Hospital Escuela Carlos Roberto Huembes
Policía Nacional
ESPECIALIDAD PEDIATRÍA
URGENCIAS Y EMERGENCIAS II
MSC. MD. J. Alejandro P. Fornos
Especialista en pediatría
Salud Pública/ Investigador Docente
¿Primera impresión?
Escala de dificultad
respiratoria
Oximetría pulso
¿Pulmonary
Score?
Exacerbación (agudización, ataque o crisis)
Definición: Deterioro agudo o subagudo en el
❑ Es un episodio en el que manifiesta o control de síntomas de asma suficiente para
empeoran los síntomas de asma. causar peligro y riesgo para la salud.
❑ Historia clínica y la exploración física
generalmente son suficientes para llegar al GINA incluye síntomas: falta de aliento, sibilancias , tos
diagnóstico. y opresión en el pecho, además de una disminución en
la función pulmonar
❑ Suelen presentarse en paciente asmáticos
ya conocidos, pero también pueden ser su
forma de inicio.
❑ El paciente y la familia deben ser capaces
de reconocer y tratar adecuadamente el
empeoramiento del asma.
L. Moral, M. Asensi Monzó, J.C. Juliá Benito et al., Asma en pediatría: consenso REGAP, Anales de Pediatría, [Link]
Puntos claves
Las exacerbaciones del asma es un marcador de riesgo de la enfermedad y necesidad de
terapia de mantenimiento de asma.
Síntomas del tracto respiratorio superior (resfriado) con frecuencia preceden a la aparición
Mortalidad del 25% posteriormente a un estatus asmático (2 1/3 mueren tras el 1er año)
Principales causas de muerte inmediatas son: neumotórax, shock cardiogénico por
taponamiento.
Fisiopatología
asma
Fisiopatología
asma
Disminución del diámetro de la vía aérea
(Broncoconstricción)
Fisiopatología
CAAB
Tratamiento
Aumento de la resistencia de la vía
dirigido a disminuir
aérea, flujo turbulento y disminuido. hipoxemia y
obstrucción
Bronquial lo más
rápido
Hiperinsuflación dinámica
Alteración de los ↓ de la capacidad
Alteración V/Q respiratoria
ms respiratorios
Cambios de
Hipoventilación
elasticidad
alveolar
Hipercapnia – hipoxemia- falla respiratoria
Aldana G., Olivar V., Diagnóstico y tratamiento de crisis asmática infantil en la sala de urgencias, 2010, Neumología y cirugía de tórax México.
Etiopatogenia
Fisiopatología
Incremento de la Hiperinsuflación
resistencia dinámica
Mecánica Pulmonar
Incremento del trabajo Fatiga muscular
respiratorio respiratoria
Hiperinsuflación alveolar.
Hipoxia leve y > FIO2 Disminución de la circulación alveolar.
Aumento del PCO2
• Alteración en cociente ventilación • Aumento del espacio muerto.
perfusión
Estrategia Global para la Gestión y prevención del asma, GINA 2020
Clasificación Desencadenado por alérgenos
inhalados, fármacos (AINE o ß
Producida por mecanismo bloqueantes), alimentos, aditivos,
Rápida de broncoconstricción.
En menos de 3 conservantes o estrés emocional.
Mayor gravedad inicial y
horas riesgo vital. La respuesta terapéutica suele ser mas
rápida y favorable
Instauración
Lenta Debido a IVRS o mal control de la
80% de las crisis en
Habitualmente enfermedad.
urgencias. Mecanismo
días/ semanas inflamatorio.
La respuesta terapéutica es más lenta
Crisis LEVE
Crisis
Gravedad MODERADA
Crisis
Crisis VITAL L. Moral, M. Asensi Monzó, J.C. Juliá Benito et al., Asma en pediatría: consenso REGAP, Anales de
GRAVE Pediatría, [Link]
Factores de riesgo de padecer crisis de asma con compromiso vital
A. Relacionados con las crisis de asma:
1. Crisis actual de instauración rápida.
2. Crisis pasadas que motivaron consultas o ingresos.
3. Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el año previo.
b) Hospitalizaciones frecuentes en el año previo.
c) Episodios previos de ingreso en UCI, de intubación o de ventilación
mecánica.
B. Relacionados con la enfermedad asmática crónica y su adecuado
control:
1. Ausencia de control periódico.
2. Abuso de agonista β2 adrenérgico de acción corta.
C. Comorbilidad cardiovascular
D. Condiciones psicológicas, psiquiátricas y sociales que dificulten la
adhesión al tratamiento: alexitimia, actitudes de negación, ansiedad,
depresión, psicosis.
L. Moral, M. Asensi Monzó, J.C. Juliá Benito et al., Asma en pediatría: consenso REGAP, Anales de Pediatría, [Link]
Anamnesis breve en la crisis de asma
❑ Tiempo de evolución de la crisis
❑ Medicación administrada previamente y respuesta a la misma
❑ Crisis previas
❑ Factores desencadenantes
❑ Uso de corticoides orales
❑ Ingresos hospitalarios y en unidad de cuidados intensivos pediátricos
❑ El tratamiento de mantenimiento que está recibiendo
❑ Existencias de enfermedades asociadas
L. Moral, M. Asensi Monzó, J.C. Juliá Benito et al., Asma en pediatría: consenso REGAP, Anales de Pediatría, [Link]
Evaluación de la gravedad
Es esencial valorar la gravedad del episodio mediante la combinación:
1. Hallazgos de la exploración física (signos y síntomas).
2. Factores de riesgo en la historia clínica.
3. Medición objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo, midiendo
valor FEV1 o del flujo espiratorio máximo (PEF), y la afectación del
intercambio gaseoso.
Pruebas complementarias se reservan para casos graves, de
evolución tórpida o en los que exista dudas diagnóstica.
L. Moral, M. Asensi Monzó, J.C. Juliá Benito et al., Asma en pediatría: consenso REGAP, Anales de Pediatría, [Link]
Evaluación de la
1 CRISIS LEVE:
✓ Signos y síntomas
gravedad ✓ Escaso o nulo trabajo
respiratorio
Clasificación
esquemática de la
gravedad de crisis
3 mediante INSPECCIÓN
del paciente
CRISIS GRAVE:
✓ Marcado trabajo respiratorio
✓ CON alteración del aspecto y el
2
comportamiento del paciente (sensación CRISIS MODERADA:
subjetiva de agobio): irritabilidad o ✓ Marcado trabajo respiratorio
somnolencia, habla entrecortada, ✓ SIN alteración importante del
sensación de hambre de aire, postura aspecto general y del
sedestación, taquipnea y retracciones comportamiento del paciente
intensas o respiración lenta y dificultosa
con hipoventilación grave
L. Moral, M. Asensi Monzó, J.C. Juliá Benito et al., Asma en pediatría: consenso REGAP, Anales de Pediatría, [Link]
Valoración de la gravedad del asma
Clasificación esquemática de la
gravedad, mediante inspección:
1 LEVE, MODERADA, GRAVE
VALORACIÓN GLOBAL de la crisis Valoración del Pulmonary
integrando Pulmonary score y SaO2 Score
de oximetría de pulso
3 2
L. Moral, M. Asensi Monzó, J.C. Juliá Benito et al., Asma en pediatría: consenso REGAP, Anales de Pediatría, [Link]
Signos de gravedad
✓ Tórax silente
✓ Cianosis central
✓ Imposibilidad de hacer frases
✓ FC ˃ 200 lpm niños de 3 años o menos
✓ FC ˃ 180 lpm niños de 4 A 5 años
Identificación precoz y tratamiento
inmediato y enérgico son primordiales
✓ Agitación y confusión son signos de para menor morbilidad y mortalidad por
hipoxemia cerebral asma
FMC. 2018;25(7):397-410
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS DE ASMA
CRISIS LEVE CRISIS MODERADA CRISIS GRAVE CRISIS VITAL
Dificultad respiratoria Leve Moderada Intensa Respiración agónica, parada
respiratoria
Habla Párrafos Frases Palabras Ausente
FR Aumentada >20 >25 Bradipnea, apnea
FC <100 >100 >120 Bradicardia, parada cardiaca
Presión arterial normal normal normal Hipotensión
Uso de musculatura Ausente presente Muy evidente Movimiento paradójico
accesoria toracoabdominal, o ausente
Sibilancias Presentes presentes presentes Silencio auscultatorio
Nivel de consciencia normal normal normal Disminuido o coma
FEV1 o PEF (valores >70% <70% <50% No procede
referencia)
SaO2 >95% <95% >90% <90%
PaO2 mmHg Normal <80 (hipoxemia) <60 (insuficiencia <60%
respiratoria parcial)
Paco2 Normal <40 <40 >45 (insuficiencia respiratoria
hipercápnica)
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; x’: por minuto; SaO2: Saturación de oxihemoglobina; PaO2: presión arterial de oxigeno; PaCO2: presión
arterial de anhídrido carbónico.
Pulmonary Score para la valoración clínica de la crisis de asma en niños
Puntuación Frecuencia respiratoria Sibilancias Uso de
<6años ≥6años esternocleidomastoideo
0 <30 <20 No No
1 31- 45 21- 35 Final espiración Incremento leve
2 46- 60 36- 60 Toda la espiración Aumentado
(estetoscopio)
3 >60 >50 Inspiración y Actividad máxima
espiración sin
estetoscopio
En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la saturación de oxígeno, se utilizará el de mayor gravedad. Si no hay sibilancias y la actividad del
esternocleidomastoideo está aumentada, puntuar el apartado sibilancias con un 3.
Valoración global de la gravedad de la exacerbación de asma en
niños integrando el Pulmonary Score y la Sa02
Pulmonary Score Sa02
Leve 0- 3 >94%
Moderada 4- 6 91- 94%
Grave 7- 9 <91%
¿¿¿AHORA SÍ??? EVALUACIÓN
GLOBAL
Inspección
¿Pulmonary
Score?
Oximetría pulso
Hallazgos de radiológicos
TRATAMIENTO
El objetivo inmediato es salvaguardar la vida, revirtiendo lo
antes posible, la obstrucción al flujo aéreo y los síntomas, e
hipoxemia.
Oxigenoterapia si fuese necesario. Monitoreo constante en las
primeras dos horas para vigilar signos de gravedad
Posteriormente, se debe revisar o instaurar el plan
terapéutico para prevenir nuevas crisis.
L. Moral, M. Asensi Monzó, J.C. Juliá Benito et al., Asma en pediatría: consenso REGAP, Anales de Pediatría, [Link]
GRAVEDAD DE LA CRISIS
CRISIS LEVE CRISIS MODERADA CRISIS GRAVE
O2 continuo para SaO2 >92%
SABA, generalmente salbutamol Salbutamol con cámara Oxígeno continuo para SaO2 >92%
en dispositivo de dosis fija, espaciadora: 4-8 pulsaciones cada
administrado con cámara 15-20 minutos (hasta 3 dosis), o
una NBZ (2.5- 5mg) cada 20min. Salbutamol + bromuro de
espaciadora
(hasta 3 ciclos, en 1 hora) Ipatropio, en cámara espaciadora
Corticoides orales o en NBZ continua, durante 1 hora
(prednisona/prednisolona 1mg/kg
u otro dosis equipotente) Corticoides sistémico
Reevaluar en 10- 15 minutos (prednisona /prednisolona
Reevaluar en 10- 15 minutos 1-2 mg/kg, máx. 40mg)
Responde Empeora Responde Evaluación continua durante 1 hora
NO Responde
(crisis leve)
Responde NO Responde
Alta con SABA Crisis moderada
Puede considerarse corticoides
sistémicos si la crisis ha sido Ingreso
moderada o hay otros factores de Continua Hospitalario
riesgo de agravamiento tratamiento UCIP
hospitalario
L. Moral, M. Asensi Monzó, J.C. Juliá Benito et al., Asma en pediatría: consenso REGAP, Anales de Pediatría, [Link]
Crisis de riesgo vital
✓ Evaluar rápidamente al paciente y administrar O2 continuo al flujo
necesario para alcanzar una SpO2% ˃ 94% .
DERIVACIÓN AL HOSPITAL:
✓ Administrar la primera nebulización de salbutamol a 0,15 mg/kg
de peso más 250- 500mcg de B. ipratropio con O2 a 6-8 l/min
✓ Traslado en ambulancia
Repetir nebulizaciones de salbutamol ipratropio
medicalizada
✓ O2 continuo al flujo necesario para
✓ Canalización de vía IV monitorización del paciente. Vigilar la
Sat. O2 94- 98%
aparición de signos de parada cardiorrespiratoria inminente.
✓ Beta 2 agonista nebulizado
Administrar corticoide por vía parenteral (2 mg/kg) Valorar si
✓ Monitorización
precisa ser intubado Y/O la administración de adrenalina IM al
✓ Valorar intubación y adrenalina IM
1/1.000 (1mg/1mL) a 0,01 mg/kg/ dosis, máximo 0,4 mg/dosis y 3
dosis, una cada 20 minutos si fuera necesario
✓ Solicitar una ambulancia del sistema de emergencias (UCI móvil)
VALORACIÓN SEGÚN RESPUESTA
BUENA RESPUESTA:
✓ Mejoría mantenida al menos 3 horas
✓ Ausencia o mínimos síntomas o signos
✓ FEM o FEV1 ˃70% y Sat. O2 95%
✓ NO mejoría 3 horas, considerar y tratar como
crisis moderada
RESPUESTA INCOMPLETA:
✓ Síntomas y signos leves o moderados
✓ FEM o FEV1 en 50- 70%
✓ Duración de la respuesta ˂ 2 horas
✓ Saturación O2 92- 94%
MALA RESPUESTA:
✓ Síntomas y signos leves o moderados
✓ FEM o FEV1 ˂ 50%
✓ Duración de la respuesta ˂ 1 hora
✓ Saturación O2 ˂ 92%
✓ CONSIDERAR COMO GRAVE
¿Cómo usar la
cámara
espaciadora?
GRUPOS TERAPÉUTICOS FÁRMACOS DOSIS
Primera elección
Agonistas Salbutamol Crisis leve: 2 a 4 pulsaciones
β2 adrenérgicos (100ug/puls) pMDI + cámara espaciadora. Crisis moderada-grave: 4 a 10 pulsaciones. Se puede repetir cada
0.15mg/kg (mínimo 2mg- Máx. 5mg) 20 min según la respuesta.
(5mg/ml) NBZ intermitente: 2,5-5 mg c/20 min durante la 1ª hora
NBZ continua: 10-15 mg/hora.
(0.5ml (2.5mg) salbutamol + 3cc SSN0.9%)
Anticolinérgicos Bromuro de Ipatropio Solamente en crisis moderadas-graves: 2 a 8pulsaciones (40-160
Suspensión para inhalación en envase presión: 20 ug por pulsación ug). Se puede repetir cada 20 min junto con salbutamol hasta que la
(con cámara espaciadora) crisis no sea grave
Glucocorticoides Prednisona (Tab. 5,10,50mg)/ Prednisolona (VO- 15mg/5ml) Crisis leves y moderadas: 0,5-1 mg/kg (máx. 40 mg/día)
sistémicos Metilprednisolona (IV) 500mg de prednisona o dosis equipotentes
IV→ casos graves Crisis graves:
2 mg/kg (máx. 40 mg/dia) de prednisona o dosis equipotentes
Hidrocortisona IV: 100-200 mg c/6 horas
Glucocorticoides Propionato de fluticasona pMDI + cámara: 500 μg (2 inhalaciones de 250 μg/puls) c/ 10-15
inhalados Budesonida min
pMDI + cámara: 800 μg (4 inhalaciones de 200 μg c/puls) c/10-15
min
NEB: 0,5 mg c/ 20 min durante la 1a hora
Sulfato de magnesio EV 50mg/kg/do (Do máxima 2gr) IV: 2 g a pasar en 20 min (una sola vez)
Alternativa ante fracaso de los previos
Agonistas β2 adrenérgicos EV Salbutamol IV: 200 μg en 30 min seguido por 0,1-0,2 μg/kg/min
Sulfato de magnesio NEB: 145-384 mg en solución isotónica
inhalado
Adrenalina Intramuscular (1:1.000. 1 mg/ml) PCR o hipotensión refractaria 0,01 mg/kg/dosis (máx. 0,4 mg/dosis). Máx. 3 dosis(cada 20 min)
VALORACIÓN SEGÚN RESPUESTA
Cantidad por inhalación (mcg) Tiempo del efecto (min)
Fármaco Inhalador Polvo seco Inicio Máximo Duración
presurizado
ACCIÓN CORTA
Salbutamol 100 100 3-5 60-90 180-360
Terbutalina - 500 3-5 60-90 180-360
ACCIÓN LARGA
Formoterol 12 4.5-9-12 3-5 60-90 660-720
Salmeterol 25 50 20-45 120-240 660-720
Vilanterol - 22 3-5 - 1440
Manejo urgencias. Criterios de hospitalización:
• Continuar Tratamiento ✓ La falta de respuesta al tratamiento inicial
broncodilatador, sin mejoría después de 48
• Sulfato de magnesio 25- 75mg/kg/dosis, horas de tratamiento ambulatorio
diluido en 50 a 100mL en solución de ✓ Exacerbación de su cuadro clínico
dextrosa al 5% o SSN 0.9% (50mg/kg/do) ✓ Prolongada estancia en su última
20- 60 minutos (CUIDADO CON hospitalización
BRADICARDIA, HIPOTENSIÓN) ✓ Estancia previa en cuidados intensivos en una
unidad de salud
• Aminofilina (5mg/kg/do de ataque) ✓ Comorbilidad (cardiopatía, reflujo
luego 5mg/kg/día cada 8 horas. gastroesofágico, etc.)
✓ Si el paciente no mejora después de 3-4 horas
de estancia en emergencia
Complicaciones:
✓ Neumotórax,
neumomediastino, enfisema
subcutáneo.
✓ Atelectasia.
✓ Insuficiencia respiratoria
✓ Neumonía
AIEPI 2018
En niños con crisis asmáticas moderadas-
graves, las pautas con dosis más elevadas de
salbutamol no demostraron diferencias en
“En busca de la dosis cuanto a proporción de ingresos, tiempo de
permanencia en urgencias ni en perfil de
ideal de salbutamol” seguridad con respecto a pautas de dosis más
bajas.
SALBUTAMOL
2.5mg vs 5mg
0.5ml vs 1ml
Muchão FP, Souza JM, Torres HC, De Lalibera IB, de Souza AV, Rodrigues JC, et al. Albuterol via metered-dose inhaler in children: lower doses are effective, and higher doses are safe. Pediatr
Pulmonol. 2016;51:1122-30
Factores de riesgo para sufrir exacerbaciones
✓Mal control
✓Al menos una exacerbación en el año previo.
✓Asistencia previa en la UCI o intubación por asma.
✓Eosinofilia en sangre periférica.
✓Uso excesivo de SABA (más de 200 dosis en un mes).
✓Infra tratamiento con GCI (no prescritos, mala adherencia, mala
técnica de inhalación).
✓Problemas psicosociales.
✓Exposición al humo de tabaco o sustancia laborales.
✓Comorbilidades: obesidad, síndrome de apnea- hipopnea del
sueño, rinosinusitis, alergia alimentaria.
Estrategia Global para la Gestión y prevención del asma, GINA 2022
Principales comorbilidades que
dificultan el control del asma
✓ Antecedentes de prematuridad y DBP
✓ Tabaquismo pasivo o activo
✓ Enfermedades neurológicas o neuromusculares crónicas
✓ Obesidad
✓ Síndrome de apnea- hipopnea del sueño
✓ Trastornos funcionales o psicógenos con repercusión en la
respiración, incluyendo la disfunción de las cuerdas
vocales y la hiperventilación, tos o disnea psicógena
L. Moral, M. Asensi Monzó, J.C. Juliá Benito et al., Asma en pediatría: consenso REGAP, Anales de Pediatría, [Link]
