Ver.

00 Fecha: XX/XXXX
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
Página 1 de 2

IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

EMPRESA:
Direccion
IDENTIFICACION DEL TRABAJO

TRABAJO O ACTIVIDAD: RUTINARIA SI NO

CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:
RESPONSABLE:

SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD:

LA TAREA ESTA NORMADA POR:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO ESTANDAR PROGRAMA OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE

CÓDIGO NOMBRE DEL DOCUMENTO

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
*completar SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser
1.- ¿Identifico el peligro y evaluo el riesgo en la actividad de trabajo?
usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo,
8.- ¿Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Desniveles, Polvo, Etc.) ?
3.- ¿Identificó los Aspectos Ambientales: (Ej:derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, generación de residuos y 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se
descargas a cursos de agua ? encuentra limpia y ordenada?
4.- ¿Se identificó el EPP adecuado para la tarea: (Ej: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
¿se encuentra en buen estado?
Respirador, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se
5.- ¿El personal está capacitado para realizar la actividad?
están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
6.- ¿Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o 12.- ¿Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo
operaciones? de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS, ESTANDARES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO

CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST

SI NO
 Ver. 00 Fecha: XX/XX//XXXX
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
Página 1 de 2

DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO PELIGROS / ASPECTOS AMBIENTALES RIESGOS / IMPACTOS AMBIENTALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS / IMPACTOS
E1.- P1.- R1.- M1.-

E2.- P2.- R2.- M2.-

E3.- P3.- R3.- M3.-

E4.- P4.- R4.- M4.-

E5.- P5.- R5.- M5.-

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR CATEGORIA DNI FIRMA N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR CATEGORIA DNI FIRMA
1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

REALIZADO REVISADO Y APROBADO SEGUIMIENTO

(Supervisor/ Capataz/ Maestro de Obra) (Dpto HSEC )

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO:

*Se debe realizar el AST para todo trabajo antes de iniciar la labor
* El AST es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo debido a que las condiciones cambian permanentemente. Permite identificar las diferencias que pueden existir con * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realización del
respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
* Para realizar el AST, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando todos los pasos o etapas, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de * La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario con su Supervisoro/ Capataz/ Maestro de Obra y revisada y aprobada en campo por el Supervisor/
mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras). Residente.
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos. * Para dar inicio a una actividad se debe contar con las firmas de la persona responsable de realizar el AST y la firma de la persona que revisa y aprueba. No se podrá iniciar un trabajo
si falta alguna de estas dos firmas.