BORRADOR NO VÁLIDO PARA SU PRESENTACIÓN

REGISTRO DE ENTRADA

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ANEXO 1

SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN LOS CONCURSOS DE TRASLADOS 2015/2016 DE

LOS CUERPOS DE MAESTROS, CATEDRÁTICOS, PROFESORES DE ENSEÑANZA
SECUNDARIA, ESCUELAS OFICIALES DE IDIOMAS, MÚSICA Y ARTES ESCÉNICAS,
ARTES PLÁSTICAS Y DISEÑO, PROFESORES TÉCNICOS DE FORMACIÓN
PROFESIONAL, MAESTROS DE TALLER DE ARTES PLÁSTICAS Y DISEÑO

1. Tipo de solicitud
Catedráticos, Profesores de Enseñanza Secundaria, EOI,
{ Maestros { Música y Art. Escénicas, Art. Plásticas y Diseño, Técnicos
F.P. y Maestros Taller Art. Plásticas y Diseño

2. Datos del interesado

Apellido 1º MORENO Apellido 2º GONZALEZ
Nombre Mª JOSE NIF/NIE 07493714S Mujer { Hombre {
Cuerpo 0590 Año de la convocatoria de ingreso 2012 Puntuación obtenida 8.8357
Dirección Tipo vía CALLE Nombre vía DOCTOR ESQUERDO Nº 171 Esc. A Piso 6 Puerta D
Provincia MADRID Localidad MADRID CP 28007
Correo electrónico [email protected]
Teléfono fijo 915426990 Teléfono móvil 658525005

3. Datos del representante

Apellido 1º Apellido 2º
Nombre NIF/NIE
Dirección Tipo vía Nombre vía Nº Esc. Piso Puerta
Provincia Localidad CP
Correo electrónico Teléfono fijo Teléfono móvil

4. Datos del destino

{ Destino definitivo.
Marque con una “X” el tipo de destino
que proceda { Destino provisional en el curso 2015-2016
{ Ninguna de las situaciones anteriores, siendo el último destino definitivo.
Código de centro 28037031 Denominación IES ANTONIO DOMINGUEZ ORTIZ
Localidad MADRID Esp. 011 Bil. 2Itin. N
5. Modalidad por la que participa en este concurso (marque con una “X”)
… A.- Como propietario definitivo
… B.- Excedente voluntario
Obligados a participar por no tener destino a causa de:
… C.- Resolución firme de expediente disciplinario
… D.- Cumplimiento de sentencia o resolución de recurso
… E.- Supresión de puesto de trabajo
… F.- Reingreso con destino provisional
… G.- Excedencia forzosa
… H.- Suspensión de funciones, una vez cumplida la sanción
… I.- Causas análogas que impliquen pérdida del destino definitivo
… J.- Provisional, que nunca ha obtenido destino definitivo como funcionario de carrera
… K.- En prácticas

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6. Si participa para obtener su primer destino definitivo e ingresó en el cuerpo de maestros en 2007 o
posteriormente (sólo para el Cuerpo de Maestros)
Especialidad de oposición INGLÉS Código 011
7. Tipos de plaza por los que participa
Indique la denominación y el código de los tipos de plaza/especialidad por los que participe. No se podrán realizar peticiones a
centros para especialidades no incluidas en este apartado.
1 INGLÉS Cód. 011
2 APOYO AL ÁREA DE LENGUA Y CIENCIAS SOCIALES Cód. 058
3 Cód.
4 Cód.
5 Cód.
6 Cód.
7 Cód.
8 Cód.
9 Cód.

8. A cumplimentar si ejerce derecho preferente a centro

Indique el centro en el que ejercerá el derecho preferente si se produce vacante
Código Denominación
Indique el supuesto por el que ejerce este derecho (marque con una “X”)
{ Por supresión de la plaza o puesto o por haber cesado voluntariamente
{ Por modificación de la plaza o puesto
{ Por desplazamiento del centro por insuficiencia de horario
Por adquisición de nuevas especialidades (sólo Catedráticos de Secundaria, Profesores de Enseñanza Secundaria y Profesores Técnicos de
{ Formación Profesional)
Indique por orden de preferencia los códigos de las especialidades por las que desea ejercer este derecho
1 Código especialidad Bil. Itin. 2 Código especialidad Bil. Itin. 3 Código especialidad Bil. Itin.
4 Código especialidad Bil. Itin. 5 Código especialidad Bil. Itin. 6 Código especialidad Bil. Itin.
7 Código especialidad Bil. Itin. 8 Código especialidad Bil. Itin. 9 Código especialidad Bil. Itin.

9. A cumplimentar si ejerce derecho preferente a localidad o zona

Indique la localidad en la que ejercerá el derecho preferente si se produce vacante (en caso de Madrid Capital, indicar el distrito)
Código de zona si opta
Código Denominación por otras localidades
Indique el supuesto por el que ejerce este derecho (marque con una “X”)
{ Por supresión o modificación de la plaza o puesto o por haber cesado voluntariamente
{ Por desplazamiento del centro por insuficiencia de horario
{ Por desempeñar otro puesto en la Administración Pública con pérdida de la plaza docente
{ Excedencia voluntaria por cuidado de familiares
{ Por cese en la adscripción en puestos docentes en el exterior
{ En virtud de sentencia o recurso administrativo
{ Por rehabilitación en el servicio activo tras jubilación por incapacidad
Indique por orden de preferencia los códigos de las especialidades en las que está habilitado y por las que debe ejercer
este derecho
1 Código especialidad Bil. Itin. 2 Código especialidad Bil. Itin. 3 Código especialidad Bil. Itin.
4 Código especialidad Bil. Itin. 5 Código especialidad Bil. Itin. 6 Código especialidad Bil. Itin.
7 Código especialidad Bil. Itin. 8 Código especialidad Bil. Itin. 9 Código especialidad Bil. Itin.

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10. A cumplimentar sólo si participa con carácter voluntario y hace uso del derecho de concurrencia
2º Concurrente
Apellido 1º Apellido 2º
Nombre NIF/NIE
3º Concurrente

Apellido 1º Apellido 2º
Nombre NIF/NIE
4º Concurrente
Apellido 1º Apellido 2º
Nombre NIF/NIE
Provincia en la que desea ejercer este derecho Cód.

11. Otros datos solicitados por el órgano convocante

A cumplimentar sólo si participa desde su primer destino definitivo
Indique el año del primer destino definitivo:

A cumplimentar sólo si ha participado en convocatorias anteriores

Indique el año del último concurso en el que haya participado 2014
Indique si ha cambiado de situación administrativa desde la convocatoria citada …

A cumplimentar sólo si ha participado como miembro efectivo de tribunales de los procedimientos selectivos de
ingreso o acceso a los cuerpos docentes (a partir del año 2007)
Indique los años de las convocatorias

Marque si tiene cursos inscritos en el R.G.F.P. de la Comunidad de Madrid …

12. A cumplimentar únicamente si participa con carácter forzoso por los apartados e), g) o h) de la base 3.2.
de la convocatoria
Caso de no obtener destino en ninguno de los centros solicitados, se le adjudicará de oficio, de existir vacante. A estos efectos,
consigne, por orden de preferencia, los códigos de las Direcciones de Área Territorial según figuran en la convocatoria. Deben
consignarse los cinco códigos
1 285 2 284 3 281 4 283 5 282
Código de especialidades por orden de preferencia para, en su caso, proceder a la adjudicación de oficio
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18
Indique los códigos bilingües por orden de preferencia para, en su caso, proceder a la adjudicación de oficio
1 2 2 2 3 2 4 2

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13. Documentación requerida
TIPO DE DOCUMENTO Se aporta Autorizo consulta*
Documentación justificativa para la valoración de méritos. …
DNI/NIE del representante. { {
Documento de otorgamiento de la representación. …
(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximiéndome de la necesidad de
aportarlos, de acuerdo con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los
Servicios Públicos.

Información Institucional
Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid.

… No deseo recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid

Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero “Información Institucional” cuya finalidad es
ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted
podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección
General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, de 13
de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
El abajo firmante declara que son ciertos los datos consignados en la solicitud y que reúne los requisitos establecidos en el procedimiento
correspondiente.
MADRID
En……………….…………………….. , a …...….. NOVIEMBRE
16 de ……………….…………………… 2015
de ……… …

FIRMA DEL INTERESADO

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “GESTIÓN DE PERSONAL DOCENTE”, cuya finalidad es la gestión del
personal docente dependiente del órgano responsable del fichero. Podrán ser cedidos conforme a lo previsto en la Orden 7798/2002, de 26 de diciembre,
BOCM de 30/01/2003. El órgano responsable del fichero es la Dirección General de Recursos Humanos, ante él podrá ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección
de Datos de Carácter Personal.
Dirección General de Recursos Humanos
DESTINATARIO
Consejería de Educación, Juventud y Deporte

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ANEXO 1 FIRMA DEL INTERESADO

ORDEN DE PETICIÓN DE CENTROS

CONSIGNE LOS CÓDIGOS CON CLARIDAD, SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS

Apellido 1º MORENO Apellido 2º GONZALEZ

Nombre Mª JOSE NIF/NIE 07493714S
Cuerpo 0590 en el último concurso en el que haya participado en la Comunidad de Madrid desde el año 2013
Marque con una cruz en el recuadro de la derecha si desea acogerse a la totalidad de las peticiones realizadas
…
X Hoja nº 1

PETICIONES DE LA 1 A LA 25 PETICIONES DE LA 26 A LA 50 PETICIONES DE LA 51 A LA 75

Código de centro o localidad Espec. V. Bil. Iti. Código de centro o localidad Espec. V. Bil. Iti. Código de centro o localidad Espec. V. Bil. Iti.

1
28037031C 011 N 2 N 26
28042644C 011 N2 N 51

2
28019464C 011 N2 N 27
28057672C 011 N0 N 52

3
28028453C 011 N 2 N 28
28021562C 011 N0 N 53

4
28020892C 011 N 2 N 29
28020910C 011 N 0 N 54

5
28046479C 011 N 0 N 30
28058652C 011 N2 N 55

6
28059361C 011 N 0 N 31
28042073C 011 N2 N 56

7
28030113C 011 N 0 N 32
28032501C 011 N2 N 57

8
28045657C 011 N0 N 33
28040787C 011 N2 N 58

9
28004059C 011 N 2 N 34
28044306C 011 N2 N 59

10
28020909C 011 N 0 N 35
28041378C 011 N 2 N 60

11
28021252C 011 N 0 N 36
28038914C 011 N 2 N 61

12
28028428C 011 N 2 N 37
28002415C 011 N 2 N 62

13
28041433C 011 N2 N 38
28040027C 011 N2 N 63

14
28045633C 011 N2 N 39
28037089C 011 N2 N 64

15
28028672C 011 N2 N 40
28046303C 011 N2 N 65

16
28033539C 011 N2 N 41
28001769C 011 N2 N 66

17
28030137C 011 N2 N 42
28064007C 011 N2N 67

18
28020934C 011 N 0 N 43
28003900C 011 N 2 N 68

19
28030927C 011 N 2 N 44
28071310C 011 N2 N 69

20
28039891C 011 N 2 N 45
28036991C 011 N2 N 70

21
28028465C 011 N2 N 46
28044513C 011 N0 N 71

22
28042930C 011 N0 N 47
28046339C 011 N2 N 72

23
28018356C 011 N 0 N 48 73

24
28030976C 011 N 0 N 49 74

25
28019971C 011 N 0 N 50 75

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ANEXO 1 FIRMA DEL INTERESADO

ORDEN DE PETICIÓN DE CENTROS

CONSIGNE LOS CÓDIGOS CON CLARIDAD, SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS

Apellido 1º MORENO Apellido 2º GONZALEZ

Nombre Mª JOSE NIF/NIE 07493714S
0590 en el último concurso en el que haya participado en la Comunidad de Madrid desde el año 2013. …
Marque con una cruz en el recuadro de la derecha si desea acogerse a la totalidad de las peticiones realizadas
Cuerpo X Hoja nº 2

PETICIONES DE LA 76 A LA 100 PETICIONES DE LA 101 A LA 125 PETICIONES DE LA 126 A LA 150

Código de centro o localidad Espec. V. Bil. Iti. Código de centro o localidad Espec. V. Bil. Iti. Código de centro o localidad Espec. V. Bil. Iti.

76 101 126

77 102 127

78 103 128

79 104 129

80 105 130

81 106 131

82 107 132

83 108 133

84 109 134

85 110 135

86 111 136

87 112 137

88 113 138

89 114 139

90 115 140

91 116 141

92 117 142

93 118 143

94 119 144

95 120 145

96 121 146

97 122 147

98 123 148

99 124 149

100 125 150

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Comunidad de Madrid

ANEXO 1 FIRMA DEL INTERESADO

ORDEN DE PETICIÓN DE CENTROS

CONSIGNE LOS CÓDIGOS CON CLARIDAD, SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS

Apellido 1º MORENO Apellido 2º GONZALEZ

Nombre Mª JOSE NIF/NIE 07493714S
Cuerpo
Marque con una cruz en el recuadro de la derecha si desea acogerse a la totalidad de las peticiones realizadas
0590 en el último concurso en el que haya participado en la Comunidad de Madrid desde el año 2013. …
X Hoja nº 3

PETICIONES DE LA 151 A LA 175 PETICIONES DE LA 176 A LA 200 PETICIONES DE LA 201 A LA 225

Código de centro o localidad Espec. V. Bil. Iti. Código de centro o localidad Espec. V. Bil. Iti. Código de centro o localidad Espec. V. Bil. Iti.

151 176 201

152 177 202

153 178 203

154 179 204

155 180 205

156 181 206

157 182 207

158 183 208

159 184 209

160 185 210

161 186 211

162 187 212

163 188 213

164 189 214

165 190 215

166 191 216

167 192 217

168 193 218

169 194 219

170 195 220

171 196 221

172 197 222

173 198 223

174 199 224

175 200 225

Página 7 de 8 Modelo: 1896F1

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ANEXO 1 FIRMA DEL INTERESADO

ORDEN DE PETICIÓN DE CENTROS

CONSIGNE LOS CÓDIGOS CON CLARIDAD, SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS

Apellido 1º MORENO Apellido 2º GONZALEZ

Nombre Mª JOSE NIF/NIE 07493714S
Cuerpo
Marque con una cruz en el recuadro de la derecha si desea acogerse a la totalidad de las peticiones realizadas
0590 en el último concurso en el que haya participado en la Comunidad de Madrid desde el año 2013. …
X Hoja nº 4

PETICIONES DE LA 226 A LA 250 PETICIONES DE LA 251 A LA 275 PETICIONES DE LA 276 A LA 300

Código de centro o localidad Espec. V. Bil. Iti. Código de centro o localidad Espec. V. Bil. Iti. Código de centro o localidad Espec. V. Bil. Iti.

226 251 276

227 252 277

228 253 278

229 254 279

230 255 280

231 256 281

232 257 282

233 258 283

234 259 284

235 260 285

236 261 286

237 262 287

238 263 288

239 264 289

240 265 290

241 266 291

242 267 292

243 268 293

244 269 294

245 270 295

246 271 296

247 272 297

248 273 298

249 274 299

250 275 300

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