THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY VOLUME 10 NUMBER 1 SPRING 2015

La "técnica índice" en la dentición desgastada: un enfoque nuevo y

conservador
Riccardo Ammannato, DDS Private Practice, Genova, Italia
Federico Ferraris, DDS Private Practice, Alessandria, Italia
Giulio Marchesi, DDS, PhD Práctica privada, Trieste, Italia Departamento de Ciencias Médicas, Universidad de
Trieste, Italia

Correspondencia a: Riccardo Ammannato, DDS Salita Santa Caterina 2/6, 1623 Génova, Italia; Tel: +39 010 374
2354; Móvil: +39347477 3419; Correo electrónico: rammannato@[Link]
Resumen

El desarrollo y la confiabilidad de los sistemas compuestos de resina adhesiva han

ofrecido a los médicos una opción adicional para el manejo de la pérdida de la superficie
dental. Los pacientes con desgaste mínimo, moderado y severo de tejido duro pueden
tratarse con la aplicación de restauraciones de compuesto adhesivo mínimamente
invasivo para la dentición posterior y anterior. Este artículo presenta la "técnica del
índice", un enfoque nuevo y muy conservador para el manejo de la dentición desgastada.
La técnica permite un tratamiento puramente aditivo sin sacrificar el tejido sano del diente
duro. Sigue los principios de la bioeconomía (conservación máxima del tejido sano) y el
refuerzo de la estructura dental residual. Dependiendo de la gravedad del desgaste del
esmalte y la dentina, la cantidad de caries y el tamaño de las restauraciones existentes,
se pueden aplicar diferentes opciones de tratamiento a cada diente: restauraciones
parciales directas o indirectas o coronas completas. Es esencial diagnosticar y tratar la
pérdida de la superficie dental para restaurar adecuadamente la biomecánica, la función
y la estética mediante restauraciones adhesivas. Este artículo propone que la técnica del
índice es un enfoque rápido y conservador para la planificación y el manejo de un
tratamiento adhesivo de boca completa en todos los casos de dentición desgastada. La
técnica se basa en estampar el material compuesto directamente en la superficie del
diente mediante un índice transparente creado a partir del encerado de boca completa
después de un aumento inicialmente planificado en la dimensión vertical oclusal (OVD).
(Int J Esthet Dent 2015; 10: 68–99)
 Fig. 1. Situación inicial que
muestra desgaste dental
moderado.

Introducción

En los últimos años, el aumento del desgaste dental ha sido una preocupación
importante para los profesionales dentales. Las causas multifactoriales que
desencadenan la erosión dental incluyen cambios de comportamiento, una dieta
desequilibrada y diversas afecciones médicas, incluida la regurgitación ácida y
medicamentos que influyen en la composición y el índice de flujo de la saliva. 1 Además,
el bruxismo despierto y del sueño es un trastorno funcional generalizado, que también
induce grave desgaste de tejidos. Todos estos factores deben tenerse en cuenta al
manejar la dentición desgastada en pacientes.
Las consecuencias de la pérdida de la superficie dental son biológicas (sensibilidad y,
en casos extremos, exposición pulpar), funcionales (pérdida de guía canina e incisiva) y
estéticas.
El diagnóstico temprano del desgaste de los dientes es esencial para que el médico
pueda restaurar los dientes con una técnica adhesiva mediante restauraciones parciales
directas e indirectas para recrear la anatomía, la función y la estética de los dientes, y
para evitar una mayor pérdida de dientes (Fig. 1). El enfoque presentado en este artículo
evitará, o al menos pospondrá, una rehabilitación protésica más compleja e invasiva, que
finalmente tendrá un impacto biomecánico positivo en el mantenimiento a largo plazo 2-5.
Muchos autores han demostrado la potencialidad demostrada de las técnicas adhesivas y
el uso de compuestos de resina para el tratamiento de casos moderados de desgaste
dental.6-14 También se debe considerar el comportamiento de la resina compuesta con el
esmalte natural opuesto, ya que su desgaste es 4 veces más rápido, dado que la
cerámica se desgasta 3 veces menos cuando se opone al natural dentición. 15 El disilicato
de litio se ha convertido en una alternativa válida a las restauraciones de compuesto en
los últimos años debido a sus propiedades mecánicas.16
 El objetivo de este artículo es proponer una técnica alternativa y muy conservadora en
el tratamiento de la dentición moderadamente desgastada, que mantiene todo el
estructura dental existente. El primer objetivo de este enfoque es funcional e implica la
aplicación de los principios de la bioeconomía, cuyo objetivo es mantener la mayor
cantidad posible de esmalte y dentina, y ganar el espacio requerido para los materiales
de restauración al alterar la dimensión vertical oclusal (OVD) antes de la preparación del
diente. El segundo objetivo (periodontal) es prevenir y reducir la posible inflamación y
recesión manteniendo los márgenes restauradores lejos de los tejidos periodontales. El
tercer objetivo (estético) puede lograrse aplicando las técnicas adhesivas de
restauraciones de composite de última generación.

Protocolo de técnica de índice

Muchos autores (especialmente Francesca Vailati, Roberto Spreafico y Didier

Dietschi) han sugerido, y demostrado a través de seguimientos, que el uso de sistemas
adhesivos y compuestos de resina son confiables en todos los casos de dentición
desgastada.6-14,17-21 Nosotros por lo tanto, proponga una técnica nueva y
extremadamente conservadora que use compuesto para restaurar directamente las
superficies dentales desgastadas.
La técnica de índice es un protocolo que se puede realizar en todos los casos de
dentición moderada por abrasión o erosión. Permite al clínico moldear y restaurar con
compuesto, directa y separadamente, uno o más dientes en los sextantes posterior y
anterior mediante una matriz de silicona transparente (Memosil 2, Heraeus Kulzer). El
índice se crea inyectando el material sobre el modelo de cera de diagnóstico que se hizo
previamente al planificar la rehabilitación completa. Cuando se completa el curado (3
minutos, dureza Shore A 72), el índice se retira del molde y se recorta con una cuchilla
quirúrgica, teniendo cuidado de separar los elementos individuales para lograr una matriz
única para cada diente que necesita ser restaurado Cada matriz individual se prueba en
el molde para verificar el ajuste alrededor de cada encerado.
Los dientes involucrados en la rehabilitación se aíslan con un dique de goma, y cada
índice se prueba en la boca y finalmente se modifica con una cuchilla quirúrgica para
lograr un ajuste muy preciso a los puntos de referencia, que en los segmentos posterior y
anterior generalmente se ubican en la región ecuatorial de las superficies
vestibulares/linguales.
Verificar los puntos de referencia es muy importante para el posicionamiento correcto
de cada índice individual a fin de realizar y lograr una restauración predecible. Para los
dientes que solo tienen que alargarse, los puntos de referencia para el índice se
encuentran en el ecuador del diente en el aspecto vestibular y lingual/palatino. Para los
dientes que tienen que alargarse y aumentar su volumen bucal y palatina, el único hito
verdadero es el nivel de emergencia dental del margen gingival. Donde sea más
conveniente, se puede hacer un pequeño agujero con una fresa en cada índice
transparente para permitir el flujo del exceso de material compuesto durante el proceso
de moldeo.
Los dientes involucrados en el tratamiento se manejan individualmente y a menudo ni
siquiera se tocan con una fresa, sino que simplemente se tratan aplicando un protocolo
adhesivo.
Dos bandas de matriz de acero (Hawe Steel Matrix Bands Kerr) se colocan
previamente interproximalmente para proteger los dientes adyacentes. Después de esto,
el compuesto precalentado se coloca en capas sobre la superficie del diente con una
espátula y se coloca el índice, verificando que se asiente a los puntos de referencia
descritos anteriormente. El exceso de material compuesto que sale por debajo del índice
y eventualmente a través del orificio, como se describió anteriormente, se elimina con una
espátula o una sonda, y el material compuesto se cura a través de la matriz transparente.
Luego, el índice se elimina siguiendo los ciclos de curado planificados, lo que permite
llevar a cabo los pasos de acabado del exceso de eliminación de material compuesto y
pulido. Una vez que el clínico ha completado la restauración directa, se pueden realizar
los mismos pasos en los dientes adyacentes para finalizar la rehabilitación planificada.
La indicación para el uso de esta técnica directa es principalmente en casos donde ha
habido una pérdida mínima o moderada de esmalte y dentina, o para aumentar y/o
modificar el volumen en uno o más dientes de los sextantes posterior y anterior.
En el manejo de los casos de desgaste moderado de los tejidos, los principales
beneficios de la técnica del índice son la bioeconomía asociada con la mínima
invasividad, por ejemplo, en los casos en que una restauración o descomposición anterior
requiere eliminación. En situaciones en las que solo existe una estructura dental residual
sólida, se aplicará un enfoque aditivo total en lugar de un enfoque sustractivo-aditivo
convencional, ya que el aumento de la OVD permitirá el logro de los espacios
restaurativos requeridos, lo que conducirá a una ausencia total de técnicas invasivas.
La reversibilidad total es otra característica importante de esta técnica. Le permite al
médico restaurar la situación inicial del paciente al final del tratamiento (si, por algún
motivo, esto se hace necesario), aunque debe tenerse en cuenta que la eliminación de
compuesto después de los protocolos adhesivos no es tan fácil de realizar debido a la
fuerza de unión e integración cromática compuesta con el diente.
 Otra característica positiva de esta técnica es la relativa facilidad con la que se puede
manejar el astillado o la falla restaurativa mediante la aplicación de un protocolo adhesivo
simple. Esto hace que el tratamiento general sea bastante simple.

Tabla 1. Protocolo de técnica de índice: resumen de puntos clave

Flujo de trabajo sin TMJ y problemas musculares Flujo de trabajo con TMJ y problemas musculares
A través de un análisis estético es posible evaluar los En los casos en que se detectan problemas musculares y / o de
bordes incisales para decidir cuánto se pueden alargar los ATM, los pacientes deben someterse a una terapia de mordida
dientes apicales y / o incisales y, en consecuencia, en para aliviar los síntomas antes de aumentar la VDO;Después de
1 todos los dientes posteriores. esto, se lleva a cabo un análisis estético para evaluar los bordes
incisales para decidir cuánto se pueden alargar los dientes
apicales y / o incisales y, en consecuencia, en todos los dientes
posteriores.
Luego, se realiza el encerado y se convierte en una Luego, se realiza el encerado y se convierte en una maqueta para
2 maqueta para evaluar y eventualmente modificar la estética, evaluar y eventualmente modificar la estética, la fonética, la
la fonética, la función y el plano oclusal función y el plano oclusal
Cada índice transparente simple en los sextantes anteriores Cada índice transparente simple en los sextantes anteriores se
se crea a partir del encerado de diagnóstico final;en una crea a partir del encerado de diagnóstico final; en una cita, los dos
3 cita, los dos sextantes se restauran con la técnica del sextantes se restauran con la técnica del índice, sin preparar los
índice, sin preparar los dientes, logrando contactos dientes, logrando contactos bilaterales simultáneos en los caninos
bilaterales simultáneos en los caninos
Cada índice transparente simple en los sextantes Cada índice transparente simple en los sextantes posteriores se
posteriores se crea a partir del encerado de diagnóstico crea a partir del encerado de diagnóstico final;De acuerdo con el
4 final;De acuerdo con el tiempo disponible, es posible tiempo disponible, es posible programar las restauraciones de los
programar las restauraciones de los cuatro sextantes en cuatro sextantes en una cita o más
una cita o más

Un beneficio adicional de esta técnica sobre las rehabilitaciones protésicas

tradicionales es el menor tiempo clínico requerido para finalizar un caso, lo que a su vez
influye en los costos de gestión. El único gasto real para el clínico es el encerado
diagnóstico realizado por el técnico con el fin de planificar correctamente el caso y
obtener el índice transparente requerido (Tabla 1).

Dimensión vertical y relación céntrica.

Aumentar el espacio interoclusal al cambiar el OVD no era una modalidad de

tratamiento comúnmente utilizada en el pasado porque se pensaba que la posición de
reposo de la mandíbula estaba fija y no se podía alterar. 22,23 Además, a veces puede no
ser posible para alterar significativamente el OVD porque la erupción dental puede ocurrir
al mismo ritmo que el desgaste del diente, en cuyo caso el OVD permanecerá sin
cambios. Sin embargo, si la erupción dental no mantiene el ritmo del desgaste dental, la
OVD puede disminuir con el tiempo.24 Independientemente, en presencia de dentición
desgastada, con o sin signos de erupción pasiva alterada, aún existe la necesidad de
preservar la mayor parte de remanente de la estructura dental posible e intentar alterar el
OVD para crear espacio para el material restaurador antes de la preparación del
tratamiento del diente.
 El OVD debe aumentarse en la cantidad mínima requerida para que el paciente lo
tolere mejor.17-19 Se debe realizar un análisis estético durante la fase de diagnóstico para
lograr un resultado predecible y decidir la cantidad en la que el OVD debe aumentarse
Esto debe llevarse a cabo con la ayuda del técnico y comprender fotos, videos y la
sonrisa del paciente analizada en una computadora mientras pronuncia la letra "e". Es
muy importante observar la posición de los bordes incisales del sextante de 2 grados en
relación con la distancia entre el labio superior e inferior para decidir dónde y cuánto se
pueden alargar los dientes (apicales y/o incisales) en este sextante. y, en consecuencia,
en todos los dientes posteriores maxilares. Una vez que el encerado se convierte en una
maqueta, para verificar si los incisivos maxilares son demasiado largos, el paciente debe
pronunciar la letra "f", durante la cual los incisivos maxilares no deben hundirse en el
labio inferior. Para verificar si el nuevo OVD es correcto, el paciente debe pronunciar
palabras que comiencen con la letra "s". Si el OVD se ha incrementado demasiado, los
dos arcos entrarán en contacto prematuramente.
El objetivo final de tal rehabilitación es proporcionar una guía anterior eficiente y
estabilidad en las áreas posteriores con una oclusión estable. Muchos estudios que tratan
sobre rehabilitaciones de boca completa asociadas con el aumento de la OVD han
demostrado cómo es preferible planificar tales casos en una posición de relación céntrica
(CR)26,27, siendo esa la única posición aceptable y reproducible.
Cuando se ha decidido tratar un caso en RC y aumentar la OVD, se debe verificar la
oclusión molar de clase porque si el paciente está en oclusión de Clase II existe el riesgo
de perder la guía anterior al final del tratamiento. En tales situaciones, debe considerarse
la cirugía ortognática, la ortodoncia, las restauraciones directas e indirectas, o una
combinación de estas terapias al planificar el caso. Al restablecer la guía anterior, se
debe tener cuidado de no crear una cingula de gran tamaño en los dientes anteriores
maxilares y los bordes incisales gruesos del sextante 5.
Se deben verificar los problemas de tensión muscular y articulares antes de comenzar
el tratamiento. Se podrían realizar más investigaciones con la ayuda de escáneres de
resonancia magnética para descartar enfermedades articulares degenerativas. En los
casos en que se presentan síntomas musculares o articulares, se debe realizar una
terapia de mordida basada en el soporte posterior antes de comenzar la terapia
planificada.

Pautas de tratamiento

Los siguientes factores deben tenerse en cuenta durante el diagnóstico inicial: pérdida
de soporte periodontal, lesiones periapicales, tratamientos insuficientes del conducto
radicular, restauraciones existentes insuficientes y cualquier descomposición recurrente o
nueva. Se debe hacer un diagnóstico preciso de la causa del desgaste dental para
comprender si el origen es físico (bruxismo o fricción) o químico (erosión debido a
sustancias endógenas o exógenas).
Antes de comenzar la terapia, los pacientes deben comenzar un estricto protocolo de
higiene oral y mantenimiento, incluido el uso de fluoruro y clorhexidina, para reducir el
riesgo de caries. Es necesario examinar los hábitos alimenticios y reducir las comidas
ácidas.28

Fig. 2. El OVD debe aumentarse de acuerdo con un enfoque de "reorganización".

Todo el tratamiento urgente o de emergencia debe llevarse a cabo antes de planificar
la técnica del índice. El enfoque de la técnica puede ser "conforme", donde el OVD no se
altera pero el tratamiento principal se lleva a cabo en los sextantes 2 y 5 (ya que la guía
anterior se ha perdido debido al desgaste y los bordes incisales necesitan alargarse). Los
casos en los que se utiliza este enfoque deben ser evaluados cuidadosamente por el
médico, que debe ser consciente del riesgo de falla mecánica debido a las capas
delgadas de compuesto aplicadas en las superficies funcionales. Alternativamente, el
enfoque podría ser "reorganizado", lo que implica una terapia más compleja mediante la
cual la OVD requiere alteración para crear el espacio interoclusal correcto para que se
realicen las restauraciones (Fig. 2).
Para registrar la RC, el paciente se desprograma por medio de un medidor de hojas
29,30 que ayuda a los cóndilos en una posición superior/anterior a través de una técnica

autoinducida (Fig. 3). Después de esto, los registros de cera se toman con una hoja
calentada y doblada (Beauty Pink, Moyco Union Broach) o un material a base de silicón (
Jet Bite, Coltene), sobre los cuadrantes posteriores de PO UIF con un calibrador de hoja
entre los sextantes 2 y 5 para registrar un nuevo OVD en CR (Fig. 3). A partir de
entonces, un registro de arco facial es esencial para un plan estético arbitrario.
Fig. 3. Calibrador de hojas en posición para aumentar el OVD y registrar una posición CR, que es esencial cuando se
planifica una rehabilitación de boca completa.
Fig. 4. Se realiza un encerado de boca completa, comenzando con un análisis estético correcto.

El técnico dental recibe dos impresiones de los arcos dentales del clínico: una
horquilla para el arco facial y un registro de cera del nuevo OVD en CR. Los moldes se
montan luego en un articulador semiajustable (Artex CR, Amann Girrbach) en CR en el
nuevo OVD, que podrían requerirse ligeros cambios en esta etapa. Se realiza una
evaluación estética completa, con fotos y un video que reproducen la cara y la sonrisa en
una situación dinámica. Esta información es esencial para que el técnico y el clínico
evalúen adecuadamente al paciente antes de poder planificar un encerado de diagnóstico
estéticamente impulsado (Fig. 4). Dicho plan tendrá en cuenta una evaluación funcional
del plano oclusal, guía anterior, guía canina y estabilidad oclusal en los sextantes
posteriores (Fig. 5).

Fig. 5. Una maqueta se construye a partir del encerado, esencial para una evaluación estética y
funcional.

Una maqueta compuesta directa de 15 a 25 está hecha de una llave de silicona

transparente fabricada en los modelos de cera de diagnóstico. Este es un paso esencial
en la terapia ya que el paciente, el médico y el técnico pueden comenzar a visualizar el
resultado planificado, y todo es fácilmente reversible o alterado.
 Tabla 2. Tres opciones para la reconstrucción de los sextantes anteriores

Borde incisal (IE) Palatino incisal (PI) Enchapado completo (FV)

Permite la restauración de los bordes Permite la restauración, aumentando Permite la restauración, aumentando
incisales en los sextantes anteriores el OVD, tanto de los bordes incisales el OVD, tanto de los bordes incisales
en todos los casos en los que no se como del volumen en el aspecto como del volumen en el aspecto
necesita un aumento de OVD, pero la palatino (en el sextante 2), que se han palatal/vestibular (en el sextante 2),
guía canina y anterior se han perdido perdido debido a la molienda/erosión que se han perdido debido a la
debido a la molienda/erosión molienda/erosión

Técnica de índice anterior

Después de las evaluaciones de maquetas, se pueden realizar las modificaciones

correctas en los modelos de encerado antes de la construcción del índice. La técnica del
índice siempre comienza restaurando los sextantes 2 y 5. Para evitar problemas, la serie
correcta de citas con el paciente debe programarse al comienzo del tratamiento para que
toda la terapia pueda llevarse a cabo en el menor tiempo posible para evitar abandonar el
paciente en una situación oclusal incómoda (Tabla 2).

Fig. 6. Se realiza un encerado en

los sextantes 2 y 5 para lograr la
correcta orientación canina y
anterior.

Borde incisal (IE)

La opción de borde incisal (IE) permite la restauración de los bordes incisales en los
sextantes anteriores sin un aumento de la OVD en los casos en que la guía anterior y
canina se han perdido debido al desgaste. Por lo general, no se requiere una maqueta en
estas situaciones, ya que solo se realizan pequeños cambios. Se realiza una clave de
índice de silicona transparente (Memosil 2, Heraeus Kulzer) de dureza Shore A 72 en los
modelos de encerado de diagnóstico para el sextante 2, donde los bordes incisales de
13, 11, 21 y 23 deben alargarse (Fig. 6) .
Luego, cada llave de silicona se recorta con una cuchilla quirúrgica para lograr un
grosor de 2 a 3 mm, y se prueba con el yeso para verificar el ajuste correcto. Luego se
coloca un dique de goma en el sextante anterior superior para tratar los dientes
involucrados, y se comprueba el ajuste de cada índice colocando dos matrices metálicas
(Hawe Steel Matrix Bands, Kerr) interproximalmente y para lograr una separación dental
adecuada. Si es necesario, los índices de silicona transparente se recortan hasta lograr
un ajuste adecuado alrededor del área ecuatorial del diente, que es el hito clave en esta
opción. Los dientes a restaurar no están preparados con instrumentos rotativos, pero se
realiza una técnica de grabado y enjuague de tres pasos, 31,32 seguido de curado de 60 s.
Los tonos compuestos se eligen antes de la colocación del dique de goma, luego se
calientan antes de colocar los incrementos en cada diente (Fig. 7).

Fig. 7. Se realiza una técnica de grabado y enjuague sin preparar el diente, seguida de una restauración
que aplica el protocolo de la técnica del índice.

Las dos matrices metálicas se doblan distalmente hacia los dientes adyacentes antes
de colocar la resina compuesta sobre 11 con una espátula. La matriz transparente se
asienta en consecuencia, siempre comprobando un ajuste adecuado en el punto de
referencia (área ecuatorial). La presión de los dedos se mantiene bucal y palatina
mientras que el exceso de material compuesto se elimina con una sonda o espátula.
Luego, el sitio se fotopolimeriza a través del índice de silicona inicialmente durante 60
segundos y luego durante otros 120 segundos incisalmente después de la eliminación del
índice (Fig. 8).
Fig. 8. El índice se recorta con una cuchilla y se realiza una prueba para verificar el ajuste en los puntos de
referencia predeterminados; El compuesto calentado se coloca luego en el borde incisal y se fotopolimeriza
durante 60 s (con índice) y 120 s (sin índice).

El acabado del exceso de material compuesto se realiza con tiras de metal

interproximales, discos de papel, fresas finas de diamante y una pieza de mano Eva (Fig.
9). Este protocolo se lleva a cabo para todos los dientes involucrados en la terapia.

Fig. 9. Después del curado, se realizan los pasos de acabado.

Este protocolo también se realiza en sextante 5 en la misma cita. Los dientes
involucrados en el tratamiento se alargan en los bordes incisales con la técnica de índice,
basada en el preencerado muy desarrollado (Figs. 10 y 11).
El objetivo final es establecer una guía canina y anterior correcta (Fig. 12) para tener
una buena protección posterior durante la oclusión dinámica para restaurar estos
sextantes con un bajo riesgo de astillado (Fig. 13).
Brux Checker (Scheu Dental Technology), un dispositivo hecho con una lámina de
cloruro de polivinilo de 0.1 mm de grosor, puede usarse para verificar los patrones
oclusales durante el bruxismo del sueño, donde el clínico no tiene control y pueden
ocurrir fallas. Los pacientes pueden usarlo sin interferencias durante una noche mientras
duermen para registrar condiciones reales de rechinar los dientes además el Brux
Checker se usa durante la etapa de diagnóstico, y también pueden usarse en la
evaluación posterior a la terapia para verificar la función y el comportamiento de las
restauraciones, especialmente en la oclusión dinámica 32 (Fig. 14).

Fig. 10. La técnica de índice se ha realizado en 33 y 43.

Fig. 11. Pre y postratamiento en sextante 5.

Fig. 12. Una buena protección de los dientes posteriores debido a una guía canina correcta.
Fig 13. Una vez que se establece la guía anterior y canina, se pueden realizar restauraciones posteriores. El
sextante 1 se restaura con una restauración compuesta directa (17) y una restauración compuesta indirecta
parcial (16).
Fig. 14. Brux checker se entrega a los pacientes en la etapa posterior a la terapia. Una noche de uso del
dispositivo registra la oclusión dinámica para verificar los caminos y el comportamiento de las
restauraciones. El caso muestra 13 y 23 trabajando para una correcta disclusión posterior.

Palatal/incisal (PI)

La opción de borde palatal/incisal (PI) permite la restauración de los dientes en el

sextante 2 que han perdido la longitud del borde incisal y también tienen un volumen
inadecuado en la cara palatina (Fig. 15). Estos casos requieren un aumento en el OVD.
Por lo tanto, es aún más importante programar suficientes citas antes del inicio del
tratamiento para que el paciente no se quede en una posición incómoda durante mucho
tiempo.
Se describe un caso clínico con erosión en los sextantes posteriores debido a una
dieta rica en limones y marcas de abrasión visibles en los dientes anteriores (Figs. 15 y
16). Se aconsejó al paciente que se sometiera a un tratamiento de ortodoncia para
alinear y rotar los dos arcos antes de considerar cualquier procedimiento de restauración,
pero el consejo fue rechazado. Los dientes posteriores de la paciente eran sensibles a la
temperatura y sus dientes anteriores eran cortos. Ella quería un tratamiento muy
conservador.

Fig. 15. Bordes incisales desgastados.

Fig. 16. Erosión debido a una dieta rica en limones.

Se realiza un análisis estético completo, como se describió anteriormente. De acuerdo

con esta segunda opción (PI), ya que los bordes incisales y también el volumen en el
aspecto palatino de todo el sextante 2 tiene que ser realmacenado (Fig. 17), una llave de
silicona transparente (Memosil 2, Heraeus Kulzer) de la dureza Shore A 72 del encerado
final se realiza en el sextante 2 (Fig. 18). Después del curado químico, la clave se corta
con una cuchilla quirúrgica para lograr seis índices transparentes únicos. Cada índice se
prueba en el elenco para verificar el ajuste correcto. Luego se coloca un dique de goma
para tratar el sextante 2. Los dientes no se preparan con instrumentos rotativos, sino que
solo se limpian con piedra pómez (Fig. 19).

Fig. 17. Técnica de índice, opción PI. Los bordes incisales y el volumen palatino del sextante 2
requieren restauración.
 Fig. 18. Se fabrica una llave de silicona transparente.
Fig. 19. Según el protocolo de la técnica del índice, se coloca una presa de goma para restaurar los
bordes incisales y los volúmenes palatinos del sextante 2.

Solo por razones estéticas, se puede realizar un bisel en el borde bucal para lograr
una mejor integración cromática. El ajuste de cada índice se verifica colocando dos
matrices metálicas (Hawe Steel Matrix Bands, Kerr) interproximalmente y para lograr una
separación dental adecuada. Si es necesario, los índices de silicona transparente se
recortan hasta lograr un ajuste adecuado.
Se sigue el mismo protocolo adhesivo para PI que para IE. Se realiza una técnica de
grabado y enjuague de tres pasos en un diente a la vez. 31 Cada diente se cura durante
60 s (Demi Power 1,100 a 1,330 mW/cm2, Kerr). Los tonos compuestos se eligen antes
de la colocación de la presa, luego se calientan antes de colocar los incrementos en cada
diente. Como se describe para IE, las dos matrices metálicas que se colocaron para
proteger los dientes adyacentes se doblan distalmente hacia los dientes adyacentes
antes de colocar la resina compuesta en la superficie palatina y el borde incisal con una
espátula. Luego, el índice se coloca en el primer diente, generalmente a partir de 13 o 23,
teniendo más cuidado en el asentamiento de la matriz transparente, ya que el hito
palatino es el perfil de emergencia en el nivel gingival donde se coloca la presa de goma.
El hito en el aspecto bucal es el área ecuatorial. La presión de los dedos se mantiene
bucal y palatina mientras que el exceso de material compuesto se elimina con una sonda
o espátula. Luego, el sitio se fotopolimeriza a través del índice de silicona, inicialmente
durante 60 segundos y luego durante otros 120 segundos incisalmente después de la
eliminación del índice (Fig. 20).

Fig. 20. Siguiendo un protocolo adhesivo, el compuesto calentado se coloca sobre el diente con una
espátula. El índice de silicona se coloca en 12, verificando los puntos de referencia para lograr la posición
correcta. Después del curado, se elimina el índice y se puede realizar el protocolo de acabado/pulido.

El acabado del exceso de material compuesto se realiza con tiras de metal

interproximales, discos de papel, fresas finas de diamante y una pieza de mano Eva. Este
protocolo se lleva a cabo para todos los demás dientes del sextante 2.

Fig. 21. Restauraciones en 43 y 33, realizadas utilizando la técnica del índice.

Este protocolo también se realiza en el sextante 5 (33,43) en la misma cita, la única

diferencia es que solo los bordes incisales requieren un alargamiento con la técnica de
índice basada en el encerado previamente desarrollado (Fig. 21).
El objetivo final al final de esta cita es tener un contacto bilateral simultáneo en los
caninos y solo un contacto de desnatado en los incisivos que se pueda verificar con 8 μ
shimstock (ShimStock, Hanel, Coltene) y 12 μ papel de articulación (Occlusion Foil,
Hanel, Coltene). Todas las restauraciones en los dos sextantes se pulen y se despide al
paciente con un aumento de OVD y sin contactos oclusales en los dientes posteriores.
Es posible en esta etapa, como una opción alternativa antes de dar de alta al
paciente, restaurar provisionalmente los sextantes posteriores con resina compuesta sin
realizar un protocolo adhesivo a través de los índices transparentes construidos sobre el
encerado de los sextantes posteriores, aprovechando los recortes en las áreas de
contacto para retención. Esto permitiría mejorar la estabilidad oclusal posterior en el
período intermedio entre citas.

Fig. 22. Inmediatamente después de retirar el dique de goma, se recortan las restauraciones de los sextantes 2 y
5 para lograr un contacto bilateral simultáneo en los caninos, verificando con la calza. Luego se toma un
registro de mordida de cera en las áreas posteriores, asegurándose de lograr un contacto bilateral en los
caninos.

Fig. 23. Vistas frontales previas y posteriores al tratamiento.

Después de la cita inicial, el paciente, cuyos dientes anteriores han sido

restaurado, se retirará unos días después para un control oclusal, y se pueden realizar
ligeros ajustes si es necesario, principalmente en relación con contactos bilaterales
simultáneos iguales en los caninos, que deben estar presentes. En esta etapa, se tomará
un nuevo registro de mordida de cera de las áreas posteriores en este OVD (Fig. 22), así
como un nuevo arco facial. Esto permitirá al técnico realizar un encerado nuevo y más
preciso del esquema oclusal de los sextantes posteriores, que será la guía para
restauraciones directas y, si es necesario, indirectas (dependiendo de
indicaciones para cada diente) para completar la rehabilitación. La función y la estética
logradas en los sextantes anteriores son agradables y muy conservadoras (Figs. 23 y 24).

Fig. 24. Vistas oclusales previas y posteriores al tratamiento.

Como se mencionó anteriormente, en los casos en que el aumento de la OVD en los
sextantes anterior y posterior se lleva a cabo con restauraciones directas con la técnica
del índice; el Brux Checker puede usarse para que se investigue más (Figs. 25 a 27).

Fig. 25. Situación inicial. Los dos arcos requieren restauración con restauraciones compuestas directas
aplicando la técnica del índice, aumentando el OVD.
Fig. 26. Resultado final. Los dos arcos se han restaurado con restauraciones compuestas directas aplicando
la técnica del índice, aumentando el OVD.

Fig. 27. El Brux Checker se entrega antes de comenzar el tratamiento para registrar el rechinamiento de los
dientes durante el bruxismo del sueño. Una vez que se realizan todas las restauraciones, se entrega un
nuevo Brux Checker y se revisa después de una noche. Es posible evaluar el comportamiento de las
restauraciones para asegurar que se logre la estabilidad oclusal correcta y la guía anterior. La fricción en el
sextante 5 disminuye.

Enchapado completo (FV)

La opción de recubrimiento completo (FV) permite la restauración de dientes que han

perdido volumen tridimensionalmente en los aspectos incisal, bucal y palatino. El OVD
también requiere aumentar con esta opción y, por lo tanto, las citas deben programarse
en consecuencia.
Se describe un caso clínico en el que la queja principal del paciente era dolor en los
dientes posteriores y una ligera tensión en los músculos de las mejillas al despertar por la
mañana. El paciente también quería cambiar la forma y el tamaño de los dientes
anteriores sin tocarlos.
La leve tensión muscular se maneja mediante la terapia de mordida antes de
comenzar el tratamiento, ya que solo es posible proceder una vez que se resuelve esta
tensión. El enfoque clínico para tratar a este paciente es el mismo que el descrito
anteriormente para la opción de IP. Se debe tener especial cuidado al colocar los índices
de silicona transparentes, ya que los puntos de referencia para verificar el ajuste correcto
son tanto palatal como bucal en el nivel de emergencia cerca del margen gingival, donde
se coloca la presa de goma, ya que toda la corona requiere restauración (Figs. 28 a 30)

Fig. 28. Se construye un índice transparente sobre el encerado sextante 2 para realizar la técnica
del índice. El índice se corta con una cuchilla quirúrgica para lograr seis índices únicos, uno por
diente.
Fig. 29. Se realiza una técnica de grabado y enjuague de tres pasos en un diente a la vez, sin la
necesidad de instrumentos rotativos.
Fig. 30. El material calentado se coloca en cada diente. Luego se aplica el índice con una sonda y se elimina el
exceso de material compuesto en la fase plástica. Se realiza 1 minuto de curado con el índice en su lugar y 2
minutos sin índice. Una vez que se cura el compuesto, se puede llevar a cabo el protocolo de acabado/pulido.

Este protocolo también se realiza en el sextante 5 en la misma cita, la única diferencia

es que en este caso los dientes solo requieren un alargamiento en los bordes incisales
(Figs. 31 y 32). Los objetivos oclusales y los pasos clínicos son los mismos que para la
opción de IP. Una vez más, la importancia de obtener un contacto bilateral simultáneo
igual en los caninos es esencial antes de continuar con el desarrollo del nuevo esquema
oclusal posterior (Fig. 33 - observe el control de la calza en los caninos). La cita inicial
finaliza con un aumento de la DVO y sin contacto oclusal en los dientes posteriores. 34 De
nuevo, es posible en esta etapa, como una opción alternativa antes de dar de alta al
paciente, restaurar provisionalmente los sextantes posteriores con resina compuesta sin
realizar un protocolo adhesivo a través de los índices transparentes construidos sobre el
encerado de los sextantes posteriores, aprovechando los recortes en las áreas de
contacto para la retención. Esto permitiría mejorar la estabilidad oclusal posterior en el
período intermedio entre citas.

Fig 31. El material calentado se coloca en cada diente. Luego se aplica el índice con una sonda y se elimina
el exceso de material compuesto en la fase plástica. El acabado se realiza con tiras de metal
interproximales, discos de papel, fresas finas de diamante y una pieza de mano Eva.
Fig. 32. Restauraciones finales en el sextante 5, en el que solo se realizó IE.

Fig. 33. Después de restaurar los sextantes 2 y 5, es esencial lograr un contacto bilateral simultáneo igual sobre
los caninos, verificando con la calza, antes de terminar y pulir las restauraciones.
Fig. 34. Restauraciones en el sextante 2, a los 2 años de seguimiento.

Después de la cita inicial, un paciente cuyos dientes anteriores han sido restaurados
serán retirados unos días después para una revisión oclusal, y se pueden realizar ligeros
ajustes, si es necesario, principalmente en relación con el contacto bilateral simultáneo
igual en los caninos, que deben estar presentes. En esta etapa, se tomará un nuevo
registro de mordida de cera de las áreas posteriores en este OVD. Esto permitirá al
técnico realizar un encerado nuevo y más preciso del esquema oclusal de los sextantes
posteriores, que será la guía para restauraciones directas, indirectas parciales e
indirectas completas para completar la rehabilitación. El resultado final del sextante 2 a
los 2 años de seguimiento se muestra en la Figura 34.

Tabla 3. Evaluación de curado de compuestos según los distintos grosores

de las diferentes llaves.
Distancia
Modalidad Espesor Dif.

Diferencia
entre
modalidad

Modalidad: 20 s K y 60 s K = tiempo de curado a través de la tecla; 60 s = tiempo de curado sin la

llave; 60 s K + 120 s = tiempo de curado a través de la tecla y tiempo de curado sin la tecla; Espesor:
diferentes espesores de llave en mm; Distancia: distancia de la punta de fotocurado.
Nota 1: Para cada columna vertical, los valores con letras mayúsculas idénticas indican que no hay
una diferencia significativa utilizando la prueba de comparación por pares de Tukey. Nota 2: Para
cada fila horizontal, los valores con letras minúsculas idénticas indican que no hay diferencia
significativa usando la prueba de comparación por pares de Tukey.
Consideraciones de curado

Dado que la técnica del índice depende de una clave de silicona, Giulio Marchesi,
DDS (Universidad de Trieste, Italia) realizó el siguiente estudio in vitro, cuyo objetivo era
establecer el grosor correcto de la clave a través del cual la irradiación permite la mejor
polimerización compuesta. La correcta polimerización es un factor importante que afecta
el rendimiento clínico de los compuestos de resina. 35 El uso de un tiempo de exposición
prolongado y altas radiaciones (E) en la fotoactivación de los compuestos a base de
resina se ha convertido en un axioma en la odontología restauradora. De hecho, varios
estudios han demostrado que el grado de conversión (DC) de un compuesto de resina y,
en consecuencia, sus propiedades físicas, están directamente relacionadas con la
cantidad total de luz suministrada al polímero (es decir, E multiplicado por el tiempo de
irradiación) 36 como exposición radiante (H).37 Durante el proceso de fotoactivación, la luz
que pasa a través del compuesto de resina es absorbida y dispersada. Por lo tanto, la
intensidad de la luz (E) se atenúa, y su eficacia se reduce a medida que aumenta la
profundidad.38 La profundidad de curado depende de la irradiancia de la luz, el tiempo de
exposición y varios otros factores, como la composición del material, 40 tonos compuestos
de resina. y translucidez, 41 y el tamaño de partícula de relleno.42 Si se alcanzan niveles
inadecuados de conversión en la polimerización, las propiedades mecánicas y el
rendimiento de desgaste pueden verse comprometidos.43 Con un curado incompleto, el
monómero residual residual y el iniciador se vuelven mayores problemas de
biocompatibilidad, y la estabilidad del color puede también decaer. Por todas estas
razones, para alcanzar una buena conversión de compuesto, el procedimiento de fijación
con la técnica del índice es 60 segundos de curado a través del índice transparente, con
otros 120 segundos de curado en la superficie palatina/bucal sin la llave (Tabla 3). La
evaluación de la dureza es una prueba ampliamente utilizada para examinar el curado del
compuesto. Presentamos aquí un breve estudio para demostrar que la técnica de índice,
con 60 s de curado con la llave en su lugar, seguida de 120 s de curado sin la llave, es un
tiempo de curado apropiado con una unidad LED de curado (Bluephase, Ivoclar
Vivadent).
En este estudio, la irradiancia de la unidad de curado fue de 1.200 mW/cm 2, medida
con un radiómetro dental comercial (100 Optilux Radiometer, SDS Kerr). Se usó una
resina compuesta híbrida (Filtek Z250, 3M ESPE) como material de prueba y se sometió
a diferentes tiempos de polimerización: 20 s con llave, 60 s con llave, 60 s sin llave y 60 s
con llave, y 120 s sin llave. Se usaron distancias de punta de curado de 0, 1 y 2 mm, y se
controlaron usando anillos de metal. El material compuesto de resina se colocó en una
matriz plana en 1 incremento, con un diámetro de 3 mm y alturas de 1 a 3 mm. Después
del curado, las muestras se sometieron inmediatamente a una evaluación de microdureza
para investigar la superficie inferior de la muestra. La prueba se realizó con un probador
de microdureza Leica VMHT (Leica Microsystems) equipado con un penetrador Vickers.
Los datos se analizaron estadísticamente utilizando un ANOVA de tres vías y una prueba
t.
Las desviaciones medias y estándar de la microdureza de los materiales probados se
enumeran en la Tabla 3.
En conclusión, este estudio mostró que la modalidad de polimerización con 60 s con
clave y 120 s sin clave, exhibió los valores más altos en comparación con otras
longitudes de polimerización (P <0,001).

Fig 35. Encerado e índice transparente en sextante 6.

Fig. 36. La cavidad preparada después de la eliminación de una vieja restauración compuesta. El índice de
silicona que se verifica para el ajuste en 46; se aplica el protocolo de grabado y enjuague de tres pasos; una
capa delgada de material compuesto curado curado en el piso de la cavidad; compuesto microhíbrido en
capas sin ayuda y curado para tener una baja contracción del "factor C".
Fig. 37. Técnica de índice: el compuesto calentado se superpone en 46; se coloca el índice y se elimina el exceso de
material con una sonda; curado durante 60 s; Vista oclusal de la restauración antes del acabado.
Fig 38. En esta situación, dado que el "factor C" no es desfavorable, el protocolo de la técnica del índice puede tener
lugar de inmediato.
Fig. 39. Sextante 6 terminado y pulido antes de retirar la presa de goma, y un control de seguimiento.
Restauraciones posteriores

La evaluación y selección de las restauraciones adecuadas que se colocarán en cada

diente posterior debe realizarse teniendo en cuenta la cantidad de tejido duro residual
sano, el grosor del esmalte y la dentina actuales, las implicaciones endodóncicas y
periodontales, y la cantidad de OVD eso necesita ser aumentado. Sin embargo, es
importante tener en cuenta que en algunos casos donde el desgaste dental es moderado,
no es necesario tratar los 4 sextantes posteriores, es decir, tratar solo los 2 sextantes
posteriores inferiores es suficiente.
Siempre que sea posible, de acuerdo con las indicaciones y cuando el tejido dental
residual lo permita, siempre se realizará una restauración directa (técnica de índice)
utilizando el mismo protocolo descrito en este artículo sobre los sextantes anteriores. Se
han clasificado varios grados de desgaste, todos requieren diferentes tipos de
restauraciones. En algunos casos, solo se deberán colocar restauraciones oclusales,
linguales/palatales o bucales (Figs. 35 a 39), mientras que en otros casos también se
deberán restaurar las áreas interproximales. Las matrices metálicas y las cuñas de
madera se deben usar en consecuencia (aumentando su tamaño para lograr el
desplazamiento mesial-distal máximo), con un índice de ajuste adecuado para lograr un
punto de contacto correcto. Como se mencionó anteriormente, se debe tener mucho
cuidado para verificar los puntos de referencia anatómicos para el posicionamiento
correcto del índice para obtener una restauración predecible. En general, el sextante 1 se
trata en la primera cita, el sextante 3 en la segunda, el sextante 4 en la tercera y el
sextante 6 en la cuarta cita. También es posible tratar dos sextantes en la misma cita, o
todos los sextantes posteriores, dependiendo del tiempo disponible.
Cuando exista una indicación de restauraciones indirectas que varían desde
recubrimientos cerámicos o compuestos hasta coronas de metal-cerámica de cobertura
total, las técnicas protésicas convencionales deben llevarse a cabo mediante impresiones
estándar o tecnología CAD/CAM (Figs. 40 a 43). No existe una secuencia clínica correcta
real al aplicar restauraciones indirectas, ya que todas las restauraciones directas ya se
habrán llevado a cabo y se habrá logrado una oclusión estable. En situaciones donde
todas las restauraciones posteriores son indirectas, la oclusión tendrá que estabilizarse y
probarse con las provisionales correctas, en cuyo caso se aplicarán los protocolos
protésicos normales. Los caninos siempre serán las pautas para la oclusión, con
contactos bilaterales que sostienen calzas y papel articulado, como se describió
anteriormente.
 Fig. 40. Para minimizar la contracción del "factor C" en 47, después del protocolo adhesivo, el compuesto se
coloca en capas en una primera etapa, aplicando un enfoque convencional (capas a mano alzada), curando
cada capa.
Fig. 41. Se coloca compuesto calentado y se puede llevar a cabo la técnica de índice.

Fig. 42. Después de una acumulación, una superposición compuesta se cementa en 45.
Fig. 43. Pre y postratamiento en sextante 6. La técnica de índice se realizó en 47 y 44; una corona de
metalcerámica se ha cementado en 46 después del alargamiento de la corona y el tratamiento del conducto
radicular debido a una gran caries; 45 fue restaurado con una superposición compuesta.

Técnica de índice posterior y "factor C"

Cuando hay cavidades grandes y profundas en los dientes posteriores, se realiza la

técnica de índice después de la adhesión podría ser muy estresante para el tejido sonoro
residual debido a una situación desfavorable de "factor C". 44 Por lo tanto, para minimizar
la contracción, la primera parte de la estratificación se realiza de acuerdo con un enfoque
convencional (estratificación a mano alzada), mientras que la última parte oclusal se
realiza con la técnica del índice, como se describió anteriormente. El compuesto
calentado se aplica sobre el diente con una espátula, y el índice transparente único,
previamente probado y modificado en consecuencia, se ajusta en la parte superior antes
de la polimerización (Figs. 40 y 41). Manteniendo dos dedos en la tecla, el exceso de
material compuesto se elimina con una sonda. Posteriormente, se realiza un fotocurado
de 60 s a través de la llave y otros 120 s después de retirar la llave (Figs. 40 y 41).
En situaciones en las que el componente "factor C" no es tan desfavorable (cavidades
pequeñas, dentición posterior y anterior moderadamente desgastada), el protocolo de la
técnica de índice estándar se aplica de manera rutinaria siguiendo los pasos adhesivos
iniciales. El protocolo requiere la eliminación de cualquier exceso de material antes de
proceder con el fotocurado (de acuerdo con el tiempo mencionado anteriormente). El
acabado se realiza con tiras de metal interproximales, discos de papel, fresas finas de
diamante y una pieza de mano Eva. El pulido se realiza con fresas de goma y pasta de
óxido de aluminio.
Fig. 44. Situación inicial.
Fig. 45. Resultado final a los 2 años de revisita, donde no se ha producido astillado o fractura.
Fig. 46. Resultado final a los 2 años de revisita. 17, sextante 2, 26, 24, 35, 34, sextante 5, 44, 47 fueron
restaurados con restauraciones directas de compuesto (técnica de índice); 14, 25, 27, 37, 36, 45 fueron
restaurados con capas compuestas; 16, 15, 46 fueron restaurados con coronas de metal y cerámica.
Fig. 47. Revisita de 3 años que muestra una guía canina correcta y una buena integración de
restauraciones de técnica de índice directo (11, 12, 13, 17, 31, 41, 42, 43, 44, 47); restauraciones
parciales indirectas (14, 45); coronas completas de metal y cerámica (15, 16, 46).
 Se planean restauraciones indirectas parciales (capas compuestas o cerámicas) y
restauraciones indirectas completas (coronas cerámicas) para todos los dientes que han
perdido una cantidad significativa de tejido duro sano para lograr la función y la estética
de cada diente, así como una correcta estabilidad oclusal en condiciones estáticas y
dinámicas (Figs. 44 a 47).

Complicaciones y reparaciones

Uno de los beneficios significativos de usar resina compuesta para una rehabilitación
de boca completa con la técnica de índice es que las complicaciones más probables son
el desgaste y el astillado, mientras que la pérdida total o el desprendimiento de la
restauración es una ocurrencia poco probable. La falla parcial se puede reparar
fácilmente con un compuesto nuevo después de un tratamiento superficial adecuado:
chorro de arena, silanización y unión de todas las superficies.1 El compuesto nanohíbrido
tiene buenas características de desgaste, 46 y el brillo superficial se mantiene a largo
plazo después del pulido. Además, es muy fácil volver a pulir este material durante los
retiros de pacientes.

Conclusiones

El protocolo de la técnica del índice propone un enfoque conservador y alternativo

para el tratamiento del desgaste dental moderado, basado principalmente en
restauraciones compuestas mínimamente invasivas en los dientes anteriores y
posteriores. En todos los casos descritos, el beneficio principal se relaciona con un
producto modificable, reparable y/o situación clínica totalmente reversible. Los dientes
anteriores no están preparados con un instrumento giratorio y, por lo tanto, es posible
una reversibilidad completa. La situación inicial se puede restablecer en cualquier
momento, si es necesario.
Idealmente y siempre que sea posible, la odontología debe ser aditiva, no sustractiva-
aditiva. El aumento de la OVD conduce a una menor eliminación de la estructura dental y
un mejor comportamiento desde una perspectiva biomecánica. 47 La adhesión y la resina
compuesta se han vuelto muy confiables,48 permitiendo que las restauraciones se
retengan sin requerir preparaciones de cavidades retentivas.
Finalmente, la fuerza impulsora detrás de este enfoque es interceptar la destrucción
del tejido y evitar o posponer una solución protésica más costosa e invasiva. Se
necesitan estudios a largo plazo para comprender mejor el potencial de esta técnica.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a Maximiliano Valle, CDT, por todo el trabajo técnico
realizado. Un agradecimiento especial a Stefano Gracis, DDS, por todos sus consejos.
Todos los casos clínicos mencionados en este artículo fueron realizados por Riccardo
Ammannato, DDS.

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