FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)
R.M. Nº 0445-2012-ED
DISTRIBUCION GRATUITA
I. RESUMEN DE SU PEDIDO:
SOLICITO ACTUALIZACIÓN DE MI LEGAJO PERSONAL (INFORME ESCALAFONARIO)
II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
SEÑOR DIRECTOR DE LA UGEL CHOTA
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: ORTIZ Apellido Materno: Nombres:
Persona Juridica:
Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI:
RUC: C.E.
IV. DIRECCION:
TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:
Nombre de la vía:
N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:
Tipo de zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):
Nombre de la zona:
Referencia:
Departamento: Provincia: Distrito:
Autorizo se me notifique al siguiente
Teléfonos: correo electrónico:
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:
VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
Chota, 19 de Julio del 2023
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)
R.M. Nº 0445-2012-ED
DISTRIBUCION GRATUITA
I. RESUMEN DE SU PEDIDO:
SOLICITO ACTUALIZACIÓN DE MI LEGAJO PERSONAL (INFORME ESCALAFONARIO)
II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
SEÑOR DIRECTOR DE LA UGEL CHOTA
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: ORTIZ Apellido Materno: MUÑOZ Nombres: CARLOS ALBERTO
Persona Juridica:
Razón Social: PROFESOR POR HORAS EN EL COLEGIO NACIONAL SAN JUAN DE CHOTA
Tipo de Documento:
DNI: 26694090 1026694090 SAN JUAN DE CHOTA
RUC: C.E.
IV. DIRECCION:
TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: X Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:
Nombre de la vía: ANTENOR TANTALEÁN
N° de Inmueble: 295 Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:
Tipo de zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):
Nombre de la zona:
Referencia:
Departamento: CAJAMARCA Provincia: CHOTA Distrito: CHOTA
Autorizo se me notifique al siguiente
Teléfonos: 969011838 correo electrónico:
[email protected]DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:
Que, teniendo la necesidad de actualizar mi legajo personal (Informe Escalafonario) acudo a su despacho Señor Director para
solicitarle dicho pedido, la cual adjunto los documentos para dicho proceso.
VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
TITULO UNIVERSITARIO UNC - MAESTRIA EN PSICOLOGÍA EDUCATIVA - CERTIFICADO COMPRENSIÓN LECTORA - RESOLUCIÓN DIRECTO-
RAL REGIONAL 3224 - RESOLUCIÓN DIRECTORAL REGIONAL 2361 - RESOLUCIÓN DIRECTORAL REGIONAL 0743 - DIPLOMADO
EN PSICOPEDAGOGÍA - CONSTANCIA - CERTIFICADO DE TRABAJO 0312 - CERTIFICADO PLANIFICACIÓN Y EVALUACIÓN EDU-
CATIVA - CONSTANCIA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD - CERTIFICADO PROGRAMA SER - CONSTANCIA DE ALFABETIZACIÓN
DIGITAL - CERTIFICADO FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES EN EL USO DE LAS TIC - CONTANCIA CURRICULO NACIONAL
DE LA EDUCACIÓN BÁSICA - CERTIFICADO SISTEMATIZACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS EDUCATIVAS - CONSTANCIA PLANIFI
CACIÓN CURRICULAR Y EVALUACIÓN FORMATIVA - CONSTANCIA ALFABETIZACIÓN DIGITAL - CONSTANCIA CONFERENCIAS
VIRTUALES EN TIC 2020 - CONSTANCIA CONFERENCIAS VIRTUALES EN TECNOLOGIAS INNOVADORAS PARA LA EDUCACIÓN -
2020 - CONSTANCIA CONFERENCIAS VIRTUALES EN TECNOLOGIAS INNOVADORAS PARA LA EDUCACIÓN 2021 - CONSTANCIA
ACTUANDO FRENTE AL CORONAVIRUS COVID-19.
Chota, 19 de Julio del 2023
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
