Sociedad Argentina MTree) REANIMACION CARDIOPULMONAR NEONATALAlgoritmo de Reanimacién Neonatal en Sala de Partos 2022 LA ACCIGN’ MAS IMPORTANTE ES LA VENTILACION DEL PULMON. Nacimiento < 3 2 | e is is 8 3 iz 2 s = = 2] pare brivis ares. Sno eefectve: SSteloarboea yma. ©: va Oral venta con a ‘ea abet). Sino es efectiva: - 2: aumento gradual dela A eniouto aM con FiO 1 + iran nine 2 minutos (Pi (com nut, hasta ‘em 0), ausetary 3 minutos rar etree. ‘4 minutos Sdn no eft 2 eoniherar va aves 5 sits, ‘ern con TET ML. 10 minutos | 85%.95% Escaneado con CamScannerRECONOCER LA IMPORTANCIA DE CAPACITARSE EN REANIMACION NEONATAL Alrededor de 140 millones de nifios nacen anualmente en todo el mundo, de los cuales 4 millones fallecen en el periodo neonatal, Las causas principales de mortalidad neonatal varian de acuerdo con las regiones, en funcién del personal y los recursos disponibles. De cualquier manera, globalmente se estima que e! 20-25% de esas muertes son secundarias a asfixla perinatal. La evidencia disponi- ble muestra que la implementacién de programas de capacitacién en Reanimacién Cardiopulmonar Neonatal ha demostrado ser efectivo en reducir la mortalidad por asfixia. Seguin las normativas del Ministerio de Salud de la Nacién sobre las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE) estableciendo requisitos basicos para el funcionamiento de todos los establecimientos de salud nivel I! o Ill, publicos o privados, donde se atienden nacimientos. La Norma establece que las instituciones habilitadas en la atencién del nacimiento de todo el sis- tema de salud, sin excepcién, deben contar con las siguientes condiciones obstétricas y neonatales esenciales: 4. Condiciones Quirtrgicas adecuadas y procedimientos obstétricos por personal capacitado. 2, Disponibilidad anestésica, 3. Transfusién de sangre segura. 4, Tratamientos médicos maternos para problemas como eclampsia, preeclampsia, hemorragia posparto y shock en cualquiera de sus formas. 5. Asistencia neonatal inmediata. Este punto establece que “Todos los profesionales que realicen la recepcién de un RN deberén realizar Ia asistencia en la transicién a la vida extrauterina y control térmico del mismo, debiendo acreditar capacitacién en Reanimacién Cardiopulmonar neonatal por una institucién oficial reconocida” 6. Evaluacién del riesgo materno y neonatal. 7. Transporte oportuno al nivel de referencia. Se estima que cerca del 85% de los recién nacidos (RN) a término iniciaré respiraciones esponténeas dentro de los 10 a 30 segundos posteriores al nacimiento. Un 10% adicional responder durante el seca- do y la estimulacién. Cerca del 3% iniciaré respiraciones después de ventilacién a presién positiva (VPP). Un 2% requeriré intubacién como sostén de su funcién respiratoria. Solamente el 0,1% necesitard com- Presiones tordcicas (CT) y menos del 0,05% adrenalina para lograr la estabilizacién cardiorrespiratoria. En Argentina nacen aproximadamente 625.000 nifios cada afio, por lo tanto, cerca de 94.000 RN requeririn algén nivel de asistencia al nacer para favorecer una adecuada adaptacién a la vida extrauterina. Como vemos, si bien la gran mayoria de los RN no necesitard intervencién para la transicién a la vida ©xtrauterina, el gran nimero de nacimientos que se produce anualmente en nuestro pais, implica que ‘Muchos nifios requerirén alguna ayuda para lograr la estabilidad cardiorrespiratoria posnatal. MANU DE REARIMACION CAROIOFUIMONAR NEONATAL | 19 ' Escaneado con CamScanner;cuencia de maniobras de reanimaci6n neonatal ‘Asesoramiento prenatal / Evaluacion del riesgo de necesidad de Reanimacién Cardiopulmonar Proporcionar calor, secar, posicionar la via aérea, aspirar si es necesario. ‘Administrar O, acorde al objetivo de saturacién guiados por oximetria de pulso. Asistir con Ventilacion con presién positiva. ‘Administrar Compresiones tordcicas Muy frecuente Poco frecuente Muy poco frecuente CAMBIOS FISIOLOGICOS QUE OCURREN AL NACER En el proceso de adaptacién neonatal, el inicio de la respiracién y los cambios cardiocirculatorios que ocurren en los primeros segundos resultan determinantes para la sobrevida al medio extrauterino. Antes del nacimiento, los pulmones fetales no participan en el intercambio gaseoso. La totalidad del oxigeno que utiliza el feto es suministrada por la madre por difusién a través de la placenta, El CO, producido durante el metabolismo fetal es transportado a través de la placenta y eliminado por los pul- mones de la madre. Dentro del titero, los sacos aereolares (alvéolos potenciales) estan llenos de liquido en lugar de aire. Los vasos pulmonares que transportan la sangre a los alvéolos antes del nacimiento estén muy contraidos por lo que muy poca sangre fluye a través de ellos. Enel RN, durante las primeras respiraciones aumenta la presién del aire en los alvéolos y comienza la absorcién del Iiquido intraalveolar. Esto permite el ingreso de oxfgeno a los alvéolos lo cual favorece la relajacién de las arteriolas pulmonares y por lo tanto, baja la resistencia vascular pulmonar y aumen- ta el flujo de sangre hacia los pulmones. Después del nacimiento, especificamente luego de Ia ligadura del cordén umbilical, el RN pasa 2 depender de sus pulmones como tinica fuente de oxigenacién. Esta transiciOn, permite una adecuada oxigenacién y ventilacién del RN, ocurre en pocos minutos, pero el proceso completo de adaptacién al ambiente extrauterino puede completarse en horas o dias. J 20. | Manual oe ReawinciON CAROIOPUIMONAR NEONATAL Escaneado con CamScannerLos estudios muestran que los RN pueden necesitar entre 5 y 10 minutos para lograr una saturacién de ‘oxigeno preductal mayor a 90%. EI liquido pulmonar puede requerir varias horas en ser completamen- te absorbido, el clerre funcional del ductus arterioso ocurre entre las 24 a 48 hs de vida y la completa relajacin de la vasculatura pulmonar puede demorar meses, Este es un periodo en el cual el RN puede presentar dificultades que alteren la adaptaci6n normal y ser motivo de patologla cardiorrespiratoria inmediata, Los mecanismos que podrian afectar este periodo son: ventilacién inefectiva, hipotensién sistémica por sangrado e hipoxia, vasoconstriccién pulmonar con la consiguiente hipertensién pulmonar persis- tente del RN. sicualquiera de estos mecanismos esta presente y NO se logra una adaptacién adecuada del RN al Ambito extrauterino, el suministro de oxigeno desde los pulmones disminuye, las arteriolas pulmona- respermanecen contraidas y se compromete el flujo sanguineo pulmonar. El problema més importante ida del intercambio gaseoso con la consiguiente Hipoxemia e Hipercapnia. Los signos'y sintomas que puede presentar el RN cuando se compromete la etaparde:transiciom incluyen: + Depresién respiratoria a nivel central. * Hipotonia*muscular. + Bradicardia o taquicardia. + Taquipnea o dificultad respiratoria. © Cianosis. + Hipotension™ ‘Algunos estudios muestran que la falta de esfuerzorrespiratorio en un RN es el primersigno de al- teracién del bienestar perinatal: Frente a un insulto hipéxico, el RN tiene un periodo inicial de intentos ‘apidos de respirar, seguido de una pausa respiratoria (apnea primaria) con caida de la frecuencia car- EPIC). Ante esta situacién, las maniobrasde-estimulacién lograrén que se reanude lavrespiracion, Por el contrario, si continta el compromiso cardiorrespiratorio, el cuadro deseneadenarden una apnea ‘SeeudAFIA, en Ia cual la estimulacién téctil resulta insuficiente para reanudar la respiracién. Esta con- dicién se caracteriza por ausenclade-respiracién, bradicardia e hipotensi6n. Para revertir este proceso Se debe comenzar lo antes posible con ventilacién.a,presié[Link] (VPP), [MANUAL DE REANIMACION CARDIOPUUMONAR NEONATAL | 21 | Escaneado con CamScannerANTICIPACION DE LA NECESIDAD DE REANIMACION La clave para una reanimacién neonatal exitosa incluye: «+ Derivar oportunamente los embarazos de alto riesgo para ser atendidas en centros de mayor complejidad, + Obtener informacién sobre factores de riesgo asociados a la necesidad de RCP neonatal. + Disponer del personal con habilidades y competencias para realizar la reanimacion de acuerdo a su nivel de complejidad. + Contar con los materiales e insumos requeridos y controlar su presencia y funcionamiento @ tra- vés de una lista de verificacién, No todas las causas 0 motivos de la necesidad de reanimacién al nacer son Identficables previa- mente, por io cual a preparacién adecuada siempre es necesaria, El retraso en el cuidado de un RN que no respira, ya sea cuando no se prevé la necesidad de reanimacién o [a asistencia no se administra adecuadamente, puede aumentar el riesgo de secuelas y muerte. REGIONALIZACION Y DERIVACION OPORTUNA DE EMBARAZOS DE ALTO RIESGO Como se ha mencionado, la anticipacién es fundamental en reanimacién neonatal. En este sentido, la derivacién oportuna de los embarazos de alto riesgo a través de la regionalizacién perinatal resulta clave. La regionalizacién es una estrategia de salud basada en evidencia, que permite derivar y concentrar los partos de riesgo en maternidades y/o hospitales de Nivel Il, para reducir la morbilidad y mortalidad materno neonatal. En mujeressembarazadas que cursan una gestacion de 242-33 semanas y presentan amenaza de partoyprematuro (APP) con dilatacion menor adem, se deberd iniciar maduracién pulmonar fetal (MPF) y derivar al centro de mayor complejidad (trastado intradtero). ‘Actualmente esta recomendacién puede extenderse a edades gestacionales menores (220623 semanas) en acuerdo con la familia. Si bien las consideraciones de! manejo de la embarazada y del RN en el limite de la viabilidad exceden los objetivos de este Manual, es importante sefialar que la edad gestacional es solo una de las variables a considerar y no debe ser tomada como inico dato en la toma de decisiones. Por otro lado, también puede considerarse la administracién de corticoides prenatales entre 3426y-36%semanas, ya que un estudio aleatorizado de mas de 2.800 pacientes mostré menor morbilidad respiratoria, aunque Mayor'riesgo'de-hipoglucemia postnatal, ésta ultima, probablemente secundaria a la hiperglucemia materna y aumento de la insulina fetal en forma transitoria. ‘Alas mujeres embarazadas con patologias fetales complejas de alto riesgo (Hernia diafragmatica, Onfalocele, Gastrosquisis, Cardiopatfa Congénita, etc.), se las debe derivar a un centro de tercer nivel ‘en forma oportuna para la atencién integral de la madre y el RN. La medicina fetal y perinatal, ade- ‘més de realizar los posibles tratamientos intrauterinos, permite realizar reuniones prenatales con los padres, asesoréndolos fundamentalmente sobre el imite de la viabilidad o el diagnéstico prenatal de malformaciones congénitas. El equipo perinatal (Obstetricia, Medicina Fetal y Neonatologia) tomara la decisién junto a a familia acerca del mejor momento de nacimiento y modo de parto. Una vez tomada cesta decisién, el equipo de recepcién neonatal se preparard para la atencidn del RN, 1 22. |) Mauat o€ ReaniaciOn CAROIOPULMONAR NEONATAL Escaneado con CamScannerpor lo mencionado anterlormente, los RN prematuros o con patologias fetales complejas deben ser atendidos por personal capacitado y en salas de recepcién neonatal equipadas con la misma tecnologia disponible que en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se ha propuesto hablar de jades de Culdados Intensivos en Recepcién, (UCIR). ur IDENTIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO obtener informacién sobre los factores de riesgo antes del nacimiento, contribuye 2 estimar la necesidad de personal y equipo adicionales, preparando mejor una eventual reanimacién avanzada. En el 2020 el Consenso sobre recomendaciones cientificas y terapéuticas (CoSTR) del Comité Internacional de Enlace sobre Reanimacién (ILCOR) sobre soporte vital neonatal y las guias de reanimacién de las diferentes sociedades en el 2021 (Gula del Consejo Europeo de Reanimacién Neonatal (ERC), Programa de Reanimacién Neonatal (PRN) de la Academia Americana de Pediatria (AAP) y la Asi én Americana del Corazén (American Heart Association), jerarquizan la importancia de identificar los factores de riesgo preparto e intraparto para reanimacién neonatal. En|a Tabla 1, se describen los factores de riesgo preparto e intraparto para la reanimacin neonatal. Se sugiere tenerlas disponibles en las salas de recepcién neonatal y quiréfanos de obstetricia. Tabla 1. Factores comunes asociados a reanimacién al nacer* Factores de riesgo preparto Factores de riesgo intraparto Fetales + Evidencia de compromiso fetal + Liquido amnistico meconial RCIU ido <37 semanas + Nacimiento vaginal podalica Embarazos gemelares ‘+ Nacimiento vaginal por férceps 0 ‘Anomalfa congénita mayor vacuum Oligohidramnios + Sangradoimportante | + Ceséreaantes de las 39 semanas + Cesdreade emergencia + Anestesiageneral Polihidramnios Maternos Infeccién DBT gestacional Hipertensién inducida por el embarazo Obesidad Baja talla Falta de maduracién con corticoides SEE — ——__— * Madar J, Roehr CC, Ainsworth §, et al. European Resuscltation Council Guidelines 2021; Newborn resuscitation and support of transition of infants at birth. Resuscitation, 2021, En un reciente estudio, Berazategul y colaboradores identificaron 10 factores de riesgo validados que Posibilitan predecir la necesidad de reanimacién neonatal. De ellos, 3 factores de riesgo fueron preparto (edad gestacional (EG): < 37 semanas, restriccién de crecimiento intrauterino (RCIU), diabetes materna) [MANUAL OE REANIMACION CAROIOPULMIONAR NEONATAL | 23 | Escaneado con CamScanner7 factores de riesgo fueron intraparto (liquido amniético meconial (LAM), forceps 0 vacum, signos cl nicos de corioamnionitis, bradicardia fetal, cesérea de urgencia, desprendimiento de placenta). Es fundamental utilizar una herramienta que evalie los factores de riesgo antes del parto e intra~ arto, identificando a los RN que requieran reanimacién avanzada. Convocar al equipo que cuente con entrenamiento recurrente en reanimacién es clave para estabilizar exitosamente al RN. En cada nacimiento es importante la comunicacién perinatal (Obstetricia y Neonatologta), para obtener informacién adicional del RN a asistir y analizar los factores de riesgos previos al parto e intra- parto, Previo a todo nacimiento, en especial si 1 hubo tiempo de conversar con el equipo obstétrico y la familia, se recomienda realizar cuatro preguntas para obtener informacién de utilidad en la recepcion del RN. Con el fin de recordarlas, es conveniente tener una copia en el Srea de recepcién neonatal. Cuatro preguntas para realizar: + éCudl es la edad gestacional? * dEl liquido amniético es claro? ‘+ dExiste algtin factor de riesgo adicional? * éCudl es el plan sobre el manejo de la ligadura del cordén umbilical? PERSONAL DE REANIMACION NEONATAL La rreanimacién neonatal requiere capacitacién, preparacién y trabajo en equi El objetivo principal de la atencién neonatal al nacer es facilitar la transicién respiratoria y cardio- vascular. La prioridad para mejorar la sobrevida de los RN es aseguraruna-edecuada‘expansién y ven- tilaciérrpulmonaratnacer, motivo por el cual, todos los nacimientos deben ser atendidos por al menos luna persona capacitada y con el equipamiento adecuado para Iniciar la'VPP'sin'demora. Previo al nacimiento, el equipo de trabajo debe realizar una sesién informativa de los anteceden- tes del embarazo y de la salud fetal. En situaciones de riesgo se debe organizar la recepcién y en este sentido es importante: + Identificar a un lider 0 coordinador de la reanimacién. + Asignar roles y responsabilidades. ‘© Planificar posibles intervenciones, = Controlar el equipamiento potencialmente necesario. 1-24 | Manat oe Reauneacin CanoioruLonan Neonarat Escaneado con CamScannerVarias revisiones sisteméticas mostraron que el entrenamiento en reanimacién neonatal en paises de bajos recursos, mejoré la calidad de atencién del RN y la sobrevida neonatal a los 7 dias. TRABAJO EN EQUIPO Y COMUNICACION Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona que pueda realizar los pasos iniciales 6n e iniciar sin demora VPP, de reanimai Esta persona u otra que esté disponible répidamente debe tener habilidades para realizar reani- macion avanzada, VPP, intubacién endotraqueal (ET), compresiones tordcicas (CT) y administracién de medicamentos. Los nacimientos de RN prematuros o con patologias fetales complejas (Hernia diafragmatica, Onfalocele, Gastrosquisis Malformaciones, Cardiopatia Congénita, etc.), tienen alto riesgo de requerir algun tipo de reanimacién, debido a ello, para realizar todas las maniobras de reai siempre debe estar presente mas de una persona capacitada ‘acidn (VPP, ET, CT y administracién de medicamentos).. Es necesario que el equipo de salud a cargo de los nacimientos de alto riesgo cuente con al menos: un lider, 2 reanimadores (Reanimador 1 y Reanimador 2), un asistente (R3) y una persona encargada de documentar la informacién. Los reanimadores deben estar capacitados en reanimacién avanzada. (Ver Figura 2.) En los nacimientos multiples debe haber un equipo de reanimacién por cada RN. Figura 2. Distribucién de roles en sala de parts. Reanimadar 1 + Encargace de vis aérea, i + Posiciona : Sec. a + Coloca gorro, i + spin, rovee CPAP/O, VPP, ntuba, Mt Asistente RS + Coloca sensoresyelectrodos. 1 Prepara aspiracia, + Provee TET 0 Ml Bia TET, + Prepara mesicaclén. * canalizeibn umbiiea Documentador ila rel) + Contola tiempos. tAPGAR. + Verica medicacién, der + Planifea/ecordina ‘= Daindicacones yasiga rots. + Pl ajuda aiciona * Superisafgarantizacomunicacénefectiva ‘Habla con fair acompaRante [MANUAL DE REANMAGCN CARDIOPULMONARINEONATAL | 25. | Escaneado con CamScannerta efectividad de la reanimacién depende de tres pilares fundamentales: Trabajo en equipo, liderazgo y comunicacién. TRABAJO EN EQUIPO Se debe hacer hincapie en la importancia de Ia anticipacién, el trabajo en equipo, |a comunicacién efectiva y la designacién de roles, que incluyen a la persona que lidere la reanimacién. La reanimacién neonatal es un escenario de crisis ya que implica rlesgos, debiendo reallzar mclti- ples procedimientos, tomar decisiones, comunicarnos, hablar con los padres, dar malas noticias, dar cuidados al final de la vida, ete. Hay habilidades no técnicas que no dependen de los conocimientos, que son los factores humanos © habilidades de comportamiento que se ponen en juego en esta situacién de emergencia, Las habilidades de comportamiento, y dentro de ellas el trabajo en equipo, son la clave para lograr una reanimacién neonatal exitosa. En el trabajo en la sala de partos, confluyen varios equipos de profesicnales (obstetricia, anestesla, enfermeria, neonatologia, pediatria y otras especialidades], por lo que la coordinacién de las interven- ciones es fundamental. El primer paso en la preparacién es planear con qué equipo disponemas, Tener una reunién infor- mativa, revisar la situacién clinica y determiner un plan de accién, LIDERAZGO ‘Todo equipo de reanimacién debe tener un lider identificado, El lider debe estar capacitado en RCP ydominar el algoritmo de reanimacidn de la sala de partos. Debe contar con habilidades de liderazgo sélidas para efectivizar el trabajo del equipo, debe dirigir las acciones en forma coordinada, mantener- se Informado e informer al equipo de toda la situacidn clinica y tener un panorama general. Esto se denomina “conciencia situacional” o evaluacién global. Requiere que no se distraiga en una actividad especifica, ya que se pierde la vision del conjunto. Si tiene que realizar un procedimienta, debe asignar a otra persona que lo reemplace, Designa roles, debe tener la habilldad de sacar lo mejor de cada uno en su rol, Puede modificar las funciones individuales para que el manejo de la situacién sea eficaz. Debe tener muy buena comunicacién con el grupo, realizar intervenciones constructivas y expresar metas claras. COMUNICACION Un estudio realizado por la Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations (ICAHO), concluyé: "la comunicacién Inefectiva en los equipos es una causa preventble de muerte ‘neonatal en la sala de partos”. La comunicacién efectiva dentro del equipo y con el lider evita errores, mejora la calidad y seguridad en la emergencia. La sala de partos necesita eficlencla y coordinaclén, ya que se deben realizar multiples procedimientos al mismo tiempo sin retrasos, Se debe trabajar en un 126 | Manuac of Reauncid CanororuiMonar NeonaraL Escaneado con CamScannerambiente tranquilo para poder escuchar. Ademas, es importante expresarse con un lenguaje adecuado y-laro manteniendo una conducta profesional y respetuosa. Todos los miembros del equipo de reani macién comparten responsabilidades e informacién. La comunicacién debe tener un circuito cerrado © de doble control (ida y vuelta o bucle cerrado). Esto significa que el lider da una consigna, esta debe ser dirigida a una persona especifica (tiene que decir su nombre), hacer contacto visual y hablar claro para que no haya errores, teniendo el receptor que confirmar el mensaje. El programa de Reanimacién Neonatal de APP/AHA definen como habili fundamental los siguientes items: lades de comportamiento * Conocer el ambiente de trabajo. ‘+ Usar toda la informacién disponil * Anticipar y planificar, * Definir quién tendrs el rol de liderazgo y asumirlo. + Delegar tareas de manera éptima. * Cada participante debe tener funciones y responsabilidades claras. * Comunicarse efectivamente. *+ Dirigir la atencién de manera inteligente. * Saber usar todos los recursos disponibles, « Solicitar ayuda cuando corresponda. * Mantener siempre una conducta profesional. DOCUMENTACION Los registros nos permiten tomar decisiones adecuadas y mejorar la calidad de atencidn, En la emer- gencia, es muy importante designar un miembro del equipo, cuya funcién sea solo la documentacién exacta de todos los procedimientos con horario preciso. La persona que sea asignada a este rol deberia contar con mucha experiencia para poder trabajar con el lider y mejorar la coordinacidn. Se pueden documentar los eventos en algiin formulario diseftado especificamente para este fin. Un ejemplo es la planilla de Apgar ampliado. (Figura 3) Todos los miembros del equipo deberian enunciar las intervenciones y sus evaluaciones en forma clara y en voz alta para que puedan ser documentadas. PUNTAJE DE APGAR El puntaje de Apgar proporciona informacién del estado del RN inmediatamente después del na- cimiento y la respuesta a la reanimacién. Sin embargo, la reanimacién debe iniciarse antes de que se asigne la puntuacién del 1° minuto. Por lo tanto, el puntaje de Apgar no se utiliza para determinar la necesidad de reanimacién inicial y que pasos de reanimacién son necesarios o cuéndo emplearlos. Siel puntaje de Apgar es inferior a 7a los 5 minutos, la guia del PRN de la AAP, sugiere asignar pun- taje adicional cada 5 minutos hasta los 20 minutos. MANUAL b& REANIMACISN CARDIOPULMONAR NEONATAL | 27 | Escaneado con CamScanner£1 puntaje de Apgar asignado durante la reanimacién no es equivalente al puntale asignade a Un AN que respira esponténeamente, por lo tanto, se propone calcular el “puntaje de Apgar arplado” aque toma en cuenta las maniobras de reanimacién administrades al momento de ia asignacion de este, El casillero de comentarios es muy dtl para indicar hora del nacimiento (momento que sale com pletamente el cuerpo del RN), tiempo que se realia la ligadura del cordén umbilical ¢ inicio de las maniobras de reanimacion. (Figura 3) Figura 3. Puntaje de Apgar ampliado Puntajede APGAR ~ Edad gestacional...-.-Semanas_ Soe 2 1 5 in [sorn [rin [20min Teoee Fale [Rata tocar sere | ibm 8p Tried ovens | inee Tora re Tovomcay [Rice [apriiie [ovina | [heat [nena [otter ern | ca | ‘ais deresrmacin conor Taine wan [in [Fie [oa [rim [2 1 utes 7 rr a st LISTA DE VERIFICACION ESTANDARIZADA DE MATERIALES, INSUMOS Y EQUIPOS ‘Antes de cada nacimiento, se debe utilizar una lista de verificaci6n estandarizada de materiales, insumos y equipos, que garantice su disponibilidad y funcionamiento. En la Tabla 2, se muestra la lista de verificacién estandarizada de materiales, insumos y equipos. Esta lista de verificacién estanderizada asegura que el reanimador, disponga del material, insumos y equipo necesarios al momento de la reanimacién neonatal, de acuerdo al escenario clinico 0 tipo de reanimacién, de esta forma logrard el objetivo de estabilizacién exitosa del RN. ‘Tabla 2. Lista de verificacién estandarizada de materiales, insumos y equipos 1. Lugar + Se recomienda que el quiréfano tenga una temperatura no inferior a 24 Se recomienda una sala exclusiva para la recepcién neonatal. Buena iluminacién. Evitar corrientes de aire. Sala de recepcién neonatal precalentada. T ambiental de 24 a 26 °C. En < de 29 semanas Tambiental > 25 °C. 128 | sant o¢ Reanntacion CaROIOPULIONAR NEONATAL Escaneado con CamScanner2. Temperatura + Fuente de calor (Servocuna) prendida y precalentada en 36.5 °C. + Colchones térmicos, + Laminas de polietileno para envoltura del recién nacidos prematuro. + Bolsas plisticas adaptada o traje con disefio comercial (Gorro + cobertura corporal) para cubrir la totalidad del cuerpo del RN, + Gorros plasticos. + Gorros de algodén. ‘+ Compresas precalentadas. + Calentar y humidificar mezcla de gases de reanimacién, 3. Via aérea + Aspirador de pared con manémetro de presién (presién de asplracién 80-100 mmHg). * Catéteres de aspiracién 8 Fr y circuito de aspirai + Sonda orogastrica 8 Fr y jeringa de 10-20 ml. 4. Ventilacién y oxigenacién + Bolsa autoinflable con volumen 250-500 ml. ‘+ Reanimador con pieza en T. + Mascaras faciales de diferentes tamafios (Idealmente méscaras de siliconas, borde acolchado y anatémicas). * Interfaces de CPAP (Cénulas, mascaras, etc.) + Fuente de oxigeno con flujémetro (flujo hasta 10 L/ min). * Fuente de aire comprimido con flujémetro (flujo hasta 10 L/ min) * Blender o mezclador de oxigeno y aire comprimido, + Denoposeerblender, utilizarconectorenY” mezclando através de flujémetro de aire comprimido v oxigeno, determinar en forma precisa la FIO, administrada por Tabla de combinacién de flujos 0 Formula de FiO, + Humidificador. * Tubuladuras o circuitos de ventilacién de respirador y CPAP. 5. Monitoreo (Saturometria y frecuencia cardiaca) * Oximetro de pulso y sensor de saturometria, * Tablas con Ia recomendacién de Objetivo de Saturacién Preductal. * Monitor multiparameétrico y electrados para ECG con 3 derivaciones. [MaNunt o€ REAMMACION CARDIOPLLMONARNCONATAL | 29. | Escaneado con CamScanner6. Medicamentos + Adrenalina 1:1000 (1. mg/ mi) ampollas de 1 ml '* Debe diluirse en 10, llevando a concentracién de 1;10.000. ‘+ Solucién fisiologia para expansién de volumen. * Jeringas de 1 ml, 3 ml,5 ml, 10 ml. 7. Equipo de intubacién * Laringoscopio con hojas rectas, N2 00 (prematuro extremo), N2 0 (prematuros), N° 1 (RNT). + Lamparas y pilas de reemplazo para laringoscopio. + Tubos endotraqueales de diferentes diémetros internos. + Elementos para fijacién ~ Tieras. ~ Hidrocoloide. = Venda eléstica adhesiva, ~ Cinta adhesiva. + Gasas. + Detector de CO,.. Mascara laringea Tamafio N21 (No recomendable en RNPT< de 2000 er). - Génula de mayo. 8, Material para canalizacién de vasos umbilicales + Caja de canalizacién. * Guantes estériles. * Bisturio tijeras. + Solucién antiséptica * Cinta eldstica umbilical o “colita de chacho”. + Catéteres umbilicales 2.5 Fr, 3.5 Fry 5 Fr. + Llave de tres vias. ‘* Jeringas 1 ml, 3 ml, Sml, 10 ml. + Agujas 25 G, 216, 186. * Material de sutura. Transporte * Incubadora de transporte precalentada en 36.5°C cercana ala sala de recepcién neonatal. + Tubos de oxigeno y aire comprimido de transporte ultralivianos, + Oximetro de pulso y sensor de saturometria o mor con 3 derivaciones. F multiparamétrico y electrodos para ECG 130° | Mawunto¢ Reanmeacidy CanoiopuMoHae NeOMATAL Escaneado con CamScanner+ Blender o mezclador de oxigeno y aire comp o. + De no poseer blender, utilizar conector en "Y” mezclando a través de flujémetro de aire compri- mido y ox{geno, determinar en forma precisa la FiO, administrada por Tabla de combinacién de flujos 0 Férmul de FiO, Todo el material, insumos y equipos de reanimacién deben ser revisados previo a cada nacimiento, estar accesibles y ser repuestos posterior al nacimiento. Un estudio mostré que, disponer informacién sobre los factores de riesgo, designar los roles antes dela reanimaci6n, utilizar una lista de verificacién, mejorard la sobrevida del RN. __ Relteramos que, desde hace mas de una década, se recomienda que las salas de recepcién neonatal deben estar equipadas con la misma tecnologia disponible en las UCIN (Unidades de Cuidados Intensivos en Recepcién 0 “UCIR"). Manoa o& ReAMeACION CARCIOPULMONAR NEOWATAL | 3% | Escaneado con CamScannerCapitulo 2. Pasos iniciales en reanimaci6on, monitoreo y administracién de oxigeno suplementario en este capitulo se desarrollaran los siguientes tema: Reconocer, en el momento del nacimiento, si el RN debe recibir maniobras de reanimacion. ® Realizar los pasos iniciales de la reanimacién. i |» Evaluar las conductas a seguir ante la presencia de liquido amnictico meconial. * Administrar oxigeno suplementario a flujo libre y/o presi6n positiva continua en la via aérea. * Utilizar el oximetro de pulso en la sala de recepci6n e interpretar su lectura. i i i : [MaMa o€ ReaniMacioN CARDIGPUUMONAR NEONATAL | 33 | Escaneado con CamScannerEVALUACION INICIAL La implementacién de précticas estandarizadas en sala de partos fomenta un ambiente seguro para garantizar que les BN sean atendidos de manera éptima, ya sea que requieran o no reanimacién, Enlos primeros segundos después del nacimiento, es importante evaluar y definr si el RN requiere alguna maniobra de reanimacién. Para ello se debe realizar una evaluacién répida de los aspectos: # dEs una gestacién de término? «diene buen tono muscular? # ZEIRN llora 0 respira? Sila respuesta a estas preguntas es Si, lo ideal es que el RN permanezca con su madre apenas nace, estableciendo el primer contacto piel a piel. Priorizar el contacto con su madre en los RN sanos pro- mueve el vinculo, la lactancia y favorece la normotermia y estabilidad de la glucemia. EIRN debe ser secado, colocado en contacto piel a piel con su madre y cubierto con una compresa 0 toalla seca para mantener la temperatura, La respiracién y el tono muscular deben observarse en forma continua. Se define RN vigoroso al que presenta adecuado esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y FC >100 latidos por minuto (Ipm). En estos RN se debe esperar al menos 1 minuto para realizar la igadura del cordén umbilical, pu- diendo colecar al RN sobre su madre, sin que esto altere los beneficios de esta préctica, No existe suficiente evidencia para recomendar un tiempo de ligadura del cordén en los RN que requieren ma- niobras de reanimacién. ‘Veamos brevemente las razones por las cuales se eligen estas tres preguntas para tomar la decisién inicial: * 28s una gestacién de término? Actualmente, segtin la definicién de la Organizacién Mundial de la Salud (OMS), un nacimiento de término se define como el que ocurre entre las 37 y las 41 semanas y 6 dias de gestacién. fe mayor riesgo de necesidad de reanimacién en los RN prematuros, debido a la inmadurez de sus érganos y sistemas. El cuidado de los RNPT es desarrollado en otro capitulo de este manual. * 2EIRN llora o respira? La presencia de respiracin es evidente a través de la visualizacion del térax. Se espera que el RN 0 enlos primeros segundos al respirar, expanda el térax en forma ritmica y sostenida, Un llanto enér puede expresar suficiencia respiratoria. Hay que observar cuanto demora un RN en iniciar sus prime- 12s respiraciones y tener culdado de no malinterpretar un esfuerzo respiratorio inefectivo (quejido, respiracién irregular, en inglés, gasping*), el cual puede ser expresién de depresién respiratoria y/o neurolégica. a El término “gasping” hace referencia a una serie de inspiraciones Irregularese inefectivas en presencia de hipoxemia y/o isquemia. MANUAL O€ REAWMACION CARDIOPULMONAR NEONATAL 35. | Escaneado con CamScanner+ {Tene buen tono muscular? con miembros an flexion y movilidad act fn el BN de términa (RNT), ef tono adecuado se express jendo mas frecuente su 2 se manifesta come pérdida generalizads del tona muscular va La hipot apreciacion en los RN que requieren reanimacion rao presenta un esfuerzo respiratorio dentro del primer minuto. Shusted evalua que el RN requiere reanimacién (et RN N19 Fes! netectivo y/o esta hipoténico) deberd proveer los pasos iniciales ado orden, estas medidas seran aplica Si bien los lamamos “iniciales” y se definen en un determin: uso antes de la ligadura del cordén. {das 9 lo largo del proceso de reanimacidn y pueden comenzar inc! Palmadas o golpes suaves en las plantas de los pies. Mawuat o€ Reannaci6w CaRoIOPULMONARNEONATAL | 37 | Escaneado con CamScanneryen ser realizadas. Cuando el fetoo el RN sufren una falta de oxigeno, hay un period iniia de beatae sad on respirar, seguido por una apnea primara, La FC comienzaaisminuit Stel RNUnace Con CS NTS, | Flos intentos de respiracién irregular el paciente entraré en un perfodo de apnea secu all SNPs, flada por una caida continua dela Fy la presin arterial. La apnea secundaria no Puede Ser reverida con estimulacién por lo que debe proveerse VPP. tras formas de estimulacién pueden ser peligrasas y no del aria o secundaria, por fo que conti. Jérdida de tiempo muy valioso, .cidn tactil complementaria se cia descripta, En el RN apneico no se puede diferenciar si es una apnea prim rnuar con estimulacién téctil en forma prolongada puede implicar una P Por ese motivo, de persistir la apnea luego de una secuencia de estimulas debe comenzar répidamente con VPP. En la Figura 1 se muestra la secuen Figura 1. Modificacién de la FC y PA durante la apnea Frecuencla Respiratorts Prasién Arterial Tiempo © Despejar la via aérea El primer paso consiste en colocar al RN en una po: aérea. '6n que contribuya a la apertura de la via Se debe posicionar al RN sobre la cuna radiante con la cabeza del lado del operador, en decibito dorsal y con una ligeraextensién del cuello(posicién de “olfateo”) que ce Sa faringe posterior, la laringe y la tréquea. Evitar la hiperextensi a obstruyen la via aérea. 'si6n y Ia flexién del cuello, posiciones que | 38) | MANUALDE REAWMACN CAROIOPULMONAR NEONATAL Escaneado con CamScannerLiquide amniético claro si bien hay evidencia que la aspiracién de las secreclones ayuda a disminuir la resistencia de la via aérea, también se ha demostrado que la aspiracién de la nasofaringe puede lesionar los tejidos y pro- ‘yocar una respuesta vagal, causando bradicardla y apnea, por lo tanto, no se recomlenda la aspiracién Inmediata o rutinaria después del nacimlento. Solo se reserva para los RN que presentan obstruccién evidente de la via aérea, ‘No se debe aspirar de rutina la via aérea del RN. Las secreciones pueden ser removidas de la via aérea limplando la boca y nariz con un pao toalla, oa través de una aspiracién con pera de goma o catéter conectado a una fuente de aspiraci6n mecéni- ca. De realizarse a través de un catéter o sonda de aspiracién, se recomienda usar uno de calibre 8 Fry una presién negativa de aspirado no superior a 80- 100 mmHg. Se realiza succién en la boca en primer lugar y luego en la nariz para evitar la aspiracion de secre- ciones hacia el pulmén, si el RN tiene un reflejo de inhalacién luego del estfmulo nasal. (B antes que N para recordarlo) Cuando el Iiquido amniético contiene meconio No debe realizarse aspiracién de la orofaringe antes de la salida de los hombros. Enel caso de un RN “vigoroso” (definido anteriormente), la evidencia actual lleva a recomendar no realizar intubacién y aspiracién traqueal de rutina. Enel caso de un RN no vigoroso o deprimido al nacer la Intubacién de rutina no se asocia con me- Jores resultados que la administracién de VPP sin previa aspiracién. Por lo tanto, NO se recomienda efectuar intubacién de rutina con el fin de aspirar la tréquea en RN no vigorosos expuestos a LAM. El procedimiento de laringoscopia con aspiracién es invasivo y puede retrasar la venttilacion trayen- do perjuicio, Sélo si tiene indicios claros de obstruccién de via aérea durante la VPP, puede ser benefi- cioso realizar la intubacién y la aspiracién traqueal con un aspirador de meconio, siendo realizada ésta Por personal capacitado en intubacién de urgencia, Recordemos que el Iquido tefiide de meconio sigue siendo un factor de riesgo perinatal que re- quiere la presencia de al menos un miembro del equipo de reanimacién que esté totalmente capacita- do en reanimacién neonatal, incluyendo intubacién endotraqueal. Resumiendo ‘+ No aspirar de rutina la via aérea del RN. * Aspirar solamente en caso de obstruccién evidente o para despejar la via aérea al proveer VPP. * Aspirar primero la boca, después la nariz. * Usar perita de goma o catéter de aspiracién 8 Fr con presién negativa no superior a 80- 100 mmHg. En recién nacidos con presencia de LAM * No aspirar nariz y fauces antes de la salida de los hombros. ‘+ Noaspirartréquea en RN vigorosos nl en RN deprimidos en forma rutinarla, priorizando la ventilacién. [MaNUat 0& REANIMACION CARDIOPULMONARINEOHATAL | 39° J Escaneado con CamScanner, snto luego del nacimiento, La « La aspiracin de secreciones puede realizarse €” cesta en vel objetivo es mantener decison estaré a cargo de la persona responsable de 12 permeable la via aérea. : 10 del equipo de reanimacis «= En casos de LAM, se requiere la presencia de al menos un miembro del ea} cin, capacitado en reanimacién neonatal. # Evaluaci6n luego de los pasos iniclales eal AN La decision de avanzar mds allé de ls de 1asos iniciales, se valora nuevaments A : Luego de los pasos inici imulténea de dos signos vitales: pasos iniciales se determina mediante la evaluaci6n sir it \eamente). Respiracién (apnea, quejido, respira con o sin dificultad, o respira espontane ). ‘© FC (mayor 0 menor de 100 Ipm). una respiracién ineficaz. Se debe valorar el mov. piracién, asi como las alteraciones del fa de aire para corroborar. Respiracién: el RN puede estar en apnea o tene! rmiento tordcico, la frecuencia, profundidad y simetria de Ia res patrén respiratorio (“gasping’, quejido, et.) Auscultar la entrad Frecuencia cardiaca: a FC es el signo vital primario para evaluar la eficacia de la reanimacién, Debe ser mayor de 100 latidos por Ipm. Evaluacién y monitoreo de la FC y de la saturacién de oxigeno La evaluacién de la FC a través de la palpacién del cordén umbilical es més precisa que en otros sitios. Sin embargo, a veces los vasos umbilicales estén contraidos y el pulso no se logra palpar ‘adecuadamente. Ademés, la palpacién del pulso umbilical suele subestimar el valor real. De no lograr percibir el pulso, se debe auscultar con estetoscopio. La evaluacién de la FC debe realizarse en forma intermitente auscultando el latido precordial. Se recomienda contar los latidos ‘en 6 segundos y multiplicar ese valor por 10 para estimar los Ipm. Es de utilidad marcar con el indice el ritmo cardfaco o golpear sobre la cuna el ritmo cardiaco para que el resto del equipo tenga esa informacién o simplemente decir en voz alta FC normal. La evaluacién de la FC resulta critica durante la reanimacién. Se recomienda el uso de un monitor de electrocardiograma (ECG) de 3 derivaciones en RN que requieren reanimacidn, a fin de controlar electro- cardiogréficamente la respuesta de la FC a la VPP, las Compresiones Torécicas (CZ) y la medicacién. Esta monitorizacién permite una evaluacién répida y confiable de la evolucién de la FC. Se subraya que el mo- nitor electrénico cardiaco es el método recomendado para evaluar la frecuencia cardiaca durante las CT. Eluso del ECG no reemplaza la necesidad del oximetro de pulso ara evaluar la oxigenacién del RN, Siel RN necesita reanimacién con VPP, se debe colocar un oximetro de pulso en la mano o mufiecs 0 derecha para utilizar como guia la saturacién de oxi igeno (SpO, i de pulso puede proporcionar ademas una evaluacién ae te ae ener 7 de reais, pero Puede haber una demora de 1 a2 minutos entre la colocacién ya obtencion le una lectura confiable, y es posible que no funcione adecuadamente durant “ ny 7 sae nte los esta gasto cardiaco o mala perfusion periférica. En En estas situa de ECG es més confiable como mencionamos, Si el RN sfones, la evaluacién de la FCcon un moni! buena FC, es importante controlar la Spo, Presenta signos de dificultad respiratoria CO” la FC sin interrupcién de otras me 1 40° | MaNuaLoE Reanicacion CAROIOPLUNONAR Neonarat Escaneado con CamScanner« Evaluacion de la necesidad de oxigeno y su administracién Los niveles de oxigeno en sangre de los RNT sanos que no requieren reanimacién, por lo general, no alcanzan los valores extrauterinos definitivos hasta aproximadamente 10 minutos después del na- cimiento, La saturacién de oxihemoglobina normalmente puede permanecer por debajo de 85-90% durante varios minutos después del nacimiento. Por otra parte, la evaluacién clinica del color de la piel es un mal indicador del nivel de saturacion de oxihemoglobina durante el periodo neonatal inmediato. Es muy importante conocer la oxigenacién del RN debido a que la evidencia muestra que la oxigenacién insuficiente o excesiva puede ser per- judicial. Por otra parte, incluso una breve exposicién a un exceso de oxigeno durante la reanimacién y después de ella, puede determinar resultados adversos. En teoria, el uso de concentraciones de axige- no controladas ayudaria a reducir sustancialmente el estrés oxidativo y asi minimizar las consecuencias perjudiciales de los radicales libres de oxigeno. Saturacién de oxigeno Numerosos estudios han definido los porcentajes de saturacién de oxigeno en funcién del tiempo desde el nacimiento en RNT sanos y en RNPT. La valoracién del color no debe utilizarse como indicador clinico del grado de oxigenacién o de la eficacia de Ia reanimacién neonatal. El manejo éptimo del oxigeno durante la transicién neonatal es primordial, particularmente en quienes requieren reanimacidn. Diversos estudios han evaluado los valores de saturacién de O, pre- ductal y posductal, en nacimientos por cesérea y por via vaginal, y en nacimientos a nivel del mar y en altura. Los neonatos nacidos por cesdrea necesitan aproximadamente 2 minutos mas que los RN nacidos por parto vaginal para lograr una SpO, del 90%. Los RNPT tardan més tiempo que los RNT para llegar ala SpO, >85%. Las tablas de Dawson y col., representan hasta la fecha la mejor guia para la valoracién de oxigeno suplementario en la sala de partos. Estén elaboradas en funcidn de la SpO, preductal durante los pri- meros 10 minutos de vida en pacientes prematuros (24-36 semanas) y de término (mayores de 37 semanas). Debemos recordar, sin embargo, que en los RN con circulacién comprometida puede ser dificil ob- tener una sefial de SpO, confiable y entonces las decisiones sobre el uso de las concentraciones de oxigeno deben basarse en la respuesta de la FCa las maniobras de reanimacién. Los oximetros de pulso més recientes, que emplean sensores disefiados especificamente para los RN, proporcionan lecturas confiables en 1.0 2 minutos después del nacimiento, Estos oximetros son eficaces en la gran mayoria de RNT y prematuros, requieran 0 no reanimacién, siempre y cuando haya un gasto cardiaco suficiente Yel fujo sanguineo periférico sea adecuado para que el oximetro pueda detectar el pulso. Se recomienda utilizar el oximetro de pulso cuando: Se anticipe la necesidad de reanimacién La cianosis persiste mas alld del S®* minuto. Se administra ox(geno suplementario. Se administra VPP. IManuat b€ Reammancion CARDIOPULMONAR NEONATAL | 42 | Escaneado con CamScanner