DIPLOMA SEMIPRESENCIAL EN RESONANCIA

MAGNÉTICA

VERSIÓN 4 (2013-2014)

Módulo 4
TÉCNICAS ESPECIALES EN RESONANCIA MAGNÉTICA
Duración del Módulo: Desde el 12 de Noviembre al 15 de Diciembre de 2013

Actividad 1:
EQUIPAMIENTO EN RM, BIOSEGURIDAD Y MEDIOS DE CONTRASTE
Inicio: 14 de octubre Término: 10 de noviembre
Actividades a
Lea y estudie el material de consulta obligatoria de cada Tema.
realizar
Bases de la Espectroscopía por RM, Prof. Cristián Garrido
Inostroza.
Imágenes potenciadas en Difusión, Prof. Mauricio Farías
Araya
Técnica de Perfusión por RM, Prof. Mauricio Farías Araya
Temas
RM Funcional (BOLD), Prof. Mauricio Farías Araya
Angiografía por RM, Prof. Juan Guevara Parra
Estudios de Flujo y Cuantificación Prof. Juan Guevara Parra
Componentes y equipamiento de un resonador, Prof.
Douglas Malave Turizo.
 Tema 1: Bases de la Espectroscopía por RM (MRS)
Profesor Participante: Acad. TM. Cristián Garrido Inostroza
Inicio: 12 de Noviembre Término: 14 de Noviembre
Después de revisar el tema, el alumno será capaz de reconocer las
Aprendizajes bases físicas que fundamentan la técnica de espectroscopía por RM
esperados (MRS), identificar y entender los parámetros que regulan y
permiten la optimización de la técnica de MRS para su uso clínico

1. ¿Conoce las aplicaciones de la MRS?

2. ¿Conoce los fundamentos físicos de la técnica de MRS?
3. ¿Conoce la información resumida en un espectro?
4. ¿Identifica y reconoce las aplicaciones de las distintas
modalidades de la MRS?
5. ¿Conoce las secuencias utilizadas y las ventajas y
Al final de este
desventajas en la técnica de MRS?
módulo, usted
6. ¿Conoce la secuencia de eventos que permite la adquisición
estará en
de una MRS?
condiciones de
7. ¿Conoce los parámetros que influyen en la calidad de los
resolver las
espectros adquiridos?
siguientes
8. ¿Conoce los picos más importantes de un espectro de
preguntas
cerebro normal?
9. ¿Reconoce el fenómeno de inversión del pico de lactato?
10. ¿Conoce técnicas de evaluación de espectros de encéfalo,
aplicándolos en el reconocimiento de condiciones
patológicas?

Actividades a • Consulte el texto “Bases de la Espectroscopía por RM”

realizar • El [Link]. Cristián Garrido los espera en el Foro:
formato E-Learning “Módulo 4”, para resolver sus dudas y recibir sus
comentarios.

Actividad • Asistencia a sesión presencial n°6: 23 de noviembre de

Presencial 2013

Temario:

• Bases de la Espectroscopía por RM (MRS)

• Imágenes potenciadas en Difusión (DWI)
• Técnica de Perfusión por RM
• RM funcional (BOLD)

E-learning: 6 horas aproximadamente.

Tiempo estimado
de realización
Presencial: 7 horas aproximadamente

Materiales de Texto: “Bases de la Espectroscopía por RM (MRS)”

consulta
obligatoria

Formativa, mediante una autoevaluación presentada al final del

Tipo de Evaluación
módulo 4.
 Tema 2: Imágenes Potenciadas en Difusión (DWI)
Profesor Participante: TM. Mauricio Farías Araya
Inicio: 15 de Noviembre Término: 16 de Noviembre
Después de revisar el tema, el alumno será capaz de describir y
explicar los fundamentos físicos y fisiológicos que intervienen en la
difusión libre de las moléculas de agua, y la forma en la que este
Aprendizajes fenómeno modifica la señal normal de RM. Conocerá las técnicas
esperados más importantes de adquisición de imágenes y los fenómenos que
permiten cuantificar la difusibilidad y la dirección de la difusión de
las moléculas de agua, identificando los parámetros que se
modifican en las condiciones normales y patológicas.
1. ¿Cuáles son los fenómenos fisiológicos y físicos que
intervienen en el fenómeno de difusión?
2. ¿Conoce como intervienen los gradientes magnéticos en la
detección de la difusión molecular del agua?
3. ¿Conoce y comprende la técnica de Stejskal-Tanner?
4. ¿Conoce la forma en que el factor b influye en la
Al final de este potenciación en difusión?
módulo, usted 5. ¿Conoce la forma en que se puede determinar la difusión
estará en del agua a nivel encefálico?
condiciones de 6. ¿Conoce los conceptos de Coeficiente de Difusión y
resolver las Coeficiente aparente de Difusión (ADC)?
siguientes 7. ¿Conoce los valores normales del ADC y las condiciones
preguntas patológicas que lo modifican?
8. ¿Puede diferenciar la difusión isotrópica y anisotrópica?
9. ¿Conoce la fracción de anisotropía y su relación con la
técnica de tractografía?
10. ¿Conoce las modalidades de la tractografía: FA, DTI y Fiber
tracking?

Actividades a • Consulte el texto “Imágenes potenciadas en Difusión

realizar (DWI) ”
formato E-Learning • El TM Mauricio Farías A. los espera en el Foro: “Módulo
4”, para resolver sus dudas y recibir sus comentarios.

Asistencia a sesión presencial n°6: 23 de noviembre de 2013

Temario:

• Bases de la Espectroscopía por RM (MRS)

• Imágenes potenciadas en Difusión (DWI)
Actividad • Técnica de Perfusión por RM
Presencial • RM funcional (BOLD)

E-learning: 4 horas aproximadamente.

Tiempo estimado
de realización
Presencial: 7 horas aproximadamente

Materiales de • Texto: “Imágenes Potenciadas en Difusión (DWI) ”

consulta obligatoria

Formativa, mediante una autoevaluación presentada al final del

Tipo de Evaluación
módulo 4.
 Tema 3: Técnica de Perfusión por RM
Profesor Participante: TM. Mauricio Farías Araya
Inicio: 18 de Noviembre Término: 20 de Noviembre

Después de revisar el tema, el alumno será capaz de reconocer, y

comprender los fenómenos físicos y fisiológicos que se relacionan
con la técnica de Perfusión por RM, diferenciándola de las otras
técnicas de perfusión existentes. Conocerá las modalidades de
Aprendizajes adquisición, reconociendo los parámetros hemodinámicos
esperados implícitos en las curvas de perfusión adquiridas. Reconocerá y
podrá evaluar las ventajas y desventajas de las distintas
modalidades de adquisición de imágenes que reflejan la perfusión
en RM (T1, T2 y ASL), comprendiendo sus bases físicas y la forma
en que manifiestan las condiciones de normalidad y patológicas.

1. ¿Conoce el concepto, y las condiciones fisiológicas que

explican e influyen en la perfusión encefálica?
2. ¿Conoce las distintas técnicas para el estudio de la
perfusión, y las técnicas basadas en RM?
3. ¿Conoce la influencia en la señal RM del contraste dinámico
Al final de este por susceptibilidad?
módulo, usted 4. ¿Conoce las secuencias óptimas para el estudio de la
estará en perfusión mediante RM?
condiciones de 5. ¿Conoce los artefactos de la técnica de perfusión por RM?
resolver las 6. ¿Conoce la forma de realizar el cálculo de los parámetros
siguientes cualitativos que entrega la técnica de perfusión por RM?
preguntas 7. ¿Conoce las aplicaciones clínicas de la técnica de perfusión
por RM?
8. ¿Conoce la técnica de Arterial Spin Labelling (ASL)?
9. ¿Es capaz de establecer diferencias, ventajas y desventajas
entre las técnicas de perfusión (Contraste dinámico y ASL)?

• Consulte el texto “Técnica de Perfusión por RM”

Actividades a
• El TM. Mauricio Farías A. los espera en el Foro: “Módulo
realizar
4”, para resolver sus dudas y recibir sus comentarios
formato E-Learning

• Asistencia a sesión presencial n°6: 23 de noviembre de

2013

Temario:
Actividad
Presencial • Bases de la Espectroscopía por RM (MRS)
• Imágenes potenciadas en Difusión (DWI)
• Técnica de Perfusión por RM
• RM funcional (BOLD)

E-learning: 6 horas aproximadamente.

Tiempo estimado
de realización
Presencial: 7 horas aproximadamente

Materiales de
Texto: “Técnica de perfusión de RM”
consulta obligatoria
Formativa, mediante una autoevaluación presentada al final del
Tipo de Evaluación
módulo 4.
 Tema 4: RM Funcional (BOLD)
Profesor Participante: TM. Mauricio Farías Araya
Inicio: 21 de Noviembre Término: 22 de Noviembre
Después de revisar el tema, el alumno será capaz de reconocer, y
comprender los fenómenos físicos y fisiológicos que se relacionan con
la técnica de RM Funcional, con especial énfasis en la comprensión de
respuesta BOLD (Blood Oxygenation Level Dependant) como la
expresión fisiológica de la activación de la sustancia gris encefálica.
Aprendizajes
Conocerá las modalidades de estudios BOLD, así como la forma en
esperados
que se estudian mediante la aplicación de esquemas de secuencias de
gradientes generados para optimizar la selección de los diversos
paradigmas utilizados para mapear las áreas elocuentes de interés.
Conocerá además las etapas en las que se realiza el postproceso de
las imágenes para generar los resultados.
1. ¿Conoce las técnicas disponibles para visualizar y/o cuantificar
la actividad cerebral?
2. ¿Conoce el efecto BOLD y su relación con la susceptibilidad
magnética?
3. ¿Conoce la relación entre la activación eléctrica y la
metabólica?
4. ¿Conoce el equipamiento necesario en un resonador para
Al final de este
ejecutar la técnica BOLD?
módulo, usted
5. ¿Conoce las secuencias utilizadas para ejecutar la técnica
estará en
BOLD?
condiciones de
6. ¿Sabe qué son los paradigmas y la forma en cómo son
resolver las
diseñados?
siguientes
7. ¿Conoce la diferencia entre los paradigmas en bloque y los
preguntas
relacionados con el evento
8. ¿Conoce las fases de la adquisición y del postproceso de los
datos BOLD?
9. ¿Conoce la forma de interpretar los resultados obtenidos tras
la aplicación de la técnica BOLD?
10. ¿Conoce las limitaciones de la técnica BOLD?

Actividades a • Consulte el texto “RM Funcional BOLD”

realizar • El TM. Mauricio Farías A. los espera en el Foro: “Módulo 4”,
formato E- para resolver sus dudas y recibir sus comentarios
Learning

• Asistencia a sesión presencial n°6: 23 de noviembre de 2013

Temario:
Actividad
• Bases de la Espectroscopía por RM (MRS)
Presencial
• Imágenes potenciadas en Difusión (DWI)
• Técnica de Perfusión por RM
• RM funcional (BOLD)

Tiempo estimado
de realización E-learning: 4 horas aproximadamente.
revisión material
Presencial: 7 horas aproximadamente
Sesión
 Materiales de
consulta Texto: “RM Funcional BOLD”
obligatoria
Formativa, mediante una autoevaluación presentada al final del
Tipo de Evaluación
módulo 4.
 Tema 5: Angiografía por RM
Profesor Participante: TM. Juan Guevara Parra
Inicio: 25 de Noviembre Término: 29 de Noviembre
Después de revisar el tema, el alumno será capaz de reconocer,
y comprender los aspectos técnicos que fundamentan las
técnicas de Angiografía por RM (ARM) del tipo no invasivas e
invasivas. Comprenderá además sus aplicaciones, las regiones
Aprendizajes anatómicas susceptibles a ser estudiadas por cada una de las
esperados técnicas y sus ventajas y desventajas, así como los
inconvenientes más comunes y la presencia de artefactos de
imagen. Podrá entender además la forma en la que se pueden
optimizar estas técnicas a través de la selección de distintos
parámetros de exploración

1. ¿Conoce las técnicas disponibles para obtener imágenes

angiográficas mediante RM?
2. ¿Conoce la técnica TOF 2D y 3D y sus principales
características técnicas y de adquisición, aplicaciones,
Al final de este ventajas y desventajas, y la forma de optimizarla?
módulo, usted 3. ¿Conoce las técnicas de ARM periféricas?
estará en 4. ¿Conoce la técnica de ARM por contraste de fases?
condiciones de 5. ¿Conoce la técnica de ARM con contraste basado en
resolver las Gadolinio?
siguientes 6. ¿Conoce las formas de llenado del Espacio-K para la
preguntas adquisición de ARM con contraste basado en Gadolinio?
7. ¿Conoce la técnica keyhole?
8. ¿Conoce las formas de postproceso de las ARM?

Actividades a • Consulte el texto “Angiografía por RM”

realizar • El TM. Juan Guevara P. los espera en el Foro: “Módulo
formato E- 4”, para resolver sus dudas y recibir sus comentarios.
Learning

• Asistencia a sesión presencial n°7: 7 de diciembre de

2013

Actividad
Temario:
Presencial

• Técnicas de Angiografía por RM

• Estudios de Flujo y cuantificación
• Componentes y Equipamiento de un resonador

E-learning: 10 horas aproximadamente.

Tiempo estimado
de realización
Presencial: 7 horas aproximadamente

Textos:
Materiales de
consulta
“Angiografía por RM”
obligatoria
 “Angiografía por PC”

“Angiografía con Contraste”

Formativa, mediante una autoevaluación presentada al final
Tipo de Evaluación
del módulo 4.
 Tema 6: Estudios de Flujo y Cuantificación
Profesor Participante: TM. Juan Guevara Parra
Inicio: 2 de Diciembre Término: 6 de Diciembre
Después de revisar el tema, el alumno será capaz de comprender
los aspectos técnicos que fundamentan la técnica de visualización
y cuantificación de flujo. Comprenderá además sus aplicaciones,
Aprendizajes las regiones anatómicas susceptibles a ser estudiadas por esta
esperados técnica, las características de secuencias de adquisición y el
software utilizado para el postproceso y sus ventajas y
desventajas, así como los inconvenientes más comunes y la
presencia de artefactos de imagen atribuidos al aliasing.
1. ¿Conoce las modalidades de adquisición de estudios de
flujo?
2. ¿Conoce las características y utilidad de la imagen adquirida
para visualizar y cuantificar flujos?
3. ¿Conoce las técnicas de gatillado para la adquisición de
Al final de este estudios de flujo?
módulo, usted estará 4. ¿Conoce la influencia de los gradientes magnéticos en el
en condiciones de flujo?
resolver las 5. ¿Conoce el efecto de los gradientes en los espines móviles
siguientes preguntas y estáticos?
6. ¿Conoce el concepto de Velocity Encoding (Venc) y su
importancia para una correcta estimación del flujo?
7. ¿Conoce la forma de postprocesar lo estudios de flujo?

• Consulte el texto “Estudio y cuantificación de flujo”

Actividades a
• El TM. Juan Guevara P. los espera en el Foro: “Módulo
realizar
4”, para resolver sus dudas y recibir sus comentarios.
formato E-Learning

• Asistencia a sesión presencial n°7: 7 de diciembre de 2013

Temario:
Actividad Presencial

• Técnicas de Angiografía por RM

• Estudios de Flujo y cuantificación
• Componentes y Equipamiento de un resonador

E-learning: 10 horas aproximadamente.

Tiempo estimado de
realización
Presencial: 7 horas aproximadamente
Materiales de
Texto: “Estudio y Cuantificación de Flujo”
consulta obligatoria

Formativa, mediante una autoevaluación presentada al final del

Tipo de Evaluación
módulo 4.
 Tema 7: Componentes y Equipamiento de un resonador
Profesor Participante: Ing. Douglas Malave Turizo
Inicio: 7 de Diciembre Término: 7 de Diciembre

Después de revisar el tema, el alumno será capaz de conocer e

identificar los principales componentes de un equipo de uso clínico
de Resonancia Magnética, analizando la función de los principales
Aprendizajes
módulos que lo componen y comprendiendo su importancia en la
esperados
Bioseguridad en el trabajo en un entorno de RM. Conocerá además
algunas de las rutinas de trabajo de un servicio técnico, comunes a
los resonadores de uso clínico

1. ¿Cuáles son los componentes principales de un resonador?

2. ¿Cuáles son los módulos principales que forman parte de un
resonador de uso clínico para la adquisición de imágenes de
RM?
3. ¿Cómo se realiza la transmisión y el control de la RF?
4. ¿Cómo trabajan las antenas de recepción?
5. ¿Cuáles son los componentes de un sistema de gradientes
magnéticos?
Al final de este
6. ¿Cuáles son los parámetros principales que manejan los
módulo, usted
sistemas de gradientes magnéticos?
estará en
7. ¿Cómo se realiza el monitoreo del depósito energético
condiciones de
producido por las RF?
resolver las
8. ¿Qué consideraciones se debe tener al momento de diseñar
siguientes
una sala de exámenes de RM?
preguntas
9. ¿Cómo se realiza una carga de helio?
10. ¿Cómo se realiza el monitoreo de la criogenia de un
resonador?
11. ¿Cómo se realiza un quench?
12. ¿Desde el aspecto práctico, cómo se realiza el shimming
pasivo?
13. ¿Cómo se realiza el montaje en fábrica de un resonador?

• No se consideró la elaboración de apuntes, debido al

Actividades a
enfoque práctico y vivencial de este tema
realizar
• El Ing. Douglas Malave T los espera en el Foro: “Módulo
formato E-
4”, para resolver sus dudas y recibir sus comentarios.
Learning

• Asistencia a sesión presencial n°7: 7 de diciembre de 2013

Actividad Temario:
Presencial
• Técnicas de Angiografía por RM
• Estudios de Flujo y cuantificación
• Componentes y Equipamiento de un resonador

E-learning: No aplica.
Tiempo estimado
de realización
Presencial: 7 horas aproximadamente
Materiales de
consulta No aplica consulta de textos
obligatoria

Tipo de Formativa, mediante una autoevaluación presentada al final del

Evaluación módulo 4.
 ACTIVIDAD 2

Actividad 2: Participe en el Foro del Módulo 4

TECNICAS ESPECIALES EN RESONANCIA MAGNÉTICA
Inicio: 16 de Noviembre Término: 7 de Diciembre

Ingrese al foro de los diversos temas de este módulo y construya

Actividades a
su propio aprendizaje mediante la interacción con sus compañeros
realizar
y docentes.

Bases de la Espectroscopía por RM, Prof. Cristián Garrido

Inostroza.
Imágenes potenciadas en Difusión, Prof. Mauricio Farías Araya
Técnica de Perfusión por RM, Prof. Mauricio Farías Araya
Temas RM Funcional (BOLD), Prof. Mauricio Farías Araya
Angiografía por RM, Prof. Juan Guevara Parra
Estudios de Flujo y Cuantificación Prof. Juan Guevara Parra
Componentes y equipamiento de un resonador, Prof. Douglas
Malave Turizo.
Recuerde que el foro es una herramienta de interacción pública,
Consideraciones por lo tanto sus comentarios serán visualizados por sus
compañeros, docentes y MEDICHI.

Actividad 3: Guía de Actividades Módulo 4

Inicio: 2 de Diciembre Término: 6 de Diciembre

Ingrese a la Guía de Actividades del Módulo 4 y resuelva las

Actividades a actividades y preguntas planteadas. Es importante la realización
realizar de éstas, ya que serán discutidas en la mesa redonda a realizarse
en la sesión presencial del día 7 de diciembre de 2013
Tiempo estimado
4 horas aproximadamente.
de realización

Actividad 4: Autoevaluación del Módulo 4

Inicio: 9 de Diciembre Término: 12 de Diciembre

Actividades a
Ingrese a la Autoevaluación del Módulo 4 y resuelva las preguntas.
realizar
Tiempo estimado
1 hora aproximadamente.
de realización
Formativa, por lo tanto no lleva nota. La realización este tipo de
Tipo de Evaluación
evaluaciones es importante para su aprendizaje.
 Actividad 5: Evaluación Sumativa del Módulo 4
Inicio: 13 de Diciembre Término: 15 de Diciembre
Ingrese a la Evaluación del Módulo 4 y resuelva las preguntas de
Actividades a
selección múltiple dispuesta en el vínculo dispuesto especialmente
realizar
para este propósito
Tiempo estimado
Aproximadamente 2 horas.
de realización

Sumativa, por lo tanto lleva nota, la que tiene una ponderación

Tipo de Evaluación
dentro de la nota final del curso.

Actividad 6: Conteste la ENCUESTA DE EVALUACIÓN

Término: 15 de Diciembre
Al finalizar el Módulo 4 ingrese al icono Encuestas y realice la
Encuesta de Evaluación a los docentes y Equipo Medichi.
Recuerde que esta actividad es obligatoria (no lleva nota), y es
Actividades a de gran utilidad para mejorar nuestro servicio.
realizar La no realización de esta encuesta impedirá la visualización del
Módulo 5, retrasando sus contenidos y su aprendizaje, y además
condicionará la visualización de la nota de la Evaluación sumativa
del Módulo 4

Tiempo estimado
1 hora.
de realización
  

DIPLOMA SEMIPRESENCIAL EN RESONANCIA

MAGNÉTICA

VERSIÓN 4 (2013-2014)

Módulo 4
TÉCNICAS ESPECIALES EN RESONANCIA MAGNÉTICA
Espectroscopía por Resonancia Magnética

Prof. Cristián Garrido Inostroza

Introducción

Hasta el momento hemos visto la técnica de Resonancia Magnética desde la

perspectiva de su utilidad para obtener imágenes diagnósticas, de gran riqueza
anatómica y principalmente, con una alta fortaleza en su resolución de contraste, la
que se basa en las características del entorno bioquímico en el que se encuentran
los espines que constituyen los tejidos biológicos. En el primer módulo revisamos
los conceptos relacionados con el apantallamiento, y en el módulo anterior
revisamos el tema del desplazamiento químico. Desde el punto de vista de las
imágenes, pudimos comprender que las diferencias en frecuencia de los espines,
dadas por el desplazamiento químico que a su vez es producto del apantallamiento,
se traducía en diferencias en la ubicación espacial de las estructuras. En la
Espectroscopía por Resonancia Magnética (MRS) esta diferencia en la frecuencia
entre “metabolitos” se traduce en picos, cuya altura se relaciona con la
concentración de éstos. Esta información en la actualidad es de vital importancia en
el diagnóstico diferencial y sus primeras aplicaciones fueron dirigidas al encéfalo y
músculo, para posteriormente ser extendidas a otras estructuras tales como la
próstata, mama y miocardio.

Es conocido el hecho de que se puede determinar la composición química de

una sustancia observando su espectro de energía EM, lo cual ha sido ampliamente
utilizado por la química analítica desde mediados del siglo pasado. Este mismo
fundamento con fines analíticos se utiliza en la RM con fines clínicos desde la
década del 80.

En esta oportunidad se revisarán los aspectos más importantes de esta

técnica, con énfasis en sus aspectos físicos y teórico-prácticos los que no son
complicados, sin embargo, existe la creencia en el medio profesional de la RM que
si lo es. La MRS no es complicada, pero obtener espectros de una adecuada calidad
diagnóstica es bastante difícil, más aun cuando se desconocen los principios que
fundamentan esta técnica.

 
 
  

Fundamentos de la MRS

Apantallamiento magnético y Espectros

Ya es conocido por nosotros el hecho de que el apantallamiento magnético

es la base del fenómeno de desplazamiento químico, la que se expresa mediante la
siguiente relación:

Donde s es la constante de apantallamiento, por lo que mientras mayor sea el valor

de la constante de apantallamiento será menor la influencia del campo magnético
externo.

La frecuencia de precesión de los espines está determinada por la constante

giromagnética (constante), la potencia del campo magnético externo (conocida y
determinante principal) y por el apantallamiento magnético 1-s (variable). La
frecuencia está dada por la siguiente relación:

El problema de este abordaje es que esta relación entrega valores en

unidades de frecuencia (Hertz) lo que dificulta su apreciación. Sabemos además
que para fines de comparación de las frecuencias de precesión de los distintos
metabolitos presentes en una muestra (o tejido), compuestos por espines, la mejor
forma de presentación no es términos de frecuencia, sino más bien en términos
absolutos (en partes por millón, o ppm). Cada metabolito tendrá una determinada
frecuencia de precesión, la que estará dada por su apantallamiento: los metabolitos
más apantallados tendrán una menor frecuencia de precesión, y viceversa. El
problema real se suscita cuando vemos que pasa en muestras sometidas a distintas
potencias de campo magnético principal, ya que a pesar de que los metabolitos
tendrán la misma posición relativa dentro de un espectro, los valores en los cuales
se encuentran los picos serán distintos, dificultando la estandarización. Esta
situación, en referencia al espectro del alcohol metílico puede ser apreciada en la
Figura 1.

 
 
  

Figura 1: Espectro del alcohol metílico. Los picos están en la misma posición al
someter la muestra a 1.0T y 1.5T. El área bajo cada pico está en relación con
la DP, por lo que un pico más alto indica que hay una mayor concentración de
ese metabolito en comparación con los otros. El pico del radical metileno se
encuentra en la posición de la frecuencia central y el resto desplazados de la
Fc de acuerdo a su apantallamiento. En estas condiciones no se pueden
estandarizar los picos, ya que a diferentes teslajes la frecuencia de ellos será
distinta

Al cambiar la escala frecuencial a la escala de desplazamientos (escala

absoluta) se soluciona el problema de la estandarización de la posición de los picos,
ya que su posición estará expresada en unidades de desplazamiento, la que no está
influenciada por la potencia de B0 en el que se encuentran. En estas condiciones, el
metabolito que se encuentra en la Fc (el radical metileno en el ejemplo) tendrá el
valor de desplazamiento 0 transformándose en la referencia. El cambio de la
referencia a la situación real se hace cuando la escala adopta al TMS como
referencia con el valor 0 (Figura 2).

 
 
  

Figura 2: Espectro del alcohol metílico. A la izquierda se muestra el uso de la escala

de desplazamientos a distintos teslajes, con el radical metileno ocupando la
posición 0. A la derecha se muestra la escala real, con el TMS ocupando la posición
0. Nótese que en la situación a la izquierda, el radical metilo (-CH3) está a 2.5 ppm
de diferencia hacia la derecha respecto al radical metileno. En la condición real
(imagen derecha) se sigue manteniendo la relación de desplazamiento entre estos
dos radicales.

El ejemplo del alcohol metílico es sencillo y de fácil comprensión, sin

embargo los espectros más complejos, por ejemplo un espectro cerebral tienen la
misma lógica. Los picos se disponen sobre la escala sobresaliendo desde la línea de
base. Su posición en la escala determina su desplazamiento, y su altura se
relaciona con la concentración del metabolito. El este espectro el pico más
sobresaliente es el del N-Acetilaspartato (NAA) que se encuentra ubicado a 2.02
ppm (Figura 3).

Figura 3: Espectro normal del cerebro con el pico del NAA situado en 2.02 ppm

 
 
  

Secuencias de Pulso

En la actualidad se utilizan 2 secuencias para la adquisición de espectros:

PRESS (Point RESolved Spectroscopy): Usa 3 pulsos de excitación (90º-180º-

180º). El pulso de 90º se envía a un plano, el pulso de 180º se envía perpendicular
a este y el último pulso de 180º se envía perpendicular a los anteriores. Esto
permite seleccionar un único vóxel completamente refasado que emite una señal
FID la que tras la aplicación de la transformada de Fourier 1D se transforma en un
espectro. A este volumen se le denomina VOI (Volume Of Interest) (Figura 4). Los
espectros obtenidos a través de PRESS tienen una alta SNR, una localización
precisa del VOI y una muy buena calidad del espectro. Su desventaja radica en que
no permite el uso de tiempos de eco cortos.

Figura 4: Secuencia PRESS

STEAM (STimulated Echo Acquisition Mode): Usa 3 pulsos de excitación (90º-90º-

90º). Los pulsos de 90º se envían de la misma forma que en la técnica PRESS. Esto
permite seleccionar un único vóxel que no está completamente refasado (por no
haber pulsos de 180º) que también emite una señal FID la que tras la aplicación de
la transformada de Fourier 1D se transforma en un espectro. A este volumen
también se le denomina VOI (Volume Of Interest) (Figura 5). Los espectros
obtenidos a través de STEAM tienen una SNR menor a la obtenida con PRESS, sin
embargo también permiten una localización precisa del VOI y una buena calidad del
espectro. Su principal ventaja radica en que permite el uso de tiempos de eco
cortos.

 
 
  

Figura 5: Secuencia STEAM

Modalidades de adquisición de espectros

En la actualidad se utilizan 3 modos de adquisición de espectros y pueden

utilizar tanto la secuencia PRESS como la STEAM:

SVS (Single Voxel Spectroscopy): Como se dijo puede utilizar la secuencia

PRESS o la STEAM. Es la modalidad más básica de adquisición de espectros y su
finalidad es la adquisición de un único vóxel, desde el cual se extraerá una señal
FID la que tras sufrir una transformación de Fourier 1D generará un único espectro.
Los esquemas contenidos en las figuras 4 y 5 ejemplifican esta modalidad de
adquisición.

MVS (Multi Voxel Spectroscopy): Como se dijo anteriormente también

puede utilizar las secuencias PRESS o STEAM. Su finalidad es la adquisición de un
una matriz de vóxeles, desde el cual se extraerán múltiples señales FID (una por
cada vóxel que constituye la matriz). Como resultado mostrará una matriz de
espectros de muy baja resolución y de calidad no siempre óptima, sin embargo, su
objetivo final es hacer un mapeo de una región que se sospecha patológica para
finalmente ejecutar una espectroscopía SVS sobre aquellos vóxeles que mostraron
espectros que pudieran tener algún interés diagnóstico, o donde se sospecha una
mejor expresión de la patología. Una forma de ejecutar la espectroscopía MVS es a
través de la adquisición de múltiples vóxeles únicos contiguos unos con otros. Otra
forma de adquirir esta modalidad de espectroscopía es mediante la aplicación de un
pulso de 90º codificado como corte a través de la gradiente Gz y finalmente aplicar
gradientes de codificación de fase y frecuencia sobre este corte, con el fin de
obtener múltiples vóxeles, cada uno con su respectivo espectro (Figura 6)

 
 
  

Figura 6: Esquema temporal de la modalidad MVS

CSI (Chemical Shift Imaging): También puede utilizar las secuencias PRESS
o STEAM. Su finalidad es la adquisición de una matriz de vóxeles o un volumen,
desde el cual se extraerán múltiples señales FID (una por cada vóxel que constituye
la matriz o el volumen) las que también pasarán por una transformación de Fourier
1D. Si la adquisición CSI es 2D utilizará un corte, y si es 3D utilizará un slab. Como
resultado mostrará una matriz de espectros del mismo modo que la espectroscopía
MVS, sin embargo, su objetivo final es hacer un mapeo de una región que se
sospecha patológica. Los vóxeles con espectros que muestren la elevación de un
determinado metabolito serán visualizados con el mismo color, por lo que el
resultado final será exhibido como un mapa de metabolitos. En espectroscopia
cerebral es habitual la obtención de mapas de NAA, Colina y de Lactato. En la
Figura 7 vemos un esquema de adquisición de la modalidad CSI, mientras que en la
Figura 8 se puede apreciar un esquema de cómo son presentados en pantalla los
mapas de metabolitos.

Figura 7: Esquema de adquisición de la modalidad CSI

 
 
  

Figura 8: Esquema de la presentación de los mapas de metabolitos

La adquisición de espectroscopías MVS y CSI tiene las siguientes ventajas:

• Permiten grandes coberturas, lo que es ideal en caso de patologías

extensas, difusas y multifocales.
• Los VOIs están compuestos por vóxeles contiguos, lo que mejora la
reproducibilidad
• Se pueden obtener mapas de metabolitos.
• Permiten dirigir en forma adecuada la adquisición de una SVS

Desventaja:
• Baja SNR y resolución de los espectros obtenidos

Secuencia de eventos para la adquisición de una espectroscopía

La adquisición de una espectroscopía consta de cinco etapas fundamentales:

1. Obtención de la imagen de referencia y selección del VOI

2. Preparación del sistema
3. Optimización de la homogeneidad de B0
4. Optimización del pulso de supresión de agua
5. Adquisición de datos

 
 
  

1. Obtención de la imagen de referencia y selección del VOI.

En los diversos equipos de resonancia magnética son distintos los

requerimientos para obtener la imagen de referencia. La imagen de referencia
es aquella imagen que contiene la zona de interés diagnóstico sobre la cual se
situara el VOI del que se quiere obtener el espectro. En los equipos más
antiguos la imagen de referencia se debe adquirir en un plano estrictamente
axial al eje Z. En los equipos más modernos la imagen de referencia puede ser
adquirida con angulación, lo que permite obtener un plano que abarque toda la
lesión o zonas de interés diagnóstico a estudiar. Para todos los equipos la
imagen de referencia debe tener una determinada matriz y FOV, y se debe
considerar que sea obtenida en la potenciación que mejor muestre la lesión o
zona a estudiar.
La selección del VOI también difiere entre equipos. El volumen puede ser
rectangular o cuadrado, mientras que su tamaño varía entre 5 y 10 mm, y debe
estar en relación con el tamaño de la lesión estudiar. En los equipos más
modernos el VOI puede girar y rotar, mientras que en los más antiguos se debe
adquirir en forma estricta. En todos los casos se debe evitar que el VOI incluya
zonas con LCR o con grasa, es decir, se deben evitar las cisternas, ventrículos,
surcos, hueso y el cuero cabelludo.

2. Preparación del sistema.

Los mejores resultados se consiguen utilizando antenas emisoras y

receptoras, mientras que la adquisición en tiempos más cortos es posible
utilizando adquisición paralela. No obstante, los siguientes parámetros de
adquisición difieren de lo visto anteriormente en la resonancia magnética de
imágenes.

• rBW: En la espectroscopía el ancho de banda receptor debe ser mucho más

estrecho que cuando se adquieren imágenes. En la adquisición de imágenes
el rBW habitual es de 32 kHz, mientras que la espectroscopía este debe
situarse en torno a la frecuencia de resonancia de los distintos metabolitos
situados dentro de la banda de lectura. El rango para espectroscopía varía
entre 1 y 2.5 kHz
• Potencia de emisión de RF: Suficiente para emitir pulsos de 90º y 180º de
alta homogeneidad de campo B1.
• Potencia de recepción alta y Ts más cortos con una eficiente ADC.

 
 
  

3. Homogeneidad de B0.

Los mejores resultados se consiguen utilizando un campo magnético

principal lo más homogéneo posible. Una deficiencia en la homogeneidad
repercutirá en una insuficiente supresión del agua, lo que disminuirá la SNR.
Para aumentar la homogeneidad, el shimming en MRS es más exigente que
para la MRI. Cuando los resonadores tienen la opción de espectroscopía
habilitada, dentro de los paquetes incluidos en la aplicación está un shimming
avanzado. Este shimming se ejecuta mientras se adquieren múltiples espectros
en el VOI, alcanzándose la homogeneidad óptima cuando el pico del agua es
más estrecho e intenso. El procedimiento de homogenización del campo
magnético principal es más eficiente en la espectroscopía dirigida al encéfalo, ya
que presenta menos interfases de susceptibilidad que otros órganos que poseen
más cavidades llenas con aire.

4. Supresión del agua.

La supresión del agua se realiza mediante métodos espectrales (CHESS), del

mismo modo que se realiza la supresión espectral de la grasa, con la diferencia de
que ahora el pulso de saturación estará fijado en la frecuencia de precesión del
agua libre. Es necesario suprimir la señal del agua debido a que su concentración
de protones es exageradamente alta en comparación con la concentración de
protones presentes en los metabolitos. La concentración de protones en el agua es
de 55.6 Molar (M). El cerebro está compuesto en un 70% por agua, por lo que la
concentración de protones efectivos en el agua libre a nivel encefálico será de 36 M.
La concentración de protones en los metabolitos de interés en el cerebro es de
aproximadamente 1 a 10 miliMolar (mM). En la Figura 9 podemos ver en la imagen
de la izquierda la diferencia en señal entre el agua y los metabolitos. Si no se
suprimiera la señal del agua la resolución del espectro sería extremadamente
pobre. En la figura de la derecha se puede apreciar una buena resolución del
espectro. Fíjese en la diferencia en las unidades en el eje de las ordenadas de
ambos gráficos. La intensidad de a señal de los metabolitos es miles de veces
menor que la intensidad del pico del agua.

Figura 9: Espectros que muestran la diferencia al mostrar el pico del agua

(imagen izquierda) y sin el pico de agua (imagen derecha)

 
 
  

Del mismo modo que el agua representa un problema para la resolución del
espectro, la grasa con su alta densidad protónica constituye un problema similar. A
nivel encefálico, para disminuir la influencia de la grasa el VOI seleccionado debe
estar lo más lejos posible del hueso y del cuero cabelludo. Para disminuir la
influencia del agua, en primer lugar el VOI debe situarse lo más lejos posible de los
espacios del LCR para posteriormente ejecutar una supresión espectral del agua
mediante los métodos CHESS o IR. Ambos métodos son compatibles con PRESS y
STEAM

5. Adquisición de los datos.

Desde el punto de vista de la adquisición de los datos, el objetivo de las

secuencias y modalidades de adquisición utilizadas en espectroscopía es la
obtención de una FID de la mejor calidad posible, es decir con la mayor SNR que se
pueda alcanzar. Las formas para alcanzar la mayor SNR posible son las siguientes:

• Aumento de los NEX de la adquisición: Al igual que en la MRI, la SNR

aumenta al aumentar los NEX en la misma relación de 1-√2.
• Manejo del TR de la adquisición: Se alcanza una mayor SNR si el TR
seleccionado es similar al T1 de los metabolitos que se esperan estén
presentes en el VOI
• TE: Al igual que en la MRI, un aumento en el TE trae como consecuencia
una disminución de la señal y por lo tanto una menor SNR.
• Tamaño del VOI: A mayor tamaño del VOI será mayor la SNR.

En la espectroscopía el ruido se presenta como una mayor altura e

irregularidad en la línea de base, es decir, se manifiesta el “ruido de la línea de
base”. Se dice que un espectro tiene una resolución disminuida cuando aumenta el
ruido de la línea de base. Este efecto es apreciable en la Figura 10.

Figura 10: Compare ambos espectros. A la izquierda se puede apreciar un espectro

con muy bajo ruido, mientras que a la derecha se observa un espectro con mayor
ruido en la línea de base. Debido a esto podemos advertir que el ruido en la imagen
de la derecha puede llegar incluso a enmascarar los picos más pequeños. Por esta
razón se dice que el ruido disminuye la resolución del espectro

 
 
  

Influencia de la potencia de B0 sobre la espectroscopía

La potencia del campo magnético principal se relaciona con la relación señal

ruido y la separación entre los picos. La separación entre los picos es homólogo a la
relación contraste ruido (CNR) en la MRI. Otro parámetro importante en la
espectroscopía es la sensibilidad espectral, la que se beneficia en forma
directamente proporcional con la potencia del campo magnético principal. La
sensibilidad depende en primer lugar de la abundancia del metabolito y luego de la
potencia de campo magnético principal. Mientras mayor es la abundancia del
metabolito, mayor también es la sensibilidad. A mayor potencia de campo
magnético principal, la sensibilidad también aumenta.

La SNR es consecuencia directa de la sensibilidad. La sensibilidad es

homóloga a la señal en la MRI, mientras que el ruido se comporta de la forma en
que ya fue analizada. Debido a que la sensibilidad aumentar al aumentar la
potencia de campo magnético principal, la MRS ejecutada a un mayor B0 consigue
una mayor SNR.

La separación entre los picos es homóloga a la CNR en la MRI. Debido a que

la relación contraste ruido depende de la SNR, y la relación señal ruido es mayor a
potencias de campo magnético principal mayores, la ejecución de la MRS a mayor
B0 aumenta la separación entre los picos. Una mayor separación entre los picos
también tiene relación con una mayor resolución del espectro.

En consecuencia la espectroscopía por resonancia magnética consigue los

mejores resultados cuando se practica bajo una mayor potencia de campo
magnético principal. En la Figura 11 podemos ver la diferencia entre un espectro
obtenido a 3T y a 1.5T. El espectro obtenido con una mayor potencia de campo
magnético principal consigue una mayor sensibilidad, una mayor resolución y una
mayor relación señal ruido, la que se aprecia como una menor cantidad de ruido en
la línea de base.

 
 
  

Figura 11: Diferencia entre los espectros obtenidos a 3T y 1.5T

Finalmente en la Figura 12 podemos apreciar un cuadro resumen con las

principales diferencias entre las técnicas de espectroscopía SVS y MVS

Figura 12: Diferencia entre los espectros obtenidos a 3T y 1.5T

 
 
  

El espectro normal del cerebro

A nivel encefálico existen diversos metabolitos de interés patológico que son

invisibles a la espectroscopía. Entre estos se encuentran los ácidos nucléicos,
proteínas, enzimas y fosfolípidos; y algunos neurotransmisores como la acetilcolina,
dopamina y serotonina. En la Figura 13 podremos apreciar un espectro normal de
cerebro

Figura 13: Espectro normal del cerebro

Los picos de los metabolitos más importantes que se puede observar a nivel
encefálico, y sus principales características dentro de un espectro normal son los
siguientes:

 
 
  

En el espectro normal del cerebro el tiempo de eco juega un rol fundamental

en la resolución del espectro. Al seleccionar un tiempo de eco corto (menos de 30
mseg) se detecta una mayor cantidad de metabolitos por lo que estos se
encontrarán más sobrepuestos entre sí. La MRS con un TE corto se utiliza para la
caracterización de enfermedades difusas y metabólicas. Al seleccionar un tiempo de
eco largo (sobre 135 mseg) se detectarán menos metabolitos por lo que la
resolución del espectro será mayor, ya que los picos estarán mejor definidos. La
MRS con un TE largo se utiliza para la caracterización de lesiones focales
(tumorales, pseudotumorales, desmielinizantes, etc.)

Dentro del tiempo de eco existe un fenómeno importante, denominado

“inversión del pico del lactato”. A tiempo de eco bajos del pico bífido del lactato se
encuentra hacia arriba de la línea de base. Al seleccionar un tiempo de eco de 144
mseg este pico se invertirá hacia abajo de la línea de base. En la Figura 14 se
puede apreciar la inversión del pico del lactato utilizando la técnica SVS con una
secuencia PRESS. Este pico se encuentra sobre la línea de base al utilizar un TE de
35 mseg. Al aumentar el tiempo de eco hasta los 144 mseg el pico se invierte

Figura 14: Inversión del pico del lactato a 144 mseg

 
 
  

En algunas situaciones el pico del lactato es poco apreciable. La utilización

de la inversión del pico del lactato permite identificarlo cuando las condiciones
normales no permiten en forma clara.

 
 
  

DIPLOMA SEMIPRESENCIAL EN RESONANCIA

MAGNÉTICA

VERSIÓN 4 (2013-2014)

Módulo 4
TÉCNICAS ESPECIALES EN RESONANCIA MAGNÉTICA

IMÁGENES POTENCIADAS EN DIFUSIÓN

T.M. Mauricio Farías

1. TÉCNICAS DE DIFUSIÓN

Como resultado de la agitación térmica, las moléculas presentan un movimiento

de traslación al azar conocido como DIFUSIÓN MOLECULAR, al cual las técnica de
resonancia es sensible. Los movimientos moleculares afectan tanto a los valores de T1
como a los valores de T2. La difusión solo implica a los movimientos de traslación
molecular y no a los de rotación o vibración. Por otro lado, tanto T1 como T2 son
afectados por los valores del campo magnético, mientras que la difusión es
independiente del valor del campo magnético. La IRM es la única técnica que permite
la visualización y el cálculo de la difusión molecular "in vivo" directamente a partir de
los movimientos moleculares de traslación del agua libre.

2. DIFUSIÓN LIBRE

Las moléculas de agua libre están en continuo movimiento aleatorio debido a la

agitación térmica, bajo este movimiento las moléculas de agua cambian su orientación
y su posición de una forma completamente al azar. El efecto de la difusión libre implica
que si colocásemos en un punto una gran concentración de moléculas, al paso del
tiempo éstas se irían dispersando, esparciéndose de forma aleatoria como una gota de
tinta en un vaso de agua. Si consideramos una población de moléculas agrupadas en
un punto, al cabo de un cierto tiempo “t” las moléculas se habrán expandido alrededor
del punto inicial con lo que la concentración en dicho punto habrá disminuido y la
población presentará una distribución simétricamente separada del punto inicial con
una variación de la concentración desde el punto inicial hasta los puntos más
extremos. A medida que va pasando el tiempo, la distribución se va expandiendo, la
concentración en el punto inicial es menor y el espacio alcanzado por la población de
moléculas en su difusión libre es cada vez mayor. Transcurrido un tiempo t desde que
teníamos las moléculas agrupadas en la posición inicial, el espacio alcanzado puede
cuantificarse mediante un radio promedio de la distribución (r).

 
  

El cálculo de r viene determinado estadísticamente y cumple la denominada ley

básica de la difusión:

r2 = 2 D t

Donde D es un parámetro que depende del medio y recibe el nombre de Coeficiente de

Difusión y caracteriza la movilidad de las moléculas en el medio considerado. Se
expresa en cm2/s.

Si aplicamos la secuencia clásica SE sobre un voxel obtenemos una señal que

llamaremos S(0). Si repetimos la secuencia activando un gradiente en una dirección
determinada, los núcleos de H que se mueven en aquella dirección presentan un
mayor desfase y por tanto la señal recogida (S) será menor. Las dos señales están
relacionadas por:

S = S(0). EXP(- b.D)

Donde:

D es el coeficiente de difusión que caracteriza la movilidad de las moléculas en el

medio

b es el llamado factor de difusión,que, para el núcleo de H, depende básicamente de la

tecnología de los gradientes de difusión empleados.

Hay que tener en cuenta que la presencia de un gradiente magnético sobre un

vóxel, origina de por si una caída de señal debido a que entre los extremos del vóxel
se perciben campos magnéticos distintos y, por tanto, existirá un mayor desfase y en
consecuencia, una caída inherente de señal. Para poder obtener una señal que
dependa únicamente de la movilidad de los núcleos de H y quite la influencia del
desfase del gradiente sobre los núcleos estáticos se puede recurrir a los gradientes
bipolares. La aplicación de un gradiente bipolar sobre la fase de los núcleos
estacionarios es nula. Por lo tanto, la pérdida de señal en un vóxel, después de aplicar
un gradiente bipolar, será debida únicamente al movimiento de los núcleos de H del
agua libre. En esto se basa el método más extendido en la clínica para obtener
imágenes sensibles a la difusión: La técnica de STEJSKAL y TANNER (esquema 1)

 
  

Esquema 1: Técnica de Stejskal y Tanner

En la técnica de Stejskal y Tanner, el factor b de la expresión: “S = S(0). EXP(-

b.D)”viene definido por:

b = γ 2 G 2δ 2 (Δ - δ/3)

Donde:

G es el valor del gradiente;

γ es la constante giromagnética;
δ es la amplitud del pulso de gradiente;
Δ el tiempo entre los pulsos de gradiente;
(Δ - δ/3) recibe el nombre de tiempo de difusión tdiff

Conociendo b y obteniendo las dos señales S y S(0) podemos calcular D.

La atenuación depende del valor del gradiente G y de dos parámetros función

de la forma de los pulsos de gradiente. En consecuencia, la atenuación puede ser
controlada por un parámetro b (s/cm2) que depende de la amplitud y la forma de los
pulsos de gradiente utilizados.

El valor de b puede aumentarse

- Aumentando el valor del gradiente G

- Aumentando la duración del gradiente δ
- Aumentando el intervalo entre los gradientes.Δ

Si el valor de b es pequeño, la sensibilidad a los movimientos de difusión es mínima

y el contraste en T2 domina. Para eliminar la contaminación T2, es preciso obtener
imágenes calculadas a partir de imágenes con diferentes valores de b, preferiblemente
con diferentes valores de la amplitud del gradiente.

 
  

Para que la atenuación por difusión sea medible el producto bD tiene que ser del
orden de la unidad. Como el valor típico de D en el tejido cerebral es de 10 –5 cm 2 /s
(=0,001 mm2 /s), b tiene un valor típico de 1000 s/mm 2 En la actualidad se están
aplicando valores de b entre los 300 y los 7000 s /mm2.

3. COEFICIENTE DE DIFUSIÓN APARENTE

La ecuación básica de la difusión libre interpreta el movimiento como debido

únicamente a la variación de concentración (a un gradiente de concentración).que
implica la tendencia neta de desplazare desde los sitios de mayor concentración a los
de menor en un medio infinito. Cuando queremos aplicarlo a los medios biológicos esto
no es cierto, ya que el movimiento del agua libre está restringida por la presencia de
barreras naturales como las membranas celulares o las largas cadenas proteicas. Por
otro lado en IRM el movimiento molecular debido al gradiente de concentración no
puede diferenciarse del movimiento molecular debido a gradientes de presión. Por lo
que en medios biológicos debemos hablar de Coeficiente Aparente De Difusión
(Apparent Diffusion Coefficient: ADC).

En consecuencia, la atenuación de la señal en medios biológicos debemos

expresarla como:

S = S(0). EXP(- b. ADC)

En particular interesa estudiar la caída de señal debida a la difusión

propiamente dicha, la caída de la señal debida a los núcleos de H del agua libre que se
mueven en la red de microcapilares en el volumen estudiado. En efecto, la red vascular
capilar puede considerarse como un entramado de vasos orientados aleatoriamente en
los que circulan núcleos de H en cualquier dirección, por lo que al aplicar los pulsos de
gradiente existirá una caída de señal debido al desfase en los núcleos de H de la red
capilar. No obstante, debido a que los desplazamientos en la sangre son mucho
mayores (tipico:1 mm/s) que los que ocurren en la difusión, la señal de la sangre debe
decrecer mucho más rápidamente que la señal de los tejidos extravasculares. Por lo
tanto, con tiempos de medida adecuados, el efecto de la microcirculación desaparecerá
y la caída de señal será debida únicamente a los procesos de difusión extravascular.

En los estudios de RM convencionales, el movimiento aleatorio de las moléculas

de agua causa una reducción mínima de la señal. Sin embargo, en secuencias con
pulsos de gradiente muy potentes se pueden generar imágenes sensibles
principalmente al movimiento incoherente o difusión de las moléculas de agua.

Actualmente los equipos de RM de alto campo permiten obtener este tipo de

muestreos mediante el uso de imágenes eco-planares (secuencias ultra rápidas) y
actualmente constituyen la manera más sensible y específica de evaluar el infarto

 
  

cerebral agudo, pues pueden presentar un coeficiente aparente de difusión disminuido

debido al edema citotóxico que se produce en las primeras horas posteriores al evento
y que aparece hiperintenso en las imágenes por difusión; por el contrario, el edema
vasogénico del infarto subagudo, así como las áreas de encefalomalacia que se
observan en un estadio crónico, tienen un coeficiente aparente de difusión
incrementado, hipointenso en las imágenes por difusión. Esto ofrece una gran ventaja
frente a las imágenes de RM T2 convencionales que se hacen positivas a las ocho
horas en el mejor de los casos y que muestran hiperintensidad en los tres estadios
mencionados, y frente a la tomografía computarizada que suele ser negativa durante
las primeras 24 horas del infarto.

Las imágenes ecoplanares (EPI) permiten obtener una adquisición completa en

18-64 milisegundos. Estas imágenes ultra rápidas reducen en gran medida los
artefactos de movimiento, por lo tanto, el EPI ha ampliado enormemente la utilidad
clínica de las imágenes por difusión.

En las imágenes por difusión (DWI) las regiones con alta difusión demuestran
una relativa atenuación de señal (hipointensidad), mientras que las regiones con baja
difusión se caracterizan por un aumento relativo de señal (hiperintensidad).

Una medición cuantitativa de la difusión es el coeficiente aparente de difusión.

El ADC puede ser generado a partir de información obtenida en imágenes por difusión,
y también se pueden crear mapas ADC para facilitar su interpretación.

En los mapas ADC las regiones con alta difusión son relativamente
hiperintensas, mientras que las imágenes con baja difusión son relativamente
hipointensas. Además en algunos tejidos la magnitud de la difusión no es la misma en
todas las direcciones, por ejemplo, en la substancia blanca normal la difusión es mucho
mayor en sentido paralelo a los tractos nerviosos que en sentido perpendicular a éstos.
Esto se conoce como anisotropía y se puede calcular un índice de ella (IDA).
Clínicamente se emplean las DWI más que los mapas ADC debido a su mayor
conspicuidad para detectar una lesión. Sin embargo, el DWI tiene una contribución de
T2, esto se conoce como "T2 shine through" y no es más que una hiperintensidad de
señal debido a un efecto T2 y no a una disminución real en la difusión. Cuando esto
ocurre se deben analizar los mapas ADC donde este efecto no se produce

4. INFARTO CEREBRAL AGUDO

Es conocido que en un ACV agudo, al producirse edema citotóxico, la difusión

de las moléculas de agua disminuye. Se postula que esto es debido a una disminución
en la actividad de la Na+ K+ ATP asa en la membrana de las células gliales y una
consecuente disminución en el transporte de las moléculas de agua. El agua queda
atrapada dentro de las células gliales donde hay una restricción relativa del
movimiento de sus moléculas comparado con el del espacio extracelular. Esta

 
  

disminución en la difusión puede ser detectada como un área de hiperintensidad en

DWI entre 10 y45 minutos después de una oclusión vascular en animales.

En humanos, los infartos agudos se pueden identificar en DWI a partir de las

2,5 a 3 horas, muy pocos pacientes llegan al hospital en un estadio tan temprano. La
difusión continúa disminuyendo llegando a su mínimo valor entre las 24 horas y los
cuatro días después del evento. La difusión se normaliza a los cinco a diez días. Esto
refleja la persistencia del edema citotóxico (asociado con disminución de la difusión) y
posterior desarrollo de edema vasogénico y disrrupción de la membrana celular con el
consecuente incremento del agua extracelular (asociado con aumento en la difusión).
Por lo tanto, la difusión aumenta debido al continuo incremento del agua extracelular
y/o a gliosis neuronal.

Las imágenes de RM convencionales no son capaces de detectar un ACV agudo

(caracterizado por hiperintensidad en T2) por aproximadamente ocho horas en el
mejor de los casos. Por lo tanto, en las primeras ocho horas después de la instalación
de un déficit neurológico agudo, las imágenes por difusión son muy útiles para
determinar si el paciente tuvo o no un infarto.

En un estudio realizado en el Massachussets General Hospital para determinar

la sensibilidad y especificidad de DWI en el diagnóstico de infarto cerebral agudo, se
revisaron los registros de todos los pacientes que se presentaron con evidencia de un
déficit neurológico agudo y en los que se realizó DWI en un periodo de 10 meses. De
194 pacientes, 67 fueron estudiados con DWI dentro de las primeras 24 horas del
evento. 46 de ellos fueron positivos en DWI y 45 de ellos tuvieron un diagnóstico
clínico final de ACV agudo. Un total de 21 pacientes tuvieron un DWI negativo y en 20
de ellos se descartó un ACV agudo. La sensibilidad y especificidad calculadas fueron
98% y 95%, respectivamente.

En 24 sujetos estudiados dentro de las primeras seis horas del evento, el DWI
mostró una exactitud del 100% en el diagnóstico de 15 pacientes con ACV agudo y en
9 pacientes el diagnóstico pudo ser descartado.

De lo anterior se desprende que una lesión caracterizada por un valor de

difusión disminuido tiene una estrecha relación con edema citotóxico e infarto
irreversible, así mismo la ausencia de disminución en la difusión tiene una estrecha
correlación con la ausencia de infarto.

El desarrollo de las EPI ha permitido la evaluación del paso de agentes de

contraste a través de la vasculatura intracraneal. Estas imágenes por perfusión pueden

 
  

ser empleadas rutinariamente en la evaluación de pacientes con ACV agudo. Después

de una oclusión arterial, las regiones del cerebro caracterizadas por una difusión
disminuida, presentan además una ausencia de perfusión, con marcada hipointensidad
en los mapas rCBV. Estas regiones corresponden en la mayoría de los casos a tejido no
viable.

Sin embargo, agudamente en algunos pacientes se encuentran regiones

caracterizadas por una perfusión disminuida y una difusión normal rodeando áreas de
difusión disminuida y perfusión ausente. Estas áreas frecuentemente se infartan en las
siguientes dos semanas. Por lo tanto, en el estadio agudo, la combinación de difusión y
perfusión es capaz de identificar la penumbra ísquémica o área en riesgo de infarto.

 
 DIPLOMA SEMIPRESENCIAL EN RESONANCIA
MAGNÉTICA

VERSIÓN 4 (2013-2014)

Módulo 4
TÉCNICAS ESPECIALES EN RESONANCIA MAGNÉTICA

TÉCNICA DE PERFUSIÓN POR RM

T.M. Mauricio Farías

Con el término PERFUSIÓN SANGUÍNEA se describe el aporte de sangre a un

determinado elemento de tejido. Junto con la sangre, la perfusión asegura el aporte de
oxígeno y nutrientes a las células. Para ello sangre arterial oxigenada entra en la red
capilar y tanto el oxígeno como los nutrientes son transportados activa o pasivamente
a través de las paredes de los capilares para ser utilizados por las células. Por otro
lado, losdetritus resultantes del metabolismo tisular son eliminados junto con la sangre
venosa desoxigenada a la red venosa capilar.

Cuando se contempla la llegada de un determinado metabolito al interior de la

célula, se consideran básicamente dos procesos. Por un lado, el aporte del metabolito
por el torrente sanguíneo hasta la altura de la célula, y por otro, el transporte (activo o
bien pasivo) desde el torrente sanguíneo al interior de la célula. El primer proceso
depende de factores puramente hemodinámicos de transporte vascular dentro de la
red capilar. El segundo es dependiente de cada sustancia y de sus características de
difusibilidad entre la sangre y el tejido.

Perfusión Cerebral: Volumen de sangre que pasa a través de una masa de tejido por
unidad de tiempo.

Está determinada por:

• Requerimiento de los tejidos.
• Arquitectura específica del lecho capilar.
• Permeabilidad de los vasos sanguíneos.
• Alteraciones de la barrera hemato-encefálica.
 Podemos realizar una aproximación a la perfusión de varias formas:

Una primera forma es retomar el concepto de la perfusión como una difusión

dentro del entramado capilar. Es la aproximación del INTRAVOXEL INCOHERENT
MOTION de Le Bihan, que ya se ha mencionado en el texto de difusión. En este
modelo se asume que el vóxel está constituido por dos componentes: el componente
de sangre con flujo, y el estático, en el que al agua tan solo se le permite la difusión.
Entre los dos el intercambio de agua es despreciable en los tiempos de medida
(inferiores a los 100 ms). La curva que relacionaba el log de la señal con el valor de b,
presentaba avalores bajos de b una desviación respecto a los valores de la difusión
pura que se deben a la componente de microcirculación aleatoria y, por lo tanto, al
valor de la perfusión.

Otra aproximación consiste en las técnicas de marcaje de los spins (Spin

tagging) mediante un pulso de radiofrecuencia (Arterial TaggingMethods) y medir el
estado de la magnetización longitudinal de estos spins a su paso por un punto
determinado, no lejos del punto de marcado, y en el sentido de la corriente sanguínea.
La pérdida de la magnetización dependerá, aparte del T1 sanguíneo, de las condiciones
hemodinámicas. En esta aproximación se basan secuencias como la FAIR (Flow-
SensitiveAlternatingInversionRecovery).Otra secuencia es por ejemplo la EPISTAR, en
la que se aplica un pulso selectivo de 180º justo antes del plano a estudiar; un pulso
de 90º se aplica en el plano de interés para saturar los spins estacionarios y después
de un tiempo de “delayinflow” se aplica de nuevo un pulso de 90º con una formación
de imagen EPI (figura 1). Esta secuencia se aplica de nuevo sin el pulso previo inversor
y se restan las imágenes (figura 2). De esta forma se obtiene una imagen de tan solo
la sangre que ha entrado en el plano de interés durante el tiempo de retardo. En
efecto, la señal del tejido estacionario es anulada por la sustracción. La diferencia de
señal es proporcional al flujo.

Figura 1: Esquema de Marcaje de Spin

 Figura 2: Sustracción de Imágenes

Pero la forma más comúnmente adaptada es la “FirstPass ContrastBolus” que

consiste en estudiar la perfusión de un tejido mediante el seguimiento en el primer
paso de un elemento paramagnético no difundible por las paredes vasculares, o sea,
que simplemente entra por la red capilar y sale a la red venosa sin que se considere
que sea transportado o difunda al compartimento extravascular.

De esta forma podemos definir la Perfusión en IRM como la cantidad de sangre

aportada al lecho capilar de un determinado volumen de tejido en un determinado
intervalo de tiempo. Se expresa como unidades de flujo (ml/min) por volumen de
tejido (ml) o por masa de tejido (por ejemplo 100 g).

Si la sangre llega a un determinado volumen de tejido V(cc) con un aporte de F

(cc/m´), la perfusión puede definirse como:

Perfusión = Flujo de sangre / por unidad de volumen tisular = F / V

Permite una valoración cualitativa del volumen de sangre en un tejido, no valores

absolutos. Se compara, por tanto, con el valor en una zona de sustancia blanca sana.

Figura 3: Modelo de Perfusión Capilar

V (cc)

F
(cc/m’)
 La perfusión en IRM se contempla desde el punto de vista hemodinámico sin
tener en cuenta el transporte fuera del espacio vascular.

La utilización de agentes de contraste paramagnéticos no difundibles implican a

su paso cambios locales tanto en los valores de relajación como en la susceptibilidad
magnética. En efecto, la presencia de agentes paramagnéticos en el torrente
sanguíneo implica un decrecimiento en los parámetros de relajación T1 y T2 de los
núcleos de H en el área de influencia del agente de contraste. Los cambios en T1 se
hacen efectivos cuando los núcleos de H del agua libre se aproximan lo suficiente al
área activa del agente de contraste para poder libera su energía, lo que implica que
afecte, si la barrera hematoencefálica está íntegra, únicamente a los núcleos de H
intravasculares. En cambio, las variaciones debidas a la susceptibilidad magnética
inducidas al paso del agente de contraste y detectadas en los cambios en T2* no se
quedan reducidos al compartimento intravascular y pueden ser captados en los
voxelsperivasculares. Por ello, la manera de seguir el paso del agente de contraste es
realizar un seguido de imágenes secuenciales sobre el mismo plano al paso del
contraste. Este estudio dinámico se refleja en una curva de variación de señal con
tiempo que puede hacer sobre un voxel o sobre un área de interés.

Características
• A mayor concentración del contraste, mayor cambio de señal y mejor detección
de estos cambios sobre los tejidos.
• Concentración variable en el tiempo que permite inferir la perfusión a partir del
cambio de señal en el tiempo.

Por lo general, el agente empleado es inyectado en forma de "bolus". Se

precisan secuencias con resolución temporal del iguales o menores al segundo para
detectar los cambios de señal durante el primer paso del contraste. Aunque se están
ensayando varios trazadores, el más empleado continúa siendo el Quelato de
Gadolinio.
Imagen Eco Planar:

• Técnica de llenado del espacio K de forma muy rápida.

• En cada alternancia de las gradientes bipolares se digitalizará un eco, y éstos se
recogen durante el desvanecimiento de la señal dentro de un mismo TR.
• Se puede ejecutar como una secuencia EPI de disparo único o varios disparos.
• Permite adquisiciones dinámicas.
• Menor relación señal ruido (S/R).
• Mayor presencia de artefactos de desplazamiento químico en la dirección de
codificación de la fase.

Figura 4: Esquema de Llenado de Espacio k en una Secuencia Eco Planar

Parámetros de adquisición Perfusión T2*, ejemplo:

Artefactos comunes:

• Emborronamiento
• Desplazamiento Químico
• Susceptibilidad y distorsión de la imagen
• Flujo
• SNR

Los programas de perfusión están en fase de desarrollo y pueden

encontrasediversos grados de aproximación. La cuantificación es difícil y puede hacerse
con mayor o menor rigor, pero la utilidad clínica que han demostrado las técnicas de
perfusión hacen muy prácticas las aproximaciones cualitativas incluso más simples.
Una forma automática y rápida para ver si se ha detectado el contraste consiste en la
representación de la variación total en un corte central “Global BolusPlot”.

Figura 5: Curva dinámica de susceptibilidad al paso de la substancia de

contraste

Seña
l TTP

t MTT
t
0
La de la figura 5 es la curva típica de la variación de la señal con el tiempo al
paso del bolus de contraste exógeno (Quelato de Gd). Se obtiene mediante estudios
seriados (dinámicos) obtenidos a intervalos regulares de tiempo.

El valor del pico de la curva corresponde al valor del mínimo. Normalmente se

expresa en porcentaje de caída respecto a la línea base definida por el valor
precontraste: PBP.

to: Tiempo de llegada.

TTP: Tiempo hasta el pico.
MTT: Aproximación al tiempo de transito medio.

El área englobada dentro de la curva y la línea base da idea del volumen de

sangre rCBV.

La curva típica de susceptibilidad presenta un pico invertido después de haber

inyectado el contraste intravenoso. De esta curva podemos determinar:

TIEMPO DE LLEGADA (Time toArrival: t0): Podemos definirlo como el tiempo entre el
momento de inyectar el contraste hasta que se detecta su llegada en el vóxel.
VALOR DEL MÍNIMO O VALOR DE LA CAIDA MÁXIMA DE LA SEÑAL
(MaximalSignalDrop: MSD): Valor respecto a So del mínimo de la curva de
susceptibilidad, puede también expresarse comoPercentage of Baseline at Peak(PBP).

TIEMPO HASTA EL PICO(Time toPeak: TTP)Podemos definirlo como el tiempo

transcurrido desde que se inyecta el contraste hasta que se detecta el mínimo de señal
en el vóxel (coincide con la máxima concentración de contraste). Su aumento
implicaría un retraso entre la introducción del contraste y la llegada al vóxel, pero no
necesariamente indica una reducción de flujo.

VOLUMEN SANGUÍNEO CEREBRAL RELATIVO (Relative Cerebral Blood Volumen:

rCBV): Es el volumen ocupado por el sistema vascular en un gramo de tejido cerebral.
Se expresa en: ml (sangre) / gr (de tejido).En una primera aproximación puede
calcularse directamente de la curva del trazador mediante la integración matemática
(área) de la curva de susceptibilidad durante el primer paso del bolus de contraste.
FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL RELATIVO (Relative Cerebral BloodFlow: rCBF):

Para el cálculo, la curva de susceptibilidad se pasa a curva de concentración ya que en

primer lugar si S(0) es la señal antes del paso del contraste, la señal en un instante
determinado S(t) viene dada por:
S(t) = S (0) . EXP (-TE. Δ R2*(t))

Donde TE es el Tiempo de Eco utilizado, y Δ R2* es la variación de la relaxividad

transversal debido al contraste paramagnético.
Como Δ R2* es proporcional a la concentración de contraste (C):

Δ R2* (t)= k C(t)

donde k depende del tejido, de la secuencia y del campo magnético.
De las dos expresiones se deduce:
C(t) = k’ ln (S(t)/S(0)),

Esta expresión puede ajustarse a una función matemática gamma para corregir el efecto
del segundo paso. La integral bajo la curva mide el rCBV.

Define el valor del flujo sanguíneo por gramo de tejido. Se expresa en:
ml(sangre)/seg/gr(de tejido). Representa el flujo capilar instantáneo. Para su cálculo
se requiere el Flujo arterial de entrada (Input Arterial Flow: IAF) ya que el paso del
bolus no es instantáneo (pulso delta). Es un valor que tiene muchas dificultades de
cálculo.

TIEMPO DE TRÁNSITOMEDIO (Mean Transit Time: MTT): Representa el tiempo

promedio necesario para que una molécula o partícula de trazador pase a través del
tejido.

Para ser cuantificado implicaría un cálculo exacto de los valores rCBV y rCBF ya que:

MTT = rCBV / rCBF

Ahora bien, podemos tener una primera aproximación al MTT midiendo el

intervalo de tiempo que separa la curva de susceptibilidad a mitad de altura del pico.
Se suelen representar en forma de mapas de MTT.
 Aunque existen muchos modelos en ensayo que tratan de cuantificar estos
valores, en la actualidad no hay ninguno que sea universalmente aceptado. Las
dificultades se encuentran en que la sangre puede tener una distribución
multicompartimental, puede existir flujo colateral (artefacto de bajo flujo), el paso del
bolus no es instantáneo, etc. Por todo ello, básicamente se pretende una aproximación
cualitativa a los diferentes índices que se pueden extraer de la curva de variación
temporal de la susceptibilidad. En la práctica se comparan con los valores
contralaterales y se representan en forma de mapas relativos.
Normalmente la substancia gris está perfundida a razón de unos 60
ml/min/100 gramos y se mantiene sobre este valor variando en un estrecho margen
gracias a mecanismos de autorregulación. Valores bajos de perfusión del orden de los
20 ml/min/100 gr pueden marcar el límite de la isquemia reversible, mientras que
valores de 12 ml/min/100 gr implican la muerte celular.

En caso de accidente vascular, se está estudiando qué parámetros permitirían

establecer factores pronósticos o seguir mejor el control evolutivo. Parece que la
ventana temporal en la fase hiperaguda (una 3 horas post accidente) es crucial para la
administración de IV TPA (Intravenoso activador del plasminógeno tisular). Por otro
lado, predecir el área final de infarto tiene un valor pronóstico.

APLICACIÓN CLÍNICA EN LOS ACCIDENTES VASCULARES.

Los cambios etiopatogénicos que ocurren en el accidente vascular agudo se

traducen en cambios en los parámetros de perfusión y su visualización en los mapas
correspondientes. Los cambios observados dependen del tiempo desde el accidente
vascular.

La cascada de acontecimientos se inicia con una reducción del flujo sanguíneo

(rCBF disminuye). Como respuesta para mantener la perfusión y con el aporte de
O2, glucosa e iones, el mecanismo de regulación consiste en un decrecimiento de la
resistencia vascular que conlleva a una vasodilatación arteriolar y, probablemente, un
reclutamiento capilar a fin de aportar tanta sangre como sea posible. Ello implica un
aumento del rCBV (rCBV aumenta) y, en consecuencia el MTT aumenta (MTT =
rCBV/rCBF). Este aumento en la primera fase (hiperaguda) del accidente se puede
visualizar con los mapas de MTT (también en los mapas de TTP). Puede ser que este
mecanismo de autorregulación logre mantener el rCBF.

En las zonas donde la reducción de flujo continua, o bien cuando se ha

alcanzado el máximo en la captación de volumen sanguíneo y se produce el
agotamiento del mecanismo compensatorio, el rCBF vuelve a bajar implicando una
reducción del aporte de metabolitos y una alteración electrolitica que causa la
despolarización de la membrana el fallo de la bomba Na+/K+ con lo que entra agua en
la célula produciéndose un edema citotóxico. Este aumento de tamaño puede a su vez
causar más obstrucción al flujo sanguíneo remanente. Finalmente cede la integridad de
la membrana. El rCBV disminuye dato que junto a la disminución de rCBF van a
conducir al estadio final irreversible (infarto).
 En los casos en los que la isquemia no es muy prolongada puede producirse un
estado reversible ya que las células pueden ser de nuevo viables. Cuanto mayor es la
caída del rCBF, más corto es el tiempo en que se desarrolla el infarto. Las zonas que
de forma inmediata al accidente vascular presentan junto a la reducción del flujo una
disminución del rCBV tienen mucha posibilidad de no ser viables.

La región infartada suele estar rodeada de un área de isquémia reversible

denominada penumbra isquémica. Por otro lado los mecanismos compensadores de
vasodilatación pueden inducir un halo alrededor de aumento de perfusión. El tamaño
de la penumbra depende de numerosas variables, edad, presión arterial, circulación
colateral, la detección de esta área constituye uno de los objetivos de las imágenes
IRM.

Las imágenes de difusión son muy indicativas del tiempo del infarto en su
fasehiperaguda o aguda, pero los hallazgos iniciales no son un buen indicador
predictivo del tamaño final de la lesión. Parece, por tanto, que la valoración del rCBV
actuaría como marcador fundamental en la evolución de las zonas isquémicas. De
todas formas existen parámetros más rápidos y fáciles de calcular. Por un lado los
mapas de TTP en la que se puede observar un aumento del tiempo respecto a la zona
contralateralsiempre que exista una oclusión o dificultad del paso delbolus. Este
aumento del TTP puede ser debido a dos causas: el flujo ha disminuido con un
incremento del TTM (a Volumen constante) o el flujo puede llegar por vía colateral con
lo que el bolus tiene que emplear más tiempo en llegar a la zona afectada. La Angio-
RM puede ayudar a dilucidar el problema.

Es muy útil en los accidentes vasculares cotejar (matching) las zonas alteradas
visibles por uno y otro método. En algún caso ocurre que no existe coincidencia y
puede ocurrir que existan zonas en las que no aparece un déficit de perfusión y sí se
detectan alteraciones en las imágenes de difusión. Esta falta de concordancia tiene
enorme interés ya que pueden representar zonas hipoperfundidas pero por encima de
los umbrales del edema citotóxico que no se ha producido ya que no ha disminuido el
ADC. Estos casos ilustran la necesidad de obtener las dos imágenes de perfusión y de
difusión en los accidentes isquémicos agudos, ya que la no concordancia (mismatch)
indicaría la zona de penumbra.

Por lo general el área de perfusión anormal (rCBV o MTT o TTP) suele

ser mayor que el área de difusión (DWI) y el área no concordante se suele
señalar como la zona de penumbra. En consecuencia la imagen de perfusión sola,
suele sobreestimar la zona final del infarto.

El mismatch entre la DWI y la MTT se utiliza para seleccionar los grupos de

tratamiento Los pacientes con mayor mismatch entre los mapas de perfusión y los de
difusión en el primer día son más propensos a un crecimiento posterior del infarto

La penumbra puede evolucionar hacia el infarto o puede ser viable en relación a

si el flujo desciende a los valores umbrales.
  

DIPLOMA SEMIPRESENCIAL EN RESONANCIA

MAGNÉTICA

VERSIÓN 4 (2013-2014)

Módulo 4
TÉCNICAS ESPECIALES EN RESONANCIA MAGNÉTICA
RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL (BOLD)

T.M. Mauricio Farías

La denominada imagen por resonancia magnética “funcional”(IRMf) mide

cambios en la perfusión cerebral producidos por funciones sensoriales, motoras o
cognitivas. Esta técnica se emplea para mapear la actividad funcional del cerebro y
para estudiar las relaciones entre la estructura cerebral, la función cerebral y la
patología. También es ampliamente utilizada en la investigación de las neurociencias y
progresivamente se han agregado nuevas aplicaciones clínicas.

Existen dos estrategias diferentes para estudiar la función de un órgano y su

estructura: una de ellas está basada en la medición de los cambios del flujo sanguíneo,
utilizando diferentes protocolos; la otra se basa en la evaluación de aspectos
metabólicos para estudiar algunos procesos biológicos con lo que es posible hacer
mediciones de cambios en la oxigenación de la sangre. La regulación del flujo
sanguíneo cerebral está ampliamente determinada por la actividad neuronal, así, la
medición de una mayor concentración de hemoglobina oxigenada nos indica actividad
neuronal local de una manera indirecta.

El cerebro está dividido en dos hemisferios, el derecho y el izquierdo. Cada

hemisferio se divide en lóbulos. Cada lóbulo tiene diferentes áreas como muestran las
figuras 1 y 2:

Figura 1: Áreas vistas en Cara Interna deL Hemisferio Cerebral Derecho

 
  

Figura 2: Áreas vistas en Cara Externa deL Hemisferio Cerebral Izquierdo

En 1978, Brodmanrealizó un mapeo histológico del córtex cerebral, dividiéndolo

de acuerdo a la citoarquitectura en 52 áreas diferentes. Cada área tiene una
citoarquitectura o distribución neuronal característica.

Las áreas 1, 2, 3 y 5 se relacionan con las sensaciones del tacto, posición y

temperatura. Las áreas 4, 6 y 8 mueven los músculos del cuerpo. Áreas como las 44,
45 y 47 producen el lenguaje. Las áreas 41 y 42 son las áreas para "oír" y las 17 y 19
para "ver". Otras áreas, como las 37, 46, 10, 22 y 38 están a cargo del proceso
complejo de la memoria, lenguaje interno, comprensión y planeamiento.

Esto es una regionalización de la función. Adicionalmente se debe considerar la

"lateralización" de la misma. Esto significa que una actividad en particular puede estar
predominantemente localizada en un hemisferio. Eso sucede con el lenguaje, pues en
casi todas las personas diestras, el hemisferio izquierdo domina el lenguaje.

La imagen de resonancia magnética dependiente de los niveles de oxigeno

sanguíneo (IRMf) es una técnica que permite visualizar las funciones del cerebro
relacionadas a tareas especí[Link] metodología de laIRMfestá basada en el análisis
estadístico de las intensidades de las señales emitidas en la RM obtenida en
condiciones basales y las obtenidas durante la actividad neuronal.

Las neuronas necesitan nutrientes para funcionar y dada su incapacidad para

almacenar contenidos energéticos, el cerebro depende del flujo vascular que le entrega
glucosa, oxígeno, vitaminas, aminoácidos y ácidos grasos. Así, el incremento regional
de la actividad neural está asociado a un incremento local del metabolismo y perfusión
cerebral. Basados en este principio y considerando que la deoxihemoglobina actúa
como un agente de contraste endógeno e intravascular, tenemos que este efecto se
incrementa en relación directa con la concentración de deoxihemoglobina, que va a
afectar la conducta por RM de los protones de hidrógeno contenida en las moléculas de
agua, lo que genera un acortamiento de los tiempos de relajación transversal (T2 y
T2*), lo cual atenúa la intensidad de señal en imágenes de RM.

 
  

El incremento de la actividad neuronal se traduce en dilatación de lechos

capilares con el objeto de proveer mayor monto de glucosa y oxígeno al área de
actividad neuronal aumentada. No obstante que exista una mayor demanda
energética, el consumo de oxígeno permanece más o menos constante, con un
aumento de la oferta. Por lo tanto, ocurre un aumento en el flujo sanguíneo sin un
incremento de similar magnitud de la extracción de oxígeno, con reducción de la
deoxihemoglobina y aumento de la oxihemoglobina en el lado venoso del lecho capilar,
generando ello un aumento de la intensidad de señal por RM.

En la técnica BOLD (Blood Oxygenation Level Dependant) tenemos dos

componentes: un PARADIGMA y un RESULTADO. El Paradigma es la acción o actividad
que el sujeto ejecuta a fin de producir una activación específica en el cerebro. Por
ejemplo, mover los dedos de la mano derecha continuamente es un paradigma motor
que "activa" la corteza cerebral en el lóbulo frontal izquierdo. El resultado en la
resonancia magnética funcional es una imagen que muestra esta activación.

El paradigma puede ser de cualquier tipo: motor, sentir el tacto, tener una
percepción, pensar en palabras abstractas, responder a un estímulo cambiante,
escuchar música, comprender una historia y muchas otras. El paradigma produce la
siguiente secuencia de eventos:

Figura 3: Esquema de la secuencia de Eventos luego de la Aplicación del

Paradigma

Es necesario que sepamos el valor de la señal de actividad basal y el valor de la

señal relacionada con la tarea. Para hacerlo, el sujeto alterna entre períodos de
actividad, realizando el paradigma, y períodos de descanso (figura 4). De esta manera
se obtiene un grupo de imágenes del cerebro completo tomadas durante el paradigma,
y un número de imágenes de la misma región tomadas durante el descanso. Se
obtiene un promedio de 3000 imágenes correspondietes a las dos condiciones:
activación y reposo.

 
  

Figura 4: Representación de las dos condiciones de las imágenes

funcionales

Un paradigma evoca activación en una o varias áreas del cerebro. Estas áreas
aumentan sus demandas metabólicas, sufren vasodilatacion, y alteran sus niveles de
deoxihemoglobina y oxihemoglobina. Debido a que la deoxihemoglobina es una
molécula paramagnética, tiene influencia sobre la fase de giro local de los protones,
alterando el origen de la señal que se convierte en imágenes. Por lo tanto, la imagen
es una representación de cambios locales en los niveles de deoxihemoglobina,
relacionada con el área del cerebro que ejecuta la [Link] imágenes son el resultado
de los valores de la intensidad de la señal, codificadas en la escala de gris. Estos
valores pueden sumarse, restarse, promediarse, etc. A continuación se realiza un
análisis estadístico utilizando test de “t” de muestras apareadas entre los valores de
línea de base y de las activadas. Estos valores de activación son transformados en un
mapa a colores que son fusionados con imágenes anatómicas de alta resolución (vóxel
isométrico de 1 x 1x 1 mm3).

Es muy difícil aislar y obtener una estimulación exclusiva del área neuronal de
interés, por ello la elaboración y diseño del Test o paradigma a aplicar debe ser muy
cuidadosa. Además, debe considerarse un entrenamiento previo del paciente para que
pueda reaccionar adecuada y rápidamente durante el examen. Los paradigmas de
estimulación tienen diseño de bloques que consta de al menos seis bloques de
aproximadamente 30 segundos de duración cada uno de los períodos correspondientes
a la estimulación y 30 segundos de descanso.

La IRMf por efecto BOLD es sensible a cambios en la actividad cortical producida

por paradigmas.

 
  

El origen de los cambios en la señal de la IRMf ha sido tema de investigación de

múltiples estudios. El modelo más aceptado explica estos cambios debido a
alteraciones locales en la oxigenación del tejido, relacionadas con variaciones en la
actividad neuronal. De ahí que esta técnica se conozca como imágenes por efecto
BOLD. Los cambios en el contraste BOLD se basan en los cambios en la concentración
local de deoxihemoglobina en los vasos sanguíneos. La presencia en la sangre de
deoxihemoglobina paramagnética permite diferenciarla de la sangre totalmente
oxigenada, debido a las diferencias de susceptibilidad magnética en la señal. Mediante
secuencias de adquisición rápidas, como las imágenes ecoplanares (EPI), es posible
medir estos cambios en el cerebro.

Las imágenes BOLD son adquiridas usualmente en orientación transversal

utilizando una secuencia ecoplanar (TR=3000ms, TE= 50ms, FA=90º, Píxel=3,5 x 3,5
mm). Se adquieren 40 cortes de 4 mm de espesor.

El BOLD utiliza la imagen de la resonancia magnética y el hecho que la

hemoglobina presenta diferentes propiedades magnéticas cuando está transportando
Oxigeno (Oxi hemoglobina), comparado cuando no transporta oxigeno
(deoxíhemoglobina). En este sentido, las áreas del cerebro con alta demanda tendrán
una relación diferente de oxi / deoxi hemoglobina.

Área Motora: Para la estimulación de esta área se debe considerar la gran

representación de la mano en la circunvolución precentral. Movimientos simples de la
mano producen activación de la corteza motora primaria, movimientos más complejos
como tocar secuencialmente los dedos de la mano con el pulgar producen activación de
la corteza motora primaria y la corteza motora suplementaria. La corteza motora
suplementaria puede ser activada con movimientos imaginados de los dedos, mientras
que la corteza motora primaria se conserva inactiva, sugiriendo un rol ejecutivo
supramotor para la corteza motora suplementaria.

Lenguaje Expresivo: Las áreas correspondientes al lenguaje expresivo (Broca), pueden

ser activadas pidiéndole al paciente que genere palabras, ya sea que las piense o las
pronuncie.

Lenguaje comprensivo: En este tipo de muestreos se puede hacer escuchar al paciente

textos narrativos. Para esto se debe contar con un sistema adecuado de audífonos que
permitan disminuir el ruido inherente al equipo y permitir que el paciente escuche las
instrucciones y el texto deseado. La activación se observa en este caso en forma
bilateral en la circunvolución temporal superior (Brodmann 22).

Áreas Visuales: La estimulación visual se realiza directamente con la presentación de

imágenes. Éstas, al ser oscilantes, van a provocar una activación mayor a lo largo de
la cisura calcarina.

Memoria: Se ha realizado una gran cantidad de trabajos para la investigación de

algunos tipos de memoria, como la memoria de trabajo, observándose en este caso
activación de las porciones ventrales y frontales de la corteza prefrontal lateral.

 
  

Artefactos: Se ha estudiado la respuesta ante estímulos visuales que son capaces de

generar emociones placenteras o desagradables. Emociones positivas pueden activar
bilateralmente la ínsula, la circunvolución frontal inferior derecha, el splenium y el
precuneus. En cambio las emociones negativas activan bilateralmente la circunvolución
medial frontal, la circunvolución del cíngulo en su porción anterior, la circunvolución
precentral derecha y el núcleo caudado izquierdo.

Figura 5: Ejemplo de Activación de Áreas Cerebrales

LIMITACIONES:

Efecto venoso: Se desconoce la relación espacial exacta entre el sitio de activación

cortical y el lugar donde ocurre el cambio hemodinámico. La señal no está confinada a
la microvasculatura sino que puede extenderse hasta las venas que drenan la región
activada, lo cual puede estar en el orden de milímetros o centímetros.

Movimientos del paciente: El movimiento del paciente es la razón más frecuente en el

fracaso del examen, sea de la cabeza o de otras partes del cuerpo, con lo que la
calidad de los datos puede ser deficiente. Para minimizar este problema se cuenta con
secuencias muy rápidas y con dispositivos que limitan el movimiento cefálico. Se sabe,
además, que la actividad cardíaca, la deglución y los movimientos oculares y
respiratorios pueden ocasionar ruido durante la adquisición del estudio. Obviamente
hay condiciones neurológicas y cognoscitivas que contraindican la utilización del
método.

Diseño de la prueba: La falta de estandarización de las pruebas impide su reproducción

exacta. Existen tantos diseños y adaptaciones como grupos de trabajo.

Susceptibilidad: Debido a que la técnica es muy sensible a los cambios de

susceptibilidad magnética es difícil descartar la presencia de falsos positivos o
negativos.

 
  

La extracción de un 1% a 2% de cambio de señal en un trasfondo de ruido

implica considerar con mucha atención todas las posibles variables que afectan su
detección. Existen factores que aumentan la señal, disminuyen el ruido, incrementan el
contraste o reducen los artefactos. Entre muchos otros vale la pena mencionar la
magnitud del campo magnético, los filtros, el promedio de las series de imágenes
obtenidas, el tiempo de duración del paradigma, el postproceso, la secuencia de pulso
utilizada, la elección de la antena de radiofrecuencia y el tamaño del vóxel. Se dice que
la mejor sensibilidad en la evaluación de una función se da cuando se exploran áreas
comunes con varias pruebas (paradigmas). Por ejemplo, cuando en la valoración de la
función de lenguaje se usa la prueba de nombrar objetos en silencio se activa el área
de Wernicke en un 73% de los casos. Si se adiciona la prueba de escuchar palabras
leídas aumenta al 100 %.

La aplicación clínica más frecuente de la IRMf es el mapeo pre-quirúrgico para

localizar funciones cerebrales en el tejido o en la periferia de la zona de resección.
Específicamente lo más estudiado en este ámbito ha sido la función [Link]
caracterización de las zonas relacionadas con el lenguaje constituye uno de los avances
más significativos en este campo.

En cuanto a las aplicaciones no quirúrgicas se destacan los estudios realizados

en el campo de la neurofarmacología. Mediante el estudio de la acción de sustancias
químicas en el sistema nervioso central se plantean temas de estudio como las
propiedades biológicas mediante las cuales ciertas sustancias inducen adicción, la
existencia de un sitio o mecanismo de acción común de estos compuestos químicos a
pesar de su diversidad farmacológica y la pregunta clave: ¿en qué parte del cerebro
actúa cada sustancia? Se trabaja intensamente en el tema de las sustancias
psicoactivas (nicotina, heroína, cocaína) al igual que de algunos neurofármacos.

En conclusión se plantea que la IRMf es una técnica imagenológica de gran

valor en el campo del conocimiento de la función cerebral. Requiere de equipos de alta
tecnología, de análisis matemáticos y estadísticos meticulosos y de equipos de trabajo
multidisciplinarios. Tiene buena resolución espacial y temporal y, aunque tiene
aplicaciones definidas en el campo del planeamiento pre-quirúrgico, son múltiples sus
potenciales aportes para todas las neurociencias y debemos tener siempre en mente
que las técnicas consideradas como “prueba de oro” en el mapeo cerebral son la
estimulación cortical directa y los potenciales evocados somato sensoriales, razón por
la cual los resultados de la IRMf deben compararse con dichos estándares siempre que
sea pertinente.