generales
● Pacientes hemodinámicamente estables
Evacuación uterina a través de Aspiración Manual Endouterina (AMEU) en aborto no
complicado ≤ de 12 semanas o Legrado uterino después de 12 semanas de edad gestacional.
En caso de Aborto No Complicado, el manejo post AMEU es ambulatorio. En los casos de
aborto frustro o retenido mayor de 12 semanas de gestación, considerar manejo hospitalario
y legrado uterino en centro quirúrgico, previo estudio de los factores de coagulación.
● En pacientes hemodinámicamente descompensadas: Por hemorragia o
Infecciones
○ Hospitalización.
○ Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18.
○ Reanimación hemodinámica con ClNa 0,9 % 1000 cc y evaluar necesidad de
transfusión sanguínea.
○ Oxigenoterapia 3 L/min con cánula binasal.
○ Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro (infecciones).
○ Colocar una sonda Foley.
○ Solicitar hemoglobina, hemograma, pruebas hepáticas y renales, perfil de
coagulación, hemocultivo, pruebas cruzadas, ecografía transvaginal o pélvica.
○ Evacuación uterina a través de Legrado uterino en Centro Quirúrgico.
○ Si hay signos de abdomen agudo quirúrgico, pasar a Sala de Operaciones
para laparotomía exploratoria.
○ En caso de fiebre o leucocitosis, aplicar guía de aborto séptico.
○ En caso de aborto con complicaciones, se indicará hospitalización de la
paciente, con antibioticoterapia de amplio espectro.

Cuestionario 2

1. Indique la clasificación anatomopatológica de la enfermedad del trofoblasto

• Tumores que forman vellosidades: Mola parcial o completa.
• Tumores sin vellosidades: endometritis sincitial, tumores del sitio placentario y
coriocarcinomas.

2. Describa la clasificación clínica de la enfermedad del trofoblasto

Desde el punto de vista clínico es importante el estadiaje de los tumores trofoblásticos
gestacionales propuesta por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO):
● Estadio I. Enfermedad confinada al útero.
Pacientes con concentraciones de hCG persistentemente elevadas y tumor
confinado al cuerpo uterino.
● Estadio II. Tumor trofoblástico gestacional que se extiende fuera del útero, pero
que se limita a los elementos genitales (anejos, vagina, ligamentos anchos).
Pacientes con metástasis hacia vagina, pelvis o ambas.
● Estadio III. Enfermedad trofoblástica gestacional que se extiende hasta los
pulmones, con o sin afectación de vías genitales conocida.
Pacientes con metástasis pulmonares con afección uterina, vaginal o pélvica
o sin ella. (El diagnóstico se basa en la concentración creciente de la hCG en
presencia de lesiones pulmonares en las radiografías u otras técnicas de
imagen).
● Estadio IV. Todos los otros sitios de metástasis.
 Pacientes con enfermedad avanzada y afección de cerebro, hígado, riñón o
tubo digestivo. Estas pacientes se encuentran en la categoría de peor riesgo,
porque en ellas el tumor será casi seguramente resistente a la quimioterapia.
Suele encontrarse el patrón histológico del coriocarcinoma, y a menudo la
enfermedad surge después de un embarazo no molar.
3. ¿A qué edad de la mujer tiene mayor incidencia la mola hidatiforme?
Las mujeres en ambos extremos del espectro de edad reproductiva son las más
vulnerables. Aquellas con una edad menor a 16 años tienen seis veces más riesgo de
mola hidatidiforme que aquellas con una edad entre 16 y 40 años, las mujeres
mayores de 40 años tienen de 5-10 veces mayor riesgo, y aquellas mayores de 50
años tienen una posibilidad de 1 en 3 de tener un embarazo molar.
4. Indique, ¿cuál es la complicación clínica de los quistes tecoluteínicos?
Los quistes tecaluteínicos, es una condición que está caracterizada por aumento de
tamaño de los ovarios, generalmente bilateral, con múltiples quistes benignos de
pared delgada en su interior, que involuciona después del parto.
Algunas pacientes pueden desarrollar virilización (15% a 25% de los casos), pero la
hiperandrogenemia es más frecuente debido a la respuesta ovárica a la gonadotropina
coriónica. Además, ya que la subunidad alfa de la gonadotropina coriónica es similar
a la hormona estimulante de la tiroides, puede tener efectos tirotrópicos y causar
tirotoxicosis.
Puede contribuir al desarrollo de alteraciones de la coagulación y predisponer a
complicaciones tromboembólicas. Esto podría explicar su asociación con
complicaciones del embarazo, como preeclampsia, síndrome de HELLP (hemólisis,
aumento de enzimas hepáticas y trombocitopenia), restricción del crecimiento
intrauterino del feto intrauterino y parto pretérmino.
La hiperreacción luteínica es una patología ovárica benigna y autolimitada que no
necesita tratamiento, excepto en casos de torsión rotura o atrapamiento del ovario. Un
gran número de los casos es diagnosticado en forma accidental.
5. ¿Cuáles son las complicaciones no neoplásicas de la mola hidatiforme?
● Sangrado grave, con posible shock hemorrágico
● Preeclampsia
● Quistes de la luteína en la teca ovárica
● Infección uterina y sepsis (menos comunes)

6. Describa la definición de hipotiroidismo trofoblástico y sus características

clínicas
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es un conjunto de enfermedades derivadas
de la hiperproliferación de células trofoblásticas, y caracterizadas por hipersecreción de la
hormona gonadotrofina coriónica humana (hCG). Entre sus manifestaciones se encuentra
el hipertiroidismo, consecuencia de la acción estimuladora de la hCG sobre el receptor de
TSH, si bien en la mayoría de casos es exclusivamente bioquímico, siendo mucho menos
frecuente su presentación como hipertiroidismo sintomático.

Los síntomas son: taquicardia, hipertensión, temblores, hipertensión arterial, taquipnea,

adelgazamiento, intolerancia al calor, debilidad muscular, diarrea, nerviosismo y reflejos
hiperreactivos.
 7. Describa las complicaciones relacionadas a los niveles altos de hCG en el
hipotiroidismo trofoblástico
Estudios indicaron la analogía entre el HCG y la hormona tirotrófica (TSH), como también
entre sus receptores. Los altos niveles de HCG encontrados en las DTG pueden inducir a
un cuadro de hipertiroidismo secundario

8. Explique la etiología genética de la mola hidatiforme parcial y completa

Mola hidatiforme Parcial:

La etiología de este tipo de embarazo molar puede ser causada de dos formas:

• Fecundación de un único óvulo con dos espermatozoides normales (23,X o

23,Y).
• Fecundación de un óvulo con un sólo espermatozoide alterado y diploide
(46,XY).

En este caso, la masa puede estar compuesta por restos de placenta e incluso un
pequeño embrión que presenta defecto severos.
El cariotipo del embrión es triploide, es decir, está formado por los 23 cromosomas de
la madre y dos grupos de cromosomas del padre. Por consiguiente, el embrión
presenta 69 cromosomas, cuando el número normal es 46.

Mola hidatiforme Total:

Se produce por la fecundación entre un espermatozoide y un óvulo sin información
genética. El espermatozoide inicia la división celular y se forma una placenta, pero no
hay embrión. La placenta va creciendo y produce hormona de embarazo hCG, por lo
que los test de embarazo darían positivo.
Este tipo de mola es diploide, es decir, está formada por 46 cromosomas porque el
ADN del espermatozoide se duplica. Sin embargo, todos los cromosomas son
paternos, ya que el óvulo carece de ADN.

9. Elabore un cuadro con las características de la mola hidatiforme completa y la

mola hidatiforme parcial:

ÍTEM MOLA HIDATIFORME MOLA HIDATIFORME

COMPLETA PARCIAL

Cuadro clínico ● Aumento de los síntomas.

● Náuseas y vómito o hiperémesis gravídica
● Hemorragia vaginal irregular
● Expulsión de restos molares
● También puede presentar mal estado general, dolor
difuso y anemia.
● Puede haber hipertiroidismo
● Existen signos de preeclampsia o hipertensión
gestacional
● Signos de insuficiencia respiratoria aguda

Inicio/origen Paterno Paterno y Materno

Útero Desproporcionadamente Tamaño acorde a las semanas

 grande de gestación

Hiperemesis Intenso No se manifiesta

Toxemia Mayor probabilidad Menos probabilidad

Quiste tecaluteínico Palpables Palpables

Vesículas Semitransparentes, con Las vellosidades coriónicas

presencia de vellosidades presentan tumefacción,
que presentan hidatiforme fetal.
degeneración hidrópica

Partes fetales Ausencia Identificables

Latidos fetales Ausente Presente

Complicaciones ● Cambio a enfermedad trofoblástica gestacional o

coriocarcinoma
● Preeclampsia
● Problemas de tiroides
● Embarazo molar que continúa o es recurrente

hCG Es más común el aumento Es menos común el aumento

>100 000 mUI/mL >100 000 mUI/mL

Manejo Hospitalización:
● Canalización de vía
● Estabilización hemodinámica
Exploración general y ginecológica.
Estudio ecográfico.
Exámenes de laboratorio completo, Pruebas cruzadas y
Radiografía de tórax

Dilatación del cuello uterino ● Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional
y expulsión ≤ 12 semanas, se procederá a evacuación por vía
vaginal a través de AMEU.
● Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional
≥ 12 semanas, se procederá a inducción con
misoprostol 200 mcg colocándolo en fondo de saco
vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto
deseado y luego la evacuación.
● Evacuar el contenido uterino, siendo el método de
elección el legrado por aspiración que se completa con
el paso suave de una legra cortante. Administrar
oxitocina por vía endovenosa durante la aspiración para
favorecer la contracción uterina.

Histerectomía casos de perforación casos de perforación uterina,

uterina, hemorragias graves hemorragias graves
Mola hidatiforme completa y parcial
• Completa

• Parcial:

Cuestionario 3

1. Describa la etiopatogenia del embarazo ectópico

Está determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migración
normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:
a. Factores tubulares
● Enfermedad inflamatoria pélvica (E.I.P.), y dentro de ella la causada
por la salpingitis gonocócica y la TBC genital (asintomáticas en el 80-
90% de casos), y las salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad
ciliar y la motilidad tubárica, y generan adherencias en la mucosa
tubárica que conducen a la estenosis.
● Cirugía tubárica contra la infertilidad y cirugía conservadora de ectópico
previo.
● Cirugía tubárica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por
electrocoagulación.
● Endometriosis Tubárica: favorece la nidación precoz.
 ● Anomalías congénitas: hipoplasias (observada en la exposición
intraútero al dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y
tortuosas.
● Alteraciones funcionales del peristaltismo tubárico o de la actividad
ciliar, debidas tanto a la hipocontractilidad como al espasmo tubárico.
b. Factores ovulares
● Nidación precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente
pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o al
desprendimiento precoz de la capa pelúcida del huevo capacitando la
implantación.
● Transmigración: se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigración del
huevo y su implantación en la trompa contralateral. En el 20% de los
casos el cuerpo lúteo se encuentra en el ovario contralateral al de la
implantación. Dicha Hipermigración puede ser:
○ Hipermigración externa: cuando la trompa homolateral está
ocluida.
○ Hipermigración interna: cuando el óvulo captado, es fecundado,
alcanza la cavidad uterina y progresa hacia la trompa
contralateral donde se implanta.

● Técnicas de Reproducción Asistida (TRA): de todos los embarazos

clínicos resultantes de las TRA, el 5 − 5,7% fueron ectópicos y el 1%
fueron embarazos heterotópicos (coexistencia simultánea de un
embarazo ectópico y otro eutópico), debido a la hiperestimulación
ovárica y a las implantaciones múltiples resultantes de la transferencia
de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA:
fecundación in vitro (FIV), transferencia intrafalopiana de gametos
(GIFT) y transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT).
Algunos autores afirman que la implantación ectópica está estrechamente ligada a la
insuficiencia del cuerpo lúteo, y que esta insuficiencia es un factor patogénico común
a muchas anomalías de la reproducción, entre ellas algunas cromosomopatías y
abortos. La ovulación retrasada como causa de una hipermadurez preovulatoria se
considera común denominador en la etiología de estas entidades. Según estas
observaciones, se establecen dos modalidades etiopatológicas del embarazo
ectópico: Ectópico enfermedad y Ectópico accidente.

2. Describa los 10 factores de riesgo del embarazo ectópico

● Cirugía tubárica previa.

● Esterilización tubárica
● Embarazo ectópico previo
● Uso de dispositivos intrauterinos (DIUs)
● Cirugía pélvica previa
● Infertilidad previa
● Infección pelviana previa
● Promiscuidad sexual
● Tabaquismo
● Edad del primer coito < de 18 años
3. Indique las manifestaciones clínicas del embarazo ectópico
La triada clásica que lo caracteriza es el dolor abdominal bajo, la amenorrea y el
sangrado vaginal irregular.

4. Describa la acción del metrotexato en el embarazo ectópico.

Es un antagonista del ácido fólico que actúa deteniendo el crecimiento de todas las
células de rápida división celular. Su principal mecanismo de acción es inhibir la
enzima hidrofolatorreductasa impidiendo que el ácido fólico sea reducido a ácido
tetrahidrofólico; mecanismo esencial para la síntesis del DNA y la multiplicación celular
de tejidos de gran proliferación como: células fetales, médula ósea, células malignas,
epidermis, mucosas intestinal, bucal, etc. Para el embarazo ectópico, el tratamiento
con metotrexato detiene el crecimiento del óvulo antes de que ocurra la ruptura. El
uso de la terapia del metotrexate puede ser considerado en las mujeres con un
embarazo ectópico confirmado que se encuentran hemodinámicamente estables y sin
evidencia de líquido libre de la masa en [Link] candidatos en utilizar el
metotrexate requieren una estricta vigilancia porque este medicamento afecta
rápidamente la división de tejidos como la medula ósea, mucosa gastrointestinal y
epitelio respiratorio. Además, se caracteriza por ser hepatotoxico y se excreta por vía
renal.

5. Indique las formas de diagnóstico del embarazo ectópico.

● Los hallazgos al examen físico pueden revelar una alteración en los signos
vitales como taquicardia o cambios ortostáticos, pudiendo llegar a la
hipotensión marcada y shock; otros hallazgos típicos son el dolor a la
movilización cervical y la presencia de masa anexal.
● Los dos exámenes auxiliares más importantes para el diagnóstico son la
Ecografía Pélvica Transvaginal (Eco-TV) y los niveles séricos de la fracción
beta de la Gonadotrofina Coriónica humana (β-hCG). La sensibilidad y
especificidad de la combinación de estos dos exámenes está en el rango de
95 % a 100 %. El éxito del diagnóstico se basa en correlacionar
adecuadamente los resultados de ambos exámenes, lo cual determina el
comportamiento de una gestación.. De esta premisa se desprenden dos
conceptos importantes: La Zona Discriminatoria y la Duplicación de la β-hCG.
○ La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de β-hCG sobre
la cual un embarazo intrauterino debe ser ubicado correctamente con
la ECO-TV. Este valor se encuentra en el intervalo de 1500 a 2500
mUI/mL. Por lo tanto, niveles de β-hCG por encima de la ZD con útero
vacío a la ECO-TV es altamente sugestivo de embarazo ectópico.
○ El concepto de la Duplicación de la β-hCG se refiere a que, en
embarazos normales, esta hormona se duplica cada dos días o como
mínimo se incrementa un 66 % de su valor inicial. Por lo tanto,
elevaciones de los niveles de β-hCG por debajo de estos valores o
disminución de estas son altamente sugestivos de embarazos
anormales.

6. Explique los tres criterios ecográficos para el diagnóstico de embarazo cornual.

 La ecografía transvaginal tiene un importante papel a la hora de hacer el diagnóstico
de los embarazos ectópicos cornuales; y se destacan tres criterios ecográficos para
el diagnóstico de embarazo cornual:
a) Cavidad uterina vacía
b) Saco gestacional cercano al útero (distancia de por lo menos 1 cm. del borde más
lateral de la cavidad uterina)
c) Lecho miometrial delgado, asimétrico o incompleto alrededor del saco gestacional.

7. Explique el proceso de presentación de abdomen agudo en el embarazo

ectópico
Es común que la clínica comience a manifestarse alrededor de las 6 a 8
semanas luego del último período menstrual, esto puede diferir en ciertos casos
donde la implantación se da fuera de las trompas de Falopio, lo cual permite un
mayor crecimiento asociado a manifestaciones clínicas más tardías.
El dolor que se exhibe se describe como tipo cólico abdominal localizado
principalmente en las fosas ilíacas, derecha o izquierda, dolor pélvico de mayor
intensidad en el lado donde se localiza la implantación.

Tipos de embarazo ectópico: