Rehabilitación Fonoaudiológica en usuarios con
trastornos cerebrovasculares
Introducción
Definición de ACV:
Síndrome clínico que consiste en signos de rápido desarrollo de trastornos neurológicos focales (o globales en caso de
coma) de la función cerebral, que duran más de 24 horas o que conducen a la muerte, sin una causa aparente que no sea
una enfermedad vascular.
Un ataque isquémico transitorio (AIT) se define como “síntomas y signos de ACV que se resuelven en 24 horas”
Factores de riesgo modificables
• Consumo de tabaco, alcohol, colesterol alto, obesidad e hipertensión arterial (HTA)
Factores de riesgo NO modificables
• La edad avanzada, el riesgo se duplica cada década sobre los 55 años
• Herencia familiar ej: aneurisma
• Raza: mayor riesgo en población hispanoamericana, china y japonesa
Tipos de ACV
la única manera de diferenciar un ACV
isquémico de uno hemorrágico es con una TAC
sin contraste de cerebro.
La clasificación es importante ya que el
pronóstico y el manejo vario ampliamente.
ACV isquémicos
• Por cada minuto de isquemia cerebral se pierden 2 millones de neuronas, de ahí surge la frase “tiempo es cerebro”.
• El 65% de los ACV en chile son isquémicos
• La ateroesclerosis es la gran causa de trombosis de los vasos que irrigan al encéfalo y habitualmente se relaciona a la
HTA.
• En el cuadro clínico es frecuente observar alteraciones en el campo visual, del lenguaje, paresias y parestesis.
• En los infartos lacunares las manifestaciones clínicas mas comunes son la hemiparesia, hemianestesia, trastornos del
habla y la hemiataxia.
• Para los de tipo embólicos o cardioembólicos, el factor de riesgo más relevante es un tipo de arritmia, la FA. Las
presentaciones clínicas más características son el trastorno del lenguaje o visual.
ACV hemorrágicos
Colección hemática dentro del parénquima encefálico generada por una rotura vascular
Prevalencia de 23% hemorragia intracraneal (50-60 años), la hemorragia subaracnoidea (adolescentes y adultos jóvenes)
El ACV hemorrágico es menos frecuente, pero mas letal.
• Hipertensión arterial • TU
• Malformaciones vasculares • Infección del sistema nervioso central
• Angiopatía amiloide cerebral • Vasculitis
• TACO • Drogas, cocaína, anfetamina, otros
• Cefalea brusca e intensa con o sin alteración de conciencia como síntoma inicial.
• Posible deterioro de conciencia progresivo
• Déficit neurológico focal (motor)
• Síndrome meníngeo, rigidez cervical, fotofobia, tumbalgia, náuseas, vómitos
• Convulsiones
• Intracerebral:
o Tronco encefálico: alteraciones de conciencia severas, trastornos respiratorios, disfagia, otros.
o Cerebelo: trastornos de conciencia, ataxia, disartria y dismetría.
Epidemiologia del ACV
• Principal causa general de muerte en chile, con 8.437 defunciones el año 2016
• Gran impacto a nivel de mortalidad, discapacidad, deterioro de calidad de vida, costos económicos y sociales.
• En el 2009 se hospitalizaron 26.072 con este diagnostico
• Primera causa especifica de años de vida saludable perdidos, ajustados por discapacidad e mayores de 74 años y la
quinta entre 60 y 74
• Se estima que una de cada cuatro personas sufrirá un ictus a lo largo de su vida
• Es la primera causa de discapacidad de las personas adultas, con predominio del grupo de edad de 60 69 años
• A partir del ACV se producen secuelas derivadas del déficit funcional de las áreas cerebrales afectadas que son diversas
y alteran la funcionalidad de la persona en todos sus niveles.
• Entre el 2001 y 2008 la tasa de mortalidad mostraron diferencias geográficas significativas. Las mas bajas fueron para
las regiones de Tarapacá y atacama. Las mas altas para el maule y Biobío
• También hay diferencias inversamente significativas entre el NSE, los años de escolarización y el riesgo de morir por
ECV en comparación con el grupo con 13 o mas años.
• En promedio, fallece un chileno casa hora por un ataque cerebral
• En chile se calcula que habrían 69 nuevos casos de ACV al día
• El 25% de los afectados muere, 50% sobrevive y queda con secuelas, 25% se recupera
• Las hemorragias intracraneales tiene el peor pronóstico al año con un 60% de mortalidad y as subaracnoideas tiene una
mortalidad de un 50% al año.
• La letalidad dentro de los primeros 90 dias va desde el 20 al 46%. De los que sobreviven mas del 80% de los
hemorrágicos y el 60% de los isquémicos queda con algún grado de discapacidad
• Hay un porcentaje de recurrencia de 5-15% durante el primer año y hasta un 40% en los 5 primeros años.
Rehabilitación fonoaudiológica
Código ACV: cualquier paciente con sospecha de ACV agudo de <6
horas de evolución, activa el código ACV.
• Sistema de alerta y organización que permite dar asistencia
con carácter de urgente a personas que se encuentran con
sospecha y/o confirmación de ACV en periodo de ventana
para terapia de reperfusión cerebral.
• Establece un mecanismo formal de comunicación entre el
equipo de salud, tanto dentro del hospital como el de
rescate prehospitalario.
• Escala de cincinatti puede ser aplicada por cualquier
profesional de salud, anexo 2: escala NIHSS, entrega un
puntaje NIHSS, mientras mas alto , mas grave es el ACV.
UTAC
Lugar geográficamente delimitado dentro del hospital o clínica donde se desempeña un equipo interdisciplinario especialista
el área. Usualmente compuesto por neurólogo, enfermera, kine, fono y TO que sigue protocolos de atención preestablecidos,
cuya finalidad es brindar una atención integral a los pacientes con ACV combinando atención aguda con rehabilitación precoz.
Diversos estudios han concluido sobre la mayor efectividad en la atención de los pacientes con ACV:
• Mayor sobrevida
• Mayor funcionalidad
Pilares de la UTAC:
• Espacio físico
• Equipo interdisciplinario
• Personal especializado
• Protocolos y flujogramas
• Educación al entorno de la persona
GES
37: ataque cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y mas
42: hemorragia subaracnoidea secundario a ruptura de aneurisma
GES 42
Consideraciones para la intervención
• Según la American Heart Association, los déficits asociados a la ECV son en 6 dominios: motor, sensitivo, comunicación,
visual, cognitivo y emocional.
• Pese a esto suele obviarse las alteraciones cognitivas o conductuales que a menudo resultan igual o más discapacitantes
• A rehabilitación motora precoz e intensiva se asocia menores índices de morbimortalidad y mejora el desempeño
funcional
• La disfagia es una de las complicaciones mas prevalentes entre un 64-90% de los casos, provocando neumonía aspirativa
en un tercio de los pacientes.
→ Consideraciones para la intervención - Etapa aguda
• TAC de cerebro sin contraste de inmediato • Uremia
• Control de Glicemia • Control de hidratación
• Electrocardiograma • Control de PA
• Hemograma o recuerto de glóbulos blancos, • Buscar etiología → exámenes
recuento de plaquetas, VHS • Evitar otros ACVs
• TTPK tiempo de protombina • Evitar resangrado y/o vasoespasmo
• Electrolitos plasmáticos
Terapias de reperfusión cerebral: métodos farmacológicos o mecánicos aplicables a pacientes con un ACV en ventana
⎯ Trombosis intravenosa: busca disolver el trombo con la administración de un fármaco fibrinolítico por vía
intravenosa.
⎯ Trombectomía mecánica: procedimiento endovascular que busca fragmentar y/o extraer un trombo alojado en una
arteria cerebral de calibre significativo.
→Consideraciones para la intervención – Etapa Aguda/SubAguda
• Se recomienda que las evaluaciones y la rehabilitación multidisciplinaria en UTAC, se inicien cuando el paciente este
estable medicamente.
• El inicio precoz de la rehabilitación suele estar condicionado a una menor afectación neurológica por el ictus y una mejor
situación clínica general.
• El inicio precoz del tratamiento rehabilitador es un factor que se relaciona de forma positiva con la recuperación funcional.
• La rehabilitación cobra relevancia desde la fase aguda del ACV como un proceso que, con un enfoque integral e
interdisciplinario, busca evitar un aumento del déficit neurológico, disminuir la incidencia de complicaciones prevenibles,
disminuir los tiempos de hospitalización, apoyar e integrar al paciente y a su familia en el proceso de tratamiento,
disminuir el grado de discapacidad y optimizar los resultados funcionales y la reintegración social.
→Consideraciones para la intervención - Etapa Subaguda
El alta debe ser temprana pero no precipitada, comunicada con tiempo al usuario y su familia, capacitación en educación y
que incluya plan de seguimiento.
Existen fatores que influyen en la tasa de re-hospitalizacion: alta no planificada, la falta de comprensión de las instrucciones,
la carencia de una red de apoyo y la presencia de comorbilidades mal compensadas.
El alta planificada puede disminuir la morbimortalidad y dependencia relacionada con un ACV. Esto si la atención y
rehabilitación del paciente recae en un equipo interdisciplinario inserto en la comunidad y que, además, ofrece estándares
de calidad e intensidad similares a los provistos durante la hospitalización.
→Consideraciones para la intervención - Etapa Subaguda/ Crónica
La transición del cuidado debe abordar distintos aspectos, entre ellos la educación del paciente, el alta programada, la
continuación de la prevención secundaria, evaluación de adherencia al tratamiento, continuidad de rehabilitación, apoyo y
cuidados a largo plazo.
El programa de rehabilitación va a estar condicionado por determinantes sociodemográficos de salud que van a interferir
sobre: tiempos de espera para el inicio del tratamiento, frecuencia, el tipo de tratamiento, duración de sesiones, la relación
en medio hospitalario, ambulatorio o comunitario.
Al finalizar el programa de rehabilitación ambulatorio, se espera que la mitad de los usuarios con dependencia severa puedan
mejorar su desempeño en este nivel.
• Metas consensuadas
• Plazos definidos
• Equipo interdisciplinario
Entonces…
• Seamos prudentes, la condición de salud de esa persona puede cambiar muchos los primeros 14 días
• Seamos prudentes y respetuosos, la familia y/o entorno social está pasando por un momento de gran incertidumbre.
Ofrezcamos informacion acertad que puedan manejar.
• Seamos prudentes, preguntemos al equipo si el paciente puede:
⎯ Sedentarse y/o movilizarse
⎯ Comer (régimen cero / glicemia)
• Seamos prudentes, antes de iniciar la sesión, preguntemos al equipo si el paciente ha tenido, fiebre, vómitos, cambios
en PA, uso de oxigenoterapia, resangrado, vasoespasmo, otros.
• Estemos atentos y observemos el nivel de conciencia, los SV, glicemia, nivel de O2 y síntomas anexos (llanto
espontaneo, vértigo, náuseas, etc)
• Preguntemos si usa audífonos, lentes, prótesis. etc
• Preguntemos al equipo que resultados han observado en sus atenciones
• Seamos humildes, los avances también se van a generar por recuperación espontanea
• Seamos conscientes que todos los casos son distintos y que el pronóstico va a depender de múltiples factores.
