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Declaración de Origen

Este documento es una declaración de origen de fondos (DOF) que recopila información personal e identificación del cliente, así como detalles sobre el origen económico de los fondos, los tipos de transacciones, tramos de rentas mensuales, modo de pago y documentación fundante. El cliente declara que los fondos provienen de actividades lícitas y asume responsabilidad por la veracidad de la información entregada.

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Este documento es una declaración de origen de fondos (DOF) que recopila información personal e identificación del cliente, así como detalles sobre el origen económico de los fondos, los tipos de transacciones, tramos de rentas mensuales, modo de pago y documentación fundante. El cliente declara que los fondos provienen de actividades lícitas y asume responsabilidad por la veracidad de la información entregada.

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DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS (DOF)

CODIGO SUCURSAL NOMBRE SUCURSAL DD MM AAAA


Fecha

I.- IDENTIFICACION II. ORIGEN ECONOMICO DE LOS FONDOS


NOMBRES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO Los fondos provienen de:________________________


___________________________________________
RUT ESTADO CIVIL NACIONALIDAD ___________________________________________
1. Soltero 4. Divorciado 1. Chileno
___________________________________________
FECHA DE DD MM AAAA 2. Casado 5. Otro______ 2. Extranjero __________
NACIMIENTO 3. Viudo

DIRECCIÓN PARTICULAR
Comentarios Ejecutivo:
COMUNA REGIÓN TELÉFONO ___________________________________________
___________________________________________
ACTIVIDAD, PROFESIÓN U OFICIO:

DIRECCIÓN COMERCIAL

DATOS DEL RERESENTANTE


III. TIPOS DE TRANSACCION
RUT ESTADO CIVIL NACIONALIDAD Depósito a plazo Otros __________________
1. Soltero 4. Divorciado 1. Chilena Cuenta de Ahorro
Monto Total Operación $
DD MM AAAA 2. Casado 5. Otro ____ 2. Extranjera ________ FFMM
FECHA DE 3. Viudo Cuenta Corriente
NACIMIENTO Cuenta Vista
NOMBRES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO IV. TRAMOS DE RENTAS MENSUALES

DIRECCIÓN PARTICULAR 1.- Menos de M$ 500 3.- De MM$1 a MM$2


2.- De M$ 500 a MM$1 4.- Sobre MM$2
COMUNA REGIÓN TELEFONO

ACTIVIDAD, PROFESIÓN U OFICIO:

DIRECCIÓN COMERCIAL V. MODO DE PAGO


COMUNA REGIÓN TELEFONO 1.-Efectivo 2.-Cheque Vale Vista Otros

Documento 1.- Instrumento Privado


2.- Escritura Pública Autorizante DD MM AAAA
fundante
3.- Sentencia judicial

VI. DECLARACION: Declaro asumir integral responsabilidad por la veracidad de la información VII. Recepción
entregada en este documento y señalo expresamente que dichos fondos tienen su origen en
actividades lícitas.

____________________________________________________ Nombre, firma y timbre Representante Banco.


Firma Cliente o Representante Legal (tutor, portador de fondos) (Funcionario que realizó esta operación)

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