Tema 8
Enfermedades metabólicas óseas
Autores: Chamaida Plasencia Rodríguez, H. U. La Paz (Madrid). David Bernal Bello, H. U. de Fuenlabrada (Fuenlabrada, Madrid). Francisco Javier Teigell
Muñoz, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
Enfoque MIR Primaria
• Tipo I o posmenopáusica: mujeres (51-75 años).
Dentro de este bloque destaca la osteoporosis, que es una Se caracteriza por una pérdida acelerada de hueso trabecular;
enfermedad que siempre preguntan en el MIR. Las preguntas clínicamente son más frecuentes las fracturas de cuerpos verte-
se centran principalmente en los tratamientos. En los últimos brales y distal de brazo (fractura de Colles).
años también preguntado la enfermedad de Paget (recuerda • Tipo II o senil: mujeres y varones >70 años.
las imágenes radiográficas características) y la osteomalacia Es debida a la pérdida no tan acelerada de hueso trabecular
secundaria a insuficiencia de vitamina D. y cortical proximal de húmero, cuello femoral, tibia y pelvis
(MIR).
• Idiopática juvenil o del adulto joven.
8.1. Osteoporosis
Secundaria
Enfermedad caracterizada por un aumento de la fragilidad es- • Alimentaria: ingesta baja de calcio, malabsorción, exceso de
quelética con tendencia al desarrollo de fracturas, debida a una proteínas, déficit de vitamina D…
disminución de la masa ósea (tanto mineral como matriz colá- • Endocrinopatías: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo,
gena, por una tasa de resorción ósea superior a la de síntesis) y hipercortisolismo, hipogonadismo, déficit de GH,
a una alteración de la calidad del hueso. hiperprolactinemia…
• Metabólicas: diabetes, acidosis, hemocromatosis,
intolerancia a la lactosa…
Etiopatogenia • Genéticas: osteogénesis imperfecta, homocistinuria,
síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan.
• Farmacológicas: corticoides, heparina, antiestrógenos,
El hueso es un tejido dinámico en constante formación y reab- inhibidores de la aromatasa...
sorción, fenómeno denominado remodelado óseo. Con ello, el • Tumores: tumores primarios o metastásicos, mieloma…
hueso tiene la finalidad de adaptarse a las necesidades mecá- • Otros: inmovilización, artritis reumatoide, ingravidez,
nicas y mantener la homeostasis del calcio. En el remodelado alcoholismo…
óseo intervienen los osteoclastos (destruyen de hueso) y los os-
teoblastos (reponen hueso), que actúa de manera coordinada
en las “unidades de remodelación”. La osteoporosis se produce Tabla 1. Clasificación de la osteoporosis.
cuando la destrucción ósea es mayor a la formación, es decir,
hay un balance negativo, o cuando hay un aumento del recam- porosis, déficit de estrógenos (anovulación en la anorexia, me-
bio óseo. nopausia precoz, ejercicio excesivo...), peso corporal bajo para
su estatura (la obesidad no es factor de riesgo), alcohol, tabaco
(disminuye los estrógenos), cafeína, consumo de sal... (MIR).
Epidemiología
El índice de FRAX permite estimar el riesgo de fractura en los
próximos 10 años a partir sólo de factores de riesgo clínicos
Se trata de la enfermedad metabólica ósea más frecuente (30- (incluye edad, sexo, fractura por fragilidad previa, anteceden-
40% de todas las mujeres posmenopáusicas y casi la mitad de tes familiares de fractura de cadera, toma de corticoides, cau-
los mayores de 75 años). La osteoporosis es un trastorno ge- sas secundarias de osteoporosis), o añadiendo también datos
neralizado del esqueleto, pero sus secuelas clínicas principales densitométricos. Se considera alto riesgo de fractura de cadera
dependen de las fracturas de vértebras, muñecas, cadera, hú- ≥3% y alto riesgo de fractura mayor osteoporótica ≥7,5-10%.
mero y tibia. (Ver tabla 2 en la página siguiente)
Clasificación Cuadro clínico
Diferenciamos dos grandes grupos etiológicos (ver tabla 1). Es asintomática hasta que aparecen las fracturas. Las fracturas
por fragilidad son las que se producen por una “caída sim-
ple”, desde la propia altura del paciente (MIR). Las fracturas
Factores de riesgo por fragilidad son una causa importante de morbimortalidad.
• Fractura vertebral: pérdida de más del 20% de la altura ver-
Los principales son el sexo femenino y la edad. Otros factores tebral, que se acompaña de cifosis progresiva y disminución
de riesgo son la raza blanca, antecedentes familiares de osteo- de la talla. En muchas ocasiones no produce dolor (fractura
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Tema 8 · Enfermedades metabólicas óseas
vos permite comparar resultados con estudios previos. Esta
RIESGO ALTO (≥2% CADA UNO)
prueba está indicada en:
Edad ≥65 años. - Fractura por fragilidad.
IMC <20.
- Presencia de factores de riesgo de fractura mayores.
Fracturas por fragilidad previas.
Fracturas por fragilidad maternas. - FRAX para fractura principal ≥ 5%.
Corticoides >5 mg/día durante >3 meses.
>2 caídas al año. - Tratamiento con glucocorticoides, inhibidores de aroma-
tasa o antiandrógenos.
RIESGO MODERADO (1% CADA UNO) - Enfermedades asociadas a osteoporosis secundaria.
Tabaquismo activo.
Consumo de alcohol >3 unidades/día.
Menopausia precoz (<45 años).
Amenorrea 1.ª y 2.ª.
Hipogonadismo en varón.
Enfermedades que ↓ densidad mineral ósea.
Fármacos que ↓ densidad mineral ósea.
Factores asociados a caídas: trastornos de
visión, psicofármacos, ictus, Parkinson…
Tabla 2. Factores de riesgo clínico de fractura.
por fragilidad). De hacerlo, se caracteriza por un dolor intenso
las primeras semanas que va remitiendo lentamente (fractura
clínica). Es de carácter mecánico, empeorando con los movi-
mientos. La localización más frecuente es en vértebras dorsa-
les (medias y bajas) y en columna lumbar (MIR). La presencia
de fracturas vertebrales por encima de D4 debe hacer pensar
en otros factores etiológicos (p. ej., fracturas patológicas por
metástasis) (MIR).
• Fractura de huesos largos: las de cadera son las que causan
complicaciones más graves. Habitualmente, son consecuen-
cia de una caída y se acompañan de dolor agudo y deformi-
dad importante.
Pruebas complementarias
Sospecharemos osteoporosis cuando se observen manifestacio-
nes clínicas propias y cuando se detecten factores de riesgo. Las
pruebas a realizar son:
• Analítica: no existe ningún parámetro analítico patognomó-
nico. Solicitaremos marcadores de metabolismo fosfo-cálcico
y parámetros para descartar causas secundarias de osteopo-
rosis (hormonas tiroideas, proteinograma, vitamina-D, PTH,
perfil hormonal, perfil renal y hepático). En la osteoporosis
primaria la calcemia, fosfatemia y fosfatasa alcalina son nor-
males, aunque en un 20% de los casos de la tipo I se encuen-
tra hipercalciuria (MIR).
• Radiografía: su principal aplicación es la detección de frac-
turas por fragilidad y clínicas, fundamentalmente vertebrales.
Es poco sensible para detectar disminución de densidad ósea
(sólo se aprecian cambios cuando la pérdida ósea es >30%). Figura 1. Aplastamientos vertebrales múltiples en vertebras dorsales, con au-
A nivel vertebral, reproduce una pérdida de la estriación hori- mento de la cifosis dorsal.
zontal, resalte de los platillos vertebrales y aplastamiento ver-
tebral. En los huesos largos se produce un ensanchamiento
Diagnóstico
medular y un adelgazamiento cortical.
• Densitometría ósea: para la confirmación diagnóstica y
La OMS ha propuesto que para el diagnóstico de osteoporo-
cuantificar la pérdida de densidad mineral ósea. Se debe
sis se use el criterio densitométrico: valor de densidad mineral
realizar, siempre que sea factible, en la columna lumbar y
ósea inferior a la media de mujeres jóvenes (T-score) en 2,5
el fémur proximal (MIR 19, 33). Al ofrecer datos cuantitati-
desviaciones estándar (MIR). Para mujeres premenopaúsicas y
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Manual AMIR · Reumatología
varones jóvenes se ha sugerido un valor de densidad mineral - Fracturas de fémur subtrocantéreas atípicas (<30 casos/
ósea inferior a la media de su misma edad y sexo (Z-score) en 100.000 pacientes/año de tratamiento): en pacientes tra-
2 desviaciones estándar (MIR). Además del criterio densitomé- tados con bifosfonatos de forma prolongada.
trico la osteoporosis puede diagnosticarse cuando se desarro-
llan fracturas por fragilidad en mujeres posmenopáusicas y en • Denosumab: es un anticuerpo monoclonal humano que se
varones >50 años. dirige y se une con gran afinidad y especificidad al RANK-
ligando. Indicado en osteoporosis en mujeres posmenopáu-
Valores de T score:
sicas con riesgo elevado de fracturas, reduciendo el riesgo de
• ≥-1: normal. fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. Se admi-
nistra vía s.c. por lo que es útil en pacientes con esofagitis o
• -1 a -2,5: osteopenia. problemas gastrointestinales.
• ≤-2,5: osteoporosis. Debido a la inhibición que ejerce sobre el osteoclasto y la
resorción ósea, tiene efectos secundarios similares a los bifos-
fonatos: se han descrito casos de osteonecrosis de la mandí-
Tratamiento
bula y de fracturas atípicas. Puede utilizarse en pacientes con
insuficiencia renal, vigilando el desarrollo de hipocalcemia. Se
Medidas no farmacológicas han descrito además casos de fracturas vertebrales múltiples
tras la suspensión del fármaco, atribuibles a un efecto rebote.
Las principales medidas no farmacológicas que contribuyen a Por todo ello, se recomienda mantener el tratamiento con
la prevención de osteoporosis engloban el ejercicio físico, eli- denosumab al menos 5 años, y tras su suspensión, realizar
minación de tóxicos, ingesta adecuada de productos lácteos y posteriormente un “sellado” del tratamiento con administra-
exposición solar adecuada. ción de bifosfonatos al menos 1-2 años.
La actividad física es una medida no farmacológica que contri-
buye a un aumento de ganancia de masa ósea en gente joven- • Estrógenos: el tratamiento con estrógenos ha descendido
edad media, y también ha demostrado la prevención de caídas significativamente por las contraindicaciones y efectos adver-
en ancianos, y por tanto, indirectamente puede prevenir el de- sos que ahora se conocen. El tratamiento con estrógenos en
sarrollo de fracturas (MIR 12, 74). la mujer posmenopáusica posiblemente esté indicado cuando
existan síntomas climatéricos persistentes y cuando no se to-
leran otros fármacos.
Calcio y vitamina D - Absolutas: antecedente de cáncer de útero o de mama,
Se considera que se debe administrar calcio y vitamina D a los melanoma, TEP reciente, hepatopatía severa, obesidad
pacientes con osteopenia y osteoporosis, pues su deficiencia re- mórbida, HTA severa.
sulta perniciosa. La dosis adecuada de calcio son 1000-1200 mg - Relativas: pancreatitis, tabaquismo, endometriosis, TVP,
diarios y la de vitamina D 800-1000 UI diarias. El calcio se admi- mastopatía fibroquística severa.
nistrará preferiblemente en forma de alimento; si con la dieta
no se alcanza la ingesta adecuada recurriremos a suplementos Incrementan el riesgo de padecer cáncer de mama a partir de
farmacológicos. Actualmente está en debate si los suplementos los 5 años de tratamiento; su uso obliga a la realización de
farmacológicos de calcio aumentan el riesgo cardiovascular. En controles ginecológicos y mamografías anuales.
pacientes con hipercalciuria no están indicados los suplementos • Modificadores selectivos de los receptores estrogénicos
farmacológicos de calcio. o SERM (raloxifeno, bazedoxifeno y tamoxifeno) (MIR):
la indicación de estos fármacos es más estricta; se emplean
en pacientes postmenopaúsicas jóvenes (<65 años) con os-
Tratamiento farmacológico específico
teoporosis leve en columna. Reducen el recambio y la pérdida
Los fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis de masa ósea. También reducen el riesgo de cáncer de mama
actúan a nivel de dos mecanismos de acción: osteoformador y mejoran el perfil lipídico, aunque esto no se correlaciona
(PTH s.c.) o antirresortivo (bifosfonatos, denosumab, SERM y con un efecto protector de la enfermedad cardiovascular. El
estrógenos). La calcitonina ha dejado de usarse por su efecto raloxifeno y el bazedoxifeno no aumentan ni disminuyen el
carcinógeno. riesgo de cáncer de endometrio en comparación con placebo,
mientras que el tamoxifeno sí que aumenta el riesgo. Ambos
• Bifosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato...): fármacos aumentan el riesgo de tromboembolismos, aunque
constituyen en general la primera línea de tratamiento. Son el riesgo es mayor con tamoxifeno. El raloxifeno no disminuye
inhibidores de la resorción ósea, indicados en las formas se- la aparición de sofocos. La indicación de estos fármacos es
veras, las inducidas por esteroides, y en la osteoporosis de muy estricta.
la mujer posmenopáusica. No deben utilizarse en pacientes
con FG menor a 30-35 ml/min. Entre sus reacciones adversas • PTH recombinante humana (teriparatida): tiene efecto
destacan: anabólico/osteoformador (estimula la formación ósea), por
lo que está indicado en las osteoporosis más severas, funda-
- Gastrointestinales (entre ellas esofagitis (MIR), especial- mentalmente en pacientes con 2 o más fracturas vertebrales.
mente por alendronato): aparece con las formas orales, no Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales,
con zoledronato que es i.v. pero no de cadera. Se administra vía s.c. diaria durante 2
- Osteonecrosis de mandíbula (MIR 20, 180; MIR 18, 123; años. Deben realizarse controles de calcemia pues puede
MIR 12, 165; MIR 11, 139; MIR 10, 128) (1/100.000 pa- producir hipercalcemia. Está contraindicada en pacientes con
cientes/año de tratamiento): aparece principalmente en pa- hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget y pacientes que
cientes con procesos neoplásicos tratados con bifosfonatos hayan recibido radioterapia en esqueleto.
intravenosos como el zoledrónico.
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Tema 8 · Enfermedades metabólicas óseas
• Tiazidas: los diuréticos tiazídicos tienen efectos diversos 8.2. Osteomalacia
sobre los electrolitos y el metabolismo mineral, incluyendo la
reducción en la excreción urinaria de calcio y el aumento
en excreción urinaria de sodio, fosfato y magnesio. Han de- La osteomalacia es un trastorno del hueso, caracterizado por
mostrado (en estudios transversales) aumentar la masa ósea una disminución de la mineralización del osteoide recién for-
y reducir la prevalencia de fracturas. También tienen efecto mado en los sitios de recambio óseo. Varios trastornos diferen-
sobre la diferenciación de los osteoblastos. Las tiazidas están tes causan osteomalacia a través de mecanismos que dan como
indicadas en pacientes con osteoporosis con hipercalciuria resultado hipocalcemia, hipofosfatemia o inhibición directa del
(MIR 13, 135). proceso de mineralización.
Indicaciones de tratamiento específico de osteoporosis Etiología
Evaluaremos a cada paciente individualmente para elegir el
fármaco más adecuado en cada caso. Tienen indicación de Alteraciones del metabolismo de la vitamina D
tratamiento los pacientes con fractura por fragilidad previa
(MIR 17, 195) y los pacientes con riesgo alto de fractura. En Son la causa más frecuente de osteomalacia.
líneas generales la mayoría de pacientes tienen indicación de bi-
• Falta de exposición solar o de aporte en la dieta de vitamina D.
fosfonatos. Cuando el paciente tiene 2 o más fracturas vertebra-
les puede ser más beneficioso iniciar tratamiento con teriparatida. • Malabosorción de vitamina D por patología digestiva
(MIR 13, 66), especialmente resección gástrica o intestinal.
• Alteración en el metabolismo de la vitamina D:
Situaciones clínicas peculiares
- Déficit de la 25-hidroxilación hepática (hepatopatía crónica
grave).
Osteoporosis inducida por corticoides
- Déficit de la 1-alfa-hidroxilación renal (insuficiencia renal
Es la causa más frecuente de osteoporosis secundaria. El riesgo
crónica o déficit congénito de la 1-hidroxilasa renal (raqui-
de fractura producida por los corticoides depende de varios fac-
tismo vitamina D dependiente tipo I)).
tores: la densidad mineral ósea al comienzo del tratamiento, la
dosis diaria y acumulada, y la enfermedad subyacente. La pér- - Pérdida renal de 25-dihidroxivitamina D (síndrome nefrótico).
dida de densidad mineral ósea es rápida, sobre todo durante el
- Anomalías del receptor de 1,25-dihidroxivitamina D (raqui-
primer año, incluso con dosis bajas de corticoide. El hueso tra-
tismo congénito vitamina D dependiente tipo II).
becular es el más afectado. La prevención y el tratamiento de la
osteoporosis se iniciarán tan pronto como sea posible. Todos los - Aumento del catabolismo de la vitamina D (tratamiento
pacientes en tratamiento con corticoides deben tomar aportes antiepiléptico y tuberculostático).
adecuados de vitamina D y calcio (ya sea procedente de la dieta
o con suplementos) (MIR 15, 94). Se deben indicar medidas
preventivas a los pacientes que vayan a tomar dosis de predni- Osteomalacias hipofosfatémicas
sona equivalentes ≥5 mg/día durante más de 3 meses. En los El riñón regula la homeostasis del fosfato a través de su re-
casos en los que sea preciso iniciar tratamiento farmacológico, absorción tubular, por lo que en este tipo de osteomalacias
los fármacos aprobados son los bifosfonatos, la teriparatida y solemos encontrar alteraciones en la reabsorción tubular del
el denosumab. fosfato, ya sea hereditario o adquirido. En la regulación del me-
tabolismo del fosfato influyen la PTH, la 1,25-dihidroxivitamina
D y el FGF-23 (factor de crecimiento de fibroblastos, que tiene
Osteoporosis en la mujer premenopáusica efecto fosfatúrico).
En la osteoporosis premenopaúsica es imprescindible un estu-
• Disminución de la reabsorción tubular de fosfatos:
dio analítico completo para descartar causas secundarias,
que se deben corregir si se encuentran como primera medida - Congénita: raquitismos hipofosfatémicos congénitos (li-
terapéutica. La presencia de fracturas por fragilidad en mujeres gado al X, autosómico dominante, autosómico recesivo y
jóvenes las clasifica de alto riesgo y obliga además a iniciar tra- asociado a hipercalciuria).
tamiento farmacológico, que puede realizarse con bifosfonatos,
terapia hormonal o teriparatida (MIR 16, 229). - Adquirida: osteomalacia tumoral, disfunción del túbulo
renal (síndrome de Fanconi).
• Depleción de fosfato: baja ingestión (antiácidos no absorbibles).
Osteoporosis del varón
El tratamiento es superponible al de la mujer postmenopaúsica Otras causas
con los fármacos previamente indicados, a excepción de estró-
genos y SERM que no se usan en el varón. Si existe hipogona- Destaca la hipofosfatasia, debida a un defecto congénito de la
dismo se usan andrógenos. actividad de una isoenzima de la fosfatasa alcalina (a diferen-
cia del resto de osteomalacias, la fosfatasa alcalina está dismi-
nuida, importante para el diagnóstico diferencial). También son
Recuerda...
causa de osteomalacia la fibrogénesis imperfecta y la asociada
Es la desnutrición la que se asocia a osteoporosis. a tratamientos como aluminio.
La obesidad, al estar aumentada la conversión periférica de
andrógenos a estrógenos, previene el desarrollo de osteoporosis.
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