Diagnóstico, Tratamiento y

Prevención de Lumbalgia
Aguda y Crónica. M 54
Guía de Práctica Clínica
DIRECTOR GENERAL
MTRO. JUAN FRANCISCO MOLINAR HORCASITAS

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

DR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO

COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ

COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

DR. JAVIER DÁVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD

DR. LUIS VÁZQUEZ CAMACHO

COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. CÉSAR ALBERTO CRUZ SANTIAGO

COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. MIGUEL BERNARDO ROMERO TÉLLEZ

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS

2
 XIII Enfermedades del Sistema Osteomuscular
y del Tejido Conjuntivo
M00-M99
M54 Dorsalgia

Diagnóstico, Tratamiento y Prevención

de Lumbalgia Aguda y Crónica

Nombre Área de conocimiento Institución/Unidad Adscripción/ Cargo

/especialidad
Autores:
Dr. Antonio Barrera Cruz Medicina Interna/ IMSS División de Excelencia
Reumatología Clínica. Coordinación de
UMAE
Dra. María Isabel Chi Lem Medicina Interna/Geriatría ISSSTE C.M.N 20 de Noviembre
Dora
Dr. Víctor Jesús Guerrero Medicina Familiar IMSS UMF 29 UMA
Montenegro
Dra. Verónica López Medicina Física y IMSS Coordinación Salud en el
Roldan Rehabilitación Trabajo C.M.N SXXI
Dra. Yadhira Mejía Holguín Reumatología IMSS UMAE 25 Monterrey N.L.
Dr. Juan Ismael Parrilla Medicina Familiar IMSS UMF 21 Delegación Sur
Ortiz
Dr. J. E. Alberto Pérez Medicina Física y IMSS Unidad de Medicina
Rojas Rehabilitación Física Región Norte
Delegación 1 Norte
México DF
Dr. Erik Ramos Garzón Medicina Interna IMSS HGZ No. 1 Tapachula
Chiapas
Validación Interna:
Dra. Carolina Escamilla Medicina Física y IMSS Unidad de Medicina
Chávez Rehabilitación Física y Rehabilitación
Centro
Dr. Victor Manuel Flores Traumatología y Ortopedia IMSS Hospital de
Verdugo Traumatología “Victorio
de la Fuente Narváez”
Dra. Maria de la Luz Ibarra Médicina Familiar IMSS Unidad de Medicina
Chávez Familiar No. 2 Juana de
Asbaje, Delegación 1
Norte, DF
Dr. Manuel de Jesús Médicina Familiar IMSS HGZ No. 1 Tapachula,
Villalobos Flores Chiapas
Validación Externa:
Traumatología y Ortopedia
Dr. Manuel Rufoo Olvera Academia Mexicana de Cirugía

3
Índice

1. Clasificación ................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Guía .......................................................................... 6
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 7
3.1 Justificación ............................................................................................................ 7
3.2 Objetivo de esta Guía ............................................................................................. 7
3.3 Definición ................................................................................................................ 8
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................... 9
4.1 Prevención Primaria.............................................................................................. 10
4.1.1 Promoción de la Salud ................................................................................... 10
4.2 Prevención Secundaria ......................................................................................... 10
4.2.1 Detección ....................................................................................................... 10
4.3 Diagnóstico ........................................................................................................... 13
4.3.1 Diagnóstico Clínico......................................................................................... 13
4.4 Tratamiento ........................................................................................................... 20
4.4.1 Tratamiento Farmacológico ............................................................................ 20
4.4.2 Tratamiento No Farmacológico ...................................................................... 26
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia.......................................................... 35
4.5.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia ....................................................... 35
[Link] Referencia al segundo nivel de atención..................................................... 35
4.6 Vigilancia y Seguimiento ....................................................................................... 37
4.7 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda.......... 39
Algoritmos ...................................................................................................................... 41
Anexos ........................................................................................................................... 44
Figura 1. Ejercicios de flexión (ejercicios de Williams) para el tratamiento del
síndrome doloroso lumbar .......................................................................................... 63
Figura 2. Higiene postural de columna lumbar ........................................................... 64
5. Bibliografía ................................................................................................................. 68
6. Agradecimientos ......................................................................................................... 70

4
 1. Clasificación

PROFESIONALES Médico Familiar, Médico Internista, Reumatologo, Geriatría, Médicina Física y Rehabilitación y Medicina Del
DE LA SALUD Trabajo

CLASIFICACIÓN DE
M54 DORSALGIA. M54.5 LUMBAGO NO ESPECÍFICADO
LA ENFERMEDAD

GRD 243 Problemas médicos de espalda

CATEGORÍA DE Diagnóstico
GPC Primer y Segundo Nivel de Atención Tratamiento
Rehabilitación

USUARIOS Médico Familiar, Médico Internista, Medicina Física y Rehabilitación, Traumatología y Ortopedia, Urgencias
POTENCIALES Médicas, Trabajo Social, Médico General, Enfermeras y en general a todo el personal involucrado en la atención de
pacientes con lumbalgia
Instituto Mexicano del Seguro Social e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio
del Estado
Delegaciones o UMAE participantes: División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE. C.M.N 20 de
TIPO DE
Noviembre. UMAE 25 Monterrey N.L.
ORGANIZACIÓN
Unidades Médicas participantes: UMF 29 UMA. Coordinación Salud en el Trabajo C.M.N SXXI. UMF 21
DESARROLLADORA
Delegación Sur. Unidad de Medicina Física Región Norte Delegación 1 Norte México DF. HGZ No. 1 Tapachula
Chiapas. Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Centro. Hospital de Traumatología “Victorio de la Fuente
Narváez”. Unidad de Medicina Familiar No. 2 Juana de Asbaje, Delegación 1 Norte, DF
POBLACIÓN
BLANCO Hombres y Mujeres ≥ 18 años y <60 años

FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
Historia clínica y exploración física completa, realizar maniobras específicas y valoración neurológica, solicitar
ACTIVIDADES
laboratorio y RX solo en casos específicos, modificar estilos de vida (hábitos alimentarios y actividad física).
CONSIDERADAS
Este apartado tendrá que estar correlacionado con los objetivos de la GPC, se describirán como contribuir a :
IMPACTO
Diagnóstico, Tratamiento y referencia oportuna y eficiente
ESPERADO EN
Mejora de la calidad de la atención médica
SALUD
Disminución del tiempo de reincorporación laboral e incapacidades médicas
Definir el enfoque de la GPC
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas: 148
Guías seleccionadas: 13 delperíodo 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este período
Revisiones sistemáticas
Ensayos controlados aleatorizados
METODOLOGÍA
Reporte de casos
Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades
Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopción de guías de práctica clínica Internacionales:
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en
evidencia
Construcción de la guía para su validación
Responder a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y
recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1

5
 Validación del protocolo de búsqueda
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos
MÉTODO DE
Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
VALIDACIÓN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
Revisión externa : Academia Mexicana de Cirugía
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la
INTERES información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica
REGISTRO Y
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años
ACTUALIZACIÓN

Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede
dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col.
Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.

2. Preguntas a responder por esta Guía

1. En el paciente mayor de 18 años ¿Cuáles son los factores de riesgo para

padecer Lumbalgia aguda y crónica?
2. ¿Cómo se clasifica la lumbalgia?
3. ¿Cómo se establece el abordaje diagnostico de un paciente adulto con Lumbalgia
aguda?
4. ¿Cuáles son los estudios de laboratorio e imagen que deben solicitarse ante un
paciente adulto con lumbalgia?
5. ¿Cuál es el diagnostico diferencial de un paciente con Lumbalgia?
6. ¿Cuál es el manejo farmacológico y no farmacológico recomendado en el
paciente adulto con Lumbalgia aguda y crónica?
7. ¿Cuál es la evidencia sobre la eficacia y efectividad de los AINEs en el
tratamiento de la Lumbalgia?
8. ¿Cuáles son los criterios (signos de alarma) para derivar a atención especializada
al paciente adulto con Lumbalgia?
9. ¿Cómo se establece el periodo de seguimiento del paciente con lumbalgia?
10. ¿Cuáles son las medidas preventivas para evitar el síndrome doloroso lumbar?

6
3. Aspectos Generales

3.1 Justificación

La lumbalgia representa un importante problema de salud pública en las sociedades

occidentales por su alta prevalencia, impacto, magnitud y repercusión socioeconómica;
afecta a población en edad laboral y genera un incremento en el uso de recursos y
pérdidas de días de trabajo. Se estima que el 60-70% de las personas adultas presenta
un episodio de síndrome doloroso lumbar a lo largo de su vida. (van Tulder, 2002) y
existe evidencia de que representa una de las principales causas de limitación física en
sujetos menores de 45 años. En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
constituye la octava causa de consulta al Médico Familiar, registrándose un total de
907,552 consultas en el primer nivel de atención (DTIES, 2007).
Los síntomas que caracterizan la lumbalgia son el dolor y el espasmo muscular o
rigidez. El abordaje eficiente y oportuno de un síndrome doloroso lumbar, permite al
profesional de la salud, establecer estrategias y líneas de acción en la atención con
base en el tiempo de evolución: lumbalgia aguda (menos de 6 semanas), subaguda (de
6 a 12 semanas) y crónica (más de 12 semanas) y la etiología al identificar causas
mecánicas (97%), causadas por compresión de una raíz nerviosa (<5%) o secundarias a
una patología lumbar (< 2%). (tratamiento lumbalgia aguda 2005)
En nuestro medio, en el año 2003 se elaboró una Guía Clínica para la atención del
síndrome doloroso lumbar en el primer nivel de atención; ante la necesidad de un
proceso de actualización dinámica, se elaboro la presente GPC con el propósito de
servir como un instrumento de educación continua y contribuir a definir y estandarizar el
abordaje, diagnóstico y tratamiento farmacológico y no farmacológico del paciente adulto
con lumbalgia aguda, subaguda y crónica.
Con base en la elevada frecuencia, impacto, costos y amplia variabilidad en la práctica
clínica en la prescripción de tratamiento farmacológico y no farmacológico, en el
presente documento, el usuario identificará evidencias y recomendaciones construidas
con la mejor evidencia científica disponible sobre las intervenciones que contribuyen a
fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar en los estándares de la calidad de la
atención y propiciar un uso eficiente de recursos en el primer nivel de atención.

3.2 Objetivo de esta Guía

La Guía de Practica Clínica Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia

Aguda y Crónica forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de
Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción
Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de
acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

7
La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.

Esta guía pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Definir el abordaje de diagnóstico y manejo clínico del paciente adulto con

lumbalgia aguda y crónica que recomienda la evidencia científica disponible,
teniendo en cuenta aspectos de eficacia, efectividad y seguridad en el primer
nivel de atención
2. Identificar los factores de riesgo para lumbalgia aguda y crónica
3. Identificar los signos de alarma en el paciente adulto con lumbalgia
4. Proporcionar recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor evidencia
científica sobre la utilización eficiente de las pruebas diagnósticas, tratamiento
farmacológico y no farmacológico de lumbalgia aguda y crónica
5. Disminuir la variabilidad de la práctica clínica en el tratamiento del paciente adulto
con lumbalgia aguda y crónica
6. Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible
sobre rehabilitación en el paciente adulto con lumbalgia
7. Establecer los criterios de referencia oportuna al segundo nivel de atención de un
paciente adulto con lumbalgia
8. Formular recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica sobre el
seguimiento, vigilancia y pronóstico del paciente adulto con lumbalgia

Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención

médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de
salud.

3.3 Definición

Lumbalgia: dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el
pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas,
compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional
que dificultan las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral.

Lumbalgia aguda inespecífica: es lo que se conoce como “dolor común”, sus

características fundamentales son: 1.) paciente entre20 y 55 años, 2.) dolor en región
lumbosacra, glúteos y muslos, 3.) dolor de características mecánicas y 4.) buen estado
general de la persona afectada

8
Lumbalgia Recurrente: lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios previos
de dolor lumbar en una localización similar, con períodos libres de síntomas de tres
meses. No están incluidas las exacerbaciones de la lumbalgia crónica.

4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones señaladas en esta guía, son producto del análisis de las guías de
práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión
sistemática de la literatura.

La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías

seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios
relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la

fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Guía de
Práctica Clínica.

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía

E Evidencia

R Recomendación

9
 4.1 Prevención Primaria
4.1.1 Promoción de la Salud
[Link] Estilos de vida

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Se recomienda en toda la población,
9
se fomente un programa educativo que
R incluya la adopción de estilos de vida
Consenso del grupo que elaboró la
presente guía
saludables, buenos hábitos de
alimentación y actividad física.

4.2 Prevención Secundaria

4.2.1 Detección
[Link] Pruebas de detección específica. Factores de riesgo

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

En el paciente con sobrepeso y
obesidad, el incremento en el índice de II
E masa corporal representa un factor de (Guías Europeas. 2004)
riesgo para lumbalgia

Ante el paciente con lumbalgia crónica

con sobrepeso y obesidad, se 9
R recomienda reducción de peso e Consenso del grupo que elaboró la
intervención de un equipo presente guía
transdisciplinario

Existe una relación entre malos II

E hábitos alimenticios, tabaquismo, (Guías Europeas. 2004)
alcoholismo y lumbalgia

No hay evidencia de que el tabaco sea 2+

E un factor de riesgo para el desarrollo (Guía de Práctica Clínica sobre
de dolor lumbar Lumbalgia Osakidetza. 2007)

10
 El sedentarismo asociado a posiciones II
E viciosas favorecen el desarrollo de (Guías Europeas. 2004)
lumbalgia

Existe evidencia consistente sobre la

asociación entre el desarrollo de dolor 2 ++
E lumbar y determinadas actividades (Guía de Práctica Clínica sobre
físicas laborales: vibración corporal, Lumbalgia Osakidetza. 2007)
cargar objetos pesados y
flexión/torsión del tronco

Existe una relación positiva entre el II

E ejercicio aeróbico de bajo y moderado (Guías Europeas. 2004)
impacto y la disminución de lumbalgia

Se recomienda realizar ejercicios de C

R bajo impacto para disminuir el riesgo (Guías Europeas. 2004)
de lumbalgia

Trabajar en posición sentada y 2+

E correcta no es un factor de riesgo para (Guía de Práctica Clínica sobre
desarrollar dolor lumbar Lumbalgia Osakidetza. 2007)

Se recomienda informar y educar al

paciente medidas de higiene postural 9
R (por ejemplo, la forma correcta de Consenso del grupo que elaboró la
sentarse, cargar objetos pesados, presente guía
dormir y manejar) así como ejercicios
de flexión básicos con la finalidad de
limitar manifestaciones clínicas de
lumbalgia (figuras 1 y 2)

Existe evidencia que en pacientes con II

E poco acondicionamiento físico y (Guías Europeas. 2004)
movilidad de columna incrementa el
riesgo para lumbalgia

Se recomienda en el paciente con 9

R lumbalgia crónica indicar Consenso del grupo que elaboró la
acondicionamiento físico para presente guía
disminuir el riesgo de agudización

11
 El cargar objetos pesados durante III
E periodos prolongados y en posiciones (Guías Europeas. 2004)
incorrectas incrementan el riesgo de
lumbalgia

Se sugiere evitar cargar objetos 9

R pesados en posiciones inadecuadas Consenso del grupo que elaboró la
presente guía

Existe evidencia de que las

alteraciones psicosociales (depresión, I
E insomnio, aumento de agresividad, (Guía de Práctica Clínica sobre
desobediencia, violencia, fatiga, estrés Lumbalgia Osakidetza. 2007)
laboral e hiperactividad) se asocian
con incremento en la presentación de
lumbalgia

Es recomendable investigar aspectos B

R psicosociales como factores de riesgo (Guías Europeas. 2004)
para lumbalgia

Existe evidencia de que los factores A

psicosociales desempeñan un papel (European Guidelines for the
E importante en lumbalgia crónica y Management of Acute Nonspecific Low
discapacidad Back Pain in Primary Care. 2006)

Desde la primera evaluación clínica se

recomienda investigar e identificar Fuerte
R factores psicosociales asociados con (American Collage of Physicians and
el riesgo de desarrollar incapacidad American Pain Society. 2007)
crónica
Se recomienda investigar tipo de
actividad laboral desempeñada, B
R posturas, herramientas que se utilizan, (Guía de Práctica Clínica sobre
esfuerzos que deben realizarse y su Lumbalgia Osakidetza. 2007)
frecuencia con la finalidad de
identificar situaciones potencialmente
nocivas

El reposo prolongado o inactividad II

E perpetúa el dolor lumbar (Guía de Práctica Clínica
Rehabilitación en dolor de espalda.
2006)

12
 Se recomienda un retorno temprano a A
R la actividad física habitual en el (/Guía de Práctica Clínica
paciente con lumbalgia Rehabilitación en dolor de espalda.
2006)

Dentro de las primeras seis semanas, C

E el 90% de los episodios de lumbalgia (University of Michigan Health
se resuelven satisfactoriamente con el System. Acute Low Back
tratamiento Pain. 2003)

Se sugiere en el paciente con

recuperación progresiva y uso 9
R mínimos de fármacos, fomentar la Consenso del grupo que elaboró la
reincorporación oportuna a las presente guía
actividades habituales y laborales

4.3 Diagnóstico
4.3.1 Diagnóstico Clínico
(Ver Anexo 3)

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El 95% de los casos de lumbalgia 1

E aguda (< 6 semanas) constituyen (Management of Acute
causas inespecíficas Musculoskeletal Pain Australia.
2003)

El médico debe realizar una historia y

exploración física orientada, que le Fuerte
R permita ubicar al paciente con dolor (American College of Physicians and
lumbar dentro de tres categorías: dolor the American Pain Society. 2007)
bajo de espalda inespecífico, dolor
lumbar potencialmente asociado con
radiculopatía o dolor lumbar
potencialmente asociado con
enfermedad sistémica específica
Fuerte
Se recomienda evaluar desde la (American College of Physicians and
R primera consulta médica: origen del the American Pain Society. 2007)
dolor (95% de los casos benignos),
severidad del dolor, tiempo de C
evolución, limitación funcional, factores (University of Michigan Health System.

13
 de riesgo laboral, psicosociales y Acute Low Back Pain. 2003)
signos de alarma
9
Consenso del grupo que elaboró la
presente guía
Una exploración neurológica completa
debe ser realizada ante la presencia IV
E de dolor y otros síntomas neurológicos (Management of Acute
en las extremidades inferiores Musculoskeletal Pain Australia.
2003)

Se recomienda realizar un
interrogatorio y exploración física,
R orientada ante el paciente con 9
lumbalgia. Debe ponerse especial Consenso del grupo que elaboró la
atención en la edad del paciente, sexo, presente guía
ocupación, tiempo de evolución
(aguda (< 6 semanas), subaguda
(entre 6 y 12 semanas) y crónica( > 12
semanas), tipo de dolor
(mecánico/inflamatorio) e investigar
datos de compromiso neurológico
(cuadro 2)
La edad > 50 años, la pérdida de peso
inexplicable, el antecedente de cáncer Ib
E o la falta de mejoría al tratamiento (Guía de Práctica Clínica sobre
conservador, aumentan el riesgo de Lumbalgia Osakidetza. 2007)
dolor lumbar secundario a tumor. La
ausencia de estos cuatro signos
descarta la presencia de cáncer
(sensibilidad del 100%)
Se recomienda sospechar dolor
lumbar asociado a neoplasia en el A
R paciente con edad > 50 años, (The Italian Clinical Guidelines. 2006)
antecedente de cáncer, pérdida de
peso, no mejoría después de 4-6
semanas, dolor continuo o progresivo,
dolor en reposo y nocturno

La presencia de paresia aporta una

alta especificidad (93%) al diagnóstico II
E de compresión radicular, por lo que su (Guía de Práctica Clínica sobre
presencia prácticamente confirma su Lumbalgia Osakidetza. 2007)
diagnóstico

14
 Los factores que han demostrado estar
relacionados con el diagnóstico de 2++
E fractura son: empleo de esteroides, (Guía de Práctica Clínica sobre
osteoporosis, traumatismos y edad Lumbalgia Osakidetza. 2007)
>50 años

Se recomienda sospechar dolor

lumbar debido a fractura ante el B
R paciente > 60 años, sexo femenino, (The Italian Clinical Guidelines. 2006)
con antecedente de osteoporosis,
empleo crónico de esteroides y
fractura previa

La retención urinaria (sensibilidad del

90% y especificidad del 95%) y la IV
E anestesia en silla de montar, son los (Guía de Práctica Clínica sobre
signos de mayor utilidad en el Lumbalgia Osakidetza. 2007)
diagnóstico de la cauda equina

Es importante investigar la presencia

de retención urinaria, tono de esfínter
R reducido, dolor en ambas piernas, B
déficit sensitivo-motor y anestesia en (The Italian Clinical Guidelines. 2006)
silla de montar en el paciente con
lumbalgia debido síndrome de cauda
equina

Se recomienda investigar ante un

paciente con lumbalgia los siguientes
R signos de alarma: edad>50 años, C
antecedente de neoplasia, síndrome (Guía de Práctica Clínica sobre
constitucional, no mejoría con Lumbalgia Osakidetza. 2007)
tratamientos habituales, dolor en
reposo, fiebre, inmunodepresión,
traumatismo previo, osteoporosis,
toma de esteroides y síndrome de
cauda equina

La prueba de Lassegue tiene una II

sensibilidad del 91% y especificidad (Guía de Práctica Clínica sobre
E del 26% para el diagnóstico de Lumbalgia Osakidetza. 2007)
radiculopatía

15
 La presencia de paresia aporta alta
especificidad (93%) al diagnóstico de
compresión radicular, sin embargo es II
E importante aclarar que la mayoría de (Guía de Práctica Clínica sobre
los pacientes presentan daño Lumbalgia Osakidetza. 2007)
únicamente a las fibras sensoriales
(dolor e hipoestesia en un dermatoma
definido), por lo que no desarrollarán
déficit muscular

En pacientes con dolor lumbar

irradiado o presencia de síntomas D
R neurológicos, es adecuado realizar (Guía de Práctica Clínica sobre
una exploración neurológica que Lumbalgia Osakidetza. 2007)
incluya la prueba de Lassegue, así
como evaluar sensibilidad, fuerza
muscular y reflejos (cuadro 6)
Los antecedentes de uso de drogas
por vía parenteral, la infección urinaria IV
E o la infección de la piel tienen una (Guía de Práctica Clínica sobre
sensibilidad aproximada del 40%, con Lumbalgia Osakidetza. 2007)
una especificidad desconocida para el
diagnóstico de infección vertebral.

La fiebre tiene una especificidad del IV

E 98% y una sensibilidad del 50% para (Guía de Práctica Clínica sobre
el diagnóstico de infección vertebral Lumbalgia Osakidetza. 2007)

Los datos clínicos asociados con

lumbalgia debido a aneurisma de aorta B
E incluyen: > 60 años, aterosclerosis, (The Italian Clinical Guidelines. 2006)
masa abdominal pulsátil, dolor en
reposo y nocturno
Se recomienda la realización de una
exploración visual de la zona afectada 9
R con la finalidad de investigar lesiones (Guía de Práctica Clínica sobre
cutáneas sugestivas de herpes zoster Lumbalgia Osakidetza. 2007)
u otras enfermedades dermatológicas
Durante la exploración física del
paciente se deben evaluar los arcos de 9
R movimiento de la columna Consenso del grupo que elaboró la
principalmente en aquellos pacientes presente guía
con sospecha de espondiloartropatías
inflamatorias

16
 Los datos clínicos asociados con dolor
lumbar de origen inflamatorio incluyen: B
R edad < 45 años, dolor que mejora con (The Italian Clinical Guidelines. 2006)
el movimiento, rigidez con duración
mayor de 3 meses, historia de
entesitis, mono u oligoartritis, uveítis
anterior aguda e historia familiar de
espondiloartropatías
La realización de radiografía de
columna lumbar en pacientes con 1+
E dolor lumbar inespecífico de más de 6 (Guía de Práctica Clínica sobre
semanas de duración, sin otros signos Lumbalgia Osakidetza. 2007)
de alarma, no disminuye la utilización
de recursos sanitarios, el dolor ni la III-2
incapacidad a largo plazo, aunque si (Management of Acute Musculoskeletal
produce un aumento de satisfacción Pain, Australia. 2003)
en el paciente
La radiografía de columna no permite
descartar la existencia de neoplasia e Ib
E infección en pacientes con alta (Guía de Práctica Clínica sobre
sospecha debido a que la prueba Lumbalgia Osakidetza. 2007)
presenta baja sensibilidad

La realización de una radiografía de 3

E columna lumbar implica un alto índice (Guía de Práctica Clínica sobre
de radiaciones Lumbalgia Osakidetza. 2007)

Generalmente las radiografías de

columna lumbar antero posterior y
E lateral no son útiles en lumbalgia
aguda, aunque pueden ser C
consideradas en pacientes con fiebre (Institute For Clinical Systems
de mas de 38 grados centígrados por Improvement. Adult Low
más de 48 horas, osteoporosis, Back Pain. 2006)
enfermedad sistémica, déficit sensitivo
o motor, uso crónico de esteroides,
inmunosupresión, sospecha clínica de
espondilitis anquilosante, accidente o
trauma, mayor de 50 años y ausencia
de respuesta a tratamiento habitual por
más de 4-6 semanas

17
 No se recomienda solicitar estudios de Fuerte
R imagen de manera rutinaria u otros (American Collage of Physicians and
estudios diagnósticos, en pacientes American Pain Society. 2007)
con lumbalgia aguda inespecífica

Se recomienda en pacientes con 9

R sospecha de fractura vertebral, (Guía de Práctica Clínica sobre
osteoporótica o no, la realización de Lumbalgia Osakidetza. 2007)
una radiografía de columna lumbar

Se recomienda solicitar estudios 9

R complementarios ante el paciente con Consenso del grupo que elaboró la
lumbalgia con base en una evaluación presente guía
clínica completa e individualizada
En personas sin signos de alarma, la
sustitución de la radiografía por la 1
E resonancia magnética como prueba de (Guía de Práctica Clínica sobre
imagen no mejora los resultados Lumbalgia Osakidetza. 2007)
respecto a discapacidad, dolor y
utilización de recursos
No se recomienda la realización de
pruebas de imagen (radiografía, A
R resonancia magnética y tomografía (Guía de Práctica Clínica sobre
axial computada) en pacientes con Lumbalgia Osakidetza. 2007)
dolor lumbar agudo sin signos de
alarma
Debe solicitarse estudios diagnósticos
en pacientes con lumbalgia, cuando Fuerte
R estén presentes déficit neurológicos (American Collage of Physicians and
severos o progresivos, o bien ante American Pain Society. 2007)
sospecha de enfermedad específica,
con base en la información obtenida
de la historia clínica
Realice biometría hemática completa,
velocidad de sedimentación globular y 9
R otros exámenes de laboratorio, ante un Consenso del grupo que elaboró la
paciente con sospecha clínica presente guía
fundamentada de lumbalgia
inflamatoria o sistémica y/o presencia
de signos de alarma

18
 La presencia de hallazgos anormales
en la resonancia magnética de IV
E personas asintomáticas es elevada (Guía de Práctica Clínica sobre
(28-36%) y aumenta con la edad Lumbalgia Osakidetza. 2007)

En pacientes con lumbalgia con

sospecha clínica de infección o 9
R neoplasia está indicada la realización (Guía de Práctica Clínica sobre
de resonancia magnética, por ser la Lumbalgia Osakidetza. 2007)
mejor prueba disponible
En pacientes con lumbalgia Fuerte
persistente, con signos y síntomas de (American Collage of Physicians and
R radiculopatía o estenosis espinal debe American Pain Society. 2007)
considerarse resonancia magnética y
tomografía computada, únicamente si A
son candidatos potenciales a (European Guidelines for the
intervenciones invasivas: cirugía o Management of Acute Nonspecific Low
inyección epidural con esteroides (por back Pain in Primary Care. 2006)
sospecha de radiculopatía)
Los exámenes de resonancia
magnética y tomografía axial D
R computada no están usualmente (Tratamiento de lumbalgia aguda.
indicados en los casos de lumbalgia 2005)
inespecíficas
Se recomienda que ante un paciente
con lumbalgia sin respuesta al 9
R tratamiento después de 4-6 semanas Consenso del grupo que elaboró la
de evolución, se realice una presente guía
reevaluación de los datos clínicos;
factores ocupacionales, apego a
tratamiento, búsqueda intencionada de
signos de alarma y evaluar la utilidad
de estudios de imagen

19
 4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacológico
(Ver Anexo 4)

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

En el manejo del dolor lumbar agudo y
subagudo, está indicado como 1+
E medicamento de primera elección el (Guía de Práctica Clínica sobre
paracetamol, cuya eficacia es similar Lumbalgia Osakidetza. 2007)
a los AINE
B
Se recomienda la utilización de (Guía de Práctica Clínica sobre
R paracetamol como primera elección en Lumbalgia Osakidetza. 2007)
el tratamiento de la lumbalgia aguda y
subaguda inespecífica, por su mejor A
perfil de riesgo/beneficio (American Academy of Family
Physician. 2007)
Se recomienda la utilización de
paracetamol como primera elección en D
R el tratamiento de la lumbalgia crónica (Guía de Práctica Clínica sobre
inespecífica, por su menor incidencia Lumbalgia Osakidetza. 2007)
de efectos adversos

Cuando el paracetamol es insuficiente Consenso

R para alivio del dolor, un AINE puede (Management of Acute
ser empleado mientras no haya Musculoeskeletal Pain
contraindicación Australia. 2003)
Hay evidencia limitada de que los
AINE son más eficaces que la 1+
E administración de paracetamol en la (Guía de Práctica Clínica sobre
lumbalgia crónica Lumbalgia Osakidetza. 2007)

El riesgo de sangrado gastrointestinal

asociado a paracetamol es menor que 2+
E el de los AINE. Existe evidencia (Guía de Práctica Clínica sobre
contradictoria sobre la seguridad del Lumbalgia Osakidetza. 2007)
paracetamol a dosis > 2 gramos
Se recomienda previo al inicio del
tratamiento farmacológico tomar en
R consideración los siguientes aspectos: 9
edad del paciente, comorbilidades, Consenso del grupo que elaboró la
dieta, interacciones farmacológicas, presente guía
función cardiovascular y renal, así

20
 como la prescripción de protectores de
la mucosa gástrica con el fin de
prevenir complicaciones asociadas con
la administración de AINEs

No hay evidencia de que exista 1+

E diferencia en la eficacia del alivio del (Guía de Práctica Clínica sobre
dolor entre los distintos AINE Lumbalgia Osakidetza. 2007)

Ibuprofeno es el AINE que está

asociado a un menor riesgo de 2+
E complicaciones gastrointestinales (Guía de Práctica Clínica sobre
serias, ventaja que probablemente se Lumbalgia Osakidetza. 2007)
pierde a dosis > 1800 mg/día
Algunos AINE tradicionales
(ibuprofeno, diclofenaco) podrían 2+
E presentar un incremento de (Guía de Práctica Clínica sobre
complicaciones cardiovasculares Lumbalgia Osakidetza. 2007)

Se recomienda como fármaco de

segunda elección, en el tratamiento de B
R la lumbalgia, el empleo de un AINE (Guía de Práctica Clínica sobre
durante períodos cortos o en la menor Lumbalgia Osakidetza. 2007)
dosis posible. Cualquier AINE es
igualmente eficaz en el tratamiento de
la lumbalgia
Los efectos adversos de los AINE
incluyen complicaciones I
E gastrointestinales, tales como (Management of Acute
enfermedad ácido péptica, hemorragia Musculoeskeletal Pain Australia.
y perforación 2003)

Se debe considerar el perfil de

seguridad de los AINE (en particular el 9
R riesgo gastrointestinal) y los factores (Guía de Práctica Clínica sobre
de riesgo individuales (renal, Lumbalgia Osakidetza. 2007)
cardiovascular, posibles interacciones
farmacológicas9 de cada paciente en
el momento de seleccionar un AINE
Evalúe la necesidad de prescribir
antiácidos, antagonistas e los D
R receptores H2 o inhibidores de la (Tratamiento de lumbalgia aguda.
bomba con el fin de brindar protección 2005)
gástrica a los pacientes en tratamiento
con AINE

21
 Existe evidencia insuficiente de que los
AINE con más efectivos cuando se I
E comparara con los relajantes (Management of Acute
musculares y antidepresivos en el Musculoeskeletal Pain Australia.
tratamiento de la lumbalgia aguda 2003)

En el tratamiento de la lumbalgia
crónica, se recomienda el asociar a 9
R paracetamol un AINE, evaluando la Consenso del grupo que elaboró la
respuesta individualizada en el presente guía
paciente. Sin embargo no se
recomienda el uso de AINE por más
de 4 semanas
Los opiáceos menores no han
mostrado eficacia para disminuir el 1+
E dolor, mejorar la capacidad funcional ni (Guía de Práctica Clínica sobre
la calidad de vida en el tratamiento de Lumbalgia Osakidetza. 2007)
la lumbalgia aguda, sus efectos
adversos más frecuentes son náuseas,
mareo, somnolencia y cefalea
No hay estudios que evalúen la
eficacia de opiáceos mayores (vía oral, 1+
E parches) frente a menores, en la (Guía de Práctica Clínica sobre
lumbalgia aguda y crónica Lumbalgia Osakidetza. 2007)

Existe evidencia de que la

administración combinada de A
E paracetamol con un opiode (European Guidelines for the
proporciona alivio de dolor en período Management of Acute Nonspecific
no mayor de 10 días Low Back Pain in Primary Care.
2004)

No se recomienda la administración de B
R opiáceos en la lumbalgia aguda como (Guía de Práctica Clínica sobre
tratamiento inicial Lumbalgia Osakidetza. 2007)

En pacientes con lumbalgia aguda o

crónica que no responden a D
R paracetamol y AINE, pueden utilizarse (Guía de Práctica Clínica sobre
y/o asociarse opiáceos menores Lumbalgia Osakidetza. 2007)
durante períodos cortos de tiempo e
intervalos regulares

22
 Los relajantes musculares no
benzodiazepínicos son más eficaces 1+
E que el placebo para reducir el dolor en (Guía de Práctica Clínica sobre
el tratamiento de la lumbalgia aguda. Lumbalgia Osakidetza. 2007)
La evidencia para los fármacos
benzodiazepínicos es menos
consistente
1+
No hay evidencia de que los relajantes (Guía de Práctica Clínica sobre
E musculares sean más eficaces Lumbalgia Osakidetza. 2007)
comparados con los AINE en el
tratamiento de la lumbalgia aguda I
(Management of Acute
Musculoeskeletal Pain Australia.
2003)
C
Los relajantes musculares no son (European Guidelines for the
E efectivos para aliviar el espasmo Management of Chronic Non-Specific
muscular Low back Pain. 2004)

Existe evidencia de que los relajantes A

musculares reducen el dolor y son (European Guidelines for the
E igualmente efectivos entre sí, sin Management of Acute Nonspecific Low
embargo su administración se asocia back Pain in Primary Care. 2006)
con somnolencia, mareo y
dependencia
Se recomienda considerar el uso de
relajantes musculares en pacientes D
R con dolor lumbar y espasmo muscular (Tratamiento de lumbalgia aguda.
intenso por una duración de 3 a 7 días 2005)
y no más de 2 semanas
Si el dolor lumbar agudo persiste tras
iniciar tratamiento con paracetamol o D
R AINE a intervalos regulares, se debe (Guía de Práctica Clínica sobre
valorar la asociación de un relajante Lumbalgia Osakidetza. 2007)
muscular de tipo no benzodiázepinico
durante un período corto de tiempo
En pacientes con dolor lumbar crónico
se podría valorar la administración de B
R relajantes musculares (Guía de Práctica Clínica sobre
benzodiazepínicos, teniendo en cuenta Lumbalgia Osakidetza. 2007)
sus efectos secundarios

23
 Los antidepresivos tricíclicos y
heterocíclicos, a dosis antidepresivas, 1++
E han demostrado producir una discreta (Guía de Práctica Clínica sobre
mejoría del dolor en pacientes con Lumbalgia Osakidetza. 2007)
lumbalgia crónica. No así los
inhibidores de la recaptura de
serotonina
Existe evidencia de que los
antidepresivos noradrenérgicos y A
E noradrenérgicos-serotoninérgicos son (European Guidelines for the
efectivos en aliviar el dolor de Management of Chronic Non-Specific
pacientes con lumbalgia crónica Low back Pain. 2004)
Se recomienda la utilización de
antidepresivos tricíclicos y
R heterocíclicos, a dosis antidepresivas, B
en pacientes con lumbalgia crónica en (Guía de Práctica Clínica sobre
quienes hayan fracasado los Lumbalgia Osakidetza. 2007)
tratamientos convencionales. Debe
tenerse en cuenta el perfil de efectos
secundarios antes de su prescripción

No se recomienda la indicación de A
R antidepresivos en el manejo de la (Guía de Práctica Clínica sobre
lumbalgia aguda Lumbalgia Osakidetza. 2007)

En pacientes con lumbalgia subaguda

y factores de mal pronóstico funcional, 9
R se debe evaluar de forma (Guía de Práctica Clínica sobre
individualizada la utilización de Lumbalgia Osakidetza. 2007)
antidepresivos
No hay ensayos clínicos que evalúen
la eficacia de capsaicina en los 1+
E pacientes con dolor lumbar agudo y (Guía de Práctica Clínica sobre
subagudo. Sus efectos adversos Lumbalgia Osakidetza. 2007)
tópicos son frecuentes: eritema,
quemaduras y prurito

Los efectos adversos tópicos de la 1+

E capsaicina son frecuentes y están (Guía de Práctica Clínica sobre
relacionados con las pérdidas que se Lumbalgia Osakidetza. 2007)
producen en el seguimiento

24
 El uso de capsaicina podría
considerarse en aquellos pacientes C
R con dolor lumbar crónico de intensidad (Guía de Práctica Clínica sobre
moderada a severa que no han Lumbalgia Osakidetza. 2007)
respondido a otros tratamientos

No hay evidencia de que los 1+/-

E esteroides por vía sistémica sean (Guía de Práctica Clínica sobre
eficaces en el tratamiento del dolor Lumbalgia Osakidetza. 2007)
lumbar inespecífico

No se recomienda la utilización de B
R esteroides sistémicos en el tratamiento (Guía de Práctica Clínica sobre
del dolor lumbar inespecífico Lumbalgia Osakidetza. 2007)

Las infiltraciones facetarias e 1+

E intradiscales con esteroides, no son (Guía de Práctica Clínica sobre
eficaces en la disminución del dolor en Lumbalgia Osakidetza. 2007)
la lumbalgia subaguda y crónica

Las infiltraciones en puntos gatillo con 1+

E anestésico no producen disminución (Guía de Práctica Clínica sobre
del dolor en las lumbalgias subaguda y Lumbalgia Osakidetza. 2007)
crónica inespecífica
No se recomiendan infiltraciones
epidurales, facetarias, en puntos gatillo A
R o intradiscales en personas con dolor (Guía de Práctica Clínica sobre
lumbar subagudo o crónico Lumbalgia Osakidetza. 2007)
inespecífico

No hay evidencia de que la 1+

E administración de vitamina B sea (Guía de Práctica Clínica sobre
eficaz para el tratamiento del dolor Lumbalgia Osakidetza. 2007)
lumbar inespecífico

No se recomienda la utilización de A
R vitamina B en el tratamiento del dolor (Guía de Práctica Clínica sobre
lumbar inespecífico. Lumbalgia Osakidetza. 2007)

25
 4.4.2 Tratamiento No Farmacológico

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Existe evidencia contradictoria sobre la
eficacia de la utilización de material 1+
E escrito como material de apoyo para la (Guía de Práctica Clínica sobre
información a pacientes con lumbalgia Lumbalgia Osakidetza. 2007)
aguda
Hay evidencia de que proporcionar
información al paciente con lumbalgia C
E produce una mejoría más temprana, (European Guidelines for the
reduce el número de visitas al médico Management of Acute Nonspecific Low
y mejora el estado funcional back Pain in Primary Care. 2006)
Los folletos para pacientes pueden
utilizarse como material de apoyo en 9
R las consultas, sin embargo no deben (Guía de Práctica Clínica sobre
sustituir a la información verbal Lumbalgia Osakidetza. 2007)
proporcionada por profesionales
Proporcionar educación acerca de los
factores agravantes, evolución y C
R tiempo estimado de mejoría permite (American Academy of Family
acelerar la recuperación en pacientes Physician. 2007)
con lumbalgia aguda y prevenir el
desarrollo de lumbalgia crónica

Hay evidencia contradictoria sobre la 1-

E eficacia de las escuelas de espalda en (Guía de Práctica Clínica sobre
la atención de la lumbalgia aguda y Lumbalgia Osakidetza. 2007)
subaguda

No se recomiendan las escuelas de A

R espalda para pacientes con lumbalgia (Guía de Práctica Clínica sobre
aguda y subaguda Lumbalgia Osakidetza. 2007)

Las escuelas de espalda, cuyo

contenido esté basado en las mejores C
R evidencias disponibles, podrían ser (Guía de Práctica Clínica sobre
recomendadas en el ámbito laboral a Lumbalgia Osakidetza. 2007)
personas con lumbalgia crónica, como
medio para proporcionar información y
promocionar el auto cuidado y el
ejercicio

26
 Se debe informar a los pacientes con
dolor lumbar de forma clara sobre el D
R buen pronóstico de la enfermedad y la (Guía de Práctica Clínica sobre
ausencia de patología grave. Así como Lumbalgia Osakidetza. 2007)
sobre la escasa utilidad de las
radiografías y la importancia de
mantener la actividad a pesar del dolor
Los médicos deben proporcionar a los
pacientes información basada en A
R evidencia acerca del pronóstico (American Academy of Family
favorable del dolor lumbar agudo, con Physicians. 2007)
o sin ciática, incluyendo la posibilidad
de la mejora substancial en el primer
mes, la necesidad de mantenerse
activo y las opciones de auto cuidado
Se recomienda tranquilizar al paciente
haciéndolo conciente de su dolor y 9
R evitar los mensajes negativos. La Consenso del grupo que elaboró la
información debe ser completa y en presente guía
términos comprensibles para el
paciente, así como procurar el retorno
laboral de forma temprana
La meta primaria de la rehabilitación
en personas con dolor lumbar agudo
R es tratar de disminuir o eliminar el B
dolor, procurar la reincorporación a las (Guía de Práctica Clínica Rehabilitación
actividades y el trabajo, prevenir el en dolor de espalda. 2006)
desacondicionamiento, discapacidad,
tendencia a la cronicidad y evitar
conductas incorrectas e innecesarias

La atención oportuna de la persona B

R con dolor músculo esquelético, luego (Guía de Práctica Clínica.
del primer episodio de dolor, disminuye Rehabilitación en dolor de espalda.
la posibilidad de desarrollar un 2006)
problema crónico
Existe una reducción significativa del 1++
dolor y una mejoría de la capacidad (Guía de Práctica Clínica sobre
E funcional a corto y largo plazo en Lumbalgia Osakidetza. 2007)
pacientes con dolor lumbar agudo que
mantienen la actividad frente a los que I
realizan reposo. La duración de la (Management of Acute
incapacidad laboral y la cronicidad Musculoeskeletal Pain Australia.
también son menores en quienes 2003)
mantienen la actividad

27
 Existe evidencia de que los pacientes
que se mantienen un estado activo y A
E continúan con actividades normales de (European Guidelines for the
la vida diaria, incluyendo el trabajo, Management of Acute Nonspecific Low
tienen una recuperación más temprana back Pain in Primary Care.2006)
de los síntomas y reduce la
discapacidad

Un retorno gradual a las actividades A

E normales es más efectivo y permite (Institute For Clinical Systems
una mejoría más rápida en pacientes Improvement. Adult Low
con lumbalgia aguda Back Pain. 2006)

Se recomienda un retorno temprano a B

R la actividad física normal y la limitación (Guía de Práctica Clínica.
del tiempo de reposo absoluto en Rehabilitación en dolor de espalda.
cama 2006)

En las personas con dolor lumbar

agudo el reposo por más de 2 o 3 días A
R es inefectivo e incluso dañino. No se (American Academy of Family
recomienda reposo en cama. Si la Physician. 2007)
intensidad del dolor lo requiere, será
de la menor duración posible

Se recomienda en pacientes con dolor

lumbar agudo, subagudo o crónico A
R continuar con las actividades de la vida (Guía de Práctica Clínica sobre
diaria y mantener la actividad, Lumbalgia Osakidetza. 2007)
incluyendo la incorporación al trabajo
siempre que el dolor lo permita

El reposo en cama debe estar limitado

a no más de 2 días y únicamente A
R como opción para pacientes con dolor (Institute For Clinical Systems
severo con irradiación a miembros Improvement. Adult Low
pélvicos. El reposo en cama por más Back Pain. 2006)
de 4 días podría llevar al
desacondicionamiento físico y no es
recomendado en problemas de
lumbalgia aguda

28
 Los pacientes deberán mantener sus
actividades habituales e incrementar
R sus niveles de actividad física 9
progresivamente de acuerdo con un (New Zealand Acute Low
plan individualizado congruente a la Back Pain Guide. 2004)
severidad del dolor, que puede incluir
el apoyo con analgésicos, lo que
contribuye a un menor tiempo de
incapacidad laboral

El masaje aislado no es más eficaz 1+

E que otros tratamientos activos en la (Guía de Práctica Clínica sobre
lumbalgia, aguda, subaguda y crónica Lumbalgia Osakidetza. 2007)

El masaje disminuye el dolor y

aumenta la capacidad funcional 1+
E cuando se asocia a ejercicio y auto (Guía de Práctica Clínica sobre
cuidado en personas con dolor Lumbalgia Osakidetza. 2007)
subagudo

En la lumbalgia crónica no hay 1++

E resultados consistentes cuando se (Guía de Práctica Clínica sobre
compara masaje y tratamientos activos Lumbalgia Osakidetza. 2007)

No se puede recomendar el masaje A

R como terapia única en la lumbalgia (Guía de Práctica Clínica sobre
aguda, subaguda y crónica Lumbalgia Osakidetza. 2007)

La meta en el manejo de la persona

con dolor lumbar crónico debe B
R enfocarse, más que a la solución de un (Guía de Práctica Clínica.
síntoma doloroso, a la prevención de Rehabilitación en dolor de espalda.
la discapacidad y minusvalía. Las 2006)
metas específicas incluyen la
restauración de la función y las
condiciones para todas las actividades
incluyendo el trabajo, requiriéndose la
participación de un equipo
transdisciplinario, que realice una
evaluación y atención integral del
paciente

29
 El calor local produce una disminución 1++
E del dolor y de la incapacidad a corto (Guía de Práctica Clínica sobre
plazo en la lumbalgia aguda y Lumbalgia Osakidetza. 2007)
subaguda

En pacientes con lumbalgia aguda y B

R subaguda se puede recomendar la (Guía de Práctica Clínica sobre
aplicación de calor local para el alivio Lumbalgia Osakidetza. 2007)
del dolor

No hay estudios que evalúen la 1++

E eficacia del calor en la lumbalgia (Guía de Práctica Clínica sobre
crónica Lumbalgia Osakidetza. 2007)

El empleo de calor esta contraindicado

en caso de alteraciones sensitivas, D
R escaras, alteraciones de la (Guía de Práctica Clínica
coagulación y procesos neoplásicos, Rehabilitación en dolor de espalda.
sin embargo, es importante señalar 2006)
que el calor tiene diferentes tipos de
penetración en los tejidos 9
(dependiendo de la modalidad), en Consenso del grupo que elaboró la
particular el calor superficial presente guía
(compresas húmedo calientes, rayos
infrarrojos) no se encuentra
contraindicado en los procesos
neoplásicos

No existe suficiente evidencia para Fuerte

E recomendar la aplicación de frío (American Collage of Physicians and
(crioterapia) en las etapas aguda, American Pain Society. 2007)
subaguda y crónica
El uso de crioterapia está
contraindicado en caos de alteraciones II
E sensitivas, crioglbulinemia y de (Guía de Práctica Clínica.
hipersensibilidad al frío -una reacción Rehabilitación en dolor de espalda.
alérgica de urticaria y angioedema 2006)
luego de la aplicación

La aplicación de frío local no se A

R recomienda en la lumbalgia aguda y (Guía de Práctica Clínica sobre
crónica Lumbalgia Osakidetza. 2007)

30
 La utilización de crioterapia
intermitente en la etapa inmediata de 9
R la lumbalgia aguda de origen Consenso del grupo que elaboró la
postraumática, puede ser de utilidad, presente guía
en pacientes con aceptación a esta
modalidad, con la finalidad de
disminuir el dolor

La acupuntura no es más eficaz que el 1++

E tratamiento con AINE para disminuir el (Guía de Práctica Clínica sobre
dolor y la discapacidad en pacientes Lumbalgia Osakidetza. 2007)
con dolor lumbar agudo

La acupuntura no produce un mayor 1++

E alivio del dolor que el masaje o el (Guía de Práctica Clínica sobre
paracetamol en la lumbalgia crónica Lumbalgia Osakidetza. 2007)

Los efectos secundarios de la I

E acupuntura, aunque raros, son (Management of Acute Musculoskeletal
potencialmente graves Pain Australia. 2003)

La acupuntura no está recomendada A

R en la lumbalgia aguda, subaguda y (Guía de Práctica Clínica sobre
crónica Lumbalgia Osakidetza. 2007)

En pacientes con lumbalgia aguda el 1++

E ejercicio es tan eficaz como otros (Guía de Práctica Clínica sobre
tratamientos o como el no tratar Lumbalgia Osakidetza. 2007)

En lumbalgia subaguda la realización

de ejercicios programados en el 1++
E ámbito laboral disminuye el (Guía de Práctica Clínica sobre
ausentismo Lumbalgia Osakidetza. 2007)

En pacientes con lumbalgia de más de

4 semanas de duración, la realización 1+
E de un programa de ejercicios (Guía de Práctica Clínica sobre
disminuye el dolor y la discapacidad a Lumbalgia Osakidetza. 2007)
los 3 meses, aunque estos beneficios
no se mantienen a largo plazo

31
 No hay evidencia de qué tipo de
ejercicio ni de qué duración sería la 1++
E más adecuada en la lumbalgia (Guía de Práctica Clínica sobre
subaguda Lumbalgia Osakidetza. 2007)

El ejercicio es tan eficaz como otros

tratamientos conservadores en cuanto 1++
E a disminuir el dolor y aumentar la (Guía de Práctica Clínica sobre
capacidad funcional en pacientes con Lumbalgia Osakidetza. 2007)
lumbalgia crónica. Estos ejercicios
generalmente incluyen programas
individualizados

Los ejercicios de estiramiento no son 4

E más eficaces que otro tipo de (Guía de Práctica Clínica sobre
ejercicios Lumbalgia Osakidetza. 2007)

Es importante recomendar al paciente

interrumpir cualquier actividad o
R ejercicio que cause aumento de los
síntomas. Los programas de ejercicio
aeróbico con mínimo esfuerzo lumbar A
(caminar, bicicleta, nadar) pueden (Institute For Clinical Systems
iniciarse en las primeras 2 semanas en Improvement. Adult Low
la mayoría de los pacientes con Back Pain. 2006)
lumbalgia aguda. Los ejercicios de
fortalecimiento para músculos de
tronco especialmente los extensores
de columna con incremento gradual,
pueden beneficiar a los pacientes con
lumbalgia aguda
La terapia con ejercicio supervisado
esta recomendada como una terapia C
R de primera línea en el manejo de la (European Guidelines for the
lumbalgia crónica. Sin embargo, existe Management of Chronic Non-Specific
conflicto en la evidencia acerca de la Low back Pain. 2004)
efectividad de programas que
involucran ejercicios de flexión de
tronco (Williams) comparados con
aquellos que involucran extensión de
tronco (McKenzie)

32
 El ejercicio acorta los días de 1++
E incapacidad en personas con (Guía de Práctica Clínica sobre
lumbalgia crónica Lumbalgia Osakidetza. 2007)

En la lumbalgia subaguda y crónica

inespecífica, se recomienda la A
R realización de ejercicio físico. El (Guía de Práctica Clínica sobre
ejercicio puede ser la base Lumbalgia Osakidetza. 2007)
fundamental del tratamiento

Se recomienda realizar ejercicios de B

R fortalecimiento de la musculatura entre (Guía de Práctica Clínica.
2 y 3 veces por semana Rehabilitación en dolor de espalda.
2006)

El ejercicio físico puede ser A

R recomendado en la prevención de la (Guía Europea para la prevención de
recurrencia del dolor lumbar lumbalgia. 2004)

La actividad física que se recomiende 9

R debe tener en cuenta las preferencias (Guía de Práctica Clínica sobre
y habilidades de cada persona Lumbalgia Osakidetza. 2007)

No hay suficiente evidencia para 1++

E afirmar que las fajas lumbares son (Guía de Práctica Clínica sobre
eficaces en el tratamiento de la Lumbalgia Osakidetza. 2007)
lumbalgia aguda, subaguda y crónica
No hay evidencia acerca de la utilidad
de los soportes lumbares en la 1++
E prevención primaria del dolor lumbar (Guía de Práctica Clínica sobre
agudo, así como tampoco hay Lumbalgia Osakidetza. 2007)
evidencia que valore la eficacia de los
soportes lumbares en la prevención
secundaria del dolor lumbar agudo

Las fajas lumbares no están A

R recomendadas para evitar la aparición (Guía de Práctica Clínica sobre
del dolor en la lumbalgia Lumbalgia Osakidetza. 2007)

33
 El uso prolongado de fajas de soporte
se ha asociado a disminución de la B
R fuerza de contracción concéntrica y (Guía de Práctica Clínica.
excéntrica de los flexores y extensores Rehabilitación en dolor de espalda.
de columna 2006)

No hay evidencia de que la 1++

E manipulación sea más eficaz que otras (Guía de Práctica Clínica sobre
terapias para el dolor lumbar tanto Lumbalgia Osakidetza. 2007)
agudo como crónico

La manipulación puede ofrecer B

R beneficios a un corto plazo pero (American Academy of Family
probablemente no es más efectiva que Physician. 2007)
el tratamiento médico habitual
Existe un número pequeño de
pacientes que podría beneficiarse de D
R la manipulación, requiriéndose para la (Guía de Práctica Clínica sobre
aplicación de esta técnica personal Lumbalgia Osakidetza. 2007)
con amplia experiencia y con
formación acreditada
En caso de solicitud expresa de
información, el médico familiar deberá
R informar al paciente que no existe A
evidencia del tipo de pacientes que se (European Guidelines for the
benefician con la manipulación Management of Acute Nonspecific Low
vertebral, se puede considerar como Back Pain in Primary Care. 2006)
una alternativa de manejo en
pacientes con lumbalgia crónica que
presentan dificultad para reintegrarse a
sus actividades normales y la
necesidad para su aplicación de
profesionales capacitados. Esta
contraindicada en las personas con
déficit neurológico grave o progresivo
La terapia cognitivo conductual no se
recomienda para el tratamiento del B
R dolor lumbar en la etapa aguda. Existe (European Guidelines for the
fuerte evidencia de la efectividad de su Management of Acute Nonspecific Low
utilización en el dolor lumbar Back Pain in Primary Care. 2006)
subagudo, así como en la prevención
de la cronicidad y recurrencias,
comparado con otras modalidades de
tratamiento

34
 El médico debe proporcionar al
paciente información basada en Fuerte
R evidencia sobre el curso esperado de (American Collage of Physicians and
la lumbalgia, sugerir mantener American Pain Society. 2007)
actividad y proporcionar información
efectiva sobre el auto cuidado
Existe una fuerte evidencia de que la
rehabilitación biopsicosocial A
E multidisciplinaria reduce el dolor, (European Guidelines for the
mejora la función en pacientes con Management of Chronic Non-Specific
dolor lumbar crónico, restaura el Low back Pain. 2004)
retorno al trabajo y reduce el
ausentismo laboral
Se recomienda en la atención de un
paciente con lumbalgia el tratamiento B
R multidisciplinario, aplicación y (European Guidelines for the
evaluación de intervenciones, dentro Management of Acute Nonspecific Low
de las que se incluyen ejercicios, Back Pain in Primary Care. 2006)
educación en escuelas de columna,
visitas al lugar de trabajo, consejo
ergonómico y tratamientos
conductuales

4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.5.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia
[Link] Referencia al segundo nivel de atención

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Se recomienda referencia a segundo
nivel de atención, al paciente dolor A
R lumbar o radicular asociado a signos (Guía de Práctica Clínica sobre
de alarma para establecer un Lumbalgia Osakidetza. 2007)
diagnóstico diferencial y establecer
tratamiento oportuno

Paciente con diagnóstico de Síndrome D

R de cauda equina (Tratamiento de lumbalgia aguda.
2005)

35
 Dolor lumbar de más de tres meses de D
R evolución sin signos de alarma que (Tratamiento de lumbalgia aguda.
persiste a pesar de un tratamiento 2005)
correcto
Dolor radicular sin signos de alarma
(déficit neurológico) que persiste 9
R durante más de 4-6 semanas sin Consenso del grupo que elaboró la
mejoría, habiendo realizado un presente guía
tratamiento adecuado
Se recomienda enviar a la
especialidad de reumatología a todo
R ante un paciente con cuadro clínico de B
dolor lumbar de características (The Italian Clinical Guidelines. 2006)
inflamatorias, artritis, elevación de
reactantes de fase aguda y
alteraciones radiográficas de columna
dorsolumbar y/o sacroiliacas
Se recomienda enviar a médico de
rehabilitación a los pacientes con dolor A
R lumbar recurrente o bien lumbalgia (University of Michigan Health System.
crónica > 12 semanas Acute Low Back Pain. 2003)

Se recomienda enviar a la
especialidad de neurología a todo 9
R paciente con más de 6 semanas dolor Consenso del grupo que elaboró la
crónico de características atípicos, presente guía
déficit neuromotor nuevo o progresivo
Paciente trabajador con mas 6
semanas de incapacidad y que se 9
R requiere comprobar mayor incapacidad Consenso del grupo que elaboró la
o por incapacidad prolongada presente guía

Pacientes con más de 6 recurrencias 9

R en un año sin un factor Consenso del grupo que elaboró la
desencadenante demostrable presente guía

Cuando el paciente requiere de un 9

R fármaco de prescripción de segundo Consenso del grupo que elaboró la
nivel presente guía

36
 Cuando no se cuenta con el servicio
de salud del trabajo en la unidad y se 9
R requiere para su pago de incapacidad, Consenso del grupo que elaboró la
para tramite de incapacidad parcial presente guía
temporal, y definitiva.

4.6 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Los episodios de dolor mejoran 3
rápidamente pero la persistencia de (Guía de Práctica Clínica sobre
E los síntomas residuales es frecuente. Lumbalgia Osakidetza. 2007)
La lumbalgia presenta más un curso
fluctuante que un curso autolimitado y III-2
benigno (Management of Acute
Musculoeskeletal Pain Australia. 2003)

Un episodio previo de dolor lumbar 2++

E está relacionado con cronicidad y (Guía de Práctica Clínica sobre
recurrencia de lumbalgia Lumbalgia Osakidetza. 2007)

2++
La presencia de depresión en (Guía de Práctica Clínica sobre
E pacientes con lumbalgia aguda Lumbalgia Osakidetza. 2007)
inespecífica favorece la cronicidad del
padecimiento III-2
(Management of Acute
Musculoeskeletal Pain Australia.
2003)
En el seguimiento los pacientes con
dolor lumbar , es importante informar D
R de forma clara sobre el buen (Guía de Práctica Clínica sobre
pronóstico de la enfermedad y la Lumbalgia Osakidetza. 2007)
ausencia de patología grave, así como
la escasa utilidad de las radiografías y
la importancia de mantener la actividad
física

37
 Se recomienda en pacientes con dolor
lumbar agudo, subagudo o crónico A
R continuar con las actividades de la vida (Guía de Práctica Clínica sobre
diaria, incluyendo la incorporación al Lumbalgia Osakidetza. 2007)
trabajo siempre que el dolor lo permita
Se recomienda en el paciente con
lumbalgia aguda inespecífica una 9
R consulta entre las 2 a 4 semanas de Consenso del grupo que elaboró la
instituido el tratamiento, con la presente guía
finalidad de evaluar respuesta
terapéutica
Se debe instruir al paciente al paciente
con relación al seguimiento, acudir a D
R consulta si no hay mejoría con el (Institute For Clinical Systems
tratamiento establecido y ante dolor Improvement. Adult Low
intenso que persiste, empeora o Back Pain. 2006)
progresa
En pacientes con lumbalgia aguda en
ausencia de signos de síndrome de C
R cauda equina, es apropiado (American Academy of Family
proporcionar tratamiento conservador Physician. 2007)
de 4 a 6 semanas
El ejercicio físico puede ser
recomendado para evitar las D
R recurrencias del dolor lumbar y (Guía de Práctica Clínica sobre
prevenir el ausentismo laboral Lumbalgia Osakidetza. 2007)

Dentro de las intervenciones de

prevención probablemente efectivas se C
R incluyen: actividad física, realizar (University of Michigan Health System.
ejercicios aeróbicos, fortalecimiento de Acute Low Back Pain. 2003)
músculos extensores de espalda,
evaluación de los factores
psicosociales y de la satisfacción
laboral

38
 4.7 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando
proceda

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Un episodio previo de dolor lumbar 2+

E está relacionado con cronicidad y (Guía de Práctica Clínica sobre
recurrencia de la lumbalgia Lumbalgia Osakidetza. 2007)

La edad mayor de 50 años se asocia 2++

E con retraso en la incorporación al (Guía de Práctica Clínica sobre
trabajo y cronicidad Lumbalgia Osakidetza. 2007)

El dolor lumbar irradiado y la presencia

de Lassegue en la exploración física 2+
E se asocian a recurrencia y (Guía de Práctica Clínica sobre
prolongación de días de incapacidad Lumbalgia Osakidetza. 2007)
temporal
La incapacidad producida por el dolor
al inicio del episodio está asociada a 2+
E cronicidad, recurrencia y prolongación (Guía de Práctica Clínica sobre
de días de incapacidad Lumbalgia Osakidetza. 2007)

El aislamiento social en el trabajo y las

altas demandas físicas en el mismo 2++
E están relacionadas con retraso en la (Guía de Práctica Clínica sobre
incorporación al trabajo Lumbalgia Osakidetza. 2007)

Se recomienda tener en consideración

antes de determinar los días de
R incapacidad en un paciente los 9
siguientes factores predictores de (Guía de Práctica Clínica sobre
cronicidad: episodios previos de dolor Lumbalgia Osakidetza. 2007)
lumbar, edad > 50 años, dolor
irradiado, presencia de Lassegue,
incapacidad producida por el dolor al
inicio del episodio, depresión y
aislamiento social o alta demanda
física en el trabajo

39
 Se recomienda una reincorporación
laboral temprana asociado a un
R tratamiento analgésico, información y
educación al paciente con relación a la 9
evolución y tratamiento del dolor Consenso del grupo que elaboró la
lumbar y, en lo posible mantener un presente guía
contacto regular con los empleadores
sobre las formas de asegurar un
retorno seguro al trabajo. Planear la
reincorporación laboral reduce el
riesgo de perdida del trabajo.
Para evaluar el tiempo de
reincorporación laboral se debe 9
R considerar el nivel de actividad, Consenso del grupo que elaboró la
intensidad y tipo de dolor, edad del presente guía
paciente y medidas preventivas en el
trabajo

No se recomienda otorgar incapacidad 9

R mayor de 2 días a los pacientes con Consenso del grupo que elaboró la
lumbalgia aguda inespecífica presente guía

40
Algoritmos
Algoritmo 1. Evaluación inicial y Diagnóstico del paciente adulto con lumbalgia aguda y crónica

Sospecha de fractura
Paciente adulto con - Historia de traum a
lum balgia - Traum a m enor si es > 50 años
- O steoporosis
- Tom a de esteroides
- Traum atism o grave
Realizar Historia Clínica y Exploración Física orientada para:
-Identificar factores de riesgo (físicos, psicosociales, laborales)
-Diferenciar dolor lum bar tipo inflam atorio vs m ecánico
-Énfasis en exploración neurológica com pleta
-Describir tipo de dolor, localización, duración, irradiación, Sospecha de aneurism a de aorta
factor desencadenante , síntom as o signos neurológicos - dolor no influido por m ovim ientos, posturas
asociados 1, 2 o esfuerzos
- Factores de riesgo cardiovascular
- Antecedentes de enferm edad vascular
Tratam iento No Farm acológico: 3,4
- Educación y orientación
- Evitar reposo en cam a
Envío a segundo
- Fom entar reincorporación pronta a las
No Signos de alarm a Sí nivel Sospecha de Infección
actividades de la vida cotidiana y laboral
8 - Fiebre
- Higiene de colum na
- Inm unsupresión
- Recom endar actividad física apropiada
- Herida penetrante
Tratam iento Farm acológico de prim era línea 5
- Infección urinaria
- Infección de piel
-Reinterrogar y explorar
-Identificar datos de cronicidad
-Identificar factores de riesgo
M ejoría
No -Valorar utilidad de
< 6 sem ans Sospecha de cauda equina /com prom iso
radiografías
radicular grave
-Búsqueda de datos
- Pérdida de control de esfínteres
neurológicos
- Retención urinaria
Sï - Anestesia en silla de m ontar
- Déficit sensitivo- neurom otor
- Dolor en am bas piernas
- Reforzar Educación y
O rientación M ejoría
- Higiene de colum na < 12 sem anas
- Autocuidado Sí Sospecha de enferm edad inflam atoria
- Reincorporar - Edad < 40 años
actividad cotidiana y - Dolor que m ejora con el ejercicio
laboral 10 No - Duración > 3 m eses
- Rigidez m atutina > 60 m inutos
- Tipo de inicio insidioso
Lum balgia crónica - Déficit neurológico raro
> 12 sem anas

Alta Sospecha de neoplasia

- Antecedente de cáncer
- Edad > 50 años
- Dolor de m ás de 1 m es de evolución
Algoritm o 2 - Dolor nocturno en reposo
- Pérdida de peso inexplicable

41
 Algoritmo 2. Tratamiento de Lumbalgia aguda, subaguda y crónica

P a c ie n te a d u lto c o n
lu m b a lg ia

R e a liz a r H is to r ia C lín ic a y E x p lo r a c ió n F ís ic a o rie n ta d a p a r a :

-Id e n tific a r fa c to re s d e r ie s g o ( fís ic o s , p s ic o s o c ia le s , la b o ra le s )
-D ife re n c ia r d o lo r lu m b a r tip o in fla m a to rio v s m e c á n ic o
-É n fa s is e n e x p lo r a c ió n n e u ro ló g ic a c o m p le ta
-D e s c rib ir tip o d e d o lo r, lo c a liz a c ió n , d u ra c ió n , ir ra d ia c ió n ,
fa c to r d e s e n c a d e n a n te , s ín to m a s o s ig n o s n e u ro ló g ic o s
a s o c ia d o s 1 ,2

Aguda Subaguda C ró n ic a
< 6 sem anas e n tre 6 y 1 2 s e m a n a s > 12 sem anas

T r a t a m ie n to N o F a r m a c o ló g ic o :
T r a ta m ie n t o N o F a r m a c o ló g ic o : 3 ,4 ,5 - E d u c a c ió n y o r ie n ta c ió n
- E d u c a c ió n y o rie n ta c ió n - Id e n tific a r fa c to re s d e rie s g o (p s ic o s o c ia le s y
- E v ita r r e p o s o e n c a m a la b o ra le s )
- F o m e n ta r r e in c o r p o r a c ió n p r o n ta a la s - id e n tific a r fa c to r e s d e c r o n ic id a d
a c tiv id a d e s d e la v id a c o tid ia n a y la b o r a l - H ig ie n e d e c o lu m n a
- H ig ie n e d e c o lu m n a - R e c o m e n d a r a c tiv id a d fís ic a a p ro p ia d a
- R e c o m e n d a r a c tiv id a d fís ic a a p r o p ia d a T r a t a m ie n to F a r m a c o ló g ic o d e p r im e r a y
T r a ta m ie n t o F a r m a c o ló g ic o d e p r im e r a lín e a s e g u n d a lín e a
- P a ra c e ta m o l - P a r a c e ta m o l
- A IN E - A IN E
E n v ia r a R e h a b ilita c ió n
- R e fo rz a r E d u c a c ió n
y O rie n ta c ió n -R e in te r ro g a r y e x p lo ra r
- H ig ie n e d e c o lu m n a -Id e n tific a r d a to s d e c r o n ic id a d
- A u to c u id a d o Sí M e jo ría -Id e n tific a r fa c to re s d e r ie s g o
- R e in c o rp o ra r M e jo r ía No -V a lo r a r u tilid a d d e
a c tiv id a d c o tid ia n a y ra d io g ra fía s
la b o ra l 10 -B ú s q u e d a d e d a to s
n e u r o ló g ic o s

A lta Sí E n v ío a s e g u n d o
n iv e l 8
E v a lu a r T r a t a m ie n to F a r m a c o ló g ic o d e t e r c e r a y
c u a r ta lín e a
- R e la ja n te s m u s c u la r e s
- O p iá c e o s
- A n tid e p r e s iv o s 6

42
Definiciones Operativas

Ciática: dolor irradiado hacia la parte posterior de la pierna en la distribución del nervio
ciático que sugiere compromiso mecánico o inflamatorio.
Hernia de disco: herniación del núcleo pulposo de un disco intervertebral, que
condiciona fibrosis la cual puede resultar en compresión del nervio y estructuras
adyacentes
Radiculopatía: disfunción de una raíz nerviosa asociada con dolor, déficit sensorial,
calambres o disminución de los reflejos osteotendinosos en la distribución de un nervio
específico
Medicina de Rehabilitación: manejo interdisciplinario de la salud y funcionalidad de
una persona, su meta es minimizar síntomas y discapacidad.
Terapia física: aplicación científica y sistematizada de los medios físicos (calor, agua,
frío, electricidad, presión, etc.) con fines terapéuticos
Maniobra de Lassegue: prueba clínica que se realiza con el paciente en decúbito
dorsal, flexionando la cadera de la extremidad afectada, con la rodilla en extensión, de
manera progresiva y lenta, se considera positivo en caso de dolor agudo irradiado hacia
la pierna en la flexión de cadera/pelvis entre 30 y 60 grados
Ejercicio de bajo impacto: ejercicios donde no se somete a las articulaciones a cargas
o estrés contra gravedad, como estiramientos, movilización articular, ejercicios de
flexibilidad y coordinación
Ejercicio de alto impacto: incluye a los ejercicios donde se somete a cargas o estrés al
esqueleto axial (columna vertebral, sacroiliacas, caderas, rodillas y tobillos,
principalmente por movimientos para vencer la gravedad (saltar, cargar pesas, etc.)
Factores psicosociales laborales: aquellos que ocasionan estrés en el trabajo, altas
demandas en el puesto laboral, contenido laboral pobre (con escaso poder de decisión,
poco control sobre la actividad laboral y trabajo monótono), escaso apoyo por parte de
los y las compañeras o por la dirección y la realización de un trabajo con mucha tensión
Manipulación: forma de terapia manual que implica movimiento de una articulación
mayor que su rango de movimiento habitual, pero no mayor que su rango de movimiento
anatómico
Masaje: técnica que consiste en la manipulación de los tejidos blandos utilizando las
manos o un instrumento mecánico para facilitar la circulación y disminuir el espasmo
muscular
Movilidad: suma de las siguientes actividades: andar, estar de pie, en posición sentada,
subir y bajar escaleras, ir en coche, conducir un coche y usar transporte público
Escuelas de espalda: programas educativos y de adquisición de destrezas, que
orientan y entrenan a la persona en los cuidados de salud de la espalda, la mecánica
corporal, los cuidados hospitalarios, y otros tipos de instrucción pública para personas
no enfermas. Se supervisan por terapeutas médicos especialistas, sus objetivos
principales son la educación y la auto responsabilidad
Ejercicio: serie de movimientos específicos con el objetivo de entrenar o desarrollar el
cuerpo para una práctica rutinaria o como un entrenamiento para promover la salud

43
Higiene de columna: información, orientación y educación del paciente sobre la
adecuada realización de las actividades de la vida diaria con relación al funcionamiento
biomecánico adecuado de los diferentes segmentos de la columna vertebral, incluye
consejos sobre corrección postural, manejo de cargas y actividades de la vida diaria a la
biomecánica de la columna vertebral.

Anexos
ANEXO 1. PROTOCOLO DE BÚSQUEDA

Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema paciente-

intervención-comparación-resultado (PICO) sobre abordaje, diagnóstico, tratamiento y
pronóstico de Lumbalgia en la población mayor de 18 años.

Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica

Clínica (GPC), a partir de las preguntas clínicas formuladas sobre lumbalgia en las
siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guías de práctica clínica con los siguientes criterios:
1. Idioma inglés y español
2. Metodología de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicación reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guías, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza 2007

2. European Guidelines for the Management of Acute Non-specific Low Back Pain in
primary care 2006
3. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline
from the American College of Physicians and the American Pain Society, 2007
4. Institute for Clinical System Improvement Health Care Guidelines: Adult Low Back
Pain, 2006
5. European Guidelines for Prevention in low back pain 2004
6. European Guidelines for the Management of Chronic Non-specific Low Back Pain
2004
7. Guidelines for Clinical Care. Acute Low Back Pain. University of Michigan Health
System, 2005
8. Evidence-Based Management of Acute Musculoskeletal Pain. Acute Low Back
Pain. Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003
9. Tratamiento de Lumbalgia Aguda. Criterios Técnicos y Recomendaciones
basadas en la Evidencia, Costa Rica 2005

44
 10. Diagnostic therapeutic flow-charts for low back pain patients: the Italian clinical
guidelines. Clinical guidelines in Rehabilitation, 2006
11. Rehabilitación en Dolor de espalda. Guías de Práctica Clínica Basadas en la
evidencia 2006
12. U.S. Preventive Services Task Force. Primary Care Interventions to Prevent Low
Back Pain in adults: Recommendation Statement, 2005
13. New Zealand Acute Low Back Pain Guide, 2004

De estas guías se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las

recomendaciones no incluidas en las guías de referencia el proceso de búsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los términos y palabras
claves: “low back pain” AND “Diagnosis” AND ”Treatment”

La búsqueda se limitó a revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos

controlados en idioma inglés y español, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna información de las referencias más actualizadas fue necesario
incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guías.
En caso de controversia de la información y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulación de recomendaciones. Se marcaron con el signo √ y recibieron la
consideración de práctica recomendada u opinión basada en la experiencia clínica y
alcanzada mediante consenso.

45
ANEXO 2. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo

de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canadá. En palabras de Sackett, “la MBE es la
utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales” (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su

objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información

disponible según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en función del
rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación
jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la
evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.

A continuación se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en

esta guía y de las GPC utilizadas como referencia para la adopción y adaptación de las
recomendaciones.

46
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones

emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia
utiliza números romanos de I a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de
recomendación letras mayúsculas de la A a la D.

Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta-análisis de los A. Directamente basada en evidencia
estudios clínicos aleatorios categoría I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clínico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad categoría II o recomendaciones
IIb. Al menos otro tipo de estudio extrapoladas de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios categoría III o en recomendaciones
comparativos, estudios de correlación, casos extrapoladas de evidencias categorías I
y controles y revisiones clínicas o II
IV. Evidencia de comité de expertos, D. Directamente basadas en evidencia
reportes opiniones o experiencia clínica de categoría IV o de recomendaciones
autoridades en la materia o ambas extrapoladas de evidencias categorías
II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; [Link]-59

47
 CUADRO II. GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE OSAKIDETZA (2007)
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE SIGN PARA ESTUDIOS DE
INTERVENCIÓN

Nivel de Evidencia
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o
ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o
ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos
con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y
controles
Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y
con alta probabilidad de establecer una relación causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo
significativo de que la relación no sea causal
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinión de expertos
Grados de Recomendación
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un
volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia compuesto por estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 1 ++ ó 1+
C Un volumen de evidencia compuesto por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la población diana de la guía que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2+
9 Consenso del equipo redactor

48
 CUADO III. GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE OSAKIDETZA (2007)

Niveles de evidencia y Grados de Recomendación para estudios de diagnóstico

Adaptado de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001)
and the Centre for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001)

Niveles de Evidencia Tipo de Evidencia

Ia Revisión sistemática (con homogeneidad)a
de estudios de nivel 1b
Ib Estudios de nivel 1b
II Estudios de nivel 2c
Revisiones sistemáticas de estudios de
nivel 2
III Estudios de nivel 3d
Revisiones sistemáticas de estudios de
nivel 3
IV Consenso, informes de comités de
personas expertas u opiniones y/o
experiencia clínica sin valoración crítica
explícita: o en base a la fisiología, difusión
de la investigación o “principios básicos”
a
Homogeneidad significa que no hay variaciones, o que estas son pequeñas, en la
dirección y grado de los resultados entre los estudios individuales que incluye la revisión
sistemática
b
Estudios de nivel 1:
ƒ aquellos que utilizan una comparación ciega de la prueba con un estándar
de referencia validado (gold estándar) y que se realizan en una muestra de
pacientes que refleja a la población a quien se aplicará la prueba
c
Estudios de nivel 2:
ƒ abordan una población reducida (la muestra de pacientes no refleja a la
población a quien se aplicaría la prueba)
ƒ utilizan un estándar de referencia pobre (aquel donde la “prueba” es
incluida en la “referencia”, o aquel en que las “pruebas” afectan a la
“referencia”)
ƒ la comparación entre la prueba y la referencia no está cegada
ƒ estudios de casos y controles
d
Estudios de nivel 3:
ƒ aquellos que presentan al menos dos o tres de las características incluidas
en el nivel 2

Grados de Recomendación
A Estudios con un nivel de evidencia Ia o Ib C Estudios con un nivel de evidencia III
B Estudios con un nivel de evidencia II D Estudios con un nivel de evidencia IV

49
CUADO IV. CRITERIOS TÉCNICOS Y RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA LA
CONSTRUCCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA. TRATAMIENTO DE LUMBALGIA AGUDA 2005.
COSTA RICA

Grado de Nivel de Fuente

Recomendación Evidencia
A 1ª Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b Ensayo clínico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica
clínica y no por
la experimentación.
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos
aleatorios de
2c baja calidad.
3a Investigación de resultados en salud, estudios
3b ecológicos.
Revisión sistémica de estudios caso-control, con
homogeneidad
Estudios de caso-control individuales
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control
de baja calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Los Grados de Recomendación son criterios que surgen de la experiencia de expertos

en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.

Significado de los grados de recomendación

Grado de Significado
Recomendación
A Extremadamente recomendable
B Recomendación favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente

D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia

adecuada de

50
 CUADRO V. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF LOW BACK PAIN: A JOINT CLINICAL PRACTICE
GUIDELINE FROM THE AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS AND THE AMERICAN PAIN
SOCIETY

Sistema de Clasificación de la Evidencia

Calidad de la Evidencia Fuerza de la Recomendación

Las ventajas pueden o Las ventajas los
no pueden compensar riesgos y daños se
los riesgos balancean
Alto Fuerte Débil
Moderado Fuerte Débil
Bajo Fuerte Débil
Insuficiente evidencia para determinar
los beneficios o daños netos

Método para Calificar la Fuerza de la Evidencia para una intervención

Grado Definición
Bueno La evidencia incluye resultados consistentes de estudios bien diseñados y
conducidos en poblaciones representativas, que evalúan directamente los
efectos sobre los resultados de salud (al menos 2 estudios consistentes y de
alta calidad)
Moderado La evidencia es suficiente para determinar los efectos sobre los resultados
en salud, pero la fuerza de la evidencia está limitada por el número, calidad,
medida o consistencia de los estudios incluidos, generalizabilidad en la
práctica diaria, o la naturaleza indirecta de la evidencia sobre resultados en
salud (al menos 1 estudio de alta calidad, con tamaño de la muestra
suficiente; 2 o más estudios de alta calidad con alguna inconsistencia; al
menos 2 estudios consistentes, de baja calidad o múltiples estudios
observacionales consistentes, sin defectos metodológicas significativos
Pobre La evidencia es insuficiente para evaluar los efectos sobre los resultados en
salud debido al poder y número limitado de estudios, grandes e
inexplicables inconsistencias entre estudios de alta calidad, importantes
defectos en el diseño y conducción de estudio, ausencia de evidencia o falta
de información en importantes resultados en salud

CUADRO VI. EVALUATION AND TREATMENT OF ACUTE LOW BACK PAIN. AMERICAN ACADEMY
OF FAMILY PHYSICIANS 2007

Grado Definición
A Recomendación con evidencia consistente y de buena calidad
B Recomendación con evidencia inconsistente y limitada calidad
C Consenso, opinión de expertos, serie de caos, práctica clínica usual

51
 CUADRO VII. EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC
LOW BACK PAIN 2004
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFIC LOW BACK PAIN IN
PRIMARY CARE 2006

Niveles de evidencia
Tratamiento y Prevención
Nivel A Hallazgos generalmente consistentes proporcionados por múltiples ensayos
clínicos controlados aleatorizados de alta calidad
Nivel B Hallazgos generalmente consistentes proporcionados por múltiples ensayos
clínicos controlados aleatorizados o no aleatorizados de baja calidad
Nivel C Hallazgos inconsistentes de múltiples ensayos clínicos controlados
aleatorizados o no aleatorizados o un ensayo clínico controlado aleatorizado
(de alta o baja calidad)
Nivel D No ensayos clínicos controlados aleatorizados o no aleatorizados
Pronóstico
Nivel A Hallazgos generalmente consistentes proporcionados por múltiples estudios
de cohorte prospectivos de alta calidad
Nivel B Hallazgos generalmente consistentes proporcionados por múltiples estudios
de cohorte prospectivos de baja calidad o estudios pronóstico de baja
calidad
Nivel C Hallazgos inconsistentes de múltiples estudios pronóstico o un estudio
pronóstico (de alta o baja calidad)
Nivel D No estudios pronóstico
Estudios pronósticos de alta calidad: estudios de cohorte prospectivos
Estudios pronostico de baja calidad: estudios de cohorte retrospectivos, serie de casos,
seguimiento de controles no tratados en un ensayo clínico controlado aleatorizado
Diagnostico
Nivel A Hallazgos generalmente consistentes proporcionados por múltiples estudios
diagnóstico de alta calidad
Nivel B Hallazgos generalmente consistentes proporcionados por múltiples estudios
diagnóstico de baja calidad
Nivel C Hallazgos inconsistentes de múltiples estudios diagnóstico o un estudio
diagnóstico (de alta o baja calidad)
Nivel D No estudios diagnóstico

52
CUADRO VIII. INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT (ICSI) ADULT LOW BACK PAIN
2006

Clases Reportes primarios de información de nueva colección

CLASE A Estudios aleatorizados y controlados
CLASE B Estudio de cohorte
CLASE C Ensayo clínico controlado no aleatorizado con un estudio concurrente o
estudio de casos y controles.
Estudio con sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica
Estudio descriptivo de base poblacional.
CLASE D Estudio seccional
Serie de casos
Reporte de casos

Clases Reportes que sintetizan o reflejan colecciones de reportes

primarios
CLASE M Meta-análisis
Decisión-análisis
Análisis de costo-beneficio
Análisis de costo-efectividad.
CLASE R Articulo de Revisión
Reporte de consenso
Consenso de comité de expertos
CLASE X Opinión médica

Grados de Recomendación
GRADO I La evidencia es obtenida del resultado de estudios de diseño solido que
responden a la preguntan de investigación.
Los resultados son clínicamente importantes y consistentes con
excepciones menores. Los resultados se encuentran libres de dudas
serias acerca de la generalización, sesgos y fuga de información en el
diseño de investigación. Los estudios con resultados negativos tienen
ejemplos suficientemente extensos para tener poder estadístico
adecuado.
La evidencia es obtenida del resultado de estudios de diseño solido que
GRADO II responden a la preguntan de investigación pero con inconsistencias
entre los resultados de diferentes estudios o debido a las dudas de
generalización, sesgos y dudas de información en el diseño o tamaño de
la muestra inadecuado. Alternativamente la evidencia es obtenida de
estudios con diseño débil, y cuyos resultados han sido confirmados en
otros estudios consistentes.
GRADO III La evidencia es obtenida del resultado de un numero limitado de
estudios de diseño débil para responder a la pregunta de investigación.
La evidencia obtenida de estudios de diseño sólido no esta disponible,
debido a que no se han realizado estudios de diseño adecuado o los
estudios que se han realizado no son concluyentes debido a la falta de
generalización, sesgos o tamaño de la muestra inadecuado.
GRADO IV La evidencia consiste únicamente en los argumentos en experiencia
clínica, no sustentable, por ningún estudio de investigación.

53
 CUADRO IX. UNIVERSITY OF MICHIGAN HEALTH SYSTEM. ACUTE LOW BACK PAIN 2003

Niveles de evidencia de las recomendaciones

Grado Definición
A Ensayos clínicos controlados aleatorizados
B Ensayos clínicos controlados no aleatorizados
C Estudios observacionales
D Opinión de expertos del panel

CUADRO X. DIAGNOSTIC THERAPEUTIC FLOW-CHARTS FOR LOW BACK PAIN PATIENTS: THE
ITALIAN CLINICAL GUIDELINES. CLINICAL GUIDELINES IN REHABILITATION 2006

Nivel de Evidencia Definición

I Evidencia de revision sistemática de ECCA o multiples
ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) o
II Evidencia de un solo ECCA
III Evidencia de estudios de cohorte no aleatorizados con
controles históricos o concurrentes
IV Evidencia de estudios casos y controles
V Evidencia de serie de casos
VI Evidencia basada en opinión de expertos, consenso o
miembros del equipo redactor de la guía

Fuerza de la recomendación
Grado Definición
A Fuerte recomendación para los pacientes, se basan en evidencia de
alta calidad I o II (A)
B Existe duda sobre la ejecución de la recomendación en todos los
paciente, las recomendaciones deben evaluarse cuidadosamente
C Existe incertidumbre sobre las ventajas y desventajas de la
recomendación. No hay conclusiones debido a la ausencia de ECCA
o la existencia de resultados contrastantes en los estudios

54
 CUADRO XI. DOCUMENTO DEL GRUPO AUSTRALIANO PARA EL ESTUDIO DE MANEJO DEL
DOLOR MÚSCULO ESQUELÉTICO
Preguntas Tipo de estudio Nivel de evidencia
Intervenciones Revisión sistemática I
Estudios clínicos aleatorizados II
Estudios de cohorte III-2
Estudio de casos y controles III-2
Evaluación Revisiones sistemática *I
Diagnóstica
Estudios cruzados *III-3
Serie de casos *IV
Prevención y Revisiones sistemática *I
pronostico
Estudios *III-2
Note: * Estos niveles de evidencia han sido desarrollados para estudios de intervención. Adaptado de
National Health and Medical Research Council (2000). How to Review the
Evidence: Systematic Identification and Review of the Scientific Literature. Canberra: NHMRC.

CUADRO XII. MANAGEMENT OF ACUTE MUSCULOSKELETAL PAIN, AUSTRALIA, 2006

Niveles de evidencia
Nivel de Diseño de estudios
evidencia
I Evidencia obtenida de revisiones sitemáticas o de estudios clicos
aleatorizados
II Evidencia obtenida de estudios clínicos no aleatorizados
III-1 Evidencia obtenida de estudios pseudo aleatorizados o diseño alternativo
III-2 Evidencia obtenida estudios de revisiones sistemáticas con menor calidad
de caso y controles, serie de reportes o de cohortes
III-3 Evidencia obtenida de estudios comparativos, con controles históricos, de
casos y controles comparativos
IV Evidencia obtenida de serie de casos pre y post evaluación
Consensos En la falta de pruebas científicas y donde la comisión directiva, el comité
de dirección y grupos de evaluación están en el acuerdo, el período
"Consenso" ha sido aplicado.
Note: Adaptado de National Health and Medical Research Council (1999). A Guide to the Development,
Implementation and Evaluation of Clinical Practice Guidelines. Canberra: NHMRC.

55
ANEXO 3. CLASIFICACIÓN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

CUADRO I. ELEMENTOS ESENCIALES DEL INTERROGATORIO Y DEL EXAMEN FÍSICO DEL

PACIENTE CON SÍNDROME DOLOROSO LUMBAR
Interrogatorio
• Inicio del dolor
• Localización del dolor
• Tipo y características del dolor
• Factores que lo aumentan y disminuyen
• Traumatismos previos en región dorsolumbar
• Factores psicosociales de estrés en el hogar o el trabajo
• Factores ergonómicos, movimientos repetidos y sobrecarga
• ¿Es el primer cuadro doloroso?
• Presencia de signos de alarma (ver cuadro II)
Examen físico
• Apariencia exterior: postura del paciente, fascies, conducta dolorosa
• Exploración física dirigida a los aspectos obtenidos en el
• Interrogatorio
• Marcha
• Postura
• Examen de columna
• Movilidad y arcos dolorosos
• Evaluación neurológica
• Elevación de la pierna en extensión (Lassegue)

CUADRO II. CARACTERÍSTICAS DE DOLOR BAJO DE ESPALDA MECÁNICO VS. INFLAMATORIO

Datos Dolor Inflamatorio Dolor Mecánico
Edad de inicio < 40 años Cualquier edad
Tipo de inicio Insidioso Agudo
Duración de los síntomas > 3 meses < 4 semanas
Rigidez diurna > 60 minutos < 30 minuto
Dolor nocturno Frecuente No hay
Efecto del ejercicio Mejora Exacerbado
Hipersensibilidad en Frecuente No hay
articulación sacroiliaca
Movilidad de la espalda Pérdida en todos los planos Flexión anormal
Expansión torácica Con frecuencia disminuida Normal
Déficit neurológico Raro Posible

56
 CUADRO III. SIGNOS DE ALARMA
Proceso Característica o factor de riesgo
Cáncer Antecedente de cáncer
Edad superior a 50 años
Pérdida de peso inexplicable
Solicitud de consulta por el mismo motivo en el mes anterior
Dolor de más de un mes de evolución
Infección Fiebre por más de 48 horas
Presencia de factor de riesgo para infección (ej.
inmunosupresión, infección cutánea, infección tracto urinario,
sonda urinaria)
Fractura Traumatismo grave
Traumatismo menor, en mayores de 50 años, osteoporosis o
toma de corticoides
Aneurisma de aorta Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos
Existencia de factores de riesgo cardiovascular
Antecedentes de enfermedad vascular
Artropatías Edad inferior a 40 años
Inflamatorias Dolor que no mejora con el reposo
Disminución de la movilidad lateral
Síndrome cauda Retención de orina
Equina compresión Anestesia en silla de montar
radicular grave Déficit motor progresivo

CUADRO IV. FACTORES DE RIESGO PARA LUMBALGIA CRÓNICA

Factores Clínicos:
9 Episodios previos de lumbalgia
9 Historia Psiquiatrica
9 Consumo de alcohol, tabaco y drogas
Dolor recurrente:
9 Períodos de dolor severo
9 Umbral alto de dolor
9 “Historia de incapacidad laboral frecuente”
Factores Comórbidos:
9 Historia de depresión familiar
9 Divorcio
9 Múltiples parejas
9 Estatus socioeconómico bajo
9 Disfunción familiar

57
 CUADRO V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LUMBALGIA
Causas sistémicas Dolor axial bajo Dolor bajo irradiado
Aneurisma aórtico Causas locales: Causas:
Arteriosclerosis aórtica Tumor Hernia de disco
Pielonefritis Infección discal Canal estrecho
Litiasis renal Abscesos epidurales Aracnoiditis
Tumores Fracturas
Endocarditis bacteriana Patología local con dolor
subaguda irradiado:
Desordenes metabólicos: Otras Causas: Osteoartrosis de cadera
Porfiria Osteoporosis con fractura Necrosis aséptica de
Enfermedad de células Espondilolistesis: cabeza femoral
peludas Congênita, istmica, Compresión de nervio
Osteodistrofia renal degenerativa, traumatica, ciático y conducto lumbar
relacionada a tumor estrecho o estenosis
espinal
Espondiloartropatía Istmica Irradiación cíclica
seronegativa: Degenerativa Endometriosis sobre plexo
Espondilitis anquilosante Traumática sacro
Síndrome de Reiter Relacionada a tumor Masas intrapélvicas
Artritis con colitis ulcerativa Disfunción articulación
Artritis Psoriasica sacro-
Otras artritis: Iliaca y artritis.
Idiopática difusa Síndrome facetario y artritis
Hiperostosis Disrupción discal
Epifisitis de Scheuermann Síndrome de cirugía fallida
Artritis reumatoide de origen
desconocido
Enfermedades de la
colágena:
Sindrome de Marfan
Síndrome de Ehlers-Danlos
Miopatía
Radiculopatía inflamatoria

58
 CUADRO VI. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Localización Músculo Nivel espinal Reflejos Nivel espinal

de la afectado
alteración
Pie Flexor plantar S-1 Aquileo S-1
Flexor Dorsal L-5 Pedio L-5

Tobillo Flexor plantar S-1a

Flexor Dorsal L4-L5 Babinski Prueba para
neurona motora
superior
Rodilla Extensor L3-L4 Patelar L4
Flexor L5-S1 Isquiotibiales L5
Cadera Flexor L2-L3
Abductor L5-S1
Rotador interno L5-S1b
Aductor L3-L4

CUADRO VII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO DE LUMBALGIA

CRÓNICA

No farmacológico Farmacológico
-Reposo en patología mecánico-traumática - Paracetamol + dextropropoxifeno
-Ejercicio específico en caso de enfermedades -Tramadol
inflamatorias ( Ejercicios de Williams) - AINES
-Incapacidad laboral para el trabajo en - Relajantes musculares
agudización - Antidepresivos
-Higiene Postural
-Reevaluar factores de riesgo
-Valorar evolución cada semana
--Envío a Medicina Física y Rehabilitación
- Valoración por Psicología y/o Psiquiatría

59
 CUADRO VIII. INFORMACIÓN PARA PACIENTES CON LUMBALGIA
• La lumbalgia en un proceso benigno que cursa con dolor en la región lumbar y
que tiene
• una buena evolución.
• Durante el episodio de dolor:
• Mantenga el mayor grado de actividad física diaria posible que le permita su
dolor.
• Utilice analgésicos (paracetamol) para disminuir el dolor y permanecer activo.
• Es importante que conozca que los episodios de dolor se pueden repetir.
Algunas
• medidas pueden ser beneficiosas:
• Adquiera hábitos saludables en la realización de sus tareas habituales (planchar,
escribir, cargar objetos,
• Haga ejercicio de manera regular.
• Evite movimientos repetitivos y posturas prolongadas

CUADRO IX. MEDIDAS PREVENTIVAS DEL DOLOR LUMBAR

1.- Condiciones inseguras
Realizar cargas de peso en forma repetida o en posiciones forzadas
Levantar en forma repetida objetos desde el suelo
Levantar objetos con movimientos de flexión y torsión
Sedestación y conducción de vehículos en forma prolongada
Bipedestación prolongada
Flexiones anteriores estáticas
Acciones repetitivas de alcance con el brazo
Exposición a vibraciones

60
 CUADRO X. RECOMENDACIONES DE REINCORPORACIÓN LABORAL PARA PACIENTES CON
DOLOR LUMBAR AGUDO

Reincorporación laboral sin modificaciones laborales con:

Nivel de actividad Dolor Dolor Ciática Modificaciones típicas
lumbar lumbar
moderado severo
Trabajo ligero (por ejemplo: 0 días 0a3 2a5 No levantar mas de
principalmente sentado, días días 2.25 Kg. tres veces por
ocasionalmente levantarse y hora
estar de pie, levantar y No permanecer
cargar hasta 9 Kg.) sentado, de pie o
caminando sin una
pausa de 5 minutos
cada 30 minutos
Trabajo moderado ( por - 14 a 17 21
ejemplo: mismo tiempo de días días
estar de pie, sentado y
caminar, ocasionalmente
flexionarse, girar o
agacharse, levantar y cargar
hasta 22. 5 kg.)
Trabajo pesado (por ejemplo; De 7 a 10 35 días 35 No levantar mas
levantarse y caminar en días días de11.25 Kg. quince
forma constante; flexionarse, veces por hora,
girar o agacharse No permanecer
frecuentemente; levantar y sentado, de pie o
cargar hasta 45 Kg.) caminando sin una
pausa de 10 minutos
cada hora.
Conducir automóvil o
camioneta hasta 6
horas por día; manejar
vehículos o equipo
pesado por mas de 4
hrs. por día

Nota: Los tiempos para la re incorporación laboral completa pueden variar de acuerdo a
la severidad y tipo de trabajo, y son típicos para edades de 35 a 55 años. Los tiempos
para trabajadores más jóvenes son aproximadamente 20 a 30 por ciento más cortos.
Fuente: Denniston PL. ed Oficial Disability Guidelines. 11th ed. Encinitas, Calif. Work Loss Data Institute, 2005

61
 CUADRO XI. MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR LUMBAR
Opción Fármaco Efectos Adversos
Primera Paracetamol Hepatotoxicidad a dosis
altas
Segunda Diclofenaco Gastrointestinales,
Ibuprofeno cardiovasculares, renales
Naproxeno
En cualquiera de las Relajantes musculares Somnolencia, dependencia
opciones anteriores si
persiste el dolor valorar
asociar
Tercera Paracetamol + codeína Estreñimiento, somnolencia
Cuarta Tramadol Estreñimiento,
somnolencia, cefalea
Mala evolución de Antidepresivos tricíclicos Somnolencia, efectos
lumbalgia crónica o anticolinérgicos, efectos
subaguda con factores de cardiovasculares
mal pronóstico

62
FIGURA 1. EJERCICIOS DE FLEXIÓN (EJERCICIOS DE WILLIAMS) PARA EL TRATAMIENTO DEL
SÍNDROME DOLOROSO LUMBAR

Realizado por Prof. Berzaín Paz Rodríguez

63
FIGURA 2. HIGIENE POSTURAL DE COLUMNA LUMBAR

Realizado por Prof. Berzaín Paz Rodríguez

64
 ANEXO 4. MEDICAMENTOS

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LUMBALGIA

Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones

Activo recomendada (período de adversos
uso)
3305 Amitriptilina 50-150 mg día 25 mgs/ 20 4 semanas Xerostomía, Alcohol etílico, Hipersensibilidad a los
cápsulas hiperpirexia, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos; así
retención antitiroideos, como, durante la administración
urinaria, antidepresivos simultánea con inhibidores de la
dilatación del IMAO, monoaminooxidasa, ingesta de
tracto urinario, antihistamínicos, alcohol, lactancia y embarazo
constipación, iantihipertensivos,
visión borrosa, antipsicóticos,
trastornos en la barbitúricos,
acomodación carbamazepina,dex
visual, midriasis tropropoxifeno,
diazepam
3215 Clonazepam 2 mg c/24 hrs 2 mgs/ 30 7 días Cansancio, Sedación, mareo, Con hipersensibilidad conocida al
tabletas sueño, hipotonia temblor, utilizar el clonazepam o en aquellos casos
muscular, menor tiempo de insuficiencia respiratoria grave
mareo, posible. Posibilidad
obnubilación, de desarrollo y
reacciones dependencia
retardadas
0107 Dextropropoxifeno 65 mg c/8 hrs 65 mgs/ 20 7 días Sedación, Aumentan sus Hipersensibilidad al fármaco,
cápsulas mareo, cefalea, efectos depresivos hipertensión intracraneal, daño
miosis, náusea, con: alcohol y hepático o renal, depresión del
sudoración y antidepresivos sistema nervioso central,
depresión tricíclicos, Aumenta hipertrofia prostática, niños
respiratoria. la concentración menores de 12 años.
de: warfarina,
carabamazepina,
betabloqueadores,
3215 Diazepam 5-10 mg c/24 hrs 10 mga/ 20 7 días Hiporreflexia, Aumenta sus Hipersensibilidad al fármaco,
tabletas ataxia, efectos con otros dependencia, estado de choque,
somnolencia, depresores del coma, insuficiencia renal.
miastenia, sistema nerviosos Glaucoma.
apnea, central
insuficiencia (barbitúricos,
respiratoria, alcohol,
depresión del antidepresivos)
estado de
conciencia.

65
 Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
3417 Diclofenaco 100 mg c/12 hrs 100 mgs/ 20 14 días Náusea, vómito, Ketorolaco, ácido Hipersensibilidad al fármaco,
tabletas irritación acetilsalicilico, lactancia, trastornos de la
gástrica, diarrea, metrotexate, coagulación, asma, úlcera
dermatitis, anticoagulantes péptica, insuficiencia hepática y
depresión, orales y renal, hemorragia
cefalea, vértigo, ciclosporina gastrointestinal, enfermedad
dificultad cardiovascular.
urinaria,
hematuria.
3302 Imipramina 75-150 mg día 25 mgs/ 20 4 semanas Inquietud, Inhibidores de la Hipersensibilidad a la imipramina
grageas o confusión, MAO. Inhibidores , o sensibilidad cruzada a los
tabletas alucinación,angu selectivos de la antidepresivos tricíclicos del
stia, ansiedad, recaptación de grupo de las benzodiazepinas
temblores, serotonina (ISRS).
mareos, cefalea Depresores del
SNC,
anticoagulante,
anticolinérgicos
3444 Metocarbamol 500 mg-1 gr c/ 6 400 mgs/ 30 10 días Mareo, náusea, Con alcohol, Hipersensibilidad al fármaco,
hrs tabletas somnolencia, ansiolíticos, miastenia gravis.
bradicardia, antipsicóticos,
hipotensión opiáceos,
arterial, cefalea, antidepresivos
fiebre y tricíclicos y
manifestaciones depresores del
de alergia. sistema nervioso
central (SNC),
aumenta la
depresión del SNC
3704 Naproxeno 250-500 mg c/12 250 mgs/ 30 14 días Náusea, Compite con los Hipersensibilidad al fármaco,
hrs tabletas irritación anticoagulantes hemorragia gastrointestinal,
gástrica, diarrea, orales, úlcera péptica, insuficiencia renal
vértigo, sulfonilureas y y hepática, lactancia.
cefalalgia, anticonvulsivantes
hipersensibilidad por las proteínas
cruzada con plasmáticas.
aspirina y otros Aumenta la acción
antiinflamatorios de insulinas e
no esteroides. hipoglucemiantes

66
 Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (período de adversos
uso)
0104 Paracetamol 500-1gr. c/6 500 mgs/ 10 14 días Reacciones de El riesgo de Hipersensibilidad al fármaco,
horas tabletas hipersensibilidad hepatotoxicidad al disfunción hepática e
: erupción paracetamol insuficiencia renal grave.
cutánea, aumenta en
neutropenia, pacientes
pancitopenia, alcohólicos y en
necrosis quienes ingieren
hepática, medicamentos
necrosis inductores del
túbulorrenal e metabolismo como:
hipoglucemia fenobarbital,
fenitoína,
carbamazepina
5503 Sulindaco 200 mg c/12 hrs 200 mgs/ 20 14 días Náusea, vómito, Ketorolaco, ácido Hipersensibilidad al fármaco y a
tabletas diarrea, acetilsalicilico, otros AINEs, úlcera péptica,
anorexia, úlcera metrotexate, hemorragia gastrointestinal,
péptica, anticoagulantes asma, pacientes con
palpitaciones, orales y disfunción renal o cardiaca
anemia, ciclosporina comprometida, hipertensión
trombocitopenia, arterial sistémica, lactancia.
mareo, cefalea,
tinitus,
exantema.
Tramadol 50-100 mg c/8 100 mgs/ 10, 20 Vértigo, naúsea, Inhibidores de la Hipersensibilidad a los fármacos,
hrs y 30 tableta somnolencia. MAO y de la alcohol, hipnóticos, analgésicos
150 mgs/ 10, 20 recaptura de con acción central, opioides o
y 30 tabletas serotonina, drogas psicotrópicas.
200 mgs/ 10, 20 Carbamazepina, Precauciones: No se debe
y 30 tabletas Quidina, Warfarina, coadministrar en pacientes que
estén recibiendo inhibidores
MAO o quienes los hayan
tomado durante 14 días
anteriores.

67
5. Bibliografía

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pain patients:the iItalian clinical guidelines. EURA Medicophys. 2006;42:151-170

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Guideline for the Management of Low back Pain or sciatica in the primary care
setting. Washington (DC): Department of veterans Affairs (US); 1999 May

6. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboración de esta guía por contribuir en la planeación, la movilización
de los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, la
integración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la
concepción del documento, así como por su solidaridad institucional.

70
 7. Comité académico
División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica
Clínica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos

Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos

Dra. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Jefe de Área

Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos

Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Agustina Consuelo Medécigo Micete Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos

Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería

Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

71