Publicación CLAP/SMR Nº 1563 Noviembre 2007

SISTEMA INFORMATICO PERINATAL

HISTORIA CLINICA PERINATAL

Instrucciones de llenado y
definición de términos

Fescina RH
Butrón B
De Mucio B
Martínez G
Díaz Rossello JL
Camacho V
Simini F
Mainero L

Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva

CLAP/SMR

Salud de la Familia y de la Comunidad

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud

www.clap.ops-oms.org
[email protected]

Publicación Científica CLAP/SMR 1563 Montevieo - URUGUAY - Noviembre 2007

Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS

Casilla de correo 627, 11000 Montevideo, Uruguay

Teléfono: +598 2 487 2929, Fax: +598 2 487 2593
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SISTEMA INFORMATICO PERINATAL

Historia Clínica Perinatal
Instrucciones de llenado y definición de términos

Publicación Científica CLAP/SMR 1563

Noviembre 2007

ISBN 978-9974-622-32-6

Diseño gráfico: Juan Carlos Iglesias

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteado
un gran desafío referente al monitoreo de los indicadores de las metas
relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los sistemas de información
deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos además
de garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la
atención se sustenta en la organización de los servicios y en un sistema de
información adecuado que debe contar con una Historia Clínica apropiada y
un flujo de la información que garantice a quien atienda el caso en el lugar
y momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correcto
manejo estén en su poder.

La Historia Clínica deberá facilitar la atención, el monitoreo y la supervisión del

cumplimiento de las normas, de tal manera que el sistema de salud cuente con
información precisa y oportuna para la toma de decisiones.
La riqueza de datos contenidos en la Historia Clínica Perinatal permite constituir
el banco de datos más valioso con que cuenta el equipo de salud, ya sea para
conocer las características de la población prestataria, evaluar los resultados
de la atención brindada, identificar los problemas prioritarios, monitorizar
indicadores claves y realizar investigaciones operacionales y epidemiológicas.

El Sistema Informático Perinatal (SIP) ideado por el CLAP/SMR en 1983,

incluye un programa de computación para recoger y analizar la información
clínica que se integra al proceso de atención de la salud en los diferentes
niveles de complejidad; está constituido por la Historia Clínica Perinatal (HCP)
el partograma, el Carné Perinatal (CP) y los programas para computadores
personales.

Los objetivos del SIP son:

• servir de base para planificar la atención

• verificar y seguir la implantación de prácticas basada en evidencias
• unificar la recolección de datos adoptando normas
• facilitar la comunicación entre los diferentes niveles
• obtener localmente estadísticas confiables
• favorecer el cumplimiento de normas
• facilitar la capacitación del personal de salud
• registrar datos de interés legal
• facilitar la auditoria
• caracterizar a la población asistida
• evaluar la calidad de la atención
• categorizar problemas
• realizar investigaciones epidemiológicas operacionales

En este manual se describe en detalle la forma de llenado y la definición e

interpretación de cada una de las variables que presenta la Historia Clínica
Perinatal
Instrucciones de llenado y definición de términos 

Í N D I C E

Pag

Introducción 3

Contenido del presente manual 5

Secciones de la Historia Clínica Perinatal 10

• IDENTIFICACIÓN 10

• ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS 13

• GESTACIÓN ACTUAL 17

• PARTO / ABORTO 31

• ENFERMEDADES (PATOLOGÍAS MATERNAS) 37

• RECIÉN NACIDO 38

• PUERPERIO 41

• EGRESO DEL RECIÉN NACIDO 42

• EGRESO MATERNO 44

• ANTICONCEPCIÓN 45

Referencias bibliográficas. 46

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SIP - Historia Clínica Perinatal 

SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL:

HISTORIA CLÍNICA PERINATAL

Introducción

El Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud de la Mujer y

Reproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad técnica de la Oficina
Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesoría técnica a los
países de América Latina y el Caribe en el área de la salud sexual y
reproductiva.

En 1983, el CLAP/SMR publicó el Sistema Informático Perinatal (SIP)

y desde entonces muchos han sido los establecimientos de salud que
lo han utilizado tanto en Latinoamérica como en el Caribe. El SIP está
constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseñados para
uso en los servicios de obstetricia y neonatología de instituciones que
atienden mujeres y recién nacidos sanos o con complicaciones menores.
Estos instrumentos son la Historia Clínica Perinatal (HCP), el carné
perinatal, el programa de captura y procesamiento local de datos y el
partograma, entre otros.

La HCP fue diseñada para cumplir con los siguientes objetivos:

• Servir de base para planificar la atención de la embarazada y su
hijo y facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales.
• Normalizar y unificar la recolección de datos.
• Facilitar al personal de salud la aplicación de normas de atención
para la embarazada y el recién nacido.
• Ofrecer elementos indispensables para la supervisión y evaluación
de los centros de atención para la madre y el recién nacido.
• Ayudar a la capacitación del equipo de salud.
• Conocer las características de la población asistida.
• Constituir un registro de datos perinatales para la investigación en
servicios de salud.
• Constituir un registro de datos de interés legal para la embarazada,
su hijo, el equipo de salud y la institución responsable de la
atención.

El SIP permite que en la misma maternidad, los datos de la HCP puedan

ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP
y así producir informes locales. A nivel de país o regional, las bases
de datos de varias maternidades pueden ser consolidadas y analizadas
para describir la situación de diversos indicadores en el tiempo, por áreas
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Instrucciones de llenado y definición de términos 

geográficas, redes de servicios u otras características poblacionales

específicas. En el nivel central la HCP se convierte en un instrumento útil
para la vigilancia de eventos materno-neonatales y para la evaluación de
programas nacionales y regionales.

Desde su creación la HCP ha sido modificada en varias ocasiones. Estas

modificaciones obedecen a la necesidad de mantener actualizado su
contenido con la mejor evidencia científica disponible, así como incluir las
prioridades –nacionales e internacionales- definidas por los Ministerios
de Salud de la Región. Su formato y diseño, sin embargo, han sufrido
pocas modificaciones. Los datos clínicos desde la gestación hasta el
puerperio se presentan en una sola página, la mayor parte de datos
clínicos sólo requieren registrar una marca en espacios previamente pre-
definidos y aquellos datos que requieren mayor información, estudio o
seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo.

En este documento el CLAP/SMR presenta la última versión de la HCP

que ha sido desarrollada como un instrumento que busca atender las
actuales prioridades de la región. Para facilitar la capacitación y utilización
de la HCP, este manual busca informar a los usuarios del SIP acerca de
los términos, definiciones y formas de obtener datos clínicos válidos.

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SIP - Historia Clínica Perinatal 

Contenido del presente manual

Como se explicó en la sección anterior, la HCP es un instrumento
diseñado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo clínico
individual de la mujer (durante el control prenatal, parto y puerperio) y del
neonato (desde el nacimiento hasta el momento del alta). Cuando su
contenido forma parte de una base de datos, la HCP se convierte en un
instrumento útil para la vigilancia de eventos maternos y neonatales.

En ambos roles, es esencial que los datos registrados en la HCP sean

completos, válidos, confiables, y estandarizados. Para ayudar a los
usuarios del SIP a alcanzar este ideal el presente manual incluye la
siguiente información:

• Explicación concisa acerca de la definición y conceptos

relacionados con los términos incluidos en la HCP

• Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de

obtener el dato (ya sea por pregunta, observación, o medición)

• Descripción concisa de la justificación para la inclusión de la

variable en la HCP

Esta información es presentada siguiendo las secciones de la HCP.

Los términos de la HCP serán presentados tanto en su denominación
FREESTYLE
completa como en su versión abreviada o iniciales.
FREESTYLE

Las secciones
FREESTYLE
de la HCP cuentan con diferentes formas para la recolección de datos
FREESTYLE
En algunos sectores hay espacios li-
bres que admiten la escritura de letras y
números, como se ve en elFREESTYLE
ejemplo
Otros sectores son de forma años en el
años
mayorennivel
el
rectangular y sólo admiten números mayor nivel

Finalmente algunos datos serán

años en el
mayor nivel
registradosmarcando un círculo años en el
mayor nivel

años en el
Las formas correctas mayor
de marcar
nivel los círcu-
los son las siguientes:
Toda otra forma de llenado debe ser evi-
tada, por ejemplo:

En las paginas siguientes se presenta la Historia Clínica Perinatal

(regional) anverso y reverso.
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Instrucciones de llenado y definición de términos 

Historia Clínica Perinatal Regional (anverso)

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SIP - Historia Clínica Perinatal 

Historia Clínica Perinatal Regional (reverso)

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Instrucciones de llenado y definición de términos 

Carné Perinatal (anverso)

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SIP - Historia Clínica Perinatal 

Carné Perinatal (reverso)

No
corresponde

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Secciones de la Historia Clínica Perinatal

Sección: IDENTIFICACIÓN

NOMBRE – APELLIDO
Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) de la
embarazada

DOMICILIO – LOCALIDAD
Se refiere a la residencia habitual de la embarazada.
Anotar la calle, el número y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo,
paraje, etc.). Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos,
anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicación. (Ej. Km 5 de
la ruta 3)

TELEFONO (TELEF)
Anotar el teléfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotará
un número de teléfono alternativo que permita la comunicación del
establecimiento con la familia.

FECHA DE NACIMIENTO
Anotar día, mes y año del nacimiento de la embarazada.

EDAD (años)
Al momento de la primera consulta preguntar:
¿Cuántos años cumplidos tiene?
Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de
15 años o mayor de 35, marcar también el casillero amarillo.

ETNIA
Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indígenas
y las comunidades afrodescendientes representan más del 40% de la
población de la región. Este importante grupo de población presenta
condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educación,
desfavorables.

Si bien existe una sola Raza (Humana), sinónimo de especie humana,

las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen
grupos humanos que comparten mitos, ancestros, religión, territorio,
vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan
las relaciones de una comunidad humana.
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SIP - Historia Clínica Perinatal 11

Una de las estrategias para mejorar la situación de estas poblaciones

es haciendo visible sus necesidades a través de la presentación de
indicadores de salud desagregados por Raza y grupo étnico.

La mayor parte de los países han iniciado esfuerzos o ya han

incorporado preguntas en los censos nacionales en este tema. Las
formas de obtener este dato varían de país a país. Todos son de auto
identificación aunque en algunos casos se hace referencia al color
de piel y en otros se pregunta por el grupo indígena con el cual se
identifica la persona. En todos los casos las opciones de respuesta
incluyen los nombres de las etnias y razas específicos del país.

A manera de ilustración, la HCP incluye la variable Etnia con 5 opciones

de respuesta: blanca, indígena, mestiza, negra, otros.

La forma de obtener el dato podría ser: ¿Cómo se considera?....

¿blanca? ¿indígena?, ¿mestiza?, ¿negra?, ¿otros? Marcar respuesta
según corresponda.

ALFABETA
Preguntar: ¿Sabe leer y escribir?
Anotar la respuesta (SI o No) según corresponda

ESTUDIOS
Se refiere a estudios cursados en el sistema formal de educación.
Preguntar ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto al que asistió?
¿Primaria? ¿Secundaria? ¿Universitaria?
Registrar únicamente el máximo nivel alcanzado.

AÑOS EN EL MAYOR NIVEL

Preguntar: ¿Cuál fue el año más alto que aprobó en ese nivel?
Registrar únicamente el año más alto que haya sido aprobado. Por
ejemplo, si la gestante refiere haber completado hasta el 3er año de
secundaria, entonces marcar Secundaria y registrar “3” en el espacio
que corresponde a ‘años en el mayor nivel’.

ESTADO CIVIL
Registrar el estado civil según corresponda: Casada, unión estable,
soltera, otro.
También se registrará si vive sola o no.

LUGAR DEL CONTROL PRENATAL

Anotar el código asignado por las autoridades nacionales de salud al
lugar donde se realizó el control prenatal.
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Instrucciones de llenado y definición de términos 12

LUGAR DEL PARTO

Anotar el código asignado por las autoridades de salud al
establecimiento en el que se asistió el parto.
Si el control prenatal y el parto se realizaron en el mismo establecimiento,
entonces el código se repite en ambas variables.

NÚMERO DE IDENTIDAD (Nº Identidad)

Corresponde al número de identificación de la embarazada (por
ejemplo, número de historia clínica o número de documento de
Identidad).

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SIP - Historia Clínica Perinatal 13

Sección:
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y
OBSTÉTRICOS

Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta prenatal.

Si la mujer es hospitalizada (por trabajo de parto o enfermedad) en un
establecimiento diferente al lugar del control prenatal, los datos de esta
sección podrán obtenerse del CARNÉ PERINATAL o por interrogatorio
directo al momento del ingreso.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Se refieren a los antecedentes de la pareja, padres o hermanos.

Preguntar: ¿En su familia alguien ha tenido… (mencionar cada una de

las patologías de la HCP)? Si la respuesta es afirmativa, preguntar
¿Quién?

ANTECEDENTES PERSONALES
Se refieren a los antecedentes propios de la embarazada. Notar
que la lista incluye las patologías mencionadas en los antecedentes
familiares más otros 5 antecedentes (cirugía genito urinaria, infertilidad,
cardiopatía, nefropatía y violencia).

El término cirugía genito urinaria no incluye a las cesáreas.

En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar simultáneamente

tanto el antecedente como la presencia o no de violencia en el
embarazo actual (ver Sección Gestación actual)

Marcar el círculo “SI” o “NO” según corresponda

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

GESTAS PREVIAS
Se refiere al número de gestaciones previas, sin incluir el embarazo
actual.
Colocar 00 si es el primer embarazo.
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PARTOS / VAGINALES - CESÁREAS

Se refiere al número de partos.
Si corresponde se anotará el número de partos y de ellos preguntar:
¿Cuántos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesárea?

Además se indagará sobre el peso del recién nacido en el último

embarazo. Marcar si pesó menos de 2500 g o fue mayor o igual a
4000 g fue normal o n/c (no corresponde) si no hubo nacimientos
previos.
Finalmente en relación a las gestaciones previas, registrar si hubo
antecedente de gemelar (SI/NO) según corresponda.

ABORTOS
Se define como Aborto a la expulsión antes de las 22 semanas del
producto de la gestación muerto o con un peso menor a 500 gramos. Se
registrarán de la misma manera los abortos espontáneos o inducidos.
Los embarazos ectópicos se contarán como abortos.

En relación al número de abortos, si la mujer reporta haber tenido

3 abortos espontáneos consecutivos, entonces marcar el rectángulo
amarillo correspondiente.

NACIDOS VIVOS
Según la CIE 10 se clasificará un recién nacido como vivo si muestra
cualquier signo de vida después de la expulsión o la extracción completa
del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del
embarazo. Se considerarán signos de vida si el recién nacido respira,
late su corazón, su cordón pulsa o tiene movimientos apreciables de
los músculos voluntarios.

La clasificación de un nacimiento como vivo es independiente de que

se haya cortado o no el cordón umbilical o que la placenta permanezca
unida o no.

NACIDOS MUERTOS
Según la CIE 10 se clasificará un recién nacido como muerto si
no evidencia signos de vida luego de la expulsión o la extracción
completa del cuerpo de su madre independientemente de la duración
del embarazo.

VIVEN
Se refiere al número de hijos que están vivos al momento de la
consulta.
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SIP - Historia Clínica Perinatal 15

MUERTOS 1ra SEMANA

Se refiere a los recién nacidos que nacieron vivos pero que murieron
dentro del período comprendido entre el nacimiento y hasta el séptimo
día (6 días, 23 horas, 59 minutos) y se registrará en el rectángulo
correspondiente.

MUERTOS DESPUES DE 1ra SEMANA

Se refiere a los recién nacidos que nacieron vivos pero que murieron
después de la primera semana de vida (7 días o más). No hay límite
superior y en teoría incluye las muertes ocurridas hasta el mismo día
de la consulta, lo que se registrará en el rectángulo correspondiente

FIN EMBARAZO ANTERIOR

Anotar día, mes y año de finalización del embarazo inmediatamente
anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto.

Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el círculo amarillo

si la finalización del embarazo anterior ocurrió antes de un año del
inicio del embarazo actual.

Marcar el círculo amarillo en los siguientes casos:

•Intervalo entre parto previo y gestación actual menor a 1 año;
•Intervalo entre aborto previo y gestación actual menor de 1 año.

El intervalo intergenésico es un tema que ha generado discusión y

sobre el que han surgido nuevos aportes, ver Publicación Científica
CLAP/SMR Nº 1562.

EMBARAZO PLANEADO
Se refiere al embarazo deseado o que sucede en un momento oportuno,
cuando se cumplan ambas condiciones se marcará SI, cuando no se
cumpla una de las dos condiciones se marcará NO (en amarillo).

Puede ayudar para identificar el embarazo no planeado preguntar:

¿Cuando supo de este embarazo ¿quería estar embarazada?, ¿quería
esperar más tiempo? o ¿no quería tener (más) hijos?

FRACASO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO

ACTUAL (Fracaso Método Anticoncep.)
Preguntar: Al enterarse de este embarazo, ¿estaba usando algún
método para evitar el embarazo?
Las respuestas posibles están clasificadas como:

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Instrucciones de llenado y definición de términos 16

(1) No usaba ningún método (no usaba)

(2) Barrera: condón masculino, condón femenino, diafragma,
capuchón cervical.
(3) Dispositivo Intrauterino (DIU)
(4) Hormonal: oral (píldoras), transdérmico (parche, vaginal),
implante subdérmico o inyectable.
(5) Anticoncepción de emergencia (emergencia): Levonorgestrel
solo o de estrógenos y progestina combinados.
(6) Métodos naturales (natural): método de día fijo, método de
amenorrea por lactancia, abstinencia periódica, ritmo, Billings,
entre otros.

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SIP - Historia Clínica Perinatal 17

Sección: GESTACION ACTUAL

En esta sección se registran todos los datos relacionados con el embarazo

actual.

PESO ANTERIOR
Se refiere al peso habitual de la mujer antes del embarazo actual.
Preguntar: ¿Cuánto pesaba antes de este embarazo? Se registrará el
peso expresado en kilogramos.

Este dato es útil para evaluar el estado nutricional de la mujer antes

del embarazo. La medida más utilizada es el Índice de Masa Corporal
(IMC) que se calcula dividiendo el peso en kilogramos (Kg) sobre
el cuadrado de la talla expresada en metros (m2). Por ejemplo, si la
gestante pesa 60 Kg y tiene una talla de 1.60 m, el cálculo será:
60 / 1.602 = 23.44 Kg/m2.

TALLA (cm)
Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera
visita de control.
La técnica de medida consiste en que la gestante se ubique de pié, sin
calzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros hacia
atrás, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallómetro. El
dato obtenido se registrará en centímetros.

FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN (FUM)

Este dato es esencial para estimar la edad gestacional y la fecha
probable de parto. Muchas decisiones clínicas están basadas en la
edad gestacional y por ello es crítico obtener un dato confiable.

Preguntar: ¿Cuál fue el primer día de su última menstruación?

Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato día-mes-año

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Instrucciones de llenado y definición de términos 18

FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP)

Para estimar la FPP se recomienda utilizar el gestograma diseñado por
el CLAP/SMR. Haciendo coincidir la flecha roja del gestograma que dice
“fecha en que comenzó la última menstruación” con la fecha del primer
día de la menstruación, la FPP quedará indicada por la fecha calendario
que marca el punto de la semana 40 del gestograma. En caso de no
contar con un gestograma, se recomienda utilizar la regla de los 280 días,
partiendo de la fecha del primer día de la menstruación se contarán 280
días consecutivos sobre un calendario, el día 280 coincidirá con la FPP.
Existe fórmulas matemáticas que facilitan el cálculo de la FPP (Regla
de Naegele, Pinard, Wahl, etc.), las que son descriptas en detalle en la
publicación científica CLAP/SMR Nº 1562.

Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato día-mes-año.

CONFIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL (EG confiable por

FUM, Eco<20s)
Aquí se solicita al proveedor una evaluación subjetiva acerca de la
confiabilidad del cálculo de la edad gestacional, ya sea por FUM o por
ECOGRAFÍA.

Ecografía: Cuando la fecha de la última menstruación no está

disponible, una posibilidad es estimar la FPP a partir de una ecografía
fetal temprana.

Registrar si la edad gestacional es considerado dato confiable a partir

del dato de FUM y/o la Ecografía (SI/NO), según corresponda. En
caso de no efectuarse ecografía dejar en blanco.

FUMADORA ACTIVA (Fuma Act.)

Se refiere a si la gestante está fumando al momento de la consulta La
situación de fumadora puede cambiar a lo largo del embarazo. Por lo
que se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y anotar la
respuesta según corresponda (NO/SI)

FUMADORA PASIVA (Fuma Pas.)

Se refiere a la exposición actual al humo del tabaco debido a que otra
persona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo.

También se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y anotar

la respuesta según corresponda (NO/SI)

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SIP - Historia Clínica Perinatal 19

DROGAS.
Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como:
marihuana, cocaína, anfetamínicos, alucinógenos, heroína, entre otras.

ALCOHOL
Se refiere a la ingesta actual de cualquier tipo de bebida con alcohol
en su contenido, por ejemplo: vino, cerveza, tequila, pisco, whisky,
etc. Mencione sobre todo aquellas bebidas que son tradicionales
localmente.

Preguntar: ¿Ha tomado alguna bebida alcohólica en este embarazo?

Anotar en la HCP si la mujer ha ingerido alcohol en este embarazo
(NO/SI).

El consumo de alcohol puede cambiar a lo largo del embarazo, por esa

razón, la HCP sugiere indagar este dato al menos una vez en cada
trimestre preguntando: Desde su última visita, ¿ha tomado alguna
bebida alcohólica?

VIOLENCIA
Este término involucra la violencia física, mental, psicológica y sexual
que ocurre durante la actual gestación. El agresor puede ser la
pareja actual, parejas previas, padres, u otras personas.

Obtener esta información puede ser difícil y no existe aún una forma
estándar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar
las normas de su país en este tema para elegir la forma de preguntar
y las acciones a seguir si un caso es detectado. Si no cuenta con una
forma reglada de interrogar sobre violencia emocional, física, sexual y
psicológica, se recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorio
en la primera visita prenatal:

“Me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su actual relación de

pareja. Sé que algunas de estas preguntas son muy personales y
permítame asegurarle que sus respuestas serán completamente
confidenciales:

1. En el último año, ¿alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada,

prohibida de ver a amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(1ª) Desde que está embarazada ¿alguna vez ha sido Ud humillada,
avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a Ud
le interesan?

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Instrucciones de llenado y definición de términos 20

2. En el último año ,¿ha sido Ud golpeada, o lastimada físicamente

por alguien?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(2ª) Desde que está embarazada ¿ha sido Ud. golpeada, o
lastimada físicamente por alguien?

3. En el último año, ¿ha sido Ud forzada a tener actividades

sexuales?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(3ª) Desde que está embarazada ¿ha sido Ud forzada a tener
actividades sexuales?

4. En el último año, ¿se ha sentido preocupada por la seguridad de

sus hijos?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(4ª) Desde que está embarazada ¿se ha sentido preocupada
por la seguridad de sus hijos?

5. En el último año ¿ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna

otra persona?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(5ª) Desde que está embarazada ¿ha tenido Ud miedo de su
pareja o de alguna otra persona?”

En visitas posteriores no es necesario indagar por lo ocurrido en el último

año y debe sustituirse la frase inicial “Desde que está embarazada….”
por la frase “Desde su última visita…..”

Una respuesta positiva a cualquiera de las preguntas que indagan sobre

violencia en el último año debe registrase en la sección Antecedentes
Personales. Si hay respuesta afirmativa a las preguntas relacionadas
con el embarazo actual, marcar “SI” en el casillero que corresponda.

ANTIRUBEOLA
La eliminación de la Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita
(SRC) es uno de los retos pendientes en la región de las Américas.
Una forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar
en forma rutinaria sobre el estado de vacunación anti-rubéola durante
el control prenatal.

Preguntar: ¿Ha recibido alguna vez la vacuna contra la rubéola? Si la

respuesta es afirmativa, indagar ¿Cuándo?
Marcar el casillero “previa” si recibió la vacunación en cualquier

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SIP - Historia Clínica Perinatal 21

momento antes del presente embarazo. Marcar el círculo “embarazo”

si la vacuna fue inadvertidamente colocada durante esta gestación;
“no sabe” cuando no recuerda si recibió la vacuna; “NO” si nunca fue
inmunizada.

Si la mujer no ha sido vacunada, la inmunización debe diferirse hasta

el puerperio inmediato (antes del alta). Se recomienda averiguar sobre
el esquema de vacunación en su país y las fechas de ejecución de las
campañas de vacunación masiva.

ANTITETÁNICA
La eliminación del tétanos neonatal es otro de los retos de esta región.
Una de las estrategias claves para alcanzar esta meta es vacunar a
todas las mujeres en edad reproductiva. Con la finalidad de identificar
a las mujeres que requieren inmunización antitetánica la HCP recuerda
al proveedor indagar el estado de vacunación al momento de la primera
visita de control prenatal.

Es importante solicitar a las gestantes la tarjeta de vacunación, el carné

perinatal del embarazo anterior o algún otro registro o documento en
donde se pueda verificar el número y el intervalo entre dosis.

Si la mujer presenta documentación revisar el número e intervalo entre

dosis, así como el tiempo desde la última vacunación y decidir si debe
recibir una dosis adicional.
Las mujeres que no poseen documentación de haber recibido
inmunización contra el tétanos deben ser vacunadas con una primera
dosis en la primera consulta prenatal. La segunda dosis debe ser
administrada no antes de cuatro semanas de la primera dosis o
por lo menos 3 semanas antes de la fecha probable de parto. La
administración de las siguientes dosis debe seguir lo indicado en la
norma nacional.

Preguntar: ¿Ha recibido alguna vez la vacuna contra el Tétanos? Si la

respuesta es afirmativa, solicitar documentación y revisar el número
e intervalo entre dosis. De lo contrario, indicar una dosis en la actual
consulta.

Registrar Vigente=SI en los siguientes casos:

• Recibió dos dosis y el embarazo actual está dentro de los 3
años de protección.
• Recibió tres dosis y el embarazo actual está dentro de los 5
años de protección.
• Recibió 5 dosis.

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Instrucciones de llenado y definición de términos 22

Registrar Vigente=NO en los siguientes casos

• Ninguna dosis recibida. Acción: Colocar dos dosis durante el

embarazo actual Primera dosis en la primera consulta prenatal y la
segunda no antes de 4 semanas de haberse colocado la primera
dosis o por lo menos 3 semanas antes de la fecha de parto.
• Información poco confiable acerca de número y fechas de
administración de dosis previas. Acción: Colocar dos dosis durante
el embarazo actual.
• Recibió dos dosis y el embarazo actual se inicia después de los
3 años de protección. Acción: colocar únicamente una dosis (la
tercera).
• Recibió tres dosis y el embarazo actual se inicia después de los
5 años de protección. Acción: Colocar únicamente una dosis (la
cuarta).

EXAMEN ODONTOLOGICO Y DE MAMAS (EX. NORMAL)

Para muchas mujeres, el control prenatal marca el primer contacto
con los servicios de salud y por lo tanto ofrece la oportunidad de
evaluar el estado de salud en general, además del relacionado con
la gestación actual. Por esta razón la HCP incluye variables como el
examen odontológico y de mamas que refuerzan este concepto.

Examen Odontológico (Odont.)

El examen odontológico ha adquirido importancia por la posible
asociación entre enfermedad periodontal con parto prematuro,
bajo peso al nacer, pre eclampsia y muerte fetal y la transmisión
del streptococo mutans de la madre hacia el niño y su efecto en la
incidencia de caries dental en niños pequeños.

La enfermedad periodontal incluye diagnósticos como gingivitis

(inflamación de los tejidos blandos alrededor del diente) y periodontitis
(destrucción de las estructuras de soporte del diente – hueso,
ligamentos, cemento, etc.).

Examinar la cavidad oral y registrar si se observan caries o alteraciones

en los tejidos blandos alrededor de los dientes. Marcar según
corresponda. Si el examen fuera anormal referir al odontólogo.

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SIP - Historia Clínica Perinatal 23

Examen de Mamas
El examen de las mamas es sugerido en muchos países como parte
del examen de toda gestante. Con este examen se busca identificar
problemas que puedan afectar la posterior alimentación con leche
materna (como pezones invertidos o planos y eventuales patologías
tumorales evidentes). Otros sugieren que el momento del examen
puede brindar la oportunidad para discutir el tema de lactancia
materna.

El momento más adecuado para realizar el examen de mama no está

determinado. La OMS recomienda el examen en la tercera visita
prenatal, una vez que se ha establecido confianza entre la gestante y
el servicio.

La HCP incluye el dato Examen Normal, marcar ‘SI’ cuando el examen

de mamas sea normal, y NO en caso contrario.

CERVIX
Se recomienda la realización del examen vaginal con espéculo como
parte de la evaluación del control prenatal con la finalidad de detectar
anormalidades o infecciones cervicales. La selección del momento más
adecuado para este examen es una decisión que hará el proveedor
tomando en cuenta la situación individual de cada gestante.

INSPECCIÓN VISUAL (Insp. visual)

Si una anormalidad cervical es observada durante el examen con
espéculo, se anotará anormal en inspección visual, si el cuello está
sano se registrará normal y en caso de no haberse efectuado el
examen, se registrará no se hizo.

PAPANICOLAU (PAP)
Si se encuentra alguna anormalidad cervical o se duda que la gestante
pueda regresar después del parto, considerar tomar un PAP durante
el control prenatal. La interpretación de los resultados puede ser difícil
cuando el PAP es tomado durante la gestación. Registrar el resultado
del PAP según corresponda: Normal/Anormal y si el PAP no se realizó,
registrar no se hizo.

COLPOSCOPIA (COLP)
Registrar como ‘Normal’ si la Colposcopía es negativa para lesiones
malignas o precursoras de cáncer cervical. De lo contrario marcar
“Anormal” o no se hizo, según corresponda.

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Instrucciones de llenado y definición de términos 24

GRUPO Rh
Anotar en el recuadro el grupo sanguíneo (Grupo) que corresponda
(A, B, AB, O).
Para “Rh” marcar (+) si la mujer es RH positivo y (-) si es RH Negativo.
Se entiende que la mujer está inmunizada cuando tiene anticuerpos
anti D. Si la mujer está inmunizada (tendrá positivo el test para
anticuerpos irregulares, también llamado test de Coombs indirecto) y
en ese caso se marcará (si), en caso contrario se marcará (No).

TOXOPLAMOSIS
Si las normas de su país o su servicio incluyen la realización de esta
prueba en el control prenatal, registrar el valor de la prueba (IgG o
IgM) según corresponda.
Siempre es aconsejable impartir mensajes educativo-preventivos para
disminuir el riesgo de toxoplasmosis congénita, para lo cual se remite
a la Publicación Científica CLAP/SMR 1562.

INFECCIÓN POR VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH)

La Región de las Américas se encuentra inmersa en las estrategias
globales de una generación de niños libre de VIH y sífilis congénita y
en garantizar el acceso universal al tratamiento a todas las personas
que viven con VIH/SIDA. Ambas estrategias intentan cumplir con
parte de los Objetivos y Metas de Desarrollo del Milenio y para ello
es necesario ofrecer el tamizaje para VIH a todas las gestantes y
asegurar el tratamiento profiláctico para evitar la transmisión vertical
del VIH.

Registrar Test VIH: Solicitado: SI o NO, Realizado: SI o NO, según

corresponda.
Además anotar si el test fue solicitado/realizado antes de las 20 sem
o a las 20 sem o más.

Para mantener la confidencialidad de un resultado VIH positivo y

evitar la estigmatización de esas mujeres, el CLAP/SMR no tiene en
su HCP un casillero que diga VIH positivo o negativo, pero habilita a
que los profesionales que asisten a una mujer VIH positivo tengan la
información necesaria a fin de brindar los mejores cuidados a ella, su
hijo y a los miembros del equipo de salud. Por esa razón se recomienda
registrar en el lugar reservado para códigos de enfermedades, el código
correspondiente al VIH (R75 de la CIE 10 o 76 de CLAP/SMR).

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SIP - Historia Clínica Perinatal 25

PRUEBA DE HEMOGLOBINA (Hb)

La anemia es un problema de salud pública por las consecuencias que
tiene sobre la salud humana, especialmente en el embarazo donde
se asocia con aumento del riesgo de mortalidad materna y perinatal
(en especial en casos de anemia severa); prematurez y bajo peso al
nacer.

Se considera que una gestante tiene anemia cuando el valor de

hemoglobina es menor a 11,0 g/dl durante el primer o tercer trimestre,
o cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es
menor a 10,5 g/dl. Si la hemoglobina se sitúa entre 7,0 y 9,0 g/dl se
considera que la anemia es moderada y cuando es menor a 7,0 g/dl
la anemia es severa.

Se recomienda en la primera visita realizar la prueba de hemoglobina

y buscar signos clínicos de anemia severa (palidez en conjuntiva,
palmas, y mucosa oral).

Se sugiere revisar las normas del país en el manejo de anemia en la

gestación y por ampliación consultar la Publicación Científica CLAP/
SMR 1562.

La HCP ofrece dos instancias para registrar los resultados de la prueba

de hemoglobina, uno en la primera visita antenatal y otro luego de las
20 semanas. Los valores obtenidos se registrarán en los rectángulos
correspondientes y en caso que los niveles sean inferiores a 11
gramos, marcar el círculo amarillo.

Fe/FOLATOS Indicados
Existe consenso en que los requerimientos de hierro y acido fólico
aumentan durante el embarazo y que es difícil que una mujer
embarazada pueda satisfacer esta mayor demanda sólo con la dieta,
excepto en aquellos países en los que existen programas específicos
de fortificación de los alimentos.
Las estrategias de prevención de la anemia por deficiencia de hierro
se basan en:
• Modificar la dieta para aumentar el consumo de hierro y de los
facilitadores de su absorción, al tiempo que se intenta disminuir el
consumo de inhibidores.
• Fortificación de alimentos de consumo habitual con hierro.
• Suplementar con medicación rica en hierro.
• Tratar aquellas infecciones que pueden alterar la absorción de
hierro y otros nutrientes (por ejemplo parasitosis).
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Instrucciones de llenado y definición de términos 26

Los suplementos de hierro han sido sugeridos como una estrategia

para mejorar el estado de hierro materno y así mejorar la sobrevida
y salud de la madre, el tamaño fetal, incluyendo el estado de hierro y
desarrollo del niño durante el período neonatal y post-neonatal.
Si las normas nacionales no indican lo contrario, se recomienda
suplementar a todas las embarazadas con 60 mg de hierro elemental
por día, desde el momento en que se sospeche el embarazo y hasta
el periodo post parto. El tiempo total de suplementación no debiera
ser menor a 6 meses y en lugares donde la prevalencia de anemia
durante la gestación es mayor al 40% es recomendable mantener la
suplementación con hierro hasta 3 meses después del parto.

Marcar el círculo (NO) si no se indicó suplemento de hierro y marcar

el círculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.

El déficit de folatos es la segunda causa de anemia nutricional durante

el embarazo y también es responsable de defectos en el cierre del
tubo neural (anencefalia, espina bífida, mielomeningo y encéfalocele),
labio leporino, paladar hendido y otros defectos.

Para la prevención de la anemia y los defectos del tubo neural las

mujeres deberían recibir 0,4 mg/día de ácido fólico desde unos tres
meses antes de embarazarse (mínimo 4 semanas antes).

Marcar el círculo (NO) si no se indicó suplemento de ácido fólico y

marcar el círculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.

VDRL/RPR SIFILIS CONFIRMADA POR FTA

A pesar de los avances en la Región la sífilis congénita sigue siendo
un problema relevante de salud pública. La OPS a pedido de los
ministros de salud de los países miembros ha puesto en marcha “El
plan para la eliminación de la sífilis congénita en las américas”, lo que
se complementa con la estrategia denominada “una generación de
niños libre de VIH y sífilis congénita”.

La detección y tratamiento de la sífilis en el embarazo ha sido definida

como una de las estrategias claves para la eliminación de la sífilis
congénita. Esta estrategia incluye el tamizaje en la primera consulta
prenatal, la promoción de un temprano control prenatal y la disminución
del riesgo de reinfección mediante tratamiento a las parejas sexuales
y consejería sobre el uso del condón.

Se recomienda realizar la prueba de detección de sífilis a todas las

mujeres en trabajo de parto que no han tenido control prenatal (para
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SIP - Historia Clínica Perinatal 27

el diagnóstico y tratamiento de ella y su recién nacido) y a las mujeres

que tuvieron aborto o mortinato.
Las pruebas de detección más utilizadas son VDRL o RPR, las que se
sugiere realizar en dos oportunidades, una al momento de la captación
en la primera visita antenatal (antes de las 20 semanas de gestación)
y otra en el tercer trimestre.

A las mujeres con pruebas reactivas, se les deberá brindar consejería

e información sobre la enfermedad, sus riesgos y la necesidad de
tratar a sus parejas sexuales y al niño después del nacimiento. A las
mujeres con prueba negativa debe proveérseles información acerca
de cómo prevenir las infecciones de transmisión sexual.

Registrar el resultado del VDRL así como el momento en que la prueba

fue realizada (antes o después de las 20 semanas de gestación).
Igualmente, la HCP incluye el dato de la prueba FTA y si se realizó o
no el tratamiento.

CHAGAS
La enfermedad de chagas (infección por tripanosoma cruzi) es
encontrada exclusivamente en el continente americano. Es considerada
endémica en 21 países.
Las actividades consideradas esenciales para el control de esta
enfermedad son el control vectorial y el despistaje de pruebas
serológicas para T. cruzi en los bancos de sangre. En aquellos países
que la transmisión vectorial ha sido eliminada, la transmisión vertical
es la única forma de mantenimiento de la enfermedad. Tanto que para
algunos países el Chagas durante la gestación se ha transformado en
una enfermedad centinela.

Registrar el resultado de la Prueba de Chagas (Negativa/Positiva/No

se hizo) según corresponda.

PALUDISMO / MALARIA
El CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia
que tiene esta enfermedad en 21 de los 37 países de la Región.

Si en su país la Malaria es endémica se recomienda revisar la

norma nacional en cuanto a las medidas de detección, tratamiento y
prevención, así como el grado de endemicidad de la transmisión de
su área. La HCP incluye el término Malaria o Paludismo. Si se hacen
exámenes para Paludismo en su país, se registrará el resultado de
la prueba diagnóstica realizada (independientemente de la técnica
empleada): como negativa si no se detectó paludismo, positiva (círculo
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Instrucciones de llenado y definición de términos 28

amarillo) si se confirma la enfermedad y no se hizo, en caso de no

realizar la prueba.

BACTERIURIA
Bacteriuria asintomática se refiere a la colonización bacteriana del
tracto urinario en ausencia de síntomas.

En lugares donde el urocultivo no es una opción la tirilla reactiva en

orina podrá ser una alternativa durante el control prenatal.

Se marcará Bacteriuria: Normal, cuando el urocultivo sea negativo

(menos de 100,000 unidades formadoras de colonia/ml), o el la tirilla
reactiva es negativa; Anormal, si el Urocultivo o la tirilla reactiva tienen
resultados positivos. En caso de no realizar urocultivo o la tirilla reactiva
a lo largo del control del embarazo, se registrará el círculo que indica
que la prestación no se hizo.

GLUCEMIA EN AYUNAS
Registrar el valor de la glucemia obtenida, de acuerdo a la semana
de gestación cursada en miligramos por decilitro en el rectángulo
correspondiente. Si la glucemia basal es igual o mayor a 105 mg/dL
marcar además el círculo amarillo. Debido a que hay controversia en el
uso de la glucemia y su sustitución por la PTOG en la rutina obstétrica,
se recomienda consultar la Publicación Científica CLAP/SMR 1562.

ESTREPTOCOCO B 35 - 37 semanas
La infección por Estreptococo grupo B es considerada una causa
importante de morbilidad y mortalidad neonatal.

La estrategia principal para disminuir esta infección en los recién nacidos

es la detección durante el embarazo del estreptococo del grupo B (entre
las 35 y 37 semanas) a través de la toma mediante hisopado vaginal y
rectal.

Si la realización de esta prueba es parte de las normas de su país la

HCP ha incluido un espacio para registrar el resultado de la prueba
(Negativo/Positivo/No se hizo), según corresponda.

PREPARACIÓN PARA EL PARTO

El término preparación para el parto tiene varios significados e incluye
conceptos muy variados como: informar a la mujer y su familia acerca
de los cambios que ocurren en la gestación y aquellos esperados
durante el parto y el puerperio; preparar a los padres para enfrentar
mejor su nuevo rol; preparar un plan de parto; entrenar en psicoprofilaxis
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SIP - Historia Clínica Perinatal 29

(técnicas de relajación y respiración); aumentar la percepción de

autocontrol de la mujer, entre otros.
Este es un momento oportuno para recordar a la gestante los
derechos que le asisten según la legislación nacional y los acuerdos
internacionales firmados por el país.

Si la gestante ha recibido alguna de estas prestaciones indicar si, en

caso contrario registrar no.

CONSEJERÍA EN LACTANCIA MATERNA

Se sugiere proporcionar consejería sobre lactancia materna,
entendiéndose por consejería la entrega reglada y oportuna de la
siguiente información:
• Beneficios de la leche materna y los riesgos de la alimentación
con leche artificial.
• Formas de amamantar.
• Los cambios en la leche materna después del parto y
• Discutir las dudas y preguntas de la gestante.
También es apropiado informar en este momento sobre los derechos
del niño.
Si la mujer ha recibido consejería en lactancia materna tal como se
definió, se registrará en la HCP según corresponda (SI/NO).

CONSULTAS ANTENATALES

La HCP contiene espacio para 6 controles prenatales, si se requiere de

más espacio para nuevos controles anexar la “cuadrícula complementaria
de controles de la HCP”.
Los datos a registrar son:
• Día, mes y año de la consulta
• Edad gestacional al momento de la consulta (edad gest.), en
semanas completas.
• Peso, en kilogramos.
• Presión arterial (PA), en mm de Hg.
• Altura uterina, en centímetros.
• Presentación, cefálica (cef), pelviana (pel), incluye la situación
transversa (tra).
• Frecuencia fetal cardiaca en latidos por minuto (FCF lpm)
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Instrucciones de llenado y definición de términos 30

• Movimientos fetales, positivos o negativos, la falta de datos se

interpretará como prestación no hecha
• Proteinuria: registrar positivo si se detecta albúmina o proteínas
en la orina, si no contiene anotar Negativo, dejar la casilla en
blanco se interpretará como (no se hizo).
• Signos de alarma, exámenes y tratamientos, anotar solo signos
positivos y relevantes.
• Iniciales del técnico.
• Fecha de próxima cita, día y mes.

En aquellas situaciones que por la edad gestacional no aplique

efectuar alguna de estas prestaciones (por ejemplo, presentación
fetal antes de las 28 semanas), se anotará NC (no corresponde)

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SIP - Historia Clínica Perinatal 31

Sección: PARTO / ABORTO

Este sector está diseñado para registrar los datos relevantes del trabajo
de parto, parto y aborto.

PARTO - ABORTO
Marcar la casilla respectiva según se trate de un parto o de un aborto.

En caso de aborto deberán llenarse las siguientes variables, fecha

de Ingreso, edad gestacional al momento del aborto, enfermedades
maternas, nacimiento (como fecha del aborto), y peso fetal (si
corresponde

FECHA DE INGRESO
Es la fecha que corresponde al ingreso de la gestante a la maternidad
u hospital. Se registrará en día-mes-año

CARNÉ
Se refiere a si la gestante presenta o no el Carné Perinatal al momento
de la hospitalización para el parto o el aborto. Marcar SI/NO, según
corresponda.

CONSULTAS PRENATALES TOTAL

Si presenta carné perinatal, contar el número total de consultas
prenatales y registrar en la HCP.
Si no presenta carné perinatal, preguntar: ¿Se hizo control prenatal
alguna vez?
Si la respuesta es negativa, registrar 00
Si la respuesta es afirmativa, continuar: ¿Cuántos controles prenatales
tuvo? y registrar el dato reportado.

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Instrucciones de llenado y definición de términos 32

HOSPITALIZACIÓN EN EMBARAZO
Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por razones diferentes al parto.
Si han existido hospitalizaciones durante el embarazo, se registrará el
círculo amarillo que indica si, en ese caso también se deberá registrar
el número total de días de hospitalización, (de la única internación o la
suma de días de todas las internaciones).

CORTICOIDES ANTENATALES
La inclusión de la variable corticoides además de fundamentarse en
su probada efectividad, intenta ser un recordatorio para aumentar su
uso por parte de los profesionales, siendo además un indicador que
permite monitorizar calidad de atención perinatal.

Registrar en la HCP la siguiente información:

• Completo: Si la gestante recibió dos dosis de 12 mg de
betametasona por vía intramuscular administradas cada 24 horas;
o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona por vía intramuscular
administradas cada 12 horas.
• Incompleto: cualquier variación en menos con el esquema
descrito.
• Ninguna: No recibió ninguna dosis de corticoides
• n/c= no corresponde. Cuando no está indicada su administración.
• Semana de inicio: Registrar las semana de gestación al momento
de administrar la primera dosis.

INICIO
Se refiere al inicio del trabajo de parto. Este puede ser de inicio
espontáneo o inducido marcar según corresponda.

Notar que existe un casillero para aquellas mujeres que no iniciaron

el trabajo de parto y fueron sometidas a una cesárea, en ese caso se
registrará cesárea electiva.

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO

Se identifica por la pérdida de líquido amniótico antes que haya empezado
el trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional.

Si se confirma rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto,

registrar el momento aproximado del inicio de la pérdida de líquido
amniótico (fecha y hora/min). Marcar los espacios en amarillo si la pérdida
se inició antes de las 37 semanas, si el tiempo de pérdida es mayor o
igual a 18 horas y si se acompaña de temperatura (Temp > 38°C).

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SIP - Historia Clínica Perinatal 33

EDAD GESTACIONAL AL PARTO

Registrar la edad gestacional al momento del parto, en semanas
completas y días y marcar si el cálculo se basó en la FUM y/o en la
ecografía.

PRESENTACIÓN / SITUACIÓN
Se refiere al tipo de presentación, “cefálica”, “pelviana” o “transversa”
diagnosticada en el momento del inicio del trabajo de parto. Se marcará
el círculo que corresponda.

TAMAÑO FETAL ACORDE

Se refiere a la correspondencia entre el tamaño fetal estimado por
maniobras clínicas y las semanas de edad gestacional. Marcar si o no
según corresponda.

ACOMPAÑANTE
(APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO)
La HCP ha incorporado esta variable basada en primer lugar en el
derecho que tiene toda mujer gestante a permanecer acompañada
por quien ella quiera y en segundo lugar porque existen evidencias
científicas que indican mejores resultados clínicos en las mujeres que
efectivamente tienen acompañamiento.
Registrará la presencia durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto
(P) de una persona (familiar, amigo o personal de salud) que ofrece
apoyo emocional, información, aliento y confort, en forma continua e
individualizada a la gestante.

No debe considerarse ‘acompañante’ al personal de salud que estuvo

presente realizando únicamente evaluación clínica o administrando
tratamientos.

Registrar en la HCP quién y en qué período brinda el apoyo del

acompañante. Las opciones son: Pareja, familiar, otro (incluye al
personal de salud) y ninguno. Los períodos son: acompañante
presente durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto (P).

TRABAJO DE PARTO
DETALLES EN PARTOGRAMA
Se registrará SI, cuando sea usado el partograma con curvas de alerta
de CLAP/SMR u otro partograma en caso contrario marcar NO.

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Instrucciones de llenado y definición de términos 34

PARTOGRAMA
El CLAP/SMR ha diseñado un partograma con curvas de alertas para
facilitar la vigilancia del trabajo de parto. Este partograma incorpora
curvas diferentes, considerando las principales variables que influyen
en la duración del parto: paridad, estado de las membranas ovulares
y posición de la gestante durante el trabajo de parto.

En caso de no usar partograma, la HCP incluye espacio para registrar

los siguientes datos relacionados con la evolución del trabajo de parto:

1. Hora y minutos de la evaluación (hora, min)

2. Posición de la gestante al momento de la evaluación (caminando,
decúbito dorsal [DD], decúbito lateral izquierdo [DLI], entre otras)
3. Presión arterial (PA) en mm de Hg.
4. Pulso en latidos por minuto.
5. Contracciones uterinas en 10 minutos (contr/10)
6. Dilatación cervical en centímetros.
7. Altura de la presentación (altura present.), se refiere a los planos
de Hodge o estaciones de DeLee.
8. Variedad de posición (variedad posic.). Se refiere a la variedad
de posición según definiciones obstétricas clásicas. Por ejemplo,
OIIA, OIDA.
9. Presencia o no de meconio (meconio), si hay meconio marcar el
triangulo amarillo respectivo.
10. Frecuencia cardiaca fetal (FCF) en latidos por minuto y presencia
de dips (desceleraciones de la FCF) que se registrarán en el
triángulo amarillo correspondiente.

La HCP tiene espacio para 5 evaluaciones, si se realizan más evaluaciones

se recomienda utilizar una gradilla de registro adicional.

NACIMIENTO
Se refiere al estado vital del recién nacido al momento del parto.

Registrar según corresponda:

La definición de nacido Vivo y Muerto se encuentra en la sección
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS.

Muerto Anteparto: Se marcará cuando la muerte ocurra antes

del inicio del trabajo de parto. Se define como trabajo de parto al
conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen como finalidad la
expulsión de un recién nacido viable, el mismo se identifica por una
dilatación cervical de 2 o más centímetros y contracciones con una
frecuencia de 3 o más en 10 minutos por más de una hora.
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SIP - Historia Clínica Perinatal 35

Muerto Parto: muerte que ocurrió durante el trabajo de parto

(período de dilatación o expulsión).

Muerto Ignora momento: Si no se puede precisar el momento en

que se produjo la muerte.

FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO

Marcar la hora y minutos del nacimiento, así como el día, mes y año.

MÚLTIPLE (NACIMIENTO MÚLTIPLE)

Registrar si el nacimiento corresponde a un nacimiento múltiple (NO/
SI). En caso de ser múltiple anotar el orden del nacimiento en el
rectángulo correspondiente. En caso de no ser un embarazo múltiple
anotar 0 en el rectángulo “órden”.

En caso de nacimientos múltiples debe llenarse una HCP individual

para cada recién nacido. El primero tendrá el Orden=1, el segundo
será Orden=2, y así sucesivamente. Los datos relacionados con
la madre serán comunes pero se debe poner especial cuidado en
registrar los datos individuales de cada recién nacido.

TERMINACIÓN
Registrar si la terminación del parto fue: espontánea, cesárea, fórceps,
vacuum u otra.

INDICACIÓN PRINCIPAL DE INDUCCIÓN O PARTO OPERATORIO

Se registrará la causa o causas por las que se indicó la inducción,
cesárea, fórceps, o vacuum.

La HCP incluye un espacio para la descripción completa de esta

indicación y además ofrece rectángulos para anotar los códigos de
las principales indicaciones, los que se encuentran resumidos en el
reverso de la historia.

POSICIÓN PARTO
Indicar la posición de la paciente durante el período expulsivo: sentada,
acostada o en cuclillas.

EPISOTOMÍA
Registrar si se realizó episiotomía (SI/NO)

DESGARROS (Grado 1 a 4)
En caso de producirse desgarros durante el parto marcar en el casillero
correspondiente. Registrar el grado respectivo (1 a 4) en el rectángulo
correspondiente.

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Instrucciones de llenado y definición de términos 36

OCITÓCICOS
Registrar si se utilizó ocitócicos en el prealumbramiento (prealumbr) o
en el postalumbramiento (postalumbr). Prealumbramiento incluye el uso
de ocitócicos antes de la expulsión de la placenta. Postalumbramiento
incluye el uso de ocitócicos después de la salida de la placenta.

En esta variable no se incluye el uso de ocitócicos para la inducción o

estimulación de las contracciones uterinas. Dicho dato debe registrarse
en la variable ‘Medicación Recibida’.

PLACENTA
Se refiere a si la placenta se ha expulsado completa (SI/NO) o ha
quedado retenida (SI/NO)

LIGADURA DEL CORDÓN PRECOZ

Registrar ‘SI’ cuando la ligadura ha ocurrido mientras el cordón está
turgente y pulsando del lado placentario. Marcar ‘NO’ si la ligadura no
fue precoz.

MEDICACIÓN RECIBIDA
Se refiere a la medicación administrada durante el trabajo de parto o
parto. La lista incluye:
• Ocitócicos en trabajo de parto (ocitócicos en TDP)
• Antibióticos (antibiot)
• Analgesia, se refiere al uso de analgésicos intra venosos.
• Anestesia local (anest, local), corresponde a la infiltración del
periné con anestésicos locales.
• Anestesia regional (anest, región.), incluye la analgesia
peridural, raquídea y mixta.
• Anestesia general (anest. gral)
• Transfusión, se refiere a sangre entera o hemoderivados
(glóbulos, plaquetas, plasma).
• Otros – Especificar el nombre y codificar haciendo uso de los
códigos impresos en el reverso de la HCP

Marcar (SI/NO) según corresponda. No incluye la administración de

ocitocina en el alumbramiento que se describió anteriormente.

ATENDIÓ
Se refiere al tipo de personal que atendió a la madre (PARTO) y al
recién nacido (NEONATO). Marcar la casilla que corresponda (médico,
obstétrica, enfermera, auxiliar, estudiante, empírica, otro) y a continuación
anotar el nombre.

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SIP - Historia Clínica Perinatal 37

Sección:
ENFERMEDADES (PATOLOGÍAS MATERNAS)

En esta sección de la HCP se registrarán todas las patologías ocurridas

en el embarazo, parto y puerperio. Se recomienda llenarla conforme se
vayan haciendo los diagnósticos. Es así que las complicaciones que
aparecieron en el embarazo estarán registradas al momento del parto y
aquellas que ocurran en el parto estarán ya registradas al momento del
egreso donde se revisará y anotará cualquier complicación detectada en
el puerperio.

En la última columna de este recuadro hay tres grupos de rectángulos

que permiten registrar hasta 3 códigos de otras patologías maternas. Si
un diagnóstico no se encuentra en la lista de patologías; entonces debe
buscarse el código respectivo en el reverso de la HCP, si la patología no
estuviera codificada en el reverso de la HCP se sugiere obtener el código
del listado de la CIE 10 (Patologías del embarazo, parto y puerperio).
Tomar nota que en este recuadro existen dos variables resumen:
‘Ninguna’ (que será llenada al egreso materno si es que no se produjo
ninguna patología durante el embarazo, el parto y el puerperio) y ‘1 o
más’, que debe marcarse no bien una complicación sea detectada,
antes o luego del egreso. Se debe tener presente que en caso que una
mujer reingrese se deberá marcar esta opción y registrar en la HCP la
patología que la motiva.

Esta sección debe ser cuidadosamente revisada al momento del alta

para asegurarse que todas las complicaciones han sido incluidas.

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Instrucciones de llenado y definición de términos 38

Sección: RECIÉN NACIDO

En caso de ABORTO registrar únicamente el Sexo, Malformaciones,

Peso y Longitud al Nacer. Algunos abortos serán a muy temprana
edad y no permitirán el registro de estos datos. En este caso,
dejar los datos en blanco; pero asegurarse de marcar Nacimiento:
Muerto – Ignora el Momento y la Edad Gestacional a la expulsión.
Registrar además Apgar 1er min 00 5to min 00.

En caso de Muerte Fetal registrar Sexo, Malformaciones, Peso y Longitud

al Nacer, Edad y asegurarse de marcar Nacimiento: Muerto – Anteparto
o Parto (según corresponda) y la Edad Gestacional al parto.
Registrar además Apgar 1er min 00 5to min 00.

SEXO
Marcar el casillero que corresponda (Femenino, Masculino o No definido)

PESO AL NACER
Registrar el peso al nacer en gramos. Marcar el casillero amarillo si el
peso es <2500 g o si es ≥4000 g.

P CEFÁLICO (PERÍMETRO CEFÁLICO)

Registrar la medida del perímetro cefálico en centímetros.

LONGITUD
Registrar la longitud del recién nacido en centímetros.

EDAD GESTACIONAL
Registrar la edad gestacional en semanas completas y días, también
registrar si fue calculada a partir de la FUM o por ecografía. Si no se
dispone de EG se puede utilizar la medición del perímetro cefálico del
recién nacido, en este caso se marcará el círculo amarillo que dice
‘Estimada’.

PESO EG (PESO PARA EDAD GESTACIONAL)

Se refiere al peso del recién nacido en relación a su edad gestacional,
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SIP - Historia Clínica Perinatal 39

usando un patrón de referencia de la distribución de peso en las

diferentes edades gestacionales. De acuerdo a donde se ubique en
esta gráfica el recién nacido podrá ser catalogado como: “adecuado”,
“pequeño” o “grande” para la edad gestacional.

APGAR (min)
Registrar el puntaje de Apgar al 1er y 5to minuto de vida.

REANIMACIÓN
En este casillero la HCP incluye la lista de procedimientos que pueden
ser utilizados durante la recepción/reanimación del recién nacido. Esta
lista incluye:
• Estimulación (estimulac.).
• Aspiración de boca y nariz.
• Máscara.
• Oxígeno.
• Masaje cardiaco (masaje)
• Intubación endotraqueal (tubo)

Marcar todos los procedimientos realizados según corresponda.

FALLECE EN LUGAR DE PARTO

La HCP permite registrar el estado del neonato nacido vivo durante su
estadía en la sala de partos. Marcar SI cuando el neonato nació vivo
pero falleció en la sala de partos; de lo contrario, marcar NO.

REFERIDO
Se refiere al destino del recién nacido luego de su recepción en sala
de partos. Las posibilidades incluidas en la HCP son:
• Enviado a alojamiento conjunto (aloj. Conj.)
• Enviado a la unidad de neonatología ya sea intensiva o
intermedia
• Referido a otro establecimiento
Marcar según corresponda

DEFECTOS CONGÉNITOS
La HCP incluye un espacio para consignar la presencia o ausencia
de defectos congénitos. Si los hubiera, ver el reverso de la HCP para
identificar el código que corresponde al defecto congénito detectado.
Marcar los círculos amarillos si se trata de una malformación congénita
mayor o menor.
Se entiende por malformación mayor aquella capaz de producir la
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Instrucciones de llenado y definición de términos 40

pérdida de la función del órgano sobre el cual asienta, por ejemplo

agenesia del pulgar. Las malformaciones menores, al no provocar la
pérdida de función suelen ser especialmente estéticas (por ejemplo:
papiloma preauricular).

ENFERMEDADES
Esta sección es para registrar otras enfermedades distintas a los
defectos congénitos. Consultar el reverso de la HCP (Patología
Neonatal), para identificar el código correspondiente.

La HCP incluye espacio para registrar hasta 03 códigos y al lado

proporciona espacio para escribir el detalle del diagnóstico. Tomar
nota que además existen dos variables de resumen: ‘Ninguna’ (si no
hubo patologías en el recién nacido desde el nacimiento hasta el alta)
o ‘1 o más’ en caso contrario.

TAMIZAJE NEONATAL
La principal justificación para la existencia del tamizaje neonatal es
la prevención de daño severo mediante el inicio de un tratamiento
oportuno.

La HCP incluye las siguientes pruebas de tamizaje:

• Sífilis (VDRL):
• Hipotiroidismo (TSH)
• Hemoglobinopatías (hbpatia), especialmente anemia falciforme
en etnias afrodescendientes.
• Ictericia al alta (Bilirrub).
• Toxoplasmosis (Toxo IgM)

Si la norma de su país incluye la realización de alguna de estas

pruebas, registrar el resultado (negativo/positivo o no se hizo).

MECONIO
Registrar en este recuadro si el neonato ha expulsado meconio en el
primer día de vida. Marcar (SI/NO) según corresponda.

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SIP - Historia Clínica Perinatal 41

Sección: PUERPERIO

ANTIRUBEOLA RUTINARIA
Este sector está destinado al registro de los controles del puerperio.

• Día, hora: al momento del examen puerperal.

• Temperatura (T°C): temperatura al momento del examen en
grados y décimas (ej.: 36,4)
• Pulso. Número de latidos por minuto
• Presión arterial (PA): en mm de Hg.
• Involución uterina (invol. uter): Se refiere a si existe o no globo de
seguridad de Pinnard y el grado de involución del útero.
• Loquios: Sus principales características (fetidez (F), cantidad
(coag), coágulos, sanguinolentos (S), etc.).

ANTIRUBEOLA POSTPARTO
Se refiere a si es necesario administrar la vacuna antirubeólica en
el posparto en mujeres con historia que no han sido inmunizadas
previamente. Esta medida preventiva busca beneficiar al siguiente
embarazo.

Marcar “no corresponde” si la paciente tiene la vacuna vigente y por lo

tanto, no fue necesario vacunarla. Marcar (SI) cuando la mujer debía
recibir la vacuna y es vacunada al alta y se marcará (NO) cuando una
mujer que debía ser vacunada es dada de alta sin recibir la vacuna.

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Instrucciones de llenado y definición de términos 42

Sección: EGRESO DEL RECIÉN NACIDO

En todos los casos en que el recién nacido es derivado a otro servicio

o institución diferente a la maternidad en donde se llenó la HCP, se
deberán establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento
acerca de la evolución del neonato. En particular, la HCP debe quedar
disponible hasta el alta definitiva del recién nacido, para registrar en la
propia historia el estado (vivo o fallece), su peso y fecha al alta.

EGRESO RN debe llenarse en todos los casos donde el nacimiento fue

un niño vivo. No debe llenarse en caso de aborto o nacido muerto.
• Si el niño nació vivo y sigue vivo al momento del alta, entonces
EGRESO RN debe incluir la fecha y hora del alta. Además debe
marcarse el círculo ‘vivo’
• Si el niño nació vivo pero por alguna complicación requiere ser
trasladado a otro establecimiento, entonces EGRESO RN debe
incluir la fecha y hora de la transferencia. Además debe marcarse
el círculo ‘traslado’ y anotar el código que identifique el lugar
• Si el niño nació vivo y muere, el EGRESO RN debe incluir la
fecha y hora del fallecimiento, además de marcarse el círculo
‘fallece’. Si el fallecimiento ocurre fuera del lugar de nacimiento,
debe figurar claramente el código del otro establecimiento.

En caso de ABORTO y de MUERTE FETAL, esta sección queda en blanco.

Para el caso de los traslados o referencias, la HCP incluye los siguientes

datos:
• Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar según corresponda
(SI/NO)
• Edad en días completos en que ocurrió el fallecimiento. Si la
muerte se produce dentro de las primeras 24 horas marcar el
círculo “< 1 día”.
Para los neonatos que no fueron transferidos, este cuadro debe quedar
en blanco.

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SIP - Historia Clínica Perinatal 43

ALIMENTO AL ALTA
Indicar el tipo de alimentación que el niño ha recibido durante su
estadía en la institución:
• Lactancia materna exclusiva (lact. excl.): Sólo ha recibido leche
materna y ningún otro líquido o leche artificial
• Lactancia no exclusiva (parcial): recibió leche materna y además
líquidos o leche artificial
• Leche artificial

BOCA ARRIBA
Se refiere a si la madre ha recibido información sobre los beneficios de
colocar al recién nacido boca arriba cuando se encuentra en la cuna.

Marcar si la madre ha recibido esta información (SI/NO)

BCG
Marcar (SI/NO) si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG antes
del alta.

PESO AL EGRESO
Anotar el peso del recién nacido en gramos al momento del alta de la
institución.

CERTIFICADO RECIEN NACIDO

Este espacio es para el registro del número de certificado de nacimiento
otorgado.

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA DEL RECIÉN NACIDO

Este espacio es para el registro del número de historia clínica otorgado
por el establecimiento.

NOMBRE DEL RECIÉN NACIDO

Anotar el nombre completo del recién nacido. Registrar por lo menos
los apellidos si el nombre aún no ha sido elegido por los padres

RESPONSABLE
Anotar el nombre del médico responsable del alta del RN.

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Instrucciones de llenado y definición de términos 44

Sección: EGRESO MATERNO

En todos los casos en que la mujer es derivada a otro servicio o

institución diferente a la maternidad en donde se llenó la HCP, se deberán
establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento acerca
de la evolución de la salud de la mujer. En particular, la HCP debe quedar
disponible hasta el alta definitiva de la mujer, para registrar en la propia
historia su estado (viva o fallece) y la fecha al alta.

EGRESO MATERNO se refiere al estado al momento del alta (viva o

fallece).
• Si la madre está viva al momento del alta, entonces EGRESO
MATERNO debe incluir la fecha y hora del alta. Además debe
marcarse el círculo ‘viva’
• Si la madre presentó alguna complicación y requiere ser
trasladada a otro establecimiento, entonces EGRESO MATERNO
debe incluir la fecha y hora de la transferencia. Además debe
marcarse el círculo ‘traslado’ y anotar el código que identifique el
lugar del traslado.
• Si la madre falleció en el establecimiento donde ocurrió el parto,
entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora del
fallecimiento. Además debe marcarse el círculo ‘fallece’

Para el caso de los traslados o referencias, la HCP incluye los siguientes

datos:
• Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar según corresponda
(SI/NO)
• Edad en días completos en que ocurrió el fallecimiento
Para las madres que no fueron referidas, este cuadro debe quedar en
blanco.

Debido a que el carné perinatal deberá

ser presentado por la mujer en el control
puerperal no se admiten en él las opcio-
nes vinculadas a un fallecimiento

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SIP - Historia Clínica Perinatal 45

Sección: ANTICONCEPCIÓN

CONSEJERÍA
Marcar (SI/NO) si la mujer recibió consejería sobre anticoncepción
antes del alta. Este dato debe llenarse en toda mujer que haya tenido
un parto o aborto

MÉTODO ELEGIDO
Marcar el método seleccionado por la mujer luego de la consejería.
Este listado incluye:
• DIU Post evento obstétrico (post parto o post aborto). Marcar
esta opción significa que se ha colocado el DIU antes del alta
• DIU esta opción indica que la mujer eligió este método pero su
colocación se hará en otro momento después del alta
• Barrera: condón masculino, condón femenino, diafragma,
capuchón cervical.
• Hormonal: oral (píldoras), transdérmico (parche, anillo vaginal),
implante subdérmico o inyectable.
• Ligadura tubaria
• Natural: método de día fijo, método de amenorrea por lactancia,
abstinencia periódica, ritmo, Billings, entre otros.
• Otro
• Ninguno: Marcar esta opción significa que la mujer no ha elegido
ningún método aún.

RESPONSABLE
Completar con apellido y nombre del médico responsable del alta.

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Instrucciones de llenado y definición de términos 46

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