FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE
ERRORES PROGRAMÁTICOS (EPRO)
1. ANTECEDENTES DE LA NOTIFICACIÓN
Fecha de notificación:
2. DATOS DEL USUARIO
Nombre completo: Sexo: M [ ] F[ ] Intersex/Indeterminado [ ]
Documento de identificación:
RUN: Pasaporte: Otro:
Fecha de nacimiento: ¿Embarazo? Si [ ] No [ ]
Edad: Semanas de gestación:
Comuna de residencia: Región:
Declara pertenencia de pueblo indígena:
00 Ninguno 04 Colla 08 Rapa Nui
01 Alacalufe (Kawashkar) 05 Diaguita 09 Yámana (Yagán)
02 Atacameño (Lickan Antay) 06 Mapuche
10 Otro:
03 Aimara 07 Quechua
3. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR
Establecimiento que notifica:
Región: Servicio de Salud: Comuna:
Establecimiento donde recibió la(s) vacuna(s):
Región: Servicio de Salud: Comuna:
4. ANTECEDENTES DEL EPRO
Fecha de vacunación: Hora de vacunación:
Relato del evento (describir con letra legible y ordenada: dónde, cuándo, motivo y cómo ocurre el error):
Tipo de EPRO: Marque con una X según corresponda
No se respetó una contraindicación de la vacuna Administración de una vacuna incorrecta según esquema
Dilución/reconstitución de una vacuna de forma incorrecta Administración de dosis extra
Se administró una dosis (mL) incorrecta Administración de vacuna en un sitio incorrecto
Administración de vacuna a paciente de edad incorrecta Vía de administración incorrecta
Administración de una vacuna en cuarentena o no apta para uso Registro incorrecto
Vacuna fuera de fecha de vigencia Vacuna fuera de rango de temperatura (QCF)
Paciente incorrecto Intervalo incorrecto
Se utilizó material contaminado
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ERRORES PROGRAMÁTICOS (EPRO)
Vacuna(s) administrada(s). Complete cada ítem referente a la vacuna administrada
VACUNA DILUYENTE (si aplica)
Vía Sitio
N° Marca Fecha de Fecha de Tiempo de
Vacuna Lote de de Nombre Lote
dosis comercial vencimiento vencimiento reconstitución
adm. adm.
SARS-CoV-2
BCG
Hepatitis B
Hexavalente
Neumocócica conjugada
SRP (Tres vírica)
Meningocócica
conjugada
(A, C, Y, W-135)
Hepatitis A
Varicela
Fiebre amarilla
dTpa
VPH (tetravalente)
Neumocócica
polisacárida
Influenza estacional
Toxoide diftérico
tetánico (dT)
Antirrábica
Rotavirus
Meningocócica grupo B
Viruela del mono
Otra ¿Cuál?:
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5. ANTECEDENTES RELEVANTES
¿Usuario recibió atención médica? Si [ ] No [ ]
¿Se informa a Director y jefatura del centro de salud la ocurrencia del EPRO? Si [ ] No [ ]
¿Se informa a padres, cuidadores y/o usuario afectado una vez detectado el EPRO? Si [ ] No [ ]
Indicaciones entregadas:
*
*
*
*
*
*
¿Se inicia seguimiento del estado de salud del afectado/a? Si [ ] No [ ]
¿Cuál fue la vía de seguimiento?
Telefónico [ ] Citación al centro de salud [ ] Visita domiciliaria [ ]
¿Usuario tuvo manifestaciones post vacunación? Si [ ] No [ ]
Manifestaciones locales:
Dolor en el sitio de inyección Tumefacción en el sitio de inyección Enrojecimiento en el sitio de inyección
Absceso Celulitis Necrosis
Adenopatía axilar Adenopatía supraclavicular Otras ¿cuáles?
Manifestaciones sistémicas:
Prurito Fiebre (T° axilar >38,5°C) Shock
Urticaria Lipotimia Encefalitis
Palidez Dificultad respiratoria Artralgia
Cefalea Convulsiones Paresia extremidades superiores
Fatiga Trastorno de la marcha Paresia extremidades inferiores
Llanto incontrolable Edema facial Edema generalizado
Anafilaxia Otras ¿cuáles?
¿Se notificó como ESAVI? Si [ ] No [ ]
¿Requirió tratamiento médico y/o farmacológico? Si [ ] No [ ]
Describa:
¿Requirió exámenes de laboratorio? Si [ ] No [ ] (registrar información relevante o exámenes y sus resultados)
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¿Requirió hospitalización? Si [ ] No [ ]
6. RESOLUCIÓN
El notificador, ¿logró obtener indicaciones desde el Lineamiento Técnico Operativo, según tipo de vacuna con la que se
ocasionó el EPRO? Si [ ] No [ ]
¿Solicitó directriz a SEREMI o Servicio de Salud? Si [ ] No [ ]
Describa su consulta:
7. ANTECEDENTES NOTIFICADOR
Notificado por: Médico [ ] Enfermera [ ] Técnico paramédico [ ] Otro (señalar) [ ]
Nombre del profesional: RUN del profesional:
Fono: Correo electrónico:
Centro asistencial:
