CBT No.
2 GUILLERMO GONZÁLEZ CAMARENA, IXTAPALUCA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A SERVICIO SOCIAL
DATOS DEL ALUMNO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
EDAD: SEXO: M( ) F( ) TELÉFONO:
e-mail
DATOS ACADÉMICOS
GRADO: GRUPO: N.L. NUMERO DE MATRICULA: TECNICO EN: PROMEDIO GENERAL:
5064_________________
DATOS DE LA DEPENDENCIA RECEPTORA (obligatoriamente de gobierno)
Dependencia, Entidad u Organismo a la que pertenece la unidad receptora
(seleccione una opción y complete la información)
( ) Secretaría de
( ) Instituto u Organismo desconcentrado
( ) H. Ayuntamiento de
( ) Otro especifique:
Nombre de la Unidad Administrativa Responsable (Nombre de la oficina, escuela, clínica, H. Ayuntamiento, etc.)
FEDERAL ( ) ESTATAL ( ) MUNICIPAL ( )
Domicilio de la dependencia: No. Exterior: No. Interior:
Colonia: Municipio: Correo electrónico: Teléfono y ext.
FUNCIONARIO RESPONSABLE
TACHA LA OPCIÓN QUE MÁS SE AJUSTE A SU PERFIL DE ESTUDIOS:
Técnico( ) Lic.( ) Ing.( ) Prof.( ) Arq.( ) Maestría( ) Doctorado.( ) Otro ( ) especifique:
Funcionario: NOMBRE(S) PRIMER APRLLIDO SEGUNDO APELLIDO
Cargo que ocupa en la dependencia el funcionario responsable:
DATOS REFERENTES AL SERVICIO SOCIAL
Actividad principal que desarrollará el alumno y que tenga relación con su carrera técnica.
DIAS QUE ACUDIRÁ A LA DEPENDENCIA O DEPENDENCIA: L( ) M( ) M( ) J( ) V ( ) SABADOS Y DOMINGOS ( )
HORA DE ENTRADA: HORA DE SALIDA:
DURACION
LAS FECHAS QUE SE ANOTEN COMO INICIO Y TÉRMINO SE CONSIDERARÁN OFICIALES Y DEBERÁN SER LAS MISMAS EN TODOS LOS DOCUMENTOS RELACIONADOS
NO DEBERÁN SER SABADO, DOMINGO, FESTIVO O VACACIONES / EN EL CASO DEL SERVICIO SOCIAL LA DURACIÓN NO SERÁ MENOR A SEIS MESES
FECHA DE INICIO FECHA DE TÉRMINO
DÍA: 05 MES: JUNIO AÑO: 2023 DÍA: 05 MES: DICIEMBRE AÑO: 2023
NOMBRE DEL ALUMNO EN COMPUTADORA NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN FIRMA DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE
COMPUTADORA Y TELÉFONO (Avala que la información referente a la
dependencia es correcta)
(TINTA AZUL)
FIRMA DEL ALUMNO FIRMA DEL PADRE O TUTOR
(TINTA AZUL) (TINTA AZUL)
Si es menor de edad usará su nombre completo como firma iniciando
por nombre y luego apellidos. Mayores de edad como aparece en su INE
NOTA PARA EL REPRESENTANTE DE LA DEPENDENCIA: El presente cuestionario sólo tiene la función de recabar los datos
de la dependencia en donde se realizará el servicio social del alumno, con los datos aquí obtenidos se elaborará la carta de
presentación del practicante y se llenarán los datos básicos del padrón de dependencias en las que quedarán inscritos nuestros
alumnos.
Se considerará aceptado el alumno solo cuando usted le otorgue el oficio de aceptación correspondiente.
INSERTA UNA IMAGEN DE TU CURP AL TAMAÑO DE ESTE RECUADRO
INSERTA UNA IMAGEN DE TU CARNET DEL IMSS AL TAMAÑO DE ESTE RECUADRO
USANDO GOOGLE MAPS, INSERTA AQUÍ UN CROQUIS DE UBICACIÓN DEL LUGAR DONDE REALIZARÁS EL SERVICIO SOCIAL
(NO USAR LA VISTA DE SATÉLITE)
