Guía de Taller de Simulación
Anamnesis
Docente: Rosita Uarac.
1. Información
Dirigido a: Estudiantes de la carrera Obstetricia y Puericultura
Número de Alumnos por docente:
4-6 estudiantes
Duración:
3 hrs pedagógicas
Nivel de fidelidad:
Baja
Metodología de Evaluación:
Pauta de cotejo
2. Introducción
La palabra anamnesis (del griego ἀνάμνησις, recolección, reminiscencia) alude a la
información recopilada por un(a) especialista de la salud mediante preguntas específicas,
formuladas bien al propio paciente o bien a otras personas relacionadas.
La anamnesis consiste en hacer al paciente o terceras personas una serie de preguntas
lógicas y ordenadas con el fin de investigar hechos, circunstancias y datos relevantes al
presente y pasado de la salud o enfermedad tanto del individuo como sus familiares.
La anamnesis es eminentemente un procedimiento que se debe ejecutar cuando el paciente
acude a un centro hospitalario en busca de atención profesional, es el primer contacto entre
profesional y paciente, de esta relación surge los elementos bajo los cuales se constituye la
historia clínica del usuario/a.
La anamnesis es fundamental ya que facilita al personal de salud conocer a sus pacientes,
conducir a un diagnóstico concreto y claro, a un adecuado tratamiento y rehabilitación
pudiendo así brindar una atención adecuada y eficiente al individuo.
La anamnesis se logra con una entrevista clínica dirigida, la calidad de ésta entrevista es
relevante para el inicio de vinculación entre usuaria/o y profesional.
Anamnesis
ANAMNESIS
COMPRENDE
Datos personales Anamnesis próxima Anamnesis remota
Anamnesis
DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos completos.
Rut
Edad
Fecha de nacimiento
Género
Ocupación
Estado civil
Escolaridad
Dirección
Previsión
Etnia
Religión
Teléfono
MOTIVO DE CONSULTA
LA ANAMNESIS PRÓXIMA COMPRENDE
ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Consiste en una o varias frases referentes a la queja, molestia,
dolencia o razón principal que hace acudir al paciente a solicitar atención en salud .En lo
posible al obtener el motivo de consulta considerar las propias palabras del paciente.
Enfermedad actual: Consiste en la narración clara, completa y cronológica el comienzo y
evolución de los problemas por los cuales el paciente demanda atención. Es importante
considerar tiempo de evolución (horas, días, semanas) forma de inicio (súbito o gradual)
preguntar ¿Cuándo comenzó?, ¿cómo comenzó? Además se debe evaluar estado general,
patrones funcionales, evolución de síntomas según diagnostico, dolor (características
escala de EVA), estado de ánimo, sueño, alimentación, eliminación (orina, deposiciones)
etc.
ANTECEDENTES PERSONALES
LA ANAMNESIS REMOTA COMPRENDE
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes personales: Comprende enfermedades pediátricas, de la adultez, mentales
alergias, inmunizaciones, antecedentes quirúrgicos, hospitalizaciones previas, uso de
medicamentos, historia Gineco obstétrica (menarquía, menopausia, embarazos, partos,
abortos, anticoncepción, ITS (infección de transmisión sexual), VIH (virus de la inmuno
deficiencia humana), hábitos tóxicos (alcohol, drogas, tabaco, alimenticios).
Antecedentes sociales: vivienda, saneamiento básico, situación económica, red de apoyo
riesgo de VIF (violencia intrafamiliar) estructura y funcionamiento familiar, vulnerabilidad
social y familiar.
Antecedentes familiares: Comprende la obtención de enfermedades y causas de muerte
de cada uno de los miembros familiares inmediatos (padre, madre, hermanos, cónyuge
hijos, abuelos).
Historia psicosocial: Aquí se amplifican los datos generales obtenidos al inicio de la anamnesis,
otras informaciones relevantes para comprender al paciente como persona , diagnosticar
diferentes problemas psicosociales y poder referir a los profesionales correspondientes para un
tratamiento adecuado a su realidad.
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR EN LA ANAMNESIS
Presentarse ante el usuario.
Mostrar interés por el usuario.
Relación de confianza, respeto mutuo, no juzgar.
Trato amable.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Utilizar lenguaje claro y sencillo.
Realizar la anamnesis en un ambiente cómodo, silencioso y libre de interrupciones.
Preguntar una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo específico.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO.
ANAMNESIS.
Objetivo.
Lograr mediante una entrevista dirigida identificar personalmente al usuario/a, conocer sus
dolencias actuales, y retrospectivas como así mismo conocer antecedentes familiares, ambientales
y personales relevantes para finalmente formar un juicio clínico del paciente.
Insumos.
Lápiz azul y rojo
Formularios, fichas específicas de acuerdo a la unidad correspondiente.
PROCEDIMIENTO
Preparar un ambiente cómodo y de privacidad.
Presentarse y saludar a la usuaria/o.
Identificar a la usuaria/o por su nombre.
Explicar a la usuaria/o en que va a consistir la entrevista clínica dirigida.
Revisar en forma breve en los documentos los datos de identificación.
Mantener un trato amable y de confianza durante la entrevista dirigida.
Utilizar un lenguaje claro y sencillo durante la entrevista dirigida.
Escuchar, preguntar y observar durante la entrevista dirigida.
Solicitar datos personales a la usuaria/o (acompañante en caso necesario).
Preguntar a la usuaria/o (acompañante en caso necesario) sobre motivo de consulta.
Preguntar a la usuaria/o (acompañante en caso necesario) sobre evolución de enfermedad
actual.
Evaluar estado general y evolución de síntomas según diagnostico.
Solicitar información a la usuaria/o (acompañante en caso necesario) sobre antecedentes
personales.
Solicitar información a la usuaria/o (acompañante en caso necesario) sobre antecedentes
familiares.
Solicitar información a la usuaria/o (acompañante en caso necesario) sobre historia
psicosocial.
RESULTADOS DE APRENDIZAJE
Describir el procedimiento correcto de la anamnesis.
Describir el objetivo de la anamnesis.
Iniciar el desarrollo al sentido de pertenencia hacia la profesión y responsabilidad social
frente a las usuarias, pares y docentes.
Bibliografía Requerida para la Actividad
Instructivo para completar Historia Clínica CLAP/OMS/OPS versión modificada para
programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes Ministerio de Salud, Chile
2016.
Orientaciones técnicas para el control Salud Integral de Adolescentes. Minsal 2014.
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/respecialidades/r-ginecologia-y-
obstetricia?id=1637
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21251999000400011
LISTA DE COTEJO ANAMNESIS
RUU
Nombre estudiante: Puntaje Interpretación
1 Logro muy
deficiente
Nombre docente: 2 Logro deficiente
3 Logro insuficiente
Unidad/Servicio: 4 Logro suficiente
Fecha: 5 Logro excelente
Estándar de desempeño 60% para la nota 4,0.
Dimensión Actividad Puntaje Puntaje Ponderación
Obtenido Total/
Nota
Prepara un ambiente cómodo y de privacidad para realizar la
entrevista clínica.
Se presenta y saluda a la usuaria/o.(acompañante).
Preparación de
la actividad Identifica a la usuaria/o por su nombre 35%
Explica a la usuaria/o en qué consiste la entrevista clínica dirigida.
Revisa en forma breve los datos de identificación da la usuaria /o.
Utiliza un lenguaje claro y sencillo durante la entrevista clínica.
Mantiene un trato amable y de confianza durante la entrevista
clínica.
Escucha, pregunta y observa durante la entrevista clínica.
Solicita los datos personales a la usuaria/o (acompañante en caso
necesario).
Pregunta motivo de consulta a la usuaria/o (acompañante en caso
necesario).
Técnica Pregunta la evolución del estado de salud actual a la usuaria/o 45%
(acompañante en caso necesario).
Evalúa estado general y evolución de síntomas según diagnóstico.
Solicita información a la usuaria/o (acompañante en caso
necesario) sobre antecedentes personales.
Solicita información a la usuaria/o (acompañante en caso
necesario) sobre historia psicosocial.
Informa al terminar a la usuaria/o los resultados más relevantes
del procedimiento con leguaje adecuado y sencillo.
Se despide y agradece a usuaria/o.
Demuestra manejo del lenguaje técnico durante la entrevista
clínica.
Cierre del Registra el procedimiento en los formularios correspondientes en
examen forma completa, clara y oportuna colocando su nombre-apellido 20%
seguido de E/O UACH y luego nombre-apellido de docente.
