CÓDIGO DE FICHA: DP00074341
RESUMEN:
- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 04
- Región: Piura
- UGEL: UGEL Talara
- Fecha de Reg: 22-06-2023
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "A"
- Género: DAMAS
- Disciplina: FUTBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 14
- Delegado: ELENA MERCEDES AGUINAGA SEVERINO
- Pre-seleccionados: 16
- Fecha de actualización: 22-06-2023
JDEN 2023 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL
I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:
NIVEL 1
Código Modular del nivel: 0354357 Nivel Educativo: Primaria
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO Gestión IE: Sector Educación
DRE: DRE Piura
UGEL: UGEL Talara Provincia: Talara
Distrito: La Brea Área geográfica: Urbana
Dirección: CALLE HUANUCO 380 NEGRITOS N° Teléfono Fijo/Celular: 947594959 / 073298856
DATOS DEL DIRECTOR
Apellidos y Nombres AGUINAGA SEVERINO ELENA MERCEDES Correo electrónico: [email protected]
N° Teléfono Fijo: 16563227
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 947594959
16563227
II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA
Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "A"
Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTBOL
Clase: - Género: DAMAS
Fecha de inscripción: 22-06-2023
Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 16
III: DATOS DE LOS RESPONSABLES
Tipo responsable: ENTRENADOR
Apellido paterno: ESTRADA
Apellido materno: JUAREZ
Nombres: ERICK BISMARK
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 46471465
Nivel Educativo: Primaria
Perfil: DOCENTE
Condición laboral: CONTRATADO
Género: MASCULINO
N° Teléfono Fijo: 073297723
N° Celular 999707973
Región/Provincia/Distrito: Piura / Sullana / Sullana
Código modular: 0354357
Nombre IE. 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
CÓDIGO DE FICHA: DP00074341
Tipo responsable: DELEGADO
Apellido paterno: AGUINAGA
Apellido materno: SEVERINO
Nombres: ELENA MERCEDES
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 16563227
Nivel Educativo: Primaria
Perfil: DIRECTOR
Condición laboral: NOMBRADO
Género: FEMENINO
N° Teléfono Fijo: 073297723
N° Celular 947594959
Región/Provincia/Distrito: Piura / Talara / La Brea
Código modular: 0354357
Nombre IE. 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES
PARTICIPANTE N° 1
Apellido paterno: GARCIA
Apellido materno: CESPEDES
Nombres: LUANA BELEN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 80803711
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2012-09-07
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: QUINTO
Sección: B
Dirección: AYACUCHO
Región/Provincia/Distrito Piura / Talara / La Brea
Apellidos y Nombres del padre: NILTON
Apellidos y Nombres de la madre: ANA BERTHA
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
CÓDIGO DE FICHA: DP00074341
PARTICIPANTE N° 2
Apellido paterno: VICENTE
Apellido materno: DUSEF
Nombres: PIERINA DAYANA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78221367
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2012-09-11
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: QUINTO
Sección: B
Dirección: LIMA 325 CENT.NEGRITOS
Región/Provincia/Distrito Amazonas / Utcubamba / Bagua Grande
Apellidos y Nombres del padre: BENJAMIN CELESTINO
Apellidos y Nombres de la madre: KETTY
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
PARTICIPANTE N° 3
Apellido paterno: NAVARRO
Apellido materno: VARGAS
Nombres: BRIHANNA NAHEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63773821
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2012-04-23
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: QUINTO
Sección: B
Dirección: SAN VICENTE 922 CENT. NEGRITOS
Región/Provincia/Distrito Piura / Talara / La Brea
Apellidos y Nombres del padre: DENNIS JOEL
Apellidos y Nombres de la madre: CLAUDIA DANAE LISSETH
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
CÓDIGO DE FICHA: DP00074341
PARTICIPANTE N° 4
Apellido paterno: VARGAS
Apellido materno: SILVA
Nombres: ANGIE VICTORIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 81062266
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2012-07-21
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: QUINTO
Sección: B
Dirección: APURIMAC 412 SEC. DRAGA
Región/Provincia/Distrito Piura / Talara / La Brea
Apellidos y Nombres del padre: ANGEL MARTIN
Apellidos y Nombres de la madre: FLOR DE MARIA
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
PARTICIPANTE N° 5
Apellido paterno: VENEGAS
Apellido materno: PANTA
Nombres: ANAIS GUADALUPE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 81050870
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2013-03-01
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: QUINTO
Sección: B
Dirección: MERCADO 121 CENT.NEGRITOS
Región/Provincia/Distrito Piura / Talara / La Brea
Apellidos y Nombres del padre: CESAR AUGUSTO
Apellidos y Nombres de la madre: MARCELINA
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
CÓDIGO DE FICHA: DP00074341
PARTICIPANTE N° 6
Apellido paterno: FLORES
Apellido materno: CASTILLO
Nombres: DORCAS ALEXANDRA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78045132
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2013-03-20
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: QUINTO
Sección: A
Dirección: PIURA - NEGRITOS
Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Puente Piedra
Apellidos y Nombres del padre: ISRAEL CRECENCIO
Apellidos y Nombres de la madre: MERCEDES
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
PARTICIPANTE N° 7
Apellido paterno: PURIZACA
Apellido materno: MOGOLLON
Nombres: YANILUD MADELEY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62848703
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-05-24
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: SEXTO
Sección: A
Dirección: JUNIN SN NEGRITOS
Región/Provincia/Distrito Piura / Talara / La Brea
Apellidos y Nombres del padre: JUAN MANUEL
Apellidos y Nombres de la madre: YESSICA SARITA
N° Teléfono fijo: 0731297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
CÓDIGO DE FICHA: DP00074341
PARTICIPANTE N° 8
Apellido paterno: PRADO
Apellido materno: GONZALES
Nombres: PIERINE SULEY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63078032
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2012-02-24
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: SEXTO
Sección: A
Dirección: CAJAMARCA SECTOR NEGRITOS
Región/Provincia/Distrito Piura / Talara / La Brea
Apellidos y Nombres del padre: RICARDO ENRIQUE
Apellidos y Nombres de la madre: BRENDA LISSETH
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
PARTICIPANTE N° 9
Apellido paterno: CURAY
Apellido materno: VILLALTA
Nombres: KASSANDRA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62667969
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-04-07
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: SEXTO
Sección: A
Dirección: ASOCIACION LOS PORTALES LOTE 29
Región/Provincia/Distrito Piura / Talara / La Brea
Apellidos y Nombres del padre: CARLOS ENRIQUE
Apellidos y Nombres de la madre: LUZ MARINA
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
CÓDIGO DE FICHA: DP00074341
PARTICIPANTE N° 10
Apellido paterno: PEÑA
Apellido materno: PEÑA
Nombres: KARIL KRISCIEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76885565
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-04-13
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: SEXTO
Sección: A
Dirección: SAN SEBASTIAN MZ A LOTE 27
Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Piura
Apellidos y Nombres del padre: LUIS MICHAEL
Apellidos y Nombres de la madre: LESLY VIANEY
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
PARTICIPANTE N° 11
Apellido paterno: MORE
Apellido materno: SEMINARIO
Nombres: LIDIA ALMENDRA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62876593
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-08-03
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: SEXTO
Sección: A
Dirección: CL APURIMAC 513 LA DRAGA
Región/Provincia/Distrito Piura / Talara / La Brea
Apellidos y Nombres del padre: JIM ROBERT
Apellidos y Nombres de la madre: KARIN JEANNINE
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
CÓDIGO DE FICHA: DP00074341
PARTICIPANTE N° 12
Apellido paterno: PAZOS
Apellido materno: CHUNGA
Nombres: GREYSI ABIGAIL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62667991
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-05-31
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: SEXTO
Sección: A
Dirección: BAHIA JOSE OLAYA MZ E LOTE 10
Región/Provincia/Distrito Piura / Talara / La Brea
Apellidos y Nombres del padre: JOSE ALFREDO
Apellidos y Nombres de la madre: PAOLA LISBETH
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
PARTICIPANTE N° 13
Apellido paterno: PEÑA
Apellido materno: SANDOVAL
Nombres: YARELI CAMILA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77449411
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-11-28
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: SEXTO
Sección: A
Dirección: VILLA PERU CANADA MZ K LOTE 15
Región/Provincia/Distrito Piura / Piura / Piura
Apellidos y Nombres del padre: MILTON ERLY
Apellidos y Nombres de la madre: MARIA DOTILA
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
CÓDIGO DE FICHA: DP00074341
PARTICIPANTE N° 14
Apellido paterno: ZAPATA
Apellido materno: SALDARRIAGA
Nombres: FRANCESCA GUADALUPE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62806528
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2011-04-02
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: SEXTO
Sección: A
Dirección: PIURA
Región/Provincia/Distrito Piura / Talara / La Brea
Apellidos y Nombres del padre: FRANCO
Apellidos y Nombres de la madre: ROSA ANGELICA
N° Teléfono fijo: 073297723
N° Celular: 999707973
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0354357
Institución Educativa: 15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
Usuario Lichess:
Total de participantes: 14
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO
AGUINAGA SEVERINO ELENA MERCEDES AGUINAGA SEVERINO ELENA MERCEDES
I.E.15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO I.E.15033 JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO
DNI 16563227 DNI 16563227
