Capítulo 366
Gastroenteritis aguda en niños
El término gastroenteritis se aplica a la inflamación del aparato digestivo debida sobre todo a
infecciones por patógenos bacterianos, víricos o parasitarios (tablas 336.1 a 366.3). Muchas de
ellas son enfermedades vehiculadas por alimentos (tabla 366.4). Se suelen describir varios
síndromes clínicos, porque tienen etiologías, pronósticos y tratamientos distintos (aunque
solapados). La gastroenteritis aguda (GEA) engloba la mayoría de los casos infecciosos de
diarrea. Las manifestaciones más comunes son diarrea y vómitos, que pueden asociarse
también a características sistémicas, como dolor abdominal y fiebre. La disentería es un
síndrome caracterizado por deposiciones frecuentes de pequeño volumen que contienen
sangre visible y que suele acompañarse de fiebre, tenesmo y dolor abdominal. Esto debería
distinguirse de la diarrea hemática (deposiciones sanguinolentas de mayor volumen con
menos enfermedad sistémica) porque las etiologías pueden diferir. La diarrea prolongada (7-13
días de duración) y persistente (14 días de duración o más) son importantes debido a su
impacto sobre el crecimiento y la nutrición. CARGA DE LA DIARREA INFANTIL Aunque la
mortalidad global debida a las enfermedades diarreicas ha disminuido de forma sustancial
(39%) en las dos últimas décadas, sigue siendo inaceptablemente alta. En 2015, se estima que
las enfermedades diarreicas causaron una cifra de 499.000 muertes infantiles (8,6% de toda la
mortalidad infantil), por lo que es la 4.ª causa más frecuente de mortalidad infantil en todo el
mundo. En el mismo periodo, se observó una disminución menor (10%) de la incidencia de
enfermedad diarreica en los niños menores de 5 años. En 2015, se produjeron casi 1.000
millones de episodios a nivel mundial y se estima que causaron 45 millones de años de vida
ajustados por discapacidad en niños. Alrededor del 86% de los episodios se produjeron en
África y el sur de Asia (63% y 23%, respectivamente). La disminución de la mortalidad por
diarrea, a pesar de la ausencia de cambios significativos en la incidencia, se debe a la
vacunación preventiva contra rotavirus y a una mejora del tratamiento de los casos, así como a
una mejor nutrición de los lactantes y niños. Estas intervenciones han incluido el tratamiento
generalizado con solución de rehidratación oral (SRO) en el domicilio y en el hospital, así como
un mejor tratamiento nutricional de los niños con diarrea. Además del riesgo de mortalidad,
las tasas elevadas de diarrea pueden asociarse a resultados adversos a largo plazo. Las
enfermedades diarreicas, y en especial los episodios recidivantes, prolongados o persistentes
en niños pequeños, pueden asociarse a malnutrición, interrupción del crecimiento, carencias
de micronutrientes y defectos notables del desarrollo psicomotriz y cognitivo.
PATÓGENOS
Los rotavirus son la causa más frecuente de GEA en los niños a nivel mundial. Otros virus son
menos frecuentes. Norovirus y sapovirus son los dos géneros de Calicivirus que causan GEA. En
la última década, ha predominado de forma global el norovirus de genogrupo II y genotipo 4
(GII.4). De los más de 50 serotipos de adenovirus, el 40 y el 41 son los que se asocian con
diarrea con más frecuencia. Los astrovirus se identifican en menos casos (v. tabla 366.1). Los
principales patógenos bacterianos que causan GEA son Salmonella no tifoidea (SNT), Shigella,
Campylobacter y Yersinia (v. tabla 366.2). Hay cinco patotipos de Escherichia coli que infectan
al ser humano: productora de toxina Shiga (ECTS), denominada también enterohemorrágica
(ECEH), enterotoxígena (ECET), enteropatógena (ECEP), enteroagregativa (ECEA) y
enteroinvasiva (ECEI). Dos serogrupos de Vibrio cholerae (O1 y O139) producen cólera
epidémico y causan todos los casos esporádicos. La enfermedad por Clostridium difficile puede
ser tanto nosocomial como adquirida en la comunidad en los niños. Entre los patógenos
bacterianos que causan enfermedades vehiculadas por alimentos debido a su capacidad de
producir vómitos y/o enterotoxinas, se incluyen Bacillus cereus, Clostridium perfringens y
Staphylococcus aureus. La relevancia del aislamiento de Aeromonas y Plesiomonas en heces
diarreicas no está clara
Giardia intestinalis, Cryptosporidium spp., Cyclospora cayetanensis y Entamoeba histolytica son
los parásitos más frecuentes causantes de diarrea en Estados Unidos (v. tabla 366.3). Al menos
13 especies de Cryptosporidium son patógenas para el ser humano, pero C. hominis y en
menor medida C. parvum son las más frecuentes. El género Entamoeba engloba 6 especies
que colonizan al ser humano, pero solo E. histolytica se considera un patógeno humano. G.
intestinalis (denominada antes G. lamblia y G. duodenalis) es un protozoo flagelado que infecta
el intestino delgado y el tracto biliar. Otros protozoos que son una causa infrecuente de GEA
son Isospora belli (denominada ahora Cystoisospora belli) y Blastocystis hominis.
EPIDEMIOLOGÍA EN ESTADOS UNIDOS Y OTROS PAÍSES DE RENTA PER CÁPITA INTERMEDIA Y
ALTA Factores de riesgo relacionados con el desarrollo económico. Un acceso insuficiente a una
higiene adecuada, al saneamiento y al agua potable limpia son los factores principales
responsables de la elevada carga de GEA en los países en vías de desarrollo. Sin embargo, la
GEA infecciosa sigue siendo ubicua en los países de renta per cápita intermedia y elevada,
aunque las consecuencias graves han visto reducida su frecuencia. De hecho, el desarrollo
económico plantea sus propios riesgos para la transmisión de los patógenos entéricos. La
capacidad de una producción masiva y de una distribución generalizada ha dado lugar a
grandes brotes con una amplia difusión geográfica de GEA debido a SNT, ECTS y otros
patógenos. La globalización ha suscitado un gusto por las frutas y verduras tropicales, lo que
crea un mecanismo para la importación de patógenos nuevos. La frecuencia creciente de
resistencia a los antibióticos entre las bacterias que causan GEA se ha relacionado con el uso
de antibióticos como promotores del crecimiento de los animales criados con un fin
alimentario. Las instalaciones de natación recreativa y los sistemas de tratamiento del agua
han proporcionado un vehículo para brotes masivos de Cryptosporidium, un microorganismo
resistente al cloro. Los lugares en los que se sirven alimentos preparados a grandes grupos de
personas, como hoteles y cruceros, facilitan los brotes, al igual que las instituciones donde la
higiene está comprometida, como guarderías, prisiones y residencias de ancianos. La
hospitalización y el tratamiento médico moderno han creado un nicho para la infección
nosocomial por la toxina de C. difficile (tabla 366.5). Diarrea endémica. En Estados Unidos, los
rotavirus eran la causa más frecuente de GEA que recibía atención médica en niños menores
de 5 años hasta la introducción de la vacuna contra rotavirus para la inmunización rutinaria de
los lactantes. Se producían epidemias anuales en todo el país, comenzando en el suroeste en
noviembre y alcanzando el nordeste en mayo, con afectación de casi todos los niños de 2 años.
Desde la introducción de la vacuna, la utilización de la asistencia sanitaria para la GEA ha
disminuido de forma marcada. Los norovirus son la causa principal de GEA en niños de Estados
Unidos que solicitan asistencia sanitaria, seguidos por los sapovirus, los adenovirus 40 y 41 y
los astrovirus (v. tabla. 366.1). Transmisión a través de los alimentos. El recurso más exhaustivo
para describir la carga de diarrea bacteriana y protozoaria en Estados Unidos es la Foodborne
Diseases Active Surveillance Network (FoodNet) mantenida por los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) (v. tabla 366.4). FoodNet realiza una vigilancia activa
basada en pruebas de laboratorio de 9 infecciones entéricas bacterianas y protozoarias
transmitidas habitualmente por los alimentos. En los niños de 0-19 años en 2015, SNT era la
más frecuente, seguida de Campylobacter y Shigella, y después de ECTS y Cryptosporidium.
Vibrio, Yersinia y Cyclospora eran los menos frecuentes (tabla 366.5). Los niños menores de 5
años tienen la incidencia más elevada de enfermedad y los ancianos presentan la frecuencia
más elevada de hospitalización y mortalidad. Solo el 5% de estas infecciones se asocian con
brotes reconocidos. Los agentes no infecciosos también pueden causar síntomas digestivos
transmitidos por los alimentos debido al efecto tóxico directo de los alimentos (setas) o a
contaminación (metales pesados) (tabla 366.6). Brotes de diarrea. El Foodborne Disease
Outbreak Surveillance System estadounidense cuantifica las infecciones entéricas asociadas
con los brotes transmitidos por alimentos. En 2015, entre todos los grupos de edad, los
norovirus eran los agentes más frecuentes (46%), seguidos de SNT (23%). Menos frecuentes
eran C. perfringens (6%), ECTS (5%), Campylobacter (5%) y S. aureus (2%), seguidos con mucha
menos frecuencia (cada uno el 1%) por B. cereus, Clostridium botulinum, Shigella,
Cryptosporidium, Yersinia, Listeria, Vibrio parahaemolyticus y Shigella. Los brotes de patógenos
entéricos propagados por contacto interpersonal directo se deben en la mayoría de los casos a
norovirus y Shigella spp.; otros patógenos son SNT, rotavirus, Giardia, Cryptosporidium, C.
difficile y C. jejuni
