ASMA EN PEDIATRÍA enfermedades alérgicas y asma.
La atopia se
relaciona también con la gravedad del asma y
1. INTRODUCCION con la persistencia de los síntomas más allá de
la infancia, especialmente si es precoz y con
El asma es la enfermedad crónica respiratoria más
polisensibilización. Existe una evidente
prevalente en el mundo, con unos 300 millones de
agregación familiar que, de nuevo, apunta a
personas afectadas, que provoca una marcada merma
posibles factores genéticos, pero también
en la calidad de vida de los enfermos y sus familias, y
ambientales.
un elevado coste económico para los individuos y para
El sexo: los varones parecen estar más
la sociedad. El asma suele originarse en la infancia y es
predispuestos al asma infantil, aunque esta
una de las principales enfermedades crónicas en los
tendencia se iguala en la adolescencia,
niños. La prevalencia del asma en la edad pediátrica
mientras que predomina en mujeres en la
se calcula en torno al 10%, si bien varía de unas zonas
edad adulta.
a otras y en diferentes edades.
La exposición al tabaco se ha demostrado
El asma se entiende, cada vez más, como un como uno de los principales factores de riesgo
síndrome, una etiqueta que engloba a los pacientes de asma infantil y tal vez el más evitable, y es
que presentan síntomas recurrentes provocados por especialmente perniciosa durante el
una obstrucción variable de la vía aérea inferior, tales desarrollo intrauterino. Lo mismo puede
como respiración ruidosa y dificultosa, opresión decirse de la influencia de la contaminación
torácica y tos, que varían en el tiempo y en intensidad. ambiental.
Este síndrome puede estar producido por diversos Diversos acontecimientos nocivos durante la
mecanismos etiopatogénicos que será preciso gestación y el periodo neonatal, como el
determinar en cada paciente para adecuar el retraso del crecimiento intrauterino, la
tratamiento. prematuridad y la enfermedad respiratoria
neonatal.
2. ETIOPATOGENIA
La obesidad y el tipo de dieta también se han
Es difícil determinar en qué momento se origina el relacionado con la frecuencia o con la
asma, dado que solo podemos detectarla por sus gravedad del asma.
manifestaciones clínicas, y es muy probable que las El papel de las infecciones víricas en el
alteraciones fisiopatológicas y la inflamación que desarrollo del asma y en el
posiblemente subyace se hayan ido desarrollando con desencadenamiento de sus crisis es complejo.
antelación. Los factores etiopatogénicos que Especialmente el virus respiratorio sincitial y
condicionan el asma pueden ser distintos de unos el rinovirus se han relacionado con el riesgo
pacientes a otros, de carácter genético y ambiental, y de asma, aunque su papel es distinto. En el
posiblemente iniciados en etapas muy tempranas de asma de base alérgica los rinovirus están
la vida (tanto prenatal como posnatal). claramente relacionados con las
reagudizaciones del asma.
Gran parte de la información empleada para definir El régimen de vida occidental, con una
los mecanismos patogénicos del asma infantil procede marcada higiene y con la reducción del
de estudios epidemiológicos en los que se han contacto con partículas y sustancias de origen
descrito diferencias en los factores de riesgo, la animal y microbiano más propias del
función pulmonar y la historia natural de la ambiente rural, también se ha considerado
enfermedad. Los principales factores de riesgo se como una posible causa del aumento de la
mencionan a continuación: frecuencia del asma y las enfermedades
Los hijos con algún padre asmático tienen más alérgicas. Esta hipótesis, denominada de la
probabilidad de padecer asma. Esta higiene, postula que la reducción de los
asociación puede estar mediada por factores estímulos antigénicos propios del ambiente
genéticos, pero también ambientales. rural en el niño pequeño impediría la
La atopia de los pacientes o de sus familiares. adecuada maduración del sistema inmune y
La sensibilización a alérgenos durante la propiciaría su desviación hacia una respuesta
infancia se ha demostrado como un de tipo Th2, propia de las enfermedades
importante factor de riesgo de padecer alérgicas.
Es muy posible que el asma, en cada sujeto particular, del aumento del esfuerzo necesario para conseguir
resulte de la interacción entre los genes del individuo, una adecuada ventilación pulmonar. Estos signos son
el ambiente en el que se produce el desarrollo fetal y la taquipnea y el aumento del trabajo respiratorio,
las circunstancias que rodean al niño tras el que se manifiesta por el alargamiento de la espiración
nacimiento, que pueden condicionar la maduración y y el empleo de músculos accesorios, que ocasionan la
la respuesta de su sistema inmunológico y de su aparición de tiraje subcostal, intercostal y
aparato respiratorio. Además, esta programación supraesternal, y de bamboleo abdominal en los niños
temprana puede condicionar también la más pequeños con asma intensa; los niños mayores
susceptibilidad a las enfermedades respiratorias del pueden manifestar sensación de disnea, opresión
sujeto adulto. Se ha intentado describir grupos de torácica o dolor. La respiración se hace ruidosa,
pacientes asmáticos que comparten mecanismos audible sin medios auxiliares o con fonendoscopio, las
fisiopatológicos similares, llamados endotipos, lo que sibilancias son el sonido más característico de la
permitiría un tratamiento personalizado. enfermedad, aunque también pueden escucharse
roncus y crepitantes. La tos es un signo frecuente y
2.1 Fenotipos de asma e historial natural precoz, característicamente seca, disneizante y
Como expresión de los posibles endotipos, se han nocturna, aunque puede ser húmeda durante la fase
descrito diversos fenotipos de asma. Los fenotipos exudativa de la crisis de asma.
intentan englobar pacientes que tienen similares A menudo la crisis de asma viene precedida y
rasgos observables de la enfermedad; principalmente desencadenada por una infección respiratoria de la
sus manifestaciones clínicas, función respiratoria e vía aérea superior, y puede remitir en pocos días o
historia natural. persistir durante una o dos semanas. Esta secuencia
Los estudios de la historia natural del asma muestran permitiría hablar propiamente de una bronquitis
la tendencia de esta enfermedad a seguir un curso asmática. Los episodios repetidos de bronquitis
irregular, difícil de predecir, con remisiones más o asmática, con ausencia o escasez de síntomas entre
menos completas, pero con una cierta correlación esos episodios, es la manera habitual de comportarse
entre la gravedad del asma del adulto y hallazgos el asma en los primeros años de vida (preescolar). La
tempranos como la edad de inicio, el grado de crisis de inicio recortado (episodio de
afectación clínica o de la función pulmonar durante la broncoespasmo), sin síntomas previos de
infancia, y la presencia de alergia. enfermedad, con respuesta inmediata al tratamiento
y con escasa producción de moco, más característica
Todo ello nos llevaría a dejar de hablar del asma como del asma del adulto, también ocurre en el niño,
una única enfermedad y hacerlo como una entidad especialmente en el de mayor edad y con etiología
compleja sindrómica en la que se acumulan diferentes claramente alérgica. En el niño mayor (escolar y
procesos que requerirán diferentes aproximaciones adolescente) los síntomas que persisten entre las
en un futuro no muy lejano. Incluso cambiar de crisis van adquiriendo mayor importancia, marcando
tratamiento según la evolución y el cambio de la gravedad de la enfermedad y el grado de control
endotipo. obtenido con el tratamiento.
Los estudios basados en instrumentos 4. DIAGNÓSTICO
epidemiológicos, clínicos, funcionales, biomarcadores
de la fisiopatología subyacente, genética, epigenética El diagnóstico del asma en el niño y en el adulto
y transcriptoma, y el análisis matemático e depende del concepto que se tenga de la enfermedad.
informático de la información acumulada nos darán Este concepto ha ido evolucionando en el tiempo de
las claves para un tratamiento participativo, manera que el asma se entiende actualmente como
preventivo, de precisión y personalizado. una enfermedad heterogénea, o incluso un síndrome
en el que los signos y síntomas del paciente reflejan
3. CLÍNICA un aumento, de carácter fluctuante, de la resistencia
El asma es una enfermedad cuyos signos son la al flujo en las vías aéreas intrapulmonares . Los
manifestación de una obstrucción variable de la vía factores que intervienen en cada sujeto (endógenos o
aérea inferior. En muchos momentos los síntomas ambientales), así como la historia natural y la
serán muy leves o estarán ausentes, durante los respuesta al tratamiento, son diversos, lo que se pone
periodos de estabilidad de la enfermedad. Si la de manifiesto en los múltiples fenotipos y endotipos
obstrucción se hace sintomática, se observarán signos descritos. Dado que no existe un gold standard tanto
el concepto como el diagnóstico del asma dependen prescritos. Puede ser útil convenir que el
del consenso alcanzado por una comunidad científica. paciente acuda cuando tenga los síntomas
Estos consensos suelen plasmarse en guías de sugestivos, para poder presenciarlos. La
carácter nacional, como la GEMA, o internacional, tos aislada, en ausencia de otros síntomas
como la GINA. de asma, no es suficiente para hacer un
diagnóstico de asma.
El problema del diagnóstico del asma no es muy
2. La reversión (espontánea o por el
distinto del que ocurre con otros trastornos
tratamiento) y la reiteración de estos
respiratorios caracterizados por la obstrucción al flujo
síntomas es fundamental para definir la
aéreo, fácilmente reconocibles desde el punto de vista
naturaleza crónica pero no estática de la
clínico, pero que plantean problemas cuando las
enfermedad.
manifestaciones son atípicas o se solapan con las de
3. La edad de inicio, el tiempo de evolución y
otras enfermedades.
la forma de inicio de los síntomas son
Muchos niños tienen síntomas recurrentes de útiles para delimitar el diagnóstico
obstrucción bronquial que se inician en los primeros diferencial y las probabilidades de
años de vida. En el niño pequeño (lactante o remisión con la edad.
preescolar) resulta especialmente difícil establecer el 4. La intensidad de los síntomas durante las
diagnóstico de asma, y los criterios para ello pueden crisis, su frecuencia y los síntomas
ser muy distintos en diversos ámbitos, lo que provoca residuales entre las crisis nos sirven para
serias dificultades para conocer su incidencia y su establecer la gravedad del asma.
prevalencia. En muchas ocasiones se elude la palabra 5. La estacionalidad de las crisis y las
asma en estas edades tempranas por diversos circunstancias que las desencadenan
motivos, entre los que destacan la dificultad para pueden aportar información sobre la base
realizar pruebas de función pulmonar, la falta de alérgica u otros desencadenantes de la
datos sobre el sustrato inflamatorio subyacente, o el enfermedad.
hecho de que muchos de los niños mejoren y 6. La respuesta a los tratamientos recibidos
parezcan curarse de su problema a lo largo de la nos informa del grado de reversibilidad e,
infancia. indirectamente, de la gravedad. La
respuesta a distintos tratamientos puede
Un grupo de expertos ha recomendado estar relacionada con los mecanismos
recientemente utilizar el diagnóstico de asma solo etiopatogénicos subyacentes.
como una etiqueta descriptiva para una colección de 7. Los antecedentes personales
síntomas, independientemente de su patofisiología. El (circunstancias perinatales, crecimiento,
diagnóstico de asma debe ser el comienzo de un otras enfermedades alérgicas,
proceso diagnóstico para conocer los factores que lo respiratorias o sistémicas…) y familiares
componen y los tratamientos adecuados a cada caso . (asma y enfermedades alérgicas en padres
Esta visión es predominante en las guías más o hermanos) contribuyen al diagnóstico
recientes y permite expandir el concepto sindrómico del asma y su naturaleza.
del asma a todas las edades, lo que elimina las
dificultades previas para establecer el diagnóstico del
4.2 Exploración física
asma en el preescolar.
La exploración física suele ser estéril o poco expresiva
4.1 Anamnesis fuera de las crisis. Ha de realizarse una exploración
La anamnesis es una pieza fundamental del completa por aparatos con el objeto de tender
diagnóstico del asma, cuyos puntos clave son: obtener una visión global del paciente y realizar un
adecuado diagnóstico diferencial. Es especialmente
1. Es preciso comprobar, de manera importante comprobar el aspecto general y la
explícita, la presencia de dificultad somatometría del paciente, el estado de su piel, sus
respiratoria, tos y sibilancias. Si el rasgos faciales, la vía aérea superior y la inspección y
paciente está asintomático es importante auscultación cardiorrespiratoria.
disponer de informes médicos que
describan los hallazgos de la exploración, Durante la crisis de asma, entendida como el
el diagnóstico emitido y los tratamientos agravamiento evidente de los síntomas, podemos
observar todo el cortejo de síntomas típicos del
paciente asmático: la obstrucción al flujo aéreo se
manifiesta con taquipnea, retracciones y tiraje
subcostal, intercostal y supraesternal, y dificultad para
realizar otras actividades como alimentarse, hablar o
desplazarse; puede observarse tos, cianosis y, en los
casos graves, alteraciones del sensorio; en la
auscultación notaremos el alargamiento de la
espiración y la presencia de sibilancias, pero también
de estertores mixtos difíciles de definir y la posible
disminución del murmullo vesicular. La intensidad de
los síntomas y de los hallazgos exploratorios nos
servirá para clasificar la gravedad de la crisis, lo que
tendrá utilidad para adecuar el tratamiento y la
necesidad de supervisión médica u hospitalización.
