CANCER GÁSTRICO

Presentado por:
Nieto Montenegro Jeniffer
Monzón Andres Felipe
Oviedo Esparragoza Kenneth
Ortíz Ortíz Andres Daniel
Paez Sarabia Jemima Esther

Presentado a:
Dr. Hernando Rafael Sanjuanelo Arrieta

UNIVERSIDAD METROPOLITANA
TALLER CANCER GÁSTRICO
CIRUGÍA GENERAL
MEDICINA 2023 - 1
 Resumen

El cáncer gástrico conlleva un gran impacto social a nivel mundial por ser una de
las primeras causas de muerte por cáncer. Únicamente entre el 1-3 % de los
casos se detecta un componente hereditario, lo que indica que su origen es
mayoritariamente ambiental. El cáncer gástrico tiende a emerger de una gastritis o
inflamación crónica subyacente acompañada de hipoclorhidria, la cual suele ser
ocasionada por Helicobacter pylori. Ante un estímulo lesivo, el epitelio normal del
estómago desarrolla gastritis crónica atrófica que evoluciona a metaplasia y
posteriormente a lesiones displásicas. La sintomatología suele ser muy
inespecífica y el examen físico es normal al inicio. El diagnóstico, entonces, es
tardío y se realiza por medio de endoscopía con toma de biopsia. El cribado
rutinario con gastroscopía no está recomendado a pesar de que los datos
epidemiológicos del cáncer gástrico siguen siendo alarmantes.

Introducción

El cáncer gástrico (CG) conlleva un gran impacto social por su alta

morbimortalidad. Es una patología con origen mayoritariamente ambiental y tiende
a emerger de una gastritis o inflamación crónica subyacente acompañada de
hipoclorhidria, la cual suele ser ocasionada por Helicobacter pylori. La
sintomatología inespecífica y el examen físico normal al inicio construyen el mal
pronóstico del paciente por un abordaje y tratamiento tardío. Es importante
conocer las generalidades del CG por su alta prevalencia y agresividad en la
población. Epidemiología A nivel mundial, el CG corresponde a la segunda causa
de muerte por cáncer en hombres y a la tercera en mujeres. La incidencia ha
descendido principalmente por la erradicación de Helicobacter pylori; sin embargo,
el número de casos ha aumentado debido a una mayor supervivencia de la
población y a un número mayor de diagnósticos a edades más tempranas. Las
tasas más altas se presentan en China, Japón, Corea, Europa del este, países
tropicales de América del Sur y Costa Rica. Las tasas más bajas ocurren en los
Estados Unidos, Australia y África. La migración internacional modifica la
exposición a factores de riesgo ambientales y esto implica cambios en los datos
epidemiológicos. Al parecer la influencia ambiental es mayor que la genética, por
ejemplo, los japoneses que migran a los Estados Unidos disminuyen la incidencia
y mortalidad.
 Clasificación
La mayoría de los tumores del estómago se clasifican como adenocarcinomas y
han sido divididos en dos principales tipos: difuso e intestinal. Por otra parte, el
linfoma gástrico corresponde a menos del 5 % de todos los tumores gástricos
malignos y está particularmente asociado con el virus de Ebstein-Barr. El
adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal conforma hasta 70% de los casos. Es el
subtipo histológico más frecuente en áreas de alta incidencia y está plenamente
influenciado por factores ambientales. Predomina en hombres de mayor edad, con
un pico a los 70 años. Ante un estímulo lesivo, el epitelio normal del estómago
desarrolla gastritis crónica atrófica que evoluciona a metaplasia y posteriormente a
lesiones displásicas. Su localización más frecuente es en el estómago distal con
ulceraciones y suele ser bien diferenciado. El CG difuso presenta alta invasión,
mal pronóstico y es indiferenciado. Este predomina en ambos sexos con una
mediana edad a los 38 años. Con frecuencia existe historia familiar con
penetrancia autosómica dominante. En este caso, el tumor de tipo difuso no deriva
de lesiones premalignas, sino que el carcinoma es la primera expresión de la
enfermedad. Implica engrosamiento generalizado del estómago; especialmente en
el cardias se puede presentar como linitis plástica por la infiltración de la pared del
estómago con el tumor. Se relaciona con mutaciones en el gen CDH1 entre el 30 y
50% . Esta mutación predomina en mujeres e implica pérdida de la función de la
E-cadherina (molécula implicada en uniones intercelulares y migración celular). La
incidencia del linfoma gástrico está aumentando con un predominio en el género
masculino y un pico a los 60 años. La mayoría son linfomas no Hodgkin, y el
estómago es el sitio extraganglionar más común. En hombres jóvenes el linfoma
primario de células B del estómago deriva del tejido linfoide asociado mucosas
(MALT) y está asociado con la infección por Helicobacter pylori. Los tumores del
estroma gastrointestinal (GIST) corresponden al 5 % de todos los sarcomas y el
estómago es el sitio más frecuentemente afectado. Estos surgen mayormente de
la pared intestinal y parecen originarse de células intersticiales de Cajal, que
tienen función peristáltica.
Factores de riesgo
Dietéticos: Son factores de riesgo los alimentos salados, ahumados y ricos en
grasas, así como la ingesta de alcohol, bebidas calientes y una dieta pobre en
fibra, frutas y vegetales. El consumo de compuestos N-nitrosos y las nitrosaminas
endógenas promueven la carcinogénesis gástrica, mientras que algunos
antioxidantes, por ejemplo el ácido ascórbico, pueden bloquear la preparación de
esos compuestos. En Japón existe una aparente asociación con el consumo de
pescado.
Historia familiar: Los casos hereditarios corresponden únicamente a un rango
entre el 1 y 3 % de todas las neoplasias gástricas. La prevalencia de metaplasia
intestinal, de gastritis atrófica e hipoclorhidria es significativamente mayor en
familiares de primer grado de pacientes con adenocarcinoma gástrico hereditario
de tipo difuso, síndrome de Lynch y poliposis adenomatosa familiar. Existe una
asociación genética ligada a mutaciones en el gen CDH1 hasta el 40 % de los
familiares con adenocarcinoma difuso hereditario. Se estima que el riesgo a lo
largo de la vida para contraer este cáncer a los 80 años es 67 % en hombres y 83
% en mujeres. Es por esto por lo que se recomienda una gastrectomía profiláctica
en familiares mayores de 20 años con mutaciones en el gen CDH1. Mientras que
el CG de tipo difuso tiene relación con sangre de tipo A, el género femenino, con la
mutación de la E. cadherina y el CDH1, el tipo intestinal es más ambiental, pues
solamente tiene relación con la mutación en el gen APC. Se ha reportado un
aumento de tres veces el riesgo de CG entre familiares de primer grado.
Lesiones premalignas: Las lesiones premalignas son las que se asocian con
gastritis crónicas (H. pylori, anemia perniciosa, gastritis crónica atrófica,
metaplasia intestinal, entre otros). Estas se relacionan sobre todo con el tumor de
subtipo intestinal. La enfermedad de Ménétrier o gastritis hipertrófica grande tiene
un 10 % de asociación con el CG.
Helicobacter pylori: Helicobacter pylori es una bacteria gram negativo que se
adquiere temprano en la infancia y permanece durante el resto de la vida adulta si
no se trata. Al menos el 50 % de los adultos están infectados por esta bacteria; sin
embargo, la minoría (menos del 1 %) desarrollan CG. El Centro Internacional de
Investigaciones sobre el Cáncer, que forma parte de la Organización Mundial de la
Salud, declaró en 1994 al Helicobacter pylori como carcinógeno humano clase I
para el CG de ambos subtipos (difuso e intestinal). Es responsable de hasta el 90
% de los cánceres que no son del cardias. De hecho, el cáncer del cardias no se
asocia fuertemente a esta infección, suponiendo que surge de factores de riesgo
similares a los del cáncer esofágico y esófago de Barret. El CG tiende a emerger
de una gastritis o inflamación crónica subyacente acompañada de hipoclorhidia, la
cuál suele ser ocasionada por H. pylori. La gastritis promueve la carcinogénesis
mediante la cascada de Correa, que inicia con gastritis crónica atrófica, evoluciona
luego a metaplasia intestinal, a displasia y por último a neoplasia. Este mecanismo
sucede entre los 30 y 50 años y los cambios iniciales ocurren en la primera
década de la vida, que es cuando coloniza H. pylori. Algunos estudios documentan
que la tasa de infección por H. pylori no es mayor que en la que se observa en
pacientes sin CG. Esto se explica probablemente porque cuando se desarrolla la
neoplasia, hay abundante metaplasia intestinal e hipoclorhidria que ocasionan un
estómago mucho menos habitable para la persistencia del H. pylori. Las cepas de
H. pylori más virulentas son las productoras de la citotoxina vacuolizante A (VacA)
y las que poseen el gen A asociado a citotoxina (CagA). Especies reactivas de
oxígeno pueden ser generadas por la infección y causar mutaciones en el ADN.
En cuanto a factores del hospedero, los que poseen bajos niveles de hierro
inducen una mejor adherencia de la bacteria al epitelio de la mucosa gástrica.
También pueden presentar polimorfismos del gen que codifica la citoquina
inflamatoria interleucina-1B y tienen mayor riesgo de padecer lesiones
precancerosas. VacA es una citotoxina que se introduce en células de hospedero
para formar canales iónicos o poros en la membrana plasmática para cambiar su
permeabilidad. VacA también induce apoptosis porque interfiere en la función
mitocondrial. Además, esta citotoxina puede actuar como un inmunosupresor,
pues inhibe el desarrollo de células T. El gen citotóxico CagA codifica para una
oncoproteína que ingresa directamente a las células gástricas por un mecanismo
de secreción tipo IV. Una vez dentro del citoplasma, el CagA se fosforila en
secuencias EPIYA que inician la carcinogénesis. Las secuencias EPIYA se
clasifican en A, B, C y D, de acuerdo con los aminoácidos terminales. En el este
de Asia predominan las cadenas D, las cuales inducen más atrofia gástrica y
metaplasia intestinal, mientras que individuos como los africanos solo presentan
una atrofia gástrica muy leve. La expresión de la interleucina-1B disminuye las
secreciones ácidas del estómago y crea un ambiente de riesgo para la gastritis
crónica y úlceras pépticas. Esto conduce a la acumulación de bacterias y sus
toxinas y de mediadores antiinflamatorios. Por ende, el CG es meramente una
consecuencia de esta inflamación crónica y no acompaña de manera simultánea a
la gastritis.
Otros factores de riesgo: Algunos de los factores de riesgo modificables son la
presencia de obesidad, el tabaco y el formar parte de un nivel socioeconómico
bajo, pues este último es consistente con la mayor prevalencia de H. pylori. Por
otra parte, los factores de riesgo no modificables comprenden el género
masculino, la edad avanzada y el hecho de pertenecer al grupo sanguíneo A.
Clínica Los síntomas al inicio son inespecíficos y similares a los de otras
patologías gástricas, como la úlcera péptica, por ejemplo. El dolor epigástrico que
se alivia temporalmente con antiácidos es un síntoma temprano en el 70 % de los
casos. Conforme avanza la enfermedad, puede presentarse dolor abdominal
difuso, náuseas, vómitos, saciedad temprana y síndrome constitucional (anorexia,
astenia y pérdida de peso). El examen físico es normal al inicio y solo un tercio de
los pacientes presentarán sangre oculta en heces. Posteriormente, se puede hallar
caquexia, masa abdominal y hepatomegalia. Algunas adenopatías podrían
predecir metástasis, como ocurre con la adenopatía supraclavicular izquierda
(nódulo de Virchow), adenopatía periumbilical (nódulo de hermana María José) y
adenopatía axilar izquierda (nódulo de Irish). Las localizaciones más frecuentes de
afectación metastásica son: hígado, peritoneo, ganglios locorregionales y, a
distancia, ovario, sistema nervioso central, hueso y pulmón. La afectación
metastásica ovárica se conoce como tumor de Krukemberg. La afectación
peritoneal (carcinomatosis peritoneal) puede provocar estreñimiento, dolor
abdominal difuso y ascitis.
También la enfermedad metastásica podría presentarse con fracturas patológicas
o derrame pleural. En estadios avanzados se pueden encontrar cuadros
paraneoplásicos, los cuales son infrecuentes. Lo más prevalente es el estado de
hipercoagulabilidad (síndrome de Trousseau), que podría presentarse con
tromboembolismo y trombosis venosa profunda. Menos frecuentemente podrían
aparecer lesiones cutáneas como queratosis seborreica, acantosis nigricans o
vasculitis sistémicas.
Diagnóstico
El estándar de diagnóstico es la gastroscopía con toma de biopsia. Al visualizar la
existencia del tumor primario por este método, se puede valorar su tamaño, su
riesgo de sangrado, obstrucción o perforación. Para observar posible afectación
metastásica y ganglionar se utiliza la tomografía toraco-abdomino-pélvica. En
algunos casos, la laparoscopía exploradora tiene alta sensibilidad para detectar
metástasis, como ocurre en el caso de la carcinomatosis peritoneal, la cual puede
ser indetectable mediante pruebas de imagen. La tomografía por emisión de
positrones ocasiona falsos positivos como falsos negativos y no es una prueba
imprescindible. m Estadificación La estadificación del tumor se realiza con
endoscopía y con tomografía toraco-abdomino-pélvica y consiste en analizar el
tamaño y profundidad de afectación del tumor primario (T), la existencia o no de
afectación ganglionar locorregional (N) y la existencia de metástasis a distancia
(M). La estadificación se divide en dos: clínica (c) y patológica (p). En el cuadro I
se ilustra la estadificación TNM del cáncer gástrico.
Estadificación TNM del cáncer gástrico.
Mediante exploración física y técnicas de imagen se logra una estadificación
clínica; por ejemplo, un cM1 es hallar ganglio Virchow porque el ganglio está fuera
de la zona regional gástrica, un cN1 es hallar 2 adenopatías mediastínicas y un
cT2 es afectación de la capa muscular en una endoscopía. La estadificación
patológica es la que se obtiene por estudios anatomopatológicos, es decir, en un
pT2 no se observa infiltración más allá de la capa muscular y una infiltración en 12
de los ganglios afectos será un estadio pN3a. m Prevención La erradicación del H.
pylori disminuye el riesgo de CG en un 40 % para la prevención primaria
(individuos asintomáticos) y en un 54 % para la prevención terciaria (previene la
ocurrencia de una segunda neoplasia gástrica). El número necesario que se debe
tratar para prevenir un caso de CG va desde 15, en hombres chinos, hasta 245, en
mujeres en los Estados Unidos. Existe una preocupación acerca de eliminar este
agente, pues está inversamente relacionado con el adenocarcinoma esofágico. La
ausencia de H. pylori podría causar daños más severos en la mucosa esofágica.
Además, se cuestiona la erradicación masiva de esta bacteria por el riesgo de que
esta genere cepas resistentes a los antibióticos y porque no ofrece garantías de
eliminación definitiva. Un buen medio de eliminación podría ser la vacunación; sin
embargo, todavía no se ha aprobado una vacuna.
Los niveles de pepsinógeno tipo I y II (PG I y PG II) en suero reflejan el estado
funcional de la mucosa gástrica. El PG I se produce en la mucosa gástrica y el tipo
II en el duodeno; por ende, si se atrofia la mucosa gástrica, el PG I deja de
producirse. Un cociente disminuido de PGI/ PG II detecta únicamente gastritis
crónica atrófica y no determina la existencia o no de cáncer. Este método funciona
entonces para detectar un factor de riesgo del CG bien diferenciado, pero no del
cáncer de tipo difuso. Podría utilizarse como un método de cribado sencillo y
barato, aunque antes de usarlo masivamente, se deben determinar en la población
donde se va a emplear. Por otra parte, el tamizaje rutinario del CG con
gastroscopía no está recomendado.
 Tratamiento
Algoritmo de actuación ante el diagnóstico de neoplasia gástrica. PET: tomografía
por emisión de positrones; RMN: resonancia magnética nuclear; Qt: quimioterapia;
QtRt: quimio-radioterapia concomitante; TC: tomografía computarizada. Lamarca
Lete, A. et al. (2013)

La estadificación del tumor se clasifica en enfermedad localizada, localmente

avanzada o metastásica (figura I). Para la enfermedad localizada que incluye
pacientes hasta T2N0, se puede plantear tratamiento endoscópico para todo tumor
de menos de 2 cm de profundidad sin afectación más allá de la submucosa. Otra
opción sería la gastrectomía parcial o total, además de linfadenectomía regional.
Para la enfermedad localizada, la supervivencia es del 70 %. Para la enfermedad
localmente avanzada, la cual comprende tumores más profundos que T2 y que no
tengan metástasis, el tratamiento es con intención curativa. Se puede utilizar
cirugía seguida de tratamiento adyuvante con quimioradioterapia.
 Otra opción es administrar quimioterapia (Qt) perioperatoria, es decir, antes y
después de la cirugía. El esquema de quimioterapéutico más ampliamente
utilizado es el ECF [epirrubicina-cisplatino-5- fluorouracilo [5FU]). Lo que se
pretende con esto es que, administrando tres ciclos antes de la cirugía, se reduzca
el tamaño del tumor, siendo así más fácil la intervención; y con los tres ciclos
posteriores, que se disminuya al máximo la tasa de recaídas. En la enfermedad
metastásica, el periodo de supervivencia es menor de un año y el objetivo es dar
tratamiento paliativo. La base del tratamiento es la Qt para frenar o reducir el
tamaño del tumor (respuesta parcial), pero no suele desaparecer del todo. La
combinación de quimioterapias son más efectivas que la monoterapia. Para
tumores incurables con metástasis, la cirugía paliativa está indicada en casos de
sangrado digestivo por el tumor u obstrucción intestinal. La gastrectomía o
metastectomía para reducir tamaño del tumor en pacientes asintomáticos aún no
posee utilidad clara.
Neoadyuvancia: El mejor régimen quimioterapéutico para tratamiento
neoadyuvante aún no se ha establecido y varía según el estado funcional del
paciente y de sus comorbilidades. El tratamiento con neoadyuvancia previo a la
cirugía se recomienda a todos los pacientes con un tumor potencialmente
resecable T2N0 o más alto. En el caso de pacientes sin comorbilidades, y que
toleren Qt intensiva, se recomienda el régimen FLOT. Este incluye docetaxel (50
mg/m2), oxaliplatino (85 mg/m2 ) y leucovorina (LV) (200 mg/m2) junto con una
infusión de 24 horas de fluorouracilo (FU) (2600 mg/m2); todo se administra en un
día cada dos semanas. Por otra parte, en pacientes con múltiples comorbilidades
se recomienda oxiliplatino junto con una infusión de FU y LV (esquema FOLFOX)
o capecitabina más oxaliplatino (régimen CAPOX).
Adyuvancia: Se recomienda terapia adyuvante para todos los pacientes que se
sometieron a una cirugía potencialmente curativa con adenopatías positivas
(estadio IB) y para aquellos con enfermedad T3- T4N0. Por lo tanto, se utiliza
tratamiento adyuvante en aquellos pacientes que no tuvieron una adecuada
linfadenectomía D2 (que incluye los ganglios perigástricos D1, así como los
ganglios de la arteria gástrica izquierda, la arteria hepática común, la arteria
celiaca, el hilio esplénico y la arteria esplénica [ganglios D2]), con la meta de
examinar al menos 16 nódulos linfáticos. Si se realizó una linfadenectomía
adecuada, se podría omitir el uso de radioterapia. En los pacientes sin enfermedad
metastásica, quienes no recibieron neoadyuvancia, se recomienda
quimioradioterapia en aquellos con márgenes positivos posterior a la cirugía. Por
otra parte, debido al buen pronóstico de pacientes con enfermedad localizada pTis
o pT1, N0, no se recomienda Qt postoperatoria para este grupo de pacientes. Un
esquema FOLFOX de 28 días, o bien, epirubicina, cisplatino y FU (régimen ECF),
se prefiere en pacientes con excelente estado funcional y sin comorbilidades,
mientras que en aquellos con una limitación funcional mayor se utiliza como
alternativa un ciclo de 28 días de LV/FU (esquema de Gramont modificado).
Posteriormente, se completa el tratamiento con dos ciclos adicionales de FOLFOX
(28 días), EFC (21 días) o bien, el régimen de Gramont FU/LV (28 días).
Otras opciones paliativas: Constantemente se busca prevenir, disminuir y aliviar
el sufrimiento del paciente para ofrecer una mejor calidad de vida,
independientemente del estadio clínico. En pacientes con cáncer avanzado la
meta es disminuir los síntomas, aumentar el estado nutricional y posiblemente
prolongar la sobrevida. El sangrado agudo en un paciente con CG puede ser una
complicación relacionada con el tumor o con la farmacoterapia. Cuando se
presenta hematemesis o melena se debe hacer una endoscopía temprana
diagnóstica, y de ser posible, terapéutica. Otras técnicas de embolización resultan
útiles cuando falla el tratamiento endoscópico. Los inhibidores de bomba de
protones se pueden prescribir para disminuir el riesgo de sangrado.
En el caso de obstrucción gástrica por el tumor, se pretende utilizar terapia
paliativa para disminuir las náuseas, los vómitos y así, intentar retomar la vía oral.
Terapias quirúrgicas, como la gastrojejunostomía o grastectomía, o bien, la
colocación de Stents y el uso de Qt pueden ayudar a disminuir los síntomas
obstructivos. m Terapia molecular dirigida La terapia molecular dirigida tiene buen
resultado para el CG avanzado. El trastuzumab junto con Qt es la primera línea de
tratamiento para CG metastásico con expresión de HER2. Existen otras opciones
de tratamiento, entre ellas, el ramucirumab, solo o en combinación con
paclitaxel(8). m Vigilancia postratamiento Basándose en las guías del National
Comprehensive Cancer Network (NCCN), se recomienda realizar historia clínica y
examen físico cada tres a seis meses durante uno o dos años, luego cada seis a
doce meses durante tres a cinco años y posteriormente de manera anual. Se
realiza de esta manera pues la mayoría de recurrencias por CG ocurren en los
primeros dos años y casi todas las recurrencias suceden en los primeros cinco
años. Se vigila con un hemograma y una analítica completa según indicación
clínica. En pacientes con enfermedad temprana (Tis o T1a) tratados mediante
resección endoscópica, se realiza una gastroscopía cada seis meses durante el
primer año, cada año durante 3 (Tis) o 5 (T1a) años. Solo se recomienda vigilancia
por más de 5 años en tumores Tis de acuerdo con los síntomas u otros hallazgos
radiológicos. En pacientes postoperados, en especial con gastrectomía completa,
se deben vigilar los niveles de hierro y vitamina B12. A los pacientes a quienes se
les realizó una gastrectomía parcial, se sugiere vigilarlos con gastroscopías según
indicación clínica, en especial aquellos pacientes que no recibieron
quimioradioterapia. Se solicita una tomografía computarizada toracoabdomino-
pélvica con doble medio de contraste en pacientes con estadio I tratados mediante
cirugía o resección endoscópica según indicación clínica. Este mismo estudio de
imagen se realiza para los estadios II/III cada seis a doce meses durante uno a
dos, y luego, cada año durante los siguientes cinco años.
 Conclusiones
El CG conlleva un gran impacto social por su alta morbimortalidad. Sin duda el
Helicobacter tiene un rol importante en la carcinogénesis del CG, por lo que la
invención de una vacuna contra esta bacteria disminuiría su incidencia. El
diagnóstico es tardío debido a la clínica poco florida de la enfermedad, lo cual
predispone a un mal pronóstico para el paciente. Se precisa una correcta
estadificación del tumor para definir el abordaje y tratamiento del CG. Por último,
se recomienda vigilar al paciente por el tiempo adecuado, según su estadío, para
disminuir la tasa de recidiva.
 Bibliografía

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