ERGE

19/10/21

¿Qué es el reflujo gastroesofágico?

● Es el paso del contenido gástrico al esófago que puede ser fisiológico o patológico
● Todos nosotros hemos tenido síntomas de pirosis o regurgitación alguna vez en la vida
○ Es fisiológico porque no ha deteriorado nuestra calidad de vida
● Si deteriora la calidad de vida o genera complicaciones como
esofagitis erosiva, esófago de Barret o estenosis → Ahí se denomina
ERGE

Prevalencia

● Es tan frecuente que se presenta en el 8 - 33% de la población general con unos costos
elevados de 10 millones de dólares al año (sobretodo con la llegada de los IBP)
○ Es más alto el consumo de IBP en USA que la venta de comidas rápidas dado que
estos son de venta libre
● Efectos secundarios de IBP (pero quien sabe si sea verdad)
○ Muerte súbita
○ Demencia
○ Alteración de la absorción de sustancias
○ Aumenta la frecuencia de fractura de cadera en mujeres
○ Igual, hay que aprender a desprescribir estos medicamentos
● La ERGE es más frecuente en hombres y en los países occidentales
○ La esofagitis erosiva, esófago de Barret y CA de esófago son más frecuentes en
hombres, blancos y en occidente
○ Menos frecuente en mujeres y países orientales
Fisiopatología:
● Ley de Laplace
○ Esta ley habla del paso de contenido de un
sitio de menor radio con mayor presión
(esófago) a un sitio de mayor radio y menor
presión (estómago)
○ Inversión de ley de laplace genera ERGE. Esto
ocurre en:
■ Obesos
■ Embarazadas
■ Pacientes con ascitis
■ Al comer y agacharnos a recoger algo
● Alteración de la barrera antireflujo
○ EEI: Presión normal entre 10 - 30 mmHg
■ Cifras menores de 10 mmHg → Hipotonía
■ Cifras mayores de 30 mmHg → Hipertonía
● Aumento de la presión intragástrica
○ Obesos
○ Embarazadas
○ Pacientes con ascitis
● Disfunción del EEI o unión gastroesofágica
○ El EII está formado por músculo liso y por el diafragma que es músculo estriado.
Ambos deben estar al mismo nivel.
○ Si este nivel se pierde, tenemos una hernia hiatal que es patológica si la separación
entre el EII y el diafragma es mayor de 2 cm de longitud
● Depuración del ácido y del bolo inefectiva
○ Lo que ayuda a que el ácido baje es la motilidad
■ Peristaltismo primario: Inicia con el contacto del alimento con el esófago
■ Peristaltismo secundario: Inicia con la distensión esofágica
○ El mecanismo más importante para la depuración esofágica de ácido o material es
el peristaltismo secundario y la deglución de saliva
■ La saliva ayuda a barrer y su pH es alcalino
■ Degluciones de saliva al día → 500
■ En la noche, la deglución se disminuye, entonces no hay mecanismo de
defensa claro que defienda al esófago cuando se presenta el episodio de
reflujo
● Además que la posición de noche no favorece
● Deglutimos menos entonces la depuración esofágica será menor
● Relajaciones transitorias del EEI
○ En nosotros incluso puede pasar
○ Son inducidas por la distensión gástrica
 ○ Pasan cuando la persona no ha deglutido y el esfínter se relaja solito sin haber
deglución (no preceden a la deglución).
■ Son relajaciones más largas y son inducidas por retardo del vaciamiento
gástrico
○ Se les atribuye la broncoaspiración
● En nosotros: Al comer alimentos ricos en grasas, esto altera el vaciamiento gástrico
○ Esto genera ERGE
● ¿Qué es lo que refluye al esófago?
○ Ácido
○ Pepsina → Principal componente
■ Aumenta la secreción en la noche y genera daño de la mucosa gástrica
○ Material alcalino
● El pH al cual hay síntomas es 4
● Los tipos de pH en una persona con ERGE son:
○ 4 → Ácido
○ Entre 4 - 7 → Débilmente ácido
○ > 7 → Alcalino

Fenotipos de ERGE al hacer la monitoría con pHmetría

● El 70% de las personas con ERGE tienen endoscopias normales

○ El tener síntomas de pirosis y regurgitación (síntomas cardinales de ERGE) con
endoscopia normal no quiere decir que no tenga ERGE
● El 30% tienen esofagitis erosiva
● Escala de los Ángeles clasifica la esofagitis en A, B, C o D
○ La D es la más severa que compromete de manera circunferencial al esofágo
○ La esofagitis A y B no confirman ERGE
■ Deben tener estudios complementarios para confirmar ERGE
 ● Examen patrón de oro → Monitoreo de pH en 24
horas
○ Nos mide el pH del paciente cuando tiene ácido
○ Si lo hacemos con impedancia (valoración de la actividad
eléctrica de la mucosa esofágica) podemos definir si se
trata de un pH débilmente ácido, ácido o alcalino.
■ Se hace más phmetría con impedancia
● La definición de fenotipos se hacen con pHmetría en 24 horas con impedancia: El paciente
debe suspender el tratamiento con IBPs
○ En la pHmetría se mide el número de episodios, el episodio más largo y el % de
tiempo de exposición del esófago al ácido
■ Se coloca un catéter transnasal a 5cm del EEI
■ El paciente puede presentar síntomas de reflujo y el médico ve si el
síntomas se asocia a un episodio de reflujo ácido durante el estudio
■ > 80 episodios de reflujo en un paciente sin tratamiento: Patológico
● Con más de 6% de exposición a ácido en 24 horas
● 4 - 6% es una zona gris donde es difícil el diagnóstico. Tenemos en
cuenta todos los episodios de la escala para decir si es positivo o
negativo
○ Fenotipo 1: Reflujo excesivo y la asociación sintomática
positiva → Reflujo sintomático
■ El tratamiento son IBPs o cirugía antirreflujo y medidas antirreflujo
○ Fenotipo 2: Aquel paciente que presenta sólo una asociación
sintomática positiva pero no existe reflujo patológico (es
fisiológico) → Esófago hipersensible
■ El tratamiento convencional puede fallar por lo que se pueden usar
antidepresivos tricíclicos o ISRS
■ pHmetría negativa
○ Fenotipo 3: Reflujo excesivo con síntomas negativos → ERGE
pero los síntomas no están directamente relacionados
■ La terapia antirreflujo ha sido efectiva pero con baja evidencia
○ Fenotipo 4: Reflujo fisiológico con síntomas negativos → Pirosis
funcional (no ERGE)
■ Phmetría es negativa
■ La terapia antirreflujo puede no ser efectiva
Patogénesis del ERGE

● Investigamos factores instigadores como la obesidad, edad, genes, embarazo y trauma

○ Lo normal es que la sinergia entre EEI y el diafragma deben estar en el mismo sitio
(hiato apretado)
■ Otra cosa normal es que el reflujo ácido esté confinado a la parte distal del
esófago y que haya un aclaramiento rápido del ácido
○ En un paciente con algo anormal, los factores predisponentes ocasionarían
relajaciones transitorias del EEI, también habría una sinergia reducida entre el EEI
y el diafragma y una mayor presión abdominal.
● Si se altera unión gastroesofágica y laxitud entre diafragma crural
y EII → hernia hiatal
○ En esos casos encontramos el bolsillo ácido → Si estoy en
ayunas y como, el ácido del estómago se neutraliza porque se
mezcla
 ■ Hay una porción de ese material ácido que no se mezcla, se queda
nadando y se va al fondo gástrico
■ Persona come y después tiene acidez terrible → el
responsable es el bolsillo ácido
● Por eso se ha visto que alginatos (milpax, gaviscon) tienen buenos
resultados en estos pacientes (es lo único que les quita pirosis
posprandial, que no lo quitan los IBP)
○ Se aumenta el tiempo de exposición del esófago al ácido (encima del 6%)
● Aumento de distensibilidad de unión GI
● Aumento de presión abdominal

● Dolor torácico no es una manifestación extradigestiva del reflujo, se considera una

manifestación de ERGE
○ Dolor torácico puede ser producido por ERGE
● La primera causa de dolor torácico no cardiaco es aquel producido por ERGE
● Para hablar de dolor torácico no cardiaco toca excluir enfermedad coronaria

Hernia hiatal: Tipos

● A: Normal
○ El EEI se encuentra 2 cm en el abdomen. Si se pierde esta relación, se habla de
hernia hiatal
● Patológico: Se pierde la relación de los 2cm con respecto al diafragma
○ Puede haber incluso hernias paraesofágicas
● No es usual que alguien con ERGE no tenga hernia. 60 -70% de las personas con ERGE
tienen hernia hiatal
○ Pero no todo el que tenga hernia hiatal tiene ERGE
Tipos de reflujo

● Esofagitis no erosiva → Difícil de tratar y difícil que responda al

tratamiento por IBP
○ En una pHmetría positiva tiene reflujo ácido
● Esófago hipersensible → Más hipersensibilidad visceral
● Pirosis funcional → Similar a la anterior
○ El manejo no es IBP pero con inmunomoduladores o antidepresivos tricíclicos
● Esofagitis de bajo grado
○ Reflujo ácido
● Esofagitis de alto grado
○ Reflujo ácido
○ Hernia hiatal
● Esófago de Barret
○ Tres factores: Reflujo ácido, hernia hiatal y reflujo débilmente ácido o reflujo biliar
● Laringitis erosiva
○ Juegan papel varios factores que no es solo el reflujo ácido
● No solo es el reflujo ácido, también el débilmente ácido y el alcalino, la hernia hiatal,
obesidad, hipersensibilidad, etc

Síntomas de reflujo gastroesofágico

● Pirosis: Ardor retroesternal
● Regurgitación: Devolución del alimento pero no llega a la boca.
 ○ Si llega a la boca, se llama rumiación → Tiene un componente
supratentorial importante → Manejo de terapia física
(retroalimentación) terapista oral, antidepresivos
tricíclicos, y a veces se les da IBP como parte de la terapia
● Dolor retroesternal

Pruebas diagnósticas

● Evaluación sintomática con la prueba de IBP → En jóvenes sin signos de

alarma
○ Es una prueba diagnóstico y terapéutica → IBP dos veces al día por
8 semanas y ver la respuesta.
○ Luego retiró el medicamento y ver si aparecen los síntomas →
Positivo
○ En nuestro medio no se usa esta prueba por alta prevalencia de CA gástrico
○ Baja sensibilidad y especificidad
○ La mayoría de pacientes van a endoscopia antes de la prueba
● HC → Sensibilidad del 70% y especificidad del 67%
○ Mas si los síntomas son atípicos con asma bronquial, tos, ronquera y disfonía
○ Pirosis + regurgitación: Aumenta la sensibilidad y especificidad
● Cuestionarios de ERGE
● Endoscopia → Será de utilidad para excluir la enfermedad por reflujo gastroesofágico no
erosiva
○ Esofagitis erosiva: Se clasifica de la A a la D
○ La biopsia aumenta la sensibilidad de la endoscopia, sobre todo en esófago de
Barrett
● Monitoreo de pH de 24 con o sin impedancia: Ver la asociación sintomática

● 2017 → Consenso de Lyon para establecer la importancia de los

exámenes diagnóstico en ERGE
○

○ Endoscopia
■ Si uno en la endoscopia ve esofagitis C o D, un
segmento largo de esófago de Barret o estenosis péptica
→ Diagnóstico confirmado
■ Esofagitis A y B requieren de un monitoreo de pH de 24 horas para
confirmar el diagnóstico
○ Histopatología
■ No tenía ninguna importancia
■ Buscar dilatación de los espacios celulares
○ Impedancia mucosa
■ Es un equipo nuevo que se hace por endoscopia
■ Se mide la impedancia a través de un catéter
■ No aprobado por la FDA
■ Ayuda a diferenciar la mucosa normal del paciente con la mucosa con
esófago de Barret o de esofagitis eosinofílica
○ pHmetría con o sin impedancia
■ Más del 6% de exposición: ERGE
■ Asociación sintomática con > de 80 episodios : ERGE
■ Entre 4 a 6% con 40 a 80 episodios: Zona gris
● Queda expectante
■ Impedancia basal nocturno con P (onda de contracción después del
episodio de reflujo) → Si está bajito, confirman ERGE
■ Exposición < 4% con < 40 episodios: No ERGE
○ Manometría: No es diagnóstica en ERGE
 ■ Nos define si el esfínter es hipotónico, si hay hernia hiatal o si hay
alteración del movimiento del esófago (la más común es la motilidad
inefectiva y el esfínter esofágico hipotónico)

● Manometría de alta resolución

○
○ Arriba vemos el EES
○ Abajo vemos el EEI
■ Vemos los dos al mismo tiempo sin separación
■ No hay hernia

● Impedancia basal (equipo no aprobado)

○ Si no hay transmisión en la mucosa (se ve rojo)

Manometría esofágica de alta resolución

 ● Arriba:
○ Esfínter con diafragma unidos
● Abajo: esfínter arriba, diafragma crural (CD) abajo
○ Con la manometría definimos dónde está cada uno

Test de pepsina:

● Se hace en pacientes que tienen manifestaciones extradigestivas del reflujo

● Tomamos la pepsina de la cavidad oral
● Si es positiva: Se sospecha asociación de ERGE con la tos, disfonía o asma bronquial (no es
causal)
● La única que uno dice que es el ERGE es causal es para apnea del sueño y dolor torácico

IBPs:
● Pilar para el tratamiento ERGE
● ERGE es crónico con manejo crónico pero no se deben dar IBP de por vida
● Deben disminuir lenta y progresivamente
○ Le doy por 8 semanas 20 mg mañana y tarde
○ Si está bien, pasamos a 40 mg en ayunas día de por medio por dos meses
○ Luego lo paso a solo los fines de semanas
○ Luego que lo tome cuando lo necesite
● Hay que desprescribir IBPs
● Única indicación para tomar de por vida es para Esófago de Barrett → Prevenir
desarrollo de adenocarcinoma
 ● Imagen: Placebo contra IBP

○
○ Morado: Ganancia terapéutico con IBP
○ Rojo: Placebo
○ IBP sirve como pilar de manejo

Tratamiento

● IBPs
○ Control de síntomas: 56 - 77% en pacientes con esofagitis erosiva
■ 37 - 67% en no erosiva
○ Si no hay esofagitis: Difícil tratamiento con IBP (no respuesta terapéutica)
● Si no funciona el IBP, puede ser por polimorfismos (no se ve en nuestro medio)
● Cuando no se dan IBP, hay otras alternativas
○ Bloqueadores del ácido competitivos del potasio
■ Vonoprazan
 ■
■ Más potentes que los IBPs
○ Bloqueadores de bilis
■ Algunos pacientes tiene ERGE es por la bilis

■
■ No los tenemos tan disponibles
○ Fundoplicatura transoral sin incisión
■ Van a cirugía: Cuando el paciente dice que no quiere más IBP o una hernia
hiatal gigante
■ Se ha visto que el 50% de los paciente que van a cirugía, a los 5 años
requieren de nuevo IBP y el 70% a los 10 años requieren IBP de nuevo
■ Por endoscopia se fija el EEI y se mejora el tono
■ No se hace en nuestro medio por los costos

■
○ Radiofrecuencia: Apretar el esfínter
 ■
■ Balón en el esfínter y genera una quemadura que aumenta el tono del EEI
○ Estimulación eléctrica del EEI

■
■ Ya no se usa
○ Esfínter magnético

■
■ Es un anillo que estimula y cierra el esfínter
■ Se usa más en pacientes con ERGE después de cirugías (obesos llevados a
manga gástrica)
■ En Colombia no se usa