HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS:
DATOS DE FILIACION:
NOMBRES Y APELLIDOS: AJRD
SEXO: Masculino
EDAD: 18 años
LUGAR DE NACIMIENTO: Jaén
RAZA: Mestizo
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Universitario incompleta
OCUPACION: Estudiante universitario de zootecnia
RELIGION: católica
ESTADO CIVIL: Soltero
PERSONA RESPONSABLE O INFORMANTE: directa e indirecta (padre y madre)
MOTIVO DE INGRESO: fiebre, diarrea
ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 13 dias FORMA DE COMIENZO: Insidioso CURSO: Progresivo
Relato Cronológico:
Paciente varón refiere que hace 13 días presenta alza termica no cuantificada,
deposiciones liquidas sin moco ni sangre , vómitos en varias oportunidades, remite el
cuadro de diarrea con medicación empírica , pero persiste el cuadro de fiebre y vómito. Se
suma al cuadro clínico cefalea y artralgia , por lo cual fue hospitalizado al 6to día de
evolución del cuadro fue atendido en centro de salud, donde inicialmente recibe
medicación en base a rehidratación y paracetamol ante la sospecha de dengue con signos
de alarma, con remisión de los síntomas al 3 er dia de iniciado el tratamiento. 4 d.a.i al
hospital paciente presenta ictericia más hepatomegalia y 1 día antes del ingreso se asocia
rectorragia , por lo cual es evacuado a este hospital , en emergencia es estabilizado con
tratamiento: hidratación y por hemoglobina de 7mg/dl de decide su transfusión de
sangre. Ingresa al servicio de medicina interna para estudio etiológico y manejo.
FUNCIONES VITALES:
o APETITO: disminuido, hiporexia
o SED: Conservada
o DEPOSICIONES: liquidas abundaste, niega moco y sangre
o DIURESIS: Conservadas, 1L por las noches
o SUEÑO: aumentado
o VALORACION PONDERAL: conservado
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS:
- INMUNIZACIONES: Vacunas incompletas, le falta la fiebre amarilla
- ENFERMEDADES MEDICAS: Niega
- ANTECEDENTES QUIRURICOS: Niega
- ACCIDENTES Y TRAUMATISMO: Niega
- TRANSFUSIONES: Niega
- ANTECEDENTES ALERGICOS: Niega
- VIAJES: 2 meses viviendo en Jaén (entre la ciudad y zonas rurales lluviosas)
- ANTECDENTES FAMILIARES: niega
- PADRES: Niega
- HERMANOS: Niega
- PERFIL GENETICO: Niega
II. EXAMEN FISICO
• MV pasa bien AHT , no rales , patrón ventilatorio conservado.
• Abdomen : distendido +/+++ , moderadamente doloroso , borde hepático a 4
traveses de dedo por debajo del reborde costal y esplenomegalia.
EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES:
Tº: 36.8°C FC: 105x’ FR: 20x’ PA: 89/50
Peso: 48 Kg Talla: 1.35 cm SaO2: 94% FiO2: 21%
ECTOSCOPIA: Paciente de 18 años de edad, que aparenta su edad. Despierto en posición
sentada con vía permeable en mano derecha, LOTEP, AREG, AREN, AREH, estable, ventilando
espontáneamente. Escala de Glasgow 15/15 al examen físico. Presencia de deshidratación
moderada
PIEL: Normotérmico, tibia. Elasticidad y trofismo conservado, palidez +/+++
TCSC: Edema de MMII +/+++
TEJIDO LINFATICO: No adenopatías, no linfedemas.
EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
- CRANEO: Normocefalico, simétrico.
- OJOS: pupilas isocóricas, ojos simétricos, escleras ictéricas +++/+++
- NARIZ: nariz simétrica, no aleteo nasal, fosas nasales permeables.
- OIDOS: CAE permeable, sin secreciones, implantación normal.
- BOCA: mucosas orales secas ++/+++
- CUELLO: Cilíndrico, simétrico, no tumoraciones, no doloroso a la flexión y extensión.
Tráquea y tiroides centradas.
APARATO RESPIRATORIO:
- INSPECCION: tórax simétrico, no deformidades, no coloraciones
- PALPACION: amplexación conservada, no masas
- PERCUSION: Resonancia en ambos campos pulmonares
- AUSCULTACION: presencia de murmullo vesicular, no ruidos anormales
APARATO CARDIOVASCULAR:
- INSPECCION: No se evidencia choque de punta
- PALPACION: No se palpa choque de punta
- AUSCULTACION: no soplos, ruidos cardiacos rítmicos
- PULSOS PERFIERICOS: Rítmicos
ABDOMEN:
- INSPECCION: distendido +/+++
- AUSCULTACION: RHA presentes
- PERCUSION: matidez hepática, timpanismo conservado
- PALPACION: moderadamente doloroso, borde hepático a 44 treveses de dedo por
debajo del reborde costal y esplenomegalia.
GENITOURINARIO: PPL negativo, No presencia de sonda Foley. rectorragia en 3 oportunidades
de regular cantidad y en con la presencia de coagulos en 3 oportunidades.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Conservado
NEUROLOGICO: nivel y contenido de conciencia conservado, despierto y alerta,
orientado en T-E-P.
III. EXAMENES AUXILIARES:
• Hb: 6.5 mg/dl
• Glóbulos blancos : 2400/mm3 (neutrófilos 50-60%)
• Plaquetas : 127 000/mm3
• VES : 50 mm/s
• Perfil de coagulación : normal
• TGO , TGP y fosfatasa alcalina : elevadas
• Bilirrubinas totales elevadas a predominio de la directa.
• Resto de analítica normal
Ecografía y Tomografía Abdominal
• Hepato-esplenomegalia
• Vesícula biliar dilatada con paredes engrosadas
• Liquido libre en cavidad peritoneal de moderada cantidad
• No hipertensión portal
IV. PROBLEMAS DE SALUD
Pcte varón 18 años
Fiebre
Deposiciones liquidas
Vómitos
Cefalea
Artralgias
Ictericia
Hepatomegalia
Rectorragia
Vacunas incompletas
Taquicardia
Hipotensión
MO secas ++/+++
Conjuntivas ictéricas
Esplenomegalia
Edemas en MMII +/+++
Palidez
Anemia severa
Leucopenia
Perfil hepático elevado
BT elevadas predominio BD
Vesícula biliar con paredes engrosadas
V. DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
Síndrome anémico
Síndrome febril
Síndrome emético
Síndrome edematoso
Síndrome ictérico
Síndrome diarreico
VI. DIAGNOSTICO FINAL
LEPTOSPIROSIS:
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa reemergentes ocasionada por bacterias patógenas
pertenecientes al genero Leptospira, que afecta a humanos y animales tanto domésticos como
silvestres. e caracteriza por afectar a grupos de riesgo con exposición ocupacional o recreativa. La
transmisión puede ser directa o indirecta de los animales al humano. Es considerada una zoonosis
y un problema de salud publica, con amplia distribución mundial, afectando tanto países en
desarrollo como desarrollados que cuentan con características climatológicas y orográficas, con
redes pluviales naturales y artificiales, con extensas áreas agrícolas y presencia de lluvias
estacionales
VII. PLAN TERAPEUTICO
Éste se encuentra dirigido principalmente a realizar una terapia de soporte, corrección del
desequilibrio hidroelectrolítico y ácido- básico, sobre todo en las formas graves del padecimiento.
El tratamiento antimicrobiano se debe iniciar lo más temprano posible, ya que se encuentra
orientado a controlar la infección antes de que se presente daño irreparable en el organismo,
sobre todo en riñón e hígado y el desenlace sea fatal.
En leptospirosis no complicada y con tolerancia oral, el tratamiento de elección en niños mayores
de ocho años es la doxiciclina a dosis de 100 mg cada 12 horas por siete días. En menores de ocho
años la amoxicilina a dosis de 30 a 50 mg/kg al día divididos en cuatro dosis por siete días.
También puede ser empleada la eritromicina 25-50 mg/kg por día divididos en cuatro dosis por
siete días. En casos de moderados a graves, se instituye la administración de penicilina G sódica
alrededor de 20 millones de UI/día por vía intravenosa (IV), por siete a 10 días. Como alternativa
se puede usar ampicilina 0.5 g cada seis horas por la misma vía. La penicilina benzatínica en
adultos se recomienda 1’200,000 a 2’400,000 UI, vía intramuscular (IM) cada 24 horas, en niños
25,000 a 50,000 UI/kg, IM cada 24 horas durante siete a 10 días. La ceftriaxona también puede ser
empleada de 1 a 2 g cada 12 horas vía IV o IM. Igualmente se recomienda el empleo de
trimetoprim con sulfametoxazol 80/400 mg. En adultos dos tabletas cada 12 horas y en niños 8/40
mg/kg/día, en dos administraciones durante 10 días.
