FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD

ESCUELA
CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA: Semiología Médica General

DOCENTE: Ramírez Vargas, Renán

TEMA: Dolor y fiebre

ALUMNOS:

Arenas Ocampo, Victor Claudio

Merino Mujica, Nicol Zuriva 013200732-A
Mormontoy Loayza, Ayrton Dario 011200689-K
Rodriguez Grajeda, David Antonio 012200761-B

CUSCO - PERÚ
July de 2023
 INTRODUCCIÓN
El dolor, especialmente el dolor crónico, es un problema de salud que afecta a la
calidad de vida de numerosas personas. Unas veces el dolor puede ser difuso.
Otras, por el contrario, hallarse localizado en una parte concreta de nuestro
organismo. Al mismo tiempo, puede aparecer como consecuencia de una
enfermedad, un accidente, una infección o cualquier otro tipo de trastorno.

La fiebre es un estado patológico debido a una alteración del mecanismo regulador

de la temperatura (elevación sostenida de la temperatura corporal). La temperatura
corporal normal es de 37ºC. Esta cifra varía en función de en dónde se efectúe la
medición, la hora del día, el sexo de la, la actividad física y si acaba de comer. Ello
nos indica que el hallazgo casual de una temperatura superior a 37ºC puede ser
normal.
 DOLOR
TIPOS DE DOLOR
Podemos tipificar al dolor según Magcano en:

 Dolor superficial: percibido en piel y mucosas, agudo, quemante, al persistir

provoca una sensación de ardor intenso. Bien localizado. Generalmente se
asocia a fenómenos de hiperalgesia, parestesias, analgesias y reacción
cutánea a la presión.

 Dolor profundo: nace en músculos, tendones, aponeurosis, huesos,

articulaciones, vasos, serosas y vísceras. Dolor sordo, de características
difusas, difícil de localizar.

 Dolor referido: dolor profundo que se percibe a distancia, en una zona

diferente a la de la lesión. Adopta una distribución segmentaria (mismo
segmento neurológico que la estructura somática lesionada).

Clasificación de Fustignoni:

1. Dolor central: afección de vías o centros

sensitivos.

2. Dolor periférico: afección de nervios

somáticos o viscerales.

Este tipo de dermatomas es muy útil como

herramienta diagnóstica, especialmente en
enfermedades del SNP.
  Sómatico: neuralgias, neuritis, pubalgias, plexitis, radiculalgias y raquialgias,
etc.
 Visceral: origen en tórax y abdomen: punzante de costado; cólicos: hepáticos,
nefrítico, intestinal, dolores epigástricos. Se localizan sobre los tejidos (piel)
que recubren el o los órganos a distancia --> dolor referido o heterotópico.
 Vegetativo o Simpático: por irritación del simpático. Es la causalgia o
simpatalgia: dolor de todo el miembro con predominio distal, urente, intenso,
exacerbable por el contacto y el calor; se acompaña de alteraciones cutáneas:
palidez, cianosis, edema, etc.
 Vascular: consecuencia de isquemias o dilatación de los vasos sanguíneos.
Ejemplos: angor pectoris, claudicación intermitente arterial de los miembros,
dolor de la eritromegalia, etc.

Modalidades de dolor según Plaja:

 Dolor agudo: respuesta a un estímulo nociceptivo derivado de una lesión,

infección o enfermedad. Es un síntoma biológico pasajero, de alarma que pone
en marcha mecanismos de protección y curación. La topografía y el tipo de
dolor permiten localizar la patología subyacente, cuyo tratamiento es prioritario.
Si la causa es diagnosticada, tratada y curada, el dolor desaparece.

 Dolor agudo rápido o primario --> fibras A delta

 Dolor agudo lento o secundario --> fibras C

Al disminuir o suprimir con el tratamiento el dolor agudo, se reduce también el

aspecto protector del mismo. Es conveniente advertir al paciente que no reanude la
actividad antes de la curación de la patología subyacente.

 Dolor crónico: no es un simple dolor agudo que se prolonga. Puede haber

comenzado como dolor agudo y seguir después de la curación, pero sin
relación aparente con la alteración causal. No hay relación entre la importancia
del estímulo nociceptivo y la intensidad del dolor, esto puede llevarnos a
etiquetar erróneamente al paciente de neurótico o simulador.
 Para considerar a un dolor como crónico debe cumplir con:

1. Causa dudosa o no susceptible de tratamiento

2. Tratamientos ineficaces

3. Dolor persistente por más de un mes después del tiempo razonable de

curación

El dolor crónico puede ser moderado o intenso e invalidante, durar meses o años y
producir cambios significativos a nivel emocional y psíquico que afectan la conducta
y la calidad de vida del paciente. Se suele acompañar de alteraciones del sueño,
fatigas crónicas, ansiedad, depresión, trastornos intestinales, disneas, migraña,
hipotensión, etc.
Su fisiopatología comprende mecanismos de sensibilización periférica o generación
de impulsos y cambios neuroplásticos centrales.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

Componentes Fisiológicos del Dolor
En la producción del dolor podemos aceptar los siguientes:
 Estimulo
 Órganos receptores
 Vías de conducción
 Zona nerviosa central receptora

1. Estímulos.- Pueden estar en la piel, mucosas, músculos, articulaciones,

vísceras; también pueden ser mecánicos, térmicos o de otro tipo. El estímulo
mínimo (mecánico o térmico) necesario pada percibir el dolor se llama umbral
del dolor. Es menor si hay hiperalgesia.
2. Órganos receptores.- La mayoría acepta que son los mismos receptores de
la sensación táctil. Son, pues inespecíficos, lo mismo que el sistema
conductor. Sin embargo, para Frey, habría receptores y un sistema conductor
específicos para el dolor. Según ello, los receptores específicos dolorosos
están dado por terminaciones nerviosas libres; y el sistema conductor
 especifico lo constituyen fibras especificas en los nervios periféricos: las fibras
mielinizadas A- delta, para su conducción rápida, y las fibras no mielinizadas
C, para la conducción lenta. Asimismo, será específico para el dolor el haz
espinotalamico externo, desde la medula hasta el cerebro. El tálamo sería el
centro específico del dolor. En los últimos años la experimentación aporto
argumentos en contra de estos conceptos de “especificidad” que actualmente
solo puede aceptarse con limitaciones.
Existen tres síntomas reguladores 1) Del control de entrada: se hallan en la
sustancia gelatinosa de la medula espinal; 2) Del control central: el cerebro,
tálamo, hipotálamo, sistema límbico y corteza parietal y 3) Del control de
acción: la sensación del dolor y la reacción al dolor.
3. Vias conductoras.- El estímulo es transmitido por los nervios sensitivos
hasta el ganglio raquídeo posterior (1ra neurona sensitiva). Desde allí sigue
las vías de la sensibilidad dolorosa profunda visceral, penetra por la raíz
posterior a la medula, se sitúa en los haces de Goll y Burdach que siguen
hasta el bulbo así nace la segunda neurona sensitiva, (núcleos de goll y
burdach) luego se cruzan y continúan por la protuberancia del pedúnculo
(cinta de reil media) hasta el núcleo lateral del tálamo (3ra neurona) luego es
estimulo va por el fasciculo espinotalamico anterior que es el sensitivo y el
lateral que es el térmico
4. Zona receptora.- Está en la corteza post rolandica y parietal ascendente o
central posterior.

La organización neuroanatomía del sistema sensitivo del dolor tiene algunas claves
en la evolución embriológica en donde se observa unos pequeños segmentación
perpendicular al eje del cuerpo correspondiente a las somitas, que persisten en el
adulto con pocos cambios en el tórax y el abdomen y con profundas modificaciones
en la cabeza y extremidades.
Los somitas son bloques de mesodermo los cuales están constituidos de 3
elementos:
 Dermatoma: Forma la dermis de la piel
 Miotoma: Que originara los músculos
  Esclerotomas: Generador de los huesos y articulaciones.
Las vísceras a diferencia de las somitas son tubos longitudinales ubicados en la
línea media con un mecanismo de crecimiento por diverticulacion los esbozos
surgidos del intestino primitivo que originan los pulmones, hígado, vías biliares y el
páncreas, estos crecimientos longitudinales alejan considerablemente la inervación
de los lugares que provienen.
Esto nos permite entender mejor las diferencias entre los diferentes tipos de dolores.
o Dolor Somático: Cuya génesis esta en estructuras superficiales (piel, tejido
celular sub cutáneo) o profundos (huesos, articulaciones y músculos)
o Dolores viscerales: Cuya ubicación topográfica es más difusa y por lo cual
es difícil reconocer el órgano de donde se procede.
PRIMERA NEURONA DEL DOLOR
1. De la vía somática del dolor: Encargado de transmitir impulsos provenientes
de derivados de las somitas embrionarias) tiene sus zonas
seudomonopolares ubicados en los ganglios anexos as las raíces
posteriores medulares o ganglio de Gasser del trigémino.
2. De la vía simpática: Responsable de la conducción de los impulsos
originados en las vísceras toraxicas y abdominales. Tienen sus cuerpos
multidendriticos en los ganglios de las cadenas laterovertebrales.
Nervio periférico: Se encuentran fibras de distintas características estructurales y
funcionales que se clasifican según su grosor, su cubierta de mielina y su velocidad
de conducción.
 Fibras mielinicas A: Son las de mayor grosor y las de mas alta velocidad de
conducción existe sub tipos
 Fibras Aα: se activan ante estímulos táctiles o con movimientos suaves
de los receptores
 Fibras Aδ: de 1 – 5 micrones de diámetro que participan en la transmisión
del dolor y conducen aproximadamente 20 m/seg. Su estimulación
produce un dolor agudo y punzante de localización precisa y de comienzo
y finalización rápido. Ejm pinchazo
  Fibras amielinicas o C: Son más delgadas de 0.2 a 1.5 micrones y conducen
a 2 m/seg. Su estimulación provoca un dolor tipo urente que comienza
mucho después de la aplicación del estímulo. Ejm dolor después de una
quemadura.
Ambos tipos de fibras A y C transmiten el dolor las primeras predominan en el sector
somático superficial y profundo mientras que las C en la inervación dolorosa
visceral.
Nocinoceptores: Son terminaciones desnudas que responden a estímulos intensos
que impliquen algún grado de amenaza potencial o actual a la estructura en la que
se encuentran y no a desafíos mecánicos o térmicos leves (estos son conducidos
por otro tipo de fibras para el tacto y temperatura) se pueden clasificar en somáticos,
viscerales y neuropatías
SEGUNDA NEURONA DE LA VÍA DEL DOLOR
 Sus aferencias viscerales están limitadas a la medula torácica, lumbar alta y
los segmentos sacros.
 Las fibras somáticas y viscerales hacen sinapsis con neuronas de las
distintitas láminas de rexed de las astas posteriores y ascienden a varios
segmentos por el tracto de lissauer y participan como neurotransmisores la
sustancia P y el gluconato además la galanima, la somatostatina y el factor
de crecimiento neural.
 El dolor referido es frecuente en estructuras viscerales produciendo errores
en la interpretación produciendo confusión sobre su origen. Ejm dolor
provocado por isquemia miocárdica, dolores por litiasis pieloureteral que se
puede interpretar como dolores originados por estructuras somáticas.
Vía Espinotalamica: Que se da en los cuerpos neuronales agrupados en las
distintas láminas de las astas posteriores de la medula cuyos axones después de
cruzarse ascienden a los cordones anteriores y terminan en el núcleo ventral
posterolateral del tálamo produciendo la vía neoespinotamica responsable de la
percepción finamente discriminativa de dolor y la temperatura.
Vía Paleoespinotalamica: Filogenéticamente más antigua permite comprender la
coordinación de los reflejos vinculados con el dolor (función cerebelosa) y sus
componentes afectivos (sistema límbico)
Todas las vías del dolor llegan directa o indirectamente al tálamo.
Umbral de percepción para los estímulos dolorosos
Va variar en amplio rango según edad, sexo, nivel de instrucción, estado de
atención, grupo étnico, circunstancias ambientales, etc.
REGULACION DE LA VIA DEL DOLOR Y DE LA SENSACION
DOLOROSA
La sensación solo es determinada por: calidad del estímulo y el sitio de aplicación,
cantidad de receptores disponibles.
Actúan diversos mecanismos que a distintos niveles van modulando en más o en
menos los impulsos y explican la complejidad de la percepción del dolor.
Se observara que el umbral perceptivo para los estímulos dolorosos cuentan con
factores elementales de la sensación, la respuesta emotiva al dolor participaran
funciones cerebrales superiores que generan la percepción.
Mecanismo a nivel medular:
Cuando se produce una lesión periférica debía a una noxa de acción prolongada, en
particular cuando se dañan nervios, se incrementa en número y duración las
aferencias dolorosas lo que provoca modificaciones fisiológicas y bioquímicas en los
núcleos de las astas posteriores. A este nivel los principales neurotransmisores son
la sustancia P y el glutamato, sintetizados y liberados juntos en los terminales
nociceptivos centrales de las células seudomonopolares de los ganglios de las
raíces posteriores.
Mecanismo Supramedular de control del dolor:
 Sistema descendente inhibidor del dolor : Puede ser activado por diversos
estímulos, como el estrés agudo, la enfermedad que provoca dolor, el
comportamiento cognitivo y el mismo dolor espontaneo o experimental.
 Sistema descendente facilitador del dolor: la estimulación eléctrica o
química del núcleo ventromedular del bulbo puede originar de manera
paradójica una facilitación de la trasmisión nociceptiva a nivel medular que es
conducida hasta los niveles inferiores por vías anatómicas, fisiológicas y
farmacológicas independientes de las inhibitorias.
SEGÚN EL ORIGEN DEL DOLOR

DOLOR SOMÁTICO

A nivel somático superficial y profundo puede producirse dolor experimental o

clínico mediante traumatismos (pinchazos, golpes, corte, torsión de articulaciones)
que estimulan a los mecanoreceptores. La estimulación con temperaturas altas (>
de 45 °C) o muy bajas (< de 5°C) despiertan dolor por activación de los
termorreceptores Los estimulos mecánicos, térmicos y químicos son los
nocinoceptores polimodales.

Se tiene otro grupo que no responde a estímulos mecánicos fisiológicos ni supra

fisiológicos pero si a los estímulos químicos y se les denomina receptores
silenciosos o dormidos importantes en el dolor de la inflamación.

La hiperalgesia es la amplificación de la reacción tisular captada por receptores

polimodales haciendo que aumente la percepción dolorosa aun ante estímulos que
en condiciones normales no desencadenarían una sensación desagradable esto es
útil como forma de evidenciar los compromisos de un órgano. Ej. dolor al movilizar
una articulación artrítica, palpar el periostio de un hueso infectado

DOLOR VISCERAL

Se da por 3 estímulos

La distensión: espontanea o experimental es el estímulo algogénico de las vísceras

huecas que más se ha estudiado. Este tipo de dolor se agrava periódicamente con
las ondas de contracción propias de cada órgano que aumenta la presión
intraluminal esta es la base del dolor cólico.

La isquemia: estudios fisiopatológicos indican que este tipo de dolor puede

extenderse a otros órganos como el musculo estriado y el intestino generando
claudicación intermitente y angina intestinal.

Inflamación: diversos órganos abdominales se tornan dolorosos al inflamarse. Ejm

apendicitis, inflamación de vejiga, uréteres, ovario esófago.

DOLOR NEUROPÁTICO:
Suelen ocurrir dolores a veces sutiles o inaparentes e incluso después de haber
cesado su acción y curación desencadenan un dolor de intensidad variable cuya
evolución suele ser crónica en meses, años o incluso décadas con gran repercusión
psicológica.

Este dolor tiene una serie de características que ayudan a su diagnostico

a) Puede ser permanente o intermitente de variada intensidad y duración

b) En algunos casos se puede establecer la causa del dolor que se percibe
como originado en la piel, musculo y los huesos
c) Se debe a lesión de vías nerviosas algunas veces pueden hacerse evidentes
como la avulsión de una raíz, la sección de un nervio en un muñon de
amputación (dolor fantasma), neuralgia pos hepática (dolor circunscripto al
territorio de distribución de un único nervio)

DOLOR PSICÓGENO

No se debe a una estimulación nociceptiva ni a una alteración neuronal, sino que

tiene una causa psíquica (depresión, hipocondría) o bien se trata de la
intensificación desproporcionada de un dolor orgánico que se debe a factores
psicológicos. Ocurre cuando el paciente describe problemas psicológicos como
ansiedad o depresión en términos de daño tisular, verbalmente o a través de su
comportamiento. Si bien el daño puede o pudo existir, el problema central es la
amplificación y distorsión de esos impulsos periféricos por el estado psicológico.
Ejm. Dolor precordial psicogeno

SEMIOLOGIA EL DOLOR

El dolor es para el medico un síntoma, consistente en la sensación desagradable o

aflictiva que refiere el paciente, acompañado en ocasiones de cambios en la
expresión de la cara, de sus rasgos, dando una facies particular, la facies dolorosa, y
así mismo reacciones vegetativas (vasoconstricción, midriasis, etc.).

La revisión de los aspectos básicos del dolor servirá como punto de partida y
permitirá una mejor comprensión de su exploración clínica.
El instrumento semiológico más importante es, sin duda alguna, la anamnesis, que
en algunos casos se puede complementar con maniobras físicas como percutoras o
palpatorias que puede evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus
características.

La falta del relato de las características del dolor empobrece la comprensión del
cuadro y obliga a hacer inferencia indirectas, como ocurre en los niños pequeños,
que tienen dificultades de expresión, en los pacientes con deterioro cognitivo o en la
experimentación con animales. El interrogatorio servirá también para restablecer las
relaciones del dolor con otros síntomas constituyentes del cuadro clínico, por
ejemplo: nauseas, mareos limitación de la motilidad, concomitancia de rubor,
tumefacción y aumento de la temperatura o pérdida de peso.

En todo dolor deben determinarse sus características mediante el interrogatorio y

examen; para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma
ordenada los siguientes aspectos (ALICIAPECA):

 Antigüedad

 Localización

 Irradiación o propagación

 Carácter

 Intensidad

 Atenuación o agravación

 Periodicidad

 Evolución

 Concomitancia

 Analgesia

ANTIGÜEDAD

La dimensión temporal es básica para la interpretación.

  En el dolor agudo, la duración puede ser corta, desde minutos hasta una
semana, las circunstancias en que se desencadena suelen ser claras y
puede estar acompañada de fenómenos autonómicos como sudoración,
intranquilidad, taquicardia, vasoconstricción, hipertensión y midriasis.
 En el dolor paroxístico, recidivante o no, existen dolores episódicos más o
menos intensos, de comienzo y terminación súbitos, intercalados con
periodos de duración variable libres de enfermedad, que pueden observarse,
por ejemplo, en la migraña y en la fiebre periódica familiar.
 El dolor crónico, puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes
inmediatas que los expliquen, no lleva cortejo autonómico pero a menudo
está acompañada por alteraciones psíquicas que a veces es difícil establecer
si son causa o consecuencia de la enfermedad .Son ejemplos frecuentes de
dolor crónico las cefaleas y las lumbalgias.

Por lo expresado en las consideraciones fisiopatológicas, debe quedar claro que un

dolor crónico no siempre es uno agudo que se prolonga sino que existen diferencias
en los mecanismos que los separan claramente desde el punto de vista patológico y
terapéutico.

Otro aspecto importante es la VELICIDAD DE INSTALACION: los dolores de

instauración súbita sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura
de vísceras (embarazo ectópico o perforación de víscera hueca).Los de aparición
gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.

LOCALIZACIÓN

La localización ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. Los más

evidentes son los dolores de las extremidades, cuyo origen es más o menos sencillo
precisar. Sin embargo, a veces existen dificultades para establecer la naturaleza de
un dolor que podría atribuirse a un déficit de perfusión en una arteriopatia
obstructiva, a una lesión osteoarticular, a una miocitis, a una polineuritis o a una
mononeuritis multiple.
El problema es más complejo en el cráneo, el cuello, el tórax, el abdomen, y el
raquis donde a veces es difícil determinar la estructura donde se genera el dolor.

Puede registrarse dolor en cualquier parte del organismo; desde la cabeza hasta los
pies, pero la localización en tal o cual sector no significa que sea ese el lugar de la
enfermedad causante. Desde este punto de vista es útil el concepto de Mackenzie,
que clasifica los diversos dolores en:

 Local: nace en un sitio y se localiza en el mismo

 Propagado: se extiende siguiendo una determinada distribución (radicular,
plexal, o periférico)
 Referido: aquí la sensación se proyecta en un área cutánea distante a la
víscera enferma, pero correspondiente a la misma metamera embrionaria.
 Psicógeno: se refiere a la simple proyección en laguna región del cuerpo. Es
la lucha del individuo frente a un problema psicológico que no puede superar.

IRRADIACIÓN O PROPAGACIÓN

La irradiación y propagación sugiere a veces la estructura afectada e incluso el

mecanismo de su compromiso .Así, una lesión en la región lumbar que se corre
hacia la región posterolateral del muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso del
pie hasta los tres primeros dedos y que aumenta la intensidad con la tos, el
estornudo y la maniobra de valsalva puede interpretarse con seguridad como debido
a la compresión de la quinta raíz lumbar en la porción en que todavía está envuelta
por el saco dural. La pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia que
propaga hacia el dorso y como si el paciente estuviera atravesado por un cuchillo, la
colecistitis aguda en cambio suele hacerlo en forma de hemicinturon sobre el lado
derecho.

CARÁCTER

El carácter puede definirse como el conjunto de rasgos circunstancias con que se da

a conocer una cosa y que la distinguen de las demás.
 Los pacientes suelen ser capaces según su estado psíquico, su cultura y su
lenguaje, de describir con sus palabras y gestos las particularidades de su dolor, y
está sola expresión alcanza muchas veces gran valor diagnóstico.

Cuando un hombre en la edad media de su vida señala con la mano crispada, en

garra, un dolor prolongado, intenso y constrictivo en el medio del pecho,
acompañado por un cortejo de manifestaciones adrenergeticas (sudoración,
taquicardia, vasoconstricción, ansiedad) está describiendo casi con seguridad la
presentación de un infarto agudo de miocardio.

Si el dolor se asemeja al que provocaría una lanza clavada se le denomina

lancinante o en puntada (Pleuritis, Ulcera peptica perforada, Pericarditis, Tabes
dorsal); si parece que quemara, urente o quemante (herpes zoster, ulcera
gastrointestinal ,Infarto subfrenico); si apretara ,constrictivo u opresivo (angina de
pecho, infarto de miocardio, ataque cardiaco); si atravesara de lado a
lado ,transfixiante (pancreatitis aguda, ulcera, gastritis, dispepsia nerviosa); si fuera
de escasa intensidad ,pero molesto y prolongado, sordo (cáncer, odontalgia) ; si por
el contrario fuera instantáneo y agudo, exquisito (neuralgia del trigémino); si se
pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad, fulgurante (polineuritis, tabes
dorsal, Infarto subfrenico) ; si diera la sensación de algo que se rompe , desgarrante
(aneurisma disecante) ; si fuera como un taladro, tenebrante o taladrante
(odontalgia, Pancreatitis, Aneurisma disecante de aorta, Ulcera gastroduodenal) ; si
estuviera acompañado de una sensación de latido ,pulsátil (absceso ,forúnculo,
inflamación por traumatismos,); de retortijón, cólico (cólico biliar o renal) y de
peso ,gravativo (hepatomegalia por hepatitis).

INTENSIDAD

La cuantificación del dolor es un problema común en varias disciplinas:

La fisiología, la farmacología, la clínica y la psicología, en cuanto fenómeno

esencialmente subjetivo, la dependencia de la medición según la precepción del
paciente es casi total. Solo pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de
valor muy relativo, las manifestaciones concomitantes como los gestos, las
maniobras evitativas, ciertas conductas y algunos cambios autonómicos vinculados
con la respuesta simpática al dolor.

Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolución del dolor a lo largo del
tiempo para estimar la respuesta l tratamiento .para ello se han ideado una serie de
procedimientos que, debidamente validados se usan en forma habitual en
farmacología clínica y deberían incorporarse a la práctica asistencial.

Un método de cuantificación es la escala nominal en la que se utiliza una serie

discontinua de denominaciones de fácil comprensión para los pacientes, como dolor
leve, moderado, intenso y ausente cuando desaparece. Para los niños se ha creado
un equivalente con esquemas de rostros que pasan por la alegría, la indiferencia, la
preocupación y el llanto, que se representan al pequeño paciente para que señale la
intensidad de su dolor según la cara que mejor lo represente.

El método más difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual analógica.
En cada evaluación se le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10
cm , con divisiones cada 1 cm , pidiéndole que marque el punto en que se considera
que se encuentra su dolor , partiendo de la base de que en el extremo derecho (10)
estaría el dolor máximo y en el extremo izquierdo (0) , la ausencia del dolor .

Suele ser sutil que el paciente compare la intensidad y el carácter del dolor que
padece con otros dolores sufridos con anterioridad, por ejemplo, dolor demuelas, de
oídos, de parto, etc.

ATENUACIÓN O AGRAVACIÓN DEL DOLOR

Las circunstancias en que aparece un dolor y la detección de sus factores agravante

o atenuantes son datos valiosos que puede aportar la anamnesis cuando se cuenta
con una hipótesis diagnostican bien orientada. Es habitual afirmar, la práctica lo
corrobora, que el interrogatorio en cardiología y en gastroenterología permite
formular un diagnostico fundado en más del 60% de los casos de la práctica.
PERIODICIDAD

Algunas veces su aparición y desaparición es irregular, en otras hay una cronología

que permite constituir en patología digestiva los conceptos de dolor horario y en
patología circulatoria cabe citar el dolor de esfuerzo.

EVOLUCIÓN

Puede aparecer en forma brusca (cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más

gradual (cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante.

Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el

ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. En cambio, se puede aliviar
con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo,
posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera.

La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede
presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a
factores específicos (en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el
paciente ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios
días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (el
mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años,
reaparece).

CONCOMITANCIA

Siempre se debe evaluar cuidadosamente los signos y síntomas acompañantes del

dolor pues muchas veces constituirán la clave del diagnóstico. Así será diferente la
orientación de un paciente con dolor torácico semejante a una puntada acompañada
de disnea (neumotórax o tromboembolia del pulmón o por fiebre, tos o expectoración
mucosa (neumonía por compromiso pleural)
ANALGESIA

La influencia de medicamentos en un dolor es muy importante, por ejemplo un dolor

retroesternal, que sede rápidamente con nitrito de amonio sugiere una angina de
pecho.

APLICACIÓN DE LA SEMIOLOGIA DEL DOLOR A NIVEL GASTRODUODENAL:

- Carácter e intensidad: Ardor, pesadez, cólico, calambre, dolor en puñalada y

transfixiante.
- Modo de inicio: Insidioso o agudo.
- Topografía: Dolor Visceral, somático y parietal.
- Propagación
- Relación con la ingesta: Preprandial, postprandial inmediato o tardío y dolor
nocturno.
- Evolución en el tiempo: Duración y periodicidad.
- Factores que lo modifican:
- Síntomas asociados: Primordiales y accesorios.

a) Carácter e intensidad:
Ardor gástrico: Sensación de quemadura, debida a una mucosa inflamada o
a una hiperacidez del jugo gástrico
Sensación de pesadez: Se debe a la distención exagerada del estómago,
debido a su hipotonía de su musculatura y al aumento del contenido. Se
acompaña de distensión epigástrica posprandial y su aparición es temprana
en relación con las ingestas.
Dolor de tipo cólico o calambres: Se relaciona con el aumento del
peristaltismo del estómago. Duración pasajera
Dolor en puñalada: Es de origen gastroduodenal se debe a la perforación del
órgano, con una gran intensidad y de manera brusca.
 Dolor transfixiante: Se debe a una ulcera antigua, es de forma intensa y se
caracteriza fundamentalmente por su propagación al dorso (5ta-9va dorsal)
b) Modo de inicio:
Insidioso: típico en síndromes hipo e hiper estenico sin substrato anatómico.
El paciente llega a la consulta con un tiempo ya pasado desde su iniciación,
Agudo: típico en brotes ulcerosos: en hernias del hiato esofágico,
asintomáticas durante mucho tiempo; gastritis aguda, cáncer gástrico y
perforación ulcerosa.
En su duración en ulceraciones es espontánea y cede con ingesta de
alimentos. En las neoplásicas es gravativo y prolongado. En ulceras
gastroduodenales complicadas es continuo.
c) Topografía del dolor:
El dolor visceral verdadero es profundo y se localiza mal.
El dolor referido es superficial y se acompaña de hiperalgesia cutánea en la
región (zona de Head) que corresponde a la misma metámera medular.
El dolor parietal se localiza sobre la víscera enferma, ya que la sensibilidad
del peritoneo vecino es recogida por la misma raíz posterior que la de la
superficie externa del cuerpo.
d) Propagación del dolor:
Al hipocondrio derecho y aun al hombro del mismo lado se observa en las
ulceras pilóricas y duodenales y nos conduce al diagnóstico diferencial con
cuadros vesiculares.
e) Relación con las ingestas de comidas:
Epigastralgia se manifiesta inmediatamente después de las comidas,
relacionado con la hiperstesia de las mucosas (gastritis)
Dolor prandial: dolor temprano o inmediato con respecto a las comidas.
Dolor posprandial tardío: aparece 1 a 4 horas después de las comidas y
guarda estrecha relación con el peristaltismo gastroduodenal exagerado.
Típico en ulcera peptídica.
Dolor nocturno, es un verdadero signo de lesión orgánica y el del ayuno, por
la característica apuntada, es más frecuente en la ulcera duodenal o pilórica
que en la gástrica.
 f) Evolución en el tiempo:
Dolor continuo y progresivo de las neoplasias gástricas, se ubica el dolor de la
ulcera peptídica que tiene una típica periodicidad anual.
g) Factores que mejoran o empeoran el dolor:
Vomito en el síndrome pilórico mejora.
Dieta inadecuada, stress emocional y tabaquismo exageran la sintomatología
ulcerosa.
Decúbito agrava el dolor de la hernia hiatal y mejora el dolor de la
dolicogastria, lesión del plexo solar y el síndrome de dumping.
h) Síntomas asociados:
- Nauseas
- Vómitos

Causas fisiopatológicas:

- Dolor por contracturas de las fibras musculares y aumento de la presión

endoluminal, dolor cólico  Fase de lucha del síndrome pilórico, ulcera
peptídica.
- Dolor por afectación de la serosa peritoneal (dolor peritoneal), perivisceritis,
perforación de ulcera peptídica.
- Dolor por distención  Dilatación aguda del estómago, síndrome pilórico en
fase de atonía.
- Dolor por irritación endodigestiva  Ulcera péptica – gastritis.
- Dolor por isquemia  Vólvulo de estómago, hernia diafragmática.

FIEBRE
La temperatura normal del cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos
opuestos:1) la producción de energía en forma de calor por los tejidos vivos llamada
TERMOGÉNESIS y 2) la pérdida de ésta al medio ambiente a través de la emisión
de rayos infrarrojos y la transferencia de energía desde la piel y los pulmones. Su
regulación, como otros aspectos fundamentales de la biología humana, comprende
la compleja interacción de respuesta autonómica, endocrina y de comportamiento
dirigidas, en este caso, por neuronas termosensibles ubicadas en la región pre
óptica, el hipotálamo anterior y las estructuras adyacentes. El cuerpo puede,
además, intercambiar pasivamente energía con el ambiente.

“Termorregulación” Capacidad que tiene un organismo biológico para

modificar su temperatura dentro de ciertos límites, incluso cuando la temperatura
circundante es muy diferente. El término se utiliza para describir los procesos que
mantienen el equilibrio entre ganancia y pérdida de calor. Si se añade o quita una
determinada cantidad de calor a un objeto, su temperatura aumenta o disminuye,
respectivamente, en una cantidad que depende de su capacidad calorífica específica
con un ambiente.

Definición de fiebre:

La RAE define la fiebre como aquel fenómeno patológico que se manifiesta por
elevación de la temperatura normal del cuerpo y mayor frecuencia del pulso y la
respiración.

Se define también como una elevación de la temperatura por encima de la variación

diaria normal. El control de la temperatura corporal en los seres humanos tiene lugar
en el hipotálamo. En estado de salud, este centro mantiene la temperatura corporal
de los órganos internos o temperatura corporal central (medida en el esófago cerca
de los grandes vasos) entre 37 y 38 ºC, principalmente por su capacidad para
equilibrar la pérdida de calor en la periferia con la producción de calor en los tejidos,
en particular el hígado y los músculos

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE:

La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al huésped

llamados pirógenos exógenos (Ej: lipòpolisacarido toxico de los bacilos
gramnegativos, endotoxina del streptococcus A, toxina del shock toxico
staphylococcus aureus), producidos en un foco infeccioso, estimula la síntesis y
liberación a la circulación desde los monocitos/macrofagos, Neutrofilos, algunos
grupos de linfocitos T, fibroblastos y células endoteliales activadas, de proteínas
proinflamatorias de bajo peso molecular llamadas citocinas (pirogenos endogenos),
de las cuales destacan: IL-1 α y IL-1β (mas potentes), TNF α, IL-6, IL-18 y algunos
interferones. Una vez liberadas pueden inducir la expresiσn de otras similares
(cascada de citocinas), asi como de sus propios receptores.

Las citocinas pirógenas circulantes establecen la comunicación biológica entre el

sistema inmune y el sistema nerviosos central. Al ser reconocidas por las células
endoteliales del órgano vasculosum de la lamina terminalis (OVLT), redes de
grandes capilares rodean los centros termorreguladores hipotalamicos, inducen a
través de la expresión de la enzima ciclooxigenasa 2, la producción de mediadores
lipiditos las prostaglandinas (PG). Los niveles tisulares de PGE2, que normalmente
son indetectables en el cerebro, durante la fiebre están elevados en el tejido
hipotalamico y en el III ventrículo. Algunas toxinas microbianas pueden estimular en
forma directa la producción de PGE2 hipotalamica, prescindiendo de las citicinas. La
PGE2 estimula a su vez las células gliales para la liberación de AMPc,
neurotransmisor que determina que las neuronas del termostato hipotalámico, por
disminución de la activación de las neuronas preopticas sensibles al calor y
excitación de las neuronas sensibles al frió, estimulen los mecanismo de
termogénesis y regulen la temperatura corporal a un nivel mas elevado que el
normal produciendo asi la fiebre.

La fiebre debe considerarse una respuesta fisiológica adaptativa normal y sólo en

caso donde haya daño al sistema nervioso central cuando sea mayor de 40°C debe
tratarse, ya que arriba de 40.5°C el paciente empieza a mostrar desorientación y con
más de 43.3°C puede caer en coma. Las fiebres de bajo grado (<39°C) no deben ser
tratadas a menos que se trate de pacientes con cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardiaca, traumatismo craneoencefálico, enfermedades mentales o embarazadas.

Termogénesis: procesos que producen calor son sobre todo químicos: 1)

Metabolismo basal que es el resultado de reacciones de óxido – reducción dentro de
las células; 2) Acción dinámica específica, motilidad de los músculos; y 3)
Combustión visceral acelerada, cuando un órgano entra en actividad.
Termólisis: son procesos que producen perdida de calor y son físicos
principalmente: 1) Irradiación del calor, si la temperatura ambiental es baja, 2)
evaporación, respiración, perspiración y sudoración principalmente; y 3) termo
conducción.

CURVA FEBRIL

Es un gráfico que relación la temperatura por unidades de tiempo que tiene el

paciente con fiebre. Se reconocen 3 periodos:
  Periodo inicial: tiempo en que alcanza la temperatura máxima, puede tener un
inicio brusco en unas 24 a 36
horas o puede ser gradual
llegando a su temperatura
máxima en 3 a 6 días.
 Fastigio: el tiempo que se
mantiene en la temperatura
máxima. Puede ser de distintos
tipos: puntas, oscilante o
remitente.
 Desfervecencia: regreso al estado normal, puede ser crítica o gradual.

TIPOS DE FIEBRE

Según la intensidad o cantidad de temperatura:

 Febrícula: no llega a 38°C en la zona axilar o inguinal

 Ligera: entre 38 y 38.5°C en zona axilar.
 Moderada: entre 38.5 a 39.5°C en zona axilar.
 Intensa: Entre 39.5 a 40.5°C en zona axilar.
 Elevada: más de 40.5°C en zona axilar.

Según la duración:

 Corta duración: menos de 10 días.

 Prolongada: más de 10 días.

Según la curva febril:

 Fiebre continua: la temperatura esta siempre elevada y la diferencia entre la

temperatura matinal y la vespertina no sobrepasa un grado.
 Fiebre remitente: al igual que la anterior pero por encima de lo normal, la
diferencia entre la determinación matinal y vespertina oscila entre 1 y 1.5°C
por la mañana.
  Fiebre intermitente: accesos febriles alternados y otros de apirexia, puede
ser contidiana o terciana o cuartana, característica de paludismo,
supuraciones y tuberculosis.
 Fiebre recurrente: es una fiebre que alterna al igual que la intermitente pero
a manera de ondas.
 Fiebre ondulante: varios días de fiebre separados por varios días de
apirexia, típica de la brucelosis y en la linfogranulomatosis (fiebre de Pel-

Ebstein)
 Fiebre héctica: muy elevada de tarde y normal o casi normal de mañana.
 Fiebre en dromedario: Dos curvas, una de ascenso y descenso rápido y la
otra de ascenso mayor llamados periodo pre paralitico y paralitico, típica de la
poliomielitis.
 Fiebre invertida: La temperatura máxima se registra en la mañana y la
mínima en la tarde, característica de la enfermedad de Basedow y en la
tuberculosis granulicas, según su terminación puede ser crisis en la neumonía
o lisis en la tifoidea.

Semiología
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de
un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. A
nivel de las axilas, en personas sanas, estos valores oscilan entre 36,2ºC y 37,0ºC
(grados Celsius). Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca
de las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo
circadiano.

Se considera que una persona tiene

fiebre cuando la temperatura registrada
en la axila o la ingle supera los 37ºC; si
es en la boca, sobre 37,3ºC y en el
recto, sobre 37,6ºC. El pulso sube 10 a
15 latidos por minuto por cada grado de
fiebre sobre 37ºC. La respiración
también se acelera. Cuando el pulso
Termómetros rellenos con mercurio.
aumenta menos de lo que se espera, se
habla de una bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente sensibilidad
para presentar fiebre. Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más
facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no
presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.

La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o

de tipo electrónicos. Los de mercurio son los más usados. Estos hacen uso de la
propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que la
lectura sea confiable es necesario agitar el termómetro para hacer descender la
columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca
un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, según sea el
caso. Se deberá dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se
pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad.

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la
lengua), las axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen
diferencias. Así, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el
recto son un poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC). Diferencias mayores de
1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un
proceso inflamatorio a nivel de la pelvis ([Link].: apendicitis, anexitis).

Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que secarla y que la

punta del termómetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en
personas muy delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medición no sea exacta. En
la boca, la punta del termómetro debe quedar bajo la lengua. El tiempo necesario
para un registro confiable varía entre 3 y 8 minutos.

Se considera que una persona está subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor
de los 37,5ºC. Una hipotermia es cuando la temperatura del paciente es menor de
35,0ºC; una hipertermia es cuando la temperatura es mayor de 41ºC.

Un síndrome febril es un conjunto de síntomas y signos entre los que destacan

malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea; al examen
físico destaca una temperatura elevada, la piel más caliente, una facie febril (ojos
brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente
puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada. No
siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril; depende en gran
medida de la causa subyacente.

La causa más frecuente de la fiebre son las infecciones, pero también existen
muchas otras condiciones que evolucionan con temperaturas elevadas como
algunos cánceres ([Link].: linfomas, hipernefromas), enfermedades inmunológicas o
alérgicas ([Link].: fiebre por drogas) y enfermedades del mesénquima ([Link].: lupus
eritematoso, vasculitis).

Se han descrito varios tipos de

curvas febriles según las
variaciones que presente la
temperatura durante el día o a lo
largo del tiempo. Hoy en día, es
frecuente que estas evoluciones
152.
estén interferidas por acción de antipiréticos y los mismos tratamientos. Entre las
variantes que se han descrito destaca la curva héctica o séptica, que se caracteriza
por "pick" febriles que pueden sobrepasar los 39ºC y que frecuentemente son
antecedidos por calofríos. Es frecuente que cuando la temperatura baja,
especialmente si se han usado antipiréticos, se produzca una gran sudoración
(diaforesis).

Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre
importante durante más de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante
extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a considerar más
posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen
evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar.

Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al
médico o su familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención
secundaria ([Link]., conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. El
médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da
con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la
temperatura.

ETIOLOGIAS MÁS FRECUENTES DE LAS FIEBRES

PROLONGADAS, Y TIPOS DE FIEBRE RELATIVAMENTE
CARACTERISTICAS EN ALGUNAS AFECCIONES
Se tiene una clasificación para describir los síndromes prolongados:

1.- FIEBRES INFECCIOSAS

SEPTICEMICAS: suelen acompañarse de esplenomegalia, algunas septicemias son

leucopenizantes (por ejemplo tifoidea); otras como la endocarditis bacteriana, se
orientan por los tres síndromes: cardiaco, infeccioso y emboligeno.

PIOHEMICAS: suelen dar escalos fríos y leucocitosis con polinucleosis alta.

TUBERCULOSAS: pueden ocurrir en cualquier periodo, desde la primoinfeccion
hasta la forma cavitaria.

VIROSICAS: son de comienzo lento o brusco (en la neumonitis viral, es en forma de

coriza febril descendente); en la virosis por mixovirosis es brusco; puede comenzar
con o sin escalofríos, según el tipo de virus ( sin escalofríos es en el picornavirus).

2.- FIEBRE NO INFECCIOSAS

GANGLIONARES: se registra en los linfomas y las leucosis y en el linfogranuloma

de cualquier tipo, aunque es relativamente característico el ondulante, o del pel-
Ebstein.

NEOPLASIAS: en los canceres febriles tales como los del hígado, riñón(10%) y
gástrico, pueden dar todos los tipos de fiebre, desde la continua hasta la
intermitente, también pueden dar fiebre los tumores embrionarios.

ENDOCRINAS: Hipertiroidismo, acromegalia, gigantismo hipofisario, hiperfunción

cortico suprarrenal; es de origen también endocrino de hipertermia fisiológica
premenstrual (acción hipertermizante de la progesterona) y de la gestación.

COLAGENOSICAS: Registrante en el lupus eritematoso y en la panarteritis nudosa.

En lo que respecta al primero, es importante el hecho de registrarse en mujeres
jóvenes. Los hallazgos de laboratorio son decisivos cuando se encuentra un tenor
elevado de gamma globulina y células del lupus es eritematoso.

ALERGICAS: Por ejemplo, tras la administración de penicilina.

3.- FIEBRE EN LOS NÑOS:

Es de hallazgo muy frecuente. Puede acompañarse de síntomas o signos de

localización ( por ejemplo, tonsilitis, bronquitis) o bien presentarse aislada o solo con
síntomas inespecíficos(cansancio, anorexia, etc.). En este último caso, puede ser la
iniciación(periodo preeruptivo) de enfermedades epidérmicas, eruptivas o
no(sarampión, rubeola, escarlatina, varicela, parotiditis, hepatitis, mononucleosis
infecciosa) además es más frecuente que en niños, cuando la fiebre es de iniciación
brusca y elevada, se produzcan convulsiones o vómitos, lo que serían equivalentes
al escalofrío de los adultos.

4.- FIEBRE EN LOS ANCIANOS

Los ancianos tienen en general poca sensibilidad en sus centros para reaccionar a
cambios que en los jóvenes y adultos suelen dar fiebre. De ahí que muchas
infecciones, aun graves, transcurran con poco o nulo cambio de temperatura

Son frecuentes en ellos las fiebres de origen urinario, las que deben buscarse
sistemáticamente cuando no se aclara el origen de la misma.

En el estudio de todo enfermo febril es muy importante para la orientación insistir en

la semiología física particularizada de algunos elementos: la búsqueda de
esplenomegalia, de adenopatías y de hepatomegalia y en el laboratorio: el
hemograma, las distintas reacciones de seroaglutinacion, el hemocultivo, etc. Esto
último sobre todo, debe ser sistemáticamente hecho cuando no se ha encontrado la
explicación de una fiebre que se prolonga, entendiéndose por fiebre prolongada o
que sobrepase los siete días con temperatura de más de 38°C. Se investigara
además el roteinograma (en especial para la gammaglobulina), etc.

INTERPRETACION CLINICA Y ENFOQUE DIAGNOSTICO

Diferentes estímulos agresivos (por ejemplo infecciones, traumatismos, quemaduras,

neoplasias, isquemia, enfermedades inflamatorias, inmunológicas o genéticas,
reacciones adversas por fármacos, ejercicio extenuante, depresión grave,
esquizofrenia, estrés psicológico) determinan en el huésped una respuesta
multisistemica, que aparece en horas o días y se expresa por un conjunto de
síntomas, signos, modificaciones humorales, endocrinas e inmunohematologicas
conocida como respuesta de fase aguda. Estas manifestaciones, que están medidas
por algunas de las citosinas mencionadas en la fisiopatología de la fiebre, so
inespecíficas e independientes de la ubicación o naturaleza de la agresión.

A veces constituyen la única evidencia que alerta al médico sobre la existencia de

una enfermedad. La fiebre es una reactante de fase aguda y constituye una de las
manifestaciones más antiguas e indudables de enfermedad reconocida en el
hombre. En personas previamente sanas suele expresar la existencia de una
enfermedad infecciosa. Si bien hay una estrecha relación entre la fiebre y la
respuesta de fase aguda, esta última no se halla presente en todos los enfermos
febriles. Los siguientes reactantes de fase aguda: elevación de la
eritrosedimentacion, anemia de los trastornos crónicos, neutrofilia y la positividad de
la proteína C reactiva tienen el mismo valor que la fiebre como marcadores
inespecíficos de una enfermedad.

En el enfoque de un paciente con fiebre deben considerarse las distintas formas de

presentación de eta en el contexto de los mecanismos de defensa del huésped. Así
podrán identificarse las situaciones clínicas que se describen a continuación.

A.- FIEBRE AGUDA (<15 DIAS DE DURACION) EN EL ENFERMO

INMUNOCOMPETENTE

La mayoría de las veces es la manifestación de la enfermedad común. Las causas

más frecuentes son: infecciones de las vías aéreas superiores- resfrío común, gripe,
faringitis, infección de la piel y las partes blandas, infección urinaria y neumonía. No
existen patrones i magnitud de fiebre que se asocien de manera específica, con una
infección determinada. El grado de elevación de la temperatura corporal no se
correlaciona con la gravedad de la enfermedad que lo produce, por ejemplo la
infección por VIH evoluciona con febril o escasa elevación de la temperatura
corporal. La magnitud de la fiebre expresa la intensidad de la inflamación producida
por la noxa y remedando el ritmo circadiano, tiende a ser más alta o tener pico es
horario vespertino, en la actualidad es infrecuente observar en los adultos registros
térmicos >40°C aun en el curso de infecciones muy graves. Esto se debe a la
utilización de registros bucales más que rectales y al uso temprano de antipiréticos y
antibióticos.

La fiebre puede activar una infección por virus herpes simple y estar acompañada
por un herpes labial; si bien esto es característico de las enfermedades
neumococicas, puede observarse también en infecciones por estreptococos y
meningococos. Se ha descrito que la insuficiencia cardiaca congestiva grave puede
producir fiebre como resultado de la vasoconstricción cutánea. La elevación de la
temperatura corporal, en este caso es leve(>38.5°C) y los valores más elevados
pueden indicar endocarditis infecciosa, infarto de pulmón o la coexistencia de una
infección que provoco la descompensación cardiaca.

En la evaluación de un paciente con dolor abdominal, la presencia de fiebre hace

más probable una causa inflamatoria-infección o no infecciosa- como etiología del
síntoma. Es raro que la temperatura rectal supere los 39°C en las patologías
intraabdominales; si esto acontece deberá considerarse la posibilidad de un dolor
abdominal referido desde una estructura anatómica extra abdominal.

La fiebre acompañada de un dolor precordial, en un paciente ambulatorio, sugiere

neumonía o pericarditis.

Es frecuent5e que en algunos enfermos inmunocompetentes con fiebre aguda no

pueda formularse un diagnóstico de certeza en la primera consulta. Había cuenta de
que en general evolucionaran en forma satisfactoria, puede adoptarse una de las
dos conductas siguientes:

1.- vigilancia cercana, a la espera de la aparición de síntomas y/o signos

diagnósticos

2.- ampliación de la investigación, evitando el exceso de pruebas auxiliares

costosas, a la vez que se solicitan hemogramas, eritrosedimentacion, sedimento de
orina, transaminasas y una radiografía de tórax frente y perfil.

[Link] PROLONGADA

Es la que dura mas de quince días, independientemente de que se conozca su

etiología. La utilidad clínica del concepto de fiebre prolongada es relativa. No debe
confundirse con la fiebre de origen desconocido.

[Link] DE ORIGEN DESCONOCIDO

El requerimiento de una temperatura mínima (38,3°C) Y la duración de la

enfermedad(mayor o igual a 3 semanas) tiene por objeto excluir las enfermedades
febriles autolimitadas, aquellas fácilmente identificables con un estudio simple y a las
personas sanas cuya temperatura corporal normal excede ligeramente el rango
habitual normal(hipertermia habitual)

Es probable que por el elevado costo de la internación, las rápidas y moderadas

técnicas diagnósticas y la sofisticación actual de la investigación de los pacientes
ambulatorios, el criterio de la duración de la internación pueda limitarse a 3 días, a
tres consultas extrahospitalarias o como lo ha sugerido recientemente el mismo
Peters-dorf ser reemplazado por una semana de investigación intensiva e inteligente
en un paciente ambulatorio. Algunos autores consideran que la presencia de fiebre
durante 15 días es suficiente para el diagnóstico de FOD, si se cumplen los otros
criterios diagnósticos.

En general la FOD constituye una forma de presentación atípica o infrecuente de

una patología común, con menos frecuencia, expresa una alteración rara. Las
etiologías pueden agruparse con distinta incidencia:

1.- infecciones (30-40%)

2.-neoplasias (20-30%) (La fiebre paraneoplasica se asocia, en algunos tumores,

con niveles plasmáticos elevados de IL-6)

3.- enfermedades del colágeno (10-20%), y

4.-otras patologías (15-20%).

Las diferencias en los porcentajes de las distintas etiologías, entre los estudios
publicados, se basan en la época en que se realizó la investigación, la población en
estudio y el área geográfica considerada.

Las infecciones que evolucionan con FOD clásica pueden ser localizadas o
generalizadas.

Durack y Street, con el objetivo de adecuarse a la realidad asistencial actual, han

propuesto una nueva clasificación de FOD que incluye las siguientes categorías:

1.- FOD CLASICA: Definida por los criterios expuestos anteriormente.

2.- FOS NOSOCOMIAL: caracterizada por fiebre que aparece en varias ocasiones
en un paciente internado que no tenía una infección presente o en periodo de
incubación su ingreso.

3.-FOS NEUTROPENICA: consiste en fiebre mayor o igual a 38,3°C en varias

ocasiones, en un enfermos neutropenico sin evidencias clínicas de Infeccioso de
tres días y con cultivos negativos incubados al menos durante 2 dias. A pesar de la
negatividad delas pruebas microbiológicas y de la falta de evidencias de un foco
infecciosa, estos pacientes deben ser tratado en forma inmediata como si estuvieran
infectados (hasta superar la neutropenia, con antibióticos de amplio espectro y la
fiebre persiste con agregado sucesivo de antibióticos para bacterias resistentes y
antifungicos).

4.-FOD asociada con el HIV: Es quizás el mejor aporte de esta nueva clasificación;
se expresa por fiebre (mayor igual a 38°) en varias ocasiones en un enfermo en
serología positiva para HIV que dura mas de 4 semanas en el paciente ambulatorio
o mas de tres días en el internado y en la que no se logra un diagnostico etiológico
después de tres días internación a pesar de los estudios adecuados que incluyen al
menos dos días de incubación de los cultivos. La FOD asociada con el HIV aparece
en la etapa avanzada de la inmunodepresión con recuentos promedios de CD4T
muy bajos. En el 75 % de os casos la causa es infecciosa. El diagnóstico más
común es la infección por mycrobacterium avium. Seguido por la neumonía por
pneumocytis jiroveci. Las causas no infecciosas están representadas por el linfoma
y la fiebre por fármacos. Es probable que algunos enfermos coexistan múltiples
etiologías.

Si bien todas estas definiciones enfatizan las necesidad de formular el diagnóstico

de FOD luego de una evaluación que excede la anamnesis concienzuda y el
examen físico completo y reiterado (buscamos diagnósticos en la piel, por ejemplo
purpua palpable de un síndrome vasculitico 2.- Mucuosa petequias conjuntivales en
la endocardis infecciosa 3 ganglios por ejemplo adenomegalias en un síndrome
linfoproliferativo) no se ha establecido cuales son exámenes complementarios
indispensables que deben solicitarse en la etapa inicial de la evaluación. En la
bibliografía se hallan numerosas recomendaciones ya que una amplia gama de
pruebas pueden ser útiles en la investigación de un paciente con FOD.

D.- FIEBRE EN UN PACIENTE INMUNOCOMORENDIDO

Puede ser la manifestación más importante y muchas veces la única de una

infección potencialmente mortal que además puede ser difícil difícil de diagnosticar.
En cada episodio febril puede coexistir más de un foco infeccioso y o de una
etiología microbiana. Cuando la inmunosupresión es profunda y prolongada estos
enfermos pueden tener graves infecciones locales o sistemáticas en ausencia de
fiebre.

En el enfoque del paciente inmunocomprometido febril deberá basarse en el

conocimiento de:

1.- el tipo duración y gravedad del defecto inmunológico por ejemplo la neutropia
intensa y prolongada es un factor de riesgo para infecciones nicóticas que no están
presentes en las etapas iniciales de la granulocitopenia.

2.- los microorganismos y los territorios anatómicos específicos que con más
frecuencia resultan involucrados en las complicaciones infecciosas de cada tipo de
inmunodeficiencia.

3.- la concomitancia de más de un defecto en los mecanismos de defensa por

ejemplo un enfermo con SIDA que además de tener catéter intravenoso
permanente, padece simultáneamente una alteración en la barrera cutánea.

4.- la intensidad de una evaluación rápida y la urgente administración de un

tratamiento antimicrobiano empírico.

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