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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia https:// (2020) 15:27

doi.org/10.1186/s13017020003063

REVISAR
Acceso abierto

Diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda: actualización

2020 de la WSES
Directrices de Jerusalén
Salomone Di Saverio1,2*, Mauro Podda3 G, boeralindAaudgeusstiimn6on, eA4lice, MGaori7oMCaerrjeasBooli5er,meester8
Massimo Sartelli9 ,
Federico Coccolini10,, Antonio Tarasconi,4Nicola de' Angelis11, Dieter G. Weber12, M,atti Tolonen13,
Arianna Birindelli14, Walter Biffl15, Ernest E. Moore16, Michael Kelly17, Kjetil Soreide18, Jeffry Kashuk19, Richard Ten
Broek20, Carlos Augusto Gomes21, Michael Sugrue22, Dimitrios Damaskos23, Ari
Gustavo P. Fraga26, , Leppäniemi13, Andrew Kirkpatrick24, Andrew B. Peitzman25, Richard Justin Davies1
Ronald V. Maier27, Raul Coimbra28, Massimo Chiarugi10, Gabriele Sganga29, Adolfo Pisanu3 Gian Luigi de' ,
Angelis30, Edward Tan20, Harry Van Goor20, Francesco Pata31, Isidoro Di Carlo32, Osvaldo Chiara33, Andrey Litvin34,
Fabio C. Campanile35, Boris Sakakushev36, Gia Tomadze37, Zaza Demetrashvili37, Rifat Latifi38, Fakri
Abu Zidan39, Oreste Romeo40, Helmut SegoviaLohse41, Gianluca Baiocchi42, David Costa43, Sandro Rizoli44, Zsolt
J. Balogh45, Cino Bendinelli45, Thomas Scalea46, Rao Ivatury47, George Velmahos48, Roland Andersson49, Yoram
Kluger50, Luca Ansaloni51 y Fausto Catena4

Abstracto
Antecedentes y objetivos: La apendicitis aguda (AA) se encuentra entre las causas más comunes de dolor abdominal agudo. El
diagnóstico de AA sigue siendo un desafío y algunas controversias sobre su manejo aún están presentes entre diferentes entornos y
patrones de práctica en todo el mundo.
En julio de 2015, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) organizó en Jerusalén la primera conferencia de consenso sobre el
diagnóstico y tratamiento de la AA en pacientes adultos con la intención de producir guías basadas en la evidencia.
Se llevó a cabo una conferencia de consenso actualizada en Nijemegen en junio de 2019 y las pautas ahora se actualizaron para
proporcionar declaraciones y recomendaciones basadas en evidencia de acuerdo con la práctica clínica variable: uso de puntajes clínicos e
imágenes en el diagnóstico de AA, indicaciones y momento para la cirugía , uso de tratamiento no quirúrgico y antibióticos, técnicas
quirúrgicas y laparoscópicas, puntuación intraoperatoria y tratamiento antibiótico perioperatorio.
(Continúa en la siguiente página)

* Correspondencia: [email protected]; [email protected]

1
Unidad colorrectal de Cambridge, Fundación NHS de los hospitales de la Universidad de Cambridge Trust, Hospital
Addenbrooke, Campus Biomédico de Cambridge, Hills Road,

Cambridge CB2 0QQ, Reino Unido

2
Departamento de Cirugía General, Universidad de Insubria, Hospital Universitario de
Varese, ASST Sette Laghi, Región de Lombardía, Varese, Italia
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© El(los) autor(es). 2020 Acceso abierto Este artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el
intercambio, la adaptación, la distribución y la reproducción en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue
el crédito correspondiente al autor o autores originales y a la fuente. , proporcione un enlace a la licencia Creative Commons e indique si se
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(Continuación de la página anterior)

Métodos: este manuscrito ejecutivo resume las pautas de la WSES para el diagnóstico y tratamiento de la AA.
Se ha actualizado la búsqueda bibliográfica hasta 2019 y se han elaborado enunciados y recomendaciones según la metodología GRADE.
Las declaraciones fueron votadas, eventualmente modificadas y finalmente aprobadas por los participantes de la conferencia de consenso y por la junta de coautores,
utilizando una metodología Delphi para votar cada vez que hubo controversia sobre una declaración o recomendación.
Se proporcionan varias tablas que destacan los temas y preguntas de investigación, las sintaxis de búsqueda y las declaraciones y las recomendaciones basadas en evidencia
de WSES. Finalmente, se proporcionan dos algoritmos clínicos prácticos diferentes
en forma de diagrama de flujo para pacientes adultos y pediátricos (< 16 años).

Conclusiones: Las pautas WSES 2020 sobre AA tienen como objetivo proporcionar declaraciones y recomendaciones actualizadas
basadas en evidencia sobre cada uno de los siguientes temas: (1) diagnóstico, (2) manejo no quirúrgico para AA no complicada, (3) momento de la apendicectomía e in­
retraso hospitalario, (4) tratamiento quirúrgico, (5) clasificación intraoperatoria de AA, (6) manejo de AA perforada con flemón o absceso, y (7) tratamiento antibiótico
perioperatorio.
Palabras clave: Apendicitis aguda, Pautas de apendicitis, Pautas de Jerusalén, Conferencia de consenso, puntaje de Alvarado,
Puntaje de diagnóstico de apendicitis, Puntaje de apendicitis en adultos, Imágenes, Apendicitis por tomografía computarizada, Manejo no quirúrgico, Antibióticos,
Apendicitis complicada, Apendicectomía, Apendicectomía laparoscópica, Laparoscopia diagnóstica,
Flemón, absceso apendicular

Antecedentes
mejorado mediante el uso de sistemas de puntuación clínica que
El dolor abdominal agudo representa del 7 al 10% de todos los
involucran hallazgos del examen físico y marcadores inflamatorios. Se
accesos a los servicios de urgencias [1]. La apendicitis aguda (AA) se
han utilizado muchos sistemas de puntuación simples y fáciles de usar
encuentra entre las causas más comunes de dolor abdominal bajo que
como un algoritmo estructurado para ayudar a predecir el riesgo de AA,
lleva a los pacientes a acudir al servicio de urgencias y el diagnóstico
pero ninguno ha sido ampliamente aceptado [810]. El papel de las
más común realizado en pacientes jóvenes ingresados en el hospital
imágenes diagnósticas, como la ecografía (US), la tomografía
con un abdomen agudo.
computarizada (TC) o la resonancia magnética
La incidencia de AA ha ido disminuyendo constantemente desde
nuclear (RMN), es otra gran controversia [11, 12].
finales de la década de 1940. En los países desarrollados, la AA se
presenta a una tasa de 5,7 a 50 pacientes por 100.000 habitantes por
Desde que los cirujanos comenzaron a realizar apendicectomías en el
año, con un pico entre los 10 y los 30 años [2, 3].
siglo XIX, la cirugía ha sido el tratamiento más ampliamente aceptado,
Se informan diferencias geográficas, con un riesgo de por vida de AA
con más de 300 000 apendicectomías realizadas anualmente en los EE.
del 9 % en EE. UU., 8 % en Europa y 2 % en África [4].
UU. [13].
Además, existe una gran variación en la presentación, la gravedad de la
La evidencia actual muestra que la apendicectomía laparoscópica
enfermedad, el estudio radiológico y el manejo quirúrgico de los
(LA) es el tratamiento quirúrgico más efectivo, asociado con una menor
pacientes con AA que está relacionada con los ingresos del país [5]. incidencia de infección de la herida y morbilidad posterior
La tasa de perforación varía del 16% al 40%, con mayor frecuencia en
a la intervención, estancia hospitalaria más corta y mejores puntajes de
los grupos de edad más jóvenes (4057%) y en pacientes mayores de 50
calidad de vida en comparación con la apendicectomía abierta (OA) [ 14,
años (5570%) [6].
15].
La perforación apendicular se asocia con una mayor morbilidad y
A pesar de todas las mejoras en el proceso de diagnóstico, la
mortalidad en comparación con la AA no perforante. El riesgo de
decisión crucial de operar o no sigue siendo un desafío. Durante los
mortalidad de la AA aguda pero no gangrenosa es inferior al 0,1%, pero
últimos 20 años, se ha renovado el interés en el manejo no quirúrgico
el riesgo aumenta al 0,6% en la AA gangrenosa. Por otro lado, la AA
de la AA no complicada, probablemente debido a un análisis más
perforada tiene una tasa de mortalidad más alta, alrededor del 5%.
confiable de las complicaciones posoperatorias y los costos de las
Actualmente, la evidencia creciente sugiere que la perforación no es
intervenciones quirúrgicas, que en su mayoría están relacionados con
necesariamente el resultado inevitable de la obstrucción apendicular, y
el uso cada vez mayor de mínimamente técnicas invasivas [1618].
una cantidad cada vez mayor de evidencia ahora sugiere no solo que no
todos los pacientes con AA progresarán a la perforación, sino que
Las complicaciones posoperatorias más frecuentes, como la infección
incluso la resolución puede ser un evento común [7 ] . de la herida, el absceso intraabdominal y el íleo, varían
El diagnóstico clínico de la AA suele ser un reto e implica una
en frecuencia entre la OA (tasa global de complicaciones del 11,1
síntesis de hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos. El trabajo de
%) y la AL (8,7 %) [19] .
diagnóstico podría ser
En agosto de 2013, la Junta Organizativa del 2º Congreso Mundial de la
Sociedad Mundial de Emergencia
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Cirugía (WSES) respaldó a su presidente para organizar el Los resultados de la búsqueda fueron seleccionados y categorizados para Permitir
primera Conferencia de Consenso sobre AA, con el fin de desarrollar las un resumen completo publicado de estudios aleatorizados. ensayos clínicos,
Directrices WSES sobre este tema. La Conferencia de Consenso sobre AA estudios no aleatorios, conferencias de consenso,
se llevó a cabo en Jerusalén, Israel, el 6 de julio de informes de congresos, guías, publicaciones gubernamentales,
2015, durante el 3.er Congreso Mundial de la WSES, después del cual se revisiones sistemáticas y metanálisis.
publicaron las directrices de la WSES de Jerusalén para el diagnóstico y En las guías de Jerusalén de 2016, se utilizó la clasificación de
tratamiento de la AA [20]. Oxford para calificar el nivel de evidencia (EL) y el
Durante los últimos 4 años, los principales temas siguen abiertos a debate en el grado de recomendación (GoR) para cada declaración. En
manejo de la AA se han informado sobre el momento de la apendicectomía, este documento actualizado, la calidad de la evidencia y la solidez de las
la seguridad de la hospitalización recomendaciones han sido evaluadas de acuerdo con
retraso, y las indicaciones de apendicectomía de intervalo tras la el sistema de Graduación de Recomendaciones, Valoración,
resolución de la AA con antibióticos [2124]. Desarrollo y Evaluación (GRADE).
Por lo tanto, el directorio del WSES decidió convocar El sistema GRADE es un sistema jerárquico basado en la evidencia
una actualización de las directrices de Jerusalén de 2016. herramienta, que evalúa sistemáticamente la literatura disponible y
se centra en el nivel de evidencia basado en la
Materiales y métodos tipos de estudios incluidos. La calidad de la evidencia (QoE) se
Estas pautas de consenso actualizadas fueron escritas bajo los puede marcar como alto, moderado, bajo o muy bajo. Este podría ser
auspicios del WSES por la apendicitis aguda degradado en caso de sesgo significativo o mejorado cuando
grupo de trabajo. múltiples estudios de alta calidad mostraron
El investigador coordinador (S. Di Saverio) invitó a seis resultados consistentes. Estudios de evidencia de la más alta calidad
cirujanos experimentados (G. Augustin, A. Birindelli, B. De (revisiones sistemáticas con metanálisis de estudios aleatorizados) ensayos
Simone, M. Podda, M. Sartelli y M. Ceresoli) con experiencia controlados) se evaluó primero. Si el metanálisis
de alto nivel en la gestión de AA para servir fue de calidad suficiente, se utilizó para responder a la pregunta de
como expertos en esta actualización 2020 del WSES Jerusalem pautas. investigación. Si no hay metanálisis de calidad suficiente
Los expertos revisaron y actualizaron la lista original de preguntas se encontró, ensayos controlados aleatorios (ECA) y
clave sobre el diagnóstico y tratamiento Se evaluaron estudios de cohortes no aleatorizados (nRCS).
de AA abordado en la versión anterior de las directrices. El tema de AA se La fuerza de la recomendación (SoR) se basó
dividió en siete principales en el nivel de evidencia y calificado como débil o fuerte
temas: (1) diagnóstico, (2) manejo no quirúrgico de (Tabla 2) [2528].
AA sin complicaciones, (3) momento de la apendicectomía y demora en el El primer borrador de las declaraciones y recomendaciones
hospital, (4) tratamiento quirúrgico, (5) intraoperatorio clasificación de AA, actualizadas fue comentado por el grupo directivo de
(6) manejo de AA perforado con los lineamientos y la junta de gobierno del WSES
flemón o absceso, y (7) profilaxis antibiótica y durante el sexto congreso WSES celebrado en Nijmegen, Holanda (26–28
tratamiento antibiótico postoperatorio. de junio de 2019). Se hicieron enmiendas basadas
Tanto la población adulta como la pediátrica fueron consideradas y sobre los comentarios, de los cuales un segundo borrador del
declaraciones y recomendaciones específicas fueron se generó un documento de consenso. Todas las declaraciones y
hecho para cada uno de los dos grupos. Se definió como pacientes recomendaciones finalizadas con QoE y SoR fueron
pediátricos a los niños y adolescentes con edades comprendidas se ingresó a una encuesta web y se distribuyó a todos los autores y a los
entre 1 y 16 años. Los bebés fueron excluidos de esta miembros de la junta de gobernadores del WSES
reseña. Por correo electrónico. La encuesta web estuvo abierta desde el 1 de diciembre de 2019,
Basado en la lista de temas, preguntas de investigación (Pacientes/ hasta el 15 de diciembre de 2019. Se solicitó a los autores votar de forma
Población, Intervención/Exposición, Comparación, anónima sobre cada declaración y recomendación e
Resultado (PICO)) fueron formulados, revisados y indicar si estaban de acuerdo (≥ 70 % “sí” se clasificó como acuerdo),
adoptado como guía para llevar a cabo una literatura exploratoria lo que condujo a la versión final del
búsqueda (Tabla 1). documento.
Las búsquedas se realizaron en colaboración con un
especialista en información médica de la Universidad de Resultados

Bolonia (A. Gori). Una búsqueda computarizada de diferentes bases La búsqueda bibliográfica arrojó 984 artículos. Se revisaron los
de datos (MEDLINE, Scopus, Embase, Web of Science, y el Registro títulos, resúmenes y texto completo. En total, 157 artículos fueron
Cochrane Central de Ensayos Controlados), seleccionados y revisados en detalle para definir 48
y se incluyeron nuevas citas para el periodo abril
declaraciones y 51 recomendaciones que abordan siete temas
2015 a junio de 2019. No se impusieron restricciones de búsqueda. Las
y 30 preguntas de investigación. Un resumen de la actualización
sintaxis de búsqueda se han informado en (Supplemetary Las declaraciones y recomendaciones de las directrices de 2020 han se
archivo de materiales 1).
informa en la Tabla 3.
Tabla1Tdiypcnerlvaemasevgse untastiga ción
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Tema 1: Diagnóstico primer estudio que evalúa la utilidad de la escala RIPASA en predecir AA
P.1.1: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación clínica en el manejo de en una población occidental. A un valor de 7.5
pacientes adultos con sospecha de apendicitis? (un corte de puntuación sugestivo de AA en la población oriental), la RIPASA
¿Se pueden utilizar como base para una gestión estructurada? demostró sensibilidad razonable
La estratificación del riesgo de los pacientes con sospecha de AA mediante sistemas de (85,39 %), especificidad (69,86 %), valor predictivo positivo
puntuación clínica podría orientar la toma de decisiones para reducir los ingresos, (84,06 %), valor predictivo negativo (72,86 %) y precisión diagnóstica (80
optimizar la utilidad de los diagnósticos %) en pacientes irlandeses con sospecha de
imágenes y prevenir exploraciones quirúrgicas negativas. AA y fue más precisa que la puntuación de Alvarado [34].
Las puntuaciones clínicas por sí solas parecen suficientemente sensibles para identificar La puntuación de apendicitis en adultos (AAS) estratifica a los pacientes en tres
a los pacientes de bajo riesgo y disminuir la necesidad de imágenes y exploraciones grupos: alto, intermedio y bajo riesgo de
quirúrgicas negativas (como diagnóstico AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. La puntuación ha demostrado ser una herramienta fiable para

laparoscopia) en pacientes con sospecha de AA. El estratificación de los pacientes en imágenes selectivas, lo que resulta en una baja
ECA de Andersson et al. demostró que, tasa de apendicectomía negativa. En un estudio prospectivo que inscribió a 829
en pacientes de bajo riesgo, el uso de un AIR (Apendicitis adultos que presentaban
El algoritmo basado en la puntuación de respuesta inflamatoria) dio como resultado sospecha de AA, el 58% de los pacientes con AA confirmada
menos imágenes (19,2 % frente a 34,5 %, P < 0,001), histológicamente tenían un valor de puntuación de al menos 16 y se clasificaron
menos admisiones (29,5 % frente a 42,8 %, P < 0,001), menos como grupo de alta probabilidad con 93% de especificidad. Pacientes
exploraciones negativas (1.6% vs 3.2%, P = 0.030), y menos con una puntuación inferior a 11 se clasificaron como de baja probabilidad de AA
operaciones quirúrgicas para AA no perforada Sólo el 4% de los pacientes con AA tenían una puntuación por debajo 11, y ninguno
(6,8 % frente a 9,7 %, P = 0,034). Pacientes de riesgo intermedio asignados al azar de ellos tenía AA complicado. A diferencia de,
a las estrategias de imagenología y observación tenían la misma proporción de El 54% de los pacientes sin AA tenían una puntuación inferior a 11. El área bajo la
apendicitis negativas (6,4 % frente a 6,7 %, P = 0,884), número de hospitales curva ROC fue significativamente mayor con el nuevo
admisiones, tasas de perforación y duración de la estadía en el hospital, pero las puntuación 0,882 en comparación con la puntuación AUC de Alvarado 0,790 y
imágenes de rutina se asociaron con puntuación AIR 0,810 [11].
una mayor proporción de pacientes tratados por AA (53,4 % En el estudio de validación de Sammalkorpi et al., la AAS
frente a 46,3 %, P = 0,020) [29]. puntuación estratificó el 49% de todos los pacientes AA en un alto riesgo grupo
Entre los muchos modelos de predicción clínica disponibles para el con una especificidad del 93,3%, mientras que en el grupo de bajo riesgo la
diagnóstico de AA, la puntuación AIR parece ser la mejor ejecutante y prevalencia de AA fue del 7%. el mismo estudio
más pragmático. La reseña de grupo demostró que el diagnóstico por imágenes tiene limitaciones valor
Kularatna et al. resumió recientemente los resultados de en pacientes con baja probabilidad de AA según
estudios de validación, que muestran que el mejor desempeño general en términos de a la AAS [35].
sensibilidad (92%) y especificidad (63%) Tan et al. recientemente realizó una recolección prospectiva de datos en 350
es la puntuación AIR [30]. pacientes consecutivos con sospecha de AA
Aunque la puntuación de Alvarado no es suficientemente específica en el para quienes se calculó el puntaje de Alvarado para cada paciente
diagnóstico de AA, una puntuación de corte de < 5 es suficiente sensible para anotó al ingreso y se correlacionó con la histología eventual y los hallazgos

excluir AA (sensibilidad del 99%). La puntuación de Alvar ado podría, por lo de la TC. La razón de verosimilitud positiva de
tanto, usarse para reducir la emergencia enfermedad fue significativamente mayor que 1 solo en pacientes
duración de la estancia en el departamento y exposición a la radiación en pacientes con con una puntuación de Alvarado de 4 o más. un alvarado
sospecha de AA. Esto es confirmado por una gran puntuación de 7 o más en los hombres y de 9 o más en las mujeres tenía una razón de

estudio de cohorte retrospectivo que encontró 100% de hombres con probabilidad positiva comparable a la
puntaje de Alvarado de 9 o más, y 100% de mujeres de tomografía computarizada [36].

con una puntuación de Alvarado de 10 tenía AA confirmada por patología quirúrgica. Casi todos los signos y síntomas clínicos, como parámetros aislados, no
Por el contrario, el 5% o menos de las mujeres discriminan significativamente entre aquellos
con una puntuación de Alvarado de 2 o menos y el 0% de los pacientes varones con mujeres embarazadas con y sin AA [3739].
una puntuación de Alvarado de 1 o menos fueron diagnosticados con AA en la cirugía De 15 modelos de predicción de riesgo validados tomados en consideración en
[31]. un estudio publicado recientemente que inscribió a 5345 pacientes con dolor en la
Sin embargo, la puntuación de Alvarado no es capaz de diferenciar la fosa ilíaca derecha en 154 hospitales del Reino Unido, la AAS se desempeñó mejor
AA complicada de la no complicada en pacientes de edad avanzada y parece en mujeres (puntuación de corte 8
menos sensible en pacientes VIH+ [32, 33]. o menos, especificidad 63,1%, tasa de fracaso 3,7%), mientras que el
La puntuación RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appen dicitis) ha La puntuación AIR funcionó mejor para los hombres (puntuación de corte de 2 o menos,
demostrado lograr una mejor sensibilidad y especificidad 24,7%, tasa de fracaso 2,4%) [40].
especificidad que la puntuación de Alvarado en Asia y Oriente La puntuación de Alvarado puede ser mayor en mujeres embarazadas debido a
población oriental. Malik et al. recientemente publicado el los valores más altos de glóbulos blancos y la frecuencia de náuseas y vómitos,
especialmente durante el primer trimestre,
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lo que implica una menor precisión en comparación con la población no embarazada. en adultos [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
Los estudios muestran una puntuación de Alvarado (corte Afirmación 1.4 La puntuación AIR y la puntuación AAS parecen
de 7 puntos) con una sensibilidad del 78,9 % y una especificidad del 80,0 %. en actualmente para ser la predicción clínica de mejor rendimiento
pacientes embarazadas [41, 42]. La puntuación RIPASA tiene una especificidad puntuaciones y tienen el mayor poder de discriminación en adultos con
(límite de 7,5 puntos) del 96 %, pero la puntuación sospecha de apendicitis aguda. El AIRE y
debe validarse en estudios más amplios. No hay estudios de la puntuación de Las puntuaciones AAS disminuyen las tasas de apendicectomía negativa en
Alvarado que discriminen entre AA complicada y no complicada durante el grupos de bajo riesgo y reducir la necesidad de estudios de imagen e
embarazo. ingresos hospitalarios en grupos de riesgo bajo e intermedio.
La distinción preoperatoria entre pacientes no complicados y Recomendación 1.4 Recomendamos la
complicado AA es un reto. Recientemente, la predicción modelos uso de la puntuación AIR y la puntuación AAS como predictores clínicos de
basados en temperatura, PCR, presencia de líquidos en ultrasonido, apendicitis aguda [CdE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
y el diámetro del apéndice tienen
ha demostrado ser útil para la identificación de pacientes de “alto riesgo” de AA
complicada. Atema et al. encontró Q.1.2: En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis
que, con el uso de sistemas de puntuación que combinan podría basarse el diagnóstico sólo en la clínica
y características de imagen, el 95% de los pacientes considerados han ¿puntuaciones?

identificado correctamente AA no complicada [43]. La AA es la urgencia quirúrgica más frecuente en niños,

Declaración 1.1 Establecimiento del diagnóstico de apendicitis aguda basado en pero el diagnóstico temprano de AA sigue siendo un desafío debido a
la presentación clínica y física características clínicas atípicas y la dificultad de obtener una anamnesis y
el examen puede ser desafiante. Como el valor de las variables clínicas individuales exploración física fiables. varios clínicos
para determinar la probabilidad de
Se han desarrollado sistemas de puntuación, los dos más popular para
apendicitis en un paciente es baja, una medida individualizada Se su uso en niños siendo la puntuación de Alvarado y Puntuación de
recomienda el abordaje, dependiendo de la probabilidad de apendicitis pediátrica de Samuel (PAS).
enfermedad, el sexo y la edad del paciente. Recomendación PAS incluye hallazgos clínicos similares al Alvarado
1.1 Recomendamos adoptar una medida individualizada enfoque puntuación además de un signo más relevante en niños: dolor en
diagnóstico para estratificar el riesgo y la enfermedad el cuadrante inferior derecho al toser, saltar o percusión. Varios
probabilidad y planificación de una vía diagnóstica escalonada apropiada en estudios que comparan el PAS con el
pacientes con sospecha de apendi citis aguda, dependiendo de la edad, el sexo y El score de Alvarado ha validado su uso en pacientes pediátricos. Sin
los signos clínicos y embargo, en una revisión sistemática de Kulik et al.
síntomas del paciente [QoE: Moderado; Fuerza de recomendación: ambos puntajes no cumplieron con los puntos de referencia de rendimiento
Fuerte; 1B]. de PCR (proteína C reactiva). En promedio, el PAS sobrediagnosticar AA
Enunciado 1.2 Puntuaciones clínicas solas, p. ej., Alvarado score, AIR en un 35%, y la puntuación de Alvarado sería hacerlo en un 32% [44].
score y el nuevo Adult Appendicitis Si consideramos pacientes en edad preescolar, la AA suele presentar características
La puntuación es lo suficientemente sensible para excluir la apendicitis aguda, atípicas, progresión más rápida y
identificando con precisión a los pacientes de bajo riesgo mayor incidencia de complicaciones. Este grupo de edad es
y disminuyendo la necesidad de formación de imágenes y las tasas de más probabilidades de tener una puntuación PAS y Alvarado más baja que
apendicectomía negativa en dichos pacientes. Recomendación 1.2.1 Recomendamos los de los niños en edad escolar [45]. Esta es la razón
el uso de clínica
por qué Macco et al. datos analizados retrospectivamente de 747 niños
puntuaciones para excluir apendicitis aguda e identificar (edad media de 11 años) sospechosos de AA a
pacientes de riesgo intermedio que necesitan diagnósticos por imágenes [CdE: alta; evaluar el valor predictivo del puntaje de Alvarado y
Fuerza de la recomendación: PAS en comparación con la puntuación AIR, que incluye menos
Fuerte; 1A]. Recomendación 1.2.2 Sugerimos no síntomas que el puntaje de Alvarado y PAS, pero agrega
hacer el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes embarazadas basándose el valor CRP y permite diferentes niveles de severidad de
únicamente en los síntomas y signos. Pruebas de laboratorio y parámetros séricos dolor de rebote, leucocitosis, CRP y polimorfonu cleocitos. El estudio mostró que
inflamatorios (p. ej., el AIR tenía el mayor poder de discriminación y superó a los otros
CRP) siempre debe solicitarse [QoE: muy bajo; dos puntuaciones en la predicción de AA en niños [46].
Fuerza de la recomendación: Débil; 2C]. El uso de PAS parece ser útil para descartar o en
Enunciado 1.3 La puntuación de Alvarado no es suficiente específico en el AA en pacientes pediátricas del sexo femenino. Un estudio observacional retrospectivo
diagnóstico de apendicitis aguda en adultos, parece poco fiable para demostró que en un punto de corte de ≥ 8, el
diferenciar la apendicitis aguda complicada de la no complicada en pacientes PAS mostró una especificidad del 89% para mujeres adolescentes y 78%
de edad avanzada, y es menos para todos los demás pacientes, aunque las especificidades
sensible en pacientes con VIH. Recomendación 1.3
Se desaconseja el uso del score de Alvarado para confirmar positivamente la
sospecha clínica de apendicitis aguda
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no difirió en un punto de corte de ≥ 7. En ambos puntos de corte, los valores combinación con la puntuación de Alvarado modificada en pacientes con
predictivos positivos fueron bajos en ambos grupos. en un corte de ≥ 3, el sospecha clínica de AA en el estudio observacional prospectivo de Msolli et al.
PAS mostró sensibilidades similares en Cambio temprano de PCR
ambos grupos [47]. tenía un valor diagnóstico moderado en pacientes con sospecha de AA, e incluso
Recientemente, el nuevo Laboratorio de Apendicitis Pediátrica Score combinar los valores de PCR con los
(PALabS) incluyendo signos clínicos, leucocitos y recuentos de La puntuación de Alvarado modificada no mejoró la precisión diagnóstica [52].
neutrófilos, CRP y niveles de calprotectina ha sido Recientemente, la albúmina modificada por isquemia (IMA)
se ha demostrado que predice con precisión qué niños tienen niveles bajos riesgo Los niveles se han utilizado para determinar la predicción de la gravedad en
de AA y podría manejarse de manera segura con una estrecha observación. Un pacientes con AA. Kilic et al. encontró un fuerte positivo
PALabS ≤ 6 tiene una sensibilidad del 99,2%, un correlación entre los niveles de IMA y los hallazgos de la TC para distinguir la AA
valor predictivo negativo del 97,6% y un cociente de probabilidad negativo de gangrenosa/perforada de la AA no complicada [53]. Una combinación de
0,03 [48]. parámetros clínicos,
El sistema de puntuación clínica preoperatoria para distinguir riesgo las pruebas de laboratorio y la ecografía pueden mejorar significativamente la
de perforación con AA pediátrica propuesta por Bonadio et al., en base sensibilidad y la especificidad diagnósticas y eventualmente reemplazar la necesidad
a la duración de los síntomas (> 1 día), fiebre de una tomografía computarizada tanto en adultos como en niños [54].

(> 38,0 C) y el recuento absoluto de glóbulos blancos (> 13 000/mm3 ), Declaración 1.6 Los marcadores bioquímicos representan una
dieron como resultado una curva ROC multivariable del 89 % para la herramienta de diagnóstico confiable y prometedora para la identificación de ambos casos
perforación (P < 0,001), y el riesgo de perforación fue negativos o apendicitis aguda complicada en
aditivo con cada variable predictiva adicional que exceda su valor de adultos Sin embargo, se necesita evidencia adicional de alta calidad [QoE: bajo;
umbral, aumentando linealmente del 7% con Sin recomendación].
ninguna variable presente al 85% cuando las 3 variables están presente [49].
Al evaluar si las puntuaciones clínicas pueden predecir la enfermedad P.1.4 : ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación

gravedad y la ocurrencia de complicaciones, un estudio retrospectivo sobre la pacientes pediátricos que presentan características clínicas altamente
validez del puntaje de Alvarado en pacientes pediátricos ¿Sugestivo de apendicitis aguda?
los pacientes mostraron que se encontró una puntuación media más alta en En pacientes pediátricos, laboratorio de diagnóstico de rutina
pacientes que sufrieron complicaciones postoperatorias. el estudio para la sospecha de AA debe incluir WBC, el diferencial con el cálculo
Los ocho ítems en el sistema de puntuación fueron analizados para del neutrófilo absoluto
sus sensibilidades. Fiebre, sensibilidad en el cuadrante inferior derecho, y la (ANC), PCR y análisis de orina.
neutrofilia resultaron ser los tres marcadores más sensibles para predecir la AA Aunque no está ampliamente disponible, la adición de procalcitonina y
complicada (88,6 %, calprotectina a las pruebas anteriores puede mejorar significativamente la
82,3% y 79,7%). Por otro lado, se encontró que la ternura de rebote tiene discriminación diagnóstica [55].
el valor predictivo positivo más alto. También se ha demostrado que los biomarcadores son útiles cuando

valor (65%) entre los ocho ítems para predecir la AA complicada [50]. utilizado en asociación con la adopción sistemática de sistemas de puntuación, como
la adición de una prueba de biomarcador negativa resultados a pacientes con un
Declaración 1.5 En pacientes pediátricos con sospecha riesgo moderado de AA basado en
apendicitis aguda, la puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis el Pediatric Appendicitis Score (PAS) puede reclasificar con seguridad a
pediátrica son herramientas útiles para excluir la apendicitis aguda. muchos pacientes a un grupo de bajo riesgo. Esto puede permitir cirujanos para
Recomendación 1.5 En pacientes pediátricos proporcionar un manejo más conservador en
con sospecha de apendicitis aguda, sugerimos contra pacientes con sospecha de AA y disminuir innecesariamente utilización de
hacer un diagnóstico basado solo en puntajes clínicos [QoE: Bajo; recursos [56].
Fuerza de la recomendación: Débil: 2C]. Zouari et al. destacó el valor de PCR ≥ 10 mg/L
como fuerte predictor de AA en niños < 6 años [57].
P.1.3 : ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación Yu et al. informaron que PCT tenía poco valor en el diagnóstico de AA, con
pacientes adultos que presentan características clínicas evocadoras de menor precisión diagnóstica que CRP y
¿apendicitis aguda? WBC, pero un mayor valor diagnóstico en la identificación de AA complicada
La precisión diagnóstica de varios paneles de biomarcadores ha validado [58]. En un metanálisis reciente, se confirmó que la PCT era más precisa para
prospectivamente, mostrando una alta sensibilidad diagnosticar
y valores predictivos negativos para AA en grandes cohortes de AA complicada, con una sensibilidad agrupada de 0,89 (95%
pacientes con dolor en la fosa ilíaca derecha, lo que reduce potencialmente la IC 0,840,93), especificidad de 0,90 (IC 95% 0,860,94), y
dependencia de la TC para la evaluación de una posible AA [51]. cociente de probabilidades de diagnóstico de 76,73 (IC del 95 %: 21,6–272,9) [59].

Zani et al. datos analizados retrospectivamente de 1197 niños

El valor diagnóstico de la línea de base y el cambio temprano de Las ingresados por AA y reportaron que los pacientes
concentraciones de PCR se han evaluado por separado o en con AA complicada tenían niveles más altos de CRP y WBC
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que los pacientes normales y aquellos con AA no complicada. adoptar pruebas y puntajes de biomarcadores para predecir la
Los autores encontraron PCR > 40 mg/L en el 58% de los pacientes con AA gravedad de la inflamación y la necesidad de
complicada y 37 % de los pacientes con AA no complicada, y WBC > 15 × investigación por imágenes [CdE: muy baja; Fuerza de la recomendación: Débil:
109 /L en el 58 % de los pacientes 2D].
con AA complicada y el 43% de los pacientes con AA no complicada [60].
P.1.5 : ¿Cuál es la vía óptima para obtener imágenes en adultos?
Un estudio reciente identificó un panel de biomarcadores, el pacientes con sospecha de apendicitis aguda?
Prueba APPY1, que consta de WBC, CRP y niveles de proteína mieloide 8/14 Es importante estimar la probabilidad de AA antes de la imagen en puede ser útil
que tienen el potencial de adaptar el estudio de diagnóstico y utilizar sistemas de puntuación para guiar las
identificar, con gran precisión, a niños y adolescentes con imágenes: los pacientes adultos de bajo riesgo según las puntuaciones de
dolor abdominal que tienen bajo riesgo de AA. El AIR/Alvarado podrían ser
El panel de biomarcadores mostró una sensibilidad del 97,1 %, un valor descargados con una red de seguridad adecuada, mientras que
predictivo negativo del 97,4 % y una probabilidad negativa Es probable que los pacientes de alto riesgo requieran cirugía en lugar que el
ratio de 0,08, con una especificidad del 37,9% para AA [51]. diagnóstico por imágenes. Los pacientes de riesgo intermedio son es probable que
Benito et al. evaluó prospectivamente la utilidad de WBC y se beneficie del diagnóstico sistemático por imagen [64].
ANC y otros marcadores inflamatorios como CRP, Una ecografía positiva daría lugar a una discusión sobre la apendicectomía y una
procalcitonina, calprotectina y la prueba APPY1 prueba negativa a la TC o a una prueba clínica adicional. observación con
panel de biomarcadores, para identificar niños con abdominales dolor ecografía repetida. Una estrategia de TC condicional, en la que la TC se realiza
con bajo riesgo de AA. El panel de prueba APPY1 mostró el más alto después de la ecografía negativa, es
poder discriminatorio, con una sensibilidad de preferible, ya que reduce el número de tomografías computarizadas en un 50%
97,8, valor predictivo negativo de 95,1, razón de probabilidad negativa de 0,06 y e identificará correctamente tantos pacientes con AA como una
especificidad de 40,6. En el análisis multivariante, solo el test APPY1 y ANC > estrategia inmediata de TC.
7500/ Se ha demostrado que la ultrasonografía en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés)

mL fueron factores de riesgo significativos para AA [55]. ser una valiosa herramienta de diagnóstico en el diagnóstico de AA y tiene un impacto
Más recientemente, la puntuación AppendictisPEdiatric (APPE) fue positivo en la toma de decisiones clínicas. La sensibilidad y la especificidad
desarrollado con el objetivo de identificar el riesgo de generales de la ecografía son del 76 % y el 95 % y para la TC es 99% y 84%
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Los pacientes con una puntuación APPE ≤ 8 tenían un riesgo bajo de
respectivamente [65].
AA (sensibilidad 94%); aquellos con una puntuación ≥ 15 estaban en alto El metanálisis de Matthew Fields et al. encontrado que la
riesgo para AA (especificidad 93%). Los que tienen entre 8 y sensibilidad y especificidad de POCUS en el diagnóstico AA
15 se definieron como de riesgo intermedio [61]. fueron 91% y 97%, respectivamente. Lo positivo y
Se realizaron varios estudios prospectivos de niños para encontrar los valores predictivos negativos fueron 91% y 94%, respectivamente [66]. La
biomarcadores urinarios para AA, como fiabilidad de la ecografía para el diagnóstico de AA puede ser mejorado a través
α2glucoproteína rica en leucina (LRG), no debe utilizarse de informes de resultados estandarizados. En el estudio de Sola et al., luego de la
solo pero combinado con PAS y análisis de sangre de rutina.
adopción de un algoritmo de diagnóstico que priorizó la ecografía sobre la TC y
LRG junto con PAS mostró una sensibilidad del 95 %, abarcó plantillas estandarizadas,
90% de especificidad, 91% de valor predictivo positivo y 95% la frecuencia de
valor predictivo negativo para AA en niños [62]. los resultados indeterminados disminuyeron del 44,3 % al 13,1 %
Entre los nuevos biomarcadores de laboratorio desarrollados, el y los resultados positivos aumentaron del 46,4% al 66,1% en pacientes con AA
Biomarcador urinario de apendicitis (AuB, rico en leucina) [67].
alfa2glucoproteína) parece prometedor como diagnóstico Estudios recientes del grupo finlandés liderado por Salminen
herramienta para excluir AA en niños, sin necesidad de muestreo demostró que la precisión diagnóstica de la TC de baja dosis mejorada con
de sangre (valor predictivo negativo 97,6%) [63]. contraste no es inferior a la TC estándar en
Declaración 1.7 Recuento de glóbulos blancos, el diferencial diagnosticar AA o distinguir entre sin complicaciones
con el cálculo del recuento absoluto de neutrófilos, y AA complicado, lo que permite una dosis de radiación significativa
y la PCR son pruebas de laboratorio útiles para predecir la apendicitis aguda reducción. El ensayo aleatorizado OPTICAP ha demostrado
en niños; además, el nivel de PCR al ingreso que un protocolo de dosis bajas con contraste intravenoso
≥ 10 mg/L y leucocitosis ≥ 16 000/mL son fuertes factores predictivos de medios no era inferior al protocolo estándar en términos
apendicitis en pacientes pediátricos. Recomendación 1.6.1 En la evaluación de de precisión diagnóstica (79% diagnóstico preciso en dosis baja y 80% en TC
niños con estándar por un radiólogo primario)
sospecha de apendicitis, recomendamos solicitar exámenes de laboratorio de rutina y precisión para categorizar la gravedad de AA (79% para ambos protocolos). Sin
y biomarcadores inflamatorios séricos [QoE: Muy bajo; Fuerza de la embargo, la dosis de radiación media de la TC de dosis baja fue significativamente
recomendación: menor en comparación con la radiación estándar.
Fuerte: 1D]. Recomendación 1.6.2 En pacientes pediátricos con sospecha de CT (3,33 y 4,44 mSv, respectivamente) [12]. la radiación dosis de
apendicitis aguda, sugerimos TC apendicular para adolescentes y adultos jóvenes
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puede reducirse a 2 mSv sin afectar los resultados clínicos y reduciendo el la alta tasa (8 %) de falsos negativos en los resultados de ecografía son positivos
riesgo potencial de exposición a en resonancia magnética [73, 76].

radiación ionizante simultáneamente [68]. La revisión sistemática Cochrane Desde 2011, hay tres metanálisis que informan sobre
publicada recientemente sobre tomografía computarizada para el diagnóstico de el uso de resonancia magnética para AA durante el embarazo con los siguientes
AA en adultos identificó 64 estudios, incluidos 71 poblaciones de estudio resultados: sensibilidad 90,5%, 94% y 91,8%; especificidad
separadas con un total de 10280 participantes (4583 con y 5697 sin AA). La 98,6%, 97% y 97,9%; valor predictivo positivo
sensibilidad resumida de la tomografía computarizada fue de 0,95 y la 86,3%; y valor predictivo negativo 99,0% [77, 78]. Desafortunadamente, la no
especificidad resumida fue visualización del apéndice depende de
0,94. Con la prevalencia mediana de AA (0,43), la probabilidad de tener AA 3043% en algunas series de un solo centro [7982]. la tarifa de no
después de un resultado positivo de TC fue visualización es mayor durante el 3er trimestre cuando ocurre el
0,92, y la probabilidad de tener AA después de un resultado de TC mayor grado de distorsión anatómica debido al útero grávido [81].
negativo fue de 0,04. En los análisis de subgrupos según Aunque una RM negativa o no concluyente no excluye AA durante el
a la mejora de contraste, la sensibilidad de resumen fue superior embarazo, muchos autores sugieren que la RM
para TC con contraste intravenoso (0,96), TC con contraste como el estándar de oro en todos los pacientes femeninos durante su años
rectal (0,97), y TC con intravenoso y oral reproductivos, principalmente debido a su alta especificidad
realce de contraste (0,96) que para la TC sin realce y sensibilidad (100% y 89%, respectivamente) y la alta
(0,91). La sensibilidad general para la TC de dosis baja (0,94) fue predictivo negativo (96100%) y positivo (83,3100%)
similar al resumen de sensibilidad para dosis estándar o valores [73, 83, 84].
TC de dosis no especificada (0,95). La especificidad resumida no Declaración 1.8 Combinación de ecografía y clínica (p. ej., AIR,
difieren entre dosis baja y dosis estándar o puntajes AAS) que forman puntajes clínicos o radiológicos
TC de dosis no especificada [69]. combinados pueden mejorar significativamente el diagnóstico
La utilidad de la TC para determinar la perforación en AA es sensibilidad y especificidad y eventualmente reemplazar la necesidad para una
limitada [70]. Métodos para mejorar la precisión en tomografía computarizada en pacientes adultos con sospecha de apendicitis
Se debe explorar la identificación de pacientes con AA complicada, ya que aguda. Recomendación 1.7 Recomendamos la
esto puede ayudar a mejorar la predicción del riesgo para el fracaso del uso rutinario de una combinación de parámetros clínicos y US para
tratamiento con terapia antibiótica y guiar a los pacientes y proveedores en la mejorar la sensibilidad y especificidad diagnósticas y
toma de decisiones compartida para las opciones de tratamiento. En casos con reducir la necesidad de una tomografía computarizada en el diagnóstico de
características equívocas de TC, apendicitis. Se recomienda el uso de diagnósticos por imágenes en pacientes con
ecografía repetida y detección de características ecográficas específicas sospecha de apendicitis después de una
(presencia de falta de compresibilidad y aumento del flujo vascular) evaluación inicial y estratificación de riesgo utilizando puntajes
de la pared del apéndice) se puede utilizar para discriminar AA de un [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación:
apéndice normal [71]. Fuerte; 1B].
La resonancia magnética tiene al menos la misma sensibilidad y especificidad que la Declaración 1.9 La clasificación de riesgo intermedio identifica a los

tomografía computarizada y, aunque tiene mayores costos y problemas disponibilidad en pacientes que probablemente se beneficiarán de la observación y el
muchos centros, debe preferirse a la TC como estudio diagnóstico por imágenes sistemático. Recomendación 1.8 Nosotros
de imagen de primera línea en mujeres embarazadas. sugieren proceder con diagnósticos oportunos y sistemáticos
imágenes en pacientes con riesgo intermedio de apendicitis aguda [QoE:
Idoneidad del Colegio Americano de Radiología Moderado; Fuerza de la recomendación:
Los criterios para las mujeres embarazadas recomiendan ecografía en escala de Débil; 2B].
grises con compresión graduada como método inicial preferido en caso de sospecha Declaración 1.10 Pacientes con fuertes signos y síntomas y alto riesgo de
de AA. Estos criterios recomiendan la RM como apendicitis según AIR
un método de imagen de segunda línea en casos no concluyentes, aunque la
resonancia magnética puede usarse como una modalidad de imagen de primera línea puntuación/puntuación de Alvarado/AAS y menores de 40 años
si está disponible [72]. Otros también recomiendan la RM después de una no
viejo puede no requerir imágenes preoperatorias transversales (es decir,
visualización o una ecografía no concluyente [73]. A pesar de algunos
tomografía computarizada). Recomendación 1.9 Sugerimos
hallazgos de precisión de EE. UU. excelentes, el principal inconveniente de EE. UUq.ue las imágenes transversales (es decir, tomografía computarizada) para pacientes de alto riesgo
es la tasa de no visualización, que pasa del 34,1%
pacientes menores de 40 años (puntuación AIR 912,
hasta un 71% con AA positivo en los informes de patología
Se puede evitar la puntuación de Alvarado 910 y AAS ≥ 16) antes de la
[74, 75]. Baja precisión de la ecografía para el diagnóstico de AA en
laparoscopia diagnóstica +/− terapéutica [QoE: Moderada; Fuerza de la
pacientes embarazadas más allá del primer trimestre del embarazo es
recomendación: Débil; 2B].
evidente y el 30% de las gestantes con sospecha Comentario: Esta declaración y recomendación ha
AA tiene una cirugía potencialmente evitable. Dado el bajo
suscitó un intenso debate entre el panel de expertos y
rendimiento de la ecografía, se deben considerar las imágenes de segunda línea en fue difícil llegar a un consenso, especialmente en vista de la
aquellos casos con un US no concluyente antes de la cirugía. A fuertes opiniones de dos partidos: uno que aboga por la
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necesidad de imágenes de rutina con tomografía computarizada para todos los de alto riesgo Declaración 1.11 POCUS (ultrasonido en el punto de atención) es una
pacientes antes de cualquier cirugía y el otro defendiendo la investigación inicial fiable con una sensibilidad satisfactoria
valor de las puntuaciones clínicas y la evaluación clínica exhaustiva y la y especificidad en el diagnóstico de apendicitis aguda, facilitando
estratificación del riesgo como suficiente para proceder a la laparoscopia rápida toma de decisiones por parte de los médicos de urgencias o cirujanos
diagnóstica y terapéutica en el POCUS, si lo realiza un operador experimentado, debe considerarse la
subconjunto de pacientes menores de 40 años y puntuación alto en herramienta de diagnóstico de primera línea más
todos los puntajes de Alvarado, AIR y AAS. adecuada tanto en adultos como en niños. Recomendación 1.10
Los resultados de la primera ronda del consenso Delphi Recomendamos POCUS como el más

modificó la recomendación anterior de las líneas guía de 2016 (consulte los herramienta diagnóstica de primera línea adecuada tanto en adultos como en
gráficos incluidos como archivos de material complementario) niños, si se indica una investigación por imágenes basada en
2, 3, 4, 5 y 6) de la siguiente manera: “Sugerimos apendicectomía en la evaluación clínica [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Fuerte;
sin imagen preoperatoria para pacientes de alto riesgo menores de 50 años 1B].
según el puntaje AIR”, 8.3% Enunciado 1.12 Cuando esté indicado, se debe preferir la tomografía
acuerdo; “Sugerimos una laparoscopia diagnóstica +/− terapéutica sin imágenes computarizada de baja dosis con contraste a
preoperatorias para pacientes de alto riesgo menores de 40 años, puntaje Tomografía computarizada de dosis estándar con contraste. Diagnóstico la
AIR de 9 a 12, precisión de la TC de dosis baja con contraste no es
puntuación de Alvarado 910 y AAS ≥ 16”, 70,8% de acuerdo; “Eliminar inferior a la TC estándar en el diagnóstico de AA o en la distinción entre no
recomendación”, 20,8% de acuerdo) se discutieron en un nuevo consenso complicada y complicada
debido a la fuerte oposición apendicitis aguda y permite una radiación significativa
por algunos de los panelistas expertos que todavía no estaban dispuestos a aceptar reducción de dosis Recomendación 1.11 Recomendamos el uso de TC de
los resultados del primer Delphi y la recomendación a pesar de estar ya baja dosis con contraste
etiquetada como recomendación débil (“sugerencia” según Criterios GRADE). exploración sobre una tomografía computarizada de dosis estándar mejorada con contraste

Se propuso una nueva revisión de la declaración. y se en pacientes con sospecha de apendicitis aguda y
realizó una segunda ronda de Delphi antes respaldando resultados negativos de EE. UU. [CdE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
la recomendación final “Sugerimos Declaración 1.13 En pacientes con investigaciones normales y síntomas
que las imágenes transversales, es decir, la tomografía computarizada para que probablemente no sean de apendi citis aguda pero que no se resuelven,
pacientes de alto riesgo menores de 40 años, puntuación AIR 9– 12 y las imágenes transversales
puntuación de Alvarado 910 y AAS ≥ 16 puede ser Se recomienda antes de la cirugía. Se recomienda la laparoscopia para
evitado antes del diagnóstico +/− copia de laparos terapéuticos” que obtuvo el establecer/excluir el diagnóstico de
68,0% de concordancia, apendicitis aguda y eventualmente tratar la enfermedad. Recomendación 1.12
mientras que la declaración "Sugerimos diagnóstico +/ Recomendamos imágenes transversales antes
laparoscopia terapéutica sin imágenes preoperatorias para pacientes de alto de la cirugía para pacientes con
riesgo menores de 40 años exploraciones normales pero ilíaca derecha que no se resuelve dolor de
edad y puntaje AIR 912; puntuación de Alvarado 9–10; SAA fosa Después de imágenes negativas, el tratamiento no quirúrgico
≥ 16” alcanzó el 26% y la opción “eliminar la declaración y recomendaciones inicial es apropiado. Sin embargo, en
alcanzó el 6%. Algunos autores también agregaron pacientes con dolor progresivo o persistente, se recomienda la laparoscopia
que las imágenes transversales, es decir, exploratoria para establecer/excluir el diagnóstico de apendicitis aguda o
Tomografía computarizada para pacientes de alto riesgo menores de 40 años diagnósticos alternativos [QoE: Alto; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
se pueden omitir o se pueden evitar las imágenes en Declaración 1.14 La resonancia magnética es sensible y altamente específica
todos, antes de la laparoscopia diagnóstica +/− terapéutica para para el diagnóstico de apendicitis aguda durante el embarazo.
pacientes varones jóvenes. Algunos también enfatizaron que la Sin embargo, una resonancia magnética negativa o no concluyente no excluye
cirujano responsable (no aprendiz PGY1) debe la apendicitis y aún se debe considerar la cirugía.
examinar al paciente antes de la decisión de la TC escaneando y si alta sospecha clínica. Recomendación 1.13.1 Nosotros sugerir
recomendó un altamente basado en el valor atención quirúrgica. ecografía transabdominal de compresión graduada como el método
WSES apoya esta recomendación de imagen inicial preferido para la sospecha apendicitis aguda
de una atención quirúrgica basada en valores y estos comentarios adicionales durante el embarazo [CdE: muy baja;
serán la base para las próximas ediciones futuras Fuerza de la recomendación: Débil; 2C]. Recomendación 1.13.2 Sugerimos
de las guías, cuando es de esperar que haya evidencia más sólida disponible en resonancia magnética en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis, si
la literatura este recurso está disponible, después de Estados Unidos no concluyente [QoE:
sobre este desafiante subgrupo de puntuación de alto riesgo pacientes moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
Todos los gráficos que informan los resultados de la Se informan
Delphi adicionales en los archivos de material complementario 2, 3,
4, 5 y 6.
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P.1.6 : ¿Cuál es la vía óptima para obtener imágenes en Lee et al. comparó US y CT en términos de resultados negativos tasa de
pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda? apendicectomía y tasa de perforación apendicular en adolescentes y adultos
US es actualmente el estudio de imagen inicial recomendado con sospecha de apendicitis a
de elección para el diagnóstico de AA en pacientes pediátricos y jóvenes pacientes evaluar el rendimiento diagnóstico como investigaciones de imágenes
adultos. Se ha demostrado que la ecografía tiene una alta precisión diagnóstica para preoperatorias con un método de puntaje de propensión.
la AA como investigación de imagen inicial Este análisis informó que el uso de US en lugar de CT puede
y para reducir u obviar la necesidad de más imágenes aumentar la tasa de apendicectomía negativa pero no no afectan
sin mayores complicaciones o aumentos inaceptables en la duración de la estancia significativamente la tasa de perforación [94].
[85]. Una TC de baja dosis, cuando está indicada, puede ser una medida adecuada método
Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de la ecografía para la diagnóstico de en comparación con US y TC de dosis estándar en el diagnóstico de AA en niños
AA pediátrica varía entre los estudios: es bien en términos de sensibilidad (95.5% vs.
sabe que US depende del operador y puede ser 95,0% y 94,5%), especificidad (94,9% vs 80,0% y 98,8%),
depende de factores específicos del paciente, incluido el IMC [86]. Un valor predictivo positivo (96,4 % frente a 92,7 %) y valor predictivo negativo (93,7
estudio retrospectivo que evalúa la capacidad de los EE. % frente a 85,7 % y 91,3 %) [95].
identificar AA complicado o un apendicolito mostrado que El rendimiento diagnóstico de los algoritmos por etapas que involucran ecografía
US tiene una alta especificidad y predictivo negativo valor seguida de imágenes de resonancia magnética condicional para la el estudio
para excluir AA complicado y la presencia de un diagnóstico de la AA pediátrica ha demostrado ser alto
apendicolito en niños considerados para tratamiento no quirúrgico de AA no (98,2% sensible y 97,1% específico) [90]. La RM es una alternativa factible a la
complicada [87]. TC para la obtención de imágenes secundarias en AA en
El estudio de Bachur et al. encontró que, entre los niños con niños, y puede diferenciar AA perforado de no perforado con una alta
sospecha de AA, el uso de ecografías ha aumentado especificidad [96].
sustancialmente (del 24,0% en 2010 al 35,3% en 2013), mientras La resonancia magnética juega un papel como una investigación de imágenes para evitar
que el uso de TC ha disminuido (del 21,4% en Dosis de radiación de TC en niños con hallazgos ecográficos no
2010 al 11,6% en 2013). Sin embargo, importantes medidas de calidad específicas concluyentes. Moore et al. sensibilidad informada del 96,5 %, especificidad del
de la condición, incluida la frecuencia de 96,1 %, valor predictivo positivo del 92,0 % y
perforación apendicular y readmisiones, permaneció valor predictivo negativo del 98,3% para la RM [97].
estable, y la proporción de apendicectomía negativa disminuyó ligeramente [88]. En un estudio prospectivo realizado por Kinner et al., cuando se
El uso de la TC en la población pediátrica puede ser comparó la precisión diagnóstica de la RM con
reducirse mediante el uso de pruebas clínicas y/o por etapas apropiadas. La TC, la sensibilidad y la especificidad fueron del 85,9 % y del 93,8 % para RM
algoritmo basado en la implementación de US/MRI, con un sin contraste, 93,6% y 94,3% para RM con contraste, y 93,6% y 94,3%
sensibilidad hasta el 98% y una especificidad hasta el 97% y para TC [98].
mediante la aplicación de un sistema de puntuación de imágenes, como el Appy- Sin embargo, los costos y la disponibilidad de la resonancia magnética a menudo
Score para informar exámenes de EE. UU. limitados en el cuadrante inferior evitar su uso como la investigación de imagen inicial en casos de
derecho, que funciona bien para sospechas sospecha de AA.
AA pediátrica [8991]. Como modalidades de imagen de segunda línea después de la ecografía inicial para
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para evaluar la evaluación de AA en niños y adultos, ecografías repetidas, TC,
efectividad de la ecografía abdominal y la TC abdominal. y la resonancia magnética mostró una precisión comparable y alta en niños y
en el diagnóstico de AA en pacientes adultos y pediátricos. Datos informó adultos. Estas tres modalidades pueden ser válidas como
que para EE. UU., los valores agrupados calculados de sensibilidad, imágenes de segunda línea en una vía de imágenes clínicas para diagnóstico de AA.
especificidad, valor predictivo positivo y En particular, las sensibilidades agrupadas y especificidades de la ecografía de segunda
valor predictivo negativo fueron 86%, 94%, 100% y 92%, línea para el diagnóstico de AA en los niños eran el 91,3% y el 95,2%,
respectivamente. Para CT, los valores agrupados calculados de respectivamente. Acerca de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo TC de segunda línea, las sensibilidades y especificidades agrupadas
valor predictivo fueron 95%, 94%, 95% y 99%, respectivamente. Estos resultados fueron 96,2% y 94,6%. En cuanto a la resonancia magnética de segunda línea,
sugieren que la ecografía es una herramienta diagnóstica eficaz de primera línea para las sensibilidades y especificidades agrupadas fueron del 97,4 % y 97,1%
la AA y que la TC debería ser [99].
realizado para pacientes con hallazgos ultrasonográficos no concluyentes [92]. Declaración 1.15 El uso de EE. UU. en niños es correcto
Recientemente, se llevó a cabo un metanálisis para comparar la y seguro en términos de tasas de perforación, nuevas visitas al
departamento de emergencias y tasas de apendicectomía negativa. uso de TC
precisión de la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnéticap. uede reducirse mediante el uso de medidas clínicas y/o
por sospecha clínica de AA en niños. El área bajo
algoritmo por etapas con US/MRI. La resonancia magnética tiene al menos la
la curva de características del operador del receptor de MRI
misma sensibilidad y especificidad que la TC y, aunque costos más
(0.995) fue un poco más alto que el de EE. UU. (0.987) y CT
altos, debe preferirse a la TC como segunda línea imagenología en
(0,982) pero sin diferencia significativa [93].
niños. Recomendación 1.14.1 En
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pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis, sugerimos el uso de grupo de antibióticos, el 27,3% de los pacientes se sometieron a una
ecografía como imagenología de primera línea. En pacientes pediátricos con apendicectomía dentro del año de la presentación inicial para AUTOMÓVIL
ecografía no concluyente, sugerimos elegir el CLUB BRITÁNICO. De los 256 pacientes disponibles para seguimiento en del grupo
técnica de imagen de segunda línea basada en la disponibilidad local y antibiótico, el 72,7% no requirió cirugía.
experiencia, ya que actualmente no hay datos sólidos para De los 70 pacientes asignados al azar al tratamiento con antibióticos
sugerir la mejor vía de diagnóstico debido a la variedad de opciones y la que posteriormente se sometieron a una apendicectomía,
dependencia de los recursos locales [CdE: moderada; Fuerza de la El 82,9% tenía AA no complicada, el 10,0% tenía AA complicada y el 7,1% no
recomendación: Débil: 2B]. tenía AA pero recibió
Recomendación 1.14.2 Dado que en pacientes pediátricos apendicectomía por sospecha de recurrencia. Había
con TC equívoca que encuentra la prevalencia de la verdadera aguda la no hubo abscesos intraabdominales u otras complicaciones importantes
apendicitis no es insignificante, sugerimos contra el uso rutinario de la TC asociadas con la apendicectomía tardía en pacientes asignados al azar al
como imagen de primera línea en niños con tratamiento con antibióticos [103].
dolor en la fosa ilíaca [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Débil; Los resultados del seguimiento de 5 años del ensayo APPAC informaron
2B]. que, entre los pacientes que fueron tratados inicialmente con antibióticos, la
probabilidad de recurrencia tardía fue
Tema 2: Manejo no quirúrgico de pacientes no complicados apendicitis 39,1%. Solo el 2,3% de los pacientes operados de AA recurrente fueron
aguda diagnosticados de formas complicadas de la AA.
P.2.1 : ¿La gestión no operativa con o sin enfermedad. La tasa general de complicaciones fue significativamente reducido en el
antibióticos una opción de tratamiento segura y eficaz para adultos pacientes grupo de antibióticos en comparación con el grupo de apendicectomía (6,5% frente a
con apendicitis aguda no complicada? 24,4%). este largo plazo
Revisiones sistemáticas y metanálisis recientes de ECA el seguimiento respalda la viabilidad de la NOM con antibióticos como
han concluido que la mayoría de los pacientes con AA no complicada alternativa a la cirugía para la AA no complicada
pueden ser tratados con un antibiótico primero [104]. Además, los pacientes que reciben tratamiento antibiótico
enfoque [16, 18, 100]. incurrir en costos más bajos que aquellos que se sometieron a cirugía [105].
El metaanálisis reciente de Harnoss et al. informó un Se ha identificado la presencia de un apendicolito
tasa de recurrencia de los síntomas dentro de 1 año del 27,4% después del como un factor de riesgo pronóstico independiente para el tratamiento falla
tratamiento con antibióticos primero. Teniendo en cuenta cualquier tipo de en NOM de AA no complicada. al presentar
complicación posintervencionista junto con la AA, la presencia de apendicolitos se asocia con un mayor riesgo
(incluido el fracaso del tratamiento), el tratamiento sin complicaciones la tasa de perforación. El estudio publicado recientemente por Mällinen et al.
de éxito del tratamiento de la terapia con antibióticos fue corrobora aún más la
significativamente inferior a la tasa después de la cirugía (68,4 frente a 89,8%h).ipótesis clínicas previas que demuestran que la presencia de
También hay evidencia de que NOM para AA no complicada no
un apendicolito es un factor predictivo independiente para
aumenta estadísticamente la tasa de perforación en pacientes adultos
tanto la perforación como el fracaso de la NOM de la AA no complicada [106108].
que reciben tratamiento antibiótico. NOM con
Los informes de casos muestran que puede ser posible manejar AA sin
los antibióticos pueden fallar durante la hospitalización primaria en
complicaciones de forma no quirúrgica (definitivamente o como terapia
alrededor del 8% de los casos, y un 20% adicional de los pacientes podría
puente) durante el embarazo [109, 110]. Hay un
necesitar una segunda hospitalización por AA recurrente dentro de 1 año
único estudio, con el 25% de las pacientes embarazadas con AA sin
desde la admisión índice [16, 17].
complicaciones tratadas de forma conservadora. La tasa de fracaso fue 15%.
El éxito del abordaje no quirúrgico requiere
La tasa de recurrencia durante el mismo embarazo fue
cuidadosa selección de pacientes y exclusión de pacientes con
12% [111]. Una pequeña cantidad de casos publicados tenían diferentes
AA gangrenosa, abscesos y peritonitis difusa. Hans hijo et al. en su estudio
regímenes de antibióticos que incluyen diferentes antibióticos o sus
sobre 581 pacientes con AA publicado en 2014 encontró que los pacientes combinaciones y diferentes duraciones de los tratamientos.
con AA supuesta administración intravenosa inicial con diferente duración
que cumplían todos los criterios con CRP < 60 g/L, WBC < 12 × 109 de continuación del antibiótico en forma de administración oral (3 a 7
/L, y la edad < 60 años tenían un 89% de posibilidades de
días en total) [102, 111].
recuperación con antibióticos sin cirugía [101]. En otro estudio reciente, los
Declaración 2.1 La estrategia del antibiótico primero se puede considerar
pacientes con una mayor duración de los síntomas
segura y eficaz en pacientes seleccionados con apendicitis aguda no
antes de la admisión (> 24 h) tenían más probabilidades de tener NOM
complicada. Pacientes que deseen
exitoso. Otros predictores independientes de NOM
evitar la cirugía debe ser consciente del riesgo de recurrencia de hasta
el éxito incluyó una temperatura más baja, imágenes confirmadas AA no
un 39% después de 5 años. Los datos más recientes de metaanálisis de
complicada con puntuación de Alvarado modificada más baja (< 4), y
ECA mostraron que NOM con antibióticos
menor diámetro del apéndice [102].
logra una tasa general de complicaciones significativamente más baja en 5 años
En el ensayo aleatorizado APPAC, la apendicectomía resultó en una tasa
y menor baja por enfermedad en comparación con la cirugía.
de éxito inicial del 99,6%. En el
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Recomendación 2.1.1 Recomendamos discutir varió de 0 a 13% para NOM versus 017% para apendectomía. NOM
NOM con antibióticos como alternativa segura a la cirugía en evitó una apendicectomía en 62–
pacientes seleccionados con apendicitis aguda no complicada y 81% de los niños después de 1 año de seguimiento. Los autores concluyeron
ausencia de apendicolito, advirtiendo de la posibilidad que NOM puede evitar una apendicectomía en un gran mayoría de los niños
de fracaso y diagnóstico erróneo de apendicitis complicada [QoE: después de 1 año de seguimiento, pero la evidencia fue insuficiente para sugerir
Alto; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A]. NOM en todos los niños con AA no complicada [121].
Recomendación 2.1.2 Sugerimos no tratar En el metanálisis de Kessler et al. NOM mostró una
apendicitis aguda de forma no quirúrgica durante el embarazo hasta que reducción de la eficacia del tratamiento (riesgo relativo 0,77, IC del 95 %
haya más evidencia de alto nivel disponible [QoE: Muy Bajo; Fuerza de 0,71–0,84) y una mayor tasa de reingreso (relativa
la recomendación: Débil; 2C]. riesgo 6,98, IC 95% 2,0723,6), con una tasa comparable de complicaciones
(riesgo relativo 1,07, IC 95% 0,264,46). La exclusión de pacientes con
P.2.2 : ¿La gestión no operativa con o sin apendicolitos mejoró la eficacia del tratamiento en
antibióticos una opción de tratamiento segura y eficaz para pacientes pacientes tratados de forma conservadora. El
pediátricos con apendicitis aguda no complicada? Menos del 19% de los Los autores concluyeron que la NOM se asoció con una
niños tienen un cuadro agudo complicado. apendicitis; por lo tanto, la mayor tasa de reingreso [122].
mayoría de los niños con AA no Teniendo en cuenta estos resultados, NOM se puede sugerir sólo
complicada pueden ser considerados para un tratamiento quirúrgico o no para pacientes pediátricos seleccionados que presentan AA sin complicaciones.
quirúrgico [112]. Minneci et al. llevó a cabo una elección prospectiva del paciente estudio de
La estrategia de antibióticos primero parece eficaz como tratamiento cohorte que inscribió a 102 pacientes de 7 a 17 años
inicial en el 97 % de los niños con y mostró que la incidencia de AA complicada era
AA (tasa de recurrencia 14%), con NOM también dando lugar a menos 2,7% en el grupo NOM y 12,3% en el de apendicectomía grupo.
morbilidad, menos días de incapacidad y menores costos que la cirugía
Después de 1 año, los niños manejados sin cirugía
[113, 114].
tuvieron menos días de incapacidad y menos casos relacionados con apendicitis
Una revisión sistemática de toda la evidencia disponible que compara la
costos de atención médica en comparación con aquellos que se sometieron
apendicectomía con NOM para la AA no complicada en niños incluyeron
13 estudios, 4 de los cuales eran estudios
retrospectivos, 4 estudios prospectivos de cohortes, 4 estudios prospectivaopsendicectomía [114].
ensayos comparativos no aleatorizados y 1 ECA. El éxito inicial de los Enunciado 2.2 La NOM para la apendicitis aguda no complicada en
grupos NOM osciló entre 58 y niños es factible, segura y eficaz desde el principio
100%, con 0,131,8% de recurrencia al año [115]. tratamiento. Sin embargo, la tasa de fracaso aumenta en el presencia de
El metanálisis de Huang et al. mostró que los antibióticos como apendicolito, y se recomienda cirugía
tratamiento inicial para pacientes pediátricos en esos casos. Recomendación 2.2 Sugerimos discutir NOM con
con AA no complicada puede ser factible y eficaz antibióticos como una alternativa segura y efectiva a la cirugía en niños con
sin aumentar el riesgo de complicaciones. Sin embargo, se prefiere la apendicitis aguda en ausencia de apendicolito, advertir de
cirugía para la AA no complicada con la posibilidad de falla y diagnóstico erróneo apendicitis
la presencia de un apendicolito como la tasa de fracaso en tales complicada [CdE: moderada; Fuerza de recomendación:
casos es alta [116]. Débil; 2B].
El ensayo prospectivo de Mahida et al. reportó que
la tasa de fracaso de NOM con antibióticos en niños afectados por
P.2.3 : ¿Cuál es la mejor gestión no operativa de
AA no complicada con apendicolito fue pacientes con apendicitis aguda no complicada?
alto (60%) en una mediana de seguimiento de menos de 5 meses [117]. La La implementación de protocolos de tratamiento y seguimiento basados en el
presencia de un apendicolito también ha sido manejo antibiótico ambulatorio y
asociado con altas tasas de fracaso en los informes publicados por Tanaka nueva evidencia que indica la seguridad y viabilidad de la apendicectomía
et al. (tasa de fracaso, 47%), Svensson et al. laparoscópica el mismo día para la AA no complicada puede resultar en la
(tasa de fracaso, 60%), y Lee et al., concluyendo que los pacientes optimización del recurso utilizado al reducir las admisiones de pacientes hospitalizados
con evidencia de un apendicolito en las imágenes tenían una tasa y los costos hospitalarios para ambos NOM y tratamiento quirúrgico en el futuro.
inicial de fallas de NOM de más del doble de la de
Aunque el
pacientes sin apendicolito [118120].
prueba piloto de Talan et al. evaluó la factibilidad de
Gorter et al. investigó el riesgo de complicaciones después de NOM y estrategia de antibióticos primero que incluye manejo ambulatorio
apendicectomía para AA no complicada (ertapenem intravenoso mayor o igual a
en una revisión sistemática. Cinco estudios (ECA y cohorte estudios) 48 h y cefdinir oral y metronidazol), la mayoría
fueron analizados, incluidos 147 niños (NOM) de los ECA publicados hasta la fecha incluyeron un mínimo de 48 h de
y 173 niños (apendicectomía) con seguimiento de 1 año. El administración de antibióticos intravenosos al paciente,
porcentaje de niños que experimentan complicaciones
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seguido de antibióticos orales por una duración total de 7 a 10 días cambio posterior a antibióticos orales basado en el paciente condiciones
[123]. clínicas [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
Los regímenes antibióticos empíricos para pacientes no críticos Los Declaración 2.4 La apendicitis aguda no complicada puede
pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en la se resuelven espontáneamente de manera segura con tasas de fracaso del tratamiento
comunidad, según lo recomendado por las pautas WSES de 2017, son los similares y menor duración de la estadía y costos en comparación
siguientes: Amoxicilina/clavulánico 1,2–2,2 g cada 6 horas o con antibióticos Sin embargo, todavía hay datos limitados para
ceftriazona 2 g cada 24 horas + metronidazol 500 mg 6 cada hora el panel se exprese a favor o en contra del tratamiento sintomático sin
o cefotaxima 2 g cada 8 horas + metronidazol 500 mg cada 6 horas. antibióticos [QoE: Moderado; No
En pacientes con alergia a betalactámicos: Ciprofloxacino 400 recomendación].
mg cada 8 horas + metronidazol 500 mg cada 6 horas o moxi floxacino 400
cada 24 horas. En pacientes con riesgo de infección Tema 3: Momento de la apendicectomía y demora hospitalaria P.3.1: ¿La
con Enterobac teriacea productora de ESBL adquirida en la comunidad: demora en el hospital aumenta la tasa de complicaciones o perforación
Ertapenem 1 g cada 24 horas o tigeciclina 100 mg dosis para pacientes adultos con apendicitis aguda no complicada?
inicial, luego 50 mg cada 12 horas [124]. La teoría que plantea la hipótesis de que el AA perforado podría ser una
Actualmente se encuentra en marcha el ensayo APPAC II, con el objetivo entidad de enfermedad diferente de la AA no complicada, en lugar de ser
evaluar la seguridad y viabilidad de los antibióticos por vía oral monoterapia en la evolución natural de la enfermedad, tiene algún apoyo en el
comparación con la terapia con antibióticos intravenosos continuada con metanálisis reciente
antibióticos por vía oral en el tratamiento de por van Dijk et al., demostrando que retrasar la apendicectomía hasta 24 h
AA sin complicaciones. Se espera que los primeros resultados del APPAC después del ingreso no
II se publiquen en 2020 [125]. parecen ser un factor de riesgo de AA complicada, morbilidad
Los resultados del ECA de Park et al. desafió a la postoperatoria o infección del sitio quirúrgico. agrupados
necesidad de terapia antibiótica en AA no complicada e informó los OR ajustados no revelaron un riesgo significativamente mayor de AA
resultados prometedores con respecto a posibles complicada cuando se retrasó la apendicectomía
resolución de AA no complicada con atención de apoyo solo. durante 7 a 12 o 13 a 24 h, y el metanálisis de datos no ajustados apoyó
Análisis de la medida de resultado primaria indicada estos hallazgos al no arrojar
que las tasas de fracaso del tratamiento en pacientes que presentan Los AA no mayor riesgo de AA complicada o postoperatoria
complicados confirmados por TC fueron similares entre aquellos que reciben complicaciones con un retraso de 2448 h [22].
atención de apoyo con un régimen sin antibióticos o un ciclo de antibióticos Datos del Colegio Americano de Cirujanos NSQIP demostraron
de 4 días, con resultados similares de la apendicectomía para AA cuando la
ninguna diferencia en las tasas de AA perforada entre los informaron operación se realizó el día 1 de hospital
dos grupos [126]. Si la recuperación de una AA no o 2. Por el contrario, las apendicectomías realizadas en el hospital
complicada es el resultado de la terapia con antibióticos o de la remisión clínica el día 3 tuvo resultados significativamente peores, como se demostró por el
natural, y si los antibióticos son aumento de la mortalidad a los 30 días (0,6 %) y todas las complicaciones
superior a la simple atención de apoyo queda por ser establecido. postoperatorias importantes (8 %) en comparación con
El ECA de superioridad multicéntrico, doble ciego, controlado con las operaciones que se realizan el día 1 de hospitalización (0,1 %; 3,4 %) o 2 (0,1%; 3,6%).
placebo APPAC III que compara la terapia con antibióticos Pacientes con disminución física inicial

con placebo en el tratamiento de la AA no complicada confirmada por estado evaluado por la clase de estado físico de la ASA tuvo la

tomografía computarizada se encuentra ahora en su fase de inscripción. este nuevpoeores resultados (1,5 % de mortalidad; 14 % de complicaciones
El ECA tiene como objetivo evaluar el papel de los antibióticos en la
graves) cuando una operación se retrasó hasta el tercer día de hospitalización. Sin
resolución de la AA no complicada diagnosticada por TC comparando embargo, la regresión logística reveló una clase de estado físico
terapia antibiótica con placebo para evaluar el papel de la terapia ASA más alta y operaciones abiertas como los únicos predictores de complicaciones
antibiótica en la resolución de la enfermedad [127]. mayores [128].
Si la investigación futura demuestra que los antibióticos no
En el estudio de Elniel et al., un aumento significativo en la
proporcionar alguna ventaja sobre la observación sola en AA sin complicaciones, probabilidad de AA perforada ocurrió después de 72
esto podría tener un impacto importante en la reducción el uso de agentes h de síntomas, en comparación con 6072 h. Los autores argumentaron que
antimicrobianos, especialmente en esta era de aumento de la resistencia a los puede ser razonable priorizar
antimicrobianos en todo el mundo. pacientes que se acercan a las 72 h de síntomas para la operación gestión [129].
Declaración 2.3 La evidencia actual respalda los antibióticos intravenosos En una gran serie retrospectiva de mujeres embarazadas con
iniciales con la conversión posterior a los orales sospecha de AA (75,9% con AA no complicada, 6,5% con
antibióticos hasta que se obtenga más evidencia de un ECA en curso. AA complicada y 17,6% con apéndice normal), la ecografía inicial fue diagnóstica en
disponible. Recomendación 2.3 En el caso de la NOM, recomendamos el 57,9% de los pacientes, mientras que
antibióticos intravenosos iniciales con un
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Al 55,8% de los pacientes se les repitió el estudio diferido. En departamento de triaje y apendicectomía (11,5 h vs 9,7 h, P
esta cohorte, realizando una repetición diferida de EE. UU. durante un = 0,36) y tiempos similares desde el ingreso hasta la apendicectomía (5,5 h vs 4,3
período de observación en aquellos pacientes que permanecieron h, P = 0,36). Factores de riesgo independientes
por lo demás equívoca aumentó el rendimiento diagnóstico de la EE.UU., para ISQ fueron AA complicadas, mayor duración de los síntomas, y
mientras que retrasar la cirugía no afectó a la madre o seguridad fetal. Dicho presencia de sepsis/shock séptico [133].
algoritmo aumentó el rendimiento diagnóstico. sin aumentar los proxies de Gurien et al. analizó retrospectivamente los datos de 484 niños que se
morbilidad materna o fetal. No hubo un aumento en la tasa de apéndices sometieron a apendicectomía a las 6, 8 y 12 h de
perforados en pacientes con cirugía tardía. Aún así, lo negativo admisión para AA e informó un tiempo medio transcurrido desde entrada al
la tasa de apendicectomía fue del 17,7% [130]. teatro de 394 min. Las ISQ, las perforaciones apendiculares y las obstrucciones
Declaración 3.1 Breve demora quirúrgica intrahospitalaria hasta 24 h del intestino delgado fueron similares entre los grupos
es seguro en apendicitis aguda no complicada y temprano y tardío, y no estadísticamente
no aumenta las complicaciones y/o la tasa de perforación en se encontraron diferencias significativas para las ISQ en los grupos no
adultos. Cirugía para la apendicitis aguda no complicada perforados diferidos versus inmediatos. Tiempo desde
se puede planificar para la siguiente lista disponible minimizando retraso el ingreso al quirófano no predijo la perforación, mientras que
siempre que sea posible (mejor comodidad del paciente, etc.). Retraso breve El recuento de leucocitos en el momento del ingreso fue un predictor
en el hospital con observación y repetición significativo de perforación (OR 1,08; P < 0,001) [134].
US transabdominal en pacientes embarazadas con equívoca la Recientemente, la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica
apendicitis es aceptable y no parece aumentar El Comité de Resultados y Práctica Basada en la Evidencia desarrolló
el riesgo de resultados adversos maternos y fetales. Recomendación 3.1 recomendaciones con respecto al momento de la apendicectomía por AA en
Recomendamos planificar laparoscopia niños mediante una revisión sistemática del
apendicectomía para la siguiente lista de operaciones disponible dentro de 24 h en artículos publicados entre el 1 de enero de 1970 y el 3 de noviembre de 2016.
caso de apendicitis aguda no complicada, minimizando la demora siempre que sea El comité declaró que la apendicectomía
posible [QoE: Moderado; realizado dentro de las primeras 24 h desde la presentación no es asociado con un
Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B]. mayor riesgo de perforación o resultados adversos [135].
Declaración 3.2 Aplazamiento de la apendicectomía por apendicitis aguda
no complicada hasta 24 h después del ingreso En cuanto a la AA complicada, algunos autores apoyan los antibióticos de
no parece ser un factor de riesgo de apendicitis complicada, infección del inicio con cirugía diferida mientras que otros
sitio quirúrgico posoperatorio o morbilidad. Por el contrario, las apoyar la operación inmediata. respecto a lo complicado apendicitis,
apendicectomías realizadas después de 24 h algunos autores apoyan los antibióticos iniciales
desde el ingreso se relacionan con un mayor riesgo de efectos adversos con funcionamiento retardado mientras que otros admiten funcionamiento
resultados. Recomendación 3.2 Recomendamos inmediato. Un estudio a nivel de población con una duración de 1 año
en contra de retrasar la apendicectomía por apendicitis aguda necesidad El período de seguimiento encontró que los niños que se sometieron a una
de cirugía más allá de las 24 h desde el ingreso [QoE: Moderado; apendicectomía tardía tenían más probabilidades de tener una complicación. que los
Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B]. que se sometieron a una apendicectomía temprana. Estos datos respaldan que la
apendicectomía temprana es el mejor manejo en la AA complicada [136].
P.3.2: ¿La demora en el hospital aumenta la tasa de complicaciones o Declaración 3.3 Apendicectomía realizada dentro del primeras 24 h
perforación para pacientes pediátricos con apendicitis aguda no desde la presentación en caso de no complicada La apendicitis no se
complicada? asocia con un mayor riesgo de
En niños apendicectomía realizada dentro de los primeros 24 h perforación o resultados adversos. La apendicectomía temprana es
desde la presentación no está asociado con un aumento el mejor manejo en apendicitis complicada. Recomendación 3.3 Sugerimos no
riesgo de perforación o resultados adversos [131]. Similarmente, retrasar la apendicectomía en pacientes pediátricos con enfermedad aguda no
en el análisis de regresión logística multivariante de Alm strom et al., el complicada.
aumento del tiempo hasta la cirugía no se asoció apendicitis que requiere cirugía más allá de las 24 h del ingreso. En caso de
con mayor riesgo de perforación histopatológica, y no apendicitis complicada, se debe realizar una apendicectomía temprana dentro de
hubo asociación entre el momento de la cirugía las 8 h [CdE: baja;
e infección posoperatoria de la herida, absceso intraabdominal, reoperación o Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].
readmisión [132].
Los datos de NSQIPPediatrics demostraron que un período de 16 horas retraso Tema 4: Tratamiento quirúrgico
de la presentación en el departamento de emergencias o un 12 P.4.1 : ¿La apendicectomía laparoscópica confiere
h la demora desde el ingreso hospitalario hasta la apendicectomía fue resultados en comparación con la apendicectomía abierta para adultos pacientes
no está asociado con un mayor riesgo de ISQ. Comparado con con apendicitis aguda?
pacientes que no desarrollaron una SSI, pacientes que desarrollado Varias revisiones sistemáticas de ECA que compararon la apendicectomía
un SSI tuvo tiempos similares entre emergencia laparoscópica (AL) versus la apendicectomía abierta
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(OA) han informado que el abordaje laparoscópico para P.4.2 : ¿La apendicectomía laparoscópica confiere
La AA a menudo se asocia con tiempos operatorios más prolongados y costos resultados en comparación con la apendicectomía abierta para pacientes pediátricos
operativos más altos, pero conduce a menos postoperatorio dolor, estancia más pacientes con apendicitis aguda?
corta y regreso más temprano al trabajo El abordaje laparoscópico de la AA parece ser seguro y efectivo en
y la actividad física [137]. LA baja hospital general niños.
y costos sociales [138], mejora la estética y disminuye significativamente las Zhang et al. realizó un metanálisis de nueve estudios
complicaciones postoperatorias, en particular la ISQ. comparar la influencia de diferentes procedimientos quirúrgicos en AA
perforada en la población pediátrica y encontró
La revisión Cochrane actualizada de 2018 sobre LA versus OA mostró que, que LA se asoció con una menor incidencia de SSI y
a excepción de una tasa más alta de IAA (absceso intraabdominal) después de la obstrucción intestinal, pero la tasa de IAA fue más alta que en OA
LA en adultos, la laparoscopia demuestra ventajas sobre la OA en la intensidad [142].
del dolor en el día Yu et al. realizó un metanálisis de dos ECA y
uno, SSI, duración de la estadía en el hospital y tiempo hasta el regreso a 14 estudios de cohortes retrospectivos, que muestran que LA para
actividad normal [139]. La AA complicada reduce la tasa de ISQ (OR 0,28; 95%
En la metarevisión de Jaschinski et al. incluyendo nueve IC 0,250,31) sin aumentar la tasa de IAA postoperatorio (OR 0,79; IC 95% 0,45-
revisiones sistemáticas y metanálisis (todos moderados a alta 1,34). Los resultados
calidad), la duración combinada de la cirugía fue de 7,6 a mostró que el tiempo de operación en el grupo LA fue
18,3 min más corto con OA. Las puntuaciones de dolor en el primer día más larga que la de los grupos OA (DMP 13,78, IC del 95 %
posoperatorio fueron inferiores después de la AL en dos de tres revisiones. El 8,9918,57), mientras que la duración de la estancia hospitalaria en el Los grupos
riesgo de IAA fue mayor para LA en la mitad de seis metanálisis, mientras que la LA fueron significativamente más cortos (DMP 2,47, 95 %
ocurrencia de SSI agrupada por IC − 3,75 a − 1,19), y el tiempo hasta la ingesta oral fue
todas las revisiones fueron más bajas después de LA. Hospital acortado de Los Ángeles más corta en el grupo LA que en el grupo OA (DMP − 0,88,
estancia de 0,16 a 1,13 días en siete de los ocho metanálisis [14]. IC del 95 % − 1,20 a − 0,55) [15].
Declaración 4.2 La apendicectomía laparoscópica se asocia con menor dolor
La evidencia sobre la efectividad del tratamiento de LA versus posoperatorio, menor incidencia de
OA en términos de IAA posoperatorio, sin embargo, ISQ y mayor calidad de vida en los niños. Recomendación 4.2 Recomendamos
cambiado en la última década. El metanálisis acumulativo de Ukai et al. demostró apendicectomía laparoscópica
que, de los 51 ensayos debe preferirse a la apendicectomía abierta en niños
abordando IAA, ensayos publicados hasta e incluyendo 2001 donde se disponga de experiencia y equipo laparoscópico [QoE: Moderado; Fuerza
mostró significación estadística a favor de OA. El de la recomendación:
tamaño del efecto a favor de OA comenzó a desaparecer después de 2001, lo que Fuerte; 1B].
llevó a un resultado insignificante con un OR acumulativo general de 1,32 (IC del
95 %: 0,84–2,10) cuando se comparó LA con OA [140]. P.4.3 : ¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere alguna
ventaja sobre la técnica de tres trócares en la realización apendicectomía
LA parece tener beneficios significativos con mejoras laparoscópica para pacientes adultos con
morbilidad en comparación con la OA en la AA complicada también, como se ¿apendicitis?
demuestra en el metanálisis de Athanasiou Estudios recientes proporcionan evidencia de nivel 1a de que la apendicectomía
et al. En el análisis agrupado, LA tuvo significativamente menos SSI, con laparoscópica de incisión única (SILA) es tan factible, efectivo y seguro como el
tiempo reducido para la ingesta oral y duración de LA convencional de tres puertos.
hospitalización. No hubo diferencia significativa en Metanálisis de alto nivel realizados en adultos, aunque
tarifas IAA. El tiempo operatorio fue más largo durante LA pero no no demostrando una diferencia significativa en la seguridad de
no alcanzar significación estadística en el subgrupo ECA análisis
SILA versus el de LA de tres puertos, no han soportado
[141].
la aplicación de SILA debido a su significativamente más largo
Declaración 4.1 La apendicectomía laparoscópica ofrece ventajas
los tiempos operatorios y las dosis más altas de analgesia requeridas en
significativas sobre la apendicectomía abierta en términos de
comparación con las de la AL de tres puertos [143]. A
menos dolor, menor incidencia de infección del sitio quirúrgico, menor duración
total de 8 ECA publicados entre 2012 y 2014 con una
de la estancia hospitalaria, regreso más temprano al trabajo, costos generales y
un total de 995 pacientes fueron incluidos en el metanálisis por Aly
mejores puntajes de calidad de vida. Recomendación
et al. Sin diferencias significativas entre SILA
4.1 Recomendamos la apendicectomía laparoscópica como abordaje preferido
y apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos (CLA) se
sobre la cirugía abierta.
encontró en términos de tasas de complicaciones, íleo
apendicectomía tanto para pacientes no complicados como complicados
postoperatorio, duración de la estancia hospitalaria, regreso al trabajo o dolor
apendicitis aguda, donde el equipo laparoscópico y
postoperatorio CLA fue significativamente superior a
la experiencia está disponible [QoE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte;
SILA con tiempo de operación reducido (diferencia de medias 5.81 [2.01,
1A]. 9.62], P = 0.003) y tasas de conversión (OR 4.14
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[1,93, 8,91], P = 0,0003). Por el contrario, la cirugía SILA tuvo mejor técnica asistida es tan segura como la laparoscópica de tres puertos técnica.
estética de la herida (diferencia de medias 0,55 [0,33, 0,77], P = Recomendación 4.4 En pacientes pediátricos
0,00001) [144]. con apendicitis aguda y anatomía favorable, sugerimos realización
Declaración 4.3 La apendicectomía laparoscópica de incisión única es de incisión única/extracorpórea transumbilical apendicectomía
básicamente factible, segura y tan efectiva como la apendicectomía asistida por laparoscopia o apendicectomía
laparoscópica convencional de tres puertos. laparoscópica tradicional de tres puertos basada en las habilidades locales y experiencia
los tiempos operatorios son más prolongados, requieren dosis más [QoE: bajo; Fuerza de la recomendación: Débil;
altas de analgesia y se asocian con una mayor incidencia de herida infección. 2C].
Recomendación 4.3 Recomendamos la apendicectomía

laparoscópica convencional de tres puertos sobre P.4.5 : ¿La apendicectomía laparoscópica ambulatoria es segura y

apendicectomía laparoscópica de incisión única, ya que el abordaje factible para pacientes con apendicitis aguda no complicada?
laparoscópico convencional se asocia con En los EE. UU., actualmente se aplican protocolos de LA para
tiempos operatorios más cortos, menos dolor postoperatorio y menor pacientes ambulatorios en múltiples instituciones con el objetivo de reducir la duración de la
incidencia de infección de la herida [CdE: alta; Fortaleza de estadía y disminuir los costos generales de atención médica para AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO.
recomendación: Fuerte; 1A]. Los resultados de estas experiencias demuestran que

La AL ambulatoria se puede realizar con una alta tasa de éxito, baja

P.4.4 : ¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere alguna morbilidad y baja tasa de reingreso en el caso
ventaja sobre la técnica de tres trócares en la realización de AA no perforado [150]. En el estudio de Frazee
apendicectomía laparoscópica para pacientes pediátricos con et al., 484 pacientes con AA no complicada fueron tratados como
¿apendicitis aguda? pacientes ambulatorios. Solo siete pacientes (1,2%) reingresaron luego
En niños, dos ECA recientes mostraron que SILA es factible de manejo ambulatorio por transitorio.
con un margen de seguridad aceptable, aunque no produce fiebre, náuseas/vómitos, migraña, tracto urinario
ninguna diferencia significativa en infección, obstrucción parcial del intestino delgado y trombosis venosa
términos de uso de analgésicos y duración de la estancia hospitalaria profunda. No hubo mortalidad ni reoperaciones. Incluyendo las readmisiones,
[145], y se asocia con una operación más prolongada tiempos el éxito general con
y trauma quirúrgico más grave en comparación con la técnica el manejo ambulatorio fue del 85% [151]. El ECA reciente por
de los tres puertos, medida por PCR TrejoÁvila et al. declaró que la implementación de ERAS para la
y niveles de IL6 [146]. En el gran metanálisis de Zhang et apendicectomía se asocia con una significativamente LOS más
al., no se observaron diferencias significativas cortos, lo que permite el manejo ambulatorio
entre SILA y CLA con respecto a la incidencia de complicaciones de pacientes con AA no complicada. Los autores concluyeron que la AL
postoperatorias totales, IAA, ambulatoria es segura y factible con tasas similares de morbilidad y
íleo, hematoma de la herida, duración de la estancia hospitalaria o la readmisiones en comparación con
frecuencia de uso de analgésicos adicionales. Sin embargo, SILA se asoció atención convencional [152].
con una mayor incidencia de Declaración 4.5 Apendicectomía laparoscópica ambulatoria para
SSI en comparación con LA de tres puertos y requirió un la apendicitis aguda no complicada es factible y seguro sin
mayor tiempo operatorio [147]. diferencia en morbilidad y reingreso
Karam et al. realizó un estudio retrospectivo con el tarifas Se asocia con los beneficios potenciales de una recuperación más temprana
objetivo de comparar los resultados quirúrgicos de los niños con AA después de la cirugía y menores costos hospitalarios y sociales. Recomendación 4.5
tratados con el transumbilical asistido por laparoscopia apendicectomía Sugerimos la adopción de la apendicectomía laparoscópica ambulatoria para
(TULAA) versus CLA y mostró pacientes no complicados.
que TULAA tuvo un tiempo operatorio más corto (mediana, 40 vs. 67 apendicitis, siempre que una vía ambulatoria con protocolos
minutos; P < 0,001), una estancia más corta (mediana, 20 ERAS bien definidos e información del paciente/
frente a 23 horas; P < 0.001) y costos más bajos (mediana $6266 vs. el consentimiento se establece localmente [QoE: moderado; Fortaleza de
$8927; P < 0,001), incluso si la tasa de SSI fue ligeramente superior en el recomendación: Débil; 2B].
grupo TULAA (6 % frente a 4 %; P = 0,19) [148].
Sekioka et al. informaron que el tiempo operatorio promedio fue Q.4.6: ¿Está indicada la apendicectomía laparoscópica sobre cirugía abierta? apendicectomía

significativamente más corto en TULAA que en CLA para ambos en grupos específicos de pacientes?

AA sencillo y complicado. Además, las tasas de complicaciones en la AA LA es un método seguro y eficaz para tratar la AA en casos específicos. entornos
complicada fueron significativamente como los ancianos y los obesos. LA puede ser
menor en TULAA que en CLA. Además, la estancia hospitalaria recomendado para pacientes con AA complicada incluso con
postoperatoria fue significativamente más corta en TULAA categorías de mayor riesgo. En la cohorte retrospectiva estudio de
que en CLA [149]. Werkgartner et al. investigando los beneficios de
Declaración 4.4 En niños con apendicitis aguda, la incisión LA en pacientes con factores de riesgo peri y postoperatorios elevados (ASA 3 y
única/laparoscópica extracorpórea transumbilical 4), la LA se asoció con levemente
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tiempos operatorios más largos y estancia hospitalaria más corta. En general apendicectomía en pacientes adultos obesos, pacientes mayores,
Complicaciones clasificadas según el ClavienDindo clasificación, y pacientes con comorbilidades. La apendicectomía laparoscópica se asocia con
fueron ligeramente más frecuentes en pacientes una mortalidad reducida, una reducción general de la morbilidad, una reducción
después de LA, mientras que las complicaciones graves ocurrieron más de las infecciones superficiales de la herida y tiempos de operación más cortos y
frecuentemente en pacientes después de OA [153]. Para los pacientes de alto duración postoperatoria de la estadía en el hospital en dichos pacientes.
riesgo, LA ha demostrado ser segura y factible y fue Recomendación 4.6 Nosotros
también se asoció con menores tasas de mortalidad, morbilidad postoperatoria y sugerir apendicectomía laparoscópica en pacientes obesos,
hospitalización más corta. pacientes mayores y pacientes con factores de riesgo perioperatorios y
En el metaanálisis reciente de Wang et al., 12 estudios con posoperatorios elevados [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
126.237 pacientes ancianos en el grupo LA y 213, Declaración 4.7 Apendicectomía laparoscópica durante
Se analizaron 201 pacientes en el grupo OA. Mortalidad postoperatoria, así el embarazo es seguro en términos de riesgo de pérdida fetal y parto pretérmino y
como complicaciones postoperatorias es preferible a la cirugía abierta asociado a una estancia hospitalaria más corta y
y SSI se redujeron después de LA. La tasa IAA fue similar menor
entre LA y OA. La duración de la cirugía fue más larga después de la AL y la incidencia de infección del sitio quirúrgico. Recomendación
duración de la estancia hospitalaria fue más corta 4.7 Sugerimos que la apendicectomía laparoscópica sea preferido a la
después de LA [154]. apendicectomía abierta en pacientes embarazadas cuando la cirugía está
Resultados del Colegio Americano de Cirujanos indicada. La laparoscopia es técnicamente seguro y factible durante el
NSQIP (base de datos pediátrica) demostró que la obesidad embarazo donde la experiencia de
no se encontró que fuera un factor de riesgo independiente para las complicaciones la laparoscopia está disponible [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación:
postoperatorias después de la AL. Aunque el tiempo operatorio se incrementó en Débil; 2B].
los niños obesos, la obesidad no
no aumentan la probabilidad de complicaciones postoperatorias a los 30 días [155]. P.4.7: ¿La aspiración por sí sola confiere ventajas clínicas sobre lavado y
LA también parece ser un enfoque alternativo más seguro para OA en aspiración para pacientes con enfermedad aguda complicada
pacientes adultos obesos. En la revisión sistemática de Dasari et al. ¿apendicitis?
incluyendo siete estudios de cohortes retrospectivos La mejor evidencia disponible sugiere que la irrigación peritoneal con solución
y un ensayo controlado aleatorizado, LA en pacientes obesos se asoció con una salina normal durante la AL no proporciona
mortalidad reducida (RR 0,19), beneficios adicionales en comparación con la succión sola en términos de IAA,
reducción de la morbilidad general (RR 0,49), reducción superficial SSI y duración de la estadía, pero puede prolongar la
ISQ (RR 0,27) y tiempos quirúrgicos y estancia hospitalaria postoperatoria más tiempo operatorio.
breves, en comparación con OA [156]. El metanálisis reciente de Siotos et al., que incluye más de
A pesar de las preocupaciones sobre la seguridad de LA durante el embarazo 2500 pacientes de cinco estudios, ha demostrado que el uso del
destacadas en los últimos 10 años debido a una riego, a pesar de sumar 7 min a la duración de la operación, en
posible aumento en la tasa de pérdida fetal, las revisiones sistemáticas general no demostró una
grandes más recientes y los metanálisis de estudios comparativos concluyeron que disminución significativa en IAA. Tanto para el adulto como subpoblaciones
no es razonable afirmar que LA pediátricas, el uso de irrigación se asoció con una probabilidad menor no
en mujeres embarazadas podría estar asociado con una mayor riesgo de significativa de IAA [158].
pérdida fetal. Veintidós estudios comparativos de cohortes De la misma manera, el gran metanálisis de Hajiban deh et al. (tres ECA y dos
se incluyeron en el análisis agrupado de Lee et al., que estudios observacionales retrospectivos incluidos) demostraron que no había
involucró a 4694 mujeres de las cuales 905 se sometieron a LA y diferencia entre irrigacion peritoneal y succion
3789 se sometieron a OA. La pérdida fetal fue significativamente mayor entre los solo en términos de tasa IAA, SSI y duración de la estadía. Estos
que se sometieron a LA en comparación con los Los resultados se mantuvieron consistentes cuando los ECA, pacientes adultos,
que se sometieron a OA, con un OR combinado de 1,72. Sin embargo, y los pacientes pediátricos se analizaron por separado [159].
el análisis de sensibilidad mostró que el tamaño del efecto fue influenciado por uno Sin embargo, la calidad de la mejor evidencia disponible sobre
de los estudios porque su eliminación resultó en que no hubo este punto es moderado; por lo tanto, se requieren estudios aleatorios de alta
una diferencia significativa entre calidad y con el poder estadístico adecuado para
LA y OA con respecto al riesgo de pérdida fetal (OR 1.16). No proporcionar una base más sólida para conclusiones definitivas.
se evidenció una diferencia significativa entre LA y OA con Enunciado 4.8 La irrigación peritoneal no tiene ningún ventaja
respecto al parto prematuro (OR 0,76), sobre la succión sola en apendicitis complicada
y los pacientes que se sometieron a AL tuvieron hospitalización más corta tanto en adultos como en niños. La realización de la irrigación durante la
estancias y un menor riesgo de SSI en comparación con aquellos que apendicectomía laparoscópica no parece
se sometió a OA [157]. para prevenir el desarrollo de IAA e infecciones de heridas en pacientes adultos o
Declaración 4.6 La apendicectomía laparoscópica parece muestran pediátricos.
ventajas relevantes en comparación con los abiertos
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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27 Página 26 de 42

Recomendación 4.8 Recomendamos realizar solo succión en pacientes con ventajas reportadas inicialmente con el uso rutinario de endograpadoras en
apendicitis complicada con términos de complicaciones y tiempos operatorios, más
colecciones intraabdominales sometidas a apendicectomía laparoscópica estudios recientes han demostrado repetidamente que no hay diferencias en las
[QoE: moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B]. complicaciones intra o postoperatorias entre
cierre de muñón con endograpadora o endoloops [166].
Q.4.8 : ¿El tipo de técnica de disección del mesoapéndice La evidencia reciente muestra que el uso de HemOLok
(endoclip, endoloop, electrocoagulación, bisturí armónico, Los clips (HOL) son seguros y reducen los costos del procedimiento en
o LigaSure) producen diferentes resultados clínicos para los pacientes con comparación con el uso de endoloops. En el estudio de Al Termini et al., el
apendicitis aguda sometidos a apendicectomía? uso de clips HOL se asoció con una menor
Técnicas simplificadas y rentables para LA han sido tasa global de complicaciones en comparación con endoloops. El el costo
descrito. Usan dos endoloops, asegurando mínimo de endoloop por apendicectomía única fue
el suministro de sangre, o una pequeña cantidad de endoclips. $273,13, mientras que el costo del clip HOL fue de $32,14 [167].
En el caso de un mesoapéndice inflamado y edematoso, se ha sugerido que El estudio observacional prospectivo multicéntrico de
el uso de LigaSureTM, especialmente en presencia de tejido gangrenoso, Van Rossem et al. ha demostrado que la infección
puede ser recomendado. la tasa de complicaciones no está influenciada por el tipo de cierre del muñón
ventajoso [160, 161]. A pesar de las ventajas potenciales, apendicular al comparar endoloops o un
T M
LigaSure rep r esenta una opción de alto costo y puede ser endograpadora La mediana del tiempo operatorio no fue diferente entre el
lógico el uso de endoclips si el mesoapéndice no está edematoso. Diamantis et uso de endoloop y endograpadora (42,0 vs 44,0 min)
al. compararon LigaSureTM y Harmonic Scalpel con electrocoagulación y no se observó ningún efecto significativo del tipo de cierre del muñón para
monopolar y ninguna complicación infecciosa o IAA. En el análisis multivariable, la AA
coagulación bipolar: los dos primeros causaron más mínima lesión complicada se identificó como la
térmica del tejido circundante que otras técnicas [162]. único factor de riesgo independiente para IAA [168].
Recientemente, se encontró un daño térmico significativamente mayor De la misma manera, la gran revisión sistemática y
en el mesoapéndice y la base apendicular. metanálisis de Ceresoli et al. mostró que en AA complicada, la técnica de
T M
en pacientes tratados con LigaSure que en p acientes para a cierre del muñón no afectó
quien se usó el bisturí armónico durante LA [163]. resultados. Un total de 5934 pacientes de 14 estudios fueron
La electrocoagulación monopolar, siendo segura, rápida y relacionado incluidos en el análisis. En general, el uso de endograpadoras se asoció con
con tasas muy bajas de complicaciones y conversión a OA, puede una tasa de IAA similar pero con una incidencia más baja de
considerarse el más rentable SSI, mientras que la duración de la estancia y las tasas de reingreso y
método para la disección del mesoapéndice en LA [164]. Un estudio de reoperación fueron similares [169].
cohorte retrospectivo reciente realizado por Wright et al. ha propuesto que el La revisión Cochrane más reciente que comparó el cierre mecánico del
uso de una sola línea de engrapadora para la sección del mesoapéndice y muñón apendicular (grapadora, clips o dispositivos electrotérmicos) versus la
apéndice como forma segura y eficiente ligadura (endoloop, Roeder loop,
o técnicas de nudos intracorpóreos) para
técnica que resulta en una reducción de la duración de la operación con AA incluyó ocho ECA con 850 participantes.
excelentes resultados quirúrgicos [165].
Cinco estudios compararon clips de titanio versus ligadura, dos estudios
Declaración 4.9 No existen diferencias clínicas en los resultados, la
compararon una grapadora endoscópica versus ligadura, y un estudio
duración de la estancia hospitalaria y las tasas de complicaciones entre
comparó una engrapadora endoscópica dispositivo, clips de titanio y
las diferentes técnicas descritas para el mesenterio disección
ligadura. Sin diferencias en complicaciones totales, complicaciones
(electrocoagulación monopolar, energía bipolar,
intraoperatorias o Complicaciones postoperatorias entre la ligadura y
clips metálicos, endoloops, LigaSure, bisturí armónico, etc.).
todos
Recomendación 4.9 Sugerimos el uso de monopolar
Se encontraron tipos de dispositivos mecánicos. sin embargo, el Los
electrocoagulación y energía bipolar ya que son las más técnicas
análisis de los resultados secundarios revelaron que el uso de los
rentables, mientras que otros dispositivos energéticos se puede utilizar
dispositivos mecánicos ahorraron aproximadamente 9 min del tiempo total
dependiendo del juicio intraoperatorio de
de funcionamiento en comparación con el uso de un ligadura, aunque este
el cirujano y los recursos disponibles [QoE: Moderado; Fuerza de la
resultado no se tradujo en una
recomendación: Débil; 2B].
reducción clínica o estadísticamente significativa en pacientes hospitalizados
estancia hospitalaria [170].
Q.4.9 : ¿El tipo de técnica de cierre del muñón (grapadora o
Recientemente, 43 ensayos controlados aleatorios que incluyeron más de
endoloop, ligadura o invaginación del muñón) producen
5000 pacientes fueron analizados en el metanálisis en red por
diferentes resultados clínicos para pacientes con apendicitis
Antoniou et al. Los autores concluyeron que el uso de
sometidos a apendicectomía?
la ligadura con sutura del apéndice en LA parece ser superior a
El cierre del muñón puede variar mucho en la práctica y el
otros métodos para los parámetros compuestos de órgano/ espacio e
los costos asociados pueden ser significativos. Mientras que estudios anteriores
infección superficial del sitio operatorio [171].
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(2020) 15:27 Página 27 de 42

La evidencia actual sugiere que los clips poliméricos son un

absceso peritoneal o por ISQ a los 14 días. el aumento
método eficaz y rentable para el cierre de tocones en
riesgo de una tasa global de complicaciones de 30 días en el drenaje grupo
LA para AA. En el reciente metanálisis de Knight et al.
se calificó como evidencia de muy baja calidad, así como
incluidos más de 700 pacientes, se encontraron clips poliméricos ser el
la evidencia de que el drenaje aumenta la estancia hospitalaria en 2,17
método más económico (20,47 € de media por paciente)
días en comparación con el grupo sin drenaje. De este modo, no hay
y tuvo la tasa más baja de complicaciones (2,7 %) en comparación con otros
evidencia de ninguna mejoría clínica por
métodos de cierre comúnmente utilizados. Tiempo medio, tiempo operatorio
el uso de drenaje abdominal en pacientes sometidos a OA por AA
y duración de la estancia hospitalaria
complicada [174].
fueron similares entre los grupos [172].
Los estudios de baja calidad informaron que la edad de drenaje de rutina
Muchos estudios compararon la ligadura simple y la
no ha demostrado su utilidad y parece causar más complicaciones, mayor
inversión del muñón y no se encontraron diferencias significativas. Once
estancia hospitalaria y tránsito
ECA (2634 pacientes) se incluyeron en la revisión sistemática y el
tiempo de recuperación [175]. En la gran cohorte retrospectiva
metanálisis de Qian et al. Postoperatorio
estudio de Schlottmann et al. la colocación de drenajes intraabdominales en AA
pirexia e infecciones fueron similares entre simples
complicada no presentó
grupos de ligadura e inversión del muñón, respectivamente, pero el
beneficios en términos de IAA reducido e incluso alargado
el grupo anterior tuvo un tiempo operatorio más corto, menos incidencia del
estancia hospitalaria [176].
íleo posoperatorio y una recuperación posoperatoria más rápida.
Declaración 4.12 En pacientes adultos, el uso de drenajes después de la
Los resultados clínicos revelaron que la ligadura simple era
apendicectomía por apendicitis perforada y absceso/ peritonitis, debe
significativamente superior a la inversión del muñón [173].
desaconsejarse. Los drenajes son de no
Declaración 4.10 No hay ventajas clínicas en
beneficio en la prevención de abscesos intraabdominales y plomo
el uso de endograpadoras sobre endoloops para el cierre del muñón tanto
a una mayor duración de la hospitalización, y también hay evidencia de baja
en adultos como en niños en apendicitis simple o complicada, excepto por
calidad de una mayor morbilidad a los 30 días y
una menor incidencia de
tasas de mortalidad en pacientes en el grupo de drenaje. Recomendación
infección de la herida al usar endograpadoras en niños
4.12 No recomendamos el uso de
con apendicitis no complicada. Los clips poliméricos pueden ser
drenajes después de una apendicectomía por apendicitis complicada en
el método más barato y fácil (con procedimientos operativos más cortos)
pacientes adultos [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].
veces) para el cierre del muñón en apendicitis no complicada.
Recomendación 4.10 Recomendamos el uso de

endoloops/ligadura de sutura o clips poliméricos para muñón P.4.11 : ¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después
cierre tanto para adultos como para niños en apendicitis no complicada o apendicectomía por apendicitis aguda complicada en
complicada, mientras que las endograpadoras pacientes pediátricos?
se puede utilizar cuando se trata de casos complicados dependiendo del El uso profiláctico del drenaje abdominal después de la AL para
criterio intraoperatorio del cirujano AA perforada en niños no previene complicaciones postoperatorias y puede estar
y recursos disponibles [QoE: Moderado; Fuerza de la recomendación: Fuerte; asociado con resultados negativos
1B]. resultados.
Enunciado 4.11 Se debe preferir la ligadura simple a inversión del Aneiros Castro et al. analizado retrospectivamente 192
muñón, ya sea en cirugía abierta o laparoscópica, ya que la mayor
pacientes pediátricos (edad media de 7,77 ± 3,4 años) sometidos a AL temprana
morbilidad y complicaciones infecciosas son
por AA perforada y reportaron que
similar. La ligadura simple se asocia con tiempos operatorios más cortos,
no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los
menos íleo posoperatorio y una recuperación más rápida.
grupos de drenaje y no drenaje en la tasa de IAA, SSI,
Recomendación 4.11 Recomendamos ligadura simple
y obstrucción intestinal. Sin embargo, los drenajes fueron estadísticamente
sobre inversión del muñón ya sea en cirugía abierta o laparoscópica asociado con un mayor requerimiento de antibióticos
apendicectomía [CdE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A]. y medicación analgésica, tiempo de ayuno, tiempo operatorio,
y la duración de la estancia hospitalaria [177].

Declaración 4.13 El uso profiláctico de abdominales

Q.4.10 : ¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después
Drenaje después de apendicectomía laparoscópica para perforado la
apendicectomía por apendicitis aguda complicada en adultos pacientes?
apendicitis en niños no previene el postoperatorio complicaciones y
La revisión Cochrane actualizada de 2019 sobre el tema incluyó seis ECA
puede estar asociado con resultados negativos.
(521 participantes), que compararon el drenaje abdominal y ningún drenaje
Recomendación 4.13 Sugerimos en contra de la
en pacientes sometidos a
uso profiláctico de drenaje abdominal después de apendicectomía
OA de emergencia para AA complicada. Los autores encontraron
laparoscópica por apendicitis complicada en
que no hubo pruebas suficientes para determinar los efectos del drenaje
niños [QoE: Bajo; Fuerza de la recomendación: Débil;
abdominal y la ausencia de drenaje en
2C].
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P.4.12 : ¿Cuáles son los mejores métodos para reducir el riesgo de ISQ? en costos mas bajos. Recomendación 4.15 Recomendamos
apendicectomías abiertas con heridas contaminadas/sucias? cierre primario de la piel con una sutura intradérmica absorbible única para
Los protectores de bordes de heridas reducen significativamente la tasa de heridas de apendicectomía abiertas [CdE: moderada; Fuerza de la recomendación:
ISQ en cirugía abdominal abierta. La revisión sistemática y Débil; 2B].
metanálisis de Mihaljevic et al. (16 aleatorizados
ensayos controlados que incluyen 3695 pacientes que investigan protectores de Tema 5: Clasificación intraoperatoria de la apendicitis aguda P.5.1:
bordes de heridas publicados entre 1972 y ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación para la clasificación
2014) mostró que los protectores de bordes de heridas redujo la intraoperatoria de la apendicitis aguda?
tasa de ISQ (RR 0,65). Un tamaño de efecto similar Existe una considerable variabilidad en el intraoperatorio
se encontró en el subgrupo de pacientes sometidos a cirugía colorrectal (RR clasificación de AA. En el estudio de cohorte multicéntrico de
0,65). De los dos tipos comunes de Fuerte et al. que involucró a 3.138 pacientes, el desacuerdo general entre el
protectores de heridas, se encontró que los dispositivos de doble anillo cirujano y el patólogo fue
exhibían un mayor efecto protector (RR 0,29) que los dispositivos de un informado en el 12,5% de los casos (confiabilidad moderada, k 0,571).
solo anillo (RR 0,71) [178]. Veintisiete por ciento de los apéndices evaluados como normales El uso
de retractores de anillo mostró alguna evidencia de por el cirujano reveló inflamación en la evaluación histopatológica,
Reducción de ISQ (RR 0,44) en el metanálisis de Ahmed et al., mientras que el 9,6% de los
que incluyó cuatro ECA con 939 pacientes. En Apareciendo inflamado AA reveló ser normal [182].
análisis de subgrupos, el retractor de anillo fue más efectivo en grados más En 2018, una encuesta entre cirujanos holandeses demostró que falta un
severos de inflamación apendicular (grupo contaminado) [179]. estándar claro de atención tanto en
Un ECA reciente que comparó la primaria y la primaria tardía el selección de pacientes y en la determinación de la duración del
cierre de heridas en AA complicada mostró que el tratamiento con antibióticos después de la apendicectomía. sin embargo, el autores
La tasa de ISQ superficial fue menor en los pacientes que se sometieron a evaluaron la variabilidad interobservador en la
cierre de herida primaria que herida primaria retrasada cierre clasificación de AA durante la laparoscopia y demostró que la concordancia
(7,3% vs 10%), aunque la diferencia de riesgo de − fue mínima tanto para la clasificación de AA (puntuación κ 0,398) como
2,7% no fue estadísticamente significativo. dolor postoperatorio, para la decisión de
la duración de la estancia, los tiempos de recuperación y la calidad de vida fueron no prescribir tratamiento antibiótico postoperatorio (puntuación κ 0,378)
significativamente diferente con diferencias de riesgo correspondientes de 0,3, − [183].
0,1, − 0,2 y 0,02, respectivamente. Sin embargo, los costes La definición de AA complicada varía entre los estudios. Aparte del
del cierre primario de heridas fueron inferiores a los cierre componente común de la perforación,
primario retrasado de la herida [180]. puede o no incluir también AA gangrenosa no perforada, la presencia de un
En el ECA de Andrade et al. comparando el cierre de la piel fecalito y/o AA en el
con una sutura intradérmica absorbible única y una técnica de cierre presencia de pus, o peritonitis purulenta, o absceso.
tradicional (no absorbible separado Aunque la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que la AA con
suturas), el cierre de la piel OA con el primero ha demostrado perforación, absceso intraabdominal o peritonitis purulenta puede definirse
ser seguro, con una incidencia reducida de seroma y abscesos como AA complicada, para la cual está indicada la
y una dehiscencia equivalente e incidencia de SSI superficial. Además, el antibioticoterapia postoperatoria, aún existe una variación considerable en las
riesgo relativo de complicaciones indicaciones de
con el cierre cutáneo tradicional fue 2,91 más alto, en comparación a terapia antibiótica después de la apendicectomía, y el antibiótico régimen
esta nueva técnica [181]. que debe utilizarse [184].
Declaración 4.14 El uso de protectores de anillos para heridas muestra alguna Como la clasificación intraoperatoria de AA dicta la
evidencia de reducción de la infección del sitio quirúrgico en apendicectomía manejo postoperatorio del paciente, tal variación en la
abierta, especialmente en caso de complicada apendicitis con heridas práctica puede influir en los resultados clínicos, y
contaminadas/sucias. Recomendación 4.14 Recomendamos protectores de la estandarización puede afectar el uso apropiado de los antibióticos en
anillos enrollados todo el mundo dado el problema del aumento de antimicrobianos resistencia.
en apendicectomía abierta para disminuir el riesgo de SSI [QoE: Moderado; Para evaluar el apéndice durante el diagnóstico laparoscopia, en
Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B]. 2013, Hamminga et al. propuso el Puntuación LAPP (APendicitis
Declaración 4.15 El cierre cutáneo primario retrasado aumenta la duración laparoscópica) (seis criterios),
de la estancia hospitalaria y los costos generales en con un estudio piloto prospectivo de un solo centro (134 pacientes),
apendicectomías abiertas con heridas contaminadas/sucias informando alto predictivo positivo y negativo
y no reduce el riesgo de SSI. sutura subcuticular valores (99% y 100%, respectivamente) [185]. En 2015,
parece preferible en la apendicectomía abierta para la apendicitis Gómez et al. propuso un sistema de clasificación para la AA que incluye la
aguda, ya que se asocia con un menor riesgo de complicaciones presentación clínica, las imágenes y los hallazgos laparoscópicos. El sistema,
(infección del sitio quirúrgico/absceso y seroma) y que abarca cuatro grados
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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27 Página 29 de 42

(0 = apéndice de aspecto normal, 1 = apéndice inflamado, 2

La puntuación del sistema de clasificación de apendicitis Sunshine (SAGS) se
= necrosis, 3 = tumor inflamatorio, 4 = peritonitis difusa) proporciona una
puede utilizar para clasificar de manera simple y precisa el gravedad de la AA,
clasificación estandarizada para permitir más
para predecir de forma independiente el riesgo de recolección intraabdominal y
estratificación uniforme de pacientes para la investigación de AA y para ayudar
guía de la terapia antibiótica postoperatoria [192].
en la determinación de la gestión óptima de acuerdo con la grado de la
Basado en los resultados de una gran cohorte retrospectiva estudio, Farach
enfermedad [186].
et al. concluyó que en niños operados
En 2018 se validó el sistema de calificación WSES en un estudio
los hallazgos son más predictivos del curso clínico que sus resultados
observacional multicéntrico prospectivo, realizado
topatológicos. Los autores encontraron que había poca
en 116 departamentos quirúrgicos en todo el mundo de 44 países durante
concordancia entre los hallazgos intraoperatorios y los hallazgos
un período de 6 meses, lo que mostró que el 3,8% de
histopatológicos y, aunque el 70% de los pacientes con
pacientes tenían grado 0, mientras que el 50,4% tenían grado 1, el 16,8% grado
los hallazgos intraoperatorios de AA no complicada se etiquetaron como patología
2a, 3,4 % grado 2b, 8,8 % grado 3a, 4,8 % grado 3b,
compleja, el 86 % siguió una vía rápida
1,9% de grado 3c y 10,0% de grado 4. Alrededor de la mitad de los
protocolo (alta el mismo día) con una baja complicación (1,7 %)
pacientes eran de grado 1 (apéndice inflamado), y esto es probablemente la
[193].
situación más común para una emergencia cirujano [186, 187].
Declaración 5.1 La incidencia de hallazgos inesperados en especímenes de
En 2014, la AAST también propuso un sistema de calificación
apendicectomía es baja. El diagnóstico intraoperatorio por sí solo es
la severidad de las enfermedades de cirugía general de emergencia basadas en varios
insuficiente para identificar una enfermedad inesperada. A partir de la
criterios que abarcan hallazgos clínicos, de imágenes, endoscópicos,
evidencia actualmente disponible, es necesaria una histopatología de rutina.
quirúrgicos y patológicos, para ocho afecciones gastrointestinales que se
Recomendación 5.1 Recomendamos
encuentran con frecuencia, que incluyen histopatología de rutina después de la apendicectomía [CdE: moderada; Fuerza de
AA, que van desde el grado I (leve) al grado V (grave) [188]. En la recomendación: Fuerte; 1B].
2017, Hernández et al. validado este sistema en Enunciado 5.2 Hallazgos operatorios e intraoperatorios
una gran cohorte de pacientes con AA, lo que demuestra que el grado AAST la clasificación parece correlacionarse mejor que la histopatología con la
aumentado se asoció con procedimientos abiertos, complicaciones y duración de morbilidad, los resultados generales y los costos, tanto en adultos y niños. Los
la estancia hospitalaria. Grado AAST en sistemas de clasificación intraoperatorios pueden ayudar a la identificación de
emergencia por AA determinada por imágenes preoperatorias fuertemente grupos homogéneos de pacientes, determinando un manejo postoperatorio
correlacionada con los hallazgos operatorios [189]. En 2018, los mismos
óptimo
investigadores evaluaron si la AAST
de acuerdo con el grado de la enfermedad y, en última instancia, mejorar la
el sistema de calificación se correspondía con los resultados de AA en un EE. UU.
utilización de los recursos. Recomendación 5.2
población pediátrica. Los resultados mostraron que aumentó Sugerimos la adopción rutinaria de un intraoperatorio
El grado AAST se asoció con una mayor gravedad de las complicaciones Clavien sistema de clasificación para la apendicitis aguda (p. ej., WSES 2015 puntaje de
Dindo y la duración de la hospitalización calificación o puntaje de calificación AAST EGS) basado en Hallazgos clínicos,
permanecer [190].
de imagen y operativos [QoE: Moderado;
Además, el aumento de la gravedad anatómica, según lo definido por grado Fuerza de la recomendación: Débil; 2B].
AAST, ha demostrado estar asociado con el aumento
costos La duración de la estadía exhibió la asociación más fuerte con Q.5.2: ¿Debería el apéndice macroscópicamente normal ser
costos, seguido del grado AAST, ClavienDindo extraído durante la laparoscopia por dolor agudo en la fosa ilíaca derecha cuando
Índice, puntaje de Charlson ajustado por edad y herida quirúrgica clasificación no se encuentra otra patología explicativa?
[191]. En 2019, un estudio de Mällinen et al.
El manejo laparoscópico del apéndice normal todavía representa un dilema para
corroboró la conocida asociación clínica de un appendicolito con AA complicada. el cirujano, ya que no hay
El propósito del estudio era Las recomendaciones basadas en la evidencia están disponibles hasta la fecha.
evaluar las diferencias entre la TC no complicada confirmada
Las pautas de 2010 de la Society of American Gastrointestinal and
AA y AA presentando apendicolito con dos cohortes prospectivas de pacientes. Endoscopic Surgeons (SAGES) establecieron que, si
Uso de modelos de regresión logística multivariable ajustados por edad, género y no se identifica otra patología, la decisión de retirar
síntoma se debe considerar el apéndice, pero en función del escenario clínico
duración, se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la individual [194]. De la misma manera, el
profundidad de la inflamación ≤ 2,8 mm (ajustada Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (EAES)
OR 2,18 (IC 95 % 1,29–3,71, P = 0,004), microabscesos
Las pautas de 2016 recomendaron realizar una apendicectomía en el caso de un
(OR ajustado 2,16 (IC 95% 1,223,83, P = 0,008), el
apéndice de apariencia normal durante
número de eosinófilos y neutrófilos ≥ 150/mm2 (OR ajustada 0,97 (IC 95 cirugía por sospecha de AA [195].
% 0,95–0,99, P = 0,013) y OR ajustada 3,04 (IC 95 % 1,82–5,09, P < La distinción macroscópica intraoperatoria entre un apéndice normal y una
0,001, AA durante la cirugía puede ser un desafío.
respectivamente) entre los dos grupos de pacientes [108]. Varios estudios han mostrado una tasa de 19% a 40% de
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apéndice patológicamente anormal en el contexto de no apendicectomía negativa y AA no complicada grupos

anomalías visuales [182, 196]. Por lo tanto, el riesgo de dejar [200].
un apéndice potencialmente anormal debe ser La revisión Cochrane de 2014 sobre el uso de la laparoscopia para
contra el riesgo de apendicectomía en cada escenario individual. Se han el tratamiento del dolor abdominal inferior agudo en mujeres en edad
descrito casos de síntomas postoperatorios que requirieron reintervención fértil mostraron que la laparoscopia era asociado con una mayor tasa
para apendicectomía. de diagnósticos específicos. A
en pacientes cuyo apéndice normal se dejó en su lugar en el diferencia significativa a favor del procedimiento laparoscópico en la tasa de
momento del procedimiento original. Los riesgos de irse in situ un extracción del apéndice normal en comparación
apéndice aparentemente normal se relacionan con AA tardía, para abrir la apendicectomía se encontró [201].
subclínica o endoapendicitis con persistencia síntomas y Declaración 5.3 Juicio macroscópico del cirujano de
malignidad apendicular perdida. grados tempranos de apendicitis aguda es inexacta y
Según el estudio retrospectivo de Grimes et al., incluyendo 203 altamente variable. La variabilidad en el intraoperatorio
apendicectomías realizadas con normal clasificación de la apendicitis influye en la decisión de
histología, los fecalitos pueden ser la causa de la fosa ilíaca derecha dolor en prescribir antibióticos posoperatorios y, por lo tanto, deben prevenirse/
ausencia de inflamación apendicular evidente. En este estudio, la política de evitarse. Recomendación 5.3 Sugerimos la eliminación del apéndice si el
extracción rutinaria de un apéndice parece “normal”
apéndice de aspecto normal en la laparoscopia en ausencia durante la cirugía y no se encuentra ninguna otra enfermedad en
de cualquier otra patología obvia pareció ser un tratamiento efectivo para los pacientes sintomáticos [CdE: baja; Fuerza de la recomendación: Débil;
síntomas recurrentes [197]. En el mismo 2C].
manera, Tartaglia et al. apoyó una apendicectomía en pacientes sometidos a
laparoscopia por dolor inferior derecho agudo Tema 6: Manejo de la apendicitis perforada con flemón o
dolor abdominal en el cuadrante incluso cuando el apéndice parece normal en absceso
la inspección visual, según los resultados P.6.1 : ¿La apendicectomía temprana es un tratamiento adecuado? en
de un estudio en el que el 90% de las pieles de aspecto normal eliminadas comparación con la apendicectomía diferida para pacientes con
apéndices en la laparoscopia para el dolor abdominal y no otra apendicitis aguda perforada con flemón o absceso?
enfermedad aguda intraabdominal albergaba cambios El enfoque óptimo para la AA complicada con flema o absceso es un tema de
inflamatorios en la patología definitiva [198]. debate.
Recientemente, Sørensen et al. realizó una retrospectiva análisis de En el pasado, la cirugía inmediata se ha asociado
cohortes de pacientes a los que se les realizó una laparoscopia con una mayor morbilidad si se compara con conservadores tratamiento,
diagnóstica por sospecha clínica de AA mientras que el tratamiento no quirúrgico del absceso apendicular o flemón
donde no se encontró otra patología y no se extirpó el apéndice. De los 271 ha sido reportado para tener éxito en más del 90% de los pacientes, con un
pacientes incluidos, riesgo general de
56 (20,7%) reingresaron con fosa ilíaca derecha recurrencia del 7,4% y sólo el 19,7% de los casos de absceso que requirió
dolor después de una mediana de tiempo de 10 meses. Veintidós a los drenaje percutáneo [202].
pacientes (8,1%) se les realizó un nuevo procedimiento El metanálisis de Similis et al. (incluyendo 16
laparoscópico, y se extirpó el apéndice en 18 pacientes, de los cuales solo estudios retrospectivos no aleatorios y un estudio prospectivo no
uno presentó signos histológicos aleatorio para un total de 1572
de inflamación Con base en los resultados de este estudio, los pacientes, de los cuales 847 tratados con tratamiento conservador tratamiento
autores no consideraron que es necesario y 725 con apendicectomía) reveló que
extirpar un apéndice normal macroscópico durante laparoscopia el tratamiento conservador se asoció con significativamente menos
por sospecha clínica de AA [199]. Este complicaciones generales (infecciones de heridas,
año, Allaway et al. publicó los resultados de una revisión retrospectiva de abscesos abdominales/pélvicos, íleo/obstrucciones intestinales, y
notas de casos de un solo centro de pacientes reoperaciones) si se compara con la apendicectomía inmediata [203].
sometidos a AL por sospecha de AA. Los pacientes se dividieron en En la gran serie de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (NIS)
apendicectomía positiva y negativa. de Horn et al., el 25,4% de un total de 2.209 pacientes adultos con abscesos
grupos basados en los resultados histológicos. Los autores informaron una apendiculares que recibieron drenajes
tasa global de apendicectomía negativa de fracasó el tratamiento conservador y se sometió a una intervención quirúrgica
36,0% entre 1413 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión [204].
(904 en el grupo positivo y 509 en el grupo negativo). Tasas de morbilidad La evidencia actual muestra que el tratamiento quirúrgico de los pacientes
(6,3 % frente a 6,9 %; P = 0,48) que presentan absceso o flemón apendicular
y los tipos de morbilidad fueron los mismos para los negativos es preferible a NOM con tratamiento orientado a antibióticos
apendicectomía y AA sin complicaciones, y hay en la reducción de la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad
no hubo diferencia significativa en la gravedad de la complicación o para readmisiones cuando se dispone de experiencia laparoscópica
duración de la estancia (2,3 frente a 2,6 días; P = 0,06) entre
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[205]. En el estudio retrospectivo de Young et al., principios grupo de apendicectomía, pero la calidad de la evidencia fue muy bajo
la apendicectomía ha mostrado resultados superiores en comparación con [208].
NOM inicial. De 95 pacientes que presentaban AA complicada, El ECA de alta calidad de Mentula et al. (no incluido en la
60 se sometieron a apendicectomía temprana y 35 revisión Cochrane), por el contrario, demostró que
inicialmente se sometió a NOM. Todos los pacientes que experimentaron LA en manos experimentadas es una primera línea segura y factible
NOM fallida (25,7%) tuvo una operación abierta con la mayoría que Tratamiento del absceso apendicular. En este estudio, a principios
requiere resección intestinal. La apendicectomía temprana demostró una LA se asoció con menos readmisiones y menos
menor incidencia de resección intestinal (3,3% vs. intervenciones adicionales al tratamiento conservador,
17,1%, P = 0,048) en comparación con todos los pacientes inicialmente con una estancia hospitalaria comparable. Los pacientes en el grupo de copia de
sometidos a NOM [206]. laparos tenían un 10% de riesgo de resección intestinal y un 13% riesgo de
Recientemente, el metanálisis acumulativo de Gavriilidis apendicectomía incompleta. Hubo significativamente menos pacientes con
et al. ha mostrado un uso más generalizado del abordaje laparoscópico para el reingresos no planificados después de LA (3% versus 27%, P = 0,026).
manejo de complicaciones Adicional
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Aunque las complicaciones generales, abdominales/pélvicas Se requirieron intervenciones en el 7% de los pacientes en el
abscesos, infecciones de heridas y procedimientos no planificados grupo de laparoscopia (drenaje percutáneo) y el 30% de
fueron significativamente menores en el tratamiento conservador pacientes en el grupo conservador (apendicectomía). Se requirió
cohorte en el análisis general, por el contrario, el análisis de subgrupos de tres
conversión a cirugía abierta en el 10% de los pacientes
ECA no reveló diferencias significativas en los abscesos abdominales/pélvicos
en el grupo de laparoscopia y el 13% de los pacientes en el grupo conservador.
(OR 0,46). Los ECA de alta calidad demostraron una estancia hospitalaria más
La tasa de recuperación sin incidentes fue
corta en 1
90% en el grupo de laparoscopia versus 50% en el grupo conservador (P =
día para la cohorte LA en comparación con el tratamiento conservador [207].
0,002) [209].
Según los resultados de la revisión Cochrane publicado por Luo et al. analizó los resultados de 1.225 pacientes menores de 18
Cheng et al. en 2017, no está claro años que tuvieron tratamiento no quirúrgico por un absceso
si la apendicectomía temprana muestra algún beneficio en términos de apendicular entre 2007 y 2012 en
complicaciones en comparación con la apendicetomía Taiwán. Los autores compararon los resultados del drenaje percutáneo con
diferida para pacientes con flemón o absceso apendicular. La revisión incluyó antibióticos o antibióticos solos. de 6,
sólo dos ECA con un
190 niños con absceso apendicular, 1225 pacientes recibieron tratamiento no
Total de 80 participantes. La comparación entre
quirúrgico. Pacientes tratados
La apendicectomía abierta temprana versus tardía para el flemón apendicular con drenaje percutáneo y antibióticos tuvieron una tasa significativamente
incluyó a 40 participantes (pediátricos) menor de AA recurrente, significativamente menor probabilidad de recibir una
y adultos), asignados al azar a una apendicectomía temprana apendicectomía de intervalo, y significativamente menos complicaciones
(apendicectomía tan pronto como una masa apendicular resueltas postoperatorias después de la apendicectomía de intervalo que aquellos sin
dentro del mismo ingreso, n = 20) o a apendicectomía diferida percutánea
(tratamiento conservador inicial seguido de apendicectomía de tratamiento de drenaje Además, los pacientes tratados con
intervalo 6 semanas después, n el drenaje percutáneo estaban significativamente menos indicados recibir una
= 20). No hubo pruebas suficientes para determinar
apendicectomía de intervalo más tarde [210].
el efecto del uso de una apendicectomía abierta temprana o tardía sobre la Dos metanálisis recientes abordaron el papel de la
morbilidad general (RR 13,00), el apendicectomía en niños con flemón apendicular
proporción de participantes que desarrollaron infección de la herida (RR 9,00) o absceso. El metanálisis de Fugazzola et al. encontró
o fístula fecal (RR 3,00). Incluso el
que los niños con absceso/flemón apendicular reportaron mejores resultados en
calidad de la evidencia para una mayor duración de la hospitalización estancia términos de tasa de complicaciones y
y tiempo fuera de las actividades normales en el tasa de reingreso si se trata con NOM [211]. Similarmente, el
el grupo de apendicectomía temprana fue de muy baja calidad. La metanálisis de Vaos et al. informó que la NOM fue asociado con
comparación entre la apendicectomía laparoscópica temprana versus menores tasas de complicaciones y herida
tardía para el absceso apendicular incluyó a 40 pacientes pediátricos, infecciones, mientras que el desarrollo de IAA e íleo postoperatorio no se vio
asignados al azar a
afectado por el tratamiento de elección
apendicectomía temprana (apendicectomía laparoscópica emergente, n = 20) o [212]. En ambos metanálisis, la apendicectomía temprana
a apendicectomía tardía (apendicectomía
se asoció con una reducción de la duración de la estancia hospitalaria.
tratamiento conservador seguido de apendicectomía laparoscópica de
Declaración 6.1 El manejo no quirúrgico es un tratamiento razonable de
intervalo 10 semanas después, n = 20). primera línea para la apendicitis con
Puntaje de calidad de vida relacionada con la salud medido en 12 semanas
flemón o absceso. Drenaje percutáneo como
después de la apendicectomía fue mayor en los primeros grupo de
El complemento de los antibióticos, si es accesible, podría ser
apendicectomía que en el tardío
beneficioso, aunque hay una falta de evidencia para su uso. de forma
rutinaria. Cirugía laparoscópica en
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manos experimentadas es una primera línea segura y factible tratamiento del apendicectomía de intervalo después de una NOM exitosa de una masa en el
absceso apendicular, asociado apéndice en niños. Los resultados mostraron que más de tres cuartas partes de
con menos reingresos y menos intervenciones adicionales que el los niños podrían evitar la apendicectomía durante el seguimiento temprano
tratamiento conservador, con una estancia hospitalaria comparable. después de una NOM exitosa de una masa en el apéndice. La proporción de
Recomendación 6.1 Sugerimos niños con AA recurrente comprobada histológicamente bajo observación
tratamiento no quirúrgico con antibióticos y, si activa fue
disponibles: drenaje percutáneo para apendicitis complicada con un absceso 12%, y la proporción de niños con complicaciones graves relacionadas con la
periapendicular, en entornos apendicectomía de intervalo fue de 6%.
donde la experiencia laparoscópica no está disponible [QoE: Moderado; Fuerza Aunque el riesgo de complicaciones después de una apendicectomía de
de la recomendación: Débil; 2B]. intervalo fue bajo, la adopción de un enfoque de esperar y ver, reservando la
Declaración 6.2 El tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda con apendicectomía para pacientes que
flemón o absceso es una alternativa segura a la desarrollar recurrencia de AA o síntomas recurrentes, debe
manejo no operatorio en manos experimentadas y considerarse la estrategia de gestión más rentable
puede estar asociado con LOS más cortos, menor necesidad de readmisiones en comparación con la apendicectomía de intervalo de rutina [215].
y menos intervenciones adicionales que En el estudio de Rentería et al., malignidad inesperada fue del
tratamiento conservador. Recomendación 6.2 Sugerimos el abordaje 3% en ancianos (edad media 66 años) y del 1,5% en las cohortes
laparoscópico como tratamiento de elección jóvenes (edad media 39 años) de pacientes que
para pacientes con apendicitis complicada con flema o absceso donde la se sometió a apendicectomía como tratamiento primario para AA [216].
experiencia laparoscópica avanzada Pacientes adultos con AA complicada tratados con
está disponible, con un umbral bajo para la conversión. [QoE: Moderado; la apendicectomía de intervalo se puede diagnosticar con neoplasia
Fuerza de la recomendación: Débil; 2B]. apendicular hasta en un 11% de los casos, en contraste con un 1,5% de los
pacientes que tienen una apendicectomía temprana [217].
P.6.2 : ¿La apendicectomía de intervalo siempre está indicada para Recientemente, el ECA de Mällinen et al. intervalo de comparación
pacientes con apendicitis aguda después de NOM exitosa? apendicectomía y seguimiento con resonancia magnética después de que el
La tasa informada de recurrencia después del tratamiento no quirúrgico para tratamiento no quirúrgico inicial exitoso de un absceso periapendicular se
la AA perforada y el flemón es de hasta el 12 % interrumpió prematuramente debido a razones éticas. preocupaciones tras el
[213]. Con el fin de evitar esta posibilidad tan alta de recurrencia, algunos hallazgo inesperado en el ínterin
autores recomiendan intervalos electivos de rutina. análisis de una alta tasa de neoplasias (17%), con todas las neoplasias en
apendicectomía después del manejo conservador inicial. Sin embargo, este pacientes mayores de 40 años [218]. Si esta tasa significativa de neoplasias
procedimiento se asocia a una tasa de morbilidad no despreciable del 12,4% después de un absceso periapendicular
[202]. El está validado por estudios futuros, sería un argumento para la rutina
revisión sistemática de Hall et al., que incluye tres estudios retrospectivos para apendicectomía de intervalo en este contexto.
un total de 127 casos de cirugía no quirúrgica Enunciado 6.3 La tasa de recurrencia informada después
tratamiento de la masa apendicular en niños, mostró que tratamiento no quirúrgico para AA perforado y flemón
después de un tratamiento no quirúrgico exitoso, se encontró que el riesgo de va del 12% al 24%. La apendicectomía de intervalo y la NOM repetida en
AA recurrente era del 20,5%. En general, las complicaciones informadas caso de recurrencia de la flemón apendicular se asocian con una morbilidad
incluyeron SSI, postoperatorio prolongado similar. Sin embargo,
íleo, formación de hematoma y obstrucción del intestino delgado, la apendicectomía de intervalo electiva se relaciona con costos operativos
pero la incidencia de cualquier complicación individual no fue determinado adicionales para prevenir la recurrencia en solo uno de ocho pacientes, como
[23]. para no justificar la realización de rutina de apendectomía. Recomendación 6.3
En la reciente revisión sistemática de Darwazeh et al., Recomendamos
apendicectomía de intervalo y NOM repetida en el contra la apendicectomía de intervalo de rutina después de NOM para
caso de recurrencia de flemón apendicular se asociaron con morbilidad apendicitis complicada en adultos jóvenes (< 40 años)
similar. Sin embargo, electivo y niños. Se recomienda la apendicectomía de intervalo para aquellos
la apendicectomía de intervalo se relacionó con costos operativos adicionales pacientes con síntomas recurrentes [QoE: Moderado; Fuerza de la
para prevenir la recurrencia en solo uno de los recomendación: Fuerte; 1B].
ocho pacientes, como para no justificar la realización rutinaria de Declaración 6.4 La incidencia de neoplasias apendiculares es alta (317%) en
apendicectomía [213]. pacientes adultos ≥ 40 años
De la misma manera, Rushing et al., quienes encontraron un riesgo de edad) con apendicitis complicada. Recomendación 6.4 Sugerimos tanto la
recurrencia del 24,3% en pacientes, manejados con NOM por detección del colon con
absceso apendicular o flemón y se recomienda colonoscopia y contraste de dosis completa de intervalo
contra la apendicectomía de intervalo de rutina en otros casos pacientes Tomografía computarizada para pacientes con apendicitis tratados de forma no
asintomáticos [214]. El ECA de CHINA recientemente compararon los quirúrgica si tienen ≥ 40 años [CdE: baja; Fuerza de recomendación: Débil; 2C].
resultados de la observación activa versus
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Tema 7: Tratamiento antibiótico perioperatorio Queda por identificar el ciclo óptimo de antibióticos, pero la evidencia
P.7.1: ¿Se recomienda la terapia antibiótica preoperatoria para pacientes con actual sugiere que los ciclos posoperatorios más prolongados no previenen
apendicitis aguda? la SSI en comparación con 2 días
En 2001, un metanálisis de Cochrane apoyó que de antibióticos.

los antibióticos de amplio espectro administrados antes de la operación son El metanálisis de Van den Boom et al., que incluye nueve estudios con
efectivos para disminuir la ISQ y los abscesos. ECA y estudios comparativos no más de 2.000 pacientes con complicaciones
aleatorios en los que cualquier antibiótico AA, reveló una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de IAA
régimen se comparó con placebo en pacientes sometidos a entre el tratamiento antibiótico de ≤ 5 vs > 5 días
Se analizó la apendicectomía. En esta revisión se incluyeron cuarenta y cuatro (OR 0,36), pero no entre ≤ 3 vs > 3 días (OR 0,81) [224].
estudios con 9298 pacientes. Los antibióticos fueron superiores al Un total de 80 pacientes se inscribieron en un ECA reciente
placebo para prevenir heridas. comparar los resultados de la antibioticoterapia posoperatoria corta (24
infección y absceso intraabdominal, sin aparente diferencia en
h) y prolongada (> 24 h) en la AA complicada. La tasa global de complicaciones
la naturaleza del apéndice eliminado [219].
fue
Los mismos resultados finales se han obtenido para el 2005 versión
17,9% y 29,3% en el grupo corto y extenso, respectivamente (P = 0,23).
actualizada de la revisión, incluidos 45 estudios con
El índice medio de complicaciones no
9.576 pacientes [220]. El momento de los antibióticos preoperatorios no afecta la
difieren entre los grupos de estudio (P = 0,29), mientras que la duración de la
frecuencia de ISQ después de una apendicectomía por AA. Por lo tanto, el
estancia hospitalaria se redujo significativamente en el corto grupo de terapia
momento óptimo de
(61 ± 34 h frente a 81 ± 40 h, P = 0,005). Basado Según los resultados de este
la administración preoperatoria de antibióticos puede ser de 0 a 60 min
ECA, 24 h de tratamiento con antibióticos
antes de la incisión cutánea quirúrgica [221].
después de la apendicectomía no da lugar a un peor diagnóstico primario. resultados en AA
Enunciado 7.1 Una dosis única de antibióticos de amplio espectro
complicada, pero resulta en una significativa
administrada antes de la operación (de 0 a 60 min antes de la incisión
reducción de la duración de la hospitalización, con un importante ahorro de
quirúrgica de la piel) ha demostrado ser eficaz en disminuyendo la infección
costos y beneficios de administración antibacteriana [225].
de la herida y el absceso intraabdominal postoperatorio, sin diferencia
Aunque la interrupción del tratamiento antimicrobiano debe
aparente en la
basarse en criterios clínicos y de laboratorio, una
naturaleza del apéndice extirpado. Recomendación 7.1 Recomendamos una
un período de 3 a 5 días para pacientes adultos generalmente es suficiente
dosis preoperatoria única de antibióticos de amplio espectro en pacientes con
después de la apendicectomía por AA complicada. El ECA 2015 "STOP-
apendicitis aguda
IT" de Sawyer et al. en 518 pacientes
sometidos a apendicectomía. Recomendamos contra antibióticos
con infección intraabdominal complicada, incluyendo
postoperatorios para pacientes con complicaciones apendicitis [QoE:
AA también complicado, sometido a un control de fuente adecuado demostró
alta; Fuerza de la recomendación: que los resultados después de una duración fija
Fuerte; 1A]. terapia antibiótica (aproximadamente 4 días) fueron similares a después
de un curso más largo de antibióticos (aproximadamente
Q.7.2 : ¿Están siempre indicados los antibióticos postoperatorios en 8 días) que se prolongó hasta después de la resolución de las anomalías fisiológicas
pacientes adultos después de una apendicectomía? [226].
Los ensayos prospectivos demostraron que los pacientes con AA Declaración 7.2 En pacientes con apendicitis aguda complicada, los antibióticos
perforada deben recibir tratamiento antibiótico postoperatorio, especialmente si no de amplio espectro postoperatorios son
se ha logrado un control completo de la fuente. logrado. Cho et al. demostró sugerido, especialmente si el control completo de la fuente no ha
recientemente en una gran cohorte de pacientes que el papel del tratamiento se ha logrado Para los pacientes adultos que se considere que los requieren,
antibiótico para la interrupción de los antibióticos después de 24 h parece segura y es
la prevención de la IAA posterior a la apendicectomía parece estar relacionada asociado con una estancia hospitalaria más corta y una menor costos En
con el logro del control de la fuente infecciosa intraperitoneal. pacientes con infecciones intraabdominales que habían sometido a un
Los autores encontraron que la duración media de la terapia antibiótica control de fuente adecuado, los resultados después terapia antibiótica de
posoperatoria fue de 3,1 días para los no IAA. duración fija (aproximadamente 35 días) son similares a los que ocurren
y 3,3 días para el grupo IAA, sin diferencias significativas entre los grupos [222]. después de un ciclo más largo de
En el gran estudio observacional de McGillen et al., los pacientes con AA antibióticos. R ecomendación 7.2 Recomendamos no prolongar los
complicada fueron significativamente más antibióticos más de 3 a 5 días después de la operación en caso de
probabilidades de comenzar con antibióticos después de la cirugía (83.9% frente al apendicitis complicada con control adecuado de la fuente
33,3%; P < 0,001) en comparación con pacientes con [QoE: Alto; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].
AA sencillo. El desarrollo de un SSI fue significativamente
asociado con un diagnóstico clínico de diabetes, la presencia de líquido libre, Q.7.3 : ¿Están siempre indicados los antibióticos postoperatorios en

absceso o perforación en las imágenes preoperatorias [223]. pacientes pediátricos después de una apendicectomía?
Una revisión retrospectiva realizada por Lizt et al. demostraron que la
administración de antibióticos dentro de 1 h de
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apendicectomía en pacientes pediátricos con AA que reciben los se utilizan cefalosporinas [229]. En una reciente retrospectiva
antibióticos en el momento del diagnóstico no cambiaron la incidencia de estudio de cohorte de 24.984 niños de 3 a 18 años, Kron man et al.
complicaciones infecciosas postoperatorias [227]. compararon la efectividad de los antibióticos de espectro extendido
Los niños con AA no perforada deben recibir una versus los de espectro más estrecho para niños con AA. La
único antibiótico de amplio espectro. Las cefalosporinas de exposición de interés fue la recepción de
segunda o tercera generación, como la cefoxitina o el cefo tetán, antibióticos sistémicos de espectro extendido (piperacilina ±
pueden usarse en casos no complicados. tazobactam, ticarcilina ± clavulanato, ceftazidima, cefe pime o
En la AA complicada, los antibióticos intravenosos que son un carbapenem) el día de la apendicectomía o
efectivos contra los organismos gramnegativos entéricos y los el día después. El resultado primario fue el reingreso a los 30 días
aerobios, incluidos E. coli y Bacteroides spp. debiera ser por ISQ o cirugía abdominal repetida. Los autores informó que los
se inicia tan pronto como se establece el diagnóstico. Se obtiene una antibióticos de espectro extendido parecen
cobertura de espectro más amplio con piperacilina tazobactam, no ofrecen ninguna ventaja sobre los agentes de espectro más estrecho para
ampicilinasulbactam, ticarcilinaclavulanato, niños con manejo quirúrgico agudo sin complicaciones o
o imipenemcilastatina. Para AA perforado, lo más combinación AA complicada [230].
común es ampicilina, clindamicina (o metronidazol) y La terapia de amplio espectro, agente único o doble es igualmente
gentamicina. Las alternativas incluyen ceftriaxonametronidazol eficaz pero más rentable que
o ticarcilinaclavulanato más gentamicina, de acuerdo con la terapia de triple agente. Se informó que la terapia dual que consiste
epidemiología de bacterias [228]. El metronidazol no está en ceftriaxona y metronidazol solo
indicado cuando ofrece un antibiótico más eficiente y rentable
antibióticos de amplio espectro como las aminopenicilinas con manejo en comparación con la terapia triple, pero se requieren
inhibidores de βlactámicos o carbapenémicos y seleccionar estudios prospectivos para determinar si

Fig. 1 Algoritmo práctico WSES para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con sospecha de apendicitis aguda
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esta política está asociada con tasas más altas de herida infecciones y 9,1%), mientras que las tasas de IAA son similares (20,9% vs.
cambio en la terapia antibiótica [231]. 16,0%). Además, la transición temprana a los antibióticos orales permite tiempos de
Los antibióticos postoperatorios se pueden administrar por vía oral si el hospitalización más cortos y una disminución de la hospitalización. cargos, con un total
paciente está lo suficientemente bien como para ser dado de alta. de días de antibiótico y una tasa de readmisión
Arnold et al. llevó a cabo un ECA de 82 pacientes pediátricos similares [234].
comparar el efecto de la administración intravenosa versus oral en el hogar terapia Declaración 7.3 Administración de antibióticos postoperatorios
antibiótica sobre las tasas de complicaciones y los recursos utilización posterior a por vía oral en niños con apendicitis complicada por períodos menores de 7 días
la apendicectomía por AA perforada. después de la operación parece ser
Cuarenta y cuatro pacientes (54 %) se asignaron al azar a IV grupo y 38 seguro y no está asociado con un mayor riesgo de complicaciones. La

(46%) al grupo oral. El estudio mostró transición temprana a los antibióticos orales es segura, eficaz y rentable en el
ninguna diferencia en la duración de la estancia (4,4 ± 1,5 frente a 4,4 ± 2,0 días), tratamiento de
tasa de abscesos postoperatorios (11,6 % frente a 8,1 %) o tasa de reingreso (14,0 apendicitis complicada en el niño. Recomendación
% frente a 16,2 %), mientras que el hospital y 7.3 Recomendamos el cambio temprano (después de 48 h) a la
los cargos ambulatorios fueron más altos en el grupo IV [232]. administración oral de antibióticos postoperatorios en niños con apendicitis
Otros estudios de cohortes retrospectivos han confirmado complicada, con una duración total del tratamiento inferior a siete días [CdE:
que después de la apendicectomía por AA perforada en niños, los moderada; Fuerza de
antibióticos orales muestran resultados equivalentes recomendación: Fuerte; 1B].
en comparación con los antibióticos intravenosos, pero con menor Declaración 7.4 Antibióticos posoperatorios después de apendicectomía por
duración de las hospitalizaciones y menos gastos médicos encuentros apendicitis aguda no complicada en niños
requeridos [233]. parece no tener ningún papel en la reducción de la tasa de cirugía infección del
En comparación con los pacientes pediátricos que reciben antibióticos sitio. Recomendación 7.4 En pacientes pediátricos operados de apendicitis aguda
intravenosos, aquellos que son tratados con antibióticos orales tienen no complicada,
tasas estadísticamente más bajas de ecografías repetidas. sugerir contra el uso de la terapia antibiótica posoperatoria
imágenes (49,6 % frente a 35,1 %) y colocación de PICC (98,3 % frente a [QoE: bajo; Fuerza de la recomendación: Débil; 2C].

Fig. 2 Algoritmo práctico WSES para el diagnóstico y tratamiento de pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda
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Conclusiones Las Financiación

pautas actuales basadas en evidencia son las Pautas clínicas internacionales integrales Ningún autor recibió ningún recurso de financiación. El documento recibió una exención institucional de
WSES para esta publicación.
actualizadas de 2020 para el diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda.
Después de llegar a un consenso sobre cada uno de los Disponibilidad de datos y materiales No hay

mencionados anteriormente, los expertos del panel y los miembros del datos de autores individuales que alcancen los criterios de disponibilidad.

comité científico desarrollaron dos algoritmos de diagrama de flujo

Aprobación ética y consentimiento para participar No
WSES para el diagnóstico y manejo de apendicitis aguda para ser aplica
utilizados en la población de pacientes adultos y pediátricos, informados
respectivamente en las Figs. 1 y 2 Consentimiento para publicación No
aplica

Conflicto de intereses Los

Información complementaria La autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

información complementaria acompaña a este documento en https://

doi.org/10. 1186/s13017-020-00306-3. Detalles del autor 1

Unidad colorrectal de Cambridge, Fideicomiso de la Fundación NHS de los Hospitales de la Universidad de

Cambridge, Addenbrooke's Hospital, Cambridge Biomedical Campus, Hills
2
Road, Cambridge CB2 0QQ, ReinoDUenpiadrota. mento de Cirugía General, Universidad de
Archivo adicional 1. Sintaxis de búsqueda. Archivo adicional 2.
Archivo adicional 3. Insubria, Hospital Universitario de Varese, ASST Sette Laghi, Regione Lombardia, Varese, Italia.
3
Departamento de Cirugía General y de Emergencia, Cagliari
4
Archivo adicional 4. Hospital Universitario, Cagliari, Italia. Cirugía de Urgencias y Traumatología
Departamento, Hospital Maggiore de Parma, Parma, Italia. 5
Emergencia y
Archivo adicional 5.
Departamento de Cirugía General, Universidad de Milán-Bicocca, Milán, Italia.
6
Departamento de Cirugía, Centro Hospitalario Universitario de Zagreb, Zagreb, 7 Croacia.
Archivo adicional 6.
Centro Regional de Cirugía de Emergencia y Trauma del Hospital Maggiore, Distrito
8
Local de Salud de Bolonia, Bolonia, Italia. Departamento de Cirugía,
9
Universidad de Ámsterdam, Ámsterdam, Países Bajos. hospital macerata,
Agradecimientos
No aplica Macerata, Italia. 10Cirugía General, de Emergencia y Trauma, Hospital Universitario de Pisa, Pisa, Italia.
11Departamento de Cirugía Digestiva, Hepato-Pancreato-Biliar y Trasplante de Hígado, Hospital

Contribuciones de los autores Universitario Henri Mondor, París, Francia. 12Trauma y Cirujano General Royal Perth Hospital & The
University of Western Australia, Perth, Australia. 13Departamento de Cirugía Abdominal, Centro
SDS y MP contribuyeron por igual al manuscrito y ambos comparten la primera autoría. El presidente de
Abdominal, Universidad de Helsinki y Hospital Central Universitario de Helsinki, Helsinki, Finlandia.
WSES fue apoyado por la Secretaría Científica para establecer el cronograma del Documento de Consenso y
14Departamento de Cirugía General, Azienda Socio
elegir a los seis expertos que fueron invitados a participar en el Comité Científico. El Comité Científico tuvo
Sanitaria Territoriale, di Valle Camonica, Italia. 15Centro Médico Queen's, Universidad de Hawái, Honolulu,
la tarea de seleccionar la literatura y elaborar, en
HI, EE. UU. 16Denver Health System – Denver Health Medical Center, Denver,
colaboración con la Secretaría Científica y el Comité de Organización, las declaraciones. La Secretaría
EE. UU. 17Unidad de cirugía aguda, Hospital de Canberra, ACT, Canberra, Australia. 18Departamento de
Científica apoyó al Presidente de la WSES, estableciendo la agenda, eligiendo las herramientas de trabajo y
Cirugía Gastrointestinal, Hospital Universitario de Stavanger, Stavanger, Noruega. 19Departamento de Cirugía,
finalmente colaborando con el Comité Organizador y la Secretaría Científica. La junta de WSES revisó el
Universidad de Jerusalén, Jerusalén, Israel. 20Departamento de Cirugía, Centro Médico de la Universidad de
borrador e hizo evaluaciones críticas. Todas las declaraciones fueron discutidas y aprobadas durante el sexto
Radboud, Nijmegen, Países Bajos.
congreso WSES celebrado en Nijmegen,
21Departamento de Cirugía Hospital Universitario, Universidade General de Juiz de Fora, Juiz de Fora,
Holanda (26–28 de junio de 2019). El manuscrito fue revisado más a fondo por la Secretaría Científica, el
Comité Organizador y el Comité Científico de acuerdo con los comentarios del congreso y luego fue
Brasil. 22Hospital Letterkenny, Donegal, Irlanda. 23Departamento de Cirugía GI Superior, Royal
aprobado por la junta de WSES. SDS, MP, BDS, MC, GA, AB, MS: concepción, diseño y coordinación del
Infirmary of Edinburgh, Edimburgo, Escocia, Reino Unido. 24Cirugía general, cuidados intensivos,
estudio; adquisición, análisis e interpretación de datos; y redactar el manuscrito. Los autores leyeron y
reconstrucción de la pared abdominal y traumatología, Foothills Medical Center,
aprobaron el manuscrito final.
Calgary, Alberta, Canadá. 25Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh,
UPMC-Presbyterian, Pittsburgh, EE. UU.
26Faculdade de Ciências Médicas (FCM) – Unicamp, Campinas, SP, Brasil. 27Departamento de
Cirugía, Universidad de Washington, Centro Médico Harborview, Seattle, WA, EE. UU. 28UCSD
AG: investigación bibliográfica.
Health System - Hillcrest Campus Departamento de Cirugía
Jefe División de Trauma, Cuidados Quirúrgicos Críticos, Quemados y Cirugía de Cuidados Intensivos,
Información de los autores
San Diego, CA, EE. UU. 29Servicio de Cirugía de Urgencias, “A. Hospital Gemelli”, Universidad
Miembros de la Secretaría Científica: Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Goran Augustin, Belinda De
Católica de Roma, Roma, Italia.
Simone, Alice Gori.
30Unidad de Gastroenterología y Endoscopia, Hospital Universitario de Parma, Universidad de
Miembros del Comité Organizador: Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Fausto Catena,
Parma, Parma, Italia. 31Departamento de Cirugía, Hospital Nicola Giannettasio, Corigliano-
Micheal D. Kelly, Dieter Weber, Federico Coccolini, Massimo Sartelli, Luca Ansaloni, Ernest E Moore,
Rossano, y Universidad La Sapienza de Roma, Roma, Italia. 32Departamento de Ciencias
Jeffry Kashuk, Yoram Kluger.
Quirúrgicas y Tecnologías Avanzadas “GF Ingrassia”, Hospital Cannizzaro, Universidad de
Miembros del Comité Científico: Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Goran Augustin, Arianna
Catania, Catania, Italia. 33 Centro de Trauma del
Birindelli, Marco Ceresoli, Antonio Tarasconi, Dieter G.
Hospital Niguarda, Milán, Italia. 34Departamento de Cirugía, Universidad Federal Immanuel Kant Baltic,
Weber, Massimo Sartelli, Federico Coccolini, Marja Boermeester, Carlos Augusto Gomes, Michael
Kaliningrado, Rusia.
Sugrue, Nicola de'Angelis, Walter Biffl, Ernest E.
35Departamento de Cirugía, Hospital San Giovanni Decollato Andosilla, Viterbo, Italia. 36Departamento de
Moore, Michael Kelly, Kjetil Soreide, Jeffry Kashuk, Richard Ten Broek, Justin R.
Cirugía General, Universidad Médica, Hospital Universitario St George, Plovdiv, Bulgaria. 37Departamento de
Davies, Dimitrios Damaskos, Edward Tan, Harry Van Goor, Ari Leppäniemi, Andrew Kirkpatrick, Raul
Cirugía, Universidad Médica Estatal de Tbilisi, TSMU, Tbilisi,
Coimbra, Matti Tolonen, Gianluigi de'Angelis, Massimo Chiarugi, Gabriele Sganga,
Georgia. 38Sección de Cirugía de Cuidados Intensivos, Centro Médico de
Adolfo Pisanu, Francesco Pata, Isidoro Di Carlo, Osvaldo Chiara, Andrey Litvin , Fabio C. Campanile,
Westchester, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de Nueva York, Valhalla, NY,
Boris Sakakushev, Gia Tomadze, Zaza Demetrashvili, Rifat Latifi, Fakri Abu-Zidan, Oreste Romeo,
EE. UU. 39Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de los EAU,
Helmut Segovia-Lohse, Andrew B. Peitzman, Gianluca Baiocchi, Gustavo P.
Al-Ain, Emiratos Árabes Unidos. 40Bronson Trauma Surgery, Kalamazoo, EE. UU.
41Hospital de Clínicas, Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay. 42Clínica Quirúrgica,
Fraga, Ronald V. Maier, David Costa, Sandro Rizoli, Zsolt J Balogh, Cino Bendi nelli, Thomas Scalea.
Departamento de
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Di Saverio et al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2020) 15:27 Página 37 de 42

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Nota del editor Springer

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