INTEGRACIÓN ENFERMEDADES CRÓNICAS

“Problemas de salud de larga duración (más de 6 meses) que requieren un tratamiento continuado a lo largo de
año o décadas” – OMS. Abarcan un gran conjunto de problemas de salud física, mental y conductual. To know,
ECT → enfermedades crónicas transmisibles.

ECNT (enfermedades crónicas no transmisibles): como cardiopatías, ACV, cáncer, enfermedades

respiratorias crónicas y diabetes son la principal causa de mortalidad en el mundo. Los factores de riesgo comunes
y modificables subyacen a las principales ENT, incluye el tabaco, uso nocivo de alcohol, dieta poco saludable,
actividad física insuficiente, sobrepeso/obesidad, presión arterial elevada, azúcar en sangre elevada y colesterol
elevado.
El aumento de la esperanza de vida, las mejoras en salud pública y atención sanitaria y la generalización de
estilos de vida poco saludables lleva a que las ECNT se conviertan en una epidemia. El gran impacto que estas
enfermedades provocan rápida en que son causa de muerte prematura, deficiencia en la calidad de vida, baja
productividad, efecto económico y mayor gasto en salud, problemas físicos (deterioro funcional), problemas de
salud mental (estrés emocional, depresión, ansiedad), problemas de carácter social (deterioro funcional social).

Paciente 2.0: Nuevo modelo de paciente – paciente activo, es un px informado y formado en relación a su
enfermedad, con mayor autonomía, cumple mejor con los tratamiento, lleva un estilo de vida adecuado y es menos
propenso a descompensarse. La información es básica para el paciente activo, el autocuidado y autonomía.

Enfermedades crónicas/COVID-19: personas con mayor probabilidad de cursar una enfermedad grave por
SARS-COV2 (hospitalización, ingreso a UTI, necesidad de ARM). Edad 80% de los fallecidos tenían ≥65 años,
95% ≥45 años.
Enfermedades que llevan a un peor pronóstico → cardiopatías crónicas, diabetes, sobrepeso/obesidad, cáncer,
ERC, ACV, enfermedad pulmonar crónica, demencia o condiciones neurológicas crónicas, infección por VIH y
otros estados de inmunocompromiso, enfermedad hepática crónica, tabaquismo, abuso de sustancias.

RCP Y OVACE
Intervención compleja que comprende el manejo de la vía aérea, ventilación, desfibrilación, compresiones torácicas
y terapia farmacológica. Debemos adoptar prácticas que garanticen los mejores resultados y minimicen el daño
para pacientes no infectados y para el personal, médico y no médico, que deba asistirlos.

Alta calidad de maniobras de RCP

1. Posicione bien manos y brazos.
2. Presione fuerte (4-5cm en adulto)
3. Presione rápido → 100 a 120 pm
4. Permita la reexpansión del tórax.
5. Minimice las interrupciones
6. Continúe turnándose con otro socorrista cada 2 minutos, por no menos de 1 hora.

RPC en pacientes extrahospitalarios:

1- La mayoría de los RCP ocurren dentro del hogar, donde el eventual rescatador ya ha estado en contacto
con la víctima. Si está dispuesto a realizar RCP, debería tener barbijo casero o comercial y la victima una
cobertura sobre boca y nariz.
2- Limitar la cantidad de personas presentes en el lugar, hogar, bancos, etc.
3- En persona inconsciente no está indicada la maniobra “miro, escucho y siento” (MES), no abrir la vía aérea.
Observar solamente la presencia de movimientos respiratorios desde la distancia o si se escucha ruidos
al respirar se deberán seguir las recomendaciones en pandemia: solo realizar compresiones hasta que
llegue el SEM.
4- Estimular sacudiendo la cadera gritando a ver si reacciona.
5- Se deben realizar de 100-120 compresiones por minuto teniendo en cuenta que desde que el paciente
entra en paro solo tenemos 5 minutos para evitar daños mayores.
6- Se debe intentar “hundir” el pecho entre 4 y 5 cm.
7- En ahogados o intoxicados se comienza con 5 respiraciones y de ahí 30 compresiones y 2 respiraciones.
 DATOS IMPORTANTES

PTH → aumenta niveles de calcio por estimular reabsorción a nivel renal, mayor actividad osteoclástica y mayor
absorción intestinal (por aumento de calcitriol/25OHD).
 EQUILIBRIO ÁCIDO BASE
¿Cuáles son los parámetros normales?: pH entre 7,35 – 7,45; pCO2 entre 35-45mmHg; bicarbonato entre
22-27mEq/L; anión gap [Na+ - (Cl- + HCO3-)] normal 10 ± 2mEq/L y es la diferencia entre el catión (Na+) y los
aniones (Cl- y HCO3-) más prevalentes en plasma.
- Trastorno puro: un solo trastorno modifica el pH fisiológico (ej.: sepsis → acidosis metabólica)
- Trastorno mixto: presencia simultánea de más de un trastorno ácido-base (ej.: sepsis + hiperventilación →
acidosis metabólica + alcalosis respiratoria). Los trastornos mixtos se sospechan en:
o Por historia clínica: por ejemplo en pacientes con EPOC + sepsis
o Por respuesta compensadora mayor o menor de la esperada.
- Respuesta compensadora: la presencia de un trastorno ácido-base desencadena un mecanismo de
compensación. En un trastorno puro la respuesta compensadora es opuesta al trastorno inicial. Por ejemplo,
una acidosis metabólica (descenso de HCO 3-) se compensará con un descenso de pCO 2 (alcalosis
respiratoria).
o La respuesta debe ser adecuada y proporcional.
o Una compensación inadecuada implica un trastorno mixto, que supone un factor de gravedad
adicional al trastorno.
o Las respuestas compensadoras NO normalizan el pH, lo que hacen es acercar el pH a la normalidad.
RESPUESTAS COMPENSADORAS
Trastorno primario Acidosis metabólica Acidosis respiratoria
Por cada… ↓ 1 mEq/L HCO3- ↑ 10mmHg pCO2
Aguda ↑ 1mEq/L HCO3-
Se compensa con… ↓ 1mmHg pCO2
Crónica ↑ 3-4 mEq/L HCO3-
Trastorno primario Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria
Por cada… ↑ 1 mEq/L HCO3- ↓ 10mmHg pCO2
Aguda ↓ 2,5mEq/L HCO3-
Se compensa con… ↑ 0,7mmHg pCO2
Crónica ↓ 5mEq/L HCO3-

Acidosis Metabólica: proceso por el cual se produce una pérdida o una fabricación insuficiente de bicarbonato
(HCO3-) que condiciona un pH ácido (acidemia). El descenso en el pH plasmático baja el pH del líquido
cefalorraquídeo, lo que estimula el centro respiratorio, produciéndose una hiperventilación. Esto reduce la pCO 2
produciéndose la compensación.
Se reconoce la acidosis metabólica pura por:
- pH académico <7,35
- Bicarbonato bajo (<22mEq/L) de manera primaria.
- pCO2 baja (<35mmHg) como respuesta compensadora.
Causas: la acidosis metabólica tiene dos causas diferenciadas: pérdida de bicarbonato o aumento de
generación de ácido.
1. Acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato: el bicarbonato se pierde por heces (diarrea,
drenajes, ostomías) o por orina. Cuando se pierde, éste arrastra consigo agua y cationes pero no se
pierde cloro, pero si queda disuelta en menor volumen de agua, por lo tanto, la concentración si aumenta
(acidosis metabólicas hiperclorémicas). El anión gap se mantiene estable, ya que el cloro aumenta lo
que baja el bicarbonato (acidosis metabólica con anión gap normal). Por lo que, se conocen como
acidosis metabólicas con anión gap normal o hiperclorémicas.
2. Acidosis metabólica por ganancia de ácido: todo ácido puede representarse como un compuesto
aniónico más un protón (AH→ A- + H+). Cuando aumenta la generación de ácido nuevo, éste se disocia
en su parte aniónica (A-) y un protón (H+). El protón se neutraliza mediante el consumo de bicarbonato
transformándose en CO2 y agua. (H++ HCO3- → CO2 + H2O). La parte aniónica del ácido se acumula en
el plasma. Las concentraciones de sodio y de cloro se mantienen estables, pero el bicarbonato se ha
consumido. Por eso, el anión gap aumenta. Estas acidosis se conocen como acidosis metabólicas
normoclorémicas o con anión gap aumentado (>12mEq/L). El aumento de Osmol gap suele indicar la
presencia de un alcohol en la sangre.
 ACIDOSIS METABÓLICA
Por pérdida de bicarbonato: hiperclorémica – anión Por aparición de nuevo ácido: normoclorémica – anión gap
gap normal aumentado
Endógeno:
Hipopotasemias: - Lactoacidosis: shock séptico, hemorrágico, cardiogénico;
- Pérdidas renales: acidosis tubular proximal (tipo II), isquemia; rabdomiólisis; quemaduras
acidosis tubular distal (tipo I) y acetazolamida. - Cetoacidosis: diabética, de ayuno
- Pérdidas intestinales: diarreas, ostomías, drenajes - Insuficiencia renal
- Otras: enf. congénitas del metabolismo de hidratos o AA
Hiperpotasemias: pérdidas renales:
- Hipoaldosteronismo Exógeno:
- Fármacos que inhiben SRAA: IECA y ARA-II - AAS inicialmente produce alcalosis respiratoria por estímulo
- AINE directo del centro respiratorio, posteriormente acidosis metabólica
- Betabloqueantes - Metformina origina Lactoacidosis
- Acidosis tubular renal tipo IV - Alcoholes
- Diuréticos ahorradores de potasio
Alcohol Ácido Clínica
Metanol Fórmico Deterioro neurológico grave y ceguera
Etanol Acético Hepatopatía y deterioro neurológico
Etilenglicol Oxálico Cristaluria, falla renal, deterioro neurológico grave

Clínica:
• Efecto sobre el potasio: activa el intercambio de potasio y protones en la membrana celular. La acidosis
metabólica produce salida de potasio de la célula → hiperpotasemia.
• Efectos sobre el metabolismo proteico: hipercatabolismo o proteólisis.
• Efectos sobre el calcio: aumento de la reabsorción ósea, osteoporosis y nefrocalcinosis.
• Efectos sobre el SNC: estupor, coma, taquipnea, respiración de Kussmaul.
• Efectos sobre sistemas exocrinos: diaforesis, hipersecreción gástrica.
Diagnóstico: se requieren dos pasos: identificar el tipo de trastorno ácido base y encontrar la causa que lo
originó. Es clave calcular anión gap y osmol gap para realizar adecuadamente el diagnóstico diferencial y valorar
si la compensación es adecuada para identificar trastornos mixtos:
• Alcalosis respiratoria asociada, por ejemplo a fiebre alta, momentos iniciales de la intoxicación por
salicilatos, lesión del tronco del encéfalo
• Acidosis respiratoria asociada, por ejemplo, en broncopatía crónica, obstrucción de la vía aérea, parálisis
hipopotasémica o hiperpotasémica.
En la acidosis metabólicas graves en las que la compensación respiratoria desempeña un papel importante
evitando graves desviaciones de H+, el uso de ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos puede causar un acidemia
brusca de resultados fatales.

Tratamiento: la hiperventilación como mecanismo compensador ayudará a disminuir la acidemia

temporalmente, pero no elimina la sobrecarga ácida. Además, hay pacientes en los que puede combinarse una
acidosis respiratoria, siendo imposible la adecuada compensación.
Lo más importante es realizar un tratamiento específico etiológico de la causa de la acidosis para detener la
producción de H+. Algunos ejemplos son:
- Cetoacidosis diabética: insulina IV, sueroterapia, control del potasio sérico.
- Sepsis con acidosis láctica: antibioticoterapia IV, sueroterapia con soporte hemodinámico intensivo.
- Intoxicación por metformina: expansión de volumen, bicarbonato IV, en gravedad diálisis.
 - Intoxicación por metanol o etilenglicol: hemodiálisis urgente e infusión de etanol.
- Intoxicación por litio (litemia >2mEq/L): hemodiálisis urgente.
Administración de HCO3- exógeno: en la acidosis metabólica aguda con anión gap elevado, la administración de
bicarbonato se reserva para casos graves (pH <7.1) o insuficiencia renal. En las acidosis metabólicas agudas con
anión gap normal, el tratamiento con bicarbonato es menos restrictivo y se utiliza si el pH es <7.20 con el objetivo
de aumentar el pH hasta esa cifra.

Alcalosis metabólica: proceso por el cual se produce un aumento en la concentración de HCO3- plasmático,
que condiciona un pH alcalino (alcalemia). La compensación de la alcalosis metabólica se realiza mediante
hipoventilación alveolar: por cada elevación de 1mEq/L en la [HCO 3-] (desde 25mEq/L), la pCO2 se eleva 0.7mmHg
(desde 40mmHg). Para que la alcalosis se mantenga en el tiempo debe existir una circunstancia que impida al
riñón deshacerse del exceso de bicarbonato plasmático. Se reconoce la alcalosis metabólica pura por:
- pH alcalémico >7.45, nunca llega a ser neutro a pesar de que se compensa respiratoriamente.
- Bicarbonato alto >27mEq/L
- pCO2 alta >40mmHg
Causas: el aumento del bicarbonato plasmático puede deberse al aumento de la entrada del bicarbonato, a la
disminución de la eliminación renal del mismo (aumento de la pérdida de H+ urinario) o al paso de H+ al interior de
la célula. Las causas más frecuentes son:
• Pérdida digestiva de H+: los vómitos/aspiración nasogástrica hacen que se pierda HCl del estómago.
Además, la depleción de volumen por vómitos hace que a nivel renal se active el SRAA, estimulando la
eliminación de K+ y H+. Es la causa más frecuente de alcalosis hipoclorémica, ya que hay pérdida directa
de Cl-. Las diarreas que producen alcalosis son las producidas por adenomas vellosos productor de HCl.
• Pérdida urinaria de H+: diuréticos (furosemida, tiazidas), tubulopatías hereditarias (Bartter, Gitelman),
hiperaldosteronismo primario o secundario.
• Hipovolemia de cualquier etiología: o alcalosis por contracción de volumen. Se produce cuando hay
pérdida de volumen mayor que la pérdida de bicarbonato, de modo que la concentración de bicarbonato
aumenta, produciendo alcalosis metabólica, con activación del SRAA.
• Hipopotasemia: estimula la entrada de protones en el interior de la célula.
• Aporte excesivo de bicarbonato: por suplementos orales o por exceso en la reposición de bicarbonato
IV.
Clasificación y diagnóstico: la alcalosis metabólica se puede clasificar en cloro-sensible o cloro-resistente en
función de su respuesta a la administración de Cl-.
Las alcalosis metabólicas cloro-sensibles cursan con Cl- en orina bajo (<20mEq/L) y son principalmente las que
presentan pérdida de ácido de origen intestinal (vómitos, aspiración nasogástrica, adenoma velloso). Tienen buena
respuesta a la administración de suero fisiológico.
Las alcalosis metabólicas resistentes al cloro cursan con Cl- en orina alto (>40mEq/L): uso actual de diuréticos,
hiperaldosteronismo, administración de bicarbonato.
Clínica: suele producirse por la hipopotasemia acompañante o por la depleción de volumen:
• Efectos sobre el potasio: desplazamiento del potasio hacia la célula e hipopotasemia.
• Efectos sobre el calcio: aunque no varía el calcio total, aumenta la fracción unida a proteínas y baja el
calcio iónico (libre): tetania, espasmofilia, convulsiones.
• Efectos sobre el metabolismo: aumenta la producción de lactato (la alcalosis activa la glucólisis). En
alcalosis metabólicas severas (HCO3- >40mmol/L) suele encontrarse una elevación moderada del anión
gap, por ejemplo por elevación de lactato.
• Efectos sobre el músculo liso: vasoespasmo coronario, vasoconstricción intracraneal (cefalea).
• Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las arritmias inducidas por el K+, insuficiencia
cardíaca refractaria que sólo responde a la reducción de la concentración de bicarbonato plasmático.
Tratamiento: en las que son sensibles al cloro, la base del tratamiento consiste en aportar suero salino hasta
expandir el espacio extracelular. En los casos resistentes al cloro, se requieren terapias más específicas.
En general, el tratamiento se basa en corregir la hipovolemia y la depleción de Cl-, K+ o Mg+: infusión de suero
fisiológico al 0.9%, suplementos de KCl, reposición de magnesio, inducir bicarbonaturia si el volumen plasmático
está aumentado.
Acidosis respiratoria: reducción del pH sanguíneo secundaria a una retención primeria de CO2. Implica
siempre una alteración de la ventilación alveolar (hipoventilación)
Una acidosis respiratoria se reconocerá en la gasometría por pH bajo, pCO2 alta y HCO3- alta. La respuesta
compensadora a nivel renal tarda varios días en ser eficaz, por lo que en situaciones de acidosis aguda el
bicarbonato sube 1mEq/L por cada 10mmHg que aumenta la pCO2. En situaciones crónicas, donde el riñón ha
tenido tiempo de aumentar la reabsorción de bicarbonato, éste sube entre 3-4mEq/L por cada 10mmHg que
aumenta la pCO2.
- Sobredosis de sedantes, anestesia, paro cardíaco
- Infarto, traumatismo o tumor cerebral
Depresión del - Hipoventilación alveolar primaria
centro respiratorio - Poliomielitis bulbar
- SAHOS, Sx hipoventilación-obesidad
- Mixedema tiroideo
- Obstrucción aguda de la vía aérea
- EPOC, asma
Enfermedades del
- Neumonitis o edema pulmonar grave
aparato respiratorio
- Neumotórax, hemotórax, traumatismo torácico
- Cifoescoliosis acusada, espondilitis anquilosante
- Sx Guillain-Barré
- Hipopotasemia grave
- Lesión del nervio frénico
Enfermedades
- Crisis miasténica
neuromusculares
- Poliomielitis, esclerosis múltiple, esclerosis lateral
amiotrófica
- Fármacos: curare, succinilcolina

Entre las causas de acidosis respiratoria aguda, las más frecuentes son las intoxicaciones por fármacos
(benzodiacepinas, opiáceos), aunque también es posible ver hipoventilación aguda en relación a otras causas
(crisis de miastenia gravis, hipofosfatemia grave, crisis asmática con agotamiento de la musculatura respiratoria
tras un período de hiperventilación y otras causas de insuficiencia respiratoria grave). Entre las causas más
frecuentes de hipoventilación crónica se debe recordar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el
síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

Alcalosis respiratoria: ocurre por hiperventilación alveolar, con aumento de la eliminación de pCO2. Puede ser
de causa aguda (crisis de ansiedad, inicio de una crisis asmática, intoxicación por AINE) o subaguda/crónica (mal
de altura). Se detectará en la gasometría por pH alto, pCO2 baja y bicarbonato bajo. Causas
- Enfermedad pulmonar: neumonía,
tromboembolismo, edema pulmonar, fibrosis
Hipoxia intersticial
- Grandes alturas
- Anemia intensa
- Ictus
- Encefalitis, meningitis
Alteraciones SNC - Tumor cerebral
- TEC
- Trastornos psiquiátricos
- Ansiedad
- Dolor
- Fiebre
- Sepsis por gramnegativos (endotoxinas)
Varias
- Insuficiencia hepática
- Embarazo (progesterona)
- Intoxicación por salicilatos, xantinas
- Ventilación mecánica excesiva

Como en cualquier trastorno respiratorio, la compensación renal completa tarda unos días en terminarse. En la
alcalosis respiratoria aguda por cada 10mmHg que baja la pCO 2, el bicarbonato disminuirá 2.5mEq/L (pH más
alto). En las crónicas, por cada 10mmHg que baje la pCO 2, el bicarbonato bajará 5mEq/L.
El tratamiento será el de la causa subyacente; por ejemplo, aumentar la pCO 2 respirando en una bolsa en una
crisis de ansiedad. En ocasiones, el tratamiento será farmacológico, como en el caso del mal del altura: se trata
produciendo acidosis metabólica mediante la administración de acetazolamida.
 BALANCE HÍDRICO – HIDRATACIÓN PARENTERAL
La hidratación puede ser por vía enteral o vía parenteral. Se deben evitar las consecuencias como edema de
pulmón, hiponatremia, administración excesiva o insuficiente de líquidos, insuficiencia renal aguda.

Indicaciones de hidratación endovenosa en deshidratación son:

- Hipovolemia o shock hipovolémico
- Deshidratación grave (más del 10% de pérdida de peso)
- Hiponatremia ([Na+] <120mEq/L) o hipernatremia ([Na+] >160mEq/L)
- Intolerancia oral
- Alteración del estado de conciencia
- Pérdidas gastrointestinales

Balance Hídrico:
Ingresos: un adulto promedio tiene un ingreso de 1500-2000ml de líquidos al día.
• Agua 500-1000ml
• Alimentos 800ml
• Metabólica 300ml (agua de oxidación)
Egresos:
• Orina 500-1000ml, variable según los ingresos
• Heces 200ml
• Respiración 400ml
• Cutánea a través del sudor/pérdidas insensibles 350-500ml

Evaluación clínica del balance líquido:

- Anamnesis: síntomas, hábitos de hidratación, diuresis, enfermedades previas, tratamientos médicos
utilizados.
- Examen físico completo: aspecto general, piel, sistema neurológico, cardiorrespiratorio, abdominal, genito-
urinario.
- Pruebas de laboratorio: urea, creatinina, ácido láctico, ionograma, hematocrito y hemoglobina (no
diagnóstico), muestra aislada de orina.
- Registros de enfermería: signos vitales, ingresos y egresos.

Síntomas y signos asociados a hiper e hipovolemia

HIPERVOLEMIA HIPOVOLEMIA
Disnea - Ortopnea
Sed - Vómitos
Disnea paroxística nocturna
Diarrea - Pérdida de peso
Edema de tobillos - Aumento de peso
Mareos - Confusión
Edema periférico y sacro
Somnolencia - Ojos hundidos
Ascitis - Hepatomegalia
Disminución de la turgencia de la piel
Hipertensión - Hipertensión venosa yugular
Membranas mucosas secas - Hipotensión postural
Desplazamiento del latido apical
Reducción del relleno capilar
Tercer ruido - Estertores crepitantes y
Taquicardia - Oliguria
sibilancias
Propiedades de los líquidos intravenosos comunes:
• Cristaloides: soluciones de agua con contenido de iones (sodio,
potasio, cloro) o azúcares como la glucosa. La solución salina al
0.9% solamente contiene sodio y cloro.
• Coloides: sustancias de peso molecular elevado que se disuelven
en soluciones de cristaloides como la solución salina isotónica.
Puede clasificarse en 2 grandes grupos: semisintéticos
(almidones de hidroxietilo, gelatina y dextranos) y derivados
plasmáticos (albúmina).

Vías de administración:
- Acceso venoso periférico: método de acceso vascular de elección en pacientes con deshidratación. Se
recomiendan catéteres del mayor calibre posible para permitir la administración rápida de un gran volumen
de líquidos. Las venas periféricas son más adecuadas por su tamaño y localización anatómica.
- Vía interósea: la cavidad medular de los huesos largos está ocupada por una rica red de capilares sinusoides
que drenan a un gran seno venoso central, el cual no se colapsan ni siquiera en situación de shock.
- Acceso venoso central: las complicaciones del cateterismo venoso central son potencialmente graves →
tromboembolismo pulmonar, sangrado venoso o arterial, neumotórax, hidrotórax, hemotórax y arritmias.
- Flebotomía: última opción para lograr el acceso vascular. Está indicada sólo en casos de falla de otros
métodos. Requiere de un tiempo (promedio 15-25min) amerita de personal entrenado en la técnica.

Tratamiento con líquidos – Terapia de mantenimiento: reemplaza las pérdidas continuas de agua y
electrolitos en condiciones fisiológicas a través de la orina, el sudor, la respiración y las heces. Los requisitos
mínimo son agua 25-30ml/kg/día; sodio/potasio/cloro hasta 1mEq/kg/día; glucosa 50-100g/día.

Terapia de reanimación: si el paciente está hipotenso o probable estado de shock y no hay signos de edema
pulmonar cardiogénico se deben administrar 500ml de solución de cristaloides – solución salina al 0.9% en 15min.
Luego, se deben evaluar nuevamente para infundir más bolos de líquido hasta un total de 2000 si fuera
necesario. Si el paciente aún continua con signos de shock, se deben dar drogas vasoactivas.

DESHIDRATACIÓN
Deshidratación refiere al déficit de agua intracelular como consecuencia de un trastorno del metabolismo del agua
y de un estado de hipertonicidad. Los pacientes presentan signos y síntomas de hipernatremia como sed y un
estado progresivo de confusión, coma y parálisis respiratoria. La depleción de volumen extracelular define la
pérdida del sodio total corporal y una reducción del volumen intravascular, y está provocada por una pérdida de
sangre o reducción del contenido de sodio corporal.
Estado en el cual se rompe la homeostasis sobre los líquidos y solutos corporales, llevando a la pérdida de
agua provocando elevadas concentraciones de soluto de las células de todo el organismo.
Etiología: la reducción se debe a pérdidas de sangre de cualquier origen o pérdidas extrarrenales o renales de
sodio y agua; las pérdidas digestivas son la causa más frecuente de hipovolemia. La disminución de volumen
también puede producirse por pérdidas de líquido intersticial e intravascular a un “tercer espacio”. Las pérdidas
cutáneas raras veces provocan reducción de volumen, ya que el contenido de sodio en el sudor es bajo y el
volumen de agua que se pierde diariamente por la piel solo es de 500ml.
CAUSAS DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN
Pérdidas de sangre Pérdidas renales
Hemorragia de cualquier origen
Pérdidas extrarrenales
Diuréticos
Gastrointestinales: vómitos, aspiración Diabetes insípida
nasogástrica, diarreas, fístulas y drenajes Diuresis osmótica
biliares, pancreatitis, de intestino delgado Déficit de aldosterona: insuficiencia suprarrenal,
Cutáneas: quemaduras, dermatitis grave hipoaldosteronismo
Secuestro de un “tercer espacio”: peritonitis, Nefropatías perdedoras de sal
pancreatitis, obstrucción intestinal,
aplastamiento muscular

ISOTÓNICA HIPOTÓNICA HIPERTÓNICA

Se pierde más solutos
Agua y solutos Se pierde más agua
Hiposmolaridad extracelular
Osmolaridad constante Hiperosmolaridad extracelular
Entra agua a las células
No hay intercambios Sale agua de las células
Hiperhidratación celular
Deshidratación general Deshidratación celular y extracelular
Deshidratación extracelular

Isotónica: sodio entre 130-135mEq/L, hay pérdida de agua y electrolitos proporcionada, siendo la causa más
frecuente la diarrea. La osmolaridad es 280mOsm/kg de agua. Se presenta en la clínica con sed, signo de pliegue
positivo, ojos hundidos, frialdad de piel, pérdida de turgor, depresión de la fontanela anterior en lactantes y
descenso de la tensión arterial.

Hipotónica: sodio menor de 130mEq/L con una osmolaridad superior a 280mOsm/kg, siendo mayor la pérdida
de electrolitos. Se presenta de forma más severa que la deshidratación isotónica y agrava cualquier trastorno
circulatorio y las células se hinchan por exceso de líquido pudiendo producirse edema cerebral. Algo somnoliento.

Hipertónica: sodio mayor de 150mEq/L, la osmolaridad del líquido perdido es menor que la del plasma y hay
mayor pérdida de agua que de electrolitos. Se presenta con fiebre, oliguria, gran sensación de sed, sequedad de
mucosas y signos de sufrimiento cerebral (irritabilidad, llanto agudo, hipertonía, rigidez nucal, convulsiones), pulso
rápido filiforme, acrocianosis.
Métodos complementarios: respuesta renal a la reducción de volumen se manifiesta por retención de agua y
sodio y azoemia prerrenal. Orina está relativamente concentrada (osmolaridad superior a 450mOsm/kg) y, con
excepción de las pérdidas renales de sodio, la concentración urinaria de sodio es baja. La reabsorción tubular
proximal de urea está aumentada, por lo que la relación BUN/creatinina plasmática es superior a 20:1. La creatinina
plasmática aumentará sólo si la hipovolemia es grave como para disminuir el FG.

Diagnóstico: en primer lugar, debe excluirse la existencia de pérdidas de sangre por la historia clínica, la
exploración física y la presencia de un hematocrito interior al 40%. Si no existen pérdidas sanguíneas se
determinará el sodio urinario, que permitirá distinguir si el origen de las pérdidas de sodio y agua es renal o
extrarrenal (sodio inferior 10-20mEql/L).
La presencia de acidosis metabólica sugerirá que el origen de la hipovolemia está relacionado con pérdidas
intestinales (diarreas), cetoacidosis diabética, nefropatías perdedoras de sal o estados de hipoaldosteronismo.
Una alcalosis metabólica orientará hacia pérdidas digestivas altas (vómitos o aspiración nasogástrica) o al uso de
diuréticos.

Tratamiento: en la deshidratación leve, se opta por la terapia de rehidratación oral (TRO) que es la administración
de soluciones apropiadas por vía oral para evitar o corregir la deshidratación. Se utilizan líquidos orales caseros
→ 1L agua, 1 cucharada de sal y 8 cucharadas de azúcar.
En caso de deshidratación moderada-grave, se opta por la fluidoterapia endovenosa, que puede ser hipotónico,
isotónico o hipertónico dependiendo del cuadro del paciente.

EDEMAS
Edemas consisten en una acumulación excesiva de agua en el espacio intersticial, y se debe a un incremento de
la presión hidrostática o a una disminución de la presión oncótica del capilar, a un aumento de la permeabilidad
capilar o una obstrucción linfática.

Clasificación:
Edemas localizados: afectan territorios aislados del organismo, con una localización preferente en
extremidades. Su distribución suele ser asimétrica y apenas de modifican con los cambios posturales. Se producen
por aumento de la permeabilidad del lecho capilar debido a un proceso alérgico, inflamatorio o a un trastorno
vasomotor, o bien por una obstrucción del flujo de retorno venoso o linfático.
Edemas generalizados: afectan a todos los territorios del organismo, si bien su distribución puede estar influida
por la postura y por la intensidad y la naturaleza de la patología subyacente. Se deben a un desequilibrio entre la
presión hidrostática y oncótica de los espacios vascular e intersticial de tipo sistémico, asociado en la mayoría de
los casos a una retención renal de sodio o a un trastorno de permeabilidad vascular.

TRASTORNOS DEL SODIO Y POTASIO

HIPONATREMIA (HIPOSMOLARIDAD)
Se define como una concentración plasmática de sodio inferior a 135mEq/L. La pseudohiponatremia no tiene
traducción clínica y se distingue de las verdaderas porque la osmolalidad plasmática es normal.

Etiopatogenia:
Hiponatremia con Osmolaridad plasmática normal (pseudohiponatremia): aparece en la hiperproteinemia
y en la hiperlipidemia por artefacto de laboratorio. Habitualmente se mide la concentración de sodio en plasma. En
estas situaciones la concentración en el agua plasmática no varía, pero la medición en plasma total detecta un
falso descenso en la concentración.
Hiponatremia con osmolaridad plasmática elevada: se produce cuando se añade el espacio vascular un
osmol que no entra en las células, por ejemplo, glucosa, manitol, glicina o tras tratamiento con inmunoglobulina
intravenosa. El exceso de osmoles plasmáticos favorece el paso de agua desde el VIC al VEC. La concentración
de sodio se diluye por la salida de agua desde el interior de las células. En situaciones de hiperglucemia, por cada
100mg/dL que aumenta la glucosa en plasma, la concentración de sodio baja 1.6mEq/L.
Hiponatremia con osmolaridad plasmática baja: son las hiponatremias dilucionales o hiponatremias
verdaderas. Ocurren por un exceso de aporte de agua libre o por una dificultad para la eliminación de la misma.
Aquellas con dificultad para la eliminación de agua libre se deben habitualmente a un aumento en la ADH (en
relación a una SIADH o estimulada por descenso del volumen circulante efectivo (VCE).
 SIADH: exceso en la síntesis de hormona diurética. Provoca una orina inadecuadamente concentrada, una
dilución del sodio plasmático y un sodio en orina inadecuadamente concentrado. El paciente no presenta datos de
sobrecarga de volumen a la exploración física. Es una hiponatremia dilucional con VEC normal. Las hiponatremias
postquirúrgicas pueden aparecer hasta en el 10% de las cirugías.
Hiponatremia por hipovolemia: cuando se producen reducciones iguales o superiores a un 10% en el
volumen plasmático, se activa la secreción hipotalámica de ADH, a la vez que se activa el eje RAA. Esta situación
puede verse en sujetos con:
- Pérdida de agua y sodio con VEC disminuido, asociadas a baja ingesta hídrica. El origen puede ser
intestinal (vómitos, diarrea) o renal (tratamiento con diuréticos, especialmente cuando se acompañan de
ingesta de agua libre sin sal).
- Situaciones de reducción del volumen circulante efectivo, pero con VEC alto (insuficiencia cardíaca,
cirrosis con descompensación ascítica, síndrome nefrótico.
- Pérdida cerebral de sodio (síndrome pierde-sal cerebral). Algunas patologías del SNC producen un exceso
de factores natriuréticos que provocan una pérdida neta de sodio. En estos casos, la hiponatremia se
acompaña siempre de hipovolemia.
Otras: aplicación de apósitos hipotónicos en grandes superficies cruentas (quemados), alteraciones endocrinas
(enfermedad de Addison, hipotiroidismo, panhipopituitarismo), hiponatremia asociada al ejercicio físico, ingesta
excesiva de cerveza o malnutrición.

Cuadro clínico: la hiponatremia per se ocasiona una serie de manifestaciones clínicas, fundamentalmente
neurológicas, cuya intensidad depende tanto del valor de la hiponatremia como de la rapidez de su instauración.
Por debajo de 120mEq/L, las manifestaciones pueden ser importantes y son expresión del edema cerebral
(cefalea, náuseas, letargia, convulsiones, coma). Ocasionalmente los pacientes pueden presentar edema
pulmonar no cardiogénico. Las hiponatremias agudas, desarrolladas en menos de 48hs, son especialmente graves
en el postoperatorio de mujeres premenopáusicas; los estrógenos y la hipoxia limitan los mecanismos de
adaptación cerebral en estas circunstancias de hiponatremia. Supone también un mayor riesgo de manifestaciones
neurológicas las hiponatremias inducidas por tiazidas en sujetos de edad avanzada y las hiponatremias en niños.
Las hiponatremias crónicas suelen ser menos sintomáticas para una misma cifra de natremia; ello se debe a la
desactivación con el tiempo de los idiosmoles intracelulares con la consiguiente reducción del gradiente osmótico
y, con ello, del edema cerebral.

HIPERNATREMIA (HIPEROSMOLARIDAD)
Hipernatremia a la concentración plasmática de sodio superior a 145mEq/L; se acompaña siempre de
hiperosmolaridad. Su mecanismo básico reside en la limitación en la capacidad de concentración urinaria. Puede
ser consecuencia de: a) insuficiente acción de la ADH, tanto por déficit de producción central como falta de
respuesta renal; b) pérdidas excesivas de agua en relación con el sodio que sobrepasan la capacidad de
concentración fisiológica urinaria, o no acceso a la reposición con agua, y c) balances positivos de sal excesivos.
Su incidencia es mayor en niños y en pacientes de edad avanzada. El volumen intracelular siempre está
disminuido, aunque el volumen extracelular puede ser normal, reducido o aumentado.
Etiopatogenia:
Hipernatremia por pérdidas de agua superiores a las de sodio: suelen presentar signos propios de
hipovolemia, como hipotensión, taquicardia y sequedad de piel y mucosas. Puede deberse a) pérdidas hipotónicas
extrarrenales a través de la piel durante una sudoración copiosa o a través de pérdidas gastrointestinales,
especialmente en diarreas infantiles; dado que los mecanismos renales de conservación de agua y sal se hallan
intactos, en estos casos la osmolalidad urinaria suele ser alta y la natriuria baja; b) pérdidas hipotónicas a través
del riñón durante la diuresis osmótica inducida por manitol, glucosa o urea. La concentración final de sodio en
estos casos reflejará el balance entre la dilución de sodio por el movimiento osmótico del agua fuera de las células,
la pérdida de sodio y agua inducida por la diuresis osmótica.
Hipernatremia por pérdida “exclusiva” de agua: esta circunstancia se debe a que solo un tercio del déficit
total de agua repercute directamente en el espacio extracelular; los dos tercios restantes provienen del agua
intracelular atraída por el gradiente osmótico. Puede presentarse en dos circunstancias: a) por pérdidas
extrarrenales de agua a través de la piel y la respiración, especialmente durante los estados hipercatabólicos y
febriles en los que coincidan unos aportes de agua insuficientes; b) por pérdidas renales de agua como en la
diabetes insípida.
- Diabetes insípida central: produce por defecto total o parcial en la síntesis o secreción de ADH hipofisaria.
Este defecto de instauración brusca determina una incapacidad para concentrar adecuadamente la orina
y cursa con poliuria y polidipsia; la osmolalidad urinaria es baja y oscila entre 50-200mOsm/kg.
- Diabetes insípida nefrogénica: hay falta de respuesta renal a la ADH; las formas adquiridas de diabetes
insípida nefrogénica predominan sobre las congénitas.
La prueba más utilizada es la de la “deshidratación”, con la correspondiente determinación secuencial
de la osmolalidad urinaria, que en condiciones normales debería aumentar progresivamente.
Hipernatremia por balance positivo de sodio: desarrollo de hipernatremia con un sodio corporal total alto
es una situación poco frecuente. Con la excepción de una hipernatremia moderada en los síndromes de exceso
de mineralocorticoides, la mayoría de los casos son yatrógenos. En este último grupo se halla la administración
de grandes cantidades de bicarbonato sódico durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar o durante el
tratamiento de una acidosis láctica.

Cuadro clínico: la mayoría de los síntomas de la hipernatremia son neurológicos y se relacionan con la
deshidratación intracelular cerebral. La gravedad de las manifestaciones depende tanto de la magnitud como de
la rapidez de su instauración. La sed es una manifestación constante. Los síntomas neurológicos son
esencialmente manifiestos a partir de natremias superiores a 160 mEq/L.
En su inicio pueden manifestarse solo por irritabilidad e hipertonicidad muscular, posteriormente aparecen
alteraciones del sensorio con convulsiones, coma y muerte. La deshidratación y reducción de la masa encefálica
puede ocasionar microtraumatismos vasculares, con hemorragias subaracnoideas o intraparenquimatosas. En las
hipernatremias crónicas, la generación de idiosmoles protege la deshidratación de las células cerebrales. Por este
motivo, la corrección de las hipernatremias crónicas también debe ser lenta, pues de lo contrario producirá un
edema cerebral por la presencia todavía activa de idiosmoles intracelulares.

Tratamiento: se dirige tanto a la restauración de la osmolalidad plasmática, para evitar las manifestaciones
neurológicas como el control de la causa desencadenante y a la normalización del volumen extracelular. En la
hipernatremia con hipovolemia se administrarán inicialmente soluciones salinas isotónicas hasta que los signos de
hipovolemia se hayan controlado; se seguirá luego con una perfusión hipotónica hasta corregir la hiponatremia.
 HIPOPOTASEMIA
Cifras de potasio sérico por debajo de 3.5mEq/L indican hipopotasemia. Resulta importante diferenciar entre
hipopotasemia y déficit de potasio. El déficit es el estado resultante de un balance persistentemente negativo de
potasio. La hipopotasemia se refiere exclusivamente a una concentración plasmática baja de potasio en un
momento determinado.

Etiología: debida a una ingesta insuficiente de potasio resulta excepcional, ya que el riñón tiene capacidad para
ahorrar potasio y el potasio está presente en la mayoría de los alimentos. La mayoría de las hipopotasemias suelen
deberse a pérdidas intestinales y/o renales excesivas o a la entrada masiva de potasio a la célula. Cuadros de
vómitos y/o diarreas graves (gastroenteritis, tumores del sistema APUD, adenoma velloso) son causa frecuente de
hipopotasemia. Las pérdidas excesivas renales de potasio representan la causa más frecuente.
CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA
Pérdidas extrarrenales de potasio Pérdidas renales de potasio
Vómitos Diuréticos (de asa, tiazidas, acetazolamida)
Diarrea Diuresis osmótica
Hipopotasemia con HTA Hipopotasemia por entrada celular de K+
Aldosteronismo primario
Fármacos → insulina, agonista β2-adrenérgicos,
Síndrome de Cushing
intoxicación por bario, cloroquina, risperidona,
Hipertensión maligna
intoxicación por verapamilo
Hipertensión vasculorrenal
Exceso de catecolaminas
Hipertensión esencial tratada con diuréticos
Parálisis periódica hipopotasémica familiar
Síndrome de Liddle - Reninoma
Parálisis por tirotoxicosis
Déficit de 11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa
Hipotermia
Hiperplasia suprarrenal congénita
Hipopotasemia con presión normal Otros
Acidosis tubular renal de tipos I y II
Síndrome de Bartter - Síndrome de Gitelman Pérdidas por sudor, diálisis, plasmaféresis
Hipomagnesemia

Cuadro clínico: las manifestaciones clínicas más características de la hipopotasemia corresponden al sistema
neuromuscular. Concentraciones de potasio sérico entre 2 y 2.5mEqu/L se asocian a debilidad muscular, que
puede transformarse en parálisis arrefléxica en situaciones graves. En el tubo digestivo, este trastorno se
manifiesta en forma de constipación, y en casos graves en íleo paralítico. En casos graves, la parálisis conduce a
insuficiencia respiratoria. La pérdida de grandes cantidades de potasio del músculo esquelético puede
acompañarse de rabdomiólisis y mioglobinuria en situaciones de demanda muscular excesiva de oxígeno.
En el corazón, la hipopotasemia produce trastornos electrofisiológicos con traducción electrocardiográfica. Los
más frecuentes, son el aplanamiento de las ondas T y la aparición de ondas U, que si se observan conjuntamente
puede llegar a dar lugar a la impresión errónea de un QT largo. Hipopotasemia predispone al desarrollo de
extrasístoles auriculares y ventriculares, y en casos graves puede desencadenar taquicardia y fibrilación
ventricular.
En riñón, la hipopotasemia induce un descenso moderado y reversible del filtrado glomerular y, en algunos
casos, un cuadro de diabetes insípida nefrogénica. Como la hipopotasemia provoca un aumento en la producción
renal de amonio, en pacientes con hepatopatía crónica predispone al desarrollo de encefalopatía hepática. La
hipopotasemia inhibe la reabsorción de cloro en la porción ascendente del asa de Henle y provoca pérdidas
urinarias excesivas de cloro, con alcalosis metabólica hipoclorémica.
La hipopotasemia también induce una serie de cambios endocrinos, como la inhibición de la secreción de
insulina y aldosterona, y la estimulación de la secreción de renina. Al mismo
tiempo, produce un aumento en la producción renal de prostaglandinas.

Tratamiento: administración de sales de potasio, además de corregir el

trastorno responsable de la hipopotasemia. Se considera que una reducción
del potasio sérico de 0.25mEq/L equivale a un déficit de unos 100mEq del
potasio total corporal. Para evitar el riesgo de hiperpotasemia es preferible
utilizar soluciones con una concentración de potasio no superior a 50mEq/L
y administrarlo a una velocidad que no exceda los 20mEq/h. La sal utilizada
para la administración EV de potasio es el cloruro de potasio. Durante la
reposición por vía parenteral, el potasio sérico debe monitorizarse con
intervalos frecuentes. Para que el potasio sérico aumente 1 mEq se requiere
aprox el aporte de unos 100-200mEq de potasio exógeno.
 HIPERPOTASEMIA
Definida por cifras de potasio sérico superiores a 5.5mEq/L, es la más grave de las alteraciones electrolíticas, por
el riesgo de provocar arritmias ventriculares letales de forma rápida. Lo primero que hay que hacer es descartar la
existencia de una pseudohiperpotasemia, que consiste en elevaciones ficticias del potasio sérico por liberación del
potasio de las células sanguíneas en el tubo de laboratorio.

Etiología: la hiperpotasemia verdadera está producida por un balance positivo de potasio (defecto de eliminación
o exceso de aporte) o por una salida rápida del potasio del espacio intracelular al extracelular. En la práctica clínica,
la mayoría de las situaciones de hiperpotasemia tienen un origen multifactorial y con frecuencia en presencia de
grados variables de insuficiencia renal.
CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
Pseudohiperpotasemia Alteraciones en la distribución del potasio
Déficit de insulina
Hemólisis
Bloqueantes β -adrenérgicos
Trombocitosis
Acidosis metabólica o respiratoria
Leucocitosis marcada
Parálisis periódica hiperpotasémica familiar
Defecto de eliminación renal Liberación de potasio por destrucción celular
Insuficiencia renal aguda y crónica
Hipoaldosteronismo hiporreninémico → nefropatía diabética, Rabdomiólisis
uropatía obstructiva, nefropatía intersticial crónica Lisis tumoral
Insuficiencia suprarrenal (Addison) Quemaduras
Fármacos que inhiben la excreción renal de potasio Traumatismos
Alteraciones renales que alteran el túbulo renal Hematomas
Trasplante renal - LES Ejercicio físico intenso
Drepanocitosis - Amiloidosis- mieloma múltiple

Cuadro clínico: hiperpotasemia se manifiesta en forma de alteraciones neuromusculares y cardiacas. En el

sistema neuromuscular puede producir parestesias, debilidad muscular, incluso parálisis flácida y parada
respiratoria. En los pacientes con insuficiencia renal, la debilidad brusca de las piernas o la dificultad para andar
deben hacer sospechar la presencia de hiperpotasemia. El principal peligro lo constituye su efecto sobre la
conducción cardíaca, y es por esto que el ECG es fundamental para valorar el riesgo de hiperpotasemia. La
alteración en el ECG asociada es la aparición de ondas T picudas, que aparecen con concentraciones séricas de
potasio alrededor de 6.5mEq/L. Con valores de potasio superiores 7-8mEq/L se prolonga el intervalo PR, se pierde
la onda P y más tarde se produce un ensanchamiento del complejo QRS. Cuando el potasio excede los 8mEq/L,
el QRS puede converger con la onda T y formar ondas sinuosas, hasta aparecer arritmias ventriculares.
La hiperpotasemia también tiene una serie de efectos hormonales.
Estimula la secreción de aldosterona por las suprarrenales y la de insulina y
glucagón por el páncreas y, por el contrario, inhibe la producción de renina.
En el riñón, la hiperpotasemia mantenida provoca defectos de acidificación
urinaria, por disminución de la bomba H-K-ATPasa en el túbulo colector y por
la reducción en la síntesis de amonio.

Tratamiento: el tratamiento de hiperpotasemia se basa en tres tipos de

medidas, que con frecuencia deberán combinarse para aumentar su eficacia.
Estas medidas son la estabilización miocárdica (administración EV de
gluconato cálcico); transferencia de potasio del espacio extracelular al
intracelular (disminuir rápidamente el potasio sérico mediante la utilización de
insulina β2- antagonistas y bicarbonato sódico) y la eliminación de potasio del
organismo (mediante diuréticos, resinas de intercambio catiónico y diálisis).
 TRASTORNOS DEL METABOLISMO MINERAL
HIPOCALCEMIA (calcemia 8.5-10.5mg/dl – 4.3-5.2mEq/l)
Se define como un descenso de la concentración de calcio total por debajo de 8.5mg/dl en ausencia de
hipoalbuminemia, o de la concentración de calcio iónico por debajo de 1.05mmol/L. Calcio total 1gr.

Etiología:
Formación de complejos intravasculares: administración de citrato durante las politransfusiones de sangre
o plasma, así como en la plasmaféresis o recambios plasmáticos y del exceso de lactato en la acidosis láctica
debido a shock o sepsis. Administración de quelantes de calcio.
Salida de calcio del compartimento sanguíneo: hiperfosforemia, pancreatitis, metástasis osteoblásticas
(próstata), síndrome del hueso hambriento.
Disminución de la resorción ósea: hipoparatiroidismo (intervención quirúrgica, irradiación o infiltración de las
paratiroides, hipoparatiroidismo idiopático, hipocalcemia autosómica dominante); hipermagnesemia intensa;
pseudohipoparatiroidismo; fármacos o intoxicación por flúor.
Disminución de la absorción intestinal: deficiencia de vitamina D → dieta e insolación insuficientes,
síndromes malabsortivos, intervención quirúrgica del tracto digestivo superior, enfermedad hepatobiliar,
insuficiencia renal, síndrome nefrótico, anticonvulsionantes.

Cuadro clínico: la manifestación más característica es la tetania, producida por aumento de la irritabilidad
neuromuscular. Empieza con parestesias circumorales y acras para seguir con espasmos musculares que pueden
terminar en el característico espasmo carpopedal. La tetania latente puede ponerse de manifiesto con un ligero
estímulo de la zona del nervio facial anterior al pabellón auditivo para producir una contracción de los músculos
faciales (signo de Chvostek), o mediante el inflado de un manguito de presión por encima del límite de la presión
arterial sistólica durante 3min para producir el espasmo carpal (signo de Trousseau). La hipocalcemia intensa
aguda puede llegar a ocasionar convulsiones y edema de papila. Se puede dar toda una variedad de trastornos
extrapiramidales, desde la coreoatetosis hasta el hemibalismo. En el sistema cardiovascular, la hipocalcemia
alarga el intervalo QT del ECG, disminuye la sensibilidad a la digital, reduce la contractilidad miocárdica y puede
contribuir al desarrollo de insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares. La hipocalcemia puede acompañarse de
cataratas.

Diagnóstico: se debe confirmar la presencia de hipocalcemia verdadera mediante la corrección de las

concentraciones de calcio por la albúmina y la determinación de calcio iónico. Se debe considerar que, en la
alcalosis, ocurre un descenso del calcio iónico con calcemia total normal debido a un aumento con su unión a la
albúmina.

Tratamiento: la intensidad del tratamiento dependerá de la profundidad de la hipocalcemia y de las

manifestaciones clínicas. En el tratamiento de hipocalcemia es importante considerar la posibilidad de que exista
una hipomagnesemia de base, en cuyo caso se iniciará el tratamiento con la infusión de una ampolla de 1.5gr de
sulfato de magnesio diluida en 50-100ml de suero salino isotónico o glucosado al 5% en 15min.
En la hipocalcemia aguda, sintomática o con cifras de calcemia inferiores a 7mg/dl, se administrará calcio IV.
Si la situación es de emergencia, inicialmente se utilizan 1-3 ampollas de 10ml de gluconato cálcico al 10% diluidas
en 100-250ml de suelo glucosado al 5% durante un período de al menos 10-15min con el fin de evitar arritmias.
En la hipocalcemia crónica, debe intentarse mantener la calcemia en concentraciones que estén en el límite
bajo de la normalidad para prevenir un aumento de la carga filtrada de calcio que solo produce hipercalciuria. El
tto se basa en el aporte de suplementos de calcio por vía oral y de vitamina D. El calcio se puede administrar en
forma de lactato, gluconato, acetato o carbonato cálcico, a dosis de 1-1.5g de calcio elemento por día.
 HIPERCALCEMIA (ionizado 4.65-5.25mg/dl)
Se debe descartar primero una pseudohipercalcemia, en la que las elevaciones de calcio sérico total se deben a
un incremento en la concentración de sus proteínas transportadoras. Por cada g/dl de elevación de la albúmina,
se eleva el calcio total 0.8mg/dl. Leve ˂12mg/dl; Moderada 12-14mg/dl; Grave ˃14mg/dl.
El cáncer es causa de hipercalcemia en pacientes hospitalizados en el 90% de los casos.

Etiología: se produce cuando la entrada de calcio en el torrente sanguíneo es superior a la excreción por orina.
Las fuentes más importantes de aporte de calcio son el intestino y el hueso.
Hipercalcemia por aumento de la resorción ósea: hiperparatiroidismo primario; hiperparatiroidismo
secundario y terciario; tumores sólidos (metástasis, hipercalcemia humoral maligna); hipertiroidismo;
inmovilización; otros como hipervitaminosis A, ácido retinoico.
Hipercalcemia por aumento de la absorción intestinal de calcio: con disminución de la eliminación renal →
insuficiencia renal crónica, síndrome de leche y alcalinos; asociado a aumento de vitamina D → uso de derivados
de vitamina D, producción extrarrenal de calcitriol (granulomatosis, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin).
Miscelánea: fármacos como litio, tiazidas, teofilina; insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis, insuficiencia
suprarrenal, feocromocitoma, acromegalia.

Cuadro clínico: sintomatología variada según magnitud y rapidez de la instauración de la hipercalcemia. Las
crisis hipercalcémica constituye una emergencia médica producto de una hipercalcemia intensa (superior a 14-
15mg/dl) y que se caracteriza por deshidratación, insuficiencia renal y obnubilación progresiva. Si no se trata,
puede complicarse con la aparición de insuficiencia renal aguda oligúrica, coma y arritmias ventriculares. Se
observa con mayor frecuencia en las neoplasias.
En la hipercalcemia de evolución subaguda, la anorexia y el estreñimiento suelen ser las primeras
manifestaciones digestivas, seguidas por las náuseas y vómito. También se ha observado el aumento de úlcera
péptica y pancreatitis.
La hipercalcemia puede asociarse a HTA con renina plasmática alta. El acortamiento del intervalo QT es el
signo electrocardiográfico más característico.
En el sistema nervioso, las primeras manifestaciones son apatía, dificultad para la concentración, insomnio y
estado depresivo. En los casos graves se añade somnolencia, confusión y coma.
En el riñón, la hipercalcemia antagoniza el efecto de la hormona antidiurética (ADH) sobre el túbulo distal y
colector e induce cierto grado de diabetes insípida nefrogénica. La hipercalcemia puede producir una disminución
aguda y reversible del filtrado glomerular, debida se cree a vasoconstricción arteriolar.

Diagnóstico: se debe determinar la concentración de proteínas totales y albúmina para asegurarse de que se
trata de una hipercalcemia verdadera. Pensar en que la causa más probable sea hiperparatiroidismo primario o
neoplasia, por lo que la simple historia clínica y antecedentes ya va a revelar bastante. Analizar siempre PTH y
posteriormente niveles de calcitriol

Tratamiento: el objetivo es disminuir la concentración de calcio extracelular mediante: aumento de la excreción

renal (infusión de suero salino isotónico y uso posterior de diuréticos), inhibición de su resorción ósea (calcitonina
de salmón, administra 4-8UI/kg vía IM o SC cada 6-12hs; bisfosfonatos o calcimiméticos) y disminución de su
absorción intestinal.
 HIPOFOSFOREMIA (2.5 – 4.5mg/dl)
Se define como concentración de fósforo sérico inferior a 2.5mg/dl (0.8mmol/L) y que ocurre en un 10-15% de los
pacientes hospitalizados.

Etiología: puede generarse por tres grandes mecanismos

Redistribución del fósforo extracelular: cetoacidosis diabética, hiperglucemia no cetósica; cetoacidosis
alcohólica; realimentación de sujetos alcohólicos o con malnutrición; alcalosis respiratoria; síndrome del hueso
hambriento; bisfosfonatos. Con aumento de glucólisis intracelular se forman hidratos de carbono fosforilados en
hígado y músculo esquelético a través de un proceso estimulado por la insulina.
Depleción por disminución de la absorción intestinal: consumo de antiácidos captores del fósforo;
malabsorción, esteatorrea, diarrea crónica; inanición; déficit de vitamina D.
Depleción por pérdida renal: hiperparatiroidismo primario; déficit de vitamina D con hiperparatiroidismo
secundario; postrasplante renal; raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante o ligado al cromosoma X;
osteomalacia oncogénica; fármacos.

Cuadro clínico: puede aparecer disminución del gasto cardíaco y ocasionar una insuficiencia cardíaca
congestiva, así como fracaso respiratorio por afección muscular, en general cuando la fosforemia es inferior a
1mg/dl. En el músculo esquelético es frecuente la miopatía proximal e incluso la rabdomiólisis en los casos graves
en pacientes alcohólicos. Puede producirse hemólisis cuando los valores de fósforo se sitúan por debajo del
0.5mg/l (0.16mmol/L).

Tratamiento: cuando la fosforemia es superior a 2mg/dl no suele ser necesario el tratamiento con suplementos,
con loque se debe solo corregirse el trastorno de base. Con cifras inferiores debe intentarse el suplemento oral de
1-2gr/día de fósforo elemento como fosfato sódico y potasio neutro en dosis repartidas. Cuando la vía oral no es
posible o la hipofosforemia es grave hay que recurrir a la vía intravenosa. La dosis oscila entre 2.5-5mg/kg en
500ml de suero salino, que se perfundirá en 6hs.

HIPERFOSFOREMIA (FOSFATURIA 400 – 1200mg/dl)

En una situación estable, las concentraciones de fósforo están condicionadas primariamente por la capacidad del
riñón para excretar el fósforo de la dieta. Así, mínimas elevaciones de la fosforemia tras la ingesta condicionan
una inhibición del cotransporte sodio-fósforo en el túbulo proximal y escape del mismo. Se deben descartar las
pseudohiperfosforemias por hiperglobulinemia (mieloma y gammapatías monoclonales), hiperlipemia e
hiperbilirrubinemia.

Etiología:
Disminución de la excreción renal de fósforo: insuficiencia renal aguda o crónica; hipoparatiroidismo;
pseudohipoparatiroidismo; calcinosis tumoral; tratamiento con bisfosfonatos; acromegalia.
Sobrecarga aguda exógena de fósforo: sales con fósforo: intravenosa, oral, rectal; altas dosis de vitamina D.
Movimiento transcelular de fósforo: síndrome de lisis tumoral (linfoma, algunas leucemias); rabdomiólisis,
hemólisis, hipercatabolismo; acidosis láctica; cetoacidosis diabética.

Cuadro clínico: cuando la elevación de la fosforemia es rápida, como en el casos de la lisis tumoral o con el uso
de enemas de fósforo, se produce un descenso de la calcemia cuando las cifras plasmáticas de fósforo alcanzan
tan solo 6mg/dl. Sin embargo, cuando la elevación es más lenta la calcemia apenas se modifica. La hiperfosforemia
mantenida, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, facilitará las calcificaciones vasculares, de válvulas
cardíacas y las calcificaciones de partes blandas.

Tratamiento: si la función renal es normal, o solo está discretamente deteriorada, la hiperfosforemia aguda se
trata forzando la diuresis con suero salino al 0.9%. La acetazolamida puede favorecer la excreción urinaria de
fósforo. La hiperfosforemia crónica, como el caso de la insuficiencia renal, se trata con restricción del fósforo de la
dieta y administración de captores orales de fósforo.

HIPOMAGNESEMIA (1.7 - 2.4mg/dl)

Se define como una disminución de la concentración plasmática de magnesio por debajo de 1.5mg/dl (0.6mmol/L).
Puede deberse a un déficit de ingesta, a un déficit de absorción intestinal, a redistribución desde el espacio
extracelular hacia el intracelular o a pérdidas renales.
• Disminución de la ingesta: inanición, alcoholismo, nutrición parenteral.
 • Pérdidas intestinales: vómitos, sonda nasogástrica productiva prolongada, síndrome malabsortivo, diarrea
aguda o crónica, intervención quirúrgica de intestino delgado, fístulas intestinales y biliares y alcoholismo.
• Redistribución del epitelio extracelular: pancreatitis aguda (por saponificación) post-reinicio de la
alimentación oral, politransfusiones (efecto ligante del citrato), síndrome del hueso hambriento, corrección
de cetoacidosis diabética, nutrición parenteral, abstinencia de alcohol.
• Pérdidas renales: inhibición de la reabsorción pasiva secundaria a la de sodio → diuréticos de asa o
tiazídicos, hiperaldosteronismo primario, agentes nefrotóxicos, hiperparatiroidismo primario, nutrición
parenteral crónica, diuresis osmótica; trastorno tubular renal → poliuria postobstructiva, postrasplante renal,
Sx de Bartter, Sx de Gitelman, hipomagnesemia hipocalciúrica familiar asociada a nefrocalcinosis.

Cuadro clínico: la mayoría de los casos, la disminución del magnesio sérico (encima de 1.5) no ocasiona
manifestaciones clínicas. Cuando existe hipomagnesemia grave, se facilita la liberación de acetilcolina en la placa
motora y produce el cuadro de hiperexcitabilidad neuromuscular, que puede aparecer con concentraciones de
magnesio inferiores a 1.5mg/dl, y se manifiesta con fasciculaciones, mioclonías, signos de Chvostek y Trousseau
positivos o incluso tetania franca. La disminución de magnesio favorece la aparición de arritmias graves,
ventriculares y supraventriculares, así como la prolongación de P-R y Q-T. Se puede llegar a observar
encefalopatía metabólica, con desorientación, convulsiones y obnubilación.

Tratamiento: primero debe corregirse el trastorno de base que ocasiona la hipomagnesemia. La vía de
administración de los suplementos de magnesio dependerá de la gravedad de las manifestaciones clínicas. En
sujetos asintomáticos son suficiente los aportes orales, como cloruro o lactato de magnesio (300-600mg/día en
dosis divididas). En los pacientes con tetania e hipocalcemia asociada debe recibir sulfato de magnesio
intravenoso.

HIPERMAGNESEMIA
Se define como una concentración plasmática de magnesio superior a 2.5mg/dL (1mmol/L). Es excepcional y suele
ser debida a una excesiva ingesta de magnesio. Dada la eficacia del riñón en la eliminación del magnesio
circulante, el cuadro se suele encontrar en pacientes con insuficiencia renal, que reciben antiácidos, laxantes o
enemas que contengan magnesio. El tratamiento habitual de preeclampsia o eclampsia con sulfato de magnesio
puede producir hipermagnesemia transitoria. La hipercalcemia hipocalciúrica familiar, síndrome de litiasis tumoral,
cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal y tratamiento con litio pueden ser otras causas de
hipermagnesemia moderada.

Cuadro clínico: hipermagnesemia inhibe la liberación presináptica de acetilcolina, con lo que bloquea la
transmisión neuromuscular y deprime asimismo el sistema de conducción del corazón. A partir de concentraciones
superiores a 4mg/dl pueden aparecer progresivamente debilidad y parálisis muscular, cuadriplejía e insuficiencia
ventilatoria, junto con bradiarritmias que pueden llegar al bloqueo auriculoventricular completo y al paro cardíaco.

Tratamiento: si es acusada y el paciente tiene sintomatología muscular o cardíaca, el tratamiento inmediato es

la administración de gluconato cálcico. El calcio actúa como antagonista del magnesio en los tejidos periféricos de
manera transitoria. En pacientes con insuficiencia renal, la hemodiálisis con un baño de diálisis sin magnesio es
otro método efectivo para corregir rápidamente la hipermagnesemia.

SÍNDROME DE RIÑÓN POLIQUISTICO

Nefropatía poliquística autosómica dominante es un trastorno hereditario que se caracteriza por múltiples quistes
expansivos de ambos riñones que termine en la destrucción del parénquima renal y termine en insuficiencia renal.
Enfermedad multisistémica que se caracteriza por presencia de quistes renales bilaterales, quistes en otros
órganos y anomalías extrarrenales que afectan a sistema cardiovascular y musculoesquelético.
Afecta a 1 de cada 400-1000 nacidos vivos y es responsable del 5-10% de los casos de nefropatía terminal que
requieren trasplante o diálisis.

Base genética: se debe a mutaciones en los genes de PKD1 y PKD2 situados en el cromosoma 16 y 4
respectivamente, que codifican la poliquistina 1 y 2. La herencia es autosómica dominante, con una alta
penetrancia, por lo que los hijos de padres afectados tienen un 50% de probabilidades de heredar la enfermedad.
La poliquistina se encuentra en el cilio primario de las células epiteliales de los túbulos renales. Su principal
función es detectar las señales mecánicas y regular el flujo iónico y la conducta celular, incluida la polaridad y la
proliferación celular. Una alteración a niveles de los cilios provocaría la aparición de quistes, y es por esto que esta
enfermedad se clasifica dentro de las ciliopatías.

Anatomía Patológica: riñones aumentados de tamaño bilateralmente y puede haber quistes de hasta 4cm. No
tiene parénquima en su interior y pueden estar llenos de líquido seroso o hemorrágico. Inicialmente afectan
porciones minoritarias de las nefronas, por lo que la función renal se conserva hasta la cuarta o quinta década de
la vida.

Clínica:
Clínica renal:
- Dolor abdominal o lumbar → distensión producida por los quistes, hemorragia intraquística, hematuria
macroscópica por coágulos, hematoma perinefrítico o nefrolitiasis.
- HTA por activación del SRAA por isquemia secundaria a ocupación del parénquima por los quistes.
- Infección de un quiste, más frecuente en mujeres y suele estar causada por microorganismos entéricos.
- Menor frecuencia de infección urinaria, litiasis, IR descubierta de forma incidental o presencia de masa
abdominal palpable
- Poliuria, polidipsia, nicturia por alteraciones en la capacidad de concentración de la orina.
- Poliglobulia: compresión de los quistes con detección baja de O 2 en las células que producen EPO con
aumento de la producción.
Clínica extrarrenal:
- Quistes en hígado, bazo, páncreas y pulmón.
- Ascitis en px enfermo con poliquistosis hepática suele deberse a compresión por quistes de las venas
hepáticas en su confluencia con la cava inferior.
- Dilataciones aneurismáticas intracraneales en el polígono de Willis. En un 5-10% de los px son pequeños
pero tienen 5-10 más probabilidades de una HSA.
- Hernias inguinales
- Divertículos de colon
- Anomalías cardiovasculares → prolapso de válvula mitral, dilatación de raíz aórtica, aneurismas, disección
aórtica, válvula aórtica bicúspide y coartación de aorta.

Causas de muerte: cardiopatía coronaria o hipertensiva (40%), infección (20%) y ruptura de aneurisma
intracraneal o hemorragia intracerebral hipertensiva (15%)

Diagnóstico: ecografía renovesical y pieloTAC. Dx molecular de PKD1 y PKD2 se realiza solo en casos dudosos,
formas presintomáticas, casos infantiles graves, donantes renales emparentados y para ofrecer opciones
reproductivas seguras. Antes de los 20 años de edad, el número de falsos negativos es elevado.
Criterios ecográficos → presencia de al menos dos quistes, uno en cada riñón o dos de ellos en uno antes de
los 30 años; dos o más quistes en cada riñón entre 30-59 años; de cuatro o más quistes en cada riñón en más de
60 años.

Pronóstico: evolución lenta pero la mayoría termina desarrollando ERC terminal en la vida adulta.

Tratamiento: controla proteinuria y HTA, así como las complicaciones de quistes e IR.
Prevención de complicaciones y retrasar la progresión a ERC. Presión menos de 110/75 no modifica la
progresión de la enfermedad pero disminuye la lesión subclínica de órgano diana.
Tolvaptán → antagonista de vasopresina; reduce la velocidad de crecimiento del volumen renal y enlentece el
declive de la función renal.
Se recomienda evitar la participación en deportes de contacto, utilización de cinturones apretados, abuso de
opiáceos o analgésicos, manipulación innecesaria del tracto urinario y uso inadecuado de diuréticos o restricción
excesiva de sodio.
 SÍNDROME CARDIORRENAL

INJURIA RENAL AGUDA / LESION / ENFERMEDAD

Fracaso renal agudo (FRA) o enfermedad renal aguda (ERA) se define como un deterioro brusco de la función
renal, que tiene lugar en horas o días. Su expresión es el descenso del filtrado glomerular (FG), que lleva a la
elevación de los productos nitrogenados en sangre.
El grupo de trabajo KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) define ERA como “elevación de
creatinina plasmática mayor de 0.3mg/dL en 48 horas, aumento de creatinina plasmática más de 1.5 veces sobre
la creatinina basal o diuresis menor de 0.5ml/kg/h durante 6 horas”

Epidemiología: cerca del 70% de los casos de ERA adquiridos en la comunidad son secundarios a un origen
prerrenal, un 20% de origen parenquimatoso (renal) y un 10% por causas obstructivas (FRA postrenal). Dentro del
hospital, la mayor parte de casos son de origen parenquimatoso: 45% por NTA, 21% prerrenal, 13% reagudización,
10% obstructivo y por otras razones 11%.
La mortalidad oscila entre el 15% en ERA adquirida en la comunidad y más del 50% en aquellos que requieren
ingreso a UCI. Si el px sobrevive, la evolución de la función renal es variable.

Fisiopatología y Clasificación: se puede clasificar en función del volumen de diuresis o en función del origen
y localización de la lesión.
1. Volumen de diuresis: se habla de ERA oligúrico cuando la diuresis sea <400ml/día. El volumen de diuresis
depende del tipo de ERA y de la severidad del daño glomerular y tubular. Hasta el 40% de los ERA
parenquimatosos son “no oligúricos” y tienen mejor pronóstico que los oligúricos. En caso de anuria (inferior
a 100ml/día) hay que descartar uropatía obstructiva infra o supravesical, IRA parenquimatosa severa o
alteraciones vasculares severas.
2. Origen o localización de la lesión: prerrenal o funcional, parenquimatoso o intrínseco y postrenal u
obstructivo.
Insuficiencia renal aguda prerrenal: en condiciones normales, el descenso del flujo plasmático renal activa
los mecanismos de autorregulación que preservan la presión de filtración. Cuando la hipoperfusión renal es severa,
se superan los mecanismos y disminuye el filtrado.
La ERA prerrenal en teoría es reversible porque las células tubulares están vivas, pero si la hipoperfusión
severa se mantiene más de 48-72hs puede dar lugar a una necrosis tubular aguda (NTA).
Se puede ver hipoperfusión con disminución severa del volumen circulante efectivo en: pérdidas renales
(deshidratación, hemorragia, quemadura, diarrea, diuréticos), redistribución del volumen circulante efectivo
(hepatopatías, Sx nefrótico, malnutrición), disminución del gasto cardíaco y vasodilatación sistémica severa.
Fisiopatología: ante una disminución de la perfusión glomerular se activa el SRAA:
• Aumento de angiotensina II: genera vasoconstricción de la arteriola eferente e induce un aumento de
la reabsorción proximal de solutos, incluyendo Na+, K+ y Cl-, bicarbonato, agua y urea. Eso explica el
aumento de urea plasmática respecto al aumento de creatinina, con un cociente urea/Cr >40.
• Aumento de aldosterona: estimula la reabsorción distal de Na+, contribuyendo a un sodio bajo en orina.
Son datos típicos un Na+ en orina menor de 20mEq/L y una excreción fraccional menor al 1%.
• Aumento de ADH: retiene agua libre a nivel del túbulo colector. Esto lleva a un volumen de diuresis bajo
(oliguria) y una orina concentrada rica en urea: osmolaridad urinaria mayor que la plasmática y
concentración de urea en prima superior a la concentración de urea en plasma. El bajo volumen de
diuresis favorece la precipitación de la proteína de Tamm-Horsfal, dando lugar a cilindros hialinos.
Clínica, diagnóstico y manejo: debe sospecharse en cualquier paciente que presente elevación de los
productos nitrogenados en sangre y clínica de hipovolemia, ya sea real o por “bajo volumen efectivo”.
La ERA prerrenal se caracteriza por una recuperación muy rápida del FG tras la reperfusión renal, por lo que
el tratamiento se basará en evitar nefrotóxicos, suspender temporalmente fármacos que interfieren con la
autorregulación renal (IECA, ARA-II) y en la restitución de la volemia:
- Pacientes con depleción de volumen global: administración de cristaloides, en la mayoría de los casos
suero fisiológico al 0.9%. La administración de gran cantidad de suero puede producir acidosis metabólica
hiperclorémica.
- Pacientes con aumento de volumen extracelular pero con descenso de volumen circulante efectivo:
tratamiento diurético con furosemida + tratamiento etiológico específico. En algunos casos el uso de
albúmina + furosemida puede favorecer la mejoría del volumen circulante efectivo.
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa: la insuficiencia renal aguda parenquimatosa, renal o intrínseca,
se caracteriza por la NTA, es decir, lesión/muerte de las células tubulares, que puede acompañarse de afectación
de otras estructuras renales. La NTA es la vía final común de diversas agresiones renales. Su etiología es diversa:
• Lesión directa del túbulo:
o Isquémica: por hipoperfusión mantenida. Consecuencia de cualquier tipo de IRA prerrenal.
o Tóxica: endógenos (hemoglobina, bilirrubina, mioglobina, paraproteína); exógenos (secundarios a
fármacos como contrastes yodados, ATB, AINEs).
o Obstrucción intratubular: por ácido úrico, proteínas de BenceJones o fármacos.
• Lesión indirecta del túbulo: secundaria a lesiones en el contexto de otras estructuras parenquimatosas.
o Glomerular: GN primarias y secundarias.
o Vascular: vasculitis, ateroembolia, trombosis o infarto de grandes vasos, CID o necrosis cortical.
o Tubulointersticial: nefropatía tubulointersticial aguda.
Fisiopatología: la necrosis tubular tóxica o isquémica produce el desprendimiento de las células tubulares que
caen hacia el interior de la luz. Los detritus obstruyen la luz, formando los cilindros granulosos típicos de esta
entidad y aumentando la presión intraluminal de modo retrógrado hasta la cápsula de Bowman. Histológicamente,
la NTA isquémica se caracteriza por áreas tubulares necróticas que alternan con áreas sanas, túbulos dilatados
con células tubulares muertas desprendidas a la luz tubular y edema intersticial.
Clínica, diagnóstico y manejo: ante sospecha es fundamental una ecografía renal. Los hallazgos permitirán
diferencial ERC e ERA obstructivo.
En la ERA parenquimatosa los riñones tienen un tamaño conservado, buena diferenciación corticomedular y
suelen mostrar aumento de la ecogenicidad. En la ERC los riñones estarán disminuidos de tamaño, mala
diferenciación corticomedular y escaso grosor cortical.
La recuperación de la NTA requiere que las células tubulares dañadas se sustituyan por otras nuevas por
mitosis de las células supervivientes, restaurando la integridad del epitelio tubular. La duración media de la NTA
es de 12-15 días y puede resolverse en menos de 30 días si se corrige la causa.
En una ERA parenquimatosa con hipoperfusión renal mantenida, aunque se pongan en marcha los mismos
mecanismos de defensa que una ERA prerrenal, éstos no funcionarán bien porque las células tubulares estarán
muertas y no responderán a estímulos hormonales.
ERA prerrenal ERA parenquimatoso
Osmolaridad orina (mOsm/L) > 500 < 450
Na+ orina (mEq/L) < 20 > 40
Excreción fraccionada Na+ <1 >2
Urea orina/Urea plasma >8 <3
Urea plasma/Creatinina plasma > 40 < 10
Volumen urinario Oliguria Variable
Sedimento urinario Cilindros hialinos Cilindros granulosos
Índice de fracaso renal (IFR) <1 >1
BUN (nitrógeno ureico)/Creatinina > 20 < 10-15

Dentro de la NTA se distinguen tres fases o estadios:

1. Fase inicial o de instauración: comprende el periodo entre el inicio de la lesión renal y la lesión tubular
establecida con muerte de células tubulares. Si la lesión es severa, cursa con oligoanuria.
2. Fase de mantenimiento: comprende hasta la restauración de la diuresis. Es la fase más grave, debido
al deterioro del FG. Puede aparecer complicaciones como clínica urémica, acidosis, hiperpotasemia o
sobrecarga de volumen de difícil control que impliquen riesgo vital para el paciente y condicionen
necesidad de diálisis.
3. Fase de resolución: periodo de poliuria “ineficaz” hasta que se recupera la función renal y la capacidad
de concentración de la diuresis. En este momento, la orina todavía no es capaz de eliminar suficientes
productos nitrogenados ni sustancias tóxicas y el túbulo todavía no maneja bien el agua, sodio y restos
iónicos.
Insuficiencia renal aguda postrenal: se produce cuando hay una obstrucción de la vía urinaria, lo que
provoca un aumento en la presión de orina de modo ascendente. Es causa del 10-15% de los casos de IRA.
La uropatía obstructiva (UPO) puede ser infravesical (hiperplasia benigna prostática, adenocarcinoma
prostático) o supravesical por compresión extrínseca (neoplasias digestivas y ginecológicas, fibrosis
retroperitoneal) o intrínseca/endoluminal (litiasis, coágulos, tumores urológicos).
Clínica, diagnóstico y manejo: el volumen de diuresis es muy variable. Puede hacer anuria si la obstrucción
es completa, o fluctuaciones amplias interdiarias de la diuresis cuando es incompleta. Es frecuente que haya una
fase de poliuria cuando se produce la desobstrucción.
La orina de estos pacientes puede presentar concentraciones de sodio y potasio cercanas a las
concentraciones plasmáticas, debido a que el urotelio actúa como membrana semipermeable para la orina
retenida, permitiendo que dichas concentraciones se equilibren con las plasmáticas.
El diagnóstico se realiza mediante exploración física (descartar globo vesical y tacto rectal cuando se sospecha
HBP o adenocarcinoma de próstata). Si el diagnóstico de sospecha es supravesical, se hace una eco renal para
ver si hay dilatación de la vía urinaria.
El tratamiento consiste en solventar la obstrucción: colocar sondaje vesical en infravesical o derivación de la
vía urinaria con colocación de nefrostomía percutánea o catéter doble J en supravesical.
Causa más frecuente en varones > 60 años es prerrenal, pero siempre hay que sospechar obstructivo si
tienen HPB o adenocarcinoma de próstata

Diagnóstico diferencial: ecografía permite valorar de forma sencilla el tamaño renal, la diferenciación
corticomedular y la presencia de dilatación de la vía urinaria.
AGUDO CRÓNICO
Reversibilidad Potencialmente reversible Irreversible
Tolerancia clínica a
Mala Buena
anemia y acidosis
PTH Normal o discretamente elevada Muy elevada
Tamaño renal disminuido
(<10cm), excepto nefropatía
Tamaño renal: normal o
diabética, amiloidosis, y otras enf
aumentado (>11-12cm)
Ecografía de depósito e infiltrativas
Buena diferenciación
Poliquistosis adulto
corticomedular
Mala diferenciación
corticomedular
Causa de mortalidad Infecciosa Cardiovascular
 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de alteraciones de la estructura o función renal, que
acontecen en un periodo superior a 3 meses. Por tanto, se habla de ERC si existe:
• Disminución del filtrado glomerular (FG) <60ml/min/1,73m2 (categoría G3a-G5): el FG es sólo un
componente de la función excretora, pero está aceptado como el mejor índica global de función renal. El
resto de las funciones renales suelen empeorar en forma paralela a la caída del FG. La elevación de la
creatinina sérica por encima de los valores normales suele indicar un descenso de FG, pero puede haber
deterioro con valores de creatinina dentro del rango.
• Alteraciones estructurales o funcionales, aunque FG >60ml/min: la presencia de cualquiera de las siguientes
alteraciones durante más de 3 meses también se considera ERC:
o Albuminuria >30mg/día.
o Otras alteraciones del sedimento urinario
o Alteraciones electrolíticas debidas a defectos tubulares
o Afectaciones renales detectadas por imagen
o Trasplante renal

Clasificación: tanto la disminución del filtrado glomerular como el aumento de la albuminuria incrementan el
riesgo cardiovascular del paciente y predicen mayor progresión de la enfermedad renal. La albuminuria aparece
tanto por defecto inicial en la barrera de filtración como por un aumento de la presión de los capilares glomerulares.

>105
G1 Alto y óptimo
90-104
75-89
G2 Leve
FG Estadios 60-74
(mL/min/1.73m2) G3a Leve - Moderado 45-59
G3b Moderado - Grave 30-44
G4 Grave 15-29
G5 Fallo renal <15

En que estadio aparece que cosa

Etiología: la causa más frecuente a nivel mundial es la nefropatía diabética (20-25%), seguida de la ERC de
origen vascular (15-20%) y de las glomerulonefritis (10-15%). Otras causas menos frecuentes son las nefropatías
tubulointersticiales (8-10%) y la poliquistosis del adulto (5-8%). Hay un porcentaje importante de ERC de etiología
no filiada, habitualmente en relación a un diagnóstico tardío.

Factores de riesgo: edad avanzada, bajo peso al nacer, sexo masculino, HTA, DBT, obesidad, dislipemia,
tabaquismo, hiperuricemia, hipoalbuminemia

Causas de agravamiento de ERC: hipertensión sin control, drogas, deshidratación, infección, obstrucción,
hipercalcemia, insuficiencia cardíaca, nefritis intersticial.
 FACTORES REVERSIBLES CAPACES DE EMPEORAR EL GRADO DE DAÑO RENAL
Uso excesivo de diuréticos
Depleción de volumen Pérdidas digestivas por vómitos y diarreas
Prevenir deshidratación en añosos y época estival
Realizar tacto rectal o ecografía. Sonda vesical o
Obstrucción
nefrostomía
Trastornos metabólicos Hiponatremia, hiperkalemia, acidosis, hipercalcemia
Infecciones Facilitadas por catéteres y sondas
Contraste iodados
Agentes dx nefrotóxicos Gadolinio
Preparados intestinales
Fármacos que deben evitarse o ajustar dosis AINEs, digoxina, aminoglucósidos

Clínica:
Alteraciones endocrinas:
A. Alteraciones del metabolismo mineral: la ERC altera la regulación de calcio, fósforo y vitamina D, con
aparición de hiperparatiroidismo secundario (elevación de PTH), enfermedad metabólica ósea y
calcificaciones vasculares.
FG ALTERACIÓN MANEJO
Nicturia, fundamentalmente en
tubulointersticiales
30-50
Metabolismo óseo mineral: hiperparatiroidismo
ml/min Dieta baja en fósforo y suplementar 25(OH)-D
secundario, déficit de 25 hidroxivitamina D y
si hay déficit
descenso lento de 1,25 dihidroxivitamina D
Disminución de ingesta de fósforo (quelantes
Insuficiencia 1,25-dihidroxivitamina D,
de P), aportes de calcio, suplementos vitamina
aumento PTH >300pg/ml, hipocalcemia e
D o análogos, calcimiméticos (bloqueantes de
hiperfosfatemia
secreción de PTH)
15-29
Suplementos de hierro, vitamina B12, ácido
ml/min Anemia normocítica-normocrómica
fólico y otros; EPO recombinante
Acidosis metabólica con anión gap elevada
Aportes de bicarbonato oral para mantener
(acúmulo de aniones, lesión tubular, descenso
bicarbonato sérico entre 22-27mEq/L
de atrapaprotones tubulares)
Manejo sintomático y si no hay mejoría, inicio
Signos y síntomas urémicos
de diálisis
<14 ml/min
Hiperpotasemia Tto farmacológico, sino, inicio de diálisis
Retención agua y Na+ Diurético de asa, sino diálisis

Existe hipovitaminosis D, debida a una disminución de la absorción intestinal de vitamina D (por estado
inflamatorio crónico) y al descenso en la última hidroxilación en el riñón. Esto provoca menor absorción
intestinal de calcio, siendo frecuente la hipocalcemia o calcio en el límite inferior, y menor incorporación de
calcio y fósforo a los huesos con aumento de la PTH. Por otro lado, con la disminución del FG existe una
reducción de la fosfaturia, con tendencia a retener fósforo. El hiperparatiroidismo secundario consiste en
una elevación precoz y mantenida de la PTH cuyo objetivo es disminuir la reabsorción tubular de fósforo,
consiguiendo mantener niveles séricos normales hasta estadios avanzados de ERC. Las consecuencias
comunes son:
- Musculoesqueléticas: dolor y fracturas óseas y tendinosas. Existen diferentes tipos de lesiones
dependiendo del tipo de remodelado óseo predominante, volumen óseo y mineralización.
 o Osteítis fibrosa: enfermedad ósea de elevado remodelado, asociada a hiperparatiroidismo
secundario. Se acompaña de cifras elevadas de PTH, con muchas zonas de resorción,
remodelado anormal y fibrosis. Ejemplo: vértebras en “jersey de rugby”, tumores pardos en
metáfisis de huesos largos o reabsorción ósea de las falanges distales en los dedos de las
manos.
o Osteomalacia: defecto en la mineralización, asociada a la deficiencia de vitamina D.
o Enfermedad ósea mixta urémica: asociación de elevado remodelado y defecto en la
mineralización.
o Enfermedad ósea adinámica: bajo remodelado óseo sin defecto de mineralización; asociada a
cifras anormalmente bajas de PTH y elevadas de calcio.
- Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos: la uremia favorece la aparición de
calcificaciones vasculares, habitualmente aparecen en estadios 5 de ERC y aumentan la mortalidad
cardiovascular. En un bajo porcentaje puede desarrollarse una arteriopatía urémica calcémica,
conocida como “calcifilaxis”, con extensas calcificaciones de piel, músculo y TCS, y una elevada
mortalidad relacionada con ulceraciones de la piel con mala respuesta a tratamiento ATB.
- TRATAMIENTO:
o Restricción del consumo de fósforo en la dieta y quelantes de fósforos en las comidas.
o Reposición de calcio y vitamina D cuando sea necesario y siempre que las cifras de fósforos
se mantengan debajo de 5-5,5mg/dl.
o En hiperparatiroidismo grave que no responde, se utilizan moléculas que evitan la producción
de PTH: análogos de vitamina D y calcimiméticos, que se unen al receptor de calcio estimulador
de PTH bloqueándolo.
o Como última opción terapéutica, puede realizarse paratiroidectomia.
B. Otras alteraciones hormonales:
- Crecimiento: la uremia impide la correcta utilización de las hormonas, ya que se asocia un déficit de
las proteínas transportadoras habituales. En niños condicionan un enlentecimiento del crecimiento y
disminución de la talla. En adultos se observan alteraciones del ritmo sueño-vigilia o modificación del
carácter.
- Hormonas sexuales: alteraciones que conducen a la esterilidad por amenorrea y disfunción eréctil.
- Alteraciones tiroideas: disminuye la conversión de T4 a T3.
- Empeoramiento del control de la glucemia por aumento de la resistencia periférica a la insulina y
paralelamente descenso de su eliminación renal con mayor riesgo de hipoglucemias.
Alteraciones hematológicas:
A. Anemia: dato constante en ERC. Se trata de una anemia normocítica-normocrómica, aunque puede ser
microcítica-hipocrómica. Las principales causas son:
- Déficit de eritropoyetina (EPO) por disminución de la producción renal y disminución de su acción
en relación con inflamación sistémica o alteraciones del metabolismo óseo mineral (PTH bloquea
receptores de EPO)
- Déficit absoluto de hierro (disminución de absorción), descenso de las proteínas transportadoras
y mala utilización periférica del mismo.
- Déficit de ácido fólico, vitamina B12 y otros cofactores de eritropoyesis.
En todo paciente con ERC, se debe hacer un estudio completo de causas de anemia. Se debe reponer
el déficit de hierro cuando IST <20% o ferritina <100ng/ml. En pacientes en los que se debe minimizar
el uso de EPO se administrará hierro ante IST <25% y/o ferritina 200-500ng/ml. El objetivo será
mantener niveles de IST en torno a los 30% y ferritina 200-500. Si tras la correcta reposición de hierro
y vitaminas, la hemoglobina continúa debajo de 10g/dl, existe indicación de tratamiento con EPO
subcutánea o intravenosa, con un objetivo de Hb de 10-12g/dl.
B. Alteraciones de la coagulación: asociada a disfunción plaquetaria (trombopatía urémica) y endotelial. Se
debe descartar otras causas de trastornos de la coagulación.
Retención hidrosalina y alteraciones cardiovasculares: la causa más frecuente de muerte en ERC es la
cardiovascular. Existe una tendencia a la retención de sodio y agua, que junto con las calcificaciones
cardiovasculares y arterioesclerosis llevan a una hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. Es frecuente
encontrar hipertrofia ventricular izquierda con dilatación diastólica. Son también habituales la enfermedad coronaria
y vascular periférica.
Para el manejo de las complicaciones, es esencial la restricción de la ingesta de sodio (<2gr/día), el uso de
diuréticos para el control de la volemia y el empleo de otros antihipertensivos (los de elección son los bloqueantes
del SRAA, ya que enlentecen la progresión y pueden usarse hasta estadios finales, siempre vigilando el riesgo de
hiperpotasemia).
Alteraciones digestivas: son característicos el mal sabor de boca, el fetor urémico (mal olor secundario de la
degradación de la urea en la saliva), la anorexia, las náuseas, vómitos y estreñimiento por enlentecimiento del
tránsito intestinal. La uremia disminuye la capacidad de absorción de nutrientes y hay mayor tendencia a úlcera
péptica y sangrado digestivo.
Alteraciones neurológicas: disfunción del sistema nervioso periférico (neuropatía o polineuropatía, frecuente
el Sx de piernas inquietas); también central, sobre todo en cifras muy elevadas de urea: disminución del nivel de
conciencia que puede llevar a crisis epilépticas y coma.
Alteraciones cutáneas: la coloración característica es cetrina (por anemia y retención de urocromos);
frecuentemente los pacientes refieren prurito (secundario a hiperfosfatemia, aumento de PTH y calcificaciones
subcutáneas), y si las cifras de urea son muy altas, se puede ver la escarcha urémica (polvo fino resultante tras la
evaporación de un sudor con alta urea).
Alteraciones nutricionales: el sobrepeso es frecuente en pacientes estables con ERC; sin embargo, debido
al estado inflamatorio crónico, la mayoría están malnutridos con aumento de masa grasa y descenso de masa
magra, lo que puede llevar a una predisposición a infecciones y enlentecimiento de la cicatrización de las heridas.
La ingesta de proteínas debe estar en torno a 0,8g/kg/día.
Respuesta inmunitaria: la ERC origina inmunodeficiencia funcional, con lo que se considera a estos paciente
inmunodeprimidos.
Hiperpotasemia y acidosis metabólica con anión gap elevado: en estadios avanzados, se producirá
disminución de la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal, disminución de la excreción de K y H + en el
túbulo distal y disminución del filtrado de aniones que aumentan el gap. En un principio puede manejarse de forma
conservadora con quelantes de potasio y bicarbonato oral.
El tto se basa en restringir la ingesta de sal y tratar la HTA, control de proteinuria, tto de la anemia y alteraciones
del metabolismo óseo-mineral. Cuando no existe buen control médico, se programa la entrada en diálisis.

INFECCIONES URINARIAS
BACTEIURIA ASINTOMÁTICA
Desarrollo de un solo tipo de bacteria en la orina de individuos asintomáticos. Se requiere al menos 2 urocultivos
consecutivos en mujeres y 1 solo en hombres con recuento ≥105 UFC/ml, ya sea con sedimento urinario normal o
patológico En pacientes cateterizados, un solo espécimen con recuento ≥102 indica la presencia de BA.
La BA se relaciona con la presencia de bacterias comensales y solo se debe indicar tratamiento antibiótico en
situaciones determinadas, dado que no se demostraron complicaciones del árbol urinario en las mujeres que no
fueron tratadas.

Mujeres embarazadas: búsqueda asintomática de la BA al menos una vez, entre la semana 12-16 de
embarazo, preferentemente en la primera consulta prenatal y solo repetirlo trimestralmente cuando la gestante
presente otros factores de riesgo (patología renal, trasplante renal, litiasis, historia de pielonefritis a repetición o
reflujo vésico-ureteral).
Esquemas de tto:
1. Nitrofurantoína 100mg c/6-8hs. Evitar embarazo de término o trabajo de parto.
2. Cefalexina 500mg c/6-8hs.
3. Amoxicilina 500mg c/8hs.
4. Amoxicilina – ácido clavulánico 875mg c/12hs.
5. Trimetoprima-sulfametoxazol 800/160 c/12hs evitar en el 1° y 3° trimestre.
Se recomienda un ciclo de tratamiento de 4 a 7 días, dependiendo el antibiótico utilizado. Se debe realizar UC
de seguimiento 7 días posteriores a la finalización del tratamiento antimicrobiano y luego una vez por mes.

ITU EN MUJERES
La incidencia es claramente superior a la observada en hombres: se calcula que entre el 50-60% de las mujeres
adultas tendrán al menos un episodio de ITU en su vida. El pico de incidencia de ITU no complicada en mujeres
se observa en las edades de máxima actividad sexual, entre 18-39 años de edad.

Cistitis: presenta de disuria, acompañada o no de polaquiuria, micción imperiosa, dolor suprapúbico y/o
hematuria, sin fiebre, es la forma más frecuente de presentación. El tto apropiado de la cistitis contribuye a la
curación clínica y también prevenir la recaída y se basa comúnmente en la terapia antibacteriana corta. E. coli
continúa siendo el uropatógeno principal.
1. Se recomienda nitrofurantoína como primera opción, 100mg c/6-8hs.
2. Cefalexina 500mg c/8hs x 5-7d
3. Fosfomicina trometamol 3gr DU.
4. No se recomienda el uso de fluoroquinolonas para el tto empírico

Pielonefritis aguda: infección grave del tracto urinario que afecta la pelvis y el parénquima renal. La
presentación clínica varía desde un cuadro leve solo manifestado por disuria hasta una sepsis por bacilos Gram
negativos. Representa uno de los cuadros cínicos más frecuentes en urgencia.
El cuadro clínico clásico se producen manifestaciones locales como dolor lumbar o hipersensibilidad, y
sistémicas como fiebre, náuseas y vómitos, que la diferencias de la ITU baja.
El estudio que certifica el diagnóstico de pielonefritis es el UC. En aprox 80% de las pacientes con pielonefritis
el recuento de colonias es ˃105 UFC.
1. Ciprofloxacina 500mg c/12hs, Cefixima 400mg/día.
2. Ceftriaxona 1gr/día.
3. Síntomas graves, inestabilidad hemodinámica o intolerancia digestiva, se recomienda la internación y el
inicio de tratamiento por vía parenteral, con Ceftriaxona 1gr/día, Cefazolina 1-2gr c/8hs o Amikacina 1gr/día
4. Nitrofurantoína y fosfomicina no representan opciones válidas.
5. TMS 160/800mg c/12hs
6. Amoxi-clavu 1gr c/12hs
7. Cefalexina 500mg c/8hs

ITU EN EMBARAZADA
Segunda patología más común del embarazo después de la anemia. Se estima que 5-10% de mujeres
desarrollarán algún tipo de ITU durante el embarazo.

Cistitis: diagnóstico se confirma mediante un UC con ˃1000 UFC/ml acompañada de clínica sugestiva de
infección. Ante síntoma de cistitis con UC negativo se debe descartar el síndrome uretral y solicitar búsqueda de
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma homminis y Ureaplasma urealiticun.
El tratamiento se inicia en forma empírica y debe ajustarse según antibiograma. Puede utilizarse:
1. Cefalexina 500mg c/8hs
2. Nitrofurantoína 100mg c/6hs.
3. Fosfomicina trometamol 3gr única dosis
Está indicado realizar un UC de control 7-15 días después de completar la antibioticoterapia y mensualmente
hasta finalizar el embarazo.

Pielonefritis: 80-90% de las pielonefritis aparecen en el segundo o tercer trimestre de la gestación y en el

puerperio. Alrededor del 20% desarrollará complicaciones, entre las que pueden mencionarse shock séptico,
síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), anemia hemolítica, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal,
abscesos y litiasis. Esquemas terapéuticos son:
1. Ceftriaxona 1-2gr/24hs EV o IM. Considerar 2gr en el 2° y 3° trimestre por aumento del peso corporal.
2. En caso de alergia a β-lactámicos:
a. Gentamicina 240mg/24 IM/EV
b. Aztreonam 1-2gr EV c/8-12hs.

ITU EN HOMBRES
Se consideran dentro del grupo de las complicadas. Su incidencia es muy baja en hombres jóvenes. La incidencia
aumenta a partir de los 50 años, cuando la patología prostática y las instrumentaciones de la vía urinaria se tornan
más frecuentes. Debe efectuarse UC para estudio y se considera significativo un recuento de bacterias superior a
103 UFC/ml.

Cistitis: se recomienda la extensión de los tratamientos en hombres sea de 7 días. Tratamiento:

1. Nitrofurantoína 100mg c/6hs.
2. Cefalexina 500mg c/8horas
3. Fosfomicina trometamol 3gr en monodosis.
Pielonefritis:
1. Para pielonefritis de tratamiento ambulatorio
a. Ciprofloxacina 500mg c/12hs
b. Ceftriaxona 1gr/día IM o EV
c. Cefixima 400mg/día
2. Para pielonefritis que requiere internación
a. Ceftriaxona 1gr/día EV o IM
b. Amikacina 1gr/día EV o IM

Prostatitis: mayoría de las bacterianas son consecuencia de una ITU causada por patógenos con factores de
virulencia especiales. Los factores de riesgo más comunes son: instrumentación del tracto urinario, estrechez
uretral y uretritis (asociada a infecciones de transmisión sexual).
Las prostatitis bacterianas agudas (PBA) comprenden menos del 1% de las prostatitis bacterianas; la mayoría
de estos casos son causados por infección uretral ascendente o reflujo intraprostático. El diagnóstico de PBA suele
efectuarse ante la presencia de síntomas urinarios y prostáticos, con repercusión sistémica, utilizándose el UC y
los hemocultivos como métodos de investigación etiológica.
En las PBA, según el estado del paciente, puede requerirse hospitalización y administración de dosis altas de
antibióticos parenterales. El tto puede consolidarse por vía oral una vez que el paciente se encuentre el
recuperación para cumplir 2-4 semanas de tto, siempre que los cultivos lo permitan.
1. Ceftriaxona 1-2gr por día EV o IM.
2. Gentamicina 240mg por día EV.
El tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica es un desafío. Los ATM que mejor penetrancia prostática y
eficacia clínica han demostrado son fluoroquinolonas, sulfonamidas, macrólidos y tetraciclinas.
En las prostatitis bacterianas crónicas causadas por C. trachomatis, Azitromicina 500mg tres días a la semana
durante 3 semanas mostró mejor respuesta que Ciprofloxacina 500mg/12 horas por 20 días.

LITIASIS RENAL
Cuadro complejo en el que intervienen factores genéticos, anatómicos y ambientales. Piedritas en riñón jiji

Epidemiología: predomina el sexo masculino, se presente fundamentalmente durante la tercera década de la

vida. En las mujeres existe un segundo pico de incidencia sobre la quinta década de la vida, como consecuencia
de la hipercalciuria inducida por un aumento de resorción ósea relacionado con la menopausia.

Etiología y composición: cálculos renales son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica y están
compuestos por materiales que normalmente se eliminan por orina. Se forman en las papilas renales y crecen
hasta que se rompen y los fragmentos pasan al sistema excretor. Hasta un 70-80% de los cálculos están
constituidos por sales de calcio (frecuente oxalato cálcico), que pueden ser monohidratados o dihidratados. Los
cálculos de fosfato cálcico son poco frecuentes y están formados por apatita en el 7% y brushita 1%. Un 20% de
los cálculos son de estruvita, la cual se forma en presencia de bacterias que poseen la enzima ureasa y suelen
ser cálculos de gran tamaño. Sus cristales están constituidos por iones de magnesio, amonio y fosfato que
adquieren una forma prismática-rectangular. En un 5-15% los cálculos son de ácido úrico y adquieren un color rojo
anaranjado. Los cálculos de cistina se dan en menos del 1% de las litiasis, son de gran dureza y planos,
hexagonales y de color amarillo.

Patogenia: los cálculos suelen ser resultado de la rotura de un delicado equilibrio entre solubilidad y precipitación
de sales, y se dan con mayor probabilidad cuando existen uno o más factores que dan lugar a la saturación de
orina, formación de cristales y agregación para formar el cálculo.
Saturación: orina contiene sales litógenas y en un momento puede estar sobresaturada de estas sustancias y
favorecer la formación de un cálculo. El límite en la solubilidad se halla determinado por el pH, temperatura y
concentración de dicha sustancia.
Nucleación: nucleación espontánea ocurre cuando las moléculas en solución no pueden mantenerse aisladas
entre sí y se agrupan para formar una estructura cristalina primitiva.
Inhibición de la cristalización: en orina hay sustancias inhibidoras que impiden el crecimiento del cálculo y
sustancias quelantes que se unen con los iones litogénicos para formar complejos solubles. Los inhibidores
importantes son magnesio para oxalato y citrato para calcio.
 Alteración del pH urinario: variación del pH influye en gran manera en la formación de cálculos de ácido úrico
(favorecidos por pH ácido) y de estruvita (pH alcalino). El pH también influye, de forma moderada, en la formación
de cálculos de cistina (pH ácido) y fosfato (alcalino). No influye en los cálculos de oxalato cálcico.
Disminución del volumen urinario: reducción del volumen de orina y la estasis urinaria favorecen la
cristalización, la primera al aumentar la concentración de las sales y la segunda al favorecer el crecimiento del
núcleo primitivo y retener más tiempo en el sistema urinario los núcleos cristalinos formados.

Cuadro clínico: mientras el cálculo está fijo en la papila o el sistema excretor, suele ser asintomático, con
excepción de la presencia de hematuria macroscópica o microscópica, que obliga a realizar un dx diferencial con
quistes renales, neoplasias de riñón o urotelio, TBC o infecciones del aparato urinario. Cuando el cálculo se
desprende y desciende por la vía urinaria produce un dolor agudo característico como consecuencia de la
distensión de la vía urinaria, conocido como cólico. El dolor cólico se localiza intensamente en fosa lumbar y su
intensidad aumenta rápidamente hasta hacerse intolerable. Una vez instaurado, el dolor puede tener oscilaciones
de intensidad. Se suele acompañar de náuseas, vómitos, sudoración, palidez, y en ocasiones, íleo paralítico.
El px puede presentar hipersensibilidad en la zona lumbar o en la parte anterior del abdomen, con rigidez
muscular asociada. El dolor puede permanecer en la fosa lumbar o irradiarse al flanco abdominal y luego a la zona
genital. Si el dolor migra hacia abajo, indica que el cálculo desciende por el uréter. El dolor cólico suele desaparecer
cuando el desplazamiento del cálculo permite la descompresión de la vía urinaria.

Diagnóstico: se basa en confirmar la presencia de la misma, evitar y/o detectar las complicaciones asociadas y
finalmente identificar la alteración específica causante de la formación de cálculos para poder aplicar un
tratamiento específico. Se precisa una anamnesis dirigida, saber si hay infecciones asociadas, antecedentes
familiares, tipo de dieta, medicación concomitante y enfermedades de base. La repetición de episodios litiásicos
en un mismo riñón sugiere una malformación renal o de la vía urinaria y la mala respuesta a la litotricia puede
indicar la presencia de litiasis de cistina, que son de alta dureza.
MEDICACIÓN ASOCIADA A LITAISIS
Litiasis cálcica
Diuréticos de asa
Vitamina D
Glucocorticoides
Antiácidos
Teofilina
Litiasis úrica
Salicilatos
Probenecid
Contraste yodado
Alopurinol (relacionado con litiasis xántinica)
Litiasis que está formada por el fármaco
Triamtereno Penicilina
Aciclovir Sulfamidas
Indinavir Cefalosporinas
Saquinavir Quinolonas
Ritonavir

Métodos complementarios:
Pruebas de imagen: TC helicoidal sin contraste se considera la mejor prueba radiológica para el dx de litiasis
urinaria, ya que detecta la mayoría de las litiasis y según su densidad, localización y su apariencia. Además,
detecta obstrucciones de la vía urinaria y es capaz de definir otros diagnósticos diferenciales. En cuanto a la
radiografía simple de abdomen, aporta mucha información en el diagnóstico y seguimiento y es muy fácil de
realizar, pero sólo es útil en casos de litiasis radiopaca, sin que se visualicen las litiasis únicas y de xantina. La
ecografía abdominal es la técnica de elección en embarazadas y permite además detectar litiasis radiolúcidas y
obstrucciones de la vía urinaria.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL RENOVASCULAR
Patogénesis de la hipertensión en la enfermedad renal: la enfermedad renal y renovascular son
responsables de aproximadamente la mitad de las HTA secundarias. La HTA es un hallazgo común en la
enfermedad renal, y su patogenia varía dependiendo del tipo de enfermedad (glomerular frente a vascular) y del
curso de la misma (aguda frente a crónica).
• Daño glomerular agudo: HTA como consecuencia de retención hídrica secundaria a oliguria ± aumento de
reabsorción de sodio (resistencia de los péptidos natriuréticos y aumento de la actividad de la bomba Na-K-
ATPasa del túbulo colector cortical) con activación variable del SRAA.
• Daño vascular agudo (vasculitis, crisis esclerodérmica): HTA secundaria a activación intensa del SRAA
inducido por isquemia renal, que secundariamente induce aumento de reabsorción de sodio.
• Enfermedad renal crónica (ERC): HTA presente en el 80-85% de los pacientes con ERC. El daño renal
por HTA (nefroangioesclerosis) es causa directa de progresión de ERC y hay múltiples factores implicados:
o Alteración de la excreción de sodio.
o Hiperactivación del SRAA.
o Alteraciones del sistema nervioso central y simpático.
o Hiperparatiroidismo secundario: aumento de calcio intracelular que induce vasoconstricción de la
vasculatura sistémica.
o Factores también implicados en la hipertensión esencial: dieta, factores ambientales y genéticos.
o Tratamiento con eritropoyetina.
o Alteraciones del endotelio vascular en situación de uremia: falta de respuesta vasodilatadora a la
acción del óxido nítrico.

HTA ASOCIADA A ENFERMEDAD VASCULAR RENAL (HT RENOVASCULAR)

La reducción de la presión de perfusión renal estimula el eje RAA con efecto vasoconstrictor importante de
angiotensina II (AT-II), no solo a nivel de la arteriola eferente de los glomérulos del riñón ipsilateral a la estenosis,
sino también sobre las del riñón contralateral y a nivel sistémico.
Hipertensión secundaria a una enfermedad obstructiva renovascular que es hemodinámicamente significativa,
afecta parénquima renal y se asocia a estímulos neurohumorales que causan el incremento de la PA..
Etiología: en pacientes jóvenes → displasia fibromuscular, que es un proceso idiopático, no inflamatorio y no
aterosclerótico. Pacientes mayores → arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal, común en px
diabéticos, asociado a vasculopatía.

Signos y síntomas:
- HTA grave, resiliente o maligna
- Elevación súbita de la PA o edema agudo de pulmón en pacientes con HTA controlada
- Aumento agudo (>30%) de la creatinina posterior a tratamiento que inhibe SRAA
- Riñón atrófico o asimetría renal (>1.5mm) en pacientes con HTA moderada o grave
- HTA moderada o grave en pacientes con aterosclerosis
- Soplo abdominal sistólico o sistodiastólico
- Aneurisma carotídeo o cerebral en hipertensos con fibrodisplasia.

Diagnóstico:
- Estructurales: ecografía Doppler color, TAC, Angio-RMN, arteriografía renal con sustracción digital.
- Funcionales: determinación de renina en ambas venas renales, actividad de renina plasmática,
determinación del flujo sanguíneo.

SÍNDROME NEFRÍTICO
Se caracteriza por la presencia de daño glomerular severo con proliferación de células epiteliales o endoteliales
del glomérulo, lo que ocasiona insuficiencia renal acompañada de datos de daño glomerular. El síndrome completo
presenta:
• Fracaso renal agudo: (< 3 semanas) o subagudo (3 semanas – 3 meses) debido a la proliferación de las
células principales que participan del FG: endoteliales y epiteliales. Clínicamente el px presenta oliguria (<
400ml/día)
• Este fracaso renal con oliguria produce retención hidrosalina, lo que se traduce en HTA volumen
dependiente, que se acompaña de edemas por aumento de presión hidrostática.
• Hematuria frecuentemente macroscópica, aunque puede ser microscópica. Al acompañarse de oliguria es
frecuente ver cilindros hemáticos en la orina.
• Proteinuria por alteración de la barrera de filtración, que habitualmente será en rango no nefrótico (<
3.5gr/día)

El síndrome nefrítico es, por tanto, un síndrome que

aparece en aquellas glomerulonefritis que tienen un
patrón de daño endocapilar (proliferación de células
endoteliales + proliferación de células mesangiales +
depósitos a todos los niveles) o extracapilar (proliferación
de células epiteliales en forma de media luna)
 SÍNDROME NEFRÍTICO
• GN postestreptocócica
• Otras GN asociadas a infección
• GN con proliferación extracapilar: asociadas a enfermedades glomerulares o sistémicas
(enf, de Goodpasture, nefritis lúpica, crioglobulinemia, vasculitis, ANCA, GN
mesangiocapilar con proliferación extracapilar)
• Microangiopatía trombótica

El manejo del síndrome implica la búsqueda y tratamiento de la enfermedad subyacente. El manejo general es el
del fracaso renal agudo, con soporte, diuréticos y valoración de la necesidad de diálisis.
SÍNDROME NEFRÓTICO SÍNDROME NEFRÍTICO
- Proteinuria leve <3.5gr/dL en 24hs
- Proteinuria >3.5g/dL en 24hs
- Edema leve
- Hipoalbuminemia < 3gr/dL
- Hematuria
- Edema generalizado
- Oliguria
- Hiperlipidemia
- Azoemia
- Lipiduria
- Hipertensión arterial

SINDROME NEFRÓTICO
Se caracteriza por la presencia de daño en la barrera de filtración con proteinuria superior a 3,5gr/día (proteinuria
en rango nefrótico). Las consecuencias de esta proteinuria darán lugar a los signos y síntomas que forman el
síndrome nefrótico completo:
• La proteinuria en este rango supera la capacidad del hígado de reponer las proteínas perdidas, lo que genera
hipoproteinemia con disminución de la presión oncótica de la sangre.
• El descenso de la presión oncótica provoca la salida de agua y solutos fuera del vaso, con aparición de
edemas y descenso del volumen circulante efectivo, por lo que la mayoría de los síndromes nefróticos se
asocian presión arterial normal o baja que puede condicionar activación del SRAA, aumentando la
reabsorción de sodio y empeorando los edemas.
• El hígado reacciona a la hipoproteinemia aumentando de forma incriminada la síntesis de proteínas y
lipoproteínas, lo que provoca hiperlipidemia y en ocasiones, lipiduria con presencia de lípidos en orina
(cuerpos de cruz de malta) y presencia de grasa en las células tubulares renales (nefrosis lipoidea).
• La pérdida de factores de coagulación por orina puede asociar a complicaciones trombóticas como la
trombosis de vena renal o hemorrágicas con aumento del tiempo de coagulación. La pérdida de
inmunoglobulinas por orina se ve solo en síndromes nefróticos graves con proteinuria no selectiva y conlleva
mayor riesgo de infecciones.
• El FG no tiene por qué verse afectado. Al menos en su inicio,
hay FG normal.

Cuando se describe un síndrome nefrótico es importante hacer referencia a las características cualitativas de la
proteinuria (selectiva frente a no selectiva), y si existe en caso de presentar alguna característica clínica o analítica
fuera de lo habitual, se hablará de síndrome nefrótico impuro.
SÍNDROME NEFRÓTICO
• GN cambios mínimos (causa más frecuente en el niño)
• Nefropatía membranosa (causa más frecuente en adulto y anciano)
• Amiloidosis
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
• GN mesangiocapilar
• Nefropatía diabética
 El síndrome nefrótico en general debe biopsiarse para llegar al diagnóstico. Las excepciones para no biopsiar
serán:
• Nefropatía diabética típica en paciente diabético de larga evolución, con complemento normal, aparición
progresiva y afectación a nivel de otros órganos diana (retinopatía diabética).
• Amiloidosis con presencia de tejido amiloide en grasa subcutánea o mucosa rectal.
• Síndrome nefrótico en el niño, en el que el diagnóstico más probable es nefropatía de cambios mínimos. En
este caso se realizará tratamiento empírico con corticoides y sólo en el caso de mala respuesta a corticoides
se realizará biopsia renal.

El tratamiento del síndrome nefrótico se basa en:

- Tratamiento de la proteinuria con BSRAA (IECA o ARA-II). Disminuyen la presión intraglomerular y, por tanto,
disminuyen la proteinuria de cualquier etiología. La única excepción es el niño con cambios mínimos, en el
que la buena respuesta a corticoides suele evitar el uso de BSRAA.
- Dieta. Se recomienda una dieta de restricción leve de proteínas (cantidad diaria recomendada): 0.8-1g/kg de
peso al día. Además, se debe restringir el consumo de sal y el aporte líquido para no contribuir a la retención
hidrosalina.
- Diuréticos: ayudan al control de la retención hidrosalina, pero deben utilizarse con precaución por el estado
de hipovolemia efectiva de los pacientes, monitorizando exploración física y función renal.
- Tratamiento de la dislipidemia con hipolipemiantes.
- Profilaxis de enfermedad tromboembólica.

GLOMERULONEFRITIS
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR
Difusa → toda lesión que involucre el 50% o más de los glomérulos
Focal → lesión que compromete menos del 50% del total de los mismos
Global → aquella lesión que afecta más de la mitad del penacho glomerular
Segmentaria → lesión que comprende menos de la mitad del penacho glomerular
Mesangial → cuando afecta principalmente a la región mesangial

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS

Causa más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia y constituye el 80% de los casos diagnosticados entre
los 2 y 6 años. Además es responsable de aprox el 20% de los casos de síndrome nefrótico idiopático del adulto.

Etiopatogenia: la nefropatía parece ser el resultado de una actividad anormal de los linfocitos T, que liberarían
linfocinas y factores circulantes aún no identificados. El aumento de la permeabilidad capilar inducido por estos
hipotéticos factores se debe a una modificación de los pies de podocitos, que lleva a una fusión completa de los
mismo y a una modificación de las cargas aniónicas de la MBG.

Anatomía patológica: la característica fundamental en el estudio al MO y la negatividad de la IF. El único dato

anómalo se encuentra con el ME, en el que se objetiva una fusión completa y difusa de los pies de los podocitos.

Cuadro clínico: síndrome nefrótico evidente, con edema generalizado y habitualmente intenso y edema de
miembros inferiores y facial que puede ir acompañado de ascitis y derrame pleural. Se encuentran todos los
componentes característicos del síndrome nefrótico: proteinuria superior a 3,5gr/día y que alcanza valores masivos
de pérdidas proteicas, con hipoproteinemia e hipoalbuminemia, y acentuada hiperlipidemia.

Pronóstico y tratamiento: mientras persiste el síndrome nefrótico, el paciente está en riesgo de presentar sus
complicaciones características, sobre todo trombosis venosas e infecciones. El tto obligado son los
glucocorticoides, que inducen remisión completa del cuadro en más del 90% de los casos infantiles. La dosis inicial
de prednisona recomendada es 1mg/kg/día (máx. 80) o 2mg/kg/día en días alternos (máx. 120) y 60mg/m 2 en
niños.
 GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Enfermedad causada por antígenos específicos y anticuerpos dirigidos contra ellos, que se depositan en la cara
externa de la MBG. Predomina en adultos y ancianos y es una de las principales causas del síndrome nefrótico.

Etiopatogenia: se considera prototipo de nefropatía crónica causada por complejos inmunes. Existen numerosas
entidades que pueden desencadenar una NM secundaria.
Algunas de las causas secundarias → neoplasias (carcinoma, linfoma), infecciones (hepatitis, sífilis, lepra,
paludismo, hidatidosis, filariasis, esquistosomiasis), fármacos (metales pesados, penicilina, AINEs), enfermedades
autoinmunes sistémicas (LES, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, Sx de Sjögren, dermatomiositis), otros.

Anatomía patológica: la NM se caracteriza por un engrosamiento uniforma y difuso de la pared de los capilares
glomerulares, sin proliferación celular asociada. Este engrosamiento se debe a la presencia de los depósitos de
complejos inmunes a lo largo de toda la pared capilar. Al MO, se observan imágenes características, conocidas
como espículas (spikes), que parten de la MBG hacia fuera y que tratan de englobar los complejos inmunes. Por
IF se detectan depósitos de IgG y C3 a lo largo de la pared capilar. Al ME, el hallazgo característico es la presencia
de depósitos electrón-densos distribuidos homogéneamente por la vertiente subepitelial de los glomérulos

Cuadro clínico: la NM se presenta en forma de un síndrome nefrótico y en el resto se descubre por el hallazgo
casual de proteinuria asintomática, con microhematuria o sin ella. La hematuria macroscópica es muy rara y
sugiere una posible trombosis de las venas renales. En el momento del diagnóstico, la mayoría presentan una
función renal normal y la presión arterial suele ser normal.

Pronóstico y tratamiento: curso variable y el tratamiento debe individualizarse según esta diversidad evolutiva.
La tasa elevada de remisiones espontáneas, en un 30-35% muestran reducción progresiva de la proteinuria, hasta
alcanzar una remisión parcial o completa de la proteinuria en ausencia de tto inmunosupresor. Una cuantía escasa
de proteinuria, la edad inferior a 50 años, sexo femenino y toma espontánea de IECA o ARA-II se asocian con la
aparición de remisión espontánea.
La primera opción es el tratamiento combinado con glucocorticoides y ciclofosfamida. El esquema clásico
consiste en un tratamiento de 6 meses, con administración de glucocorticoides en dosis elevadas en los meses
pares y ciclofosfamida oral en los impares.

GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL (x IgA)

Tipo de GN primaria más frecuente y representa el 10-20% de las nefropatías primarias diagnosticadas. La
enfermedad es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes y es la principal causa de hematuria
macroscópica idiopática de curso recurrente, aunque son diversas las presentaciones clínicas y las variables
evolutivas.

Etiopatogenia: la lesión renal se debe al depósito en el mesangio glomerular de agregados o complejos inmunes
circulantes que contienen principalmente IgA1. La presencia de C4d y de C3 en la IF de la biopsia renal se asocia
a un peor pronóstico, y polimorfismos y mutaciones en los genes que regulan el sistema de complemento
condicionan la presentación y el curso clínico de la enfermedad.

Anatomía patológica: se caracteriza por depósitos aislados o predominantes de IgA en el mesangio glomerular,
junto con proliferación de las células mesangiales y aumento de la matriz mesangial. En el examen de la biopsia
renal, los depósitos mesangiales de IgA son constantes y se acompañan de C3 en más del 80% de los casos. La
ME confirma los depósitos electrón-densos en el mesangio.

Cuadro clínico: es dos veces más frecuente en el varón que en la mujer y se descubre de modo preferente en
adultos jóvenes, entre los 16-35 años. La nefropatía se manifiesta por hematuria macroscópica recurrente en casi
la mitad de los casos. La hematuria sobreviene durante las primeras 24-48hs de una infección de vías respiratorias
altas. En algunos casos, se acompaña de fracaso renal agudo, probablemente debido al daño tubular producido
por los cilindros hemáticos que obstruyen su luz y liberan hemoglobina.
Algunos pacientes desarrollan proteinuria progresiva, cuya cuantía a lo largo del seguimiento será determinante
para la supervivencia renal. La HTA es frecuente en pacientes con varios años de evolución, particularmente si
existe algún grado de insuficiencia renal. Algunos presentan HTA maligna durante la evolución o como forma de
presentación de la enfermedad. El pronóstico de estos casos es malo. Otra forma infrecuente de presentación
consiste en insuficiencia renal aguda con hematuria que muestra en la biopsia renal semilunas en más del 50%
de los glomérulos.
Pronóstico y tratamiento: curso progresivo. Supervivencia renal a los 10 años del comienza aparente de la
enfermedad alrededor del 85% y, a los 20 años del 75%. Se recomienda un tto conservador para la mayoría de
los pacientes, con IECA o ARA-II administrados en función de la PA con el objetivo de reducir la proteinuria debajo
de 0.5-1gr/día.

GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Hallazgo de áreas de esclerosis glomerular que afectan a partes de algunos glomérulos en pacientes cuya principal
sintomatología es un síndrome nefrótico o una proteinuria sin repercusión bioquímica.

Etiopatogenia: estas causas pueden dividirse en cuatro grandes grupos:

• Anomalías genéticas: mutaciones de genes que codifican nefrina, podocina, α-actina-4, gen supresor del
tumor de Wilms, CD2AP¨o canales iónicos como TRPC6.
• Factor circulante permeabilizador: primarias o idiopáticas.
• Secundarias a hiperfiltración: reducción de masa renal (agenesia renal, riñones hipoplásicos, reflujo
vesicoureteral) o sin reducción de masa renal (obesidad, diabetes, enfermedades cardíacas congénitas)
• Causadas por otras enfermedades glomerulares que producen este patrón histológico.

Anatomía patológica: áreas de esclerosis sólo afectan a algunos glomérulos (focal) y en los glomérulos afectos,
únicamente a algunas asas capilares (segmentaria). La IF muestra depósitos granulosos de IgM y C3 en las áreas
afectadas, pero es negativa en el resto. El examen al ME muestra la fusión de podocitos característica de la LM,
además de las lesiones inespecíficas de esclerosis en las áreas afectas.

Cuadro clínico: síndrome nefrótico completo es la manifestación habitual de la GSF primaria y de los casos
genéticos. Una minoría de casos se presenta con proteinuria no nefrótica. Cursa con hematuria microscópica en
el 65% de los casos, aunque la hematuria macroscópica es rara. Algunos pacientes presentan hipertensión (30-
50%) o insuficiencia renal (20-30%) en el momento de descubrir la enfermedad.
En los casos secundarios a hiperfiltración, puede observarse proteinuria no nefrótica aislada o proteinuria en
rango nefrótico.

Pronóstico y tratamiento: diagnóstico diferencial entre las formas primarias y secundarias es fundamental. En
las formas secundarias, el tto radica en el uso adecuado de los fármacos bloqueantes del SRAA, que es básico
para reducir la proteinuria hasta límites razonales.
El dx de mutaciones genéticas es también decisivo, dado que estos casos no responden a tratamiento
inmunodepresores.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA o MESANGIOCAPILAR

Afección poco frecuente. La clasificación se basa en los hallazgos de la IF en la biopsia renal, con un grupo de
GNMP que presentan depósitos aislados o predominantes de C3 y otro en el que, además de C3, se observan
depósitos de inmunoglobulinas. Las primeras corresponden a anomalías en el sistema del complemento, con una
hiperactividad desregulada de la vía alterna del mismo, e incluyen la enfermedad por depósito densos y la GN C3.
Las segundas se deben a un depósito de inmunocomplejos que activan secundariamente al complemento e
incluyen casos secundarios a infecciones, tumores, enfermedades sistémicas o casos idiopáticos en los que no se
logra identificar el antígeno causante.

Etiopatogenia: GNMP con depósitos de inmunoglobulinas son el tipo más frecuente, sobre todo las debidas a
infecciones. Existen numerosas enfermedades infecciosas que pueden causarla y probablemente su incidencia en
los países menos desarrollados. La GN C3 y la enfermedad por depósitos densos son menos frecuentes. La
hiperactividad del complemento puede deberse a mutaciones en los genes que codifican proteínas reguladoras
del complemento. Una de las características más relevantes es el hallazgo frecuente de hipocomplementemia.

Anatomía patológica: intensa proliferación de células y matriz mesangial, que penetra en las paredes capilares
para producir una imagen característica de engrosamiento, con doble contorno (en doble carril). En la SE ME
observan depósitos subendoteliales, aunque las GNMP mediadas por complemento se observan depósitos
subendoteliales e intramembranosos.

Cuadro clínico: más frecuente en sujetos jóvenes. La presentación clínica puede consistir en síndrome nefrótico
(50%), síndrome nefrítico (25%) o proteinuria y microhematuria asintomáticas (25%).
Pronóstico y tratamiento: dependen de la enfermedad causante. En las formas idiopáticas no tratadas, el
pronóstico es malo, excepto en las presentaciones más benignas. Un 60-65% de los casos precisa diálisis a los
10 años del diagnóstico. Los ciclos prolongados de glucocorticoides pueden influir favorablemente en la
enfermedad, pero no hay estudios controlados. En las GNMP mediadas por complemento no existen tratamientos
de probada eficacia, aunque los esteroides más micofenolato de mofetilo han sido eficaces en algunas pacientes.

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA

Caracterizado por una inflamación glomerular aguda precedida por un proceso infeccioso, que cursa con un
síndrome nefrítico en la mayoría de los casos y que tiende a la repercusión espontánea de la normalidad.

Etiopatogenia: GNA postinfecciosa es una enfermedad causada por el depósito de complejos inmunes
relacionados con antígenos específicos del agente infeccioso responsable. Casi todas las GNA de origen
estreptocócico proceden de una infección faringoamigdalar o cutánea previa. Una forma especial de GNA
postinfecciosa es la denominada GN IgA dominante asociada a infecciones por estafilococo. Se caracteriza por
cuadros graves, con fracaso renal agudo, hematuria y proteinuria, que tiene un pronóstico desfavorable en muchos
casos pese al tto de la infección.

Anatomía patológica: proliferación endocapilar difusa acompañada de infiltración leucocitaria

(polimorfonucleares y monocitos/macrófagos). Por IF se observan depósitos granulares de IgG y C3 en las paredes
capilares y/o el mesangio glomerular, y al ME observan depósitos nodulares voluminosos situados por fuera de la
MBG, denominados jorobas (humps).

Cuadro clínico: predomina en la infancia, con una prevalencia máxima entre 2-12 años, aunque puede ocurrir
a cualquier edad. En el adulto, la GNA postinfecciosa es más frecuentes en pacientes diabéticos, alcohólicos y
drogadictos.
Es característico un período de latencia entre la infección y el inicio de las manifestaciones clínicas de afección
glomerular. La presentación clínica habitual es la de un síndrome nefrítico. La hematuria macroscópica es frecuente
(30%). El edema es uno de los signos más constantes (90%), así como la hipertensión arterial (75%). En ancianos,
el síndrome nefrítico puede manifestarse como insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento. El grado de
deterioro de la función renal no suele ser importante, pero puede presentar oliguria prolongada y deterioros más
graves y persistentes de la función renal.
Más del 90% de los enfermos con GNA postinfecciosa muestran un descenso transitorio del componente C3
del complemento sérico en las fases iniciales de la enfermedad. El C3 se normaliza en el plazo de 8-12 semanas.

Pronóstico y tratamiento: las formas epidémicas tienen un pronóstico uniformemente bueno en el niño y el
adolescente. La evolución es algo menos favorable en las formas esporádicas del adulto. Un número pequeño de
pacientes desarrolla oliguria prolongada o anuria, junto con proliferación extracapilar en más del 50% de los
glomérulos, lo que condiciona un pronóstico más desfavorable.
El tratamiento es sintomático, dado que la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente en pocos
días/semanas. La dieta sin sal, el control de líquidos y el tratamiento de la hipertensión son la base del cuidado de
estos pacientes, junto con el tto específico de la infección responsable.

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA

Se caracteriza por una insuficiencia renal intensa asociada a lesiones de proliferación del epitelio glomerular con
formación de semilunas en un elevado porcentaje de glomérulos. Se conoce también como GN extracapilar o GN
con semilunas (crescéntica). El cuadro clínico consiste en una insuficiencia renal rápidamente progresiva en
cuestión de semanas o pocos meses, acompañada de hematuria macroscópica y proteinuria. La hipertensión no
es un hecho distintivo, al menos en fase aguda. Se divide en tres tipos fundamentales:

Glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo I (anticuerpos anti-MBG): enfermedad está

causada por anticuerpos específicos dirigidos contra un antígeno propio de la región NC1 de las cadenas α-3 del
colágeno IV presente en la MBG (antígeno de Goodpasture). Los anticuerpos se detectan también en el suero de
los pacientes. La causa de la formación es desconocida. En alrededor de la mitad de los casos, la nefropatía se
acompaña de hemorragia pulmonar y de anticuerpos que reaccionan con la membrana basal de los alvéolos
pulmonares.
El diagnóstico serológico se basa en la presencia de anticuerpos anti-MBG en el suero del paciente. Los valores
de C3 sérico son normales. Hasta un 30% de los casos son también positivos para ANCA.
 El pronóstico es desfavorable, con insuficiencia renal irreversible excepto en los casos tratados precozmente o
que muestran un porcentaje de semilunas relativamente bajo. El tratamiento incluye recambios plasmáticos (7-14
sesiones), pulso de glucocorticoides EV y luego VO.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo II (complejos inmunes): esta variedad representa

el 10-20% de los casos de GNRP. En la mayoría de los casos, la nefropatía es secundaria a ciertas infecciones o
enfermedades sistémicas (LES, vasculitis IgA crioglobulinemia), pero en algunos casos se sobreañade a una
nefropatía glomerular preexistente.
En la GNRP de tipo II idiopática, la existencia de depósitos inmunes de tipo granular sugiere un mecanismo
patogénico relacionado con la formación de complejos inmunes. La detección de crioglobulinas puede ser positiva
y el C3 puede estar disminuido. La IF se caracteriza por depósitos granulares de IgG, IgM y C3 difusos y de
ubicación capilar o mesangial.
Esta variedad puede tener una mayor tendencia a la repercusión espontánea, sobre todo en casos de origen
postinfeccioso. En general, se recomienda un tratamiento con pulsos de metilprednisolona, seguido de prednisona
VO. En casos asociados a otras entidades, se aplicará el tto indicado para estas entidades.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo III (inmunonegativa): es la forma más frecuente de

GNRP, ya que constituye el 50-70% de los casos. Se caracteriza por ausencia de depósitos inmunes en el
glomérulo y por la presencia en el suero de anticuerpos tipo ANCA. Este tipo incluye la afección renal de vasculitis
sistémicas como granulomatosis eosinofílica con poliangitis, así como una forma exclusivamente renal o idiopática.
Se considera una forma de vasculitis necrosante de vaso pequeño limitada al riñón, es decir, sin
manifestaciones sistémicas. La enfermedad predomina en sujetos de más de 50 años, aunque puede sobrevenir
a cualquier edad y es más frecuente en varones. Suele estar precedida a un cuadro pseudogripal y, en algunos
casos, de manifestaciones sugestivas de proceso sistémica. El dato serológico más característico es el hallazgo
de ANCA positivos en el 75-90% de los casos.

GLOMERULOESCLEROSIS
Clínica de ERC – síndrome urémico. Patrón histológico final de varias GMN.
 SÍNDROME URÉMICO
Síndrome urémico hace referencia a síntomas y signos que resultan de los efectos tóxicos derivados de
concentraciones elevadas de productos nitrogenados y de otros productos de desecho en sangre. Se suele
manifestar con un FG menos a 10-15ml/min/1.73m2
Puede ocurrir cuando la insuficiencia no se detecta y ocurre dentro de las 24hs de la aparición permanente de
daño renal u otras complicaciones corregidas que ponen en peligro la vida.
La creatinina es un producto de desecho producido cuando el cuerpo descompone una sustancia llamada
creatina. La creatina ayuda a producir la energía que el cuerpo necesita para contraer los músculos. La urea, otro
producto de desecho, se forma cuando el cuerpo descompone las proteínas.

Signos y síntomas:
• Gastrointestinales: anorexia, vómitos, náuseas, íleo.
• Neurológicas: cefaleas, letargia, confusión, estupor, coma, agitación, psicosis, asterixis, mioclonías,
hiperreflexia, síndrome de piernas inquietas, convulsiones
• Cardiovasculares: pericarditis con posible derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, hipertensión.
• Hematológicas: diátesis hemorrágica urémica.
• Otras: coloración cetrina de la piel, aliento amoníaco, fatiga, debilidad, frio, gel urémico (cristales blancos de
polvo de urea salen del cuerpo a través de los capilares y se acumulan en la superficie de la piel).

Tratamiento: diversos signos y síntomas parecen deberse a la anemia que asocia a esta condición, por lo que
deberá considerarse transfusión, además de “corregir” FG o en caso de una RAO, colocar sonda.
Diálisis → pericarditis urémica, neuropatía periférica y/o encefalopatía urémica.

CÁNCER DE RIÑÓN
Antiguamente denominado hipernefroma, adenocarcinoma renal o tumor de Grawitz (carcinoma de células
renales), es un carcinoma que se origina en las células epiteliales del túbulo renal. Es la décima neoplasia del
varón en orden de frecuencia y a decimocuarta en la mujer. Su máxima incidencia se produce entre los 50-70
años.
Su génesis se ha relacionado con la dieta hipercalórica (dietas ricas en grasas y colesterol), obesidad, HTA,
tabaco, y otros factores ambientales como los metales pesados/hidrocarburos (pintura prro).

Anatomía patológica: el tipo más frecuente es el carcinoma de células claras (70%). La

variante papilar constituye el 15% de las neoplasias renales malignas. El patrón histológico
de carcinoma renal cromófobo está presente en el 5% de los tumores malignos. Una variedad
excepcional y con gran agresividad corresponde al carcinoma de los ductus colectores o
carcinoma de Bellini (1%) y el carcinoma medular. El carcinoma de células claras tiene origen
en las células epiteliales del túbulo contorneado proximal.

Estadificación tumoral: se debe tener en cuenta tanto la extensión tumoral, para la cual
la clasificación más utilizada es la TMN. Una peculiaridad del tumor renal en su crecimiento
local es la capacidad de progresión a través del sistema venoso que puede llegar a producir
trombos de gran volumen que progresan a través de la vena cava inferior y que incluso
pueden alcanzar aurícula. En un 20-30% de los casos, la primera manifestación de la
enfermedad puede ser una metástasis con localización preferente en pulmón (30%), huesos,
ganglios linfáticos, suprarrenales y con menor frecuencia en cerebro (8%), hígado (5%) y
partes blandas.

Cuadro clínico: la tríada clásica es hematuria, dolor y masa palpable, pero se presenta solo en un 15% de los
casos, en los cuales la mayoría se trata de pacientes con enfermedad neoplásica avanzada. La mayor parte de
los tumores renales se diagnostica de forma incidental al realizar una exploración ecográfica o TAC para estudio
de otro proceso. Estos casos se presentan en general una mayor supervivencia (85% a los 5 años) por tratarse de
tumores de pequeño volumen y por lo tanto, de bajo estadio.
El carcinoma de células renales puede aumentar la síntesis de hormonas y péptidos de origen renal y causar
(síndrome paraneoplásico): hipercalcemia por hiperparatiroidismo ectópico; policitemia por aumento de secreción
de eritropoyetina; HTA por secreción de renina. Tumores de gran tamaño pueden presentarse con un cuadro
inespecífico de fiebre, malestar general, anorexia y adelgazamiento, síntomas digestivo o síndrome endocrino
paraneoplásico.

Diagnóstico: la ecografía determina el tamaño y localización del tumor renal y permite diferenciarlo claramente
de las lesiones quísticas. Las lesiones quísticas con tabicaciones, engrosamiento parietal, hemorragia intraquística
o la presencia de imágenes papilares en su interior constituyen el denominado quiste complicado, que debe
estudiarse con ecografía con contraste o con TAC contraste, que además permite determinar la extensión local y
a distancia del tumor.

Pronóstico: la supervivencia por estadios a los 5 años se establece en un 95% para el T1, 80-90% para el T2,
40-60% para el T3 y un 20-30% para un T4. En caso de afección ganglionar, la supervivencia es de un 7-15%, y
si existen metástasis a distancia, la supervivencia es sólo de 10% a los 5 años.
Son de pronóstico favorable si no hay factor de riesgo, en cuyo caso la supervivencia médica es de 30 meses;
de pronóstico intermedio si hay 1 o 2 factores de riesgo, con una supervivencia de 20 meses y de mal pronóstico
con 3 o más factores de riesgo con una supervivencia media de 8 meses.

CÁNCER DE VEJIGA
Carcinoma vesical es la segunda neoplasia urológica más frecuente. Predomina en el sexo masculino y la edad
máxima de incidencia es entre los 60-70 años. El 90% son carcinomas transicionales, el 4% son escamosos, el
2% adenocarcinoma y otro 4% corresponde a sarcomas y carcinoma de células pequeñas.

Factores de riesgo: tabaco se asocia al 50% de los casos. Sustancias químicas de uso industrial como a ciertos
metales, tintes y gomas; muy asociado a trabajadores del área metalúrgica. Fármacos como ciclofosfamida.
Las distintas profesiones como lavanderías, tintorerías, pinturas, peluqueros, industria metalúrgica y
soldadores. A propósito de la profesión de soldador, tiene un riesgo mayor, aumentando un 40%.

Síntomas: el signo más frecuente es la hematuria sin dolor miccional asociado. Otros síntomas asociados son
las molestias. La presencia de un síndrome cístico no justificado por infección, litiasis, debe hacer sospechar la
presencia de un carcinoma vesical, especialmente por su asociación con el carcinoma in situ.
Examen físico es irrelevante salvo en estadios avanzados; no existen estudios rutinarios para de detección
precoz de este tipo de cáncer.

Métodos complementarios: laboratorio, citología de orina (poco sensible), ecografía (80%), TAC, cistoscopía
+ biopsia (gold standard).

Estadios y metástasis: la mayoría de estos tumores se diagnostican en fases precoces y tienen un buen
pronóstico si se aplica el tratamiento adecuado. Sin embargo, tienen altas tasas de recidiva.
Los sitios más frecuentes de metástasis son los huesos y el pulmón; también pueden aparecer en el hígado,
cerebro y casi cualquier órgano.
Tratamiento: las opciones de tratamiento varían entre: resección transureteral; tratamiento conservador como la
quimioterapia, resección transureteral o terapia trimodal; cistectomía radical; otros: quimioterapia, radioterapia,
inmunoterapia, terapias dirigidas con inmunoconjugados, terapia fotodinámica, terapia génica.
Los constantes avances logrados en los últimos años tanto en fases tempranas como avanzadas hacen
necesario individualizar cada caso, teniendo en cuenta factores clínicos del paciente y aspectos moleculares, para
diseñar una secuencia óptima e individualizada de manejo.

Inmunoterapia con BCG: beneficios como la reducción del 27% del riesgo de progresión, reducción del 32%
del riesgo de recurrencia, menor tasa de metástasis, mejor sobrevida, 71% de respuesta completa en CIS.
La inmunoterapia con BCG provoca una reacción inmunitaria local masiva caracterizada por la expresión
inducida de citocinas en la orina y tejido vesical y una migración de monocitos y granulocitos, así como células
mononucleares a la pared vesical.
Método: dosis estándar 120mg por sesión de instalación con la que se logra obtener una cifra de 10 6 UFC
(dosis mínima de efectividad terapéutica). Los pacientes deben retener el líquido en la vejiga durante 1-2 horas
con rotaciones cada 15 minutos en posiciones prona, supina y lateral con el objetivo de que la solución entre en
contacto con toda la superficie de la mucosa vesical. Consta de un esquema de inducción seguido de uno de
mantenimiento (3 años).
Contraindicaciones:
- Absolutas → inmunocomprometidos, inmediatamente después de la RTUTV, antecedentes de sepsis
por BCG, hematuria macroscópica, cateterización traumática, incontinencia total.
- Relativas → ITU, enfermedad hepática, antecedentes personales de TBC, edad avanzada.
Reacciones adversas: síntomas urinarios bajos, coriza (febrícula y decaimiento del estado general), alergia,
hematuria macroscópica 34% suele ser autolimitada, lesiones granulomatosas en próstata, testículos, hígado o
pulmón, sepsis por BCG.

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL (Diálisis)

Tratamiento sustitutivo renal → sustitución temporal o definitiva de la función renal por medio de la depuración
extrarrenal. Implica la eliminación de solutos a través de una membrana semipermeable mediante mecanismo de
difusión y convección.

Indicaciones de diálisis de urgencia:

- A: acidosis (refractaria al tratamiento)
- E: electrolitos (potasio; cambios en el ECG)
- I: intoxicación (metanol, salicilatos, litio)
- O: overload (sobrecarga = EAP)
- U: uremia (pericarditis, encefalitis)

DIÁLISIS PERITONEAL
Utiliza el revestimiento del abdomen o vientre del paciente para filtrar la sangre (peritoneo). Un cirujano le coloca
al paciente un tubo blando, llamado catéter, en el abdomen. El paciente puede elegir qué tipo de diálisis peritoneal
se ajusta a su vida → diálisis peritoneal continua ambulatoria y diálisis peritoneal automatizada. La principal
diferencia entre ellas es la programación de los intercambios y que en uno se utiliza una máquina y el otro se hace
manualmente. El paciente puede hacerse la diálisis en cualquier lugar limpio y privado, incluso en la casa, el trabajo
o cuando viaja. Se programa primero la cirugía para poner el catéter 3 semanas previas al inicio.
Complicaciones agudas: infección (peritonitis), hernia abdominal, aumento de peso, diálisis inadecuada.

HEMODIÁLISIS
Para realizar la hemodiálisis se necesita una máquina de diálisis (riñón artificial), un acceso vascular transitorio
(catéter doble lumen) o permanente (FAV o PTFE), agua ultrapura, personal capacitado. Se puede optar por una
fístula AV para diálisis prolongadas.
Tipos de hemodiálisis → ambulatoria, domiciliaria, pudiendo ser trisemanal (LMV o MJS).
Complicaciones agudas: hipotensión arterial, calambres, hemorragias, arritmias.
Complicaciones crónicas: todas las de ERC.

ENVEJECIMIENTO
Proceso fisiológico que se inicia con el nacimiento, es progresivo, dinámico y ocasiona cambios característicos
de la especie durante todo el ciclo vital, que limitan la adaptabilidad del organismo en relación con el medio. El
ritmo en esos cambios se produce en los distintos órganos de un mismo individuo o en distintos individuos en
forma desigual.
Geronte a partir de la edad → 60 años en países en desarrollo y
65 años en países desarrollados. La declinación fisiológica comienza
a los 30-40 años de edad.

Las enfermedades son más prevalentes y difieren según avanza la edad. Las enfermedades más frecuentes
son la HTA, osteoartrosis y dislipemia. La principal característica del proceso de enfermedad en los pacientes
mayores es su presentación atípica y agrupada. La mortalidad aumenta con el incremento de la edad, y las casusas
más frecuentes son las enfermedades del sistema circulatorio, seguidas del cáncer y problemas respiratorios.
Enfermedades de mayor prevalencia en el geronte: arteriosclerosis, Parkinson, diabetes, osteoporosis,
demencia, cáncer, infecciones.

Principales causas de muerte en el geronte: vasculares, insuficiencia cardíaca, infecciones, cáncer.

Síndromes geriátricos: presentación común de enfermedad en gerontes; conjunto de cuadros clínicos con
interacción de enfermedades de alta prevalencia que provocan incapacidad funcional o social. Comprende la
inmovilidad, inestabilidad, incontinencia, incompetencia cerebral cognitivos; infecciones, trastornos
visuales/auditivos, constipación.

Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas: la edad produce una disminución del volumen

plasmático y del agua corporal total, una reducción de la masa muscular, un aumento relativo de la grasa corporal
total y una disminución del metabolismo y la excreción renal.
CAMBIOS EN LA ABSORCIÓN
Modificación de la absorción de ciertas sustancias (aumenta el pH gástrico)
↓ absorción (disminución de la superficie de absorción y transporte activo)
↓ velocidad de absorción (disminución de vaciamiento gástrico y tránsito gastrointestinal)
CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN
Variación del flujo tisular (efecto en los órganos en función de la conservación del flujo)
↓ volumen de distribución de fármacos hidrosolubles
↑ volumen de distribución de fármacos liposolubles
↑ fracción libre de fármacos ácidos (disminución de [albumina plasmática])
↓ fracción libre de fármacos básicos (aumento [α1-glucoproteína ácida])
 CAMBIOS EN EL METABOLISMO
↓ efecto de primer paso hepático (aumenta biodisponibilidad VO de fcos de alta extracción hepática)
↓ metabolismo (disminución de masa hepática y flujo plasmático hepático)
↓ metabolismo de fármacos (disminución de capacidad metabólica hepática de reacciones tipo I mediante Cito P450)
CAMBIOS EN LA EXCRECIÓN
↓ aclaramiento (disminución de la masa renal, flujo sanguíneo renal, filtración glomerular y secreción tubular)

De forma práctica:
• Fármacos hidrosolubles (digoxina, paracetamol, litio, teofilina, gentamicina): alcanzarán concentraciones
plasmáticas más altas después de la administración inicial y por tanto requieren dosis más bajas.
• Fármacos liposolubles (morfina, benzodiazepinas, antipsicóticos, amitriptilina): necesitarán mayor
tiempo para alcanzar su concentración de equilibrio dinámico y su eliminación, por tanto conllevará un
efecto de mayor duración pudiéndose acumular y ser potencialmente tóxico.
• Fármacos con alta extracción hepática (metoprolol, propanolol, verapamilo, nitroglicerina, morfina,
petidina, sertalina, venlafaxina): aumentan su biodisponibilidad por vía oral al disminuir el efecto de primer
paso hepático.
• Grado de fijación de un fármaco a las proteínas plasmáticas influye en el volumen de distribución.
La albúmina está disminuida en los pacientes mayores. Ello determina un mayor porcentaje de fármaco
libre y farmacológicamente activo de fármacos ácidos (benzodiazepinas, antipsicóticos, AINEs,
acenocumarol, fenitoína)
• Eliminación de fármacos estará comprometida por la disminución del metabolismo hepático (hipnóticos-
sedantes, analgésicos, antidepresivos, antiepilépticos) y excreción renal (ATB, antivirales, fármacos
cardiovasculares y del SNC).

Además, existen cambios farmacodinámicos (concentración-efecto) por la modificación del número o

sensibilidad de los receptores o en los mecanismos de homeostasis.

DIABETES MELLITUS
Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, resultante de una alteración de la
insulina, ya sea en su secreción y/o acción.

Criterios Diagnóstico de Diabetes 2023:

• Glucemia en ayunas ≥ 126mg/dl (7mmol/L) con ayuno ≥ 8hs en mínimo 2 muestras.
• Glucemia a las 2 horas ≥ 200mg/dl en PTOG (carga de glucosa anhidra de 75gr disuelta en agua).
• A1c ≥ 6.5% en mínimo 2 pruebas
• Glucemia al azar ≥ 200mg/dl en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis
hiperglucémica.
• En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por repetición de la prueba.
• Condiciones que alteran resultados de A1c y GB:
o Anemia de células falciformes
o Embarazo (2°-3° trimestre) o postparto
o Deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa
o SIDA
o Hemodiálisis
o Terapia con eritropoyetina

Prediabetes:
• Glucemia alterada en ayunas (GAA) o intolerancia a la G en ayunas (IGA) → glucemia en ayunas entre 100-
125mg/dl.
• Tolerancia alterada a la glucosa o intolerancia a la glucosa → glucemia 2 horas postcarga (75g) de 140-199.
Más predispuestos a enf CV, HTA, alteraciones en el ECG y dislipemias.
• A1c → 5.7 a 6.4%.
GLUCEMIA NORMAL ALTERADA EN AYUNAS (GAA) TOLERANCIA ALTERADA (TAG) DBT
0 minuto ≤ 100 mg/dl 100 – 125 mg/dl ≥ 126 mg/dl
120 minutos ≤ 139 mg/dl 140 – 199 mg/dl ≥ 200 mg/dl
NORMAL PRE DBT DBT
A1c ≤ 5.7% 5.7 a 6.4% ≥ 6.5%
Diabetes Tipo I: diabetes autoinmune, es una enfermedad órgano-específica, poligénica, T-dependiente.
Constituye el 5-10% de todas las formas de diabetes en el mundo. Comprende la mayoría de los casos debido a
la destrucción de las células β de los islotes pancreáticos, que conduce a deficiencia absoluta de insulina.
La forma autoinmunitaria tiene un ritmo de destrucción variable de las células β, rápida en los niños y más lenta
en los adultos. La cetoacidosis puede ser la primera manifestación, pero también en otros casos se mantiene una
reserva funcional que previene esta complicación. La enfermedad suele presentarse antes de los 30 años, pero
puede aparecer a cualquier edad. Se caracteriza por tendencia a la cetosis, ausencia de obesidad, evidencia de
fenómenos autoinmunitarios en su etiología y asociación con otras enfermedades autoinmunitarias.
Los factores genéticos son importantes y se ha demostrado asociación con algunos antígenos de
histocompatibilidad. Se han postulado otros factores ambientales, como tóxicos, dietéticos, virus, superantígenos
microbianos, nitritos, nitratos, nitrosaminas, vitamina D, gluten, cafeína y estrés.

Diabetes Gestacional: hiperglucemia con valores superiores a los normales, pero inferiores a los establecidos
para diagnosticar diabetes. Mayor riesgo de complicaciones en embarazo y parto. Mamá e hijos → mayor riesgo
de DBT2 en el futuro. Se diagnostica mediante las pruebas prenatales, más que porque el paciente refiera
síntomas.
Alteración hidrocarbonada que se reconoce por primera vez durante la gestación, por lo que las mujeres
previamente diabéticas que quedan embarazadas no se incluirían en esta categoría. La DBT gestacional
propiamente dicha es la que se diagnostica en el segundo o tercer trimestre de embarazo mediante la prueba de
tolerancia a la glucosa oral (PTGO). A menudo revierte a la normalidad después del parto y complica aprox el 7%
de todos los embarazos. El reconocimiento de esta situación es importante, porque estas pacientes tienen un
riesgo aumentado de morbimortalidad fetal si no reciben el tto adecuado y porque un porcentaje importante de las
mismas desarrollarán diabetes en los siguientes 25 años.

Diabetes Tipo II: resistencia a la insulina por deficiencia en la producción de insulina. Incluye factores genéticos
y ambientales, se suele presentar en pacientes ˃ 40 años, de comienzo insidioso.
Forma más prevalente de diabetes (90-95%), y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, la obesidad y el
sedentarismo. Resulta de la asociación de insulinorresistencia y secreción compensatoria deficiente de insulina.
Suele iniciarse de forma progresiva después de la cuarta década de la vida. No tiende a la cetosis, aunque esta
complicación puede desencadenarse en algunas circunstancias como estrés o enfermedades intercurrentes. A
menudo cursa con obesidad franca o cuando menos con una mayor proporción de grasa abdominal. Tiene
pronunciada agregación familiar, causas múltiples. La etiología específica no es conocida, y no hay destrucción
autoinmune de las células β, pero se van identificando procesos patogénicos específicos.

FR para el desarrollo de resistencia a la insulina: IMC ˃25, edad ˃45 años, TA ˃140-90mmHg, HDL-C
bajos ˂35mg/dL, TAG ˃250mg/dl, cintura abdominal M ≥90cm H ≥100cm, familia directa con DBT2, SOP,
sedentarismo.

Individuos asintomáticos que deben ser estudiados:

- Adultos con IMC ˃25kg/m2 y factores de riesgo asociados.
- Inactividad física
- Parientes en primer grado con diabetes
- Mujeres que han tenido hijos con alto peso o con dx de DBT gestacional
- Mujeres con SOP
 - Colesterol HDL bajo (˂35mg/dL) o TAG ˃250mg/dl.
- A1c ˃5.7% o IG en ayunas o GAA elevadas.
- Hipertensión arterial o en tto para HTA
- Historia de enfermedad cardiovascular
- Asociadas con resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigrans).

Test prediabetes Take the Test - Prediabetes (Spanish) | Diabetes | CDC

Diabetes + otras enfermedades

Riesgo cardiovascular: HTA ≥130/≥80 mmHg en 2 tomas de TA o 180/110 en una toma de TA. Importante
porque más del 50% de los DBT tiene HTA y más del 70% de DBT2 tiene HTA. Estas dos patologías juntas
aumentan hasta 5 veces el riesgo de mortalidad cardiovascular.
Aparato urinario: ateromatosis de arterias renales y sus grandes vasos; glomeruloesclerosis nodular y difusa;
arterioloesclerosis; necrosis papilar y pielonefritis; uropatía obstructiva autónoma; Sx de hipoaldosteronismo
hiporreninémico.
Nefropatía diabética: hipertrofia renal con hiperfunción; lesión renal sin signos clínicos; nefropatía incipiente;
nefropatía diabética establecida; insuficiencia renal terminal.

Objetivo del manejo de DBT:

- Lípidos → LDL ˂70mg/dl; HDL ≥40H y ≥50M, TAG ˂150mg/dl; esto mediante estatinas y ezetimibe.
- Hipertensión arterial → PA ˂130/80, con cambios en el estilo de vida o fármacos.
- Antiagregación plaquetaria: aspirina 75-165mg/día y Clopidogrel si hay alergias a AAS.
- Glucosa: A1c menor a 5.7% con metformina o metformina + otros y/o insulina.
 NEFROPATÍA DIABÉTICA
Presencia de albuminuria persistente (≥ 300mg/24hs), frecuentemente junto con retinopatía diabética y ausencia
clínica o de laboratorio de otra enfermedad del riñón o las vías urinarias. La ND se suele acompañar de HTA y
disminución de la función renal.

Fisiopatología: la hiperglucemia y la elevación de la presión arterial son los principales iniciadores, a los que se
unen la activación del SRAA y factores genéticos.
La hiperglucemia es responsable de la glucosilación no enzimática de proteínas circulantes y estructurales.
Este proceso es capaz de inducir hiperfiltración glomerular e incrementar la secreción de citocinas y factores de
crecimiento que producen proliferación mesangial e incremento de la matriz extracelular.
La elevación de la PA produce lesión vascular e incrementa la presión intraglomerular. La transmisión de la PA
sistémica a los capilares glomerulares se facilita por la disminución del tono de la arteriola aferente y por el
incremento del tono de la arteriola eferente inducido por angiotensina II. Se provoca entonces una hipertensión
intraglomerular que induce proliferación mesangial y daño glomerular. La presencia de una vasodilatación excesiva
de la arteriola eferente, que aumenta la presión intraglomerular se explica por una activación del feedback
túbuloglomerular: la excesiva glucosuria aumenta la reabsorción tubular de glucosa acoplada a sodio, lo que
reduce la llegada de este ion a la mácula densa. La hiperactivación local aumenta la concentración de angiotensina
II que incrementa la expresión de citocinas, factores de crecimiento, estrés oxidativo y producción de colágeno;
además, la hiperactividad de A-II amplifica los efectos de la hiperglucemia y HTA. El aumento de la fibrogénesis
se atribuye a la acumulación de miofibroblastos en el intersticio renal.
La lesión renal característica de la DBT1 es la glomerulosclerosis nodular o nefropatía de Kimmelstiel-Wilson,
con presencia de lesiones nodulares entre capilares glomerulares que colapsan progresivamente las luces
vasculares. Sin embargo, la lesión más constante es la expansión mesangial e intersticial por aumento de la matriz
y el engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular y tubular. En la DBT2 suelen presentar una
combinación de hialinosis arteriolar, fibrosis intersticial y atrofia tubular con mínima afección glomerular o debido
a DBT2 se suele diagnosticar a edades más avanzadas cuando la presencia de lesiones vasculares e intersticiales
es más prevalente.
Cuadro clínico: en la evolución de la ND, de curso típicamente lento y progresivo existen diferentes estadios:
• Estadio I – Hiperfiltración: fase precoz, no proteinúrica, que se caracteriza por aumento del FG. Los riñones
pueden aparecer aumentados de tamaño. El aclaramiento de creatinina y el transporte máximo de glucosa
están aumentados.
• Estadio II – Microalbuminuria intermitente: aparece microalbuminuria intermitente en relación con el
ejercicio, estrés o las infecciones.
• Estadio III – Nefropatía incipiente: se caracteriza por microalbuminuria persistente. Se precisa una
determinación de microalbuminuria positiva, de30-300mg/día en 2-3 muestras, recogidas en un período de 3-
6 meses. La microalbuminuria es el mejor marcador precoz de nefropatía, además de un marcador
independiente de mortalidad cardiovascular. Puede haber hematuria en un 30% de los casos.
• Estadio IV – Nefropatía establecida: caracterizada por una albuminuria ˃300mg/día. A partir de este
momento, se produce un descenso progresivo de la tasa de FG. La aparición de hipertensión suele ir paralela
a la proteinuria y acelera la evolución de la enfermedad renal. A pesar de llegar a síndrome nefrótico, no suele
requerir biopsia renal, ya que el diagnóstico se hace en base a la progresión desde estadios más tempranos.
La gran mayoría de los pacientes con DBT1 que alcanza proteinuria nefrótica presentan retinopatía
proliferativa.
• Estadio V: se caracteriza por insuficiencia renal grave. Los pacientes diabéticos suelen iniciar diálisis antes
que el resto de los px con ERC debido al mayor riesgo cardiovascular, mayor velocidad de progresión y a la
presencia frecuente de hiperpotasemia y acidosis.
Debe sospecharse una nefropatía no diabética cuando existen signos clínicos discordantes: rápido deterioro
de la función renal en forma de glomerulonefritis rápidamente progresiva, microhematuria persistente, proteinuria
intensa de aparición brusca o progresiva, o fondo de ojo sin retinopatía.

Pronóstico: en la DBT1 la presencia de nefropatía aumenta de forma muy marcada la mortalidad. En la DBT2
los pacientes con proteinuria tienen un riesgo cuatro veces mayor de muerte prematura.
La enfermedad renal terminal y la enfermedad cardiovascular son las causas más importantes de mortalidad.
La albuminuria se asocia a inflamación crónica y a la disfunción endotelial; la reducción de la tasa de filtración
glomerular y la elevada prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda, junto con otros factores de riesgo, explica
la elevada tasa de mortalidad cardiovascular en estos pacientes.
 PIE DIABÉTICO
Resultado de la coexistencia en un paciente diabético de neuropatía y vasculopatía (que favorecen la aparición de
lesiones hísticas) e infecciones, y puede progresar a situaciones como ulceración, destrucción de los tejidos
profundos y gangrena.

Etiología: la patología de los pies en el paciente diabético,

desencadenada por las úlceras cutáneas, es producida por traumatismos
mínimos, calzado inadecuado, mala higiene. La presencia de neuropatía,
insuficiencia vascular y alteraciones de la respuesta a la infección, así
como la reducida movilidad articular que determina la existencia de
presiones plantares anormales, hacen que el paciente diabético presente
una vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies.

Fisiopatogenia:
- Neuropatía motora: deformidades articulares que inducen a un
cambio de presión sobre determinada superficie plantar en talón y
metatarso con callosidades.
- Neuropatía sensitiva: reduce la percepción del dolor y, por tanto, predispone a que las lesiones en el pie
sean detectadas de forma tardía.
- Neuropatía autónoma: provoca un falso calor en el pie, secundario a una alteración del flujo sanguíneo;
disminuye la sudoración y piel seca con tendencia a fisuras y grietas, que pueda facilitar una puesta de
entrada a las infecciones.
- Enfermedad vascular periférica: induce a la isquemia y contribuye a la formación de muchas úlceras en
el pie diabético. Con arterias calcificadas, estenosadas y circulación colateral ineficiente promueve la
aparición de gangrena.
- Infecciones: en el pie no se detectan hasta que el estado sea muy avanzado. Habitualmente no existen
signos o síntomas sistémicos de infección (fiebre, aumento de la frecuencia cardíaca, elevación del recuento
leucocitario) o se manifiesta cuando la afección ya es importante. El primer signo puede ser la pérdida de
control de la glucemia o un síndrome de carácter gripal. La infección puede ser superficial o profunda y
puede afectar incluso al hueso (osteomielitis) y comprometer la viabilidad del miembro.

Tratamiento médico: la úlcera neuropática se debe mantener limpia mediante desbridamiento mecánico
precoz y cubierta por un apósito que controle el exceso de exudación y mantenga el medio húmedo. Es
indispensable el uso de plantilla para evitar el apoyo de la zona afectada hasta que cicatrice.
La úlcera neuroisquémica se localiza con mayor frecuencia en la punta de los dedos o cara lateral del pie. En
caso de que haya signos de isquemia grave no se debe desbridar. Si el índice tobillo brazo es ˂ 0,5 se debe
considerar la revascularización.
La presencia de dos signos de la tétrada de Celso o de secreción purulenta indica infección de la úlcera que
puede ser leve (superficial), moderada (profunda) o grave (sistémico). En ese caso se debe tomar muestra de
tejido para realizar cultivo y empezar el antibiótico empírico que en las infecciones de tipo moderado-grave se
administra por vía parenteral.
La úlcera que no cicatriza a las 6 semanas se considera crónica y puede necesitar un tratamiento especial
como cambio de antibiótico, dispositivos de presión negativa, oxígeno hiperbático y revascularización.
 GOTA E HIPERURICEMIA
HIPERURICEMIA
El ácido úrico es producto de la degradación de las purinas. Los uratos son la forma ionizada del ácido úrico y
predominan en plasma, líquido extracelular y líquido sinovial. Se denomina hiperuricemia a la concentración de
ácido en plasma a partir de la que éste se satura y por tanto, puede precipitar en los tejidos; esto ocurre a partir
de concentraciones de ≥7mg/dl.
El urato únicamente se sintetiza en tejidos que contienen xantina oxidasa, sobre todo, hígado e intestino
delgado. La mayor parte del urato se elimina por los riñones (60-75%) y gran parte del resto lo hace en el intestino.

Etiología de la hiperuricemia:
A. Síntesis de urato aumentada: representa el 10% de las causas de hiperuricemia.
• Hiperuricemia por aumento del catabolismo de purinas: se observa cuando hay un aumento de
recambio/destrucción celular: enfermedades mielo y linfoproliferativas, mieloma y otros tumores, sobre
todo si se tratan con quimioterapia por la gran destrucción celular que se deriva; hemólisis, policitemia
vera, psoriasis extensa, enfermedad de Paget, rabdomiólisis, etc.
• La dieta es también una fuente de purinas que se pueden metabolizar a ácido úrico, tienen menor
importancia. La restricción estricta de la infesta de purinas reduce la concentración plasmática media
de urato en solo 1mg/dl.
• Defectos hereditarios enzimáticos: causa extremadamente infrecuente.
o Aumento de la actividad de PRPP (Fosforribosilpirofosfato) sintetasa: trastorno ligado al
cromosoma X congénito. Se incrementa la síntesis de PRPP y la síntesis de novo de purinas, y
por tanto, se produce hiperuricemia e hiperaciduria, por lo que presentan cálculos de ácido úrico
y gota antes de los 20 años.
o Déficit de HGPRT (hipoxantina guamina fosforribosiltransferasa): trastorno ligado al cromosoma
X, pudiendo ser completo o parcial el déficit; en el caso del completo es el síndrome de Lesch-
Nyhan que cuenta con hiperuricemia, hiperaciduria, cálculos de ácido úrico y gota debido a
sobreproducción de uratos.
B. Excreción disminuida de ácido úrico: representa el 90% de las causas de hiperuricemia, en la práctica
no siempre se identifica el mecanismo por el que se produce la disminución:
• Aumento de la absorción renal: se produce en situaciones de disminución del volumen extracelular
(diuréticos, diabetes insípida, etc.). El empleo de diuréticos constituye la causa identificable más
frecuente de hiperuricemia.
• Disminución de la secreción renal: se produce en aquellas situaciones en las que hay ácidos que
compiten con el úrico en el sistema de transporte tubular (cetoacidosis diabética, acidosis láctica).
Fármacos como el ácido acetilsalicílico en dosis bajas, el ácido nicotínico, el etambutol, pirazinamida,
algunos retrovirales y ciclosporina A.
• Reducción de la filtración renal de urato: contribuye a la hiperuricemia de la insuficiencia renal. A pesar
de la presencia invariable de hiperuricemia en la insuficiencia renal, el porcentaje de pacientes con
artritis gotosa solo es discretamente superior al de la población general.
C. Mecanismos combinados: el alcohol produce hiperuricemia por ambos mecanismos, aumenta la síntesis
de uratos y puede causar hiperlactacidemia que bloquea la secreción de ácido úrico.

GOTA
La gota se caracteriza por el depósito de cristales de urato monosódico sobre todo en estructuras articulares y
periarticulares; la formación de cristales requiere concentraciones elevadas de ácido úrico en suero y precede a la
aparición de síntomas. Los cristales son reconocidos como señal de peligro por el sistema inmune nativo
induciendo inflamación tras la producción de interleuquinas por los macrófagos, vía patogénica común con las
artritis por pirofosfato cálcico y las enfermedades autoinflamatorias. Se presenta por presentar episodios de artritis
aguda, que al principio suelen ser autolimitados y recurrentes, pero que en ausencia de diagnóstico y/o tratamiento
adecuado llegan a ser poliarticulares y persistentes. En zonas periarticulares en el curso de la gota pueden
aparecer nódulos palpables formados por cristales de urato que se conocen como tofos. Durante los períodos
intercríticos asintomáticos existe inflamación subclínica ligada a los cristales de urato y un aumento de riesgo de
sufrir infartos de miocardio y otras complicaciones arterioscleróticas.
Epidemiología: gota es la consecuencia de la hiperuricemia. Los valores séricos de ácido úrico antes de la
pubertad son muy bajos. Tras la pubertad los hombres se alcanzan los valores que se mantendrán a lo largo de la
vida, aunque suelen aumentar ligeramente con los años. Es frecuente observar varios miembros de una misma
familia afectados de hiperuricemia y gota, presumiblemente por la existencia de predisposición genética. La
prevalencia de la gota está aumentando; el factor común parece ser la adquisición de hábitos dietéticos menos
saludables.

Patogenia:
Formación y depósito de cristales: la nucleación y crecimiento de cristales de urato monosódico requiere
concentraciones séricas de ácido úrico en niveles de supersaturación. A pesar de que la precipitación de cristales
de urato precisa valores de ácido úrico por encima del nivel de saturación, solo un porcentaje reducido de
individuos con hiperuricemia padece gota, aunque su prevalencia aumenta con el incremento del ácido úrico
cuando la concentración supera los 9mg/dl. El depósito de cristales precede a los ataques de gota. El hallazgo de
valores elevados de ácido úrico sérico en ausencia de gota o insuficiencia renal se denomina hiperuricemia
asintomática y se considera que no requiere tto.
Estudios ecográficos han permitido determinar que los cristales de urato se depositan en la superficie del
cartílago articular; la presencia de artrosis parece favorecer el depósito de cristales y la gota consiguiente, lo que
explicaría la preferencia de la enfermedad por articulaciones de carga. También se ha demostrado la frecuente
formación de cristales en tendones y ligamentos donde no suele producir síntomas quizás por encontrarse alejados
de estructuras sinoviales. La magnitud total de depósito de cristales se va incrementando mientras persiste
hiperuricemia. Los depósitos en los tofos están rodeados por una corona de tejido inflamatorio crónico que incluye
células gigantes en ausencia de sintomatología.
Mecanismos de producción de hiperuricemia: las cifras séricas de ácido úrico aumentan por dos posibles
mecanismos → disminución del aclaramiento renal de ácido úrico y aumento de la síntesis.

Cuadro clínico: las manifestaciones clínicas son debidas a la presencia de cristales de urato monosódico y son
esencialmente de dos tipos: inflamación por lo general articular pero puede aparecer en otras estructuras como
bolsas serosas o vainas de deslizamiento tendinoso; y aparición de nódulos formados por un depósito de cristales
rodeados de una zona adyacente de tejido inflamatorio llamados tofos.
En ausencia de tratamiento la magnitud del depósito de cristales aumenta lentamente y se extiende a nuevas
localizaciones; la aparición de episodios de artritis aguda indica al clínico la existencia del depósito de urato
subyacente. Los ataques iniciales monoarticulares ocurren de forma precoz en relación con el inicio del depósito
de urato. El tto de la gota es muy eficaz; los estadios avanzados implica falta de dx o tto, tto inadecuado o
presentación tardía de la enfermedad en relación al inicio del depósito de cristales.
Artritis gotosa: la inflamación constituye la manifestación clínica habitual de la gota. Un primer ataque de gota
alerta sobre la presencia de cristales de urato y representa una ventana de oportunidad para iniciar el tratamiento
tendente a eliminarlos en el momento que el depósito es menor, y por tanto, más fácil y rápida su eliminación. Una
inflamación aguda, localizada en una mitad de los casos en la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del
pie (que origina la podagra) o en el tarso, el tobillo, la bolsa preaquílea o prerrotuliana, rodilla, muñeca o en bolsa
olecraneana suele ser la forma de inicio de la enfermedad.
Síntomas menores como dolores en pies a veces asociados a algo de eritema y/o tumefacción no son raros.
En pacientes de larga evolución puede apreciarse dolor continuo de pies, dolor en rodillas y limitación de la flexo
extensión, o rigidez general.
Es habitual que los primeros ataques de gota tengan un comienzo agudo, en ocasiones nocturno, y que la
intensidad máxima se alcance en pocas horas. Dejados a su evolución natural, los ataques ceden en escasas
semanas. Tras el cese, el paciente queda asintomático hasta la aparición de nuevos episodios similares en la
misma u otra articulación. La norma es que con el tiempo, en ausencia de tratamiento, los episodios tienden a ser
más frecuentes, más intensos y de mayor duración.
Cuando la inflamación afecta una articulación mayor y es intensa, o si la gota es poliarticular, pueden aparecer
signos generales de enfermedad, fundamentalmente leucocitosis y fiebre, simulando un proceso infeccioso.
Ciertos factores desencadenantes pueden influir al inicio de los ataques de gota → después de intervenciones
quirúrgicas, ataques con el abuso de bebidas alcohólicas o de ingestión alimentaria y en ocasiones con
traumatismos locales. La disminución rápida de la uricemia es el desencadenante mejor caracterizado de los
ataques de gota.
Gota en mujeres: la hiperuricemia en mujeres postmenopáusicas se ha ligado a obesidad, síndrome
metabólico, alcoholismo y especialmente a ingesta de diuréticos, común en esas edad. Las mujeres con gota
sufren más comorbilidades que los hombres.
 Gota tofácea: implica ausencia de diagnóstico a pesar de manifestaciones recurrentes previas, de tratamiento,
o tratamiento inadecuado. Los tofos son nódulos formados por cristales de urato monosódico rodeados por una
reacción granulomatosa y que cuando son superficiales resultan palpables. Suelen aparecer tras una evolución
prolongada de la enfermedad y crecen lentamente por aposición de nuevos cristales, siempre que los niveles
séricos de ácido úrico permanezcan elevados. Pueden ser la primera manifestación de la enfermedad tal y como
ocurren en los tofos que aparecen sobre las articulaciones interfalángicas distales artrósicas (nódulos de
Heberden) de personas tratadas con diuréticos. Cuando la uricemia se normaliza, los cristales depositados en los
tofos se disuelven lentamente, haciéndose en ocasiones inicialmente más blandos y disminuyendo de tamaño
hasta desaparecer.
Clínicamente pueden apreciarse en la superficie de extensión de los codos, en la proximidad de diversas
articulaciones de la mano a lo largo de algunos tendones, como el aquíleo, en diversas localizaciones de los pies
o cerca de las rodillas. Los tofos intratendinosos son frecuentes dando lugar a problemas locales como el Sx del
túnel carpiano. El color blanco de los tofos se aprecia a través de la pie; también pueden aparecer tofos cutáneos.
Una localización singular pero infrecuente es el borde externo del pabellón auricular, donde son fácilmente
apreciables como pequeños agregados blanquecinos y opacos a la transiluminación. Raras veces se han
apreciado en la esclerótica, córnea, cartílago nasal, párpados, laringe, válvulas mitral y tricúspide, pared aórtica,
intrarraquídeos y en la médula renal.
Nefropatía por uratos: en la mayoría de los enfermos con hiperuricemia o gota, la función renal no suele
alterarse de forma significativa y cuando sucede suele ser atribuible a enfermedades asociadas. Los pacientes con
gota desarrollan con frecuencia insuficiencia renal en la denominada nefropatía familiar asociada a hiperuricemia
y gota, de transmisión autosómica dominante, caracterizadas por una marcada infraexcreción de purinas, riñones
pequeños y HTA.
Los pacientes con gota padecen con más frecuencia que los controles litiasis renal por cálculos de ácido úrico.
Una mayor síntesis de purinas seguido del aumento de la excreción urinaria de uratos es el factor más importante.
Un 50% de los sujetos con uricosuria superior a 1.100mg/24hs sufre este problema.
La nefropatía úrica aguda se debe a un depósito extenso de cristales de ácido úrico en los túbulos excretores
renales como consecuencia de un aporte masivo de ácido úrico al riñón. Se asocia con leucemias o tumores, sobre
todo a causa de la masiva destrucción celular provocada por el tto y probablemente tras ejercicio excesivo,
convulsiones o rabdomiólisis.
Asociaciones clínicas: con obesidad, alimentación excesiva, parte del síndrome metabólico. La asociación de
la gota con la arteriosclerosis y sus complicaciones se produce en gran medida a través del síndrome metabólico,
aunque se ha demostrado que es un factor de riesgo independiente añadido; el riesgo relativo es mayor cuando
la gota es más grave. Esta asociación podría explicarse por la inflamación subclínica persistente que los pacientes
con gota sufren en las articulaciones y otros sitios en los que hay depósito de cristales causantes de la inflamación.

Diagnóstico:
Identificación de cristales: el hallazgo de cristales en el líquido sinovial o en material obtenido de tofos es
diagnóstico y patognomónico de gota. La identificación de estos cristales es rápida y simple, y por su fiabilidad
constituye el procedimiento de elección Cuando se desea establecer el diagnóstico entre ataques, pueden
encontrarse cristales en el líquido sinovial de articulaciones previamente inflamadas.
Interpretación de la concentración sérica de ácido úrico: aproximadamente un 7% de los varones adultos
sanos tiene nivel de ácido úrico sérico superiores a 7mg/dl, aunque cuando no hay artritis o litiasis renal asociada
esta hiperuricemia se denomina asintomático y no requiere tratamiento. Uricosuria 600mg/24hs.
Otras alteraciones analíticas: los episodios de artritis gotosa aguda se acompañan de una reacción de fase
aguda, manifestada por elevación de la VSG, PCR y otros reactantes. Los pacientes con artritis oligoarticular o
monoarticular de grandes articulaciones pueden tener una leucocitosis intensa. El líquido sinovial es de naturaleza
inflamatoria y turbia.
Alteraciones de imagen: la radiología para el diagnóstico es casi nulo. Durante los primeros ataques y casi
que durante toda la vida, en la radiografía de la articulación solo se observa tumefacción de partes blandas durante
los ataques. Solo la aparición de tofos en estructuras articulares produce cambios radiológicos objetivables. Tales
cambios consisten en una disminución de la altura de la interlínea articular y la presencia de erosiones muy
características en los márgenes articulares en pacientes en los que la gota tofácea suele ser obvia.
Los depósitos de cristales de urato monosódico son fácilmente detectables mediante ecografía. En la
articulación los cristales se depositan en la superficie del cartílago articular donde se muestran como una línea
hiperecoica. Imágenes hiperecoicas sinoviales, en tendones como rotuliano y aquíleo o ligamentos articulares son
habituales, y depósitos tofáceos son claramente visibles.
Articulaciones → ausencia de osteoporosis, erosiones marginales en sacabocados, margen sobresaliente y
borde colgante, imágenes densas irregulares intraóseas.
Diagnóstico diferencial: otras monoartritis u oligoartritis agudas, sobre todo si cursan con inflamación
importante, como las artritis por cristales de pirofosfato cálcico, artritis por microorganismo piógenos, las
espondiloartropatías con artritis periférica o artritis reactivas, las artritis psoriásica u otras monoartritis u oligo
menos comunes.

Tratamiento: el objetivo principal es eliminar los cristales sin los cuales desaparece la posibilidad de sufrir
inflamación articular. El tiempo requerido para disolverlos es mayor en pacientes con gota de mayor duración
probablemente porque la magnitud del depósito es mayor. Hasta que los cristales se hayan disuelto por completo
deben tratarse los ataques de gota que puedan ocurrir y para evitarlos debe realizarse una profilaxis o prevención
de nuevos episodios.
Eliminación de los cristales de urato monosódico:
✓ Inhibición de la xantino oxidasa: no usar en crisis.
- Allopurinol: inhibición no selectiva, interacciones con otras drogas y la dosis se debe ajustar a la
función renal. El Sx de hipersensibilidad es una complicación poco frecuente, con una mortalidad del
25% y aparece 2-6 semanas luego del inicio de la medicación.
- Febuxostat: inhibición selectiva, precaución por riesgo de IAM y ACV.
✓ Uricosúricos: bloqueo de la reabsorción tubular renal de uratos, no usar en ERC, precaución en
interacciones con otras drogas y no usaren uricosuria ≥800mg/24hs. Son Probenecid, Sulfinpirazona,
Benzbromarone.
Tratamiento de la inflamación articular: responde a tratamiento con los fármacos que suprimen la inflamación
→ AINEs en dosis adecuadas (indometacina 100-150mg/día; naproxeno 1.500mg/día; diclofenaco 200mg/día);
glucocorticoides (30mg/día prednisona x 2días); colchicina 1.5-2mg el primer día.
Prevención de los ataques de gota (profilaxis): la presencia de cristales de urato mantiene en la cavidad
articular una ligera inflamación subclínica y asintomática sobre la que se superponen los ataques. El tratamiento
preventivo debe estar acompañado de tratamiento hipouricemiante eficaz, para evitar que los cristales se sigan
depositando en ausencia de síntomas. La administración de 0.5-1mg/día de colchicina disminuye esa ligera
inflamación, haciéndola más estable y los ataques de gota ceden o se hacen infrecuentes.

OSTEOPOROSIS
Aumento de la fragilidad esquelética con tendencia al desarrollo de fracturas, debido a una disminución de la masa
ósea y a una alteración de la calidad del hueso. La disminución de la masa ósea se establece en el hueso trabecular
a basa de un adelgazamiento o desaparición de las trabéculas, y en el cortical, por un adelgazamiento e incremento
de la porosidad. Abarca dos aspectos: modificaciones en el propio tejido óseo y alteraciones estructurales que
acompañan a la pérdida de masa ósea.

Epidemiología: 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres de más de 50 años se fracturarán por osteoporosis
a lo largo de su vida. 1 fractura previa aumenta el riesgo ˃ 86% de una nueva fractura. Las fracturas por
osteoporosis aumenta los riesgos de morbimortalidad, costos personales, costos familiares y costos socio-
económicos.

Regulación de la remodelación y el recambio óseos:

Factores locales: cuando una unidad de tejido óseo debe ser renovada, dicha necesidad es detectada por los
osteocitos, los cuales envían diversas señales a la superficie ósea. Algunas de ellas atraen capilares y con ellos,
precursores de osteoclastos. (RANK se expresa en los progenitores osteoclásticos hematopoyéticos, mientras que
RANKL es expresado en células de revestimiento, osteoblastos y linfocitos T o ligando del receptor RANK). Otras
estimulan estos precursores para que maduren y lleven a cabo su función. El RANKL es producid por células del
estroma de la médula ósea por células osteoblásticas inmaduras. Una vez destruida la cantidad adecuada, los OC
son inhibidos por varios factores, uno de ellos la osteoprotegerina (OPG), una sustancia producida por células de
estirpe osteoblástica y tiene gran afinidad sobre el RANKL impidiendo actuar sobre el RANK. La intervención de
estas sustancias justifica el acoplamiento entre OC y OB y una vez iniciada la actividad osteoblástica, es mantenida
por diversos factores locales. Cuando los OB han formado la cantidad de hueso prevista, reciben señales
inhibidoras, con lo que finaliza la formación ósea. Se cree que la principal señal inhibidora es la esclerostina.
Factores generales: son de carácter hormonal y entre ellos, las hormonas calciotropas (PTH, vitamina D,
calcitonina). La calcitonina actúa directamente sobre los OC a los que inhibe. La PTH y la vitamina D aumentan la
actividad osteoclástica actuando a través de células de linaje osteoblástico, en las que aumentan la relación
RANKL/OPG. El efecto final de la vitamina D es inhibir los OC, tanto por aumentar la absorción intestinal de calcio
como por actual directamente sobre las células paratiroideas reducen la secreción de PTH.
 Otras hormonas con importante repercusión esquelética son los estrógenos y glucocorticoides. Los estrógenos
por un lado inhiben los OC al actuar directamente sobre ellos; por otra parte disminuye la relación RANKL/OPG.
Los glucocorticoides actúan sobre los OB con un doble efecto: inhibición de su actividad osteoformadora y aumento
de la relación RANKL/OPG, con lo que estimulan a los OC.

Etiología: enfermedad multifactorial, a cuyo desarrollo contribuyen numerosos factores genéticos y ambientales.
En general, su número es alto y la contribución de cada uno de ellos pequeña.
CLASIFICACION DE LA OSTEOPOROSIS
Osteoporosis primaria Osteoporosis secundarias
Endocrinas → hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
Involutiva
hipercortisolismo, hipogonadismo
Postmenopáusica (tipo I) → propia de mujeres de entre 50-70
Hematológicas → mieloma, leucemia
años y su fractura típica es la vertebral
Genéticas → osteogénesis imperfecta, homocistinuria
Senil (tipo II) → edades superiores a los 65-70 años y la fractura
Fármacos → glucocorticoides, anti estrógenos, antiandrógenos
típica es la cadera.
Inmovilización general o local
Idiopática
Artritis reumatoide
Juvenil (adolescencia) → 12-14 años
Tabaco → disminución de la masa ósea, aumento del riesgo de
Del adulto joven
fractura, alteración de la cicatrización de las fracturas

Patogenia:
Patogenia de la osteoporosis: el hueso está en constante renovación por la acción de las unidades de
remodelación, que están constituidas por osteoclastos (OC) y osteoblastos (OB), los primeros de los cuales
destruyen minúsculas cantidades de hueso que reponen los segundos. En todas las personas se establece desde
la cuarta década de la vida un cierto grado de balance óseo negativo, en relación con una disminución en la función
osteoblástica.
Un segundo factor patogénico es el incremento del recambio óseo, se lo designa como un aumento en la
actividad y en el número de las unidades de remodelación. Dicho aumento potencia las pérdidas óseas cuando
las unidades se encuentran en balance negativo.
Patogenia de las fracturas: resultado de la interacción entre la resistencia ósea y la sobrecarga mecánica a
que se somete el esqueleto. En el caso de la osteoporosis, está disminuida y por tanto, no precisa ser tan intensa
en condiciones normales (fracturas patológicas o por fragilidad). La sobrecarga mecánica reviste con frecuencia
la forma de una caída simple. El 95% de las fracturas de cadera se ve precedido por una caída de este tipo. Las
caídas aumentan con la edad y son más frecuentes en mujeres. Un 50% se asocia a disfunciones orgánicas y el
otro 50% a factores ambientales.

Cuadro clínico:
Síndrome de aplastamiento vertebral: de instauración aguda y localizado en la línea media. Suele ser muy
intenso las primeras 2 semanas, para después remitir lentamente a lo largo de las 4-6 siguientes. Se exacerba con
el movimiento y tiende a irradiarse por la metámera correspondiente. En las fracturas vertebrales osteoporóticas
prácticamente nunca se producen compresiones neurológicas. En la exploración, la palpación sobre la columna
es dolorosa y los músculos paraespinales están contracturados. El paciente presenta un aspecto rígido, antiálgico.
Encuentra el alivio con el decúbito.
En ocasiones los pacientes refieren un dolor de espalda crónico, sordo, peor localizado, que también aumenta
con los movimientos y disminuye con el reposo. Ocurre cuando las fracturas vertebrales son múltiples y se debe a
que ello desestabiliza la columna. La afección de las vértebras dorsales suele ser en cuña (pérdida de altura de la
parte anterior), lo que incrementa la cifosis dorsal. La afección de las vértebras lumbares suele comprender la
parte central de la vértebra o todo el cuerpo vertebral, con pérdida de altura del abdomen, el cual para mantener
su volumen se abomba.
El síndrome de aplastamiento vertebral es más frecuente en la mujer que en el varón, por ser más característico
de la osteoporosis postmenopáusica. En osteoporosis por hipercortisolismo son típicas las fracturas costales.
Fracturas de extremidades: las principales son de cadera, húmero y radio distal. Cursan con dolor, deformidad
e impotencia funcional. La fractura de cadera es la de mayor trascendencia por acompañarse de una alta
mortalidad (alrededor de un 20% el primer año) e incapacitación.
Osteoporosis sin fractura: enfermedad asintomática; la disminución de la masa ósea implica un aumento del
riesgo de fractura: su disminución en 1 desviación estándar multiplica el riesgo de fractura por 2 aproximadamente.

Factores de riesgo: artritis reumatoide (dx confirmado), tabaquismo actual, consumo de alcohol ≥ 3 medidas al
día, osteoporosis secundaria (DBT1, osteogénesis imperfecta, hiperparatiroidismo no tratado, hipogonadismo,
desnutrición crónica o malabsorción intestinal, enfermedad hepática crónica), DMO T-score del cuello femoral.

Exploraciones complementarias:
Pruebas de laboratorio: en la primaria, la calcemia y la fosfatemia son normales. La calciuria con frecuencia
es también normal, pero no resulta excepcional encontrar cifras bajas que indican una ingestión o absorción
intestinal de calcio deficientes. Los valores de otros marcadores del recambio óseo pueden encontrarse elevados
en un porcentaje variable. Los marcadores más recomendables son CTX (marcador de destrucción) y el P1NP
(marcador de formación). Las concentraciones séricas de 25(OH)D y 1.25(OH)2D tienen a disminuir con la edad y
con frecuencia se encuentran reducidos en pacientes ancianos con osteoporosis. Con la PTH ocurre al revés,
aumenta con la edad y está elevada en pacientes con osteoporosis senil. Una calcemia elevada obliga a pensar
en formas secundarias de osteoporosis (hiperparatiroidismo, mieloma).
Exploración radiológica: la valoración del grado de radiotransparencia tiene poco interés en el abordaje de la
osteoporosis, por ser poco sensible (aumenta con disminuciones de masa ósea de un 30-40%). En las vértebras
son cambios propios una disminución de la visibilidad de las trabéculas horizontales con aumento de la
correspondiente a las verticales (vértebra en lluvia) y el refuerzo de los platillos (vértebra vacía). En los huesos
tubulares puede observarse una cortical anormalmente delgada.
La principal aplicación de la radiología se refiere a la detección de fracturas. La de los huesos largos suele ser
evidente; en cuanto a las vertebrales, se han sistematizado tres tipos: acuñamiento (disminución de la altura de la
porción anterior de la vértebra), biconcavidad (disminución de la altura de la porción central) y aplastamiento
completo. Para hablar de fractura vertebral se requiere que la pérdida de altura sobrepase unos valores mínimos,
que suelen situarse en torno al 20-25% (grado I), disminuciones del 25-40% se califican de grado II y superiores
al 40% de grado III.
Densitometría: las técnicas disponibles se basan en la absorción de radiaciones ionizantes por el hueso. La
más difundida utiliza rayos X, valora la densidad en columna y cadera y se conoce como DXA. Los resultados
pueden expresarse en términos absolutos (gr/cm2), pero se utiliza más el denominado índice T, que es la diferencia
entre la densidad ósea del enfermo y la media de las personas jóvenes, cuantificada en desviaciones estándar
(DE).
Indicaciones → mujeres de 65 años o más; mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con factores de
riesgo como bajo peso corporal, fractura previa, medicación de riesgo, enfermedad o situación asociada a baja
masa ósea; mujeres que durante la transición menopáusica presentan factores de riesgo como bajo peso corporal,
fractura previa o uso de medicación de alto riesgo; hombres con 70 años o más; hombres menores de 70 años
con factores de riesgo como bajo peso corporal, fractura previa, medicación de riesgo, enfermedad o situación
asociada a baja masa ósea; adultos con fracturas por fragilidad ósea; adultos con enfermedades o condiciones
asociadas a baja masa ósea o pérdidas de masa ósea; cualquier persona en quien se esté considerando iniciar
tto farmacológico; cualquier persona en tto; las mujeres que interrumpen el uso de estrógenos.
Gammagrafía ósea: encuentra su principal aplicación en el diagnóstico de las fracturas que son difícilmente
visibles radiológicamente.

Diagnóstico:
Diagnóstico positivo: diagnostico densitométrico y clínico. Con el primero se diagnostica osteoporosis a las
personas con una DMO inferior a la de la media de las personas jóvenes del mismo sexo con 2,5 DE (es decir ˂
2,5 T) medida en columna lumbar, cuello de fémur, la denominada cadera total o el radio distal. La OMS ha
propuesto también utilizar el término osteopenia para referirse a las situaciones correspondientes a valores de
densidad ósea entre -1 y 2,5T y el de la osteoporosis establecida.
 De acuerdo con el criterio clínico se dx a las personas con fracturas desarrolladas en ausencia de otro motivo
que las justifique. Debe dudarse de la naturaleza cuando se acompaña de alguno de los siguientes hechos:
- Datos clínicos: presencia de fiebre, de signos de compresión neurológica o de dolor que no cede con el
reposo o incluso aumenta por la noche.
- Datos analíticos: presencia de anemia, VSG elevada, hipercalcemia o fosfatasa alcalina alta (orienta
metástasis).
- Datos radiológicos: existencia de lisis cortical, lesión de los pedículos (vértebra tuerta), localización de la
fractura por encima de D4, afección intensa de una vértebra aislada con buena conservación del resto de la
columna. Debe realizarse una TAC o una RMN.
Diagnóstico etiológico: antes de aceptar el diagnóstico de osteoporosis primaria deben descartarse
sistemáticamente las formar secundarias tratables más frecuentes (hipertiroidismo y mieloma). En los varones
debe descartarse además un hipogonadismo mediante la determinación de testosterona. Si hay hipercalcemia,
deben valorar hiperparatiroidismo y mielo. Debe descartarse celiaquía.

Tratamiento:
ANTIRRESORTIVOS OSTEOFORMADORES
Bifosfonatos → alendronato y risedronato, deben administrarse en
ayunas, una media hora antes del desayuno. Se administran Teriparatida → PTH administrada intermitentemente aumenta la
semanalmente en dosis de 70mg y 35mg. formación ósea y reduce las fracturas. Se administra solo durante 2
Denosumab → anticuerpo monoclonal dirigido contra el RANKL. años y debe seguirse de tratamiento antirresortivo para mantener
Bloquea el efecto de este sobre los OC, inhibiendo la resorción su efecto
ósea. Se administra cada 6 meses por vía SC, en dosis de 60mg. Romosozumab → anticuerpo monoclonal contra la esclerostina
Vitamina D 800 - 2.000U/día o 100.000 UI cada 1-3 meses (inhibidora de la formación ósea)
Estrógenos y SERM’s
 SARCOPENIA
Enfermedad muscular más relacionada con la pérdida de fuerza muscular que de la masa muscular. Se reconoce
que es una condición asociada al envejecimiento pero que su inicio debe empezar con anterioridad. Se asocia a
resultados de salud adversos (riesgo de caídas y fracturas, deterioro funcional, deterioro cognitivo, enfermedades
cardíacas y respiratorias, institucionalizaciones).
En la actualidad se recomienda el algoritmo EWGSOP2 Find cases-Assess-Confirm-Severity (FACS) para la
búsqueda de casos, diagnóstico y determinación de la gravedad.

Etiología:
Procesos de envejecimiento celular:
- Senescencia replicativa → limitación del número de veces que una célula consigue dividirse.
- Regeneración de la célula-tronco alterada
- Aumento de apoptosis de la célula muscular.
- Autofagia reducida (limpieza de células damnificadas)
- Disminución de la renovación proteica por reducción de la síntesis de las proteínas Miofibrilar y Mitocondrial
→ producción reducida de energía mitocondrial, homeostasis mitocondrial reducida y reducción/oxidación
defectuosa.
Inflamación sistémica del envejecimiento:
- Estado inflamatorio crónico resultando de la exposición a infecciones clínicas y subclínicas, también a
antígenos no infecciosos que producen alta carga antigénica a lo largo de la vida.
- Respuesta inmunológica a esta carga antigénica, con producción aumentada de citoquinas
proinflamatorias lleva a la lesión tisular y a la producción de especies reactivas de oxígeno, resultando en
la producción y liberación de citoquinas inflamatorias adicionales y lesión muscular progresiva.

Fisiopatología: alteraciones de las unidades motoras; alteración de la circulación; anorexia asociada a

envejecimiento, malnutrición; incremento en la actividad de las citoquinas; factores genéticos (gen ECA, gen
miostatina); relacionado con la edad, apoptosis y disfunción mitocondrial; disminución de hormonas anabólicas y
vitamina D; disminución de la actividad física.
Criterios diagnóstico:
TEST PUNTO CORTE PARA HOMBRES PUNTO CORTE PARA MUJERES
Test de levantarse de una silla ˃ 15 segundos para 5 elevaciones
Baja fuerza
Test de fuerza de prensión manual ˂ 27kg ˂ 16kg
Baja cantidad Masa muscular apendicular ˂ 20kg ˂ 15kg
de masa
muscular Masa muscular cuerpo entero ˂ 7.0kg/m 2
˂ 5.5kg/m2
Velocidad en la marcha ≤ 0.8m/s
Baja forma TUG (Timed up & Go test) ≥ 20 segundos
física /
rendimiento Test de los 400 metros en marcha Sin completar o ≥ 6min para completarlo
Equilibrio, marcha, fuerza y resistencia ≤ 8 puntos
1 → Sarcopenia probable
1 y 2 → diagnóstico confirmado
1, 2 y 3 → sarcopenia grave

Complicaciones asociadas:
➢ Menos de 10% de masa magra: disminución de inmunidad y riesgo de infecciones.
➢ 20% de masa magra perdida: menor curación de heridas, debilidad muscular, caídas, riesgo de infecciones.
➢ 30% de masa magra perdida: dificultad para sentarse, úlceras de presión, neumonía, dificultad para
recuperar la salud.
➢ 40% de masa magra perdida: mayor riesgo de muerte (neumonía).

Sarcopenia aguda y crónica:

- Aguda ˂ 6 meses: relacionado con una enfermedad o lesión aguda como el COVID.
- Crónica ≥ 6 meses: condiciones progresivas y aumenta el riesgo de mortalidad.

Historia clínica del px:

- Mayores ≥ 60-65 años
- Síntomas o signos de sarcopenia: caídas, sensación de marcha lenta y débil, dificultad para levantarse
de una silla, pérdida de peso.
- Enfermedades crónicas: insuficiencia cardíaca, ERC, DBT, EPOC.
- Enfermedades agudas: COVID-19
- Medicaciones: corticoides.

ARTRITIS REUMATOIDEA
Forma de poliartritis crónica que se caracteriza por una inflamación sinovial (sinovitis) persistente con tendencia a
la destrucción y deformidad articular. La AR tiene un curso persistente y puede producir diferentes grados de
discapacidad con pérdida de la calidad de vida y un incremento de la mortalidad. Se clasifica dentro de las
enfermedades inmunomediadas en las que la diana principal son las articulaciones sinoviales.

Epidemiología: poliartritis crónica más frecuente con mayor impacto sociosanitario. Afecta más al sexo
femenino, con una relación mujer/hombre de 3:1. Puede iniciarse en cualquier época de la vida, siendo su pico
máximo de incidencia entre los 30 y 60 años. En Argentina 1.3 (0.5-1)%.

Etiopatogenia:
Factores genéticos: la gran mayoría de los casos de AR son esporádicos pero se conocen diferentes factores
genéticos de predisposición. Se estima que el componente genético contribuye en un 60% a la susceptibilidad a
la enfermedad. Dentro de los genes estudiados, los de mayor predisposición serían los HLA del sistema mayor de
histocompatibilidad, en especial los alelos de clase II HLA-DRB1 y las alteraciones en el gen PTPN22. HLA DR4
DR1.
Factores ambientales: el tabaco es el factor ambiental más conocido implicado en la predisposición a la
enfermedad, se asocia principalmente a la AR con presencia de anticuerpos antipéptidos citrulinados. El riesgo en
fumadores se incrementa en función de la cantidad y duración del hábito. Se han implicado otros factores,
especialmente de naturaleza infecciosa vírica (parvovirus humano B19, virus de Epstein-Barr) o bacteriana
(Proteus mirabilis). Otros factores de predisposición serían la obesidad, los factores hormonales y la microbiota.
Patogenia: interacción entre genética y ambiente que conduciría a una activación anómala de los linfocitos T,
que se cree que son las células más implicadas en la fase inicial de la enfermedad, con la posterior participación
de las células B con la producción de autoanticuerpos y células del sistema inmune innato como macrófagos,
mastocitos y células dendríticas → liberación de enzimas y sinovitis crónica + lesión del cartílago y hueso
subcondral llevan a la destrucción articular.
Anatomía patológica: crecimiento hiperplásico de la membrana sinovial con infiltrado inflamatorio
(neolinfogénesis) y formación de nuevos vasos sanguíneos (neoangiogénesis). La proliferación de los sinoviocitos
de estirpe fibroblástica en la sinovial reumatoide forma un frente invasivo que invade el cartílago y el hueso
subcondral, que se denomina pannus.

Cuadro clínico: se producen básicamente a nivel articular, en forma de dolor de naturaleza inflamatoria
(empeora en el reposo y típicamente dolor nocturno), tumefacción y rigidez matutina. En fases más avanzadas
aparece la deformidad articular.
Manifestaciones articulares: son las primeras manifestaciones de la enfermedad. El comienzo puede ser
insidioso, con artralgias o artritis de curso subagudo. El dolor suele ser de ritmo inflamatorio, con importante rigidez
matutina (˃1h) y la afectación casi siempre es simétrica, debido al carácter sistémico de la enfermedad.
La región más frecuentemente afectada son las manos (metacarpofalángicas, interfalángicas y carpos). Con
gran frecuencia, la AR afecta a bursas (bursitis) y a los tendones, inflamándolos intensamente (tenosinovitis) y
pudiendo derivar en rotura de los mismos. Poliarticular (˃ 5)
A nivel axial, solamente afecta a la columna cervical, concretamente a la articulación atloaxoidea (C1-C2),
pudiendo llegar a producir subluxación o luxación de la misma en pacientes con enfermedad evolucionada y mal
controlada. Típicamente respeta el resto de los segmentos de la columna.
A la exploración física es frecuente que se detecte inflamación articular y derrame. Cuando esto ocurre, suele
existir cierto componente de atrofia muscular debido a la limitación funcional que condiciona a la inflamación.
Habitual en rodilla y cuádriceps, donde además es posible detectar la presencia de quiste de Baker en el hueco
poplíteo.
En las fases avanzadas se puede evidenciar la presencia de deformidades, con luxaciones y subluxaciones
dependiendo del grado de afectación, causadas por anquilosis, destrucción ósea y la afectación e incluso rotura
de tendones y ligamentos que dan soporte a la articulación. Las deformidades más características son la
desviación en ráfaga cubital por subluxación de las MCF, los dedos “en ojal” por hiperextensión de las IFP e
hiperflexión de las IFD, dedos “en cuello de cisne” por hiperextensión de las IFP e hiperflexión de las IFD y el
pulgar en Z por la hiperextensión de la MCF con flexión de la IFP. En los pies, la lesión más característica es el
hundimiento del antepié, pero también el ensanchamiento del metatarso y el hallux valgus, la subluxación plantar
de la cabeza de los metatarsianos.

Manifestaciones cutáneas:
- Nódulos subcutáneos: presentes hasta en el 35% de los pacientes con AR. Pueden aparecer en
cualquier órgano, pero suelen localizarse en zonas de presión, como codo, tendón de Aquiles, rodilla,
occipucio, etc. Surge en paciente con FR positivo y en fumadores. Son de consistencia firme, están
adheridos a planos profundos y no suelen ser dolorosos.
- Úlceras cutáneas: aparecen en miembros inferiores y son de causa multifactorial (estasis venosa,
vasculitis, etc.)
 - Atrofia cutánea: la piel se vuelve más fina con formación de hemorragias por rotura capilar, su causa más
frecuente es el uso crónico de glucocorticoides.
Manifestaciones oculares:
- Queratoconjuntivitis seca: es la manifestación más común (20%), pudiendo asociar un síndrome de
Sjögren secundario.
- Escleritis: poco habitual, produce un dolor intenso y en algunos casos puede evolucionar hacia una
escleromalacia perforante por el adelgazamiento de la esclera.
- Cataratas: relacionadas con la toma de corticoides.
Manifestaciones pleuropulmonares:
- Pleuritis: es la más frecuente, aunque es asintomática en la mayoría de los casos. El derrame pleural
puede ser un trasudado o exudado, con presencia sobre todo de linfocitos, consumo marcado de
complemento, glucosa baja, presencia de FR y aumento de proteínas, LDH y ADA.
- Nódulos pulmonares: únicos o múltiples, y suelen localizarse en situación periférica y lóbulos superiores.
Generalmente son asintomáticos, aunque pueden cavitarse y sobreinfectarse o provocar un neumotórax.
Si aparecen en pacientes con neumoconiosis, se denomina síndrome de Caplan.
- Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPI): presente hasta en un 19% de los pacientes, siendo más
frecuente en varones y fumadores. El curso clínico es variable, desde formas asintomáticas hasta formas
rápidamente progresivas. Puede cursar con disnea de esfuerzo, tos y crepitantes a la auscultación.
Manifestaciones cardiovasculares:
- Pericarditis: manifestación más frecuente, aunque suele ser asintomática. El derrame pericárdico tiene
características similares a la pleuritis.
- Enfermedad cardiovascular: aumento de la arteriosclerosis en la AR, en relación con la inflamación
sistémica. Esto incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, tales como la cardiopatía
isquémica o los accidentes cerebrovasculares. La AR se considera un factor de riesgo independiente.
- Afectación cardíaca: miocarditis y endocarditis son infrecuentes.
Manifestaciones neurológicas: son raras y cuando aparecen suelen corresponder a complicaciones graves
de la enfermedad (mononeuritis múltiple en el contexto de una vasculitis reumatoide). La afectación del SNC resulta
excepcional. Si que son frecuentes la compresión de nervios periféricos en regiones como el carpo causadas por
sinovitis/pannus inflamatorio. A nivel cervical, es posible la subluxación atloaxoidea, que puede cursar con clínica
de mielopatía cervical (pérdida de fuerza en MMII, hiperreflexia y signo de Babinski positivo).
Manifestaciones óseas: habitual el desarrollo de una osteoporosis generalizada que puede provocar fracturas
vertebrales y no vertebrales, de causa multifactorial (inmovilidad, tratamiento corticoideo). La propia AR aumenta
la actividad de los osteoclastos, promoviéndose la resorción ósea, es por ello que la osteoporosis es la principal
comorbilidad.
Manifestaciones renales: infrecuentes y fundamentalmente asociadas a toxicidad farmacológica (nefropatía
por AINE). Cuando aparece proteinuria en un paciente de larga evolución, hay que considerar la posibilidad de
una amiloidosis.
Manifestaciones hepáticas: durante los brotes de actividad de la AR pueden elevarse las enzimas hepáticas.
Sin embargo, la disfunción hepática suele estar causada por toxicidad farmacológica (metotrexato, leflunomida y
AINE). La colangitis biliar primaria, que cursa en sus primeras fases como colestasis, suele ocurrir en asociación
con otros procesos (síndrome de Sjögren o esclerosis sistémica).
Manifestaciones hematológicas:
- Anemia: multifactorial, asociada tanto al proceso inflamatorio crónico (normo-normo) como a ferropenia.
Se relaciona con el grado de afectación articular y resulta la manifestación hematológica más frecuente.
- Trombocitosis reactiva: ocasionada por la inflamación.
- Eosinofilia: en casos graves.
- Síndrome de Felty: consiste en la aparición de esplenomegalia y neutropenia en pacientes con AR. A
veces presentan anemia, trombocitopenia, fiebre, astenia, etc. Es más frecuente en AR de larga evolución
con niveles altos de FR, nódulos subcutáneos y otras afectaciones sistémicas. Suelen presentar
inmunocomplejos circulantes y consumo sistémico del complemento.
- Síndromes linfoproliferativos: relacionado a la AR con aumento de 2-3 veces del riesgo de desarrollo
de linfoma, sobre todo linfoma de células grandes granulares.
Otras manifestaciones:
- Vasculitis reumatoide: su incidencia ha disminuido en los últimos años debido al avance de la terapéutica.
Es más frecuente en varones con AR grave, de larga evolución y con títulos altos de FR. Cursa con
afectación cutánea, especialmente en MMII. Produce lesiones digitales isquémicas de gravedad variable
 (desde pequeños infartos ungueales hasta necrosis digital). Puede afectar al SNC o al SNP en forma de
polineuropatía o mononeuritis múltiple.
- Amiloidosis secundaria: durante las fases activas de la enfermedad se produce proteína A amiloide
sérica; su mal plegamiento y depósito en los tejidos puede conllevar amiloidosis secundaria.

Comorbilidades y complicaciones: más frecuentes son las infecciones, la enfermedad cardiovascular,

osteoporosis y neoplasias.
Los pacientes tienen un incremento del riesgo de infecciones y su origen es multifactorial y constituyen una de
la mayores causas de morbimortalidad. Suelen ser por gérmenes habituales, aunque hay un incremento de
infecciones oportunistas como la TBC; localizaciones más frecuentes son el aparato respiratorio y el urinario, la
piel y las articulaciones.
La osteoporosis es frecuente en la AR y de origen multifactorial, siendo el riesgo de fracturas de más del doble
comparado con el de la población general. La enfermedad cardiovascular, especialmente la cardiopatía isquémica,
es responsable de hasta el 50% del incremento de mortalidad en los pacientes con AR.

Métodos complementarios:
Laboratorio: VSG y PCR elevadas.
- Factor reumatoide (FR): autoanticuerpo dirigido contra la fracción constante de la IgG presente en el 75%
de los casos en enfermedad articular grave. Es inespecífico, puede aparecer en otros procesos
autoinmunes o en infecciones crónicas.
- Anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPA): anticuerpos contra péptidos que contiene el aminoácido
citrulina. Mayor especificidad, cerca del 95%. Marcadores pronóstico de enfermedad más destructiva.
Pruebas de imagen: la radiología simple sigue siendo una herramienta útil. En las fases iniciales se observa
únicamente un engrosamiento de partes blandas y en ocasiones osteopenia periarticular. Las lesiones más
características son el pinzamiento del espacio articular, testimonio de la lesión del cartílago hialino, y especialmente
las erosiones subcondrales como consecuencia de la invasión del pannus sinovial en el hueso. En fases avanzadas
se observan signos de desaxación, subluxación y diferentes grados de destrucción articular.
La ecografía se utiliza cada vez más y sirve para observar la presencia de sinovitis activa especialmente cuando
existe señal Doppler. La RMN se utiliza con menor frecuencia, pero puede evidenciar la presencia de edema óseo
subcondral que es la lesión que precede a las erosiones.

Tratamiento: objetivo es el control de la enfermedad, reducir la sinovitis, las deformidades, pérdida de función
física y de la calidad de vida.
Medidas no farmacológicas: reposo, evitar sobrepeso, abandonar hábito tabáquico.
Tratamiento farmacológico:
• AINEs: efecto sintomático.
• Glucocorticoides
• Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME): constituyen la base del tratamiento,
mejoran síntomas y signos, retrasan la progresión del daño estructural articular.
o Sintéticos convencionales: metotrexato; leflunomida; salazopirina; antimaláricos.
o Biológicos: antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa; antagonista IL-6; abatacept; Rituximab.
 ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Se engloban bajo este término todas las artritis de causa no conocida, de más de 6 semanas de duración, que
aparecen en pacientes de menos de 16 años. Se habla de inicio poliarticular cuando se afectan 5 o más
articulaciones en los primeros 6 meses de la enfermedad, mientras que se habla de inicio oligoarticular cuando se
afectan 4 o menos articulaciones en ese periodo. Se desconoce la etiopatogenia de esta enfermedad. Se han
valorado infecciones extraarticulares por patógenos como el virus de Epstein-Barr, parvovirus o rubéola.
Se establecen cinco exclusiones y se consideran siete categorías. Las exclusiones son → psoriasis o
antecedentes de psoriasis en el paciente o en un familiar de primero grado; artritis en un niño HLA-B27 de más de
6 años de edad; espondilitis anquilosante, artritis relacionada con entesitis, sacroilitis con enfermedad inflamatoria
del intestino, síndrome de Reiter o uveítis anterior aguda; presencia de un factor reumatoide de tipo IgM en al
menos dos determinaciones con intervalo de al menos 3 meses; y presencia de una AIJ de inicio sistémico.

Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico: supone un 4-17% de todas las AIJ. Se caracteriza por la
presencia de síntomas sistémicos. La fiebre es característica, con picos una o dos veces al día hasta 39°C, con
un rápido descenso hasta la normalidad y un predominio por la tarde-noche. En algunas ocasiones al inicio de la
enfermedad este patrón típico de la curva térmica puede no estar presente. Es característica la presencia de un
exantema evanescente, de predominio en el tronco y la parte proximal de las extremidades. El exantema es
migratorio, casi siempre asociado a los picos febriles, descrito como asalmonado, con un centro pálido, macular
en un 90%. En algunas ocasiones puede ser pruriginoso o tener un fenómeno de Koebner asociado (aparición de
lesiones en zonas de presión o traumatismo). En unos 2/3 de los pacientes se asocia hepatomegalia,
esplenomegalia y/o poliadenopatías, y en un 25% poliserositis. El patrón más característico es un inicio
oligoarticular con un curso poliarticular. Aprox 50% muestran un curso monocíclico y el otro 50% inflamación
persistente.
La complicación más grave y que puede estar presente en mayor o menor grado hasta en un 40% de estos
pacientes, es el síndrome de activación del macrófago, un tipo de linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria. Se
caracteriza por una activación exagerada de los linfocitos T y los macrófagos que llevan a una respuesta
inflamatoria excesiva. Este síndrome presenta clínicamente fiebre de difícil control, adenomegalias,
hepatoesplenomegalia y, en casos más graves, ictericia, púrpura, equimosis, hemorragia en mucosas, afección
del SNC (convulsiones, desorientación) y FMO. Puede observarse VSG normal, leucopenia, plaquetopenia y
disminución del fibrinógeno, así como aumento significativo en las cifras de ferritina, transaminasas, LDH y
triglicéridos.
 ESPONDILOARTRITIS
Grupo de enfermedades interrelacionadas de etiología desconocida que comparten una serie de características
clínicas y genéticas comunes como inflamación crónica del esqueleto axial (columna vertebral y articulaciones
sacroilíacas), artritis periférica con distribución de la afectación articular característica (asimetría, patrón
oligoarticular y predominio MMII), entesitis, dactilitis, uveítis, psoriasis, EII y asociación con antígeno de
histocompatibilidad HLA-B27.

Las distintas enfermedades o síndromes que se incluyen en este grupo de artritis son la espondilitis anquilosante,
la artritis psoriásica, la artritis reactiva, las artritis enteropáticas (asociadas a CUI y Crohn), una forma de inicio
tardía de la artritis idiopática juvenil y las espondiloartritis indiferenciadas.
1. Espondiloartritis predominantemente axiales, donde se incluirían la espondilitis anquilosante clásica y otras
formas de espondiloartritis axial que no cumplirían criterios al no evidenciarse sacroilitis radiológica.
2. Espondiloartritis predominantemente periféricas que incluirían la artritis psoriásica, la artritis reactiva, la artritis
asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal y las espondiloartritis indiferenciadas.

Criterios de clasificación de espondiloartritis axiales del grupo ASAS:

- Criterio obligado: dolor lumbar ˃ 3 meses y edad ˂ 45 años.
- Criterio necesario: sacroilitis por imagen + ≥ 1 manifestación de espondiloartritis o HLA-B27 positivo + ≥ 2
manifestaciones de espondiloartritis.
- Manifestaciones de espondiloartritis: dolor lumbar inflamatorio, artritis, entesitis (talón), uveítis, dactilitis,
psoriasis, enfermedad de Crohn/CUI, buena respuesta a AINEs, historia familiar, HLA-B27, proteína C reactiva
elevada.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la afectación de las articulaciones sacroilíacas y del esqueleto
axial. Está claramente asociada con el antígeno leucocitario humano HLA-B27. La afectación de las articulaciones
periféricas, de predominio MMII, constituye en algunos casos un componente importante. Su hallazgo más
característico es la sacroileítis. Dolor lumbar bajo en adulto joven, sacroilíacas ++, límite movimientos columna.
Enfermedad más frecuente en varones (2-3:1) y suele comenzar entre los 20-30 años.

Patogenia: se sugiere un papel primordial del linfocito T que reconocería péptidos propios o bacterianos
presentados por el HLA-B27 (que dada la asociación con la EII se ha sugerido que la inflamación intestinal
microscópica podría incrementar la exposición a bacterias intestinales y ser fuente de péptidos favorecedores de
la enfermedad), habiéndose implicado citocinas como el TNF-α, IL-17 o IL-23.

Cuadro clínico:
Manifestaciones esqueléticas: aparece por lo general en la 3° década de la vida, con un pico máximo
alrededor de los 25 años. La lumbalgia es el síntoma habitual de presentación y cuenta con características
inflamatorias (dolor nocturno, inicio insidioso, no mejoría en reposo). Habitual la limitación progresiva de la
movilidad y la rigidez lumbar matutina que puede durar hasta 3hs.
Limitación de la movilidad axial en todos los planos que se pondrá de manifiesto tanto para la flexión anterior
(prueba de Schöber) como para la flexión lateral. En fases avanzadas, puede producirse una deformidad
característica con aplastamiento de la lordosis fisiológica lumbar, marcada cifosis dorsal y limitación de la movilidad
cervical en flexión que provoca una actitud en flexo de caderas para intentar corregir la visión hacia el suelo.
El dolor se suele localizar en el tercio superior de la nalga, que es referido por la cara posterior del muslo hasta
la rodilla, simulando una ciática. En la exploración, se suele evidenciar un aumento del dolor con la presión directa
de las articulaciones sacroilíacas y al practicar la maniobra característica (prueba de Fabere).
La afectación de las articulaciones costovertebrales, costoesternales o manubrioesternales puede causar dolor
torácico. En la exploración puede detectarse una reducción de la expansión torácica.
La mitad de los pacientes presentan de inicio, o a lo largo de la evolución, artritis periférica, fundamentalmente
de MMII (cadera, rodilla, tobillo y metatarsofalángicas), asimétricas y oligoarticular. Forma de inicio frecuente en
juvenil y 30% de los adultos. La artritis de cadera es la más frecuente y grave de las afecciones articulares y
constituye un factor de mal pronóstico.
El denominado síndrome entesítico se debe a la inflamación de las inserciones tendinosas: talalgia crónica
(afectación de la inserción de Aquiles o de la fascia plantar), dolor perirrotuliano y/o epicondilitis, que puede
constituir la forma de inicio o ser en algunos casos la principal expresión clínica. El dolor suele ser muy persistente
con poca respuesta a los AINEs. Las infiltraciones locales de corticoides, las medidas físicas y ortopédicas pueden
ser necesarios para el control de síntomas.
Manifestaciones extraesqueléticas: fatiga, pérdida de peso o febrícula.
• Uveítis anterior aguda: manifestación extraarticular más habitual (25-40%) e incluso puede predecir la
espondilitis. Es más común en los pacientes HLA-B27. Suele ser unilateral, generalmente recidivante y
se manifiesta con dolor, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa. Con tto adecuado cede en 3-4 semanas. Si
no, puede aparecer sinequias y glaucoma.
• Afectación cardiovascular: en pacientes con enfermedad evolucionada puede encontrarse inflamación
de la raíz aórtica que puede ser clínica o hemodinámicamente significativa, produciendo insuficiencia
aórtica. Se puede encontrar fibrosis del tejido de excitación-conducción que provoca diferentes grados
de bloqueo AV.
• Manifestaciones pleuropulmonares: poco habituales y se producen tardíamente. La más frecuente es
la aparición de fibrosis en los dos lóbulos superiores pulmonares, que puede ser colonizada por
Aspergillus. Los test de función pulmonar no suelen estar alterados por la compensación, pero puede
producirse una enfermedad pulmonar restrictiva secundaria a una disminución de la movilidad de la pared
torácica y vertebral.
• Alteraciones inflamatorias histológicas en colon e íleon: frecuente (30-60%), similares a la
enfermedad de Crohn. Más frecuente es la coexistencia de una auténtica EII con espondilitis.
• Lesiones cutáneas: aprox el 10% de los pacientes tienen psoriasis. Se asocia a formas de EA más
graves y a mayor afectación articular periférica.
• Manifestaciones neurológicas: se pueden producir por fracturas y luxaciones vertebrales, sobre todo
cervicales (C5-C6, C6-C7) subluxación atloaxoidea o síndrome de cola de caballo secundaria a
aracnoiditis crónica.
• Manifestaciones genitourinarias: las más frecuentes son la prostatitis crónica y la nefropatía IgA.
También puede producirse proteinuria, deterioro de la función renal y necrosis papilar inducida por
analgésicos.
• Osteoporosis: osteopenia es frecuente en estadios iniciales. La valoración es mediante densitometría y
puede dar valores falsamente elevados por la presencia de sindesmofitos y formación ósea.
• Amiloidosis secundaria: complicación rara pero posible en forma de larga evolución.

Métodos complementarios: es importante determinar la presencia del antígeno HLA-B27. Además se pueden
observar la elevación de reactantes de fase aguda, con mayor frecuencia la PCR. Característicamente, los
pacientes presentan negatividad para el factor reumatoide.
La presencia de sacroileítis radiológica es bilateral y simétrica; se produce borramiento de hueso subcondral
y aparición de erosiones y esclerosis en el hueso subyacente. Estos cambios aparecen en los dos tercios inferiores
de la articulación y son el resultado de la condritis y osteítis adyacente. La afectación aparece inicialmente en el
borde ilíaco.
En la columna vertebral se afectan inicialmente las capas externas del anillo fibroso, allí donde se insertan en
los bordes del cuerpo vertebral. Se produce una esclerosis ósea reactiva, que se traduce a la Rx como un realce
óseo de los ángulos anterosuperior y anteroinferior de la vértebra (signo de Romanus), que condiciona un aspecto
de cuadratura de las vértebras (squaring). Luego se va desarrollando una osificación de las capas superficiales
del anillo fibroso, formando puentes entre las vértebras en sentido vertical (sindesmofitos). Se puede producir
inflamación y posterior anquilosis de las articulaciones interapofisarias y osificación de algunos ligamentos, lo que
origina el aspecto de columna “en caña de bambú”.

Criterios diagnósticos:
CRITERIOS CLÍNICOS
1. Dolor lumbar inflamatorio ˃ 3 meses
2. Limitación de la movilidad lumbar en los planos sagital y frontal
3. Limitación de la expansión torácica
CRITERIO RADIOLÓGICO
Sacroileítis bilateral grado 2 o superior o sacroileítis unilateral grado 3 o 4
El diagnóstico se establece cuando el paciente cumple el criterio radiológico y al menos 1 criterio clínico

Diagnóstico diferencial: debe sospecharse la enfermedad ante todo individuo con dolor vertebral crónico de
carácter inflamatorio, definido como: a. edad de inicio menor de 40 años; b. inicio insidioso; c. presencia de dolor
nocturno (mejoría progresiva al levantarse); d. mejoría con el ejercicio; e. no mejoría con el reposo.
 En los pacientes con dolor axial inflamatorio el diagnóstico diferencial debería incluir otras opciones como la
enfermedad degenerativa discovertebral, espondilodiscitis infecciosa, metástasis, tumores óseos primarios,
enfermedad de Scheuermann o linfomas con afectación ósea.

Tratamiento: el objetivo es mejorar los síntomas, prevenir el daño estructural y preservar la función.
Medidas farmacológicas:
• Antiinflamatorios no esteroideos: la base del tto, fundamentalmente para la afectación axial. Se deben
probar dos tipos diferentes a dosis plenas durante 4 semanas, antes de plantear el fallo. En torno al 60%
de los pacientes solo precisarán AINE.
• Corticoides: pueden ser de utilidad de forma intralesional en la entesopatía o en sinovitis persistente.
• Fármacos modificadores de la enfermedad convencionales: los fármacos convencionales no han
demostrado eficacia en las formas axiales ni en entesitis. La SSZ o MTX pueden tener un papel en las
artritis periféricas.
• Terapia biológica: los fármacos anti-TNF como Etanercept, infliximab, Adalimumab, se emplean en
casos refractarios con evidencia de actividad. Son eficaces en el control de síntomas axiales, periféricos
y extraarticulares, habiéndose sugerido una reducción de la progresión radiológica.
Medidas no farmacológicas: rehabilitación y el ejercicio físico son un pilar básico para mantener la movilidad
espinal y mejorar el dolor y la rigidez.
Tratamiento quirúrgico: la cirugía de cadera o espinal puede ser beneficiosa en ciertos pacientes en casos
de limitación funcionar grave o subluxación atloaxoidea con afectación neurológica.

ARTRITIS PSORIÁSICA
Forma de artritis seronegativa (ausencia de factor reumatoide) que se manifiesta en paciente con psoriasis. /
Enfermedad inflamatoria sistémica asociada con psoriasis cutánea. Articulaciones periféricas y axiales.

Epidemiología: la prevalencia de psoriasis en la población general es del 2-3%, mientras que la frecuencia de
artritis en pacientes con psoriasis es del 20-30%. Afecta igual a hombres y mujeres, con edad de inicio máximo de
40-50 años. La afectación articular puede preceder (15%) o comenzar de forma más o menos simultánea (15%).

Etiopatogenia: existe predisposición genética a padecer la enfermedad, aunque las asociaciones con HLA son
más complejas que en otras patologías. La principal asociación genética en la psoriasis es con el alelo del gen
HLA-CW6. Diversos alelos de genes de moléculas MHC de clase II, como HLA-DR17 también se han asociado a
la susceptibilidad o a las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Asociación con diversos genes de citocinas
implicadas en la respuesta TH17, como los que codifican para una de las subunidades de la IL-23 o su receptor.

Cuadro clínico: se han diferenciado cinco patrones articulares diferentes de la enfermedad (forma oligoarticular,
poliarticular, axial, afectación aislada de IFD y formas mutilantes).
- Poliartritis simétrica: se produce en el 40% de los pacientes, de forma similar a la AR. Las principales
diferencias son la presencia de onicopatía, afectación de las IFD y ausencia de nódulos subcutáneos.
- Oligoartritis asimétrica: aparece en el 30%, con afectación frecuente de rodillas u otras grandes
articulaciones de miembros superiores o inferiores.
 - Afectación aislada de articulaciones IFD: se produce en el 15% de los pacientes, y se acompaña de
afectación de la uña correspondiente.
- Espondilitis/sacroileítis aislada: en el 5% de los pacientes la enfermedad de localiza de forma exclusiva en
el esqueleto axial. Clínicamente, cursa de forma similar a una espondilitis anquilosante, con dolor inflamatorio,
desarrollo de sacroileítis y espondilitis. La afectación axial coexiste más frecuentemente con afección
periférica.
- Forma mutilante: el 5% de los pacientes desarrolla una forma de artritis muy destructiva, con resorción de
falanges, metacarpianos y metatarsianos, observándose el fenómeno de “telescopaje”.
Otras manifestaciones:
• Afectación ungueal: frecuente en psoriasis con afectación articular (80-90%), mientras que sólo
aparece en el 40% de los pacientes con psoriasis sin artritis. Es más común en los pacientes con
afectación de IFD. Puede encontrarse prácticamente cualquier tipo de onicopatía (piqueteado, estrías,
mancha de aceite, onicodistrofia, hiperqueratosis). La gravedad se ha relacionado con la extensión y
gravedad de la afectación cutánea y articular.
• Dactilitis o “dedo en salchicha”: característico de esta enfermedad, y se encuentra en algún
momento de la evolución en más del 40% de los pacientes. Ocasionada por tendosinovitis de los
flexores y frecuente presencia de artritis interfalángica.
• Entesitis: hallazgo habitual entre el 30-50% de los pacientes, aunque con frecuencia infraestimado.
• Manifestaciones extraarticulares: similares a las demás espondilitis (conjuntivitis, uveítis,
insuficiencia aórtica, EII).

Métodos complementarios: VSG y PCR elevados, aunque pueden ser normales en las formas axiales y
oligoarticular. El líquido sinovial es de tipo inflamatorio.
Las imágenes radiológicas tienen rasgos distintivos peculiares. La ausencia de osteoporosis periarticular, las
erosiones asociadas a cambios proliferativos, anquilosis y asimetría son los rasgos más característicos. En formas
graves la destrucción de los extremos óseos de una articulación es muy llamativa y origina imágenes típicas como
la deformidad “en lápiz y copa”. La periostitis y reabsorción de los penachos de las falanges distales son otros
rasgos distintivos.

Criterios diagnósticos: criterios CASPAR. Las lesiones cutáneas de psoriasis pueden ser mínimas y ocultas
(cuero cabelludo, pliegue interglúteo).
CRITERIOS CASPAR
Patología articular (inflamación articular periférica, vertebral o de las entesis), junto con los siguientes:
- Psoriasis actual (2), historia de (1), historia familiar (1)
- Distrofia ungueal (1)
- FR negativo (1)
- Dactilitis actual (1), historia de (1)
- Rx (pie o mano) con formación de hueso (1)
Para cumplir los criterios debe presentar patología articular y 3 o más puntos en las categorías

Pronóstico: la enfermedad tiene curso crónico con repercusiones sobre la discapacidad y calidad de vida. Más
del 20% de los pacientes tendrán artropatía deformante y destructiva con marcada discapacidad y más de las dos
terceras partes de los pacientes tienen artritis erosiva. El patrón de inicio poliarticular tiene peor pronóstico. Los
pacientes varones y con patrón oligoarticular tendrían mejor pronóstico.

Tratamiento:
Tratamiento sintomático: empleo de AINEs, o si es preciso, corticoides, preferiblemente en infiltraciones
locales. Se debe evitar el uso de corticoides orales o utilizar la menor dosis posible y en el menor tiempo.
Tratamiento modificador de la enfermedad: los FAME (fármacos antirreumáticos modificadores de
enfermedad) convencionales son de utilidad en las manifestaciones periféricas, pero no han mostrado eficacia en
afectación axial. El MTX es de especial eficacia frente a la afectación articular y cutánea, así como la leflunomida
y la sulfasalazina. El apremilast, inhibidor de la fosfodiesterasa 4, puede usarse en pacientes con artritis psoriásica
y con otras comorbilidades en los que se prefiera evitar FAME convencionales.
En los casos que no respondan a tratamientos previos, debe plantearse tto con terapias biológicas. El tto con
anti-TNF ha mostrado buenos resultados tanto a nivel articular como cutáneo. El secukinumab y el reciente
aprobado ixekizumab y ustekinumab han mostrado eficacia.
Tratamiento no farmacológico: fisioterapia y ejercicio son de gran importancia en estos pacientes.
 ARTRITIS REACTIVA
Inflamación estéril de la membrana sinovial, el tendón y la fascia, desencadenada por una infección en un sitio
distante, por lo general genital o gastrointestinal. Ocurre en individuos genéticamente susceptibles; el antígeno
HLA-B27, presente en el 30-50% de los pacientes es el factor más conocido. Los principales patógenos asociados
son Chlamydia trachomatis, Shigella, Salmonella, Yersinia y Campylobacter. 20-40 años es el grupo etario más
afectado. La incidencia se estima en 30/100.000 sujetos. El riesgo es 50 veces mayor en personas que presentan
el HLA-B27.
El síndrome de Reiter definido por la tríada uretritis, artritis y conjuntivitis.

Etiología: existen dos formas principales de ARe:

• ARe de origen entérico: los principales gérmenes responsables son Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia,
Campylobacter y Clostridium difficile. Las formas de origen entérico no muestran predominio sexual.
• ARe de origen genitourinario: el principal agente desencadenante suele ser Chlamydia trachomatis y, con
menor frecuencia, Ureaplasma urealyticum. Las formas de origen son más frecuentes en varones.

Patogenia: todas las bacterias involucradas son intracelulares y afectan característicamente a las mucosas,
sugiriendo una respuesta inmune anormal en éstas. Probablemente, el mecanismo sería la aparición de una
respuesta antibacteriana local, que posteriormente se reproduciría en la sinovial, al existir en ésta componentes
que guardarían una similitud morfológica con alguna estructura bacteriana.
Aunque el papel del HLA-B27 no esté completamente desvelado, la molécula jugaría un papel en la
presentación del antígeno bacteriano a los linfocitos T, en los que induciría una respuesta que produciría la
reacción cruzada entre un péptido bacteriano y otros estructuralmente similar, derivado del tejido articular normal.

Cuadro clínico: típicamente los síntomas de la artritis reactiva se presentan entre 1-4 semanas después del
inicio de la infección desencadenante, a menudo cuando los síntomas de la infección genitourinaria o
gastrointestinal se han resuelto. Los síntomas constitucionales, como astenia, fatiga, anorexia o fiebre son
comunes en el inicio de la enfermedad, aunque habitualmente leves.
Manifestaciones musculoesqueléticas:
• Artritis: suele presentarse como oligoartritis aguda, asimétrica, no destructiva, de predominio MMII,
principalmente rodillas, tobillos y pies. Un 30% de los pacientes puede presentar una raquialgia
inflamatoria por la presencia de sacroilitis y de compromiso de la columna lumbar y, en menor medida,
cervical y dorsal.
• Entesitis: se observa hasta en un 70% de los pacientes con artritis reactiva. Las inserciones calcáneas
son las más afectadas (tendón aquíleo y fascia plantar).
• Dactilitis (“dedos en salchicha”): se observa en aprox el 15% de los pacientes.
Manifestaciones extraarticulares: se observan en el 30% de los pacientes:
• Oculares: la conjuntivitis es la manifestación más común; se presenta en la tercera parte de los pacientes
con artritis reactiva y en la mayoría de los que padecen infecciones intestinales; suele ser bilateral,
indolora, no purulenta, leve y transitoria, aunque tiende a recurrir. La uveítis anterior puede presentarse
en el 5% y es más común en aquellos con HLA-B27 positivo; produce dolor ocular, enrojecimiento,
fotofobia y lagrimeo unilateral.
• Genitourinarias: la uretritis puede ser una manifestación principal aun en casos postdisentéricos y en
ocasiones se acompaña de descarga mucoide estéril o mucopurulenta. Algunos pacientes pueden
presentar lesiones genitales que, en el 20-40%, corresponden a balanitis circinada, consistente en
pequeñas úlceras superficiales del glande y el meato uretral con un borde serpenteante, indoloras y
eritematosas. Aparece prostatitis hasta en el 80% de los casos; puede constatarse también
salpingooforitis y cervicitis.
• Mucocutáneas: la queratodermia blenorrágica es una erupción cutánea hiperqueratósica,
papuloescamosa e indolora que afecta a las plantas o palmas; las lesiones son similares a la de la
psoriasis pustulosa y están presentes en un 5-30% de los pacientes. También puede observarse
afectación ungueal (queratosis subungueal, onicólisis, pitting). Otras manifestaciones menos frecuentes
incluyen las úlceras orales superficiales e indoloras y el eritema nodoso.
• Excepcionalmente, pueden observarse manifestaciones cardíacas (insuficiencia aórtica, bloqueos,
pericarditis, aortitis), pulmonares, renales y neurológicas.
Se ha denominado Síndrome de Reiter a la artritis reactiva que se acompaña de uretritis y conjuntivitis; subtipo
de artritis reactiva.
Métodos complementarios: en la etapa aguda se puede observar leucocitosis con neutrofilia y elevación de
VSG y PCR. El FR, anticuerpos antipéptidos citrulinados y los ANA son negativos.
Se puede objetivar leucocituria, hematuria y proteinuria leve; la glomerulonefritis y la insuficiencia renal son
raras. El recuento de leucocitos de líquido sinovial se sitúa entre 2.000-64.000mm3 y el cultivo es negativo. Se
puede observar cambios benignos en el ECG que indica una carditis subclínica.
No existe un patrón radiográfico que defina a la artritis reactiva. Es posible observar anormalidades como el
aumento de volumen de partes blandas en fases iniciales; posteriormente, tras episodios repetidos puede
observarse proliferación ósea reactiva asimétrica en los sitios de inflamación, así como reacción perióstica y
erosiones en las zonas de inserción tendinosa y ligamentaria, como en el tendón de Aquiles y la fascia plantar. La
ecografía constituye una herramienta diagnóstica de ayuda, en particular para la evaluación de bursitis y entesitis.

Diagnóstico diferencial: debe establecerse con la artritis séptica, especialmente con la gonocócica. Deben
considerarse la artritis psoriásica, artritis reumatoide, la enfermedad de Still del adulto, la gota, artritis vírica,
enfermedad de Bechet, enfermedad de Whipple y la enfermedad celíaca.

Pronóstico: puede ser corto y autolimitado, recurrente o continuo. La duración promedio de la artritis es de 3-5
meses, aunque en un 70% de los pacientes dura más de 1 año. Un 15-30% de los pacientes desarrollarán artritis
crónica o recurrente, secuelas o una espondiloartritis. La presencia de HLA-B27 se asocia con enfermedad más
grave, así como frecuencia superior de sacroilitis, manifestaciones extraarticulares y artropatía persistente. Otros
factores pronósticos adversos incluyen sexo masculino, historia familiar de espondilitis anquilosante o
espondiloartritis, presencia de coxitis e inflamación intestinal crónica.

Tratamiento: los objetivos son aliviar el dolor, suprimir la inflamación, mantener la funcionalidad, proteger las
articulaciones y, cuando sea posible, erradicar la infección. Se debe realizar terapia física con el uso de
almohadillas frías para aliviar el dolor articular y el edema, utilizar fisioterapia para evitar la atrofia muscular y
mejorar el rango de movimiento en las articulaciones afectadas.
El control de las manifestaciones articulares se consigue en la mayoría de las ocasiones con AINEs, por lo que
éste es el tratamiento inicial, además del uso de infiltraciones corticoides. En las formas refractarias, en los
pacientes con afectación crónica o en casos de enfermedad erosiva, puede resultar de utilidad el empleo de FAME
convencionales.
En casos graves y refractarios al tratamiento anterior o en aquellos con desarrollo de sacroileítis/espondilitis
cónicas, la alternativa del tratamiento son las terapias biológicas anti-TNF.

SÍNDROME DE FIESSINGER-LEROY-REITER:
• Fase prerreactiva: manifestaciones (subclínicas) venéreas o intestinales.
• Fase aguda: artritis 100%: oligoarticular, asimétrica; entesitis, lesiones ungueales, uretritis, prostatitis,
cervicitis, úlceras mucosas, queratodermia blenorrágica, fiebre, compromiso general.
• Fase crónica: artritis, espondilitis, ocular, uretritis y diarreas, cardiovascular, SNC y SNP, psicosis, pleural,
pulmonar, púrpura.
 SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
Enfermedad autoinmunitaria sistémica caracterizada por trombosis tanto arterial como venosa, abortos de
repetición o muerte fetal y presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Afecta sobre todo a mujeres (80%) y es más
habitual entre los 20-40 años. La prevalencia en Argentina es de 40-50 casos/100.000 personas, con una
incidencia de 5 casos nuevos por cada 100.000 personas por año.

Etiología: puede ser aislada o asociada a:

- Infecciones: VIH, sífilis, hepatitis C.
- Neoplasias: mieloma múltiple, linfoma de Hodgkin, otros linfomas, carcinomas (colon, cérvix, próstata).
- Medicamentos: fenitoína, quinidina, fenotiazinas, hidralazina.
- Enfermedades autoinmunes: LES, AR, esclerodermia, síndrome de Sjögren.

Patogenia: los anticuerpos podrían producir los fenómenos trombóticos como consecuencia de su interacción
con los fosfolípidos unidos a proteínas expresadas en las membranas de las células endoteliales y de las plaquetas
y provocar su activación. Para esta unión se requiere además la presencia de un cofactor sérico, identificado como
la β2-glucoproteína I. También la protrombina puede participar como cofactor para el anticoagulante lúpico.
Otros mecanismos implicados son la alteración del equilibrio prostaciclina/tromboxano, la inhibición de
mecanismos anticoagulantes o de la fibrinólisis.

Cuadro clínico:
• Trombosis: tanto arteriales como venosas. Las más comunes son las trombosis venosas profundas de los
miembros inferiores, que pueden generan tromboembolismos pulmonares. También frecuentes los
fenómenos trombóticos arteriales cerebrales. La trombosis de arterias renales y lesiones intravasculares
pueden provocar la tríada característica → hipertensión, proteinuria e insuficiencia renal.
• Abortos: pueden producirse en cualquier momento del embarazo. Al igual que en las mujeres sanas, son
más frecuentes en el segundo y tercer trimestre. Se atribuyen a alteraciones en la circulación y trombosis de
los vasos placentarios y fetales, así como a la acción inhibitoria de estos anticuerpos sobre la anexina A5.
• Otras manifestaciones clínicas asociadas: livedo reticularis, valvulopatía, migrañas, artralgias y/o artritis,
trombocitopenia o anemia hemolítica, hipertensión pulmonar, toxemia gravídica y diversas afectaciones
neurológicas (mielitis transversa, epilepsia, déficit cognitivo, corea y Sx de Guillain-Barré)
• Síndrome antifosfolipídico catastrófico: emergencia; se define como aquella patología que se manifiesta
como múltiples trombosis orgánicas (3 o más órganos afectados) con afectación micro trombótica de al menos
un órgano, la cual se desarrolla a lo largo de 7 días en un paciente con anticuerpos antifosfolipídico
persistentemente positivos. Se puede manifestar en forma de distrés respiratorio con insuficiencia renal
aguda, hemorragia alveolar difusa, encefalopatía y hemorragia suprarrenal. Su tto se basa en dosis altas de
corticosteroides, anticoagulación, inmunoglobulinas intravenosas y plasmaféresis.

Diagnóstico: se deben cumplir los siguientes criterios: 1 criterio clínico + 1 criterio de laboratorio.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ALTERACIONES ANALÍTICAS
• Trombosis arterial o venosa
• Abortos En 2 o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia:
- ≥ 1 aborto después de la semana 10 • Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM
- ≥ 3 abortos consecutivos antes de la semana 9 • Anticoagulante lúpico
- ≥ 1 aborto después de la semana 34 debido a eclampsia • Anti- β2-glicoproteína 1 (IgG o IgM)
o preeclampsia

Tratamiento: dada la morbimortalidad potencial en la recurrencia de ACV o trombosis venosas con

tromboembolias pulmonares, se aconseja la administración de anticoagulantes, heparina en el episodio agudo y,
posteriormente dicumarínicos durante períodos prolongados. Se recomienda que los pacientes que sufren
trombosis arteriales reciban tratamiento combinado con anticoagulantes orales y antiagregantes o bien
anticoagulación de mayor intensidad a la habitual.
Para la prevención de la morbilidad obstétrica en las mujeres con antecedentes de abortos de repetición, pero
sin antecedentes de trombosis, es recomendable la administración de AAS (75-125mg/día), si es posible, antes
de la concepción y durante todo el embarazo. En las mujeres que presentan antecedentes de trombosis, la
utilización de heparina de bajo peso molecular, junto con AAS, es la pauta más recomendable.
 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Enfermedad autoinmune en la que existe un daño crónico mediado por autoanticuerpos y depósito de
inmunocomplejos, que puede afectar principalmente a cualquier órgano o sistema. El grado de afectación, el curso
y el pronóstico son extremadamente variables, predominando las formas leves.

Epidemiología: enfermedad típica de mujeres (9:1) en edad fértil (90%), aunque se puede dar en todos los
rangos de edad. Tiene distribución mundial y existe predisposición en todas las etnias. La supervivencia es aprox
del 95% a los 5 años, del 90% a los 10 años y del 78% a los 20 años.

Etiopatogenia: determinados factores ambientales con capacidad para actuar en individuos con características
genéticas predisponentes pueden desencadenar la enfermedad. Algunos de los factores bien descritos son:
• Factores genéticos e inmunológicos:
o Mayor incidencia en personas portadoras de HLA-DR2, DR3 y B8
o Asociación con déficits congénitos del complemento principal: principalmente de C1q, C2 y C4
o Hiperactivación de la inmunidad innata (células dendríticas plasmocitoides, con hiperproducción de INFα
y de los neutrófilos)
o Alteración de la inmunidad adquirida (activación excesiva de linfocitos B y T, y fallos en la capacidad
moduladora de las células T reguladoras)
o Alteración de la apoptosis.
• Factores desencadenantes:
o Radiación ultravioleta: produce apoptosis de las células cutáneas y, posiblemente, tiene la capacidad de
alterar el ARN y otras proteínas intracelulares haciéndolas antigénicas
o Estrógenos: conocida su capacidad para activar y aumentar la supervivencia de linfocitos T y B
o Otros: infecciones (VEB), tabaquismo.
En un individuo genéticamente predispuesto, pueden darse las condiciones para que exista una activación del
sistema inmune excesiva y un fallo en la capacidad para retirar antígenos propios de la circulación de forma
eficiente. Sobre la superficie de las células apoptóticas podrían exponerse autoantígenos (ADN, ARN, fosfolípidos),
de forma prolongada, lo que permitiría la formación de anticuerpos específicos contra ellos y la formación de
complejos antígeno-anticuerpo que podrían precipitar en los vasos y diferentes tejidos, con la activación de
diferentes vías inflamatorias y la producción de múltiples citocinas.

Anatomía patológica: los hallazgos histológicos varían según la forma clínica de afectación cutánea. En el
lupus discoide: dermatitis de interfase dermoepidérmica con infiltrado linfocitario perivascular parcheado en dermis
y fenómenos de atrofia, hiperplasia focal, hiperqueratosis, vacuolización y apoptosis de epidermis basal. A nivel
folicular la lesión queratinocítica causa tapones córneos. En el lupus agudo: lesión de queratinocitos aislados,
edema de dermis superficial con leve infiltrado linfomonocitario perivascular y puede haber mucinosis en dermis
reticular. En el lupus subagudo hay atrofia epidérmica con necrosis de queratinocitos, leve infiltrado linfocitario
perivascular con menor hiperqueratosis que la forma discoide y preservación folicular.
En los ganglios linfáticos se puede observar una hiperplasia linfoide e infiltración por monocitos y células
plasmáticas. Una forma de linfadenitis específica asociada al LES es la linfadenitis necrosante o enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto. Se caracteriza por necrosis paracortical confluyente con restos nucleares, rodeada por un denso
infiltrado linfohistiocitario, macrófagos cargados con restos celulares, histiocitos espumosos e inmunoblastos.
En el corazón los hallazgos histológicos de la endocarditis de Libman-Sacks muestran la presencia de
inmunocomplejos, células mononucleares, fibrina y trombos plaquetares junto con un engrosamiento valvular,
probablemente producido a partir de una epitelitis sobre las valvas. En otros órganos como el miocardio, encéfalo
o tubo digestivo pueden identificarse fenómenos trombóticos y/o vasculíticos afectando arteriolas de pequeño
calibre o capilares, con presencia de necrosis fibrinoide y depósito de inmunocomplejos.
 Cuadro clínico: los síntomas de inicio suelen presentarse en más del 60% de los pacientes entre la 2° y 4°
décadas de la vida, con un segundo pico en la 6° década.
Cutáneas inespecíficas: eritema malar, vasculitis leucocitoclástica, livedo reticularis, fenómeno de Raynaud o
lesiones ampollosas, telangiectasias, nódulos subcutáneos, alopecia no cicatricial
Sistémicos Fatiga, malestar general, fiebre, anorexia, náuseas, pérdida de peso
Poliartralgias. Artritis poliarticular simétrica, no erosiva y con preferencia por articulaciones pequeñas y medianas. Afectación
Articulares del aparato yuxtaarticular da lugar a hiperlaxitud reversible deformante → artropatía de Jaccoud con deformidades a nivel de
las articulaciones interfalángicas “en cuello de cisne” o “en ojal de botón”; miositis
Agudo Eritema malar/alas de mariposa, sobreelevado, doloroso; exantema agudo fotoinducida
Subagudo Exantema papular eritematoso de zonas fotoexpuestas, en px con anticuerpos anti-Ro

Cutáneas Discoide: placa eritematosa de extensión periférica y afectando folículos pilosos

Crónico Profundus o paniculitis: inflamación en zonas profundas en forma de nódulos dolorosos
Tumidus: placas rojo-violáceas brillantes en zonas acras fotoexpuestas
Otras manifestaciones Hiperqueratósico, ampolloso en el 50%; fotosensibilidad; aftas orales o nasales
Pleuritis en el 50% con dolor costal pleurítico uni o bilateral, asociado a derrame con características de exudado linfocitario
estéril con glucosa conservada y ADA alto. Neumonitis con fiebre, disnea, tos e hipoxemia acompañada de crepitantes
Pleuropulmonares auscultatorios. El Sx del pulmón encogido se presenta en forma de dolor pleurítico y disnea de esfuerzo. Hemorragia capilar
alveolar e hipertensión pulmonar.
Pericarditis 25-40%. Valvulopatía de Libman-Sacks asociado a livedo reticularis y a la presencia de anticuerpos
Cardiológicas antifosfolipídicos (AFL). Bloqueo auriculoventricular por anticuerpos anti-Ro, miocarditis lúpica y aortitis (vasculitis)
Meningitis aséptica, Sx desmielinizante, Sx de Guillain-Barré, Miastenia gravis, polineuropatía, convulsiones
Neuropsiquiátricas Psicosis, migraña, crisis de ausencia, mielitis, neuritis, manifestaciones extrapiramidales (corea-ataxia)
Detectarse en más del 70% de los casos, factor pronóstico desfavorable. Presentarse en primeros 5 años desde el debut.
Renales Proteinuria ˃ 500mg/día, cilindros celulares, síndrome nefrótico
Anemia por bloqueo medular en el contexto de enfermedad crónica; leucopenia a expensas de neutrófilos y linfocitos;
Hematológicas trombocitopenia por anticuerpos antiplaqueta; esplenomegalia, adenopatías; hipocomplementemia
Digestivas y Náuseas, vómitos, diarreas o dolor abdominal, ascitis, pancreatitis aguda, aumento enzimas hepáticas; colangitis
hepatobiliares esclerosante, colangitis biliar, hiperplasia nodular o fenómenos trombóticos (Sx. De Budd-Chiari)
Oftalmológicas Xeroftalmía como parte de un síndrome seco, fenómenos vasculíticos y/o trombóticos a nivel retiniano o la neuritis óptica

Métodos complementarios: detección de inmunocomplejos circulantes, hipergammaglobulinemia policlonal o

déficits selectivos de inmunoglobulinas, en especial IgG e IgA. Los valores séricos de los factores del complemento
C3 y C4, así como su actividad hemolítica CH50, descienden durante las fases de actividad de la enfermedad.
Las alteraciones urinarias durante la nefritis lúpica incluyen proteinuria en grado variable, alteraciones del
sedimento urinario, con hematuria de hematíes dismórficos, leucocituria o presencia de cilindros granulosos,
hemáticos o hialinos.
Anticuerpos antinucleares se detectan en el suero de ˃ 95% de los pacientes. No son específicos y
ANA no tienen valor evolutivo

Anticuerpos contra el DNA de doble cadena, presentes en el 70% de los casos. Alta especificidad y
Anti-DNA de valor evolutivo, especialmente para nefritis lúpica
Anticuerpos contra los antígenos extraíbles del núcleo; tienen valor cualitativo y se asocian a
Anti-ENA (Anti-
determinadas manifestaciones de la enfermedad, como los anticuerpos anti-Ro prevalente en 20-
Ro y Anti-Sm) 30% y Anti-Sm específico en ˃ 90%
Detectado en hasta el 50% de los enfermos de LES y se asocian a fenómenos trombóticos,
Antifosfolipídicos obstétricos, neurológicos, livedo reticularis y trombocitopenia

Diagnóstico: se realiza en base a las manifestaciones clínicas y los hallazgos de laboratorio del paciente (como
la presencia de determinados autoanticuerpos o el consumo de complemento).
Pronóstico: enfermedad crónica que cursa con brotes que pueden resolverse por completo o dejar secuelas. La
supervivencia global ha mejorado en los últimos 40 años, siendo ahora ˃ 95% a los años del debut. Esta mejora
se ha producido gracias al diagnóstico precoz, el seguimiento estricto, la identificación de complicaciones y la
disponibilidad de tratamientos con buen perfil eficacia/seguridad Las principales causas de mortalidad en el lupus
siguen siendo las infecciones oportunistas, la propia enfermedad y en enfermos mayores de 60 años las
complicaciones cardiovasculares.

Tratamiento: va a depender de las manifestaciones clínicas del paciente. De acuerdo a esto se van a tener
diferentes medidas terapéuticas.
• Manifestaciones leves: AINEs o corticoides a bajas dosis ≤ 20mg/día de prednisona y antipalúdicos
(hidroxicloroquina) en dosis de 200-400mg/día.
• Manifestaciones cutáneas asociadas es fundamental la foto protección y corticoides tópicos.
• Manifestaciones graves: altas dosis de corticoides (1-2mg/kg/día) e inmunosupresores (ciclofosfamida,
ciclosporina)

Lupus farmacológico: los relacionados con el desarrollo de la enfermedad son la hidralacina y la procainamida,
aunque también se ha relacionado con isoniacida, clorpromacina, D-penicilamina y fármacos anti-TNF. La principal
diferencia con el lupus espontáneo es la negatividad de los anticuerpos anti-DNA y la ausencia de afectación renal
y del SNC. ANA positivos y Anti-histonas positivos.

ESCLERODERMIA
Enfermedad del tejido conectivo de baja prevalencia. Etiopatogenia desconocida y fisiopatogenia compleja.
Causante de discapacidad y enorme impacto en calidad de vida. Morbimortalidad alta.

ESCLERODERMIA LOCALIZADA
Enfermedad de la piel y TCS. Zonas de piel engrosada (fibrosis dérmica). No Raynaud ni eventos isquémicos
digitales ni compromiso de órganos internos. ANA + en 50% de los casos. Ac específicos de SS anticentrómero,
anti-SCL70 y anti-ARN polimerasa III son negativos.
Se describen brevemente las principales formas clínicas con afectación exclusivamente cutánea:
• Morfea en placas: forma más frecuente. Son placas nacaradas, escleróticas, de tamaño variable, que
afectan fundamentalmente a zonas de presión como el tronco. Alrededor de ellas se puede observar un
halo violáceo. Pueden ser edematosas al inicio, y no se adhieren a estructuras profundas. Se resuelven
dejando atrofia, alteraciones de la pigmentación y ausencia de anejos.
• Morfea o esclerodermia lineal: más frecuente en niños. Puede afectar cuero cabelludo y frente o bien
las extremidades, como una banda lineal unilateral que ocupa toda la longitud del miembro. Puede fijarse
a planos profundos, limitando la movilidad, provocando atrofias musculares y, en ocasiones, produce
lesiones en la cortical del hueso.
• Morfeo en gotas: múltiples lesiones de pequeño tamaño que afectan al cuello y el tronco sólo están
discretamente engrosadas.
• Morfea generalizada: placas diseminadas por toda la superficie cutánea. Es una forma grave, con
dificultad para la movilidad y atrofia muscular.

ESCLEROSIS SISTÉMICA
Enfermedad generalizada que se caracteriza por la presencia de un depósito excesivo de los componentes del
tejido conectivo, expresado en forma de fibrosis hística, y por alteraciones estructurales del lecho vascular. Afecta
fundamentalmente a la piel y ciertos órganos internos como tubo digestivo, pulmón, corazón y riñón. Suele
aparecer en la 5° década de la vida y es más frecuente en mujeres (5:1), de baja prevalencia y afecta a 19.3-
660/millón de habitantes adultos. Se clasifica en SS cutánea limitada (LcSSc) o SS cutánea difusa (DsSSc)

Etiología: intervienen varios factores cuya conjunción podría dar lugar a la aparición de la enfermedad.
• Factores genéticos: la presencia de casos familiares de la enfermedad y la asociación con diferentes
haplotipos del sistema HLA, así como la mayor prevalencia en algunos grupos étnicos. HLA DRB1, 114,
DQA1 0501 y DQB1 0301.
• Factores ambientales: la sospecha de que determinados factores ambientales puedan estar implicados en
la aparición de la enfermedad se basa en el hecho de que la exposición a diferentes agentes puede generar
manifestaciones clínicas parecidas a la ES (cloruro de polivinilo, hidrocarburos, resinas epoxi, bleomicina).
 • Factores inmunológicos: existe una alteración de la inmunidad humoral, que queda reflejada en la
presencia de anticuerpos en gran parte de los pacientes (incluyendo los dirigidos contra componentes
habituales de la membrana basal del endotelio, como los anticuerpos antilaminina o los anticuerpos frente
al colágeno tipo IV).
• Antecedentes infecciosos: CMV, virus de Epstein-Barr (VEB) y el parvovirus B19.

Fisiopatogenia: la patogenia consta de tres procesos fundamentales: daño vascular (endotelial), alteraciones
en el tejido conjuntivo (aumento de la síntesis de colágeno) y la alteración inmunológica.
Desencadenado por noxas que llevan a la activación de células endoteliales y sobreexpresión de moléculas de
adhesión con activación de plaquetas y cascadas trombóticas y fibrinolíticas → liberación de ET-1 (vasoconstrictor)
→ adhesión de leucocitos, proliferación de células de músculo liso vascular y la activación de fibroblastos →
plaquetas activadas: tromboxano-A2, PDGF y TGF-β y activan la trombina: coagulación, trombosis,
vasoconstricción y activación de fibroblastos → mecanismo de reparación vascular compensatorio deteriorado +
microangiopatía generalizada: fibrosis por síntesis de colágeno y transdiferenciación de miofibroblastos →
activación de linfocitos T y B con producción de citocinas profibróticas y proinflamatorias → las células B activadas
producen autoanticuerpos (autoinmunidad) → el resultado de la lesión vascular y la inflamación debido a la
autoinmunidad conduce a la fibrosis tisular (acumulación irreversible de matriz extracelular, activación
descontrolada de fibroblastos).

Histopatología: presencia de un gran aumento del colágeno dérmico de tipos I y III, así como de
glucosaminoglucanos y fibronectina; hay pérdida de los apéndices dérmicos y adelgazamiento de la epidermis. Se
suele observar la presencia de un infiltrado mononuclear perivascular e intersticial, a expensas sobre todo de
linfocitos T. Las lesiones se localizan tanto en las arteriolas como en la microcirculación (capilares). El examen
arterial demuestra la presencia de hiperplasia en la íntima, a expensas del colágeno, y de fibrosis de la adventicia,
con infiltrados aislados de células mononucleadas.
En el examen del esófago distal se distingue una muscular atrófica, parcialmente reemplazada por tejido fibroso;
en la lámina propia y la submucosa hay un aumento de la cantidad de colágeno, mientras que la mucosa presenta
signos de esofagitis. La segunda y la tercera porción del duodeno y el yeyuno son las regiones del intestino más
afectadas. Con respecto al intestino grueso, el adelgazamiento de la capa muscular favorece el desarrollo de los
característicos divertículos de “boca ancha”.
Las alteraciones histopatológicas pulmonares son de dos tipos: una fibrosis difusa intersticial, alveolar y
peribronquial a predominio basal; y un engrosamiento de la íntima con hipertrofia de la capa muscular y
fragmentación de la elástica.
La lesión característica del riñón esclerodérmico es la proliferación concéntrica de las células de la íntima de
las pequeñas arterias arciformes e interlobulillares.

Cuadro clínico: comienzo insidioso, en forma de dolores generalizados, rigidez, fatigabilidad y pérdida de peso.
Fenómeno de Raynaud: manifestación muy frecuente (90-95%), en la mayoría de los casos es el síntoma
inicial de la enfermedad y puede estar presente años antes de que se desarrolle el resto de las manifestaciones.
La localización más habitual es los dedos de las manos, pero puede estar presente en pies, orejas, nariz o lengua.
Éste se suele desencadenar ante estímulos emocionales y, sobre todo, ante la exposición al frio.
Se caracteriza por el desarrollo de palidez, cianosis (puede acompañarse de parestesias) y eritema
(acompañado de dolor) de forma consecutiva, aunque algunos pacientes no presentan las tres fases del fenómeno
(palidez inicial, seguida de cambios isquémicos con una decoloración azulada e hiperemia reactiva). La isquemia
digital crónica lleva con el tiempo a la aparición de lesiones tróficas en el pulpejo de los dedos (en mordedura de
rata) y úlceras dolorosas que pueden evolucionar tórpidamente, a menudo se sobreinfectan y pueden llegar a
necrosis que requiera la amputación de los dedos afectados.
Manifestaciones cutáneas: es un constante de la enfermedad y afecta al 95% de los pacientes. Tiene lugar
inicialmente una fase edematosa, en la que se produce una tumefacción de las manos que se acompaña de
eritema y progresa en sentido proximal. Este edema va adquiriendo una consistencia progresivamente mayor, de
forma que se alcanza la fase indurativa, en la que la piel se vuelve tirante. Después de años de evolución, la piel
se adelgaza en la denominada fase atrófica. Cuando se ven afectados los dedos, se denomina esclerodactilia.
Estas alteraciones hacen que en las extremidades se limite la movilidad y aparezcan contracturas en flexión.
En la cara se produce falta de expresión y limitación de la apertura bucal (microstomía) con surcos peribucales
marcados, perpendiculares a los labios. Las alteraciones terminan produciendo alopecia y desaparición de las
glándulas sudoríparas, originando una piel áspera y seca, a menudo con prurito.
Se puede encontrar hiperpigmentación o hipopigmentación y telangiectasias (75%). Otra manifestación
cutánea es la calcinosis en forma de depósitos cálcicos localizados en TCS.
 Manifestaciones musculoesqueléticas: más de la mitad de los pacientes presentan dolor, tumefacción y
rigidez, incluso algunos desarrollan una poliartritis simétrica similar a la AR, aunque con un carácter menos
inflamatorio y con menor tendencia a producir erosiones. En fases precoces se pueden producir engrosamientos
tendinosos, lo que se manifiesta por la aparición de crepitación y dolor con el movimiento.
En fases avanzadas, las alteraciones musculares son secundarias a la afectación cutánea, de forma que se
produce una atrofia muscular secundaria a la limitación de la movilidad, lo que genera las contracturas por
flexión. En la Rx → calcificaciones de partes blandas, sobre todo acroosteólisis (reabsorción de los penachos de
las falanges distales).
Manifestaciones gastrointestinales: 75-90%.
- Esófago: porción del tubo más frecuentemente afectada. La mayoría de los pacientes presentan
disfunción esofágica con hipomotilidad en los dos tercios inferiores y disfunción del esfínter esofágico
inferior, lo que se traduce en esofagitis por reflujo, que puede producir metaplasia y en fases avanzadas
esófago de Barrett y estenosis esofágica inferior. Los síntomas son disfagia, pirosis, plenitud epigástrica
y dolor retroesternal.
- Estómago: asintomática; consiste en una disminución del peristaltismo, que conduce a un retraso del
vaciado gástrico y provoca vómitos y sensación de plenitud postprandial.
- Intestino delgado: alteración de la motilidad produce un cuadro clínico que puede semejar una
obstrucción intestinal o íleo paralítico (dando náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal), que se
puede asociar a la aparición de malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano.
- Intestino grueso: afectación se manifiesta con estreñimiento, y con menor frecuencia, como
incontinencia o prolapso anal. La radiología muestra dilatación y atonía de las asas intestinales.
Manifestaciones pulmonares: segunda en frecuencia y la principal causa de muerte.
- Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID): se presenta con mayor frecuencia en las formas de
afectación cutánea difusa. Clínicamente, presentan disnea, tos seca, crepitantes de predominio en bases
pulmonares. La radiología puede ser normal en fases iniciales, en las que se pueden encontrar
alteraciones de las pruebas de función respiratoria.
- Hipertensión arterial pulmonar primaria, en ausencia de fibrosis pulmonar (HAP): se produce en el
20% de los casos, sobre todo en aquellos con afectación cutánea limitada. Se puede valorar mediante
ecocardiografía.
- Aumento de la incidencia de carcinoma bronquioloalveolar. Se pueden producir también neumonías
aspirativas.
Manifestaciones cardíacas: se puede encontrar pericarditis, con o sin derrame pericárdico, insuficiencia
cardíaca y diferentes tipos de arritmias o bloqueos. La alteración vascular propia de la enfermedad es la
responsable de que se produzca angina de pecho por vasoespasmo (“necrosis en banda”).
Manifestaciones renales: la crisis renal esclerodérmica consiste en una insuficiencia renal rápidamente
progresiva asociada a hipertensión arterial maligna con la repercusión visceral correspondiente (encefalopatía,
cefalea, convulsiones, retinopatía e insuficiencia cardíaca). Es más frecuente en las formas en las que la afectación
cutánea es difusa.
Otras manifestaciones: el síndrome seco puede estar causado por un síndrome de Sjögren secundario o por
la atrofia de las glándulas exocrinas producida por la fibrosis propia de la enfermedad. Se pueden encontrar
también hipotiroidismo o hipertiroidismo, así como tiroiditis autoinmune, hipogonadismo, disfunción eréctil por
fibrosis de los cuerpos cavernosos, neuropatía periférica y neuralgia del trigémino.

Métodos complementarios: VSG acelerada, anemia multifactorial, FR positivo (25%), ANA+ en más del 90%,
hipergammaglobulinemia. Los anti-topoisomerasa 1 (anti-SCL70) aparece en el 40% de los pacientes con
afectación cutánea difusa y se asocia a la enfermedad pulmonar intersticial. El anticentrómero es el marcador de
las formas con afectación cutánea limitada (40-80%). El anti-ARN-polimerasa III es una afectación difusa con
participación renal. Antifibrilarina U3-RNP es muy específico y asociado a HTP y musculoesquelética.
Capilaroscopia periungueal: técnica no invasiva, útil para el estudio de la microcirculación del lecho ungueal.
Resulta una herramienta muy útil en el diagnóstico precoz de la enfermedad y en el diagnóstico de los pacientes
con fenómeno de Raynaud. En la esclerosis sistémica se observan dilataciones capilares (megacapilares) con
desestructuración y zonas de pérdida completa de capilares (áreas avasculares). Se denomina preesclerodemia
a la asociación de fenómeno de Raynaud, capilaroscopia patológica y presencia de ANA sin otra clínica.
Pronóstico: la mayoría de los enfermos tiene un curso prolongado y no es infrecuente una supervivencia superior
a los 20 años después del diagnóstico. Las formas difusas tienen peor pronóstico que las limitadas, porque
presentan con mayor frecuencia afección renal, pulmonar o cardíaca. Supervivencia a 5 años son de hasta el 80%.

Tratamiento:

LIMITADA DIFUSA
90% progresión lenta 100% progresión rápida
Piel
Cara y extremidades distales Cara, tronco y extremidades proximal y distal
Raynaud 100% larga evolución 90% reciente aparición
Curso clínico Lentamente progresivo Rápidamente progresivo
Esófago 90% 80%
1° → Hipertensión pulmonar 1° → EPID (60%)
Afectación pulmonar
2° → EPID 2° → Hipertensión portal
Crisis renal ˂ 5% 15%
Sx CREST (Calcinosis, Raynaud, Esófago,
Otra clínica Afectación cardíaca
eSclerodactilia, Telangiectasias)
Anticuerpos Anticentrómero Anti-Scl70 (topoisomerasa)
Pronóstico Condicionado por afectación visceral Malo
 SÍNDROME DE SJÖGREN
Exocrinopatía autoinmunitaria, en la que se produce una insuficiencia de las glándulas exocrinas originada por la
infiltración de éstas por linfocitos CD4. Las glándulas más comúnmente afectadas son las salivales y las lacrimales,
por lo que se manifiesta clínicamente con xerostomía y la xeroftalmia. Puede presentarse de forma aislada o
asociada a otras enfermedades autoinmunitarias como AR, LES o ES. Predomina en las mujeres (10-15:1) y suele
diagnosticarse entre los 40-60 años.

Etiopatogenia: se cree que un agente ambiental, probablemente una infección viral, desencadena la
enfermedad en un individuo genéticamente predispuesto. La alteración de la respuesta inmunitaria, innata y
adaptativa conlleva autoinmunidad e inflamación crónica.
Histológicamente, la alteración fundamental es el infiltrado de las glándulas por una población de linfocitos T
con fenotipo CD4 que secretan citoquinas proinflamatorias como interleucina 2 e interferón γ. También existe una
hiperreactividad de las células B que se traduce en la presencia de autoanticuerpos. Las propias células del epitelio
glandular parecen jugar un papel importante en el origen del proceso inmunológico, demostrándose un aumento
de la expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) tipo II y de otras moléculas de
coestimulación por parte de las mismas.

Cuadro clínico:
Manifestaciones glandulares: la xerostomía o sequedad bucal está causada por la hipofunción de las
glándulas salivales, produciendo dificultad para masticar alimentos secos, sensación urente, alteración en la
percepción del sabor de los alimentos e incluso dificultad para hablar de forma prolongada. Se observa lengua
depapilada, caries, queilitis y rágades. El aumento de tamaño de las glándulas salivares se produce hasta en el
60% de los casos de Sjögren primario. Para objetivar la hiposecreción se puede realizar una sialometría, una
gammagrafía con tecnecio o una sialografía.
La xeroftalmía o sequedad ocular produce queratoconjuntivitis seca (QCS). Se manifiesta por la sensación
de “arenilla” en los ojos, enrojecimiento, ardor y picor conjuntival, fatiga ocular y fotosensibilidad. Para determinar
la hiposecreción lagrimal se puede utilizar el test de Schirmer o el examen con lámpara de hendidura tras tinción
con rosa de Bengala, fluoresceína y verde lisamina.
También pueden resultar afectadas otras glándulas exocrinas, que producen manifestaciones clínicas
variables, como la aparición de infecciones del árbol traqueobronquial (por disminución de la producción de
secreciones respiratorias), la atrofia de la mucosa esofágica, gastritis atrófica y la pancreatitis subclínica
(disminución de la producción de secreciones del tracto gastrointestinal), la dispareunia o xerosis cutánea.
Manifestaciones extraglandulares: son propias del síndrome de Sjögren primario. Son las que marcan el
pronóstico. Las manifestaciones más frecuentes son astenia, artralgias, mialgias y fenómeno de Raynaud. En
caso de presentar artritis, ésta es característicamente no erosiva. Púrpura palpable asociada a crioglobulinemia y
lesiones cutáneas anulares relacionadas con la presencia de anticuerpos anti-Ro/SS-A. De forma menos
frecuente, puede producirse afectación pulmonar (con enfermedad pulmonar intersticial difusa), renal (nefritis
intersticial o acidosis tubular), neurológica (neuropatía periférica) o vasculitis de pequeño o mediano vaso.
Se produce una mayor incidencia de linfomas (frecuentes los no Hodgkin de células B de tipo MALT, seguido
de linfoma difuso de células B grandes). La presencia de adenopatías periféricas, nódulos pulmonares y
adenopatías hiliares o mediastínicas obliga a descartar esta complicación.

Diagnóstico: los principales datos de laboratorio incluyen elevación de la VSG, anemia normocítica, leucopenia
e hipergammaglobulinemia. Respecto a los autoanticuerpos, los más frecuentes son los ANA (70-90%) y el FR
(40-60%); los anticuerpos anti-Ro u los anti-La son los más específicos. La presencia de otros autoanticuerpos
orienta a la asociación con otras enfermedades autoinmunes,
como los títulos elevados de anti-DNA o anticuerpos anti-Sm
(LES), anticuerpos anticentrómero (esclerodermia) o anticuerpos
antimitocondriales (CBP).
Tratamiento: el tratamiento de la sequedad es sintomático. La introducción del clorhidrato de pilocarpina, en
dosis de 5mg/8hs por vía oral, puede mejorar la sequedad especialmente de la zona oral, pero se asocia a un
significativo porcentaje de efectos adversos (30-40%). En casos de afección corneal grave puede utilizarse
ciclosporina A tópica en forma de colirio. Para la sintomatología general y la articular se utilizan paracetamol,
antiinflamatorios e hidroxicloroquina. Los glucocorticoides e inmunodepresores sólo están indicados en pacientes
con afección sistémica grave.

SÍNDROME PARANEOPLÁSICO ENDÓCRINO

Tumor funcionante: neoplasia que se caracteriza por la producción de sustancias propias (nativas) del tejido que
la originó. Como por ejemplo la producción de insulina por un Insulinoma ≠

Signos y síntomas a distancia, que se presentan en un paciente portador de una neoplasia maligna, que no
obedecen a la invasión local del tumor, a la producción de metástasis ni a la elaboración de sustancias propias del
tejido del que se originó el tumor.
En algunas ocasiones el síndrome paraneoplásico está ocasionado por sustancias ectópicas producidas por la
neoplasia, no nativa del tejido de origen de la misma (ej. Sx de Cushing en el carcinoma de células pequeñas de
pulmón). En otros casos, la causa del síndrome paraneoplásico es desconocida (Ej. osteoartropatía hipertrófica en
el carcinoma broncogénico). El síndrome paraneoplásico puede preceder al diagnóstico del tumor primitivo.

Fisiopatología: implica la presencia de al menos uno de los siguientes mecanismos: aumento o reducción de la
secreción de hormonas, factores de crecimiento, anticuerpos, péptidos yo citocinas por el tumor primario o los
tejidos sanos e inducción de respuesta inmune cruzada entre el tejido normal y la célula tumoral. Los cánceres
que con mayor frecuencia se asocian al desarrollo de síndromes paraneoplásicos son el carcinoma de pulmonar
de células pequeñas, mama, neoplasias ginecológicas y/o hematológicas.
SÍNDROME PARANEOPLÁSICO PRINCIPAL TUMOR OCASIONANTE MEDIADOR O MECANISMO CAUSAL
Carcinoma de células pequeñas de pulmón
SÍNDROME DE CUSHING ACTH
Carcinoma de páncreas
SECRECIÓN INADECUADA DE Carcinoma de células pequeñas de pulmón Hormona antidiurética, péptido natriurético
HORMONA ANTIDIURÉTICA Neoplasias intracraneales atrial
Carcinoma epidermoide de pulmón Proteína relacionada con la paratiroidea
HIPERCALCEMIA
Carcinoma de mama, riñón y ovario (PTHRP)
Fibrosarcomas y otros sarcomas
HIPOGLUCEMIA Insulina o sustancias con acción similar
Hepatocarcinoma
Tumor carcinoide bronquial
Serotonina
SÍNDROME CARCINOIDE Carcinoma de páncreas
Bradicinina
Carcinoma gástrico
Carcinoma renal
POLICITEMIA Eritropoyetina
Hepatocarcinoma

Secreción inapropiada de ACTH: es el más frecuente de los Sx paraneoplásicos. Los tumores que producen
con más frecuencia hipercortisolismo son el carcinoma bronquial de células pequeñas, los pancreáticos, el
carcinoide tímico, el carcinoma medular de tiroides y el feocromocitoma. La forma de presentación más frecuente
corresponde a alteraciones como hiperpigmentación, hipopotasemia e HTA + síntomas del tumor primario.

Secreción inapropiada de ADH: no es muy frecuente pero es la causa más frecuente de hiponatremia
normovolémica, y se debe a la producción ectópica de ADH por tumores de origen pulmonar, renal,
gastrointestinal, suprarrenal, vejiga, uretra, próstata, etc. Se caracteriza por hiponatremia e hiposmolaridad con
orina no diluida. Los síntomas son principalmente neurológicos (cefalea, apatía, letargia, convulsiones, etc.)
Hipercalcemia asociada: manifestación más frecuente. Los síntomas se dan en la hipercalcemia aguda, aparece
en estadios tardíos del tumor y confiere mal pronóstico. La hipercalcemia resulta del aumento de reabsorción
osteoclástica ósea, del aumento de la absorción intestinal de Ca +2 mediada por Vitamina D y su reabsorción renal.
Los tumores que cursan con hipercalcemia son de pulmón, mama, hematológicos, renal y de próstata.

Hipoglucemia asociada: se puede producir tanto por la secreción de factor de crecimiento similar a la insulina-2
(IGF2), por el consumo de glucosa por parte del tumor, como por infiltración masiva. Los síntomas clínicos
coinciden con glucemias ˂ 60mg/dL, pero con concentraciones de insulina, péptido C, GH, IGF1 bajas.

Secreción inapropiada de HCG: glucoproteína que se expresa y secreta con mayor frecuencia en tumores
testiculares, de células de islotes pancreáticos, carcinomas escamosos de células pequeñas y broncoalveolares
de pulmón, melanoma, cáncer de mama, etc. No presenta síntomas clínicos con frecuencia.

Secreción inapropiada de GH: la acromegalia por un Sx paraneoplásico es muy rara y la mayoría de las veces
se presenta junto a carcinoides bronquiales y tumores pancreáticos, y los niveles de GH-RH ˃ 250-300ng/mL.

Hipersecreción de FSH, LH y HT: no tiene relevancia clínica, se presenta en algunos coriocarcinomas de placenta
y testículos y mola hidatiforme. Pueden producir hipertiroidismo leve, hiperestimulación ovárica (hipersecreción de
FSH) o un síndrome de ovario poliquístico (hipersecreción de LH)

Hipersecreción de otras hormonas: puede haber sobreexpresión de péptidos como la somatostatina, VIP,
CCK, secretina, gastrina y se expresan en muchos tejidos como el SNC, el gastrointestinal, tiroides y gónadas.
La sobreexpresión de EPO en tumores renales o extrarrenales (hemangioma cerebeloso, carcinoma hepático,
ovárico, feocromocitoma) se expresa con policitemia.
La sobreexpresión de renina puede coincidir con la aparición de HTA, neoplasia renal y carcinoma de pulmón
oat cells.

FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOR

Es el umbral a partir del cual la pérdida de la reserva fisiológica y de la capacidad de adaptación del organismo
hace que empiece a resultar difícil de mantener la independencia y aparezca el riesgo de perderla.
• El deterioro fisiológico que conduce hacia la fragilidad como consecuencia del propio envejecimiento biológico
puede ser aún más pronunciado en casos de estilo de vida poco saludables y en presencia de enfermedades
crónicas.
• No es igual a los de discapacidad o dependencia (aunque pueden estar relacionados).

Componentes o funciones:
- Función física: depende del sistema musculoesquelético, de los órganos del equilibrio y del aparato
cardiorrespiratorio, cuyo deterioro se manifiesta con la disminución de la actividad del anciano y la tendencia
a la aparición de dependencia.
- Función mental: depende del estado cognitivo y de la presencia de condiciones psicosociales adversos
(viudez, soledad, etc.), que se manifiesta con una mayor facilidad para la aparición de confusión mental y
depresión.
- Función nutricional: favorecido por el propio envejecimiento, por la posible presencia de malos hábitos
alimentarios y por la repercusión de enfermedades u otras condiciones crónicas sobre la reserva nutricional.

Variables principales que condicionan el estado de salud

Diagnóstico: para diagnosticar y evaluar la fragilidad hoy en día existen modelos de aproximación al problema.

Consecuencias: los síntomas y signos típicos de una enfermedad o proceso pueden quedar enmascarados si
van acompañados del deterioro de los diferentes componentes de la fragilidad (físico, mental y nutricional). Las
enfermedades de los ancianos se presentan en forma de aparición de dependencia para las actividades de la vida
diaria (AVD): deterioro de la marcha, caídas, confusión mental, desnutrición → síndrome geriátricos.

Prevención: intervenciones beneficiosas en pacientes frágiles son: ejercicio físico aeróbico y contra resistencia;
suplementación con vitamina D; suplementación nutricional; dieta mediterránea; adecuación de la medicación;
reducción de la polifarmacia → todas las estrategias son dirigidas a favorecer un envejecimiento saludable.

FIBROMIALGIA
Padecimiento crónico, plurisintomático, relacionado con el estrés. Sus manifestaciones definitorias incluyen dolor
generalizado, parestesias, fatiga, sueño no reparador y alodinia generalizada.
Predomina en el sexo femenino (80-90%) y la edad habitual de aparición se sitúa entre los 30-50 años.

Etiología: agentes estresantes contribuyen al desarrollo del síndrome. Traumatismos físicos, emocionales o
ciertas infecciones pueden desencadenar el padecimiento. Existe cierta predisposición hereditaria para desarrollar
fibromialgia ligada a polimorfismos del gen de la enzima catecol-O-metiltransferasa.

Patogenia: aparece como una mala respuesta adaptativa al estrés crónico. El sistema nervioso autónomo es el
principal sistema de respuesta al estrés. Estudios de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en personas con
fibromialgia muestran alteraciones consistentes con un incesante hiperactividad simpática. Los ganglios de las
raíces dorsales de la médula espinal podrían ser el sitio del cortocircuito simpático-nociceptivo. Estos ganglios
alojan el soma de los nervios finos sensitivos pseudounipolares cuyas dendritas se ubican en la superficie del
cuerpo.
Otra teoría propone que la fibromialgia es un síndrome de “sensibilización central”. De acuerdo a esta hipótesis
las alteraciones primarias de padecimiento se ubicarían en el cerebro. Se ha demostrado que las personas con
fibromialgia tienen una conectividad aumentada de los circuitos cerebrales pronociceptivos con una conectividad
disminuida de las vías inhibitorias del dolor.
Cuadro clínico: dolor generalizado es la principal característica. Otros síntomas definitorios son las parestesias,
fatiga profunda y el sueño no reparador. Estas manifestaciones cardinales se acompañan de otras molestias, como
el síndrome del intestino irritable, manifestado por distención abdominal con episodios de diarrea y/o estreñimiento,
sequedad de mucosas, palpitaciones, ofuscación mental, cistitis no infecciosa, ansiedad y/o depresión.
En la exploración física destaca la presencia de alodinia generalizada manifestada por hipersensibilidad a la
presión en diversas partes del cuerpo. La presión del esfigmomanómetro durante el registro de la presión arterial
puede ser incómoda y hasta dolorosa. A diferencia de padecimiento artríticos, no hay sinovitis y los arcos de
movimiento de la mano, hombres y raquis son completos.

Métodos complementarios: hemograma, perfil bioquímico, enzimas musculares y reactantes de fase aguda
no muestran alteraciones. Puede haber anticuerpos antinucleares a títulos bajos sin especificidad para antígenos
marcadores de enfermedades autoinmunes.

Diagnóstico: dolor generalizado por más de 3 meses, fatiga, sueño no reparador y alodinia generalizada.
Además, se requiere la presencia de alodinia manifestada como dolor con la presión en 11 o más de los 18 puntos
anatómicos específicos.

Tratamiento: la mejoría muchos casos requiere un afrontamiento propositivo a los estresores domésticos y/o
laborales. La terapia cognitivo-conductual y la terapia grupal ayudan en este proceso. Es recomendable evitar
sustancias estimuladoras como la nicotina o la cafeína. Una dieta preferentemente vegetariana puede aliviar la
irritación intestinal que frecuentemente acompaña a la fibromialgia.
La amitriptilina en dosis de 12.5-50mg en la noche puede mejorar el dolor y el insomnio. Algo similar sucede
con la ciclobenzaprina en dosis de 10-30mg al día en dosis divididas. La gabapentina y pregabalina son otros de
los medicamentos utilizados. Los opioides están contraindicados.
 MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
Las miopatías inflamatorias idiopáticas agrupan un conjunto de enfermedades caracterizadas por la presencia de
debilidad muscular, como resultado de un proceso inflamatorio en el que prevalece la inflamación linfocitaria y la
necrosis muscular. Las tres enfermedades más características de este grupo son la polimiositis (PM),
dermatomiositis (DM) y la miopatía por cuerpos de inclusión.

Etiologías: la causa se desconoce pero parece que contribuyen una predisposición genética y uno o varios
factores desencadenantes.
• Factores genéticos e inmunológicos: prevalencia del antígeno HLA-DR3. Es frecuente la presencia de
anticuerpos séricos como la antisintetasa (Jo-1), anti-SRP o anti-Mi-2.
• Virus: se ha implicado como Coxackie y retrovirus (HTLV-1 y VIH). CMV, VEB o influenza también se han
visto asociados.
• Mecanismos inmunopatológicos:
o Dermatomiositis: predomina la respuesta humoral, generando una auténtica microangiopatía y necrosis
muscular por isquemia. Se han encontrado linfocitos B y T-CD4 en la biopsia muscular de la DM, que
sugieren una reacción de citotoxicidad dependiente de anticuerpos.
o Polimiositis y miopatía por cuerpos de inclusión: la inmunidad celular y el daño citotóxico directo sobre la
célula muscular es el mecanismo fundamental. En la biopsia existe predominio de linfocitos T-CD8 y de
macrófagos que invaden y destruyen la fibra muscular.

Manifestaciones clínicas:
Polimiositis (PM): miopatía subaguda. Supone un cuadro de debilidad muscular proximal y simétrico, de inicio
insidioso. El comienzo del cuadro viene marcado por la presencia de dificultad inicial para la realización de
actividades diarias, tales como levantarse de una silla, subir escaleras o levantar los brazos. Aparece disfagia por
afectación de la musculatura estriada de la faringe y del tercio superior del esófago. La afectación de los músculos
oculares y faciales es excepcional. La PM como entidad aislada es rara, siendo más frecuente que aparezca
asociada a alguna otra conectivopatía (LES, ES) o infección vírica o bacteriana.

Dermatomiositis (DM): se manifiesta de forma superponible a la PM. Lo característico es que viene

acompañada de lesiones cutáneas que pueden ser inespecíficas o específicas. Dentro de estas últimas, destaca
una erupción eritematoedematosa de coloración violácea en la parte superior de los ojos (eritema de heliotropo),
que también puede afectar a otras regiones de la cara y ser levemente edematosa. Con frecuencia, aparece
también en otras partes del cuerpo, siendo típica la afectación de hombros y espalda (“signo de chal”) o la zona
del escote (signo de la “V”). Se aprecia en las manos la aparición de placas eritematosas afectando sólo al dorso
de los nudillos (pápulas de Gottron) que, cuando aparecen, son muy típicas de la enfermedad. En las manos
también pueden observarse grietas de aspecto sucio en los laterales de los dedos y de las palmas, que asemejan
a las “manos de mecánico”. La presencia de mialgias es más propia de estas formas con afectación cutánea, que
de las formas puramente musculares. Se pueden identificar pacientes con las alteraciones cutáneas características
pero sin clínica muscular, que se conoce como DM amiopática. Es fundamental recordar que hasta en un 15% de
los pacientes existe neoplasia asociada, siendo las más frecuentes en el ovario, la mama, el colon, melanoma y el
linfoma no Hodgkin. Se debe sospechar de neoplasia subyacente cuando comience en edades avanzadas.

Miopatía por cuerpos de inclusión: se trata de una miopatía poco prevalente, que aparece en varones de
más de 50 años. Es una miopatía inflamatoria de curso crónico (años), donde ya en las fases iniciales de la
enfermedad puede apreciarse debilidad de la musculatura distal (dificultad para abrochar botones, escribir, etc.) y
de la musculatura facial. Además de afectarse la musculatura proximal, es más asimétrica.

Diagnóstico: se basa en cuatro pilares:

• Clínica.
• Laboratorio: con elevación de enzimas musculares. La enzima más sensible es la CK. Otros parámetros
como la LDH, GOT, mioglobina o aldosa también son útiles. Los ANA aparecen en el 20% de los pacientes;
entre ellos, los anticuerpos anti-Jo1. Los anticuerpos anti-SRP se asocian a enfermedad muscular grave y
en ocasiones rápidamente progresiva, que puede cursar con afectación cardíaca. Los anti-Mi-2 se asocian
a la DM clásica y son de buen pronóstico.
• Electromiograma: constituye una prueba fundamental en el diagnóstico de cualquier miopatía. El hallazgo
más característico en las de tipo inflamatorio, a diferencia de los procesos de denervación, es la presencia
 de ondas miopáticas (ondas breves y de bajo voltaje), con aumento de la actividad espontánea y potenciales
de fibrilación.
• Biopsia: pieza clave en el diagnóstico definitivo. Hay que tener en cuenta que la afectación muscular suele
ser parcheada, por lo que, para aumentar el rendimiento diagnóstico, se ha de realizar sobre un músculo
que este afectado clínicamente. En los últimos años se ha puesto en manifiesto la utilidad de la RM muscular,
que es capaz de revelar áreas con mayor edema muscular y guiar la biopsia de forma muy específica.
o En la PM, el infiltrado inflamatorio permanece dentro de los fascículos musculares, y está formado por
linfocitos T-CD8.
o En la DM el infiltrado es perivascular y está alrededor, más que en el interior del músculo. Los vasos
sanguíneos musculares muestran una auténtica microangiopatía. La atrofia perifascicular es el
diagnóstico de la DM, aún en ausencia de inflamación.
o En la miopatía por cuerpos de inclusión existen infiltrados inflamatorios endomisiales con invasión de
las fibras musculares. Es típica la presencia de inclusiones granulares basófilas en los bordes de
vacuolización de las fibras musculares.
Dermatomiositis Polimiositis Miopatías por inclusión
Relación V:H 1:2 1:2 3:1
Edad debut Niños – adultos Más de 18 años ˃ 50 años
Localización Proximal simétrica Proximal simétrica Proximal y distal, asimétrica
Disfagia / disfonía 10-20% 10-20% 60%
Lesiones cutáneas Si (patognomónico) No No
Niveles CPK Elevados Elevados A menudo normales
Anti-Mi-2 (DM clásica)
Anticuerpos Anti-MDAS (DM asociada a EPID grave) 30-40% Negativos
Anti-p155/140 (DM asociada a neoplasia)
Infiltrado perimisial y perivascular de Infiltrado endomisial de linfocitos T (CD8)
Biopsia Infiltrado endomisial de linfocitos T (CD4)
linfocitos B y T (CD4) Vacuolas ribeteadas
EMG Miopático Miopático Miopático / neuropático

Tratamiento: tanto la PM como la DM son enfermedades potencialmente mortales, por lo que el tratamiento con
esteroides por vía oral en altas dosis, asociados casis siempre a inmunosupresores, está justificado. Son
situaciones de especial riesgo la disfagia por afectación de la musculatura faríngea y esofágica, afectación
diafragmática y la neumonitis intersticial.
• Corticoides: es el tratamiento de elección. Las dosis establecidas son de 1-2mg/kg/día. La HCQ es capaz
de mejorar el rash cutáneo resistente a esteroides.
• Inmunosupresores: se suelen administrar de forma conjunta a los corticoides, si los efectos secundarios a
éstos son intolerables, o si no se puede reducir la dosis. Azatioprina, ciclosporina, tacrolimus y metotrexato
son los fármacos que más se utilizan.
• Inmunoglobulina humana intravenosa: se utiliza en casos corticorrefractarios o en situaciones de
gravedad inmediata como las citadas previamente.

OSTEOARTROSIS
La artrosis es la enfermedad articular con mayor prevalencia en la población adulta y con una incidencia que
aumenta con la edad. Se calcula que más del 70% de la población mayor de 50 años tienen signos radiológicos
de artrosis, siendo la rodilla la principal causa de discapacidad crónica en ancianos.
La enfermedad es más frecuente en las mujeres quienes tienen el doble de riesgo de padecer artrosis. En
cuanto a la distribución articular, la artrosis en manos y rodillas es más frecuente en mujeres, mientras que la
artrosis de cadera no muestra un claro predominio sexual.
Entre los factores etiológicos destaca la edad que constituye el mayor factor de riesgo, le siguen el sexo
femenino, la obesidad, los traumatismos y las deformidades, las cargas y el uso repetido de la articulación.
Asimismo, existe un componente genético que tiene diferente influencia en función de las diferentes formas, siendo
la artrosis de manos en mujeres la que presenta mayor componente genético.

Clasificación:
• Primaria o idiopática, forma más frecuente en la que no existe ningún factor predisponente identificable.
• Secundaria: metabólicas (por cristales, acromegalia, hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Wilson,
hiperparatiroidismo), traumáticas, anatómicas, inflamatorias, mecánicas o locales.
• Distribución: las más frecuentes son las rodillas (comportamiento medial, lateral y femorrotuliano), caderas,
manos, columna cervical y lumbar y pies. Se suele definir artrosis generalizada como la presencia de artrosis
en la columna vertebral o manos, y en al menos otras dos localizaciones articulares.
Anatomía patológica: a nivel macroscópico, se observa una reducción del espacio articular por adelgazamiento
del cartílago, una reacción hipertrófica en el hueso subcondral (esclerosis) con formación de hueso (osteofitos) en
los márgenes articulares y una inflamación de la membrana sinovial.

Clínica: los síntomas característicos son el dolor articular, la rigidez y la disminución o pérdida de movilidad y
función. Las manifestaciones se instauran de forma insidiosa, durante meses o años. El dolor es el síntoma
cardinal, es de carácter mecánico, empeorando con el uso y mejorando con el reposo, si bien en fases avanzadas
el dolor puede ser continuo. La rigidez articular es de breve duración (˂ 30min), a diferencia de los procesos
inflamatorios donde suele ser más prolongada (˃ 1 hora).
La exploración física de la articulación con artrosis típicamente muestra dolor a la palpación, tumefacción ósea
(llegando a presentar deformidades articulares en fases avanzadas) y limitación del rango de movilidad. La
crepitación a la palpación o movilización es característica y puede existir episodios de derrame articular que no se
acompaña de signos inflamatorios, siendo el líquido de carácter mecánico. Las formas clínicas más frecuentes:
Artrosis de mano: afecta sobre todo a mujeres de edad media tras la menopausia, con asociación familiar.
Suele tener distribución simétrica afectando principalmente a interfalángicas distales, proximales y
trapeciometacarpiana. Se distingue la forma nodal y erosiva. La forma nodal se caracteriza por la presencia de
nódulos de Heberden (IFD) y de Bouchard (IFP). Generalmente una vez aparecen deformidad ósea, el dolor puede
atenuarse. La forma erosiva es una forma poco frecuente y más agresiva, que generalmente se da en mujeres de
más edad, caracterizada por episodios de inflamación articular, sobre todo a nivel de las interfalángicas, y presenta
erosiones a nivel radiológico. La afectación de la trapeciometacarpiana, rizartrosis, suele asociarse a la aparición
de nódulo de Heberden. Da a la mano un aspecto cuadrado y cursa con dolor y limitación para coger objetos entre
el índice y el pulgar.
Artrosis coxofemoral: es una de las formas de artrosis más incapacitante, junto con la de rodilla. La clínica
característica es dolor inguinal, que en ocasiones se irradia hacia las nalgas o zona proximal de los muslos, y se
vuelve intenso con la marcha y mejora con el reposo. La impotencia funcional se traduce en cojera o dificultad para
sentarse o levantarse de una silla. En la exploración física, el movimiento más precozmente afectado es la rotación
interna. Posteriormente, afecta a la extensión, rotación externa, abducción y flexión.
Artrosis de rodilla: causa más frecuente de discapacidad de miembros inferiores en adultos mayores de 50
años. Generalmente es bilateral, estando más afectado uno de los lados. La afectación más frecuente es el
compartimiento femorotibial medial y/o femororrotuliano. Si se afecta el comportamiento femorotibial, el dolor se
localiza en la interlínea articular y se produce sobre todo en la marcha. Si se afecta el comportamiento
femororrotuliano, el dolor se localiza en la cara anterior de la rodilla, acentuándose en los movimientos como subir
y bajar escaleras. Los pacientes refieren además sensación de inestabilidad articular. Durante la evolución se
producen deformidades y alteraciones del lineamiento, más frecuentemente genu valgo.
Artrosis vertebral: la artrosis de la columna puede aparecer a dos niveles: en los discos intervertebrales y a
nivel de las facetas posteriores o articulaciones interapofisarias. Las regiones más frecuentemente afectadas son
la columna cervical y lumbar, por ser las de mayor movilidad. En caso de afectación cervical, cursa con dolor
cervical pudiendo producirse cuadros de cervicobraquialgia o mielopatía, los segmentos más afectados son C5-
C6 y C6-C7. En caso de afectación de columna lumbar, cursará con dolor lumbar que puede irradiarse a
extremidades inferiores en caso de compresión radicular. La espondilosis lumbar es un hallazgo muy frecuente en
pacientes mayores.

Diagnóstico: el diagnóstico de la artrosis es en la mayoría de las ocasiones un diagnóstico clínico. La radiografía

sin embargo permite valorar la gravedad de la enfermedad, la progresión y posibles complicaciones. Los hallazgos
característicos son: pinzamiento asimétrico del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos, quistes óseos
o geodas en el hueso subcondral. En las fases avanzadas se puede observar deformidad, subluxación y cuerpos
libres intraarticulares.

Tratamiento: actualmente no se dispone de ningún tratamiento modificador de la enfermedad en caso de la

artrosis, por lo que el objetivo del tratamiento es disminuir el dolor y mantener la función articular.
• Tratamiento no farmacológico: se debe explicar al paciente la naturaleza de la enfermedad. Se debe
insistir en la reducción de la carga articular, recomendar terapia física y ejercicios isométricos.
• Tratamiento farmacológico: uso de analgésicos como paracetamol. En casos de falta de respuesta, se
utilizan los AINEs. En casos de contraindicación o poca tolerancia, se indican inyecciones intraarticulares
de corticoides o ácido hialurónico.
• Tratamiento quirúrgico: osteotomías correctoras (menores de 65 años cuando hay alteraciones de la
alineación) y prótesis articulares.
 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
Entidad caracterizada por una alteración en la atención y la conciencia de comienzo agudo o subagudo (horas o
días), con fluctuaciones en la gravedad, deterioro cognitivo adicional no explicado por otra causa. Es autolimitado.
• Alteración de la conciencia, de las funciones cognitivas y de la conducta.
• Marcador de vulnerabilidad.
• Resultad de disfunción global de la corteza cerebral.

Epidemiología: es frecuente en pacientes hospitalizados, institucionalizados, en cuidados paliativos, en

postoperatorios y ancianos polimedicados.

Fisiopatogenia: existe escasa evidencia. Un cerebro envejecido es más vulnerable a la presencia de diferentes
noxas, con una capacidad de respuesta menor. La alteración de la concentración de neurotransmisores como la
Ach y la serotonina a nivel central, sería la vía final común en la génesis del delirium.

Factores predisponentes y facilitadores:

- Edad avanzada ˃ 60 años.
- Enfermedad cerebral orgánica previa: deterioro cognitivo, enfermedad vascular, enfermedad de Parkinson.
- Antecedentes de síndrome confusional previo.
- Factores psicosociales: estrés, depresión, residencia en instituciones, infecciones, alteraciones metabólicas,
sondaje nasogástrico y vesical, postoperatorio.
- Otros: deshidratación, desnutrición, dependencia al alcohol y fármacos, polimedicación.

Diagnóstico: exclusivamente clínico y se pueden utilizar los criterios DSM-V.

Otra herramienta de ayuda es CAM (Confusional Assessment Method), una escala para la detección del
síndrome.
Sin embargo, siempre debe descartarse un origen orgánico mediante métodos complementarios, como un
laboratorio de rutina, agregando gasometría, sedimento de orina, Rx de tórax y ECG, y otros estudios en función
de la sospecha. Importante si todo es normal, solicitar un TAC.

Tratamiento: entre las medidas de tratamiento de elección son las NO farmacológicas, destacándose:
- Situar al paciente en un lugar adecuado.
- Evitar contenciones, sondajes y vías parenterales innecesarias.
- Control analgésico óptimo.
- Hidratación.
- Nutrición.
- Educación a familiares.
Si a pesar de estas medidas el paciente sigue siendo un riesgo, se usarán fármacos, para un control puramente
sintomático. Los más estudiados son los neurolépticos como risperidona, clozapina, quetiapina, aunque a veces
se debe usar el haloperidol.
 ESTENOSIS AÓRTICA EN PACIENTE GERONTE
Valvulopatía en la cual se produce resistencia a la eyección ventricular debido a la estrechez de la válvula
sigmoidea aórtica. Junto a la insuficiencia mitral es la valvulopatía más frecuente.

Epidemiología: estenosis valvular aórtica ocupa el 3° lugar en frecuencia en el mundo occidental entre las
enfermedades cardiovasculares, seguida de la hipertensión arterial y la enfermedad coronaria.
Tiene alta prevalencia en mayores de 65 años y es resultado de un proceso inflamatorio activo, con acumulación
lipídica y calcificación.
La válvula aórtica unicúspide produce una obstrucción grave en menores de un año y suele ser mortal. Aunque
la forma bicúspide es la cardiopatía congénita más frecuente.

Etiología:
Congénita: presencia de válvula bicúspide que puede ser estenótica al momento del nacimiento o estrecharse
con los años (generalmente dentro de las primeras 4 décadas) como consecuencia de su calcificación. Se presenta
en 3-5/1000 nacidos vivos y afecta más a hombres.
Reumática: se produce primero una fusión de las comisuras y posteriormente su calcificación y se suele
presentar asociado a afectación de la válvula mitral. Se encuentra el antecedente de fiebre reumática y
regurgitación aórtica significativa.
Degenerativa: la forma más frecuente actualmente es la calcificación distrófica senil, en paciente mayores de
65 años. La teoría más aceptada es la aterosclerótica donde se produce inflamación inicial con acumulación de
lípidos extracelulares, proteínas y células. Como factores de riesgo se detectan el tabaquismo, dislipemia, edad,
sexo masculino, lipoproteína A, hipertensión arterial y diabetes.

Fisiopatología: la disminución del orificio aórtico impone una sobrecarga a la eyección del VI y esto se compensa
generando una presión sistólica mayor (hipertrófica concéntrica del VI), prolongando el período eyectivo. Las
consecuencias de esto pueden llegar a la isquemia miocárdica.

Cuadro clínico: puede permanecer asintomática por muchos años debido a la hipertrofia compensadora del
ventrículo izquierdo que le permite mantener el gasto cardíaco dentro de los valores normales. La expectativa de
vida desde el comienzo de los síntomas es de 3-4 años. Puede manifestarse con sincope.

Examen físico: se presenta con pulso parvus, onda a prominente en pulso yugular; soplo sistólico de eyección,
rudo, intensidad III-IV, segundo espacio intercostal a la derecha del esternón se irradia a los vasos del cuello y al
ápex; calcificación disminuye el segundo ruido y puede producir desdoblamiento del mismo; ritmo de galope.

Diagnóstico: clínica y examen radiológico; ECG con hipertrofia del VI.

• Ecocardiograma Doppler: capacidad contráctil, flujos, presiones.
• Coronariografía: detecta las lesiones coronarias (50%) y se realiza antes de la cirugía, es de mal
pronóstico.
• Ergometría: no está recomendada en pacientes con enfermedad avanzada.

Diagnóstico diferencial: regurgitación mitral, miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica subvalvular,

estenosis aórtica supravalvular.
Tratamiento quirúrgico: si el paciente es sintomático:
- Recambio valvular con prótesis mecánica o biológica.
- Implante transcateter de válvula aortica (TAVI): por vía transfemoral o transapical. Se hace cuando la
estenosis aórtica es grave o conlleva alto riesgo quirúrgico (mayor de 75 años, con EPOC, ERC) y la
expectativa de vida es ˃ 1 año, o en pacientes con comorbilidades, riesgo quirúrgico moderado a bajo pero
con expectativa de vida ˂ 1 año.
- Reemplazo valvular quirúrgico: pacientes con EA grave a moderadamente grave, FE ˂ 50%, bajo flujo y bajo
gradiente, Con menor riesgo quirúrgico (pacientes ˂ 75 años con comorbilidades) o pacientes con bajo flujo
y bajo gradiente pero con FE normal.
Si además existen lesiones coronarias: revascularización miocárdica en el mismo acto quirúrgico.
Si el paciente es asintomático FE ˃ 50%: se suele recomendar sustitución valvular si hay síntomas en prueba
de esfuerzo y ecocardiogramas seriados o si presenta calcificación de rápida progresión.
Los pacientes con reemplazo valvular deben ser anticoagulados de por vida, por el riesgo trombótico que esto
implica.

Tratamiento farmacológico: en pacientes asintomático no se realiza tratamiento farmacológico, si hay

lesiones odontoides al examen físico se debe considerar la profilaxis con ATB por mayor riesgo de endocarditis.
Se deben controlar los factores de riesgo para arteriosclerosis.
En pacientes con clínica de insuficiencia cardíaca: cuando la FE es ˂ 50% con o sin síntomas: IECA o ARA, β-
bloqueantes (carvedilol), diuréticos. Si se presentan síntomas, agregar antagonista de aldosterona o digitálicos.

FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL GERONTE

Arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica, caracterizada por latidos auriculares descoordinados y
desorganizados, produciendo un ritmo cardíaco rápido e irregular.
Consiste en la coexistencia de múltiples frentes de ondas eléctricas que cambian constantemente de dirección
y dan como resultado una activación auricular caótica. El nódulo A-V solo deja pasar una parte hacia los
ventrículos, por eso la actividad es irregular.
Como etiología, se puede mencionar el envejecimiento como principal; seguido de HTA, deportes de alta
resistencia, cardiopatías como reumática, isquémica, miocardiopatía hipertrófica e insuficiencia cardíaca.

Clasificación:
Aislada Solo un episodio diagnosticado, sin evidencia de enfermedad cardiopulmonar de base
Recurrente Cuando se experimenta un nuevo episodio de FA teniendo registrado un evento previo
Paroxística Episodios recurrentes que se autolimitan en un período de 7 días
Episodios de FA que no ceden con terapía farmacológica y requieren de cardioversión
Persistente eléctrica, revirtiendo exitosamente
Permanente Episodios de FA que no cede con terapia farmacológica ni eléctrica

Atendiendo a la respuesta ventricular o frecuencia cardíaca (FC), la FA puede clasificarse en:

- FA con respuesta rápida: mayor de 100 latidos por minuto que incluye la peligrosa FA preexcitada.
- FA con respuesta adecuada: en 60-100 latidos por minuto.
- FA con respuesta ventricular lenta: menor de 60 latidos por minuto.

Clínica:
- Asintomática y/o silente en adultos mayores
- Sintomática: palpitaciones, dolor de pecho, disnea, fatiga, sensación de mareos.
- Complicaciones: ACV, exacerbación de IC o angina de pecho, síncope, ansiedad.

Tratamiento: el objetivo principal es prevenir inestabilidad hemodinámica transitoria y el accidente

cerebrovascular. ¿Qué se hace? → tratar el factor desencadenante; valorar consecuencias hemodinámicas del
episodio y reestablecer estabilidad; si la FA es de menor de 48hs y FC ˃ 90 se indica cardioversión eléctrica; si la
FA es de más de 48hs y menos de 1 año, se indica anticoagulante y tratamiento antiarrítmico VO.
Ablación: es el tratamiento para los latidos cardíacos irregulares y caóticos; usa energía caliente o fría para
crear pequeñas cicatrices en el corazón y bloquear las señales eléctricas anormales y restablecer el ritmo cardíaco
normal. Se realiza ablación por catéter en pacientes con FA paroxística, síntomas, ≥ 65 años, AI normal o
levemente dilatada, FSVI normal o levemente reducida, sin enfermedad pulmonar grave y refractarios a 1 o más
drogas antiarrítmicas clase I o III (nivel de evidencia A). Presenta complicaciones como estenosis de las venas
pulmonares, fístula auriculoesofágica, tromboembolia, taponamiento y lesión valvular mitral.
 Antitrombóticos: en pacientes con puntuación ≥2 se debe indicar ACO crónica con AVK en régimen de dosis
ajustada para alcanzar un intervalo de RIN 2-3, excepto en contraindicación.
En pacientes con puntuación =1 se debe indicar ACO o tto antiagregante (AAS 75-100mg o clopidogrel
75mg/día o secundariamente AAS 75-325mg)
En pacientes con puntuación 0 NO se debe indicar tto antitrombótico o dar aspirina 75-325mg diarios.

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL GERONTE

INSOMNIO
Sueño insuficiente o de mala calidad con consecuencias diurnas adversas. Dificultad para conciliar el sueño,
dificultad para permanecer dormido o sensación de sueño no reparador. Se puede clasificar en:
• Insomnio a corto plazo: insomnio de ajuste, relacionado con estrés pasajero, menos de 3 meses y se corrige
al desaparecer el factor estresante que lo produce.
• Insomnio crónico: síntomas están presentes al menos 3 veces por semana durante 3 meses o más.
• Primario o idiopático.
• Secundario: no orgánico (trastorno de ansiedad, estrés, duelo, preocupaciones), orgánicos (ICC, asma, dolor
crónico, síndrome prostático), fármacos (betabloqueantes, benzodiazepinas, diuréticos, corticoides).

Prevalencia: entre el 35-69%, con mayor prevalencia en mujeres, personas sin empleo, divorciados, viudos,
separados, estatus socioeconómico bajo.

Tratamiento no farmacológico: higiene del sueño, educación general, control de estímulos, técnicas de
relajación, terapia de restricción del sueño, terapia cognitiva y conductual.

Tratamiento farmacológico: considerar la menor dosis y por el menor tiempo posible, rápido de acción y
eliminación, que ayude a conciliar y mantener el sueño, que no afecte el estado de alerta ni la conciencia durante
el día, mínimos efectos secundarios e interacciones farmacológicas.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS VINCULADOS AL SUEÑO

Condición frecuente; obstrucción
repetitiva de la vía aérea durante el sueño
con consecuencias diurnas y nocturnas.
Se diagnostica con una polisomnografía y
poligrafía respiratoria.
Como tratamiento, se apunta a la
modificación en el estilo de vida,
corrección ponderal e higiene del sueño.
Además de la presión positiva continua en
la vía aérea (CPAP).
 DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA
Deterioro progresivo de las funciones cognitivas. Se asocia a síntomas psiquiátricos como depresión, apatía y
agitación. Tiene una sobrevida aprox de 7-10 años.

Definición: Síndrome adquirido, donde predomina una alteración cognitiva (memoria, pensamiento abstracto,
razonamiento), importante que el diagnóstico sea en AUSENCIA de un cuadro confusional. Conlleva un deterioro
progresivo del funcionamiento social y ocupacional del paciente.

Factores de riesgo: edad, sexo femenino, genético (proteína precursora amiloide (PPA), presenilina 1 y 2),
apolipoproteína E y factor vascular.

Demencias degenerativas primarias: se desconoce la causa o afectación encefálica primaria. Son de inicio
precoz (˂ 65 años) y son características la afectación precoz de la memoria, deterioro múltiple y progresivo de las
funciones superiores, aparición de síntomas psiquiátricos y conductuales y una evolución progresiva hacia la
pérdida de la independencia para las AVD. Este grupo lo comprende el Alzheimer, demencia por cuerpos de Lewy,
enfermedad de Pick, Parkinson y Corea.

Demencias vasculares: lesiones encefálicas causadas por alteraciones vasculares, presenta factores de
riesgo vasculares claros como HTA, DM y dislipemias y los síntomas dependen de la región cerebral afectada
(corticales, subcorticales, enfermedad de Binswanger, demencia talámica)

Demencias secundarias: presentan etiología muy diversa, son en su mayoría tratables y reversibles. Entre
ellas está la hidrocefalia, traumáticas, esclerosis múltiple, por tóxicos, infecciosas (SIDA, sífilis, encefalitis
herpética, enfermedad priónica), metabólicas/endócrinas (hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Wilson),
carenciales (déficit de B12, ácido fólico).

Clínica:
Síntomas cognitivos:
• Amnesia: pérdida de la memoria reciente y dificultad para retener información nueva.
• Afasia: trastorno del lenguaje, dificultad para denominar y comprender tanto verbal como escrita.
• Apraxia: deterioro de la capacidad de ejecución de actividades. Incapacidad para el manejo de objetos
habituales. Incapacidad para actividad constructiva de actos.
• Agnosia: dificultad para reconocer o identificar objetos y personas.
• Alteración de las capacidades ejecutivas: incapacidad para ordenar la secuencia de actos que lleva a la
ejecución del mismo.
• Desorientación espacio-tiempo.
• Aprosexia: incapacidad para mantener la atención.
• Acalculia.

Síntomas psiquiátricos:
- Depresión 20-50%
- Manía 5-15%
- Ideas delirantes 20-70%, más frecuente de robo, referencia, abandono.
- Alucinaciones 15-50%, frecuente visuales.
- Falsos reconocimientos identificativos 23-50%, de sí mismo, presencia de extraños, considera real lo que
ve en la televisión.
- Trastornos del sueño.
- Cambios de personalidad: exageración de rasgos previos.
- Trastornos del comportamiento: vagabundeo, inquietud y agitación psicomotora, comportamientos
repetitivos, comportamientos anormales, trastornos del comportamiento sexual y trastornos de la
alimentación.

Alteraciones funcionales:
• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): domésticas, financieras, control de la medicación,
manejo de aparatos.
• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): higiene, alimentación, deambulación, control de esfínteres.
Diagnóstico: historia clínica, valoración cognitiva (mini examen cognoscitivo, test del reloj) y valoración funcional.

Dx diferencial:
DEMENCIA DELIRIUM PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA
Crónico Agudo Subagudo
Nivel de conciencia conservado Alteración del nivel de conciencia Nivel de conciencia conservado
Depresión precede alteración de la
Curso lento y progresivo Fluctuación sintomática
memoria
Inhibición / agitación psicomotora Inquietud / agitación psicomotora Inhibición psicomotora
Colabora en la entrevista No colabora en la entrevista Actitud pasiva en la entrevista

Enfermedad de Alzheimer: deterioro global y progresivo de las facultades cognitivas del individuo y de su
personalidad. Nivel de conciencia preservado. Alteración de la memoria frecuente y característica: inicialmente
amnesia de hechos reciente, segunda fase con amnesia retrógrada progresiva y una fase final con desorientación
en tiempo, espacio y persona.

Demencia por cuerpos de Lewy: degeneración de la sustancia negra y aparición de neuronas con estructuras
eosinofílicas. Inicio gradual de un síndrome demencial con déficit de atención prominentes o estados confusionales
sin causa aparente. La tríada de Lewy está compuesta por:
• Alucinaciones visuales y/o auditivas acompañadas con frecuencia de delirios paranoides.
• Síntomas extrapiramidales o hipersensibilidad a los neurolépticos.
• Fluctuación de la sintomatología y del nivel de conciencia.

Demencia frontotemporal: cambios de personalidad y conducta, planificación y organización, rigidez del

pensamiento, apatía, descuido personal, memoria conservada.

Demencia vascular: su origen está en las lesiones cerebrales isquémicas (multiinfarto, tronco basilar, sustancia
blanca). La clínica depende de las áreas cerebrales afectadas: puede haber inicio relativamente brusco, curso
fluctuante y/o remitente, presencia de signos o síntomas neurológicos focales.

POLIFARMACIA EN GERONTE

Factores de riesgo dependientes del paciente:

• Factores biológicos: edad mayor de 75 años, mujeres.
• Consumo de fármacos específicos: ansiolíticos, sedantes, antidepresivos, inhibidores de plaquetas o
espasmolíticos.
• Morbilidad asociada: tener tres o más enfermedades crónicas, enfermedades respiratorias, hipertensión
arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes y síntomas digestivos.
• Factores psicológicos: depresión, pobre autopercepción de la salud.
• Factores sociales.

Factores dependientes del sistema sanitario:

- Haber tenido contacto con los servicios sanitarios en los últimos 3 meses.
- Ingresos hospitalarios previos.
- Haber tenido interconsultas entre especialistas.
- Ser atendido por diferentes médicos o acudir a múltiples farmacias.
- Existencia de discrepancias entre pacientes y facultativos en cuanto a la historia farmacoterapéutica.
 POLIFARMACIA INAPROPIADA POLIFARMACIA APROPIADA
Uno o más medicamentos ya no son necesarios, porque no hay Todos los medicamentos se receten para el propósito de lograr
indicación basada en evidencia, la indicación ha caducado o la objetivos terapéuticos específicos que han sido acordados con el
dosis es innecesariamente alta paciente
Uno o más medicamentos no logran alcanzar los objetivos Los objetivos terapéuticos se están logrando realmente o hay una
terapéuticos buscados razón razonable posible de que se logren en el futuro
La combinación de varios medicamentos causa reacciones Se ha optimizado la farmacoterapia para minimizar el riesgo de
adversas inaceptables o pone al paciente en un riesgo reacciones adversas a medicamentos (RAM)
inaceptablemente alto de tales RAM o el paciente no está El paciente está motivado y es capaz de tomar todos los
dispuesto a tomar uno o más medicamentos según lo previsto medicamentos según lo previsto.

Pasos para una polifarmacia adecuada:

Prescripción inadecuada de medicamentos (PIM):

- Riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay existencia de
alternativas terapéuticas más seguras y/o específicas.
- Uso de fármacos con una mayor frecuencia o mayor duración de la indicada.
- Elevado riesgo de interacciones medicamentosas
- Fármacos duplicados o de la misma clase
- La no utilización de fármacos beneficiosos que si están clínicamente indicados.

PATOLOGÍA HIPOFISARIA
GINECOMASTIA
Proliferación benigna del tejido glandular mamario en el varón debido a una alteración del balance testosterona /
estrógenos. La disminución de la producción androgénica o resistencia a la acción de los andrógenos, el aumento
en la síntesis de estrógenos, el aumento de conversión periférica de precursores estrogénicos, el bloqueo del
receptor de andrógenos o el aumento de la SHBG (globulina transportadora de esteroides sexuales) son
mecanismos que la producen.
Se presentan como una tumoración justo bajo la aréola, que puede ser móvil, en ocasiones dolorosa y unilateral
o bilateral. La más frecuente es la ginecomastia puberal persistente. Le siguen en frecuencia la etiología
farmacológica (espironolactona, cimetidina, inhibidores de 5-α-reductasa, ketoconazol, estrógenos,
antiandrógenos, etc.) y la idiopática.
Otras causas menos frecuentes son la cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, hipogonadismo,
hipertiroidismo o los tumores por secreción de hCG o estradiol.
GINECOMASTIA
hCG
Marcadores tumorales
α-fetoproteína
Testosterona
FSH
LH
Hormonas
Estradiol
TSH
Prolactina
 El diagnóstico diferencial se realiza con una pseudoginecomastia (aumento mamario por tejido grado) y con el
cáncer de mama (presentación clínica unilateral, como una tumoración excéntrica al complejo aréola-pezón, no
dolorosa, de consistencia aumentada y, en ocasiones, asociada a adenopatías axilares o telorrea), para lo que
pueden ser útiles la realización de mamografía o ecografía mamaria.
El manejo de la ginecomastia depende de su etiología (suspensión del fármaco causante, tratamiento con
testosterona en el hipogonadismo, etc.). En la ginecomastia idiopática la observación suele ser el proceder
habitual, ya que no es rara su resolución espontánea, aunque si la evolución de la misma es mayor de 1 año,
habrá que recurrir al tratamiento quirúrgico. Se puede emplear tratamiento médico en casos de menos de 1 año
de evolución en pacientes con ginecomastia dolorosa o con afectación psicológica. Se suele emplear modulares
selectivos del receptor de estrógenos (tamoxifeno), aunque su eficacia es limitada (mejoran el dolor, pero no
consiguen resolver el aumento del tejido glandular totalmente) y han de suspender si no hay mejoría en 2-3 meses.

EXCESO HORMONA DE CRECIMIENTO

Acromegalia es la enfermedad producida por una hipersecreción crónica de GH, y secundariamente de IGF-1.
Cuando la hipersecreción de GH ocurre en la infancia o la adolescencia, antes del cierre de los platillos de
crecimiento epifisario, da lugar a un cuadro de gigantismo o acrogigantismo.
La causa más frecuente de acromegalia (95%) es el adenoma hipofisario productor de GH. El 75% de los casos
se deben a macroadenomas y el tamaño suele ser más voluminoso y el comportamiento más agresivo en los
pacientes más jóvenes. Los carcinomas productores de GH son raros y se diagnostican sólo por presencia de
metástasis. A los tumores que producen invasión local se los denomina adenomas invasores.

Clínica: el exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crónica debilitante asociada a un crecimiento

exagerado de los huesos y partes blandas. Cuando el exceso de GH aparece en niños se produce un aumento del
crecimiento lineal denominado gigantismo. En los adultos se produce un crecimiento exagerado de partes óseas
(manos, pies, perímetro craneal, prognatismo) y blandas (lengua, bocio, hepatomegalia, esplenomegalia).
La hipertrofia laríngea determina una voz cavernosa y el aumento del metabolismo produce sudoración (manos
pastosas). Los pacientes con acromegalia presentan un incremento de la mortalidad que dependerá
fundamentalmente de causas cardiovasculares, cerebrovasculares y respiratorias. Se observa resistencia
insulínica en el 80%, intolerancia a la glucosa en el 50% y DM clínica en el 10-15%.
Existe hipertensión arterial en un tercio de los casos, así como aumento del grosor de la pared ventricular
(miocardiopatía e insuficiencia cardíaca). Aparecen con más frecuencia que en la población general aneurismas
intracraneales. Puede existir apnea del sueño hasta en el 50% de los casos.
Puede aparecer amenorrea con o sin hiperprolactinemia (tumores co-secretores de GH y PRL o
hiperprolactinemia por compresión del tallo hipofisario). El hirsutismo es común. Aparecen con más frecuencia
pólipos nasales.
Pueden existir hipercalciuria y cálculos renales, y es frecuente a la existencia de niveles de fosfato elevados.
Sin embargo, la presencia de hipercalcemia suele deberse a la asociación con hiperparatiroidismo primario en el
contexto de una MEN tipo 1.

Diagnóstico: las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse para el diagnóstico de acromegalia. La

determinación de los niveles de IGF-1 es la primera prueba a realizar ante la sospecha clínica. Si el resultado es
positivo, se debe confirmar el diagnóstico comprobando la ausencia de supresión de los niveles de GH en
presencia de hiperglucemia. El diagnóstico se confirma al objetivar niveles de GH a las 2 horas de la sobrecarga
oral con 75gr de glucosa ˃ 1 µp/l. Los pacientes acromegálicos pueden presentar respuestas paradójicas de GH
a otros estímulos hipotalámicos que en condiciones normales no la estimulan: TRH y GnRH.
Una vez establecido el diagnóstico bioquímico, hay que efectuar estudios de imagen (RMN). Si la causa es un
macroadenoma, se realizarán estudios del campo visual para descartar compresión del quiasma óptico y una
evaluación completa de la función hipofisaria para descartar la existencia de panhipopituitarismo. En los pacientes
acromegálicos se aconseja realizar en el momento del diagnóstico una colonoscopia y cribado de las posibles
complicaciones.

Tratamiento:
Tratamiento quirúrgico: cirugía transesfenoidal es el tratamiento que potencialmente puede curar al paciente
y se considera como tratamiento de elección en los micro y macroadenomas. La tasa de curación quirúrgica en
los macroadenomas es del 40% y en los micro del 90%.
Radioterapia: se utiliza en aquellos pacientes no curados tras la cirugía o cuando está contraindicada o el
paciente la rechaza. Hoy en día es un tratamiento de segunda o tercera elección.
 Tratamiento médico: análogos de la somatostatina, capaces de normalizar las concentraciones de GH e IGF-
1 y de reducir el tamaño tumoral en la mitad de los casos de acromegalia. Pueden utilizarse como primera opción
terapéutica en pacientes con riesgo quirúrgico inaceptable, rechazo del paciente al tratamiento quirúrgico o en
presencia de un macroadenoma con escasa probabilidad de ser resecado completamente. Los efectos adversos
más frecuentes son esteatorrea y dolor abdominal, que desaparecen en las primeras semanas de tratamiento.
Cribado de curación y enfermedad: la normalización de los niveles de IGF-1 tras la cirugía inicial implica que
la enfermedad está controlada. En este caso no es necesario más tratamiento pero si observación.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Aumento de IGF-1 de acuerdo a edad y sexo
Sobrecarga oral de glucosa para GH (120min): GH ˃ 1 µp/l o ˃ 0.3 µp/l con ensayos ultrasensibles
CRITERIOS DE CURACIÓN
IGF-1 normal de acuerdo a edad y sexo
Sobrecarga oral de glucosa para GH (120min): GH ˂ 1 µp/l o ˂ 0.4 µp/l con ensayos ultrasensibles
CRITERIOS DE CONTROL DE ENF EN PX EN TTO CON ANÁLOGOS DE SS
GH basal aleatoria ˂ 1 µp/l
IGF-1 normal de acuerdo a edad y sexo
CRITERIOS DE CONTROL DE ENF EN PX EN TTO CON PEGVISOMANT
GH no sirve puesto que está elevada con este tratamiento
IGF-1 normal de acuerdo a edad y sexo

ALTERACIONES DE LAS GONADOTROFINAS

Tumores hipofisarios secretores de gonadotrofinas: generalmente macroadenomas que producen
habitualmente FSH o FSH junto a LH; rara vez LH sola. En otros se encuentran cantidades normales de
gonadotrofinas intactas con aumento de la producción de subunidades de éstas, sobre todo de la subunidad a. En
la mayoría de los casos no producen clínica derivada de la secreción hormonal., estimándose que más del 80%
de los macroadenomas hipofisarios clínicamente no funcionantes son en realidad gonadotropinomas y producen
clínica por efecto de masa. Otras veces se diagnostican en varones por disminución de la líbido y reducción de la
concentración de testosterona.

Hipogonadismo hipogonadotrófico o central: se caracteriza por niveles séricos bajos de testosterona o

estradiol, acompañados de concentraciones bajas de FSH y LH. El déficit de gonadotrofinas puede ser congénito
o adquirido. Entre los trastornos hereditarios asociados a hipogonadismo central se encuentran trastornos
hipotalámicos como el síndrome de Prader-Will y el síndrome de Laurence-Moon-Biedl.
El síndrome de Kallman o hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático, se debe a un déficit aislado de
gonadotrofinas por un defecto en la síntesis o liberación de GnRH. La secreción del resto de las hormonas
hipofisarias suele mantenerse intacta. Frecuentemente implica anosmia o hiposmia, hipotrofia testicular,
criptorquidia y malformaciones renales. Los valores de LH, FSH y testosterona son bajos y no responden al
estímulo con GnRH. Este trastorno se hereda de forma recesiva ligado al cromosoma X o como rasgo autosómico
dominante de expresividad variable.
Los efectos adquiridos de producción de GnRH son frecuentes: hiperprolactinemia, desnutrición, anorexia
nerviosa, ejercicio físico intenso y estrés inhiben la liberación de GnRH. También existe este déficit en la
hemocromatosis y en algunos síndromes pluriglandulares autoinmunitarios.

ALTERACIONES DE LA CORTICOTROFINA
Exceso de ACTH:
Síndrome de Nelson: se trata de un tumor hipofisario productor de ACTH descrito en pacientes sometidos a
suprarrenalectomía bilateral previa. Tiene un comportamiento agresivo, con tendencia a invadir estructuras
adyacentes, y niveles muy elevados de ACTH que producen hiperpigmentación . Descrito como una complicación
clásica (no actual) en pacientes con enfermedad de Cushing no curados tras la cirugía hipofisaria en los que se
realizaba la suprarrenalectomía bilateral para resolver el hipercortisolismo.

Déficit de ACTH: insuficiencia renal secundaria a déficit de ACTH se puede observar de modo aislado o asociado
a otros déficits hormonales hipofisarios. La causa más frecuente de déficit reversible de ACTH es el tratamiento
prolongado con glucocorticoides. Clínicamente, se distingue de la insuficiencia suprarrenal primaria por la ausencia
de hiperpigmentación y la ausencia de hiperpotasemia. Los pacientes pueden presentar hiponatremia.
 ADENOMAS HIPOFISARIOS
Representan aproximadamente el 10-15% de las neoplasias intracraneales y pueden producir síntomas locales
relacionados con el crecimiento tumoral, síndromes de exceso hormonal y síntomas de déficit de hormonas
hipofisarias. Se clasifican según su tamaño (micro ˂10mm; macro ˃10mm) y la estirpe celular adenohipofisaria de
la que procedan.

Clínica:
Manifestaciones endocrinas: los tumores hipofisarios secretores más frecuentes son los prolactinomas,
seguidos de los productores de GH. Le siguen los adenomas corticotróficos (secretores de ACTH), los adenomas
productores de gonadotrofinas y los de TSH. El 15% de los tumores hipofisarios producen varias hormonas; la
combinación más frecuente es la de GH y prolactina. El 30-40% de los adenomas hipofisarios operados son
clínicamente no funcionantes, pero algunos de estos tumores secretan grandes cantidades de subunidad a que
clínicamente pasa desapercibida. La mayor parte de los adenomas no funcionantes suelen ser voluminosos en el
momento del diagnóstico y pueden formar parte de la MEN-1.
Manifestaciones locales: pueden existir defectos campimétricos (más frecuente la hemianopsia bitemporal),
ya que el quiasma óptico se sitúa por delante y encima de la hipófisis, y la expansión supraselar de los adenomas
puede comprimirlo. Si la extensión del adenoma se realiza lateralmente, invadiendo los senos cavernoso, se
producen parálisis oculomotoras, la más frecuente la del III par craneal. Puede existir afectación del IV y del VI
pares, y si se afecta el V par, aparece dolor y parestesias en zona de distribución. La cefalea es frecuente en
tumores voluminosos. La presencia de hidrocefalia y diabetes insípida orientaría más a patología hipotalámica.

Diagnóstico Diferencial: deben realizarse determinaciones hormonales para descartar hipersecreción y

también para descartar déficit de hormonas hipofisarias por compresión del tejido hipofisario sano. Un 10-20% de
la población general alberga incidentalomas hipofisarios, es decir, pequeños microadenomas o microquistes no
secretores en los que la actitud implica solo el seguimiento con pruebas de imagen y hormonales, al menos una
vez anualmente de los dos primeros años y, posteriormente de forma más especiada.
Adenoma hipofisario
Tumores
Craneofaringioma
benignos Meningiomas
Tumores Primario: sarcoma, Cordoma, carcinoma hipofisario, tumor de células germinales
malignos Metástasis: pulmón, mama, linfoma
Lesiones quísticas: de la bolsa de Rathke, dermoide, aracnoideo
Granulomatosis: sarcoidosis, tuberculosis, histiocitosis
Hiperplasia hipofisaria: lactotrófica, gonadotrófica, tirotrófica, somatotrófica
Otras lesiones Abscesos hipofisarios
Hipofisitis linfocítica
Fístula arteriovenosa

Apoplejía hipofisaria: el infarto hemorrágico agudo de un adenoma hipofisario produce un síndrome

llamativo caracterizado por cefalea intensa de inicio brusco, disminución del nivel de consciencia, irritación
meníngea, oftalmoplejía y alteraciones pupilares. Aunque es más frecuente en los tumores productores de GH y
en los productores de ACTH, puede ser la primera manifestación de cualquier adenoma. El panhipopituitarismo es
una secuela bastante frecuente. La apoplejía hipofisaria debe tratarse con glucocorticoides en dosis elevadas. La
descompresión neuroquirúrgica debe realizarse cuando exista compromiso visual, alteración del nivel de
consciencia o alteración hipotalámica.

Tratamiento del adenoma:

Tratamiento médico: agonistas dopaminérgicos se consideran el tratamiento de elección de los prolactinomas.
Los análogos de la somatostatina son el tratamiento complementario a la cirugía más eficaz en la acromegalia.
Tratamiento quirúrgico: cirugía transesfenoidal de los microadenomas tienen una tasa de mortalidad del
0.27% y una morbilidad del 1.7%. Las complicaciones fundamentales comprenden rinorrea de líquido
cefalorraquídeo, parálisis del III par y pérdida de visión. Es una técnica bastante segura que corrige la
hipersecreción hormonal rápidamente. La recidiva postquirúrgica puede alcanzar un 50% después de 5-10 años.
Radioterapia: resulta eficaz de frenar el crecimiento tumoral (70-90%), pero no es útil para controlar de forma
aguda la hipersecreción hormonal. Las principales complicaciones son el hipopituitarismo y la astenia
posterapéutica, que puede llegar a durar varios meses.
 HIPOPITUITARISMO
Déficit de una o varias hormonas hipofisarias y su etiología puede ser múltiple. En la forma aguda, la primera
manifestación será la dependiente de ACTH. En la forma progresiva, típica de un macroadenoma, el orden
característico es el fallo inicial de GH, seguido de LH y FSH. Posteriormente, aparece el déficit de TSH y ACTH.
Si aparece diabetes insípida, el defecto suele ser hipotalámico o afectar a la parte superior del tallo.
La hipofisitis linfocitaria o hipofisitis linfoide autoinmunitaria se asocia al embarazo y postparto. Se debe a
una destrucción linfocitaria de la hipófisis. Algunas formas pueden producir hiperprolactinemia (por compresión del
tallo hipofisario) y diabetes insípida. En la TC o RM aparece una masa que muestra una infiltración linfocitaria.
El síndrome de Sheehan es una necrosis hipofisaria que aparece cuando el parto se complica con hemorragia
intensa e hipotensión. La disminución brusca del flujo sanguíneo a la hipófisis, hipertrofiada durante la gestación,
produce hipoxia hipofisaria e infarto glandular isquémico. Como consecuencia, se produce un hipopituitarismo
completo. Las pacientes diabéticas tienen mayor riesgo de infarto hipofisario.
Déficit de hormona hipotalámica o hipofisaria
Idiopáticas o genéticas Síntesis anómala de hormonas
Enfermedades
Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis
infecciosas,
Sífilis, micosis, bacterianas
granulomatosas e Hemocromatosis
infiltrativas
Necrosis postparto (síndrome de Sheehan)
Necrosis y alteraciones
Enfermedad vascular, aneurisma carótida interna
vasculares Necrosis postraumática
Enfermedades
Hipófisis linfocitaria
autoinmunitarias
Metástasis
Neoplasias Tumores hipotalámicos
Macroadenomas hipofisarios
Sección del tallo
Iatrogénicas Radiación
Hipofisectomía

Diagnóstico: se realizará estudios de imagen y evaluación funcional de la hipófisis. Si se objetiva un

macroadenoma hipofisario como causa del hipopituitarismo, se tendrá que realizar un estudio campimétrico y
oftalmológico completo. Desde el punto de vista funcional, determinación de niveles basales hormonales y pruebas
dinámicas para valorar la reserva hipofisaria, especialmente el déficit de GH y ACTH.
HORMONA DETERMINACIONES BASALES PRUEBAS FUNCIONALES TRATAMIENTO
IGF-1 aunque puede tener falsos Hipoglucemia insulínica para GH
Niños: déficit aislado o combinado
GH negativos en el diagnóstico de déficit de Otras: arginina, ornitina, clonidina, GHRH,
Adultos: si hay déficit de otras hormonas
GH hexarelina
Hidrocortisona oral o IV en casos de
Cortisol basal ˂ 3.5µg/dl es diagnóstico, ˃ Hipoglucemia insulínica para cortisol
ACTH crisis
18 µg/dl excluye el dx Test de ACTH con 1 µg para cortisol
Primer déficit a sustituir
No se sustituye
PRL PRL basal No se utilizan pruebas de estímulo
Lactancia artificial
Levotiroxina oral, después de corticoides
TSH TSH y T4 libre basales Test de TRH
si coexiste déficit de ACTH
Esteroides gonadales
Testosterona y LH en varones Test de estimulación con GnRH
LH / FSH LH y FSH si hay deseo de fertilidad
Estradiol, LH y FSH en mujeres Estimulación con clomifeno
GnRH en bomba con pulsos
 DIABETES INSÍPIDA
Se caracteriza por la liberación por el organismo de grandes cantidades de orina (volumen de orina ˃ 50ml/kg/día)
hipotónica (osmolaridad urinaria ˂ 300mOsm/kg). La presencia de clínica de poliuria hipotónica obliga a descartar
un exceso de ingesta de líquidos. Una vez descartada la polidipsia primaria, la DI puede estar causada por una
falta de liberación de la ADH (central) o bien por la ausencia de respuesta del riñón (nefrogénica).

Fisiopatología:
Diabetes insípida central: aparecer a partir de defectos de las neuronas secretoras de ADH o por defectos de
los osmorreceptores hipotalámicos.
Diabetes insípida nefrogénica: existe una falta de respuesta a la ADH en el riñón. Esta falta puede deberse
a alteraciones en el receptor o a nivel del posreceptor de ADH. En otros casos, la orina no puede ser concentrada
por la presencia de un gradiente osmolar medular renal deficiente o por la alteración del sistema de contracorriente.

Etiología:
Diabetes insípida central: la causa más frecuente de DI central es la idiopática (30% de los casos en adultos
y 50% en infancia) y es muy típico el comienzo brusco. Otras causas son tumores cerebrales o hipofisarios,
enfermedades infiltrativas, cirugía hipotálamo-hipofisaria, traumatismos, craneoencefálicos, alteraciones
vasculares, encefalopatía hipóxica, infecciones y sustancias como el alcohol, clorpromacina y fenitoína.
Diabetes insípida nefrogénica: la forma adquirida es mucho más frecuente que la congénita y raramente es
grave. Las causas más frecuentes son hipercalcemia y administración de litio, hipopotasemia y enfermedades
tubulointersticiales renales. Otros fármacos relacionados son metoxifluorano, foscarnet, Cidofovir, anfotericina B,
didanosina, ifosfamida y los antagonistas de los receptores V2.

Clínica: los síntomas cardinales son poliuria persistente y polidipsia. En la DI central idiopática lo más
característico es que los síntomas aparezcan de forma brusca. El grado de poliuria, definida como diuresis ˃3 l/día
en adultos y ˃2 l/día en niños. En las formas parciales, oscila entre 2-6 l/día, mientras que en casos graves se
puede llegar hasta los 18 l/día. La orina presenta una densidad baja (˂ 1010) y una osmolalidad disminuida, junto
con osmolalidades plasmáticas elevadas.

Diagnóstico: tras confirmar la presencia de un volumen urinario aumentado e hipotónico se valorará si el

paciente presenta datos de deshidratación. Si el paciente presenta datos de deshidratación, la posibilidad de una
ingesta excesiva de agua quedaría excluida.
 HIPERPROLACTINEMIA
Alteración hipotálamo-hipofisaria más frecuente en endocrinología clínica. En clínica se la estudia en el contexto
de prolactinoma, que es el tumor hipofisario más frecuente. Los valores normales de PRL en hombres es ˂ 20ng/ml
y en mujeres no embarazadas ˂ 25ng/ml.

Epidemiología: la hiperprolactinemia es más frecuente en mujeres entre 20-50 años de edad, con una relación
hombre-mujer de 1:10 y después de los 50 años se iguala la incidencia. Se puede detectar hiperprolactinemia
subclínica en más del 10% de la población.

Etiología:
a. No patológica:
• Fisiológica:
• Farmacológica: bloqueantes de H2: neurolépticos, metoclopramida, domperidona, sulpirida.
Antidepresivos: tricíclicos y no tricíclicos, IMAO o ISRS; verapamilo, metildopa, reserpina, inhibidores
de proteasas.
b. Patológica:
• Tumoral: prolactinoma, craneofaringiomas, Hamartomas, germinomas, metástasis, leucemias, tumores
mixtos productores de GH y PRL, entre otros.
• No tumoral: ERC, cirrosis hepática, ovario poliquístico, lesiones irritativas de la pared torácica,
seudociesis. Lesiones como traumatismos, radiación, sección física o funcional del tallo hipofisario.
c. Idiopática.

Clínica:
• Síntomas por exceso de prolactina:
o Mujeres: oligomenorrea/amenorrea, galactorrea, infertilidad, hirsutismo/acné, osteopenia.
o Hombres: disminución de la líbido, disfunción eréctil, infertilidad, osteopenia, galactorrea.
o Adolescentes: pubertad retrasada, amenorrea primaria/secundaria, cefalea, alteraciones visuales.
• Síntomas por el tamaño del tumor: cefalea, alteraciones visuales principalmente hemianopsia bitemporal,
lesión de nervios craneales principalmente III, IV y VI.

Diagnóstico: excluir causas fisiológicas: gestación, lactancia, estimulación del pezón, coito, sueño, ejercicio,
estrés.
- Clínica compatible + hallazgo de cifras elevadas de PRL en plasma.
- Una concentración repetida de PRL superior a 20-25ng/ml es patológica, por encima de 100ng/ml sugiere la
presencia de un prolactinoma y para más de 250ng/ml es excepcional que no se deba a un prolactinoma.
- Se procede entonces a realizar el estudio de imagen del área por RM con gadolinio.

Tratamiento: la primera línea de tratamiento son los

agonistas de dopamina; la cirugía y la radioterapia se
reservan para pacientes resistentes o intolerantes al
medicamento.
 TIROIDITIS
Se denomina tiroiditis a un grupo heterogéneo de enfermedades tiroideas de etiología clínica diferentes que tienen
en común la existencia de infiltración de la glándula por células inflamatorias.

¿Duele?
- Tiroiditis dolorosa: tiroiditis aguda; tiroiditis subaguda (T. De Quervain).
- Tiroiditis no dolorosa: tiroiditis autoinmune (Hashimoto), tiroiditis postparto, tiroiditis iatrogénica.

TIROIDITIS AGUDA
Tiroiditis aguda o infecciosa: también llamada supurativa o absceso tiroideo, infrecuente. Aprox el 80% de
las tiroiditis infecciosas son bacterianas; el 15% micóticas y el 5% parasitarias. La infección aguda la producen
gérmenes que alcanzan la tiroides por vía hemática, linfática, a través de una punción o por una fístula desde el
seno piriforme adyacente a la laringe. Los agentes etiológicos más frecuentes son Staphylococcus aureus y puede
ser también producida por bacterias gramnegativas como E. coli o Salmonella.
Son factores predisponentes para el desarrollo la existencia de enfermedad tiroidea previa, de inmunodepresión
y fístulas entre tiroides y la vía aérea.
El proceso suele iniciarse de modo súbito y cursar con fiebre y dolor, y signos inflamatorios locales como
adenomegalias; además puede existir odinofagia, disfagia, disnea, estridor, ronquera, disfonía y tos. En la
inspección, se observa una masa unilateral fluctuante con eritema y calor, que con la evolución del proceso puede
drenar espontáneamente hacia el exterior. La palpación es muy molesta.
La VSG está acelerada, hay leucocitosis y la función tiroidea es normal. La ecografía muestra una imagen
líquida o mixta. El material aspirado contiene numerosos leucocitos polimorfonucleares.

TIROIDITIS SUBAGUDA
Tiroiditis subaguda, granulomatosa o De Quervain: caracterizada por dolor cervical, bocio difuso y alteración
de la función tiroidea. Puede aparecer en cualquier edad, aunque es infrecuente en niños y más frecuente entre
los 30-60 años, con una relación mujer : varón de 3-6:1. La etiología es desconocida aunque existen varios datos
a favor de su origen vírico. Se ha relacionado con: enterovirus, Coxsackie, adenovirus, virus del sarampión y
parotiditis. Se ha observado relación con el antígeno HLA-B35.
Anatomía patológica: aumento de tamaño y consistencia de la glándula, y pueden observarse folículos
infiltrados por células mononucleares, con roturas en el epitelio, fragmentación de la membrana basal y pérdida
de coloide. Cuando la lesión está plenamente desarrollada, se forman granulomas con un núcleo central de coloide
rodeado por células gigantes multinucleadas.
Cuadro clínico: la mayoría presentan un período prodrómico con afección de las vías respiratorias superiores,
fiebre, astenia y malestar general, que se sigue de dolor cervical anterior irradiado a los oídos, intenso, que
aumenta al deglutir. Esta fase se acompaña de bocio doloroso en la palpación y suele durar unas pocas semanas.
Después, se desarrolla una segunda fase de eutiroidismo, también transitoria, en la que desaparecen el dolor y la
fiebre, y luego una tercera fase de hipotiroidismo que puede durar de semanas a meses.
Diagnóstico: VSG aumentada, puede existir leucocitosis, las concentraciones de T4 libre y tiroglobulina
aumentan, y las de TSH disminuyen. En este momento, la ecografía cervical muestra áreas de hipoecogenicidad
focal, y en el Doppler color se observa una escasa vascularización durante la fase de tirotoxicosis. Los anticuerpos
antitiroideos pueden ser positivos en títulos bajos.
Tratamiento: sintomático. En casos leves, la administración por vía oral de AAS en dosis de 1.5-2gr/día, u
otros AINEs suele ser suficiente. Cuando el cuadro es más intenso, es necesario administrar prednisona, en dosis
de 40-60mg/día, en pauta decreciente y durante 4-8 semanas.

Tiroiditis linfocitaria o silente: o tiroiditis no dolorosa. Supone un 1-5% de los casos de tirotoxicosis y afecta
con mayor frecuencia a las mujeres. En algunos pacientes, el diagnóstico es casual al detectarse alteración de la
función tiroidea en analíticas rutinarias. Se ha descrito su aparición tras el cese de tratamiento con
corticoesteroides, tras una adrenalectomía en pacientes con síndrome de Cushing, tras una radioterapia cervical
en pacientes con linfoma de Hodgkin y asociada a hipofisitis linfocítica.
La enfermedad puede aparecer en cualquiera edad, pero es más frecuente de los 30 a los 35 años en la mujer.
Su etiología se desconoce, si bien se acepta que se trata de una enfermedad autoinmunitaria se ha asociado a los
antígenos del sistema mayor de histocompatibilidad HLA-DR3, DR4 y DR5.
Anatomía patológica: infiltración linfomonocitario difusa o focal con destrucción de los folículos.
 Cuadro clínico: iniciarse con una fase de hipertiroidismo leve y bien tolerado que se acompaña, en el 50-60%,
de bocio difuso, firme e indoloro en la palpación. Tras esta fase autolimitada, que dura entre 1-6 semanas, un tercio
de los pacientes pueden presentar hipotiroidismo transitorio, que suele tener mayor relevancia clínica y durar entre
4-16 semanas. La duración de la enfermedad es de aprox 1 año.
Diagnóstico: las concentraciones de T4 libre y tiroglobulina están aumentadas, y la TSH disminuida. Los
anticuerpos antitiroperoxidasa son positivos en el 60% de los casos y la antitiroglobulina en el 40%.
Tratamiento: la mayoría no precisa tratamiento durante la fase de hipertiroidismo. En pocos casos puede ser
necesaria la administración de β-bloqueantes. Si existe hipotiroidismo clínico, debe iniciarse medicación sustitutiva
con levotiroxina durante 6-12 meses.

TIROIDITIS CRÓNICAS AUTOINMUNITARIAS

Tiroiditis linfocitaria focal: se caracteriza por la existencia de infiltración linfoplasmocitaria en algunas zonas
de la tiroides con conservación de la arquitectura normal de los folículos. Se ha descrito en el 6-33% de los tiroideos
normales, con preponderancia en la mujer y un aumento paralelo a la edad de los pacientes.
El diagnóstico de esta tiroiditis se establece por examen histológico, aunque también puede detectarse por
citología aspirativa. La función tiroidea suele ser normal, si bien en algún caso se elevan las concentraciones de
TSH, y los anticuerpos antitiroideos, especialmente los antitiroperoxidasa son positivos.

Tiroiditis de Hashimoto: presenta un gran predominio en el sexo femenino, puede aparecer en cualquier edad,
es más frecuente entre los 30-50 años, y se considera la causa más frecuente de bocio hipotiroideo en las zonas
geográficas con suficiente aporte de yodo.
Se considera una enfermedad autoinmunitaria organoespecífica. A favor de ello están su asociación a otras
enfermedades autoinmunitarias organoespecíficas o no, en un mismo paciente y/o diversos miembros de una
misma familia, la presencia de anticuerpos antitiroideos en títulos elevados en el suero de los enfermos y/o en sus
familiares, el hallazgo de infiltrados linfoplasmocitarios en las glándulas afectas, y la elevada frecuencia de
haplotipos HLA-DR3, DR4 y DR5.
Anatomía patológica: glándula aumentada de tamaño de forma difusa. Existe un infiltrado linfocitario
intersticial y folículos linfoides dotados de centros germinales muy visibles, así como transformación acidófila de
las células foliculares de la tiroides. Es frecuente la presencia de reacción fibrosa, y los folículos suelen ser
pequeños y tener escaso coloide. El proceso es difuso y, en las fases finales de la enfermedad, la atrofia del
parénquima y la fibrosis pueden ser los hallazgos más relevantes.
Cuadro clínico: cursa con bocio moderado y de crecimiento lento, que a menudo se descubre de forma casual.
Únicamente en el 20% de los casos existen signos y síntomas de hipotiroidismo en el momento del diagnóstico.
El bocio suele ser liso, algo irregular y de consistencia firme-elástica, y su palpación no es dolorosa. En algunos
casos pueden aparecer uno o más nódulos tiroideos.
Una entidad aparte es la hashitoxicosis, en la que coexiste hiperfunción tiroidea e histología de tiroiditis de
Hashimoto, y que algunos autores consideran una variante de la enfermedad de Graves-Basedow. En algunos
pacientes con cuadro clínico fluctuante se ha documentado la existencia de anticuerpos dirigidos contra el R-TSH
que pueden actuar como bloqueantes o estimulantes en el mismo individuo en diferentes momentos de la evolución
de la enfermedad.
Diagnóstico: sospecharse ante una mujer de mediana edad con bocio difuso de consistencia elástica, sobre
todo si se acompaña de hipotiroidismo subclínico o clínico. Las concentraciones de T4 libres son normales en la
mayoría de los casos iniciales, mientras que la TSH está aumentada con frecuencia.
Los anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulina son positivos hasta en el 97% de los pacientes,
especialmente los primeros, que guardan correlación con la intensidad de la infiltración linfocitaria tiroidea y pueden
fluctuar a lo largo de la evolución de la enfermedad. La determinación de estos anticuerpos únicamente se realiza
en estudios de investigación clínica. La ecografía tiroidea, la tiroides es hipoecogénica y heterogénea, da lugar a
la aparición de pseudonódulos.
Tratamiento: exclusivamente sustitutivo y está indicado siempre que exista hipotiroidismo. La levotiroxina en
dosis sustitutivas deberá mantenerse durante toda la vida. El tratamiento quirúrgico debe utilizarse en casos de
compresión local y/o sospecha de malignidad. La intervención indicada es la tiroidectomía subtotal bilateral.

TIROIDITIS CRÓNICAS NO AUTOINMUNARIAS

Tiroiditis de Riedel: entidad infrecuente, con una prevalencia del 0.05% o menos en series quirúrgicas de la
tiroides. Las mujeres son cuatro veces más propensas que los hombres a ser afectadas y aparece con mayor
frecuencia entre la tercera y sexta década de la vida.
 La etiología es desconocida, y con frecuencia se asocia a fibrosis en otras localizaciones (retroperitoneo,
mediastino) y a colangitis esclerosante. Puede ocurrir también como parte de la enfermedad sistémica relacionada
con la inmunoglobulina G4 (IgG4). Las características distintivas de la enfermedad sistémica relacionada con IgG4
son la infiltración en el tejido linfoplasmocitario de células plasmáticas positivas de IgG4 y linfocitos pequeños
acompañados de fibrosis, flebitis obliterante y niveles séricos elevados de IgG4. La fibrosis es intensa, se extiende
a estructuras vecinas y sustituye al parénquima tiroideo normal.
Al principio de la enfermedad, la función tiroidea suele ser normal, pero, a medida que la glándula es invadida
por el tejido fibroso, se desarrolla hipotiroidismo. El diagnóstico se obtiene mediante la confirmación histológica de
la intensa fibrosis que muchas veces debe hacerse por biopsia, ya que la obtención de material para estudio
citológico a través de punción con aguja final suele ser muy difícil.

HIPOTIROIDISMO
Situación clínica caracterizada por déficit de secreción de hormonas tiroideas, producida por una alteración
orgánica o funcional de la tiroides o por un déficit de estimulación de la TSH. El hipotiroidismo originado por
alteraciones en la glándula tiroidea se denomina primario, mientras que se llama secundario al que depende de
una insuficiente secreción de TSH si el fallo es adenohipofisario, y terciario si la alteración se origina en el
hipotálamo. El término hipotiroidismo subclínico incluye las situaciones asintomáticas en las que la concentración
de T4 libre es normal y la de TSH está aumentada. El hipotiroidismo es una entidad frecuente, con mayor incidencia
en el sexo femenino en comparación con el masculino.

Etiología: el hipotiroidismo por tiroiditis autoinmunitaria es la forma más común en el adulto. Los hipotiroidismos
postiroidectomía y posterapia con radioyodo son frecuentes en la clínica y se identifican fácilmente. Los defectos
del desarrollo de la glándula tiroides son una causa frecuente de hipotiroidismo en los primeros meses o años de
vida. La mayoría de estos pacientes son portadores de una disgenesia tiroidea con localización ectópica.

Cuadro clínico:
Hipotiroidismo del adulto: los pacientes refieren intolerancia al frío, y en casos avanzados puede
comprobarse hipotermia. Son frecuentes la astenia y la disminución del apetito, con peso normal o aumentado por
la retención de agua y sal, secundaria también al depósito de tejido mucoide. La voz es ronca y áspera debido a
la infiltración mucoide de la lengua (macroglosia) y la laringe. La piel suele estar seca, dura y escamosa, y a
menudo es pálida y amarillenta por la frecuente aparición de anemia, vasoconstricción cutánea e hipercarotenemia
asociadas. El cabello, las cejas, las pestañas y el pelo corporal se vuelven secos, gruesos y frágiles, y tienden a
caer. Las uñas se vuelven quebradizas y crecen muy lentamente.
En el aparato circulatorio destaca la disminución del gasto cardíaco. Hay vasoconstricción periférica y puede
observarse un aumento del área cardíaca en la radiografía del tórax.
Puede observarse derrame pleural, y en formas avanzadas puede producirse infiltración de los músculos
respiratorios y alteración del centro respiratorio, capaces de producir hipoventilación alveolar.
En el aparato digestivo se puede producir macroglosia por infiltración mixedematosa, estreñimiento y
aclorhidria, y puede aparecer malabsorción. Se han descrito casos de síndrome nefrótico en relación con
glomerulopatías membranosa.
En general, se observa discretas alteraciones funcionales del riñón, con disminución del filtrado glomerular,
reducción de la capacidad secretora y de reabsorción de los túbulos y de la capacidad de concentración de la
orina. Existe un retraso en la eliminación acuosa, que junto con la hidrofilia del tejido mucoide, conduce a un
incremento en el volumen total de agua del organismo, produciendo una hiponatremia dilucional.
Suele aparecer anemia que puede ser normo-normo, macrocítica relacionada con déficit de B12, y micro-hipo
por déficit de hierro.
En el sistema nervioso central destaca la lentitud de las funciones intelectuales, incluida el habla. El paciente
presenta hipodinamia e indiferencia por el entorno., y puede aparecer ataxia de tipo cerebeloso. La falta de
concentración y de memoria, la somnolencia son habituales. Las alteraciones psiquiátricas de tipo depresivo son
relativamente frecuentes, y a veces se observan cuadros de agitación, ataxia, convulsiones y coma.
Pueden existir también ceguera nocturna, sordera y neuropatías periféricas por atrapamiento, especialmente
del nervio mediano, producido por depósitos de sustancias mucoide que ocasionan un síndrome de túnel carpiano.
El retraso del período de relajación de los reflejos osteotendinosos es característico.
Entre las alteraciones del sistema endócrino es destacable la hipertrofia e hiperplasia de las células tirotropas
hipofisarias. Puede existir hiperprolactinemia debida al estímulo del incremento de TRH hipotalámico, a veces
acompañada de galactorrea. Puede haber disminución de la líbido y aparición de ciclos anovulatorios y
polimenorrea, y en el hombre, disminución de la líbido, impotencia y oligospermia.
 Hipotiroidismo del recién nacido y del niño: el que aparece en los primeros días de vida es difícil de
reconocer clínicamente. Puede sospecharse por la presencia de dificultad respiratoria, cianosis, ictericia
persistente, hernia umbilical, letargia, somnolencia, desinterés por la alimentación, llanto ronco, estreñimiento, o
presencia de una gran fontanela anterior o fontanela posterior abierta. Se puede objetivar también la ausencia de
los puntos de osificación de la epífisis femoral distal y tibial proximal. Los trastornos más graves se producen en
el sistema nervioso central, donde se produce un retraso de su crecimiento y maduración, lo que provoca trastornos
neurológicos como temblor, espasticidad e incoordinación (cretinismo).
Cuando el hipotiroidismo comienza entre los 6 meses y los 2 años, si no se inicia un tratamiento temprano
puede aparecer un déficit mental. En cambio, si se instaura después de los 2 años, es más difícil que se produzca
una capacidad intelectual permanente. En niños de esta edad, la enfermedad se manifiesta por apatía y dificultad
para el aprendizaje.

Diagnóstico: dada la baja especificidad de los síntomas de hipotiroidismo, el diagnóstico del mismo depende de
las determinaciones de laboratorio. Ante la sospecha de hipotiroidismo primario, la prueba aislada con la mejor
sensibilidad es la determinación de TSH. En el hipotiroidismo primario se observará aumento de la TSH para
estimular a la glándula tiroides a que incremente su actividad. Si el valor de TSH está alterado, se realizará
determinación de T4 libre para confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo primario (T4 libre baja) o subclínico (T4
libre normal). En el hipotiroidismo central la TSH estará baja, aunque puede ser inapropiadamente normal; ante la
sospecha de hipotiroidismo central siempre se debe solicitar TSH y T4 libre.
La determinación de anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO) y antitiroglobulina (anti-TG) puede ser útil
en el diagnóstico diferencial. Estos son positivos en las tiroiditis autoinmunitarias en el 90-100% de los casos. Es
posible encontrar niveles aumentados de colesterol sérico, CPK, LDH y GOT. El 12% de los hipotiroidismos de
origen autoinmunitario se acompaña de anemia perniciosa. En el ECG es característica la bradicardia, la
disminución de amplitud de los complejos QRS y la inversión de la onda T.
La ecografía cervical estará indicada en pacientes en los que se detecta nodularidad o bocio de gran tamaño a
la exploración física. En caso de haberla realizado, en una tiroiditis de Hashimoto se encontrará disminución
parcheada o difusa de la ecogenicidad tiroidea, con aumento de tamaño y de vascularización en las etapas iniciales
de la enfermedad y atrofia en fases tardías.

Tratamiento: con la administración ininterrumpida y con dosis adecuadas de hormonas tiroideas. El preparado
de elección es la levotiroxina. La dosis inicial requerida es normalmente de 50-100mcg/día. La dosis inicial y el
tiempo necesario para alcanzar una sustitución completa debe individualizarse, dependiendo la edad, el peso y el
estado cardíaco del paciente.
Tras iniciar el tratamiento, se realizará una determinación de TSH a las 4-6 semanas, que permitirá incrementar
la dosis entre 25-50mcg/día. El objetivo terapéutico es la desaparición de los signos y síntomas, y conseguir una
concentración de TSH entre 0.5-2mU/L. Una vez alcanzados estos objetivos, es suficiente una revisión clínica y
analítica una vez al año.

Hipotiroidismo subclínico: se trata de una situación en la que la T4 libre y la T3 son normales, pero la TSH
en suero está elevada. La decisión de tratamiento depende de la situación y características del paciente:
RECOMENDADO SIEMPRE EN: CON TSH ENTRE 5-10 µU/ML
• Si hay presencia de clínica compatible con hipotiroidismo
• Mujeres embarazadas o con deseos de gestación
(valorar ensayo terapéutico y reevaluar clínicamente)
• Niños y adolescentes
• En presencia de bocio o autoinmunidad tiroidea
• TSH ≥ 10 µU/ml
• No tratar y vigilar evolución en ancianos y cardiopatías

HIPERTIROIDISMO
Trastorno funcional de la tiroides caracterizado por la secreción de cantidades excesivas de hormonas tiroideas.
La combinación de una concentración indetectable de TSH y una concentración normal de T3 y T4 se conoce
como hipertiroidismo subclínico, mientras que en el hipertiroidismo clínico, la T3 y T4 se hallan elevadas en
presencia de una TSH infranormal o indetectable. El 50-80% de los hipertiroidismos se deben a la enfermedad de
Graves-Basedow (EGB). Le siguen en frecuencia el adenoma tóxico, el bocio multinodular tóxico y los diversos
tipos de tiroiditis.
 ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
Afección multisistémica, de patogenia autoinmunitaria, caracterizada clínicamente por hiperplasia difusa de la
glándula tiroides con hiperfunción, oftalmopatía infiltrativa y, en ocasiones, dermopatía infiltrativa. Aparece sobre
todo en la tercera y cuarta décadas de la vida, con mayor prevalencia en mujeres.

Etiopatogenia: los pacientes presentan en su suero anticuerpos IgG dirigidos contra el receptor de la TSH. Estos
anticuerpos son capaces de simular el efecto del ligando natural sobre el receptor de la célula folicular tiroidea. La
consecuencia de ello es la hiperfunción y la proliferación de estas células con hiperplasia de la glándula. Estos
autoanticuerpos han recibido diversas denominaciones, y la más utilizada es la de anticuerpos contra el receptor
de la TSH. Son anticuerpos con cierto grado de heterogeneidad, y algunos de ellos pueden ser bloqueantes en
lugar de estimulantes y contribuir a la atrofia de la glándula en el mixedema primario.
Entre los factores ambientales que pueden influir en el desarrollo de la EGC se han descrito la exposición a
niveles muy elevados de yodo, algunas infecciones (Shigella, etc.) y las situaciones de gran tensión emocional.
También se ha demostrado que una tercera parte de los pacientes con esclerosis múltiple que reciben anticuerpos
monoclonales anti-CD53 presentan EGC.

Anatomía patológica: tiroides aumentada de tamaño e hipervascularizada, y su peso suele oscilar entre 30-
150gr. La glándula presenta un aspecto carnoso, con la superficie relativamente lisa. Las células foliculares son
más altas y pueden adoptar una disposición papilar. La luz del folículo aparece más pequeña y con menos coloide
y, en su periferia y en contacto con las células foliculares, se observan vacuolas de resorción.

Clínica: hipertiroidismo, bocio difuso y oftalmopatía, a lo que se puede añadir la dermopatía infiltrativa.
Hipertiroidismo: entre las alteraciones generales destacan las relacionadas con una excesiva termogénesis,
como un aumento de sensibilidad al calor y sudoración excesiva. Debe destacarse también la presencia de astenia
y pérdida de peso en casos acusados, con apetito conservado o aumentado. La piel está caliente y húmeda.
Pueden aparecer prurito y eritema palmar. Algunos pacientes presentan vitíligo y dermopatía infiltrativa. El cabello
se vuelve fino y en ocasiones frágil, y las uñas blandas, friables. Puede aparecer onicólisis y acropaquía.
En el aparato cardiocirculatorio, la resistencia vascular periférica está disminuida y el gasto cardíaco aumenta
como consecuencia del incremento del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. El pulso suele ser saltón y la
fibrilación auricular está presente en el 10-20% de casos. Los pacientes con EGB presentan con mayor frecuencia
prolapso de válvula mitral.
La diarrea intensa es infrecuente, pero son comunes una mayor frecuencia y una menor consistencia de las
deposiciones. Pueden detectarse alteraciones de la enzimas hepáticas, principalmente las fosfatasas alcalinas,
hepatomegalia e ictericia.
Puede aparecer anemia normocrómica y normocítica, y también anemia perniciosa. El paciente con
hipertiroidismo suele referir en mayor o menor grado nerviosismo, agitación, inquietud, taquilalia, hipercinesia y
labilidad emocional. El hipertiroideo es hiperactivo y solo está limitado por su fatigabilidad, en parte de origen
muscular, y agravada por el insomnio. La exploración permite objetivar un temblor fino, sobre todo con las manos
extendidas. Los reflejos osteotendinosos son rápidos y vivos.
En el hombre puede haber una disminución del potencial sexual, que se acompaña en el inicio del proceso de
hipotiroidismo de un aumento de la líbido, y en algunos casos ginecomastia. En la mujer puede aparecer
oligomenorrea o amenorrea. La fertilidad está disminuida y, si se produce embarazo, el aborto es más frecuente
que en la población general.
El metabolismo está acelerado, se produce un efecto catabólico neto, con un incremento de la lipólisis, con
aumento de los ácidos grasos libres circulantes e hipocolesterolemia. El metabolismo de las proteínas está
igualmente aumentado. El exceso de hormonas tiroides actúa directamente sobre el hueso, favoreciendo su
resorción. Este efecto puede traducirse en la aparición de hipercalcemia e incremento en las fosfatasas alcalinas.
Bocio difuso: moderado o pequeño, aunque algunas veces alcanza un tamaño importante. El incremento de
tamaño de la tiroides es uniforme y, en la palpación, la superficie es lisa, y la consistencia blanda o firme. Existe
un aumento de la vascularización tiroidea, y ocasionalmente pueden apreciarse pulsaciones por el tacto y un soplo
mediante auscultación.
 Oftalmopatía:
GRADO DEFINICIÓN
0 Ausencia de signos y síntomas físicos
Presencia de signos (retracción palpebral, mirada fija y brillante, y exoftalmos
1
≤ 22mm) y ausencia de síntomas
2 Afección de tejidos blandos (signos y síntomas)
3 Exoftalmos ˃ 22mm
4 Afección de la musculatura extraocular
5 Afección corneal
6 Perdida de la visión (afección de nervio óptico)
Dermopatía infiltrativa: la lesión se caracteriza por la acumulación de mucopolisacáridos ácidos entre los
haces del colágeno dérmico y tienen aspecto de una induración violácea de la piel que, casi siempre, se localiza
en la región pretibial, lo que le ha dado su denominación de mixedema pretibial.

Complicaciones: 3 veces más riesgo de fibrilación auricular, mayor riesgo de ACV, parálisis periódica tirotóxica
(parálisis muscular, hipokalemia, tirotoxicosis), osteoporosis, infertilidad / irregularidades menstruales.

Diagnóstico: se basa en la valoración clínica y confirmación mediante la determinación de las concentraciones

de T4 libre, que estarán aumentadas y de la TSH que estarán inhibidas junto con la positividad de anti-R-TSH; en
la gran mayoría de los casos, los anticuerpos anti-peroxidasa y antitiroglobulina se hallan también elevados en
títulos altos.
Los exámenes generales de laboratorio pueden asimismo demostrar hipocolesterolemia, aumento moderado
de la VSG, discreta leucopenia y anemia, y ocasionalmente moderada hipercalcemia.
La determinación de anticuerpos anti-R-TSH, además de confirmar el diagnóstico, resulta especialmente útil en
el diagnóstico diferencial con otras formas de hipertiroidismo.

Tratamiento: farmacológico, quirúrgico y radioyodo. β-bloqueantes.

Tratamiento farmacológico: propiltiouracilo, metimazol y carbimazol. Bloquean la síntesis de las hormonas
tiroideas inhibiendo el proceso de organificación, de la yodación de las tirosinas y del acoplamiento de las
yodotirosinas para formar T4 y T3.
Tratamiento quirúrgico: tiroidectomía. Se realiza una subtotal para dejar un fragmento de la glándula con
objeto de intentar mantener el eutiroidismo postquirúrgico.
NÓDULO Y CÁNCER DE TIROIDES
NÓDULO TIROIDEO
La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la
población general, siendo mayor en las mujeres y a
medida que aumenta la edad. El objetivo principal en la
evaluación del nódulo tiroideo es detectar aquellos casos
que corresponden con patología maligna,
aproximadamente el 5%.
El proceso diagnóstico incluye la exploración física, la
determinación de TSH y la realización de una ecografía
cervical. No obstante, la prueba que ofrece la mayor
rentabilidad diagnóstica para descartar malignidad es la
obtención de una muestra para estudio citológico
mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del
nódulo.
La presencia de adenopatías constituye un factor de
riesgo muy importante para que el nódulo tiroideo sea
maligno, y también indica mayor riesgo de recurrencia
local en un paciente tratado de cáncer diferenciado de
tiroides, pero existe controversia sobre si influye en la
supervivencia, sobre todo en sujetos jóvenes.
Ecografía cervical: permite confirmar presencia, número y dimensiones de los nódulos. Sirve para valorar la
existencia de adenopatía laterocervicales sospechosas y como guía para la realización de la PAAF. Los nódulos
de mayor sospecha de malignidad son los hipoecoicos (ecogenicidad menor que el parénquima tiroideo sano),
en especial si presentan alguna característica de alto riesgo: microcalcificaciones, crecimiento mayor en sentido
anteroposterior que en sentido transverso, bordes irregulares o extensión extratiroidea. El riesgo de malignidad es
menor en los nódulos isoecoicos e hiperecoicos. El riesgo es muy bajo en los nódulos espongiformes
(microquistes) y puramente quísticos. La observación de un patrón vascular medido por Doppler con predominio
de vascularización intranodular también se ha considerado un factor adverso.

Pruebas de laboratorio: imprescindible el estudio de función tiroidea en el proceso de evaluación del nódulo,
ya que es excepcional la malignidad de los nódulos hiperfuncionantes (TSH baja y comprobación de hiperfunción
en gammagrafía tiroidea). Habitualmente, la función tiroidea suele ser normal y los marcadores tumorales carecen
de interés, salvo la calcitonina y el CEA en pacientes con carcinoma medular.

Estudio citológico: la PAAF permite diferenciar de forma fiable los nódulos malignos de los benignos en la
mayoría de los casos. Una importante excepción son las lesiones en las que se observa proliferación folicular, en
las que la citología no puede precisar si se trata de un adenoma folicular (benigno) o un carcinoma folicular; el
criterio que diferencia ambas entidades es la presencia de invasión capsular y/o capsular, por lo que para el
diagnóstico definitivo es necesaria la extirpación quirúrgica y revisión histológica completa de la lesión.

Gammagrafía: ante un paciente con nódulos tiroides y determinación de TSH baja, está indicada la realización
de una gammagrafía para evaluar el grado de actividad de cada uno de los nódulos. Aquellos que demuestren
hiperfunción (nódulos calientes) tienen un riesgo ˂ 1% de malignidad, por lo que no es preciso realizar una PAAF
de los mismo. La demostración de un nódulo frío constituye un parámetro sugestivo de carcinoma, aunque solo el
20% de los nódulos fríos son malignos.

TUMORES MALIGNOS DE TIROIDES

Carcinoma Papilar: el tumor tiroideo más frecuente y de mejor pronóstico; tiene una frecuencia de presentación
bimodal, con un pico entre la segunda y tercera décadas, y un segundo pico más tardío en la edad media de la
vida, siendo más frecuente su aparición en áreas yodo-suficientes. Es una lesión de crecimiento lento que se
propaga a través de la cápsula tiroidea hacia estructuras vecinas del cuello, sobre todos ganglios linfáticos, siendo
infrecuente la diseminación hematógena. El pronóstico depende de la edad del paciente, la afectación ganglionar
fuera del compartimento central y la presencia de metástasis a distancia. Los pacientes con tumores ˂ 4cm,
limitados a la glándula tiroidea o con mínima extensión extratiroidea y sin afectación metastásica a distancia tienen
un pronóstico excelente.

Carcinoma Folicular: 5-10% de los tumores tiroideos. Tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad
avanzada. La anatomía patológica se asemeja al epitelio tiroideo normal, es encapsulado y sólo se diferencia del
adenoma folicular benigno por la presencia de invasión de la cápsula o vascular. Se propaga principalmente por
vía hemática y el paciente puede presentar metástasis en pulmón, hueso o SNC. Las metástasis pueden llegar a
producir hiperfunción tiroidea por exceso de producción de T3 y T4.
Carcinoma Medular: la lesión se origina sobre las células C o parafoliculares y produce calcitonina. Representa
alrededor del 5% de la patología tiroidea maligna tiroidea. Es importante tener en cuenta que no tiene ninguna
utilidad la determinación de tiroglobulina para el seguimiento, el uso de I-131 como prueba de localización o el
tratamiento abrasivo ni el tratamiento supresor con L-tiroxina.
Puede presentarse de cuatro formas: en el 75% de los casos es esporádico, y en el 25% es familiar como parte
de un MEN tipo 2A o 2B, o como un tipo familiar sin otros tumores asociados. La máxima incidencia de la forma
esporádica se da entre la sexta y séptima década de la vida. Suele existir adenopatías en el momento del
diagnóstico, tiene tendencia a calcificarse y puede producir metástasis a distancia en pulmón, hígado, hueso y
SNC.
Se caracteriza por acúmulos de células C junto con sustancia amiloide. La inmunohistoquímica refleja tinción
para tiroglobulina negativa, y positividad para cromogranina A, calcitonina y CEA.
El tratamiento de elección es la cirugía (tiroidectomía total con linfadenectomía central profiláctica), siempre
descartando previamente la presencia de feocromocitoma. La radioterapia y la quimioterapia convencional tienen
un papel paliativo en el tratamiento de la enfermedad residual. Cuando el carcinoma medular se asocia con la
presencia de feocromocitoma, primero hay que operarlo y después el carcinoma medular e hiperparatiroidismo. El
tratamiento con fármacos inhibidores de la tirosina-cinasas (vandetanib y cabozantinib) ha demostrado retrasar la
progresión de la enfermedad frente a placebo en pacientes con cáncer avanzados.

Carcinoma Anaplásico: menos del 5% de los cánceres tiroideos. Es una lesión de aparición tardía en la sexta-
séptima décadas de la vida. De crecimiento rápido, invade y comprime estructuras vecinas y puede ulcerar la piel.
A pesar de la cirugía radical, el pronóstico es muy desfavorable, con una supervivencia de meses. Puede
confundirse con un linfoma o sarcoma, por lo que a veces es necesario recurrir a tinciones inmunohistoquímicas
para tiroglobulina.

Tratamiento y seguimiento de los carcinomas diferenciados:

Tratamiento quirúrgico: ante una PAAF con resultado de malignidad, el tratamiento de elección es la
tiroidectomía total. En relación con la extirpación de ganglios linfáticos existe más controversia, pero se acepta
que: se debe realizar una linfadenectomía central o laterocervical terapéutica si existe afectación ganglionar clínica
o radiología demostrada; se debe realizar una linfadenectomía central profiláctica en carcinoma papilar ˃ 4cm o
con extensión extratiroidea aunque no exista afectación ganglionar clínica operatoria.
Radioyodo: después del tratamiento quirúrgico inicial, el abordaje clásico del CDT incluye la ablación de los
restos tiroideos con I-131 bajo cantidades altas de TSH conseguidas mediante hipotiroidismo por interrupción de
tratamiento con levotiroxina o bajo estímulo agudo mediante administración de TSH recombinante. El objetivo es
destruir los restos de tejido tiroideo sano y restos tumorales que puedan haber quedado tras la cirugía inicial
eliminando toda fuente de producción de TG.
Tratamiento supresor con L-T4: los pacientes operados deben recibir tratamiento con hormona tiroidea, ya
que presentan un hipotiroidismo postquirúrgico. La recomendación clásica consistía en mantener dosis
suprafisiológicas con el objetivo de mantener una TSH suprimida, de tal manera que los posibles restos tumorales
que pudiesen quedar tras la cirugía no tengan el estímulo trófico de la TSH para aumentar de tamaño. En pacientes
sin evidencia de enfermedad y bajo riesgo de recurrencia, el objetivo de TSH será de 0.5-2µUl/ml, es decir, en el
límite bajo de la normalidad.
 PARATIROIDES
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Enfermedad producida por la secreción inapropiada o elevada de PTH por las glándulas paratiroides. La secreción
sostenida y elevada de PTH produce hipercalcemia, aumento de la reabsorción tubular de Ca, fosfaturia e
incremento de la síntesis de 1,25 (OH)2D3, y estimula la reabsorción ósea. La hipercalcemia resultante es incapaz
de suprimir la secreción aumentada de PTH.
El hiperparatiroidismo primario es la causa más frecuente de hipercalcemia ambulatoria; la mayoría de los
casos se presentan en mayores de 45 años, son esporádicos, con una frecuencia 3:1 en las mujeres respecto a
los varones y menos del 10% forman parte de un síndrome genético.

Etiopatogenia: se produce una pérdida del control normal de la síntesis y secreción de PTH. En los adenomas
se produce una alteración de la sensibilidad a las concentraciones séricas de Ca de un clon anormal de células
paratiroideas y una secreción excesiva de PTH. En las hiperplasias paratiroideas, lo que se produce es un aumento
del número de células, responsable de una mayor secreción de PTH. Más del 10% de los pacientes tienen alguna
mutación genética.

Anatomía patológica: el hallazgo más frecuente es la presencia de un adenoma benigno solitario (75-80%).
Puede haber afectación multiglandular, ya sea como adenomas múltiples o hiperplasia de las cuatro glándulas. En
los pacientes con hiperplasia paratiroidea debe sospecharse la asociación con síndromes de herencia familiar. Los
adenomas únicos suelen localizarse en una paratiroides inferior. Estos tumores, de color marrón oscuro, suelen
estar encapsulados, pesan 0,2-2gr y están formados por un grupo homogéneo de células principales.

Clínica: más de un 80% de los casos son asintomáticos. Se estima que más del 30% pueden evolucionar a
formas manifiestas con el tiempo. Es la primera causa de calcemia en la población general, y la segunda después
de la tumoral en pacientes hospitalizados.
Las formas clásicas se acompañan de trastornos caracterizados por litiasis renal, osteítis fibroquística y
manifestaciones neuromusculares. La litiasis renal, que ocurre en el 15-20% de los pacientes, sigue siendo la
complicación más frecuente. La repercusión renal inicial de la enfermedad suele ser la incapacidad tubular para
concentrar la orina y la posterior hipostenuria. En las formas más graves puede haber nefrocalcinosis con
mineralización parenquimatosa radiológica. Puede existir acidosis hiperclorémica, aminoaciduria, glucosuria y
fosfaturia. La paratiroidectomia previene la hipercalciuria y la disminución progresiva de la función renal,
especialmente en los pacientes con filtrado glomerular ˂ 60mL/min.
La osteítis fibrosa quística y otras lesiones óseas del hiperparatiroidismo primario se encuentran en estadios
avanzados, y estiman en menos del 2%. Suelen manifestarse por dolor local, deformidades óseas y fracturas. Los
pacientes con osteítis fibrosa quística suelen tener adenomas mayores, hipercalcemia acusada, y clínica ósea
grave y progresiva, con dolores locales o difusos. En cambio, en las formas asintomáticas suele demostrarse
disminución de la densidad mineral ósea, que afecta sobre todo a la zona cortical del tercio distal del radio. Se
observan erosiones y destrucción de falanges terminales, en el tercio distal de la clavícula, la sínfisis del pubis y
articulaciones sacroilíacas. En el cráneo, los cambios erosivos confieren el aspecto moteado “en sal y pimienta”.
El 70-80% de los pacientes pueden presentar astenia y fatigabilidad, que se manifiesta sobre todo en la
musculatura proximal de las extremidades inferiores. La biopsia demuestra atrofia de las fibras musculares de tipo
II. Pueden existir, en las formas más graves, alteraciones cognitivas, fallos en la memoria y, en ocasiones,
somnolencia, estupor y coma. Por otro lado, se señala que estos síntomas generales de debilidad, astenia,
ansiedad y cambios neurocognitivos no siempre mejoran con la cirugía paratiroidea.
Las manifestaciones gastrointestinales más frecuentes son anorexia, náuseas, vómitos, y los pacientes de larga
evolución pueden presentar estreñimiento y atonía gástrica. Se han descrito hipertrofia ventricular izquierda y
disfunción diastólica, que mejora tras la paratiroidectomia, y también rigidez y engrosamiento de la íntima-media
carotídea. Se ha sugerido que el hiperparatiroidismo podría favorecer el desarrollo de esta alteración, que se
correlaciona con los niveles de PTH. La hipercalcemia grave puede provocar arritmias y el ECG mostrar
acortamiento del QT, prolongación del ST, ensanchamiento de las ondas T y bloqueos esporádicos de primer
grado. La queratopatía en banda se caracteriza por la precipitación de cristales de Ca y fosfato en la córnea.
Formas clínicas: la más frecuente es el hiperparatiroidismo asintomático con hipercalcemia. Una especial
situación de gravedad es la crisis parotídea con hipercalcemia superior a 16mg/dl, que cursa con anorexia,
náuseas, poliuria, fiebre, deshidratación acusada, insuficiencia renal y obnubilación progresiva, hasta llegar al
coma profundo.
 Los pacientes afectados por el denominado hiperparatiroidismo primario normocalcémico (HPN) presentan
concentraciones de PTH aumentadas, Ca total corregido y Ca ionizado normales sin causa evidente de
hiperparatiroidismo secundario. Se pueden presentar con osteoporosis, fracturas por fragilidad y nefrolitiasis. En
estos pacientes deben destacarse deficiencia de vitamina D, insuficiencia renal crónica, hipercalciuria, fármacos
como tiazidas o litio, o malabsorción oculta.
MANIFESTACIONES SISTÉMICAS DE HIPERCALCEMIA EN HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Neuromusculares y psiquiátricas
Astenia
Depresión
Alteraciones cognitivas
Pérdida de memoria
Alteraciones del sueño
Trastornos emocionales, irritabilidad
Renales
Litiasis renal
Nefrocalcinosis
Insuficiencia renal
Cardiovasculares
Hipertensión arteria
Acortamiento del intervalo QT
Hipertrofia ventricular izquierda
Bradicardia, bloqueos auriculoventriculares
Calcificaciones de válvula mitral y aórtica, en coronarias y miocardio
Óseas
Osteopenia / osteoporosis
Posible aumento de fracturas
Lesiones radiológicas clásicas (osteítis fibrosa quística, reabsorción subperióstica de clavícula, quistes)

Diagnóstico: la existencia de hipercalcemia (calcio total corregido por la albúmina o calcio ionizado), junto con
la demostración de niveles elevados o inapropiados de PTH, es necesaria para el diagnóstico de
hiperparatiroidismo primario. La mayoría de los casos en la actualidad son asintomáticos y se encuentran durante
un estudio bioquímico. En estos casos asintomáticos no suele haber anormalidades clásicas esqueléticas ni
síntomas neuromusculares. La determinación de PTH sérica, que se halla elevada en el 75-80% de los casos, es
útil para establecer el diagnóstico diferencial con la hipercalcemia maligna y otras.
Las concentraciones séricas de 1,25 (OH)2D3 se encuentran aumentadas en el 25% de los casos, mientras que
las de 25(OH)D3 están normales-bajas. Los niveles elevados de 1,25 (OH)2D3, podrían estimular a la 24-
hidroxilasa, potenciando la conversión de 25(OH)D3 a 1,24-dihidroxivitamina D. Niveles bajos de vitamina D se
asocian a una mayor afectación ósea y a un mayor riesgo para el síndrome del hueso hambriento tras la
paratiroidectomia. Ante valores bajos de 25(OH)D, se recomienda administrar 2.000-3.000 UI/día de vitamina D o
equivalente para corregir y establecer niveles óptimos de vitamina D y repetir posteriormente las determinaciones
de PTH (tras 3-6 meses).

Tratamiento:
Tratamiento quirúrgico: el tratamiento de elección y curativo es la paratiroidectomia. En los pacientes
asintomáticos, la paratiroidectomia estará indicada cuando presentan: calcemia por encima de 1mg/dl del limite
superiore de la normalidad, densidad mineral ósea reducida, presencia de fracturas, disminución de la función
renal, presencia de litiasis y/o nefrocalcinosis e hipercalciuria (calciuria ˃ 400mg/día), o edad inferior a 50 años.
Tratamiento médico: se recomienda actividad física adecuada e ingesta moderada de Ca (1gr/día), siempre
que la 25(OH)D sérica no esté aumentada. El tratamiento farmacológico inicial incluye: estrógenos, moduladores
selectivos de los receptores estrogénicos, bisfosfonatos y calcimiméticos.

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Se produce como consecuencia de una baja concentración de Ca extracelular que induce un aumento en las
concentraciones de PTH, logrando normalizar la calcemia en la mayoría de los casos. Algunas de las causas son:
 CAUSAS DE HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Disminución de la ingesta de calcio
Malabsorción de calcio
Déficit de vitamina D
Intolerancia a la lactosa
Síndromes malabsortivos
Cirugía bariátrica
Insuficiencia pancreática exocrina
Pérdida renal de calcio
Hipercalciuria idiopática
Diuréticos de asa
Aumento de la excreción de sodio
Fallo renal
Disminución de la síntesis de 1,25 (OH)2D3
Hiperfosfatemia
Inhibición de la resorción ósea
Bisfosfonatos
Denosumab
Síndrome del hueso hambriento
Recuperación poslactancia
Entrada de calcio en los tejidos blandos: Rabdomiólisis, Sepsis
Pseudohipoparatiroidismo (defecto en la acción de la PTH)
Ingesta de fosfatos inorgánicos

Fisiopatología: el hiperparatiroidismo secundario induce un aumento en la absorción de calcio a nivel intestinal

y en la reabsorción del calcio filtrado a nivel renal, pero cuando estos órganos no son capaces de restaurar la
calcemia, el principal suministro de calcio será la resorción ósea, pudiendo producir osteoporosis y osteomalacia.
La fisiopatología de los trastornos minerales óseos en la ERC es compleja, multicausal. Las alteraciones más
precoces son un aumento en el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23) y la PTH con disminución en los
niveles de 1,25 (OH)2D3 y de la proteína Klotho soluble. El Ca y P se alteran en fases más avanzadas de la ERC.
Los pacientes pierden paulatinamente la capacidad de excreción renal de P y aumentan su concentración sérica.
El déficit de 1,25 (OH)2D3 disminuye la absorción intestinal de Ca y desencadenan otro estímulo más para el
aumento de la PTH.

Clínica: se caracteriza por ser asintomática en etapas iniciales, y en su evolución pueden aparecer síntomas
esqueléticos, como dolores óseos, deformaciones óseas, fracturas y, en caso de ERC, se pueden presentar
síntomas extraesqueléticos, como calcificaciones ectópicas, miopatía proximal y prurito.
En la ERC genera alteraciones precoces en el remodelado, la mineralización, el volumen y el crecimiento óseo,
que en su conjunto se denominan osteodistrofía renal. Se clasifican según el grado de remodelado óseo y
mineralización en las formas leves, la osteítis fibrosa, la mixta, la osteomalacia, y la adinámica. Las primeras tres
se caracterizan por un aumento en remodelado óseo, con mineralización; en las últimas dos se caracterizan por
disminución en el remodelado con alteración en la mineralización / disminución de la celularidad.
Los síntomas extraesqueléticos más importantes son los depósitos extraóseos de cristales de hidroxiapatita en
las partes blandas y de diversos órganos y de estructuras vasculares, que generan un osificación vascular en
pequeños vasos. Es un factor de riesgo para la calcifilaxis, un trastorno infrecuente que se presenta con isquemia
y necrosis. El prurito urémico suele presentarse en etapas avanzadas y asociarse a síndrome de ojo rojo por
depósito de Ca en la conjuntiva.

Diagnóstico: la evaluación de la función renal, los niveles séricos de 25(OH)D3, la calcemia, fosfatemia,
magnesemia y la calciuria de 24hs es fundamental para realizar un diagnóstico diferencial con el primario.
El incremento de la concentración de PTH en la ERC en general se observa cuando el FG es inferior a
60ml/min/1.73m2, y la hiperfosfatemia cuando el FG cae por debajo de 30 ml/min/1.73m2. Los niveles de PTH en
la ERC se consideran un buen marcador de la enfermedad ósea subyacente. Niveles de PTH elevados más de 5
veces su valor máximo de normalidad son indicativos de enfermedad ósea de alto remodelado (osteítis fibrosa o
mixta), y niveles de PTH normales o levemente aumentados están asociados a bajo remodelado óseo.

Tratamiento: hay que corregir la alteración primaria que ocasionó la hipocalcemia. El déficit de calcio se corrige
con la ingesta de calcio elemental de al menos 1.200mg/día, el déficit de vitamina D con la administración exógena
de ergocalciferol o colecalciferol en dosis de al menos 10.000UI/semana, la hipercalciuria idiopática con diuréticos
tiazídicos y los síndromes malabsortivos con la corrección del trastorno que lo produce.
En los pacientes con ERC con niveles de PTH intacta en aumento progresivo o persistentemente por encima
del límite suprior de lo normal es necesaria en primera instancia la corrección de factores potencialmente
modificables, como disminuir la infesta de fosfatos, aumentar la ingesta de Ca y corregir el déficit de vitamina D.
 HIPOPARATIROIDISMO
Se caracteriza por hipocalcemia, hiperfosfatemia y una elevada excreción fraccionada de calcio en la orina, debido
a la ausencia de hormona paratiroidea (PTH) circulante o a niveles inapropiadamente bajos de esta. Esto refleja
una incapacidad de las glándulas paratiroideas para sintetizar o secretar suficiente PTH. Se estima una prevalencia
de esta enfermedad entre 10,1 – 40 casos por cada 100.000 habitantes.

Etiopatogenia: sus causas pueden clasificarse en: 1) anomalías en el desarrollo de las glándulas paratiroides
asociadas o no a otras malformaciones; 2) destrucción o infiltración de las paratiroides; 3) alteración en la síntesis
o secreción de PTH; 4) resistencia a la acción de la PTH en los tejidos periféricos.
La disminución de la PTH produce hipocalcemia por disminución de la absorción intestinal de Ca, de la
reabsorción ósea y de la reabsorción tubular de Ca. También disminuyen la producción de AMPc nefrogénico y la
excreción urinaria de P, por lo que se produce hiperfosfatemia y la síntesis de 1,25 (OH)2D3 es defectuosa.
CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DEL HIPOPARATIROIDISMO
Anomalías en el desarrollo Alteración en la producción o secreción de PTH
Primaria
Aplasia aislada de paratiroides Mutaciones activadoras del gen de CaSR
Síndrome de DiGeorge Hipomagnesemia familiar
Síndrome CHARGE Mutaciones del gen de pre-pro-PTH
Síndrome de Barakat Secundaria
Síndrome de Sanjat-Sakati Anticuerpos activadores de CaSR
Neuromiopatías mitocondriales Hiperparatiroidismo materno
Hipomagnesemia
Destrucción de las glándulas paratiroideas Resistencia periférica a la PTH
Radioterapia
Autoinmunitaria
Hipomagnesemia
Intervención quirúrgica
Trastornos inactivadores de la señalización PTH/PTHrP
Síndrome poliglandular autoinmunitario de tipo 1
Por infiltración; neoplasia, granulomas, hierro, cobre

Clínica: la hipocalcemia provoca hiperexcitabilidad neuromuscular, o tetania. La tetania es un estado de

contracción muscular tónica, que puede ser clínica o latente. La mayoría de los pacientes refieren parestesias y
calambres. Es típico el espasmo carpopedal, en el que se produce una aducción del pulgar, seguida de la flexión
de las articulaciones metacarpofalángicas, la extensión de las interfalángicas y la flexión de la muñeca en una
postura típica, llamada “mano de comadrona”. La tetania puede afectar a otros grupos musculares, como la
musculatura laríngea, produciendo laringoespasmo, que puede ser potencialmente mortal. El signo de Chvostek,
al percutir sobre el nervio facial a la altura del arco cigomático, se produce una contracción de la musculatura facial
ipsilateral. El signo de Trousseau se obtiene con ayuda de un manguito de presión arterial, elevándolo hasta
20mmHg por encima de la presión arterial sistólica durante 3min. Si la hipocalcemia se desarrolla de forma aguda,
puede producir crisis convulsivas, broncoespasmo, laringoespasmo y taquicardia. Pueden existir papiledema y
alteraciones del ritmo cardíaco. En la hipocalcemia crónica predominan las alteraciones dentales y ectodérmicas,
las cataratas, la calcificación de los ganglios basales y sintomatología extrapiramidal.
La calcificación de los ganglios basales es típica del hipoparatiroidismo idiopático y del pseudo. Puede producir
parkinsonismo o coreoatetosis, aunque con mayor frecuencia es asintomática.
Otras manifestaciones incluyen alteraciones asintomáticas del ECG, como alargamiento del intervalo QT y del
segmento ST. La hipocalcemia reduce la actividad inotrópica y puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva
refractaria al tratamiento habitual.
En el hipoparatiroidismo crónico son frecuentes las cataratas subcapsulares, y su densidad se relaciona con la
duración de la hipocalcemia. Las uñas y el pelo de estos pacientes son ásperos y quebradizos, y el pelo de la ceja
es escaso. La piel es seca y frágil. En el hipoparatiroidismo idiopático puede existir candidiasis, generalmente
como componente del síndrome pluriglandular autoinmunitario de tipo 1.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA PRIMARIA
Los procesos que afectan a la corteza suprarrenal suelen ser progresivos. El aumento de la ACTH consigue
inicialmente mantener una secreción suficiente de cortisol, que disminuye por debajo de la normalidad cuando se
destruye el 90 del tejido corticosuprarrenal.

Etiología: múltiples procesos locales o sistémicos pueden producir insuficiencia suprarrenal primaria. Los más
frecuentes son la suprarrenalitis atrófica autoinmunitaria y la tuberculosis suprarrenal.
 La suprarrenalitis atrófica es un proceso autoinmunitario que conduce a la destrucción de la corteza glandular
con conservación de la médula. Dos tercios de los pacientes presentan anticuerpos frente a antígenos corticales
identificados como enzimas de esteroidogénesis.
La tuberculosis afecta tanto a la corteza como a la médula suprarrenal por diseminación hematógena. Las
glándulas suprarrenales suelen estar aumentadas de tamaño, aunque en los casos de larga evolución su
dimensión puede ser normal o reducida. Con menor frecuencia, la insuficiencia es de causa infecciosa no
tuberculosa, vascular, neoplásica, farmacológica y metabólica.
Dentro de las causas genéticas destacan la hiperplasia suprarrenal congénita y la adrenoleucodistrofia. La
hiperplasia es un conjunto de enfermedades autosómicas recesivas debidas a mutaciones en los genes de alguna
de las enzimas (más prevalente la 21-hidroxilasa); el bloqueo de la síntesis de cortisol determina un aumento de
la ACTH, con incremento de los esteroides anteriores al bloqueo. Las formas clásicas o graves son la causa más
frecuente de insuficiencia suprarrenal en la infancia; en las niñas puede asociarse a diversos grados de virilización.
La adrenoleucodistrofia, enfermedad hereditaria monogénica ligada al cromosoma X, se debe a la pérdida de la
función del gen ALD que codifica una proteína transportadora de los ácidos grasos de cadena muy larga en los
peroxisomas.

Cuadro clínico: los pacientes refieres debilidad muscular generalizada, astenia y pérdida de peso. Son
habituales las náuseas, vómitos, dolores abdominales y diarreas; con frecuencia se encuentra hipoclorhidria y
enlentecimiento del vaciado gástrico. El ortostatismo y la hipotensión arterial debidos a la disminución del tono
vascular adrenérgico y a las pérdidas urinarias de sodio son frecuentes, con gran apetencia por la sal. Se suele
observar hiponatremia (natriuresis elevada e incremento de vasopresina), hiperpotasemia y deshidratación, con
reducción del volumen plasmático y del gasto cardíaco. Las hipoglucemias, más frecuentes en niños, aparece tras
un ayuno prolongado o presencia de infecciones, fiebre o ingestión de alcohol. Existe aumento de la sensibilidad
a la insulina y disminución de la gluconeogénesis y de la producción hepática de glucosa.
La hiperpigmentación cutánea y mucosa por acción de la ACTH y otros péptidos derivados de su precursor
proopiomelanocortina (POMC), sobre los receptores de melanocortina precede a menudo a las restantes
manifestaciones clínicas. En la suprarrenalitis atrófica aparece vitíligo en el 10-20% de los casos. La secreción
disminuida de andrógenos suprarrenales da lugar a pérdida de vello axilar y pubiano y a disminución de la líbido.
En el 25% de los casos existes trastornos menstruales, que pueden reflejar una afección ovárica autoinmunitaria
asociada. Pueden existir alteraciones psíquicas, como depresión, apatía y disminución de la memoria.

Diagnóstico: la determinación de cortisol y ACTH por la mañana, a las 8am permite establecer el diagnóstico en
la gran mayoría de los pacientes. Concentraciones de cortisol inferiores a 5µg/dL y de ACTH superiores a 250pg/ml
confirman el diagnóstico. En pacientes que padecen un estrés importante, un cortisol inferior a 20µg/dL supone
una respuesta inadecuada y hace sospechar una insuficiencia suprarrenal. Las concentraciones de aldosterona y
DHEA-S suelen ser bajas, y las de renina y angiotensina II elevadas.
En caso de que sea inconcluso, debe realizarse una prueba de estimulación con ACTH para confirmación. La
respuesta del cortisol normal excluye el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria.
 En el momento del diagnóstico, el 75% de los pacientes presentan alteraciones electrolíticas. La glucemia en
ayunas suele estar en el límite bajo de la normalidad, y puede detectarse moderada hipercalcemia y elevación de
la TSH. Son frecuentes la eosinofilia, la linfocitosis relativa y la anemia.
Una vez realizado el diagnóstico, hay que establecer su etiología. El hallazgo de anticuerpos antisuprarrenales
séricos, principalmente la anti-21-hidroxilasa, identifica la causa autoinmunitaria. Casi el 50% de los pacientes
presentan anticuerpos frente a otros tejidos endocrinos, que indican un síndrome pluriglandular.

Tratamiento: se recomienda el tratamiento sustitutivo con hidrocortisona, aunque también puede utilizarse
preparados sintéticos. La dosis diaria de hidrocortisona se fracciona generalmente en tres tomas, antes de las
comidas para asegurar su adecuada biodisponibilidad. Estas dosis deben individualizarse, sobre todo en sujetos
con elevada superficie corporal.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA

Déficit en la secreción de ACTH, generalmente en el contexto de panhipopituitarismo (tumores, granulomas,
lesiones vasculares, apoplejía hipofisaria, cirugía o radioterapia). Las manifestaciones clínicas y su instauración
lenta e insidiosa son similares a la de la forma primaria. Las diferencias son la ausencia de hiperpigmentación y
que la función mineralocorticoide está preservada. Puede existir hiponatremia por exceso de secreción o acción
de la vasopresina. En la mayoría de los casos coexisten manifestaciones de hipopituitarismo; si existe déficit
asociado de GH, hay más tendencia a la hipoglucemia.
El diagnóstico se basa en el hallazgo de cortisol bajo asociado a concentraciones de ACTH bajas o
inadecuadamente normales. Sin embargo, estas determinaciones no siempre son concluyentes, por lo que el
diagnóstico a veces requiere una prueba de estimulación con ACTH. Cuando esta prueba no sea concluyente y
se requiera una absoluta certeza en el diagnóstico, o en pacientes con una agresión hipofisaria reciente, puede
ser útil la prueba de la hipoglucemia insulínica, o si, está contraindicada, una estimulación mediante glucagón,
metopirona, vasopresina o CRH sintética.
La inhibición de la función suprarrenal por administración crónica de dosis altas de glucocorticoides produce
una insuficiencia suprarrenal funcional cuando se interrumpe bruscamente esta administración o cuando la dosis
resulta insuficiente para una situación intercurrente de estrés. Es la causa más frecuente de insuficiencia. En
general, cuando el cuadro se resuelve tras la reducción progresiva y lenta de los corticoides hasta llegar a su
interrupción, si bien el tiempo requerido para ello es difícil de predecir. Los hallazgos analíticos dependen del tipo
de glucocorticoide administrado y del tiempo desde la interrupción.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana es una situación de urgencia grave que requiere un tratamiento
rápido y enérgico. Puede desarrollarse en a) pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, secundaria o terciaria
conocida, que interrumpen el tratamiento sustitutivo o no lo incrementan adecuadamente ante una complicación
intercurrente; b) pacientes portadores de una insuficiencia suprarrenal crónica no conocida que desarrollan un
proceso intercurrente; c) individuos previamente sanos en los que se produce una destrucción hemorrágica,
masiva y rápida de ambas glándulas suprarrenales debido a sepsis, coagulopatías o traumatismos, o bien
unilateral de un turno secretor de cortisol. y d) interrupción brusca de un tratamiento glucocorticoide crónico.
La característica clínica más llamativa es la hipotensión arterial debida a la depleción de volumen plasmático y
al déficit de mineralocorticoides. El choque hipovolémico grave responde poco a la sustitución de líquidos e incluso
a las drogas vasoactivas. Se produce postración y anorexia intensa, náuseas y vómitos que agravan la disminución
del volumen plasmático, dolores abdominales que pueden sugerir un cuadro de abdomen agudo, hipoglucemia y
fiebre, generalmente de causa infecciosa. Los antecedentes de pérdida de peso, debilidad progresiva, anorexia y
vómitos, y la presencia de hiperpigmentación de la piel y mucosas pueden sugerir el diagnóstico. Esta
hiperpigmentación falta en las formas secundarias y terciaras.
El hallazgo de hiponatremia con hiperpotasemia supone una sólida sospecha diagnóstica. En caso de sospecha
de apoplejía hipofisaria se realizará una RMN o una TAC craneal. Asimismo, se harán hemocultivos y urocultivos.
Una concentración de cortisol inferior a 18 µg/dL establece el diagnóstico en situación de shock. El tratamiento
consiste en reponer las pérdidas de líquidos y sal mediante suero salino isotónico en ritmo de perfusión rápido,
con monitorización de la presión venosa central, además de aporte de glucosa EV. Se administrará
glucocorticoides solubles EV en dosis de 100mg iniciales en bolo seguidos de 50mg/6hs. Si el paciente responde
en 24hs, se reduce la hidratación parenteral, se inicia la ingestión oral de líquidos y se disminuye gradualmente la
dosis de cortisol hasta alcanzar, al cabo de 3-5 días, la dosis sustitutiva de cortisol vía oral.
 ENFERMEDAD DE CUSHING
Se produce como consecuencia de la exposición excesiva y prolongada a la acción de las hormonas
glucocorticoides. En las formas endógenas puede coexistir un aumento de la secreción de mineralocorticoides,
andrógenos o estrógenos. El síndrome de Cushing exógeno o yatrógenos se debe a la administración de dosis
suprafisiológicas de glucocorticoides o de ACTH.

Etiopatogenia y clasificación: el hipercortisolismo endógeno puede deberse a un exceso de producción de

ACTH o una hiperfunción suprarrenal no dependiente de ACTH. La causa más frecuente dependiente de ACTH
en el adulto es la enfermedad de Cushing, debida a la hipersecreción crónica de ACTH hipofisaria que origina una
hiperplasia suprarrenal bilateral, generalmente difusa, con secreción excesiva de cortisol y también de andrógenos
suprarrenales y 11-DOCA. Suele aparecer entre los 20 y 40 años, y es más frecuente en las mujeres. En algo más
del 90% de los casos se trata de microadenomas hipofisarios.
El síndrome de Cushing por ACTH ectópica, producida por tumores no hipofisarios, representa alrededor del
15% de los casos del síndrome en varones adultos. Una amplia variedad de tumores puede producir ACTH
biológicamente activa capaz de originarlo. En el 50% de los casos, se trata de carcinomas pulmonares de células
pequeñas.
El síndrome de Cushing suprarrenal no dependiente de la ACTH se debe a tumores de la corteza suprarrenal
y a formas infrecuentes de hiperplasia o displasia nodular. Representa el 65% de los hipercortisolismos endógenos
en los niños y el 10-15% en los adultos. El 95% de los carcinomas suprarrenales son funcionantes, con producción
de cortisol (50%), andrógenos (30%), estradiol (12%) o mineralocorticoides.
La hiperplasia o displasia suprarrenal micronodular pigmentada primaria es una forma de Cushing ACTH
independiente de aparición esporádica o familiar. Este síndrome, de herencia autosómica dominante, cursa con
tumores multicéntricos y bilaterales en diversos órganos y lesiones cutáneas pigmentadas.
La hiperplasia macronodular bilateral representa otra causa infrecuente, a menudo esporádica, de síndrome de
Cushing ACTH independiente, más prevalente en varones. Las glándulas presentan una marcada hiperplasia y
múltiples macronódulos (˃5-10mm) no pigmentados, como consecuencia de la presencia de receptores
suprarrenales aberrantes que responden al estímulo de diversos péptidos.
El síndrome de Cushing iatrogénico por administración de dosis suprafisiológicas de glucocorticoides es la
causa más frecuente de hipercortisolismo. La administración de glucocorticoides produce atrofia suprarrenal
bilateral. Los pacientes presentan manifestaciones típicas y una insuficiencia suprarrenal que se pone de
manifiesto si se interrumpe de forma brusca la administración de dichos fármacos.

Cuadro clínico: las manifestaciones suelen aparecer progresivamente. La obesidad o la acumulación central de
tejido adiposo constituyen el signo más frecuente, con afectación del tronco, el abdomen, cara, cuello (de búfalo)
y las fosas supraclaviculares. La facie aparece redondeada (de luna llena) y rubicunda. A menudo existe debilidad
muscular por miopatía esteroide proximal de las extremidades e incluso de los glúteos.
Se pueden observar estrías cutáneas de color rojo violáceo, sobre todo en abdomen, caderas, mamas y cara
interna de los brazos, axilas y muslos. Son más frecuentes e intensas en los pacientes jóvenes. La piel es fina,
frágil y atrófica por pérdida de tejido graso subcutáneo; las equimosis y los hematomas aparecen espontáneamente
o tras traumatismos mínimos. Las heridas cicatrizan lentamente, y se pueden observar áreas de acantosis
nigricans. Son frecuentes la oligomenorrea o amenorrea y, si existe hiperandrogenismo, pueden observarse
seborrea, acné, hirsutismo y signos de virilización en casos graves.
La HTA moderada, con renina baja y con presiones diastólicas superiores a 95-100mmHg es bastante habitual.
Probablemente está relacionada con una expansión del volumen extracelular por retención de sodio. Se observan
edemas, sobre todo si coexiste incremento de mineralocorticoides. Se asocian trastornos de coagulación y
alteración de la respuesta inmune. A menudo hay intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo, resistencia a la
insulina y diabetes mellitus, lo que genera una situación proaterotrombótica.
Muchos pacientes presentan trastornos psíquicos: depresión, labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad,
accesos de pánico e incluso cuadros paranoicos. No es raro el insomnio, relacionado con la elevación nocturna
del cortisol. La osteoporosis es común uy puede ser intensa, con aplastamientos vertebrales y fracturas costales
o de otra localización. La absorción intestinal del calcio está disminuida, y existe hipercalciuria que propicia la
formación de cálculos urinarios.
El síndrome de ACTH ectópico por enfermedad neoplásica se caracteriza por hiperpigmentación, riesgo
trombótico elevado, edemas, hipopotasemia, alteración del metabolismo glucídico y estado hipercatabólico. El
carcinoma suprarrenal puede presentar dolor abdominal o síndrome de compresión local debido al tumor.
Diagnóstico: los enfermos producen cantidades excesivas de cortisol durante períodos prolongados, aunque no
siempre continuos. Por esta razón, las determinaciones aisladas de ACTH y cortisol tienen escaso valor.
Una vez descartada la causa exógena, el hipercorticismo endógeno, se demuestra por el hallazgo de: a) un
aumento de la excreción de cortisol libre en la orina, superior a 100µg/24hs; b) un valor de cortisol plasmático a
las 8am igual o superior a 1,8-2µg/dL tras la administración oral de 1mg de dexametasona a las 23hs o después
de la prueba de inhibición débil con 2mg de dexametasona durante 2 días, y c) valores de cortisol en salida a las
0:00hs superiores 1,6ng/mL. Habitualmente es necesario realizar dos de las tres pruebas de cribado y dos o tres
determinaciones de cortisol en la orina y la saliva. El diagnóstico se confirma si al menos existen dos resultados
inequívocamente anormales. Si los resultados de estas pruebas son normales, se puede descartar el síndrome de
Cushing.
El cortisol libre en la orina superior a tres veces el límite superior del rango normal se considera un resultado
positivo irrefutable, mientras que valores inferiores hacen incierto el diagnóstico y requieren la realización de otras
pruebas. La determinación de cortisol en la orina mediante cromatografía líquida y/o espectrometría de masas
incrementa significativamente la especificidad de esta prueba.

Métodos complementarios: la RMN craneal es el método de elección para la identificación de adenomas

hipofisarios secretores de ACTH. La administración combinada de contraste permite identificar tumores de 3-4mm
de diámetro. En ausencia de una imagen clara de adenoma, se recomienda practicar una cateterización selectiva
simultánea y bilateral de los senos petrosos inferiores en situación de hipercorticismo activo. En esta exploración
se mide la ACTH basal y a los 3, 5 y 10 minutos tras la administración de 100µg de CRH EV, en muestras obtenidas
en ambos senos petrosos inferiores y en una vena periférica. Si el gradiente entre las concentraciones de ACTH
en los senos petrosos y sangre periférica es superior o igual a 2 en las muestras basales o superior o igual a 3 tras
CRH, se acepta que la ACTH es de origen hipofisario.
La TAC y la RMN de las suprarrenales son el paso siguiente tras el diagnóstico de síndrome de Cushing ACTH
independiente. Los carcinomas suelen ser de mayor tamaño que los adenomas al momento del diagnóstico, y
pueden presentar necrosis, hemorragia o calcificación, además de una mayor atenuación. La demostración de
captación de contraste ayuda también al diagnóstico de carcinoma suprarrenal. En la enfermedad de Cushing, la
TAC o RMN de las suprarrenales pueden mostrar una hiperplasia bilateral difusa o nódulos que pueden confundirse
con adenomas suprarrenales o con hiperplasias macronodulares.
Ante la sospecha de un tumor secretor de ACTH ectópica (rápida evolución, mayores concentraciones de ACTH
y de cortisol urinario, hipopotasemia, síndrome hipercatabólico), se realizará una TAC torácica de alta resolución
(˃ 50% de los casos de producción ectópica se asocian con carcinomas pulmonares de células pequeñas) y
abdominal.

Tratamiento: en casos exógenos, consiste en identificar y suspender la fuente exógena de glucocorticoides. En

la enfermedad de Cushing se debe intentar extirpar el adenoma hipofisario de forma completa y preservar al mismo
tiempo la fusión adenohipofisaria.
 El tratamiento médico suele indicarse como preparación para la cirugía hipofisaria o suprarrenal y debe
realizarse de forma obligada mientras se espera la aparición de los efectos beneficiosos del tratamiento
radioterápico y en los enfermos en los que ha fracasado el tratamiento quirúrgico o no son candidatos a cirugía.
Se emplean fármacos que interfieren en la esteroidogénesis, con monitorización cuidadosa de su respuesta, ya
que pueden provocar insuficiencia suprarrenal. Puede utilizarse ketoconazol o metopirona.

HIPERALDOSTERONISMO
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Causa más común de HTA de origen endocrino y la segunda forma más prevalente de HTA curable. Su frecuencia
en la población hipertensa oscila entre el 0,5%., si sólo se valoran los pacientes con hipopotasemia espontánea.
La secreción excesiva de aldosterona produce inicialmente retención renal de sodio, HTA y expansión de
volumen, con inhibición de la renina. El intercambio aumentado de Na+/K+ en el túbulo distal conduce a una pérdida
de potasio e hidrogeniones, hipopotasemia y alcalosis metabólica, con aumento de la resistencia vascular
periférica. El aumento de sodio total intercambiable pone en marcha un mecanismo compensador, denominado
escape de sodio, que facilita la natriuresis y justifica la ausencia de edemas.

Etiología: el adenoma productor de aldosterona, también conocido como síndrome de Conn, constituye la forma
clásica y la más frecuente. Aparece habitualmente entre la tercera y la quinta década de la vida. Algunos adenomas
presentan secreción de aldosterona en respuesta a ortostatismo y a la perfusión de angiotensina II. El
hiperaldosteronismo idiopático comprende el 30-60% de los hiperaldosteronismos primarios y constituye un grupo
heterogéneo con hiperplasia bilateral micronodular y macronodular. El carcinoma adrenocortical productor de
aldosterona es una causa rara de hiperaldosteronismo.

Patogenia: se conocen tres formas familiares de hiperaldosteronismo, todas infrecuentes. El hiperaldosteronismo

familiar sensible a los glucocorticoides o de tipo I, de herencia autosómica dominante, se debe a una mutación de
los genes CYP11B1 y CYP11B2 de la 11-α-hidroxilasa y de la aldosterona sintasa con formación de un gen híbrido
o quimérico. El hiperaldosteronismo familiar tipo II, de herencia autosómica dominante, es más frecuente; presenta
hiperplasia o adenomas y no presencia inhibición de glucocorticoides. El hiperaldosteronismo familiar de tipo III es
causado por una mutación en el gen KCNJ5.

Cuadro clínico: los pacientes suelen consultar por HTA de intensidad variable, a veces con el antecedente de
HTA gestacional. La hipopotasemia puede ser espontánea o inducida por diuréticos. La primera situación es
infrecuente y se asocia a alcalosis metabólica y a síntomas de hipopotasemia (poliuria y polidipsia nocturnas,
debilidad muscular, parálisis muscular intermitente, arritmias y alteraciones ECG). Existe intolerancia a la glucosa
en más del 50% de los casos.

Diagnóstico: debe sospecharse en pacientes hipertensos con hipopotasemia espontánea o tras la

administración de diuréticos, y que se mantiene después de interrumpirlos. La ingesta elevada de sodio durante 3
o 4 días provoca o agrava la hipopotasemia. Una eliminación de potasio urinario superior a 30mEq/L en presencia
de hipopotasemia moderada y con una ingesta adecuada de sal señala un aumento de la actividad
mineralocorticoide. Los casos sospechosos se identifican mediante la demostración de concentraciones elevadas
de aldosterona ˃30ng/dL y muy bajas de renina, y un cociente aldosterona/renina ˃3,7 en plasma, tras 2hs de
ortostatismo y 5-15min de clinostatismo. Antes de cualquier prueba diagnóstico hay que evitar la espironolactona
y la eplerenona durante 6 semanas, y cualquier otro diurético durante 4 semanas; los IECA, ARA-II y los β-
bloqueantes se suspenderían durante 7-14 días; la dieta debe contener más de 120mEq/día de sodio.
El primer procedimiento, tras confirmar el hiperaldosteronismo primario, consiste en practicar una TAC o RMN
para distinguir entre el adenoma único productor de aldosterona, cuyo tratamiento de elección es quirúrgico, y las
diferentes formas de hiperaldosteronismo idiopático.
La prueba que demuestra con mayor precisión la afectación unilateral o bilateral es el cateterismo selectivo de
venas suprarrenales para establecer si existe entre ellas gradientes de aldosterona, ya sea basalmente o tras la
estimulación con ACTH. Es una técnica compleja por el pequeño diámetro de estos vasos.

Tratamiento: en caso de adenomas productores de aldosterona, el tratamiento es la resección quirúrgica. Tras

la suprarrenalectomía, la aldosterona plasmática se normaliza y revierte la hipopotasemia. En el idiopático está
indicado el tratamiento farmacológico, siendo el fármaco indicado el antagonista mineralocorticoide
espironolactona. Su antagonismo con la testosterona puede causar ginecomastia y disfunción eréctil.
 FEOCROMOCITOMA
Tumores poco frecuentes, derivados de las células cromafines del sistema nervioso simpático (médula suprarrenal
y ganglios simpáticos-parasimpáticos), que se caracterizan por sintetizar y liberar catecolaminas. La mayor parte
se diagnostican en la cuarta y quinta décadas de la vida. Los localizados fuera de la glándula suprarrenal se
denominan paragangliomas.
El 10% son bilaterales, el 10% aparece fuera de las glándulas suprarrenales (7% en tejidos cromafines dentro
del abdomen, 1% en vejiga, 2% situados fuera del abdomen, en cuello y tórax) y el 10% siguen un curso evolutivo
maligno (en los adultos, es el “tumor del 10%”).
La malignidad tumoral de los feocromocitomas no depende del aspecto histológico, sino de la invasión local y
de la presencia de metástasis. Aproximadamente un 10% aparece en niños y, en ese caso, el 25% son bilaterales
y el 25% son extrasuprarrenales.
La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta tanto noradrenalina (NA) como adrenalina. La
mayoría de los extrasuprarrenales secreta sólo NA. Cuando aparecen asociados a MEN, producen exclusivamente
adrenalina. El aumento de producción de dopamina y su metabolito, el ácido homovalínico, puede presentarse en
el feocromocitoma maligno. Los paragangliomas cervicales no suelen ser secretores.

Clínica: la hipertensión paroxística o mantenida es la manifestación más frecuente (90%); el 30% presenta HTA
mantenida, el 30% crisis hipertensivas y el 30% HTA y crisis. Suele ser grave, a veces maligna, y casi siempre
resiste al tratamiento convencional. Los paroxismos o crisis hipertensivas pueden ser frecuentes o esporádicos, lo
síntomas suelen ser similares en cada crisis e ir aumentando en intensidad, haciéndose más frecuentes y
duraderos. Durante las crisis aparecen cefalea, sudoración profusa, palpitaciones (triada típica), angustia,
sensación inminente de muerte, palidez, dolor torácico y abdominal, acompañado de náuseas y vómitos.
Las crisis suelen estar desencadenadas por actividades que desplazan el contenido abdominal, estrés
psicológico, ejercicio físico, cambios posturales, estornudos, maniobras de Valsalva, algunos alimentos, bebidas
alcohólicas, anestesia, angiografías, cirugía y fármacos. Más del 50% de los pacientes presenta intolerancia
glucídica secundaria al efecto contrainsular de las catecolaminas. Puede existir taquicardia sinusal, bradicardia
sinusal, arritmias supraventriculares y extrasístoles ventriculares. Como consecuencia del aumento del consumo
de oxígeno por el miocardio inducido por las catecolaminas, puede aparecer angina e infarto con coronariografía
normal.
Otros datos que pueden aparecer son hemoconcentración, hipercalcemia (por metástasis óseas), fiebre,
velocidad de sedimentación elevada, colelitiasis, poliuria, rabdomiólisis con insuficiencia renal mioglobinúrica.

Enfermedades asociadas: más del 25% de los feocromocitomas asocian mutaciones genéticas en línea
germinal. El feocromocitoma se asocia a carcinoma medular de tiroides e hiperparatiroidismo en el MEN tipo 2A y
a carcinoma medular de tiroides, ganglioneuromatosis mucocutánea y hábito marfanoide en el MEN tipo 2B.

Diagnóstico: para el diagnóstico bioquímico se utiliza: catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina)

y metanefrinas en orina de 24hs; se considera positivo cuando presentan una elevación dos veces por encima
del límite superior de la normalidad. Se pueden dosar metanefrinas libres fraccionadas en plasma si las
anteriores son negativas. La prueba con supresión de clonidina puede ser de utilidad para diferencias entre
feocromocitoma y falsas elevaciones en la determinación de catecolaminas y metanefrinas.
Localización: las técnicas de imagen más utilizadas son la TC abdominal (aparece como masa heterogénea,
hipervascularizada y existencia de un retraso en el lavado de contraste) y la RM abdominal que suelen detectar
las lesiones abdominales y se prefieren para el diagnóstico de paragangliomas.
Otra técnica de imagen empleada para el diagnóstico del feocromocitoma es la gammagrafía con
metayodobenzilguanidina (MIBG), que es captada selectivamente por el tumor. Éste es el método más eficaz para
detectar feocromocitoma extrasuprarrenal.

Tratamiento: el objetivo del tratamiento médico es controlar la HTA y la expansión del volumen.
• Bloqueo α-adrenérgico: se inicia 10-14 días antes de la intervención. El objetivo de PA es ˂ 120/80mmHg
con PA sistólica ˃ 90mmHg. Para ello se utiliza el bloqueante de los receptores α no competitivo
Fenoxibenzamina. Los efectos secundarios que pueden aparecer son ortostatismo, congestión nasal y
astenia. A partir del segundo o tercer día del bloqueo se recomienda comenzar con una dieta rica en sal.
• Bloqueo β-adrenérgico: utilizarse cuando se ha conseguido un bloqueo α completo.

El procedimiento quirúrgico de elección es la laparoscopia en pacientes con feocromocitoma suprarrenal único

˂8cm sin signos de malignidad. La cirugía anterior abierta es el procedimiento de elección para los paragangliomas
abdominales. Inmediatamente antes de la resección, se retira la medicación antihipertensiva y, justo después, ha
de iniciarse perfusión de suero glucosado al 5% para evitar la hipoglucemia.
 CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Se define bioquímicamente por una glucemia mayor de 250mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina o suero,
acidosis metabólica (pH ≤ 7,30) con anión gap elevado (≥10) y disminución del bicarbonato plasmático (≤ 15mEq/L)

Factores desencadenantes: puede ser la primera manifestación de la DBT 1 en un 25-30% de los casos. En
diabéticos ya conocidos, las causas precipitantes suelen ser abandono del tratamiento con insulina, transgresiones
diabéticas, infecciones (30-40%), traumatismos, cirugía, gestación o endocrinopatías como el síndrome de
Cushing o enfermedad de Graves-Basedow.

Patogenia: para que acontezca es necesaria la combinación de déficit de insulina y aumento de las hormonas
contra insulares, fundamentalmente glucagón. El resultado de estos cambios es el siguiente:
• Aumento de la glucogenólisis y gluconeogénesis hepáticas, junto con una disminución de la utilización
periférica de la glucosa; todo ello conduce a la hiperglucemia y ésta a la diuresis osmótica.
• Activación del proceso de cetogénesis y el desarrollo de acidosis metabólica. El déficit de insulina e
incremento de catecolaminas estimula la lipólisis y, como consecuencia, aumenta la producción de glicerol
y ácidos grasos. Los ácidos grasos libres llegan al hígado, y allí son transformados en cuerpos cetónicos,
acción facilitada por el glucagón.

Cuadro clínico: clínicamente se manifiesta como náuseas, vómitos y dolor abdominal, junto con sintomatología
cardinal diabética. Si no se trata precozmente, se desarrolla obnubilación y coma. En la exploración física,
desatacan taquipnea, respiración de Kussmaul y signos de deshidratación como sequedad de mucosas,
hipotensión y disminución de la presión del globo ocular. La reducción del volumen plasmático puede llevar a un
fracaso renal prerrenal.

Laboratorio: existe hiperglucemia, generalmente por encima del 250mg/dL, y acidosis metabólica. El anión gap
está elevado por aumento en plasma de cuerpos cetónicos, acetoacetato y β-hidroxibutirato. Inicialmente, la
concentración de potasio puede ser normal o alta, pero una vez se empieza el tratamiento y se corrige la acidosis,
se evidencia el déficit de potasio que existe en el organismo. Hay reducción de fósforo y magnesio. El sodio tiene
tendencia a disminuir, pues si la hiperglucemia es importante, produce una reducción de la natremia por
desplazamiento del agua intracelular hacia el plasma.
Además del bicarbonato, la glucemia y orina completa en busca de glucosuria, cetonuria y piuria; se piden
gases arteriales para evaluar pH, pO2 y pCO2, donde esta última puede estar disminuida intentando compensar el
cuadro de acidosis con una alcalosis respiratoria.

Tratamiento: requiere monitorización continúa al menos las primeras 4 horas e identificación y tratamiento del
factor desencadenante en caso de que este haya sido una infección. Los principales pilares son la reanimación de
fluidos y la insulinoterapia, acompañada de reposición de potasio, dextrosa y bicarbonato si es necesario.
Reanimación de fluidos: es necesaria la administración de líquidos por vía intravenosa. Inicialmente se utilizan
soluciones salinas isotónicas a ritmo de infusión variable. Se recomiendan 15-20ml/kg de peso en la primera hora,
entre 2 – 3,25 litros en las primeras 4 horas. La cantidad de solución fisiológica que se deben perfundir en las
primeras 24hs es de unos 5.5 – 8 litros.
La administración de glucosa es importante porque contribuye a reducir la cetosis. Se deben utilizar 100grs o
más en las primeras 24hs, con un buen ajuste de la dosis de insulina; esto cuando la glucemia este por debajo de
los 200mg/dL.
Insulinoterapia: se utiliza insulina corriente EV con bomba de perfusión continua. La dosis inicial es un bolo
de 0.1UI/kg seguida por una perfusión de 0.1UI/kg/h. La insulina se diluye en una solución salina al 0.9%, en una
proporción de 1UI/ml.
Potasio: cuando el potasio es ˃ 5.3 mEq/L en plasma, no es necesaria la administración hasta 3-4 horas
después de comenzar el tratamiento con fluidoterapia e insulina intravenosa. Si la cifra de potasio inicial es normal,
la perfusión intravenosa de potasio se debe iniciar rápidamente. Con concentraciones bajas de potasio (˂ 3.3
mEq/L) obligan a suspender la perfusión de insulina hasta que se repongan sus niveles.
Bicarbonato: solo se utiliza en casos de acidosis grave, con pH inferior a 6.9, hiperpotasemia grave con riesgo
vital o pH inferior a 7 con disminución de la contractilidad cardíaca.

Evolución: se debe controlar la glucemia capilar cada 1 hora y gases venosos cada 2 horas. El paciente debe
ser monitorizado al menos las primeras 24 horas luego del comienzo de los síntomas. Se debe tener además un
estricto control de la diuresis.
 CAD EHH
Mortalidad ˂ 1% 5-20%
Imprescindible para revertir el cuadro No imprescindible para manejo del cuadro, pero reduce
Insulina Bolo de 0,1 UI/kg + perfusión 0,1/kg/h el tiempo de tratamiento al disminuir la diuresis osmótica
Perfusión 0,14 UI/kg/h sin bolo provocada por la hiperglucemia
Déficit de agua 10-12 L
Déficit de agua 3-6 L
Reposición inicial con suero salino isotónico
Fluidoterapia Reposición inicial con suero salino isotónico
Con glucemia alrededor de 250-300mg/dL iniciar
Con glucemia alrededor de 200mg/dL iniciar glucosado
glucosado
Suplementos de potasio Cuando potasio este normal o disminuido Inicio de administración más precoz que en CAD
Si el pH ˂ 6,9 bicarbonato ˂ 5 mEq/L, hiperpotasemia
Bicarbonato con compromiso vital, fallo cardíaco o depresión Solo si hay acidosis láctica concomitante
respiratoria
Medidas de soporte vital y monitorización continua en ambos casos, con identificación y tratamiento del proceso desencadenante

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO (EHH)

Definido bioquímicamente por una glucemia ˃ 600mg/dL, cuerpos cetónicos negativos o levemente positivos en
orina o suero, pH arterial ˃ 7,30, osmolalidad sérica efectiva ˃ 320mOsm/kg y bicarbonato plasmático (˃18mEq/L).

Factores desencadenantes: aparece habitualmente en ancianos diabéticos que sufren un cuadro infeccioso
(60%), como una neumonía, infección gastrointestinal o urinaria. Otro 20-40% de los episodios se relacionan con
incumplimiento terapéutico o tratamiento inadecuado. Aproximadamente 20% no habían sido previamente
diagnosticados.

Patogenia: respuesta insuficiente de acción de la insulina, en este caso por resistencia insulínica, que es incapaz
de contrarrestar el aumento de hormonas contrarreguladoras provocado por un factor estresante desencadenante.
La principal diferencia es que en el caso de del EHH la secreción residual de insulina es capaz de minimizar o
impedir la cetosis pero no impedir la hiperglucemia.

Cuadro clínico: la principal característica es una deshidratación profunda, causada por la diuresis osmótica
secundaria a una hiperglucemia mantenida cuando el paciente no ingiere suficiente cantidad de líquido. Es habitual
la alteración del nivel de consciencia, desde estupor hasta coma, y pueden producirse manifestaciones
neurológicas como convulsiones o hemiplejía transitoria. Como consecuencia de la hiperosmolaridad plasmática
pueden aparecer microtrombosis, así como CID.

Laboratorio: hiperglucemia grave e hiperosmolaridad plasmática, acidosis metabólica leve sin elevación de
cuerpos cetónicos. La acidosis debido al aumento del ácido láctico por una mala perfusión tisular. Se produce un
deterioro de la función renal de origen prerrenal con elevación de la creatinina, urea y BUN.

Tratamiento: medidas de soporte vital e identificación y manejo del proceso desencadenante:

• Hidratación del paciente: medida más importante y más urgente en el tratamiento de la descompensación
hiperglucémica hiperosmolar. El déficit de líquidos es de aprox 10-12 litros. El tratamiento inicial se realiza
utilizando soluciones salinas isotónicas como suero fisiológico. Cuando la cifra de glucemia baja a cifras
alrededor de 250-300mg/dl, se puede utilizar suero glucosado al 5% o suero glucosalino.
• Insulina: aunque el EHH puede solucionarse solo con la administración de líquidos, se recomienda insulina
EV en perfusión continua con dosis inferiores a las utilizadas en la CAD, con el objetivo de disminuir la
hiperglucemia.
• Potasio: el déficit de potasio es inferior al de la CAD. No obstante, suele ser necesaria su administración
más precoz, puesto que al no existir acidosis, el potasio plasmático se introduce más rápidamente en el
medio intracelular durante el tratamiento.
• Bicarbonato: solo necesario si existe acidosis láctica, mientras se restaura la perfusión tisular.
• Profilaxis con heparinas de bajo peso molecular: se suele recomendar, debido al incremento del riesgo
de episodios de trombosis venosa profunda asociado a la hiperosmolaridad y comorbilidades de los
pacientes.
 MEDICACIÓN EN PACIENTE DIABÉTICO
Metformina: disminución en la producción hepática de glucosa y mejora la sensibilidad periférica a la insulina.
Disminuye un 35-40% la gluconeogénesis hepática y también la glucogenólisis. A nivel molecular activa la
AMPKinasa, enzima presente en el hepatocito, la célula muscular esquelética, el adipocito, las células β
pancreáticas y el cardiomiocito.
Eficacia de 1.5-2% sobre HbA1c; dosis de 500/800/1000 con un máximo de 2000mg.
Contraindicaciones: compromiso renal con clearence ˂ 30, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria,
sepsis, insuficiencia hepática, incluyendo hepatopatía alcohólica.

Sulfonilureas: Glibenclamida 5mg; Gliclazida 30mg/60mg; Glimepirida 2-4mg; Glipizida 5mg.

iDPP-4: vienen solas o combinadas con 500, 850 o 1000mg metformina. Sitagliptina 25/50/100mg/día;
Saxagliptina 2.5-5mg/día; Vildagliptina 50mg/dos por día; Linagliptina 2.5-5mg/día (elección IR).

iSGLT-2: Dapagliflozina 5-10mg por día; Empagliflozina 10-25 (DM 25mg/día); Canagliflozina 100-300mg/día.

arGLP-1: exenatida inicio 2 inyecciones diarias de 5mcg/hora antes de las comidas y se puede aumentar al
menos a 10mcg 2 veces por día; Liraglutida 1 vez al día DM 1.8mg.

TZD Tiazolidinedizona: agonistas de los receptores nucleares PPAR gama. Pioglitazona 15/30/45mg/día;
Rosiglitazona 4mg/día y no requiere ajuste renal o ancianos. Contraindicaciones: IC grados III/IV, enfermedad
hepática activa, edema severo, mujeres postmenopáusicas con osteoporosis y/o antecedentes de fracturas,
embarazo y lactancia.

Meglitinidas: Repaglinida 0.5/1/2mg con DM 12mg; Nateglinida 120mg DM 360mg.

 CEFALEA
Principal motivo neurológico de consulta. Es una sensación dolorosa de intensidad variable localizada en la bóveda
craneal, parte alta del cuello o nuca y mitad superior de la cara.

Epidemiología: es la 5° causa de consulta en la sala de guardia y 1° motivo de consulta en neurología. El 95%

es por patología benigna y solo el 2-5% son secundarias: dentro de estas puede haber causa que ponen en riesgo
la vida del paciente. Son tratables.

Etiología:
• Primarias: las más frecuentes y comprenden fundamentalmente la cefalea de tensión, la migraña, la cefalea
en racimos y otras cefaleas trigémino-vasculares.
• Secundarias: síntomas de una lesión intracraneal, de patología de las estructuras pericraneales o de
enfermedades sistémicas.

Cefaleas primarias:

Cefaleas secundarias:
1. Hemorragia subaracnoidea: en el 80% de los casos se debe a ruptura de aneurisma cerebral. Cursa con
compromiso de conciencia, cefalea ictal y signos meníngeos.
2. Meningitis bacteriana.
3. Tumor cerebral: el 41% de los casos se presenta sin cefalea, 59% cursa con cefalea de diversa duración,
2/3 progresiva por hipertensión intracraneal.
4. ACV hemorrágico: en general se presenta con cefalea de comienzo agudo, severa asociada a náuseas y
vómitos, convulsiones y alza de presión arterial. Se produce en zonas de penumbra (putamen, tálamo, tronco
cerebral, cerebro) por daño de pequeñas arterias.
5. Arteritis temporal: corresponde a una vasculitis crónica de vasos medianos y grandes. Se manifiesta sobre
los 50 años y es más frecuente en mujeres.
6. Cefalea cluster.
BANDERAS ROJAS:
- Síntomas sistémicos (fiebre de origen inexplicado, mialgia, disminución de peso)
- Enfermedad sistémica (HIV, cáncer) → paciente de riesgo.
- Síntomas o signos neurológicos
- Inicio hiperagudo/explosivo que alcanza su pico a los 5/10 minutos
- Edad de inicio: a los 50 años es una señal de alarma (edad avanzada), normalmente la migraña comienza
a los 20 años.
- Cambio de patrón: progresivo sin alivio con cambio del tipo de dolor.
- Sobreuso de analgésicos.
- Embarazos.
- Antecedentes de coagulopatía.
- Primero episodio o el más fuerte.

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

Trastornos clínicos habitualmente súbitos secundarios a una isquemia o hemorragia del SNC. Es la 2° causa de
muerte y la primera de discapacidad en adultos a nivel mundial. Presenta como factores de riesgo HTA, DBT,
tabaquismo, hipercolesterolemia, fibrilación auricular, IAM reciente.

Etiología: arteriosclerótico de grandes vasos, principalmente carotídeo interno; cardioembólico como trombosis
mural y valvulopatías; arteriosclerótico de pequeños vasos con infartos lacunares; secundario a otras causas: Sx
hematológicos, trombosis venosa central; etiología incierta.

Fisiopatogenia:
- Obstrucción vascular: secundaria a material embólico.
- Hipoperfusión: debido a hipotensión o incremento de la viscosidad (estado proinflamatorio /
hipercoagulable)
- Ruptura de un vaso sanguíneo: dentro del espacio subaracnoideo, o del parénquima cerebral.
- Patología intrínseca de los vasos: enfermedades como aterosclerosis, vasculitis, malformaciones
vasculares.

Clasificación:
• Isquémico: representan el 80% de los casos. Las causas más destacables son trombótico, embólico, infarto
lacunar, trombosis venosa.
• Hemorrágico: algunas causas son hemorragia hipertensiva, aneurismas arteriales, malformaciones
arteriovenosas, vasculopatías (amiloide, moya moya, vasculitis), coagulopatías, hemorragia intratumoral,
abuso de drogas (cocaína, simpaticomiméticos, anfetaminas), secundaria a infarto venoso.

Clínica: los síndromes disartria-mano torpe y ataxia-hemiparesia se pueden ocasionar tanto en lesiones de la
cápsula interna contralateral como en las de protuberancia.
• Arteria carótida interna: amaurosis fugaz, dolor cervical y síndrome de Horner es típica de la disección de
arteria carótida.
• Arteria cerebral anterior: hemiparesia, hemihipoestesia contralaterales de predominio crural; disminución
de la actividad psicomotora y del lenguaje espontáneo secundario a afectación de áreas prefrontales; apraxia
de la marcha y, a veces, incontinencia urinaria por afectación del lóbulo frontal parasagital (en lesiones
bilaterales).
• Arteria cerebral media: hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales de predominio faciobraquial;
hemianopsia homónima contralateral; afasias si se afecta el hemisferio dominante; agnosias; alexia con
agrafía; desviación ocular ipsilateral.

Tratamiento ACV isquémico: Medidas generales como evitar hipertermias, hiperglucemias y elevación
excesiva de la presión arterial, así como descensos bruscos; fibrinólisis con rt-PA que es útil para oclusión de
vasos de pequeño y gran calibre; trombectomía para extracción mecánica del trombo mediante un procedimiento
endovascular; antiagregación en fase aguda. Periodo de ventana 6hs.

Tratamiento ACV hemorrágico: control de la presión arterial y en la utilización de manitol y otros agentes
osmóticos para reducir la presión intracraneal; quirúrgico en hematoma cerebeloso; NOOO antiagregar o
anticoagular.
Prevención:
Primaria: medidas higiénico-dietéticas; tratamiento para HTA enérgico con disminución de al menos PA
diastólica de 5-6mmHg; post IAM antiagregante/anticoagulante y estatinas.
Secundaria: estenosis carotídea antiagregación / endarterectomía; patología cardioembólica anticoagular.

ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Cuadro neurológico transitorio, con o sin infarto agudo. La importancia de identificarlo es de alerta ya que hay un
riesgo de desarrollo de ACV de 5,2% a los 7 días. Las siguientes consideraciones clínicas pueden ayudar a
interpretar el fenómeno como un evento transitorio:
- Inicio abrupto de los síntomas (sin progresión).
- Resolución progresiva de los síntomas.
- Edad avanzada.
- Factores de riesgo conocidos asociados (DBT, dislipemia, otros).
- Síntomas negativos o de déficit (debilidad, hipoestesia, pérdida visual).
- Sin pérdida de conciencia.
- Duración habitual menor a 1 hora (en promedio el déficit focal se resuelve dentro de 30 minutos).
- Sin otros síntomas generales asociados (confusión, alteración de conciencia, convulsión, fiebre, trauma).
- Sin una circunstancia particular precipitante (trauma, fiebre, tóxicos).
A (Age): edad ≥ 60 años (1pt)
B (Blood pressure): TA ≥ 140/90mmHg en la primera evaluación (1pt)
C (Clinical features): debilidad focal (2pts), afección del habla sin hemiparesia (1pt)
D (Duration): duración de los síntomas ≥ 1 hora (2pts) o menos (1pt)
D (Diabetes Mellitus): antecedentes de diabetes (1pt)
 OBESIDAD
Incremento en el porcentaje de grasa corporal, frecuentemente acompañado de aumento de peso, cuya magnitud
y distribución condicionan la salud del individuo. Es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, determinada
por la interacción de factores genéticos, biológicos, socioeconómicos, conductuales y ambientales actuando a
través de mediadores fisiológicos de ingesta y gasto de energía.
Hay tres condicionantes importantes → el genotipo “atesorador”, alta disponibilidad alimentaria y sedentarismo
masivo (big two).
Causas emergentes: deuda de sueño, climatización ambiental, fumar menos, fármacos, estrés,
contaminación, microbiota.

Recomendación de la OMS para aporte calórico: Varón adulto 2000-2500 Kcal/día; Mujeres 1500-2000
Kcal/día; Hombres ˃ 65 años 1900-2100 Kcal/día; Mujer ˃ 65 años 1500-1700 Kcal/día.
 CLIMATERIO
Cese de la función reproductiva (comienza a los 45 años aprox) y se sigue de la menopausia.

Terapia de reemplazo hormonal (TRH): puede ser terapia de estrógeno (TE), terapia de estrógeno-
progestágeno (TEP) y agonistas o antagonistas del receptor de estrógenos (ER). Se puede administrar por vía
oral, transdérmico, intramuscular, implantes, nasal, anillos y vía vaginal.
Recomendada: trastornos vasomotores, trastornos del sueño, cambios en estados de ánimo, síndrome
genitourinario, prevención de la pérdida ósea. Enlentece el progreso de enfermedades cardiovasculares.

Síntomas de la menopausia:
Síntomas vasomotores: calidad del sueño, irritabilidad, concentración, calidad de vida y peor estado de salud.
Síndrome genitourinario: atrofias vulvares, vagina, sequedad genital, ardor e irritación, dispareunia, urgencia
en la micción, disuria, infecciones, incontinencia urinaria.

Efectos adversos:
• Estrógenos: tensión mamaria, náuseas, pesadez de piernas, riesgo de trombosis venosa en MMII.
• Progesterona: migrañas, acné, cambios de humor.
• Ambos: cefaleas, retención de líquidos, aumento de peso.

Tener en cuenta a mujeres con antecedentes: menopausia quirúrgica, menopausia temprana, insuficiencia
ovárica primaria, mayores de 65 años, ACV, trombosis venosa, enfermedad cardiovascular previa, cáncer.