Caso clínico
Paciente varón de 72 años, presenta insuficiencia respiratoria, con antecedentes de fibrosis pulmonar y HTA. Al
examen físico presenta: Pérdida de masa grasa(tríceps e intercostales) y muscular ( deltoides) moderada,
xerostomía, palidez en piel y conjuntivas, xerosis cutánea y lesiones cutáneas en brazo y piernas debido a que se
encuentra postrado hace 4 meses. Hace 3 meses pesaba 59kg, actualmente pesa 54kg. Como no puede ponerse de
pie para obtener su talla se toma AR de 46cm. Su PB es de 22cm y su PCT de 9mm. Actualmente con dieta blanda
triturada, sólo consume el 50% ( presenta inapetencia). Desde hace 2 semanas. Tiene como resultados bioquímicos:
Hb: 9.8mg/dl, leucocitos: 5000, linfocitos 15%, glucosa: 98mg/dl, albúmina: 2.8mg/dl.
VGS
B El paciente perdió 5kg en 3 meses, si no recibe el
49 debido tratamiento podría llegar a perder 10kg en 6 meses .
B Cambio a una dieta blanda desde hace 2 semanas, ya
x 14 que presenta inapetencia (falta de apetito) solo consume la
mitad de lo que debería.
x
x
A No presenta síntomas gastrointestinales.
x 4 meses 120
C el paciente está en cama desde hace 4 meses,
no le es posible siquiera ponerse de pie para tallarlo.
x
Insuficiencia respiratoria, Anemia
C Presenta Insuficiencia respiratoria,
x además de Anemia e hipoalbuminemia
con linfopenia. Por lo ello, esta en estrés
severo.
1 2 B Debido a la perdida moderada de grasa en
los intercostales y los tríceps, más la pérdida de
masa muscular.
C El paciente presenta una insuficiencia respiratoria
que lo postro en cama por 4 meses, por ello perdió masa grasa
y muscular, sumando la inapetencia y la anemia, sufre una
desnutrición severa.
Nombre del evaluador: Juan Davis Marcelo Quiroz
Fecha:13/04/20
HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL DE ADULTO
DATOS PERSONALES
NOMBRE COMPLETO: -
SEXO: Masculino
EDAD: 72a
OFICIO: -
ACT. FISICA: 1.25 (muy ligero-en cama)
ANTECEDENTES PERSONALES
x HIPERTENSION ARTERIAL
__
__ FAMILIARES CON OBESIDAD
__ FAMILIARES CON DIABETES
__ FAMILIARES CON HIPERTIROIDISMO
Fibrosis Pulmonar
OTROS: _______________________________________________________
EVALUACION ANTROPOMETRICA
PESO: 54 kg
TALLA: Talla hombres (cm) = {2.03 x altura-rodilla (cm)} – {0.04 x edad (años)} + 64.19 = 154.69 cm
IMC: 23.92
PERIMETROS
Perímetro de brazo: 22cm
%CMB:
Perímetro de abdomen:
Perímetro de cadera:
Perímetro de pantorrilla:
Pliegue cutáneo tricípital: 9mm
EVALUACION BIOQUIMICA
Hemoglobina: 9.8 mg/dl (Bajo)
Triglicéridos: -
RELACIONADO CON Anemia y niveles bajos de
Colesterol: - albúmina podría desencadenar una caquexia
Glucosa: 98 mg/dl (Normal) caracterizado por el deterioro de la masa muscular y
pérdida de peso en general. Además
Albúmina: 2.8 mg/dl (Bajo) la linfopenia puede reflejar una respuesta al estrés,
como ante una infección aguda.
Linfocitos: 15% (Bajo)
Leucocitos: 5000 (Normal)
5000 x 15 %
RTL = = 7.5
100
SIGNOS CLINICOS
UÑAS QUEBRADISAS x
___ PIEL PALIDA x
___
PIEL ESCAMOSA x
___ OJOS HUNDIDOS ___
CABELLO QUEBRADIZO ___ Perdio peso
PERD O GAN PESO ___________
Xerostomía
OTROS: ___________________
EVIDENCIADO POR La pérdida de 5kg de peso por 3 meses por la Fibrosis Pulmonar, anemia y sumando el estar
postrado en cama que lo llevo a tener lesiones cutáneas en las extremidades, más la complicación de ponerse de
pie. Por otro lado, la presencia de xerosis y xerostomía indica que el paciente está un evidente estado de
deshidratación.
FRECUENCIA DE ALIMENTOS
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
x EXCESIVO DE E° ___
INGESTA : DEFICIENTE DE E° ___
x EXCESIVO DE PROT ___
INGESTA : DEFICIENTE DE PROT ___
INGESTA : DEFICIENTE DE CHO ___x EXCESIVO DE CHO ___
x EXCESIVO DE GRA ___
INGESTA : DEFICIENTE DE GRA ___
x EXCESIVO DE LIQUIDO ___
INGESTA : DEFICIENTE DE LIQUIDO ___
INGESTA : DEFICIENTE DE FIBRA ___ EXCESIVO DE FIBRA ___
OBJETIVOS
A CORTO PLAZO, Controlar o aliviar los síntomas, asegurar una buena hidratación a base de agua, infusiones, caldos, etc. En
caso de no tener hambre, es el hecho de fraccionar la dieta y aumentar el número de comidas del día, priorizando el consumo
de alimentos más energéticos y nutritivos.
____________________________________________________________________________________________________________________
A LARGO PLAZO, Reducir las pérdidas energéticas, tomar probióticos, que ayudan a restablecer la flora intestinal y a que el
paciente se recupere antes de sus síntomas y así, reducir la perdida de nutrientes por malabsorción/maldigestión.
____________________________________________________________________________________________________________________
PLAN A SEGUIR
-Los pacientes con Fibrosis Pulmonar les resulta incómodo respirar con el estómago lleno, porque el diafragma no
tiene sitio para expandirse, por lo que debe realizar comidas más frecuentes y menos copiosas.
-Por la noche es importante comer productos fáciles de digerir, evitando productos con gas, grasas o fritos.
-Aumentar el consumo de frutas y verduras.
-Elegir productos integrales en vez de refinados, siempre que no haya síntomas gastrointestinales.
-Incluir semanalmente un consumo de lácteos y de alimentos proteicos priorizando aquellos que no contengan
muchas grasas saturadas.
-Los refrescos, por su aporte de azúcares, y las bebidas con alcohol estarán totalmente desaconsejados en este
proceso ya que favorecen la deshidratación.
-Para la anemia productos de origen animal como la sangrecita.
MONITOREO NUTRICIONAL
-Se deberá monitorizar el estado nutricional cada vez que se acuda a la consulta, realizando como mínimo una
valoración nutricional completa al año
-Es esencial, al diagnóstico, evaluar la ingesta dietética y su grado de malabsorción.
